Presentasi-wps Office Tb Paru Bru.pptx

Identitas Nama : Tn. N Umur : 45 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Buruh Alamat : Dusun Krajan RT 04 RW 01, Duren, Tengaran. Tanggal Masuk : 04 Maret 2019

Keluhan Utama Demam. 

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) Pasien datang ke IGD RSUD Salatiga dengan keluhan demam sudah 14 hari. Demam dirasakan naik turun. Riwayat mimisan, gusi berdarah dan berpergian ke daerah endemik disangkal. Pasien juga mengeluh batuk berdahak kurang lebih sudah satu bulan. Sudah diobati dengan obat yang dibeli di warung tetapi tetap tidak membaik. Nafsu makan pasien menurun kurang lebih sudah satu bulan ini. Mual, muntah, nyeri perut, nyeri dada dan sesak nafas disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan. 

Satu hari setelah dirawat, pasien mengeluhkan sesak nafas secara tiba-tiba, berlangsung terus menerus, dan tidak disertai suara ngik-ngik. Keluhan sesak dirasakan berat saat bernafas dan tidak membaik dengan perubahan posisi yang membuatnya sulit untuk melakukan aktifitas.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, jantung, asma, dan diabetes melitus. 

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) Keluarga pasien (istri) didiagnosis menderita tuberkulosis paru kurang lebih 2 tahun yang lalu, dan sudah menjalani pengobatan selama 6 bulan dan sekarang sudah dinyatakan sembuh. Riwayat penyakit DM, hipertensi, stroke, alergi, dan sakit jantung pada keluarga disangkal. 

Riwayat Personal Sosial (RPSos) Pasien merupakan seorah buruh tani. Sehari-hari bekerja di sawah dari pagi hari sampai sore. Dirumah pasien tinggal bersama istri dan anaknya. Rumah tempat tinggal pasien berada di perkampungan yang padat penduduk. Sinar matahari tidak dapat masuk kedalam rumah, ventilasi dirumahnya juga tidak terlalu baik. 

Pemeriksaan fisik 04 Maret 2019  Status Generalisata Kesan Umum

Tampak sakit sedang

Kesadaran

Compos Mentis (GCS : E4V5M6)

Cor

IGD

Inspeksi Bangsal

Tekanan Darah : 105/75 Tekanan Darah : 140/80 Vital Signs / Tanda-

mmhg

mmhg

Tanda Vital

Nadi : 141x/menit

Nadi : 90x/menit.

Respirasi : 26x/menit

Respirasi : 25x/menit

Suhu :38,3

0C

Suhu :39,20C

Perkusi

Kepala dan Leher Inspeksi

Palpasi

Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), deviasi trakea (-)

Palpasi

Pembesaran Limfonodi (-), Trakea teraba di garis tengah, JVP 5±1

Auskultasi

Thorax

Palpasi

Jantung tidak membesar, batas paru-jantung:  Kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis Dextra  Kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra  Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra  Kiri bawah: SIC IV Linea Medio Clavicularis Sinistra Suara S1 dan S2 terdengar regular dan tidak ada bising ataupun suara tambahan jantung

Inspeksi

Asites (-), caput medusa (-), striae (-), sikatriks (-)

kelainan bentuk, ginekomasti (-), spider navi (-)

Auskultasi

Bising usus (+) normal

Tidak ada ketertinggalan gerak dan vokal fremitus

Palpasi

Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak tidak ada

Redup, terutama dibagian basal paru dextra dan

pembesaran Perkusi

Timpani, batas paru-hepar dan paru-lien dalam batas normal

sinistra Auskultasi

sinistras

Bentuk dada simetris, tidak terdapat jejas dan

tidak ada peningkatan maupun penurunan Perkusi

Ictus cordis teraba di SIC V midclavicularis

Abdomen

Pulmo Inspeksi

Pulsasi tidak terlihat

Suara vesikular dasar (SDV) : +/+ menurun dikedua lapang paru Suara ronkhi: -/-

Ekstremitas Inspeksi

Edema (-)

Palpasi

Pitting edema (-), akral hangat, WPK <2 detik

Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan EKG

Gambar 1.1. Hasil EKG tanggal 04 Maret 2019 Kesimpulan: Old miokard infark anterior

2. Pemeriksaan laboratorium Tabel 1.1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (04 Maret 2019)

Pemeriksaan

Hasil

Nilai

Satua

Urinalisa

Rujukan

n

Bau Warna

Hematologi Leukosit

7,13

4,5 – 11

ribu/ul

Eritrosit

4,95

3,8 – 5,8

juta/ul

11,5 –

gr/dL

Hemoglobin

14,4

Kuning

6,0

Kejernihan

keruh

Berat jenis

>1,025

Reduksi

Negatif

Bilirubin

Negatif

<0,20

Norm (0,1)

0,2-1,0

Keton

Negatif

<5

Nitrit

Negatif

Negatif

Blood

Negatif

<5

Positif 2 (75)

<10

Negatif

Negatif

mg/dl 1,015-1,025 mg/dl

43,6

37 – 47

vol%

MCV

88,1

85 – 100

Fl

MCH

29,1

28 – 31

Pg

MCHC

33,0

30 – 35

gr/dL

Trombosit

265

150 – 450

ribu/ul

darah

Kuning

16,5

Hematokrit

Golongan

pH

Khas

mg/dl Urobilinogen

mg/dl

B /mikro

Hitung Jenis

Eosinophil

0,2

1–6

%

Basophil

0,5

0–1

%

Limfosit

16,0

20 – 45

%

Monosit

3,3

2–8

%

Neutrofil

80,0

40 – 75

%

Leukosit esterase

/mikro

mg/dl Protein-albumin

Mikroskopis /LPK Epitel

1-4

5-15 /LPB

Leukosit

4-6

1-4 /LPB

Erythrosit

0-1

Kristal

Negatif

Silinder

Negatif

Bakteri

Negatif

0-1

/LPB Negatif

/LPK Benang Mucus

Negatif

Lain-lain

Negatif

Negatif

Sputum BTA Sewaktu

Negatif

Negatif

Sputum BTA Pagi

Negatif

Negatif

Sputum BTA Sewaktu

Negatif

Negatif

Mikrobiologi Mikroskopis

3. Pemeriksaan Radiologi Gambar 1.2. Foto thorax (04 Maret 2019) Hasil: - Tampak opasitas homogen yang hampir memenuhi hemithorax sinistra, menutup sinus costophrenicus dan diafragma sinistra - Tampak perselubungan semiopaq inhomogen di apex pulmo dextra et sinistra dengan air bronchogram (+) - Diafragma dextra tampak licin - Sinus costofrenicus dextra tampak lancip - Cor, CTR tak valid dinilai o/k batas kanan-kiri tertutup opasitas di hemithorax - Sisterna tulang yang tervisualisasi intak Kesimpulan: - Gambaran TB Paru aktif dengan pleural effusion sinistra masive - Besar cor tak valid dinilai

ASSESSMENT TB Paru aktif  Efusi pleura sinistra  Penyakit jantung iskemik 

PENATALAKSANAAN/PLANNING IGD Tatalaksana 04-03-2019  Infus RL 20 tpm  O2 3 liter/menit  Injeksi ceftriaxone 2x1 gram  Infus PCT jika suhu >39 derajat  Injeksi ranitidin 1 amp IV  Tab PCT 3x500 jika suhu >37 derajat  Neurodex 1x1 tab  Nitrocaf 2x1 tab  EKG  Pemeriksaan laboratorium (Darah rutin, Ureum, Kreatinin, SGOT/SGPT, GDS dan Elektrolit

BANGSAL Tatalaksana 04-03-2019 • Infus RL 30 tpm • Injeksi ceftriaxone 2x2 gram • PCT tab 3x1 • Omeprazol 2x1

Tatalaksana 05-03-2019 • Infus RL 30 tpm • Injeksi ceftriaxone 2x2 gram • PCT tab 3x1 • Omeprazol 2x1 • Neurodex 1x1 tab • Nitrocaf 2x1 tab • Konsul dr. Aprilludin, Sp.P

Tatalaksana 06-03-2019 • Infus RL 30 tpm • Injeksi ceftriaxone 2x2 gram • PCT tab 3x1 • Omeprazol 2x1 • Neurodex 1x1 tab • Nitrocaf 2x1 tab • WSD • PO Lefofloxacin 1x750 mg • Telah dilakukan pungsi, didapatkan 250 cc cairan berwarna keruh • Injeksi ketorolac per 12 jam • Foto ulang setelah WSD

Tatalaksana 07-03-2019 • Infus RL 30 tpm • Injeksi ceftriaxone 2x2 gram • PCT tab 3x1 • Omeprazol 2x1 • Neurodex 1x1 tab • Nitrocaf 2x1 tab • PO Lefofloxacin 1x750 mg • Injeksi ketorolac per 8 jam • Tes ADA cairan pleura

Tatalaksana 08-03-2019 • Infus RL 30 tpm • Injeksi ceftriaxone 2x2 gram • PCT tab 3x1 • Omeprazol 2x1 • Neurodex 1x1 tab • Nitrocaf 2x1 tab • PO Lefofloxacin 1x750 mg • Injeksi ketorolac per 8 jam • Tes ADA cairan pleura

TINJAUAN PUSTAKA Definisi Penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya.

Patogenesis

Menifestasi klinik Gejala Sistemik  Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah)  Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul.  Penurunan nafsu makan dan berat badan  Perasaan tidak enak (malaise), lemah

Gejala Khas • Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara “mengi”, suara nafas melemah yang disertai sesak. • Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada. • Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah. • Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang.

Klasifikasi Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak mikroskopis

TB Paru BTA Positif - Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. - 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis. - 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif. - 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT.

TB Paru BTA Negatif Kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi: - Minimal 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif. - Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. - Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan

Klasifikasi berdasarkan tingkat keparahan penyakit 1. TB Paru BTA negatif foto thorak positif 2. TB Ekstra Paru - TB ekstra paru ringan - TB ekstra-paru berat

Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya 1. Kasus Baru 2. Kasus Kambuh (Relaps) 3. Kasus Putus Berobat (Default/Drop Out/DO) 4. Kasus Gagal (Failure) 5. Kasus Pindahan (Transfer In) 6. Kasus lain (semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini termasuk Kasus Kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan)

Diagnosis      

Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya. Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak). Pemeriksaan patologi anatomi (PA). Rontgen dada (thorax photo). Uji tuberkulin.

Alur diagnosis TB Paru

Tatalaksana  

Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah: INH, Rifampisin, Streptomisin, Etambutol. Jenis obat tambahan lainnya (lini 2): Kanamisin , Amikasin, Kuinolon

Jenis dan obat OAT

Pengobatan Tb paru pada orang dewasa di bagi dalam beberapa kategori yaitu: Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3

Kategori 2 : HRZE/5H3R3E3

Selama 2 bulan minum obat INH, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol setiap hari (tahap intensif), dan 4 bulan selanjutnya minum obat INH dan rifampisin tiga kali dalam seminggu (tahap lanjutan). Diberikan kepada: - Penderita baru TBC paru BTA positif. - Penderita TBC ekstra paru (TBC di luar paru-paru) berat.

Diberikan kepada: - Penderita kambuh. - Penderita gagal terapi. - Penderita dengan pengobatan setelah lalai minum obat.

Kategori 3 : 2HRZ/4H3R3 Diberikan kepada penderita BTA (+) dan rontgen paru mendukung aktif. Kategori 4: RHZES Diber ikan pada kasus Tb kronik.

Panduan Pengobatan TB Paru

Komplikasi 1. Komplikasi dini: pleuritis, efusi pleura, empiema, laryngitis, usus.

2. Komplikasi pada stadium lanjut, seperti: Hemoptisis masif Kolaps lobus akibat sumbatan duktus. - Bronkietaksis Pneumotoraks spontan Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, sendi, ginjal, dan sebagainya.

Pembahasan Pada kasus ini datang seorang perempuan berusia 57 tahun ke IGD RSUD Salatiga dengan keluhan sesak nafas.

Keluhan muncul setelah pasien melakukan hemodialisa. Sesak nafas dirasakan sangat berat dan mendadak. Demam, nyeri perut, mual, muntah disangkal. Pasien merupakan pasien yang rutin melakukan hemodialisa pada hari Rabu dan Sabtu. Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat di RSUD Salatiga 5 hari yang lalu. Pasien dirawat karena akan dilakukan HD rutin, saat dirawat pasien mengeluhkan perutnya tiba-tiba membesar, namun tidak nyeri, tidak mual dan muntah. BAB dan BAK lancar. Keluhan perut membesar dirasakan kurang lebih sudah dua minggu. Karena tidak ada keluhan lain seperti nyeri, mual, dan muntah pasien tidak langsung memeriksakannya. Saat pasien dirawat untuk dilakukan HD, pasien sudah memberitahukan keluhannya kepada dokter, namun saat itu tidak dilakukan penanganan untuk perut yang tiba-tiba membesar, pasien hanya dilakukan penangan untuk persiapan HD rutin.

Pasien mengaku memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu. Setiap bulan rutin ke puskesmas dan mendapatkan obat untuk mengatasi hipertensinya. Kurang lebih dua tahun yang lalu pasien didiagnosa menderita gagal ginjal kronik stadium V dan harus mendapatkan terapi hemodialisa. Riwayat penyakit jantung, hepatitis, ikterik disangkal.

Keluarga pasien tidak ada yang mengeluh sakit serupa. Riwayat penyakit DM, hipertensi, stroke alergi, dan sakit jantung pada keluarga disangkal.

Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol. Penggunaan obat-obatan injeksi, tato, transfusi, riwayat hepatitis atau ikterik dan bertempat tinggal di area yang endemik hepatitis disangkal.

Pasien sehari-hari bekerja sebegai ibu rumah tangga, tinggal dirumah dengan suami dan satu anaknya. Pasien memiliki asuransi kesehatan berupa BPJS Kesehatan. Sejak didiagnosa gagal ginjak kronik, aktifitas pasien menurun. Dari pemeriksaan status generalisata pasien didapatkan hasil bahwa suhu awal saat di IGD yaitu 36oC, namun pada saat sudah dipindahkan dibangsal suhu pasien mendadak naik menjadi 38,4oC, nadi: 90x/menit dan pernafasan 28x/menit. Pasien tampak sesak sedang.

Hasil pemeriksaan dari kepaladan leher, didapatkan adanya konjungtiva yang tampak anemis. Saat dilakukan perkusi, suara yang dihasilkan redup terutama dibagian basal paru dextra maupun sinistra, ini menandakan bahwa adanya cairan didalam rongga pleura. Pada auskultasi paru didapatkan suara dasar vesikuler menurun di kedua lapang paru, suara tambahan seperti ronki dan wheezing tidak ditemukan. Pemeriksaan abdomen menunjukan adanya pembesaran dinding abdomen, bising usus menurun, tidak terdapat nyeri tekan, hepar dan lien tidak dapat dievaluasi karena terdapat cairan yang memenuhi rongga abdomen. Pemeriksaan pekak beralih dan undulasi positif, hal ini menunjukkan bahwa terdapat asites pada pasien ini. Ekstremitas baik superior dan inferior didapatkan adanya edema piting pada kedua tangan dan kakinya. Keluhan bengkak ini sudah dirasakan pasien sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu.

Pasien kemudian dirawat inap dibangsal untuk mengevaluasi sesak nafas yang dirasakan, pasien kemudian dilakukan usulan pemeriksaan laboratorium berupa darah rutin dan foto rontgen thorax. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya peningkatan creatinin sebesar 3,4 mg/dl dan peningkatan kalsium sebesar 12,1 mg%. Kadar kreatinin yang meningkat pada pasien ini dikarenakan kerusakan ginjal yang sudah kurang lebih 2 tahun.

Foto thorax pasien menunjukkan kesan efusi pleura bilateral dengan edema pulmonum, hal ini yang menjadi dasar mengapa pasien merasakan sesak nafas yang berat. Selain efusi pleura, hasil thorax juga menunjukkan adanya kalsifikasi di proyeksi setinggi costa 4 sinistra apex posterior, dengan diameter lk. 2cm. Kalsifikasi ini menunjukkan bahwa pasien dahulu pernah mengalami infeksi pada parunya.

Pasien hanya dilakukan pungsi, untuk mengeluarkan cairan pada rongga pleura. Pungsi dilakukan dua kali, total cairan yang dikeluarkan ± 1000 ml. Setelah dilakukan pungsi, pasien sudah tidak sesak lagi. Pada pasien juga terdapat asites. Namun pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan ultrasonografi maupun parasintesis, dikarenakan asites yang terjadi belum terlalu besar. -

Penatalaksanaan yang dapat diberikan pada pasien dengan asites yaitu tirah baring - infus NS lini 8 tpm - furosemid dengan dosis 2x1 ampul per hari - CaCO3 untuk terapi gagal ginjal - amynophilin 2x1 ampul per hari - bisolvon 3x1 ampul perhari - injeksi ceftriaxone 2x1 gram per hari

Kesimpulan Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien pada kasus ini didiagnosis menderita gagal ginjal kronik dengan efusi pleura dan asites. Asites yang terjadi pada pasien ini mungkin dikarenakan gagal ginjal kronik yang diderita pasien. Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien ini yaitu tirah baring, pembatasan intake garam, dan obat-obatan diuretik. Beberapa pemeriksaan penunjang yang seharusnya dilakukan untuk mendiagnosis asites pada pasien ini tidak dilakukan karena berbagai alsan dan kondisi.