PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.01.01 Jenis Pengeluaran : Belanja Alat Tulis Kantor Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// SERATUS DELAPAN PULUH DELAPAN RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja Alat Tulis Kantor Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. adt. Fotocopy
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH
: Rp 188.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Adt. Fotocopy Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal Nomor
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: : :
: :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.01.13 Jenis Pengeluaran : Belanja Bahan Laboratorium Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// SERATUS DELAPAN PULUH RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja Bahan Laboratorium Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Apotek As - Syifa
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH
: Rp 180.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 1983030805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Apotek As -Syifa Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal : Nomor :
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: : :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.01. 04 Jenis Pengeluaran : Belanja Perangko,Materai dan Benda pos lainnya Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// TIGA RATUS RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja Perangko,Materai dan Benda Pos lainnya Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Kantor Pos
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH
: Rp 300.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Kantor Pos Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal : Nomor :
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
: : :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.01.13 Jenis Pengeluaran : Belanja Bahan Laboratorium Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// ENAM PULUH RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja Bahan Laboratorium Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari Apotek As – Syifa
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH
: Rp 60.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Apotek As- sysifa Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal : Nomor :
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: : :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
an.
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2. 01.13 Jenis Pengeluaran : Belanja Bahan Laboratorium Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// TIGA RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH //////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja Bahan Laboratorium Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Ahmad Medica
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH
: Rp 350.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Ahmad Medica Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal Nomor
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
: : :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.02. 04 Jenis Pengeluaran : Belanja bahan obat – obatan Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// ENAM RATUS DUA RIBU EMPAT RATUS RUPIAH //////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Bahan obat – obatan Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Apotek As Sysifa
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH
: Rp 602.400
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Apotek As- Sysifa Alamat : Kumpai Batu Atas
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal Nomor
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: : :
: :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.05.03 Jenis Pengeluaran : Belanja Bahan bakar minyak/gas dan Pelumas Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ///// LIMA RATUS DELAPAN PULUH DELAPAN RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja Bahan bakar minyak/gas dan Pelumas Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. SPBU Bhakti
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH
: Rp 588.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Nama : SPBU Bhakti Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal : Nomor :
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: : :
Uang tersebut telah dibayar lunas kKepada yang berhak menerimanya :
(
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2. 05.03 Jenis Pengeluaran : Belanja Bahan bakar/gas dan pelumas Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// TIGA RATUS RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja Bahan Bakar/Gas dan Pelumas Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Toko Andi Motor
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH
: Rp 300.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Toko Andi Motor Alamat : Kumpai Batu Atas
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal : Nomor :
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
: : :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.06.01 Jenis Pengeluaran : Belanja Cetak Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// SERATUS DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja Cetak Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari Walisongo
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH
an. Percetakan
: Rp 125.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Percetakan Walisongo Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal Nomor
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
: : :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.06.01 Jenis Pengeluaran : Belanja Cetak Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// DUA RATUS RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja Cetak Walisongo
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH
Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Percetakan
: Rp 200.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Percetakan Walisongo Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal Nomor
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: : :
: :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.06.01 Jenis Pengeluaran : Belanja Cetak Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// SERATUS DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja Cetak Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari Walisongo
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH
an. Percetakan
: Rp 125.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Percetakan Walisongo Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal : Nomor :
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: : :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.06.01 Jenis Pengeluaran : Belanja Cetak Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// SERATUS DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja Cetak Walisongo
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH
Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Percetakan
: Rp 125.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Percetakan Walisongo Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal : Nomor :
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: : :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.06.01 Jenis Pengeluaran : Belanja Cetak Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// SERATUS DUA PULUH LIMA RUPIAH //////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja Cetak Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Percetakan Walisongo
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH
: Rp 125.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Percetakan Walisongo Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal Nomor
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: : :
: :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.06.01 Jenis Pengeluaran : Belanja Cetak Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// TUJUH PULUH RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja Cetak Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an.Percetakan Walisongo
Sumber Dana
:
JUMLAH
PAD
: Rp 70.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Percetakan Walisongo Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal : Nomor :
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: : :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.06.01 Jenis Pengeluaran : Belanja Cetak Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// SERATUS RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Cetak Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Percetakan Walisongo
Sumber Dana
:
JUMLAH
PAD
: Rp 100.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Peercetakan Walisongo Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal : Nomor :
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: : :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.06.01 Jenis Pengeluaran : Belanja Cetak Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// SERATUS DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya cetak Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Percetakan Walisongo
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH PULU
: Rp 125.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Percetakan Walisongo Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal : Nomor :
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: : :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
JUMLAH
: Rp 250.000
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: : :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.06.01 Jenis Pengeluaran : Belanja Cetak Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// DUA RATUS ENAM PULUH RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja Cetak Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Beringin Printing
Sumber Dana
:
JUMLAH
PAD
: Rp 260.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Beringin Printing Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal : Nomor :
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: : :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.06. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Cetak Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// DUA RATUS ENAM PULUH RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja Cetak Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Beringin Printing
Sumber Dana
:
JUMLAH
PAD
: Rp 260.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Beringin Printing Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal : Nomor :
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: : :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.06. 02 Jenis Pengeluaran : Belanja Penggandaan Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA PULUH RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja Penggandaan Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. FBF Fotocopy
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH PULU
: Rp 50.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : FBF Fotocopy Alamat : Kumpai Batu Atas
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal : Nomor :
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: : :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.11. 04 Jenis Pengeluaran : Belanja Makan dan Minum Pelatihan / Sosialisasi Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// DUA RATUS EMPAT PULUH RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja Makan dan Minum Pelatihan / Sosialisasi ( Snack Peserta Pembinaan Posbindu Lansia ) Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Catering Sofi
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH PULU
: Rp 240.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Catering Sofi Alamat : Kumpai Batu atas
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal Nomor
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: : :
: :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam kota Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// TIGA PULUH RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan April an. Ernita kurniyawati, A. Mkl
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH PULU
: Rp 30.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Ernita kurniyaWati Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal : Nomor :
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: : :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// EMPAT PULUH RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Ernita kurniyawati, A. Mkl
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH
: Rp 40.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Ernita kurniyaWati Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal : Nomor :
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: : :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota (Konsultasi Teknis Program JKN ke Dinas Kesehatan ) Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// SERATUS RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota (Konsultasi Teksnis Program JKN Ke Dinas) Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Ernita kurniyawati, A. Mkl
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH PULU
: Rp 100.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Ernita kurniyaWati Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal Nomor
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
: : :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota (mengantar lap JKN ke Dinas Kesehatan) Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA PULUH RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja Perjalanan Dinas dalam Kota ( Mengantar Lap JKN ke Dinas Kesehatan ) Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Ernita kurniyawati, A. Mkl
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH
: Rp 50.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Ernita kurniyaWati, A.Mkl Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal Nomor
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: : :
: :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Perjalanan Dinas dalam kota (mengantar lap JKN ke kantor BPJS) Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA PULUH RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja Perjalalan Dinas Dalam Kota (Mengantar Lap JKN ke Kantor BPJS) Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an.Agusma Sulandrie
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH
: Rp 50.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Agusma Sulandrie Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal Nomor
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: : :
: :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.25. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Pemiliharaan Komputer Mainframe / Server Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA RATUS RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja Pemeliharaan Komputer Mainframe / Server Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Cell Com
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH
: Rp 500.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Cell Com Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal Nomor
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
: : :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.25. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Pemeliharaan Komputer Mainframe / Server (Pemeliharaan Printer) Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// SERATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja pemeliharaan Komputer Mainframe / Server ( Pemeliharaan Printer ) Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari an. Cell Com
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH
: Rp 150.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Ernita kurniyaWati Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal Nomor
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
: : :
(………………………………)
EMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.3.19.07 Jenis Pengeluaran : Belanja Modal Penggandaan Alat –alat Kedokteran Kebidanan dan Penyakit Kandungan Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// TUJUH RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja Modal pengadaan Alat – alat kedokteran Kebidanan dan penyakit Kandungan ( Belanja Pengadaan Godi bag ) bulan Januari An. Percetakan Walisongo
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH
: Rp 750.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Percetakan Walisongo Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal Nomor
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: : :
: :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.3.19. 07 Jenis Pengeluaran : Belanja Modal Pengadaan Alat – alat Kedokteran Kebidanan (Dopler) Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// DUA JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja Modal Pengadaan Alat - alat kedokteran Kebidanan ( Dopler) Puskesmas Kumpai Batu Atas An. Ahmad Medica
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH
: Rp 2. 500.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Ahmad Medica Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal : Nomor :
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: : :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.05.02 Jenis Pengeluaran : Belanja Pegawai Dana Kapitasi Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA BELAS JUTA TUJUH RATUS ENAM PULUH DUA RIBU ENAM RATUS RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya belanja Pegawai Dana Kapitasi Puskesmas Kumpai Batu Atas bulan Januari 2016 an. dr Agustina Dewi Puspasari dkk
Sumber Dana
:
PAD
JUMLAH
: Rp 15.762.600
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
dr. Agustina Dewi Puspasari NIP. 19830805 201001 2 019
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : dr. Agustina Dewi Puspasari Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal Nomor
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama Jabatan Tanda Tangan
: :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
: : :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Transport (mengantar lap JKN ke BPJS) Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA RATUS RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja ATK JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas Pada Tanggal 21 Maret 2014
Sumber Dana
:
JUMLAH
JKN
: Rp 500.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Dr. Puji Rahayu NIP. 19820228 200809 2 003
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal : Nomor :
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama : Jabatan : Tanda Tangan :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Transport (mengantar lap JKN ke BPJS) Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA RATUS RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja ATK JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas Pada Tanggal 21 Maret 2014
Sumber Dana
:
JUMLAH
JKN
: Rp 500.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Dr. Puji Rahayu NIP. 19820228 200809 2 003
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal : Nomor :
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama : Jabatan : Tanda Tangan :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Transport (mengantar lap JKN ke BPJS) Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA RATUS RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja ATK JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas Pada Tanggal 21 Maret 2014
Sumber Dana
:
JUMLAH
JKN
: Rp 500.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Dr. Puji Rahayu NIP. 19820228 200809 2 003
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal : Nomor :
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama : Jabatan : Tanda Tangan :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Transport (mengantar lap JKN ke BPJS) Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA RATUS RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja ATK JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas Pada Tanggal 21 Maret 2014
Sumber Dana
:
JUMLAH
JKN
: Rp 500.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Dr. Puji Rahayu NIP. 19820228 200809 2 003
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal : Nomor :
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama : Jabatan : Tanda Tangan :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Transport (mengantar lap JKN ke BPJS) Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA RATUS RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja ATK JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas Pada Tanggal 21 Maret 2014
Sumber Dana
:
JUMLAH
JKN
: Rp 500.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Dr. Puji Rahayu NIP. 19820228 200809 2 003
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal : Nomor :
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama : Jabatan : Tanda Tangan :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Transport (mengantar lap JKN ke BPJS) Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA RATUS RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja ATK JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas Pada Tanggal 21 Maret 2014
Sumber Dana
:
JUMLAH
JKN
: Rp 500.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Dr. Puji Rahayu NIP. 19820228 200809 2 003
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal : Nomor :
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama : Jabatan : Tanda Tangan :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Transport (mengantar lap JKN ke BPJS) Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA RATUS RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja ATK JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas Pada Tanggal 21 Maret 2014
Sumber Dana
:
JUMLAH
JKN
: Rp 500.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Dr. Puji Rahayu NIP. 19820228 200809 2 003
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal : Nomor :
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama : Jabatan : Tanda Tangan :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Transport (mengantar lap JKN ke BPJS) Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA RATUS RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja ATK JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas Pada Tanggal 21 Maret 2014
Sumber Dana
:
JUMLAH
JKN
: Rp 500.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Dr. Puji Rahayu NIP. 19820228 200809 2 003
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal : Nomor :
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama : Jabatan : Tanda Tangan :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)
PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT DINAS KESEHATAN Jl. Cilik Riwut II No.210 Pangkalan Bun 74112 Telp (0532)2031503,Faks.(0532)2031502 email :
[email protected] Website : www.dinkes.kotawaringinbaratkab.go.id Dibayarkan dan dibukukan Pada Tanggal : Bukti Kas Nomor : / BKU / SPJ-GU/DINKES Kode Kegiatan : Kode Belanja : 5.2.2.15. 01 Jenis Pengeluaran : Belanja Transport (mengantar lap JKN ke BPJS) Pkm. Kumpai Batu Atas
KUITANSI Terima Dari Uang Sebanyak
: :
Bendahara Kapitasi JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas. ////// LIMA RATUS RIBU RUPIAH /////
Yaitu
:
Pembayaran Biaya Belanja ATK JKN Puskesmas Kumpai Batu Atas Pada Tanggal 21 Maret 2014
Sumber Dana
:
JUMLAH
JKN
: Rp 500.000
Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Puskesmas Kumpai Batu Atas
Dr. Puji Rahayu NIP. 19820228 200809 2 003
Lunas dibayar tanggal : Bendahara Kapitasi JKN,
Ernita Kurniyawati, A.Mkl NIP. 19810610 200903 2 007
Pangkalan Bun, Yang Menerima,
Nama : Ernita Kurniyawati Alamat : Pangkalan Bun
Barang/pekerjaan tersebut telah dimasukkan dalam inventarissasi/pemakaian :
Tanggal : Nomor :
Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik. Pejabat yang bertanggungjawab
Nama : Jabatan : Tanda Tangan :
Uang tersebut telah dibayar lunas kepada yang berhak menerimanya :
(………………………………)