Pptk Jkn Jan 2016.docx

  • Uploaded by: Novia Zude
  • 0
  • 0
  • April 2020
  • PDF

This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA


Overview

Download & View Pptk Jkn Jan 2016.docx as PDF for free.

More details

  • Words: 7,239
  • Pages: 41
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.01.01 Jenis Pengeluaran : Belanja Alat Tulis Kantor Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// SERATUS DELAPAN PULUH DELAPAN RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja Alat Tulis Kantor Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. adt. Fotocopy

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH

: Rp 188.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Adt. Fotocopy Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal Nomor

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: : :

: :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.01.13 Jenis Pengeluaran : Belanja Bahan Laboratorium Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// SERATUS DELAPAN PULUH RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja Bahan Laboratorium Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Apotek As - Syifa

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH

: Rp 180.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 1983030805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Apotek As -Syifa Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal : Nomor :

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: : :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.01. 04 Jenis Pengeluaran : Belanja Perangko,Materai dan Benda pos lainnya Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// TIGA RATUS RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja Perangko,Materai dan Benda Pos lainnya Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Kantor Pos

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH

: Rp 300.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Kantor Pos Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal : Nomor :

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

: : :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.01.13 Jenis Pengeluaran : Belanja Bahan Laboratorium Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// ENAM PULUH RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja Bahan Laboratorium Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari Apotek As – Syifa

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH

: Rp 60.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Apotek As- sysifa Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal : Nomor :

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: : :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

an.

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2. 01.13 Jenis Pengeluaran : Belanja Bahan Laboratorium Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// TIGA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH //////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja Bahan Laboratorium Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Ahmad Medica

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH

: Rp 350.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Ahmad Medica Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal Nomor

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

: : :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.02. 04 Jenis Pengeluaran : Belanja bahan obat – obatan Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// ENAM RATUS DUA RIBU EMPAT RATUS RUPIAH //////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Bahan obat – obatan Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Apotek As Sysifa

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH

: Rp 602.400

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Apotek As- Sysifa Alamat : Kumpai Batu Atas

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal Nomor

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: : :

: :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.05.03 Jenis Pengeluaran : Belanja Bahan bakar minyak/gas dan Pelumas Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ///// LIMA RATUS DELAPAN PULUH DELAPAN RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja Bahan bakar minyak/gas dan Pelumas Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. SPBU Bhakti

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH

: Rp 588.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Nama : SPBU Bhakti Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal : Nomor :

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: : :

Uang tersebut telah dibayar lunas kKepada yang berhak menerimanya :

(

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2. 05.03 Jenis Pengeluaran : Belanja Bahan bakar/gas dan pelumas Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// TIGA RATUS RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja Bahan Bakar/Gas dan Pelumas Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Toko Andi Motor

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH

: Rp 300.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Toko Andi Motor Alamat : Kumpai Batu Atas

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal : Nomor :

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

: : :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.06.01 Jenis Pengeluaran : Belanja Cetak Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// SERATUS DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja Cetak Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari Walisongo

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH

an. Percetakan

: Rp 125.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Percetakan Walisongo Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal Nomor

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

: : :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.06.01 Jenis Pengeluaran : Belanja Cetak Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// DUA RATUS RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja Cetak Walisongo

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH

Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Percetakan

: Rp 200.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Percetakan Walisongo Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal Nomor

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: : :

: :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.06.01 Jenis Pengeluaran : Belanja Cetak Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// SERATUS DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja Cetak Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari Walisongo

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH

an. Percetakan

: Rp 125.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Percetakan Walisongo Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal : Nomor :

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: : :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.06.01 Jenis Pengeluaran : Belanja Cetak Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// SERATUS DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja Cetak Walisongo

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH

Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Percetakan

: Rp 125.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Percetakan Walisongo Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal : Nomor :

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: : :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.06.01 Jenis Pengeluaran : Belanja Cetak Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// SERATUS DUA PULUH LIMA RUPIAH //////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja Cetak Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Percetakan Walisongo

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH

: Rp 125.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Percetakan Walisongo Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal Nomor

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: : :

: :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.06.01 Jenis Pengeluaran : Belanja Cetak Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// TUJUH PULUH RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja Cetak Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an.Percetakan Walisongo

Sumber Dana

:

JUMLAH

PAD

: Rp 70.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Percetakan Walisongo Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal : Nomor :

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: : :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.06.01 Jenis Pengeluaran : Belanja Cetak Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// SERATUS RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Cetak Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Percetakan Walisongo

Sumber Dana

:

JUMLAH

PAD

: Rp 100.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Peercetakan Walisongo Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal : Nomor :

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: : :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.06.01 Jenis Pengeluaran : Belanja Cetak Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// SERATUS DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya cetak Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Percetakan Walisongo

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH PULU

: Rp 125.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Percetakan Walisongo Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal : Nomor :

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: : :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

JUMLAH

: Rp 250.000

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: : :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.06.01 Jenis Pengeluaran : Belanja Cetak Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// DUA RATUS ENAM PULUH RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja Cetak Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Beringin Printing

Sumber Dana

:

JUMLAH

PAD

: Rp 260.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Beringin Printing Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal : Nomor :

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: : :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.06. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Cetak Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// DUA RATUS ENAM PULUH RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja Cetak Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Beringin Printing

Sumber Dana

:

JUMLAH

PAD

: Rp 260.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Beringin Printing Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal : Nomor :

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: : :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.06. 02 Jenis Pengeluaran : Belanja Penggandaan Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA PULUH RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja Penggandaan Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. FBF Fotocopy

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH PULU

: Rp 50.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : FBF Fotocopy Alamat : Kumpai Batu Atas

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal : Nomor :

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: : :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.11. 04 Jenis Pengeluaran : Belanja Makan dan Minum Pelatihan / Sosialisasi Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// DUA RATUS EMPAT PULUH RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja Makan dan Minum Pelatihan / Sosialisasi ( Snack Peserta Pembinaan Posbindu Lansia ) Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Catering Sofi

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH PULU

: Rp 240.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Catering Sofi Alamat : Kumpai Batu atas

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal Nomor

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: : :

: :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam kota Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// TIGA PULUH RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan April an. Ernita kurniyawati, A. Mkl

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH PULU

: Rp 30.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Ernita kurniyaWati Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal : Nomor :

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: : :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// EMPAT PULUH RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Ernita kurniyawati, A. Mkl

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH

: Rp 40.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Ernita kurniyaWati Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal : Nomor :

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: : :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota (Konsultasi Teknis Program JKN ke Dinas Kesehatan ) Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// SERATUS RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota (Konsultasi Teksnis Program JKN Ke Dinas) Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Ernita kurniyawati, A. Mkl

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH PULU

: Rp 100.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Ernita kurniyaWati Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal Nomor

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

: : :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota (mengantar lap JKN ke Dinas Kesehatan) Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA PULUH RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota ( Mengantar Lap JKN ke Dinas Kesehatan ) Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Ernita kurniyawati, A. Mkl

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH

: Rp 50.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Ernita kurniyaWati, A.Mkl Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal Nomor

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: : :

: :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Perjalanan Dinas dalam kota (mengantar lap JKN ke kantor BPJS) Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA PULUH RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja Perjalalan Dinas Dalam Kota (Mengantar Lap JKN ke Kantor BPJS) Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an.Agusma Sulandrie

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH

: Rp 50.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Agusma Sulandrie Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal Nomor

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: : :

: :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.25. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Pemiliharaan Komputer Mainframe / Server Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA RATUS RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja Pemeliharaan Komputer Mainframe / Server Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Cell Com

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH

: Rp 500.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Cell Com Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal Nomor

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

: : :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.25. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Pemeliharaan Komputer Mainframe / Server (Pemeliharaan Printer) Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// SERATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja pemeliharaan Komputer Mainframe / Server ( Pemeliharaan Printer ) Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Cell Com

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH

: Rp 150.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Ernita kurniyaWati Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal Nomor

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

: : :

(………………………………)

EMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.3.19.07 Jenis Pengeluaran : Belanja Modal Penggandaan Alat –alat Kedokteran Kebidanan dan Penyakit Kandungan Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// TUJUH RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja Modal pengadaan Alat – alat kedokteran Kebidanan dan penyakit Kandungan ( Belanja Pengadaan Godi bag ) bulan Januari An. Percetakan Walisongo

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH

: Rp 750.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Percetakan Walisongo Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal Nomor

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: : :

: :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.3.19. 07 Jenis Pengeluaran : Belanja Modal Pengadaan Alat – alat Kedokteran Kebidanan (Dopler) Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// DUA JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja Modal Pengadaan Alat - alat kedokteran Kebidanan ( Dopler) Puskesmas Kumpai Batu Atas An. Ahmad Medica

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH

: Rp 2. 500.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Ahmad Medica Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal : Nomor :

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: : :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.05.02 Jenis Pengeluaran : Belanja Pegawai Dana Kapitasi Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA BELAS JUTA TUJUH RATUS ENAM PULUH DUA RIBU ENAM RATUS RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya belanja Pegawai Dana Kapitasi Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari 2016 an. dr Agustina Dewi Puspasari dkk

Sumber Dana

:

PAD

JUMLAH

: Rp 15.762.600

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : dr. Agustina Dewi Puspasari Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal Nomor

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama Jabatan Tanda Tangan

: :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

: : :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Transport (mengantar lap JKN ke BPJS) Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA RATUS RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja ATK JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas Pada Tanggal 21 Maret 2014

Sumber Dana

:

JUMLAH

JKN

: Rp 500.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

Dr. Puji Rahayu NIP. 19820228 200809 2 003

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal : Nomor :

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama : Jabatan : Tanda Tangan :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Transport (mengantar lap JKN ke BPJS) Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA RATUS RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja ATK JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas Pada Tanggal 21 Maret 2014

Sumber Dana

:

JUMLAH

JKN

: Rp 500.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

Dr. Puji Rahayu NIP. 19820228 200809 2 003

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal : Nomor :

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama : Jabatan : Tanda Tangan :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Transport (mengantar lap JKN ke BPJS) Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA RATUS RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja ATK JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas Pada Tanggal 21 Maret 2014

Sumber Dana

:

JUMLAH

JKN

: Rp 500.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

Dr. Puji Rahayu NIP. 19820228 200809 2 003

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal : Nomor :

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama : Jabatan : Tanda Tangan :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Transport (mengantar lap JKN ke BPJS) Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA RATUS RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja ATK JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas Pada Tanggal 21 Maret 2014

Sumber Dana

:

JUMLAH

JKN

: Rp 500.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

Dr. Puji Rahayu NIP. 19820228 200809 2 003

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal : Nomor :

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama : Jabatan : Tanda Tangan :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Transport (mengantar lap JKN ke BPJS) Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA RATUS RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja ATK JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas Pada Tanggal 21 Maret 2014

Sumber Dana

:

JUMLAH

JKN

: Rp 500.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

Dr. Puji Rahayu NIP. 19820228 200809 2 003

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal : Nomor :

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama : Jabatan : Tanda Tangan :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Transport (mengantar lap JKN ke BPJS) Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA RATUS RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja ATK JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas Pada Tanggal 21 Maret 2014

Sumber Dana

:

JUMLAH

JKN

: Rp 500.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

Dr. Puji Rahayu NIP. 19820228 200809 2 003

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal : Nomor :

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama : Jabatan : Tanda Tangan :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Transport (mengantar lap JKN ke BPJS) Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA RATUS RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja ATK JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas Pada Tanggal 21 Maret 2014

Sumber Dana

:

JUMLAH

JKN

: Rp 500.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

Dr. Puji Rahayu NIP. 19820228 200809 2 003

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal : Nomor :

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama : Jabatan : Tanda Tangan :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Transport (mengantar lap JKN ke BPJS) Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA RATUS RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja ATK JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas Pada Tanggal 21 Maret 2014

Sumber Dana

:

JUMLAH

JKN

: Rp 500.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

Dr. Puji Rahayu NIP. 19820228 200809 2 003

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal : Nomor :

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama : Jabatan : Tanda Tangan :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email : [email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Transport (mengantar lap JKN ke BPJS) Pkm. Kumpai Batu Atas

KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak

: :

Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA RATUS RIBU RUPIAH /////

Yaitu

:

Pembayaran Biaya Belanja ATK JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas Pada Tanggal 21 Maret 2014

Sumber Dana

:

JUMLAH

JKN

: Rp 500.000

Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas

Dr. Puji Rahayu NIP. 19820228 200809 2 003

Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,

Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007

Pangkalan Bun, Yang Menerima,

Nama : Ernita Kurniyawati Alamat : Pangkalan Bun

Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :

Tanggal : Nomor :

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab

Nama : Jabatan : Tanda Tangan :

Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :

(………………………………)

Related Documents

Pptk Jkn Jan 2016.docx
April 2020 14
Pptk Presentation
May 2020 1
Spo Jkn Edit.docx
May 2020 9
Surat Pernyataan Jkn Kis
August 2019 39
Juknis Jkn 2015.docx
July 2020 22

More Documents from "Jony Saputra"