Askep Tb Paru Lansia.docx

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN MASALAH “TB PARU”

A. PENGKAJIAN 1. IDENTITAS

Nama

: Ny.S

Umur

: 67 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Alamat

: Desa Sokaraja Kulon RT 04/06

Status Pernikahan

: Kawin

Diagnosis Medis

: TB Paru

Penanggung Jawab Pasien

: Tn. A

Umur

: 70 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Alamat

: Desa Sokaraja Kulon RT 04/06

Hubungan

: Suami

Tgl

: 28 Februari 2019

Jam

: 08.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN a. Keluhan Utama Pasien mengatakan batuk berdahak selama 3 bulan.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang. Pasien mengatakan sesak nafas, batuk disertai sputum, keluar keringat dingin pada malam hari, nafsu makan menurun dan demam, kemudian pasien dibawa ke IGD RS Margono pada tanggal 27 Februari 2019 pukul 08.00 WIB. Saat diperiksa oleh

perawat IGD didapatkan hasil TD 130/80 mmhg, N 88x/m, RR 32x/m, S 38,4˚C. Terdengar suara tambahan ronchi disetiap lobus dan pasien tampak lemas. Pada pukul 12.00 WIB pasien dipindahkan ke ruang Asoka. c.

Riwayat Kesehatan Dahulu . Pasien mengatakan batuk disertai sesak sejak 3 bulan yang lalu dan pernah menjalani pengobatan di puskesmas Sokaraja I kemudian di bawah ke RS Margono dan sebelumnya sudah pernah menderita penyakit seperti yang di deritanya saat ini.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan tidak ada anggota keluaraga yang menderita penyakit seperti yang di deritanya pasien saat ini.

Genogram :

Tn.A 70th

Ny.S 67th

Nn.C 42th

Tn.D 38th

3. POLA FUNGSI KESEHATAN a. Riwayat psikologi dan spiritual 1) Psikologi. 

Rumah : Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan masyarakat sekitarnya baik.



RS

: Pasien berhubungan baik dengan keluarga yang

mendampinginya Tetapi kurang tanggap terhadap informasi yang di berikan. 2) Spiritual 

Rumah : Pasien beragama islam, rutin menjalankan sholat 5 waktu.



RS

: Pasien tidak melaksanakn sholat 5 waktu karena badannya

masih lemah dan hanya dapat berdo’a agar cepat sembuh dari penyakit yang diderita sekarang. b. Pola aktivitas sehari-hari. 1) Pola Nutrisi 

Rumah : Pasien makan 3x sehari dan habis 1 porsi dengan menu sayur, nasi, dan lauk-pauk serta tidak ada pantangan, pasien minum 5-6 gelas air dalam 24 jam/hari 1200 liter.



RS

: Pasien hnx menghabiskan ½ porsi makan dari jatah rumah

sakit karena nafsu makan menurun dan pasien merasa sesak, pasien minim habis 4 gelas/hari ± 800 liter dan mendapat terapi infus D5 drip amino 21 tetes. 2) Aktifitas kerja dan Latihan 

Rumah : Pasien mengatakan pernah menjadi TKW dan pulang kerumah sebagai IRT, biasanya pasien di rumah melakukan aktivitas seperti memasak, mencuci dan membersihkan rumah sebelum akhirnya masuk rumah sakit.



RS

:

ADL

0

1

2

3

4

Keterangan

Makan/Minum

√

0 : mandiri

Toileting

√

1 : dengan alat Bantu

Berpakaian

√

2 : dibantu orang lain

Mobilisasi Dari Tempat Tidur

√

3 : dibantu orang lain dengan alat

√

Berpindah

4 : tergantung total

√

Ambulasi

3) Pola Istirahat 

Rumah : Pasien tidur ± 7-8 jam/hari dari jam 21.00-05.00 WIB dan sebelum tidur pasien mempunyai kebiasaan menonton TV dan minum susu.



RS

: Pasien tidur ± 5-6 jam/hari dari jam 23.00-05.00 WIB,

terbangun jika pasien merasa haus dan mendengar suara keluarga pasien lain 4) Pola Eliminasi 

Rumah : - Pasien mengatakan BAB 2x sehari, dan BAK 3-4x sehari.



RS

: - Pasien mengatakan BAB 1x sehari, BAK 3x sehari.

5) Pola kebersihan diri 

Rumah : Pasien mandi gosok gigi 2x/hari dan kramas 3 hari sekali.



RS

: Pasien hanya disibin 1x/hari pagi mengganti pakaian 2 hari

sekali, belum kramas dan gosok gigi. 6) Pola Seksualitas 

Rumah : Pasien biasanya melakukan hubungan seksual 2x dalam seminggu dan tidak pernah mengalami gangguan seksual.



RS

: Pasien tidak pernah melakukan hubungan seksual, karena

keadaan yang tidak memungkinkan. 7) Pola Nilai Keyakinan Pasien dan keluarga mengatakan menganut agama islam dan mempunyai keyakinan bahwa penyakitnya adalah cobaan dari tuhan.

8) Manajemen Koping 

Rumah : Pasien biasanya menyelesaikan masalah dengan anak & istrinya dengan musyawarah



RS

: masalah diselesaikan oleh keluarga.

9) Kognitif Perceptual 

Rumah : Pasien menganggap sembuh atau tidak nya penyakit sudah ada yang mengatur



RS

: Pasien cemas terhadap penyakitnya yang tidak sembuh-

sembuh.

4. Pengkajian Fungsional a. KATZ Indeks  Mandiri dalam makan  Mandiri dalam kontinensia (BAB/BAK)  Mandiri menggunakan pakaian  Mandiri pergi ke toilet  Mandiri mandi  Mandiri dalam berpindah

Kesimpulan : Klien termasuk katagori ( A ) b. BARTHEL Indeks DENGAN NO

KRITERIA

BANTUA N

MANDI RI

KETERANGAN

Frekuensi: 3 x Jumlah : 1 porsi 1

Makan

5

10

sedang Jenis

:

nasi,

Frekuensi:

6

lauk/tahu

gelas/hr 2

Minum

5

10

Jumlah : 1080 cc Jenis : air putih

Berpindah dari kursi 3

roda ke tempat tidur atau sebaliknya

5

15

Personal toilet (cuci 4

muka, menyisir

0

5

rambut, gosok gigi) Keluar masuk toilet 5

(mencuci pakaian,

5 10

menyikat tubuh, menyiram)

6

7

Mandi

Jalan di permukaan datar

5

15

0

5

8

Naik turun tangga

5

10

9

Mengenakan pakaian

5

10

Frekuensi:

2x

(

pagi, sore)

Frekuensi:110 10

Kontrol bowel (BAB)

5

2x/mgg Konsistensi

:

lembek dan warna kuning Frekuensi: 4 – 5 x / 11

Kontrol blendder (BAK)

hari 5 10

Warna

:

kuning

jernih Frekuensi: semaunya 12

Olah raga / latihan

5

10 Jenis

:

latihan

gerak sendi 13

Rekreasi /

5

10

Frekuensi:

1

pemanfaatan waktu

minggu 1x

luang

Jenis : jalan-jalan Total

130

Mandiri

Keterangan :  130 : Mandiri  60-125 : Ketergantungan sebagian  55 : Ketergantungan total 5. Pengkajian Status Mental Gerontik Pengkajian status mental gerontik Ny. UK, yaitu sebagai berikut : a. Short Partable Mental Status Quisioner (SPMSQ) BENAR SALAH NO

PERTANYAAN

√

1

Tanggal berapa hari ini ?



2

Hari apa sekarang ?



3

Apa nama tempat ini ?



4

Di mana alamat anda ?



5

Berapa umur anda ?



6

Kapan anda lahir ? ( minnimal tahun lahir )



7

Siapa presiden / kepala panti / lurah / kuwu sekarang ?



8

Siapa presiden / kepala panti /lurah / kuwu sebelumnya ?



9

Sebutkan nama ibu anda ?



10

Kurangi 3 dari 20 terus menerus secara menurun

 = 10

=0

Kesimpulan

Fungsi intelektual utuh

Keterangan :  Salah 0-3 Fungsi Intelektual Utuh  Salah 4-5 Kerusakan intelektual ringan  Salah 6-8 Kerusakan intelektual sedang  Salah 9-10 Kerusakan intelektual berat

b. MMSE ( Mini Mental Status Exam) NO

1

ASPEK

NILAI

NILAI

KOGNITIF

MAK

PASIE

S

N

5

4

Orientasi

KRITERIA

Menyebutkan dengan benar :  Tahun √  Musim (kemarau) √  Tanggal √  Hari √  Bulan √

Orientasi

5

5

Di mana sekarang kita berada ?  Negara Indonesia √  Propinsi Jawa Barat √  Kab. Cirebon √  Kec. Jamblang √  Desa bakung Lor √

NO

2

ASPEK

NILAI

NILAI

KOGNITIF

MAK

PASIE

S

N

3

3

Registrasi

KRITERIA

Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) mengatakan

1

detik

untuk

masing-masing

obyek. Kemudian tanyakan pada pasien ketiga obyek tadi. ( Untuk disebutkan )  Obyek (Gelas) √  Obyek (jam) √  Obyek (pulpen √)

3

Perhatian

5

5

Minta pasien untuk memulai dari

dan

angka 100 kemudian dikurangi 7

Kalkulasi

sampai 5 kali / tingkat.  93 √  86 √  79 √  72 √  65 √

4

Mengingat

3

3

Minta pasien untuk mengulangi ketiga obyek pada no. 2 ( registrasi ) tadi. Bila benar 1 point untuk masing-masing obyek.

5

Bahasa

9

2

Tunjukkan pada pasien suatu benda dan tanyakan namanya pada pasien.  Gelas √  Lemari √

Minta pasien untuk mengulang

1

kata-kata berikut “tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar nilai 1 point.  Pernyataan benar 2 buah :

tak ada , tetapi. √ Minta pasien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : 3

“Ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di lantai”.  Ambil kertas di tangan anda

  Lipat dua   Taruh di lantai 

Perintahkan pada pasien untuk hal berikut ( bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point ) 1

 “Tutup mata anda “

Perintahkan pada pasien menulis

satu

kalimat

untuk dan

menyalin gambar.  Tulis satu kalimat   Menyalin gambar 

2 TOTAL NILAI

29

Aspek kognitif dari fungsi mental baik

Keterangan : 

>23

: Aspek kognitif dari fungsi mental baik



18-22

: Kerusakan aspek fungsi mental ringan



<17

: Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

6. PEMERIKSAAN FISIK a.

Umum KU

: Pasien tampak lemah, gelisah, tegang.

Kesadaran

: Compos metis.

GCS

: E4-V5-M6

BB

: 47 kg

TB

: 162 cm

TD

: 130/80 mmhg.

N

: 88 x/mnt

RR

: 32 x/mnt

S

: 38,4o C

b. Kepala Inspeksi

: pertumbuhan rambut merata, bentuk kepala simetris, rambut tidak

beruban, kulit kepala kotor. Palpasi

: tidak ada nyeri tekan pada daerah kepala.

c. Mata Inspeksi

: kedua mata tampak simetris, konjungtiva merah muda, anemis(-),

pupil dapat merangsang cahaya, sklera putih jernih, kulit di sekitar mata kehitaman. Palpasi

: tidak ada nyeri tekan pada daerah mata, bulu mata bersih dan tidak

mudah rontok. d. Hidung Inspeksi

: kebersihan (+), tidak ada selaput lendir, terpasang O2 kanul sebanyak

2 liter/menit, tampak simetris, mukosa hidung kemerahan, tidak ada tanda peradangan. Palpasi

: tidak ada nyeri tekan.

e. Telinga Inspeksi

: tidak terdapat serumen, kedua telinga tampak simetris.

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan.

f. Mulut

Inspeksi

: Mukosa bibir kering, lidah tidak kotor, ada gigi yang berlubang, tidak

ada pembesaran tonsil. g. Leher Inspeksi

: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tulang leher tampak

simetris. Palpasi

: tidak ada nyeri tekan pada leher, tidak ada keluhan nyeri telan.

h. Thorax Paru – Paru Inspeksi

: bentuk dada simetris, terdapat penariakan interkosta saat inspirasi,

jumlah 32x/menit. Palpasi

: saat vocal fremitus teraba sama pada semua lapang paru,

Perkusi

: terdapat suara sonor

Auskultasi : Terdengar suara tambahan seperti ronchi pada setiap lobus paru Jantung Inspeksi : teraba pulsas(denyutan) pada daerah iktus cordis pada ICS 4 dan 5. Palpasi

: terasa getaran apke jantung dengan menggunakan 4 telapak jari.

Perkusi

: batas jantung : kanan ICS II LS (dextra), jantung kiri atas intra

klavikula sternum II LS (sinistra), jantung kanan bawah ICS IV (sinistra), jantung kiri bawah ICS V midklavikula sinistra. Auskultasi

: terdengar suara lup dup

i. Abdomen Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, dinding perut lebih datar. Auskultasi

: terdengar peristaltik usus 15x/menit.

Perkusi

: terdengar suara timpany.

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, turgor baik.

j. Integumen Inspeksi

: kulit tampak kotor, tidak ada lesi, tidak sianosis, ikteres.

Palpasi

: turgor kulit baik, teraba panas.

k. Muskuloskeletal : tidak terdapat fraktur di bagian tubuh manapun

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium  Pada pemeriksaan mikroskopis dahak ditemukan BTA +.

 Pada pemeriksaan darah lengkap Hasil

Nilai Normal

Hb

10 gr/dl

12-14

Leukosit

11.000 /ul

10.000/ul

pCO²

28,6 mmHg

35-45

pO²

76,6 mmol/L

80-100

Sat O²

95,5 %

94-100

b. Pemeriksaan Radiologi Ditemukan tanda-tanda lendir di bagian atas paru ( infiltrat ). Corakan vaskuler meningkat disekitar bronchus. Kadang-kadang ditemukan rongga pada alveolus paru ( cavitas ).

B. ANALISA DATA

No 1

Data Ds : -

Etiologi

Masalah

Mycobacterium TB

Bersihan jalan nafas tidak

Pasien mengatakan sesak nafas

-

efektif Infeksi saluran nafas

Pasien mengatakan batuk berdahak sejak 3 bulan

Filtrasi sel radang

yang lalu -

Pasien mengatakan berkeringat dingin pada

Penumpukan sputum pada saluran nafas

malam hari -

Penyempitan lumen indo bronkus

Do : - Terdengar suara tambahan

wheezing

ronchi - Pasien tampak lemas - TTV: TD : 130/80 mmHg RR : 32x/menit N : 88x/menit 2

Ds :

Sesak

- Pasien mengatakan nafsu makan berkurang

kurang dari kebutuhan Perubahan status kesehatan

- Pasien mengatakan mual dan muntah

Ancaman kematian

- Keluarga pasien mengatakan pasien menghabiskan

Ansietas

setengah porsi makanan dari RS

Ketidakseimbangan nutrisi

Cemas

tubuh

Do :

Peningkatan asam lambung

- Pasien tampak lemah Mukosa bibir tampak kering.

Mual/muntah

Anoreksia

Intake in adekuat 3

Ds :

Infeksi saluran nafas

Hipertermi

- Pasien mengatakan demam sejak 2 hari yang lalu

Filtrasi sel radang

- Keluarga pasien mengatakan pasien menggigil saat tidur

Gangguan termoregulasi

Do : - Akral teraba hangat

Panas

TTV: S : 38,4˚C.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada saluran nafas 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake in adekuat 3. Hipertermi berhubungan dengan infeksi saluran nafas

D. RENCANA KEPERAWATAN

No No

Tujuan

Intervensi

Rasional

Dx 1

I

O: Setelah dilakukan asuhan

1)

keperawatan selama 2x24,

pernafasan, dada,

dan

2)

Observasi

produksi

sputum,

muntahan, atau lidah jatuh ke melaporkan

sesak berkurang

3)

berhubungan dengan obstruksi jalan napas

2) Untuk menentukan intervensi yang tepat dan mengidentifikasi derajat kelainan pernafasan

Pantau tanda-tanda vital terutama

3) Merupakan indikasi dari kerusakan jaringan otak

abnormal N: 1) Berikan posisi semifowler jika

tidak ada

(16-24)x/menit

pernafasan

suara nafas, perhatikan bunyi nafas

simetris

- frekuensi nafas normal

kelainan

frekuensi pernapasan Auskultasi

- ekspandi dinding dada

- sputum berkurang atau

mengidentifikasi

belakang

- pernafasan teratur

- ronchi tidak ada

1) Untuk

keteraturan

kriteria hasil : - pasien

usaha

pengembangan

diharapkan bersihan jalan napas pasien efektif dengan

Monitor

1) Untuk mengetahui keadaan umum pasien

tidak ada kontraindikasi 2)

Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi

2) Meningkatkan ekspansi paru optimal

3)

Lakukan suction bila perlu

3) Batuk efektif akan membantu dalam pengeluaran

-

secret sehingga jalan

nafas

klien

kembali

efektif 4)

Lakukan

pemasangan

selang

orofaringeal sesuai indikasi

4) Fisioterapi dada terdiri dari postural drainase, perkusi dan fibrasi yang dapat membantu dalam pengeluaran sekret klien sehingga jalan nafas

E:

klien kembali efektif

1) Ajarkan klien napas dalam dan

1) Membantu dalam pengeluaran sekret klien

batuk efektif jika dalam keadaan

sehingga jalan nafas klien

sadar

secara mekanik

kembali

efektif

C: 1) Berikan O2 sesuai indikasi 2) Berikan

obat

sesuai

1) Membantu membebaskan jalan napas indikasi

misalnya bronkodilator, mukolitik, antibiotik, atau steroid

2) Membantu membebaskan jalan napas secara kimiawi

II 2

Setelah diberikan tindakan keperawatan

1.

1. Kaji ulang pola diet pasien yang 1) Berguna dalam mendefinisikan derajat masalah

diharapkan nutrisi

O:

kebutuhan

adekuat,

dengan

disukai/tidak disukai.

dan intervensi yang tepa

2. Monitor intake dan output secara 2) Membantu intervensi kebutuhan yang spesifik,

kriteria hasil:

periodik.

meningkatkan intake diet

- Menunjukkan berat badan N : meningkat tujuan

mencapai dengan

1. Catat status nutrisi paasien: turgor 1) Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan.

nilai

kulit, timbang berat badan, integritas

laboratoriurn normal dan

mukosa mulut, kemampuan menelan,

bebas tanda malnutrisi.

adanya

- Melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan

bising

usus,

riwayat

mual/rnuntah atau diare. 2. Catat

adanya

dan mempertahankan berat

muntah,

dan

badan yang tepat.

hubungannya

anoreksia,

mual, 2) Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi

tetapkan

jika

ada

dengan

medikasi.

pemecahan masalah untuk meningkatkan intake nutrisi.

Awasi frekuensi, volume, konsistensi Buang Air Besar (BAB). 3. Lakukan perawatan mulut sebelum 3) Membantu menghemat energi khusus saat demam dan sesudah tindakan pernapasan.

terjadi peningkatan metabolik.

E: 1. Anjurkan bedrest. 2. Anjurkan

makan

sedikit

dan

sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat.

Mengurangi rasa tidak enak dari sputum atau obat-

C:

obat yang digunakan yang dapat merangsang 1.

Rujuk

ke

ahli

gizi

untuk

menentukan komposisi diet.

muntah. 4) Memaksimalkan intake nutrisi dan menurunkan iritasi gaster. 5) Memberikan bantuan dalarn perencaaan diet dengan nutrisi adekuat unruk kebutuhan metabolik dan diet.

3

III

Setelah dilakukan tindakan 1. O:

1. Untuk mengetahui keadaan umum pasien

keperawatan

1. Pantau TTV

2. Untuk mengetahui peningkatan suhu tubuh pasien

2. Observasi suhu kulit dan catat

3. Untuk menanggulangi terjadinya syok hipovolemi

selama

1x24

jam diharapkan hipertermi dapat diatasi, dengan kriteria hasil :

keluhan demam N:

- Pasien melaporkan panas

masukan

kebutuhan

perhari,

cairan

sesuai

kecuali

ada

kontraindikasi.

- Kulit tidak merah. dalam

5. Untuk menanggulangi terjadinya syok hipovolemi

1. Berikan

badannya turun.

- Suhu

4. Untuk menurunkan suhu tubuh

rentang

normal : 36,5-37,70C.

2. Berikan kompres air biasa/hangat C: 1. Kolaborasi pemberian cairan IV. 2. Kolaborasi

pemberian

obat

6. Untuk menurunkan suhu tubuh yang bekerja langsung di hipotalamu

antipiretik

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Waktu

No. Dx

Implementasi

1 Maret 2019

1

1.

Evaluasi

Memonitor

usaha

pernafasan,

pengembangan dada, dan keteraturan 2.

Mengobservasi

produksi

sputum,

muntahan, atau lidah jatuh ke belakang 3.

Memantau

tanda-tanda

vital

terutama frekuensi pernapasan Auskultasi suara

nafas,

perhatikan

bunyi

nafas

abnormal N: 5) Berikan posisi semifowler jika tidak ada kontraindikasi 6)

Lakukan

fisioterapi

dada sesuai

indikasi 7)

Lakukan suction bila perlu

8)

Lakukan

pemasangan

selang

orofaringeal sesuai indikasi

E: 2) Ajarkan klien napas dalam dan batuk efektif jika dalam keadaan sadar C: 3) Berikan O2 sesuai indikasi 4) Berikan

obat

sesuai

indikasi

misalnya bronkodilator, mukolitik, antibiotik, atau steroid

2 Maret 2019 3 Maret 2019

Paraf

F. EVALUASI HASIL

No

Hari/Tanggal

Dx.

EVALUASI

Kep 1

Minggu

I

03-03-2019

S : - pasien mengatakan sesak nafas berkurang O : - RR : 24 - batuk jarang dengan seputum encer A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1. 2.

2

Minggu

II

03-03-2019

S : - pasien mengatakan nafsu makan bertambah O : - pasien tampak lebih segar - pasien tampak menghabiskan ¾ porsi makan A : masalah teratasi P : hentikan intervensi

3

Minggu 03-03-2019

II

S: - pasien mengatakan sudah tidak menggigil - pasien mengatakan demam menurun O : S: 36.5°c A : masaalah teratasi P : hentikan intervensi

Paraf