Kartu Penderita Malaria Follow Up & Pe.xlsx

KARTU PENDERITA MALARIA TAHUN / TAHAP : Tanggal: 1 2 3 4 5 6 7

..............................

Puskesmas / RS / LAB / Pustu / Poskesdes Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Nama Umur Jenis Kelamin

8 Alamat lengkap disertai nama dusun dan desa kelurahan 9 Titik koordinat rumah penderita **) Lintang Derajat Bujur Derajat 10 Pekerjaan :

11 Pemeriksa

:

: : : : : : :

Laki-laki Perempuan Jika penderita perempuan : Hamil / Tidak*) Jika hamil, Usia kehamilan......Minggu/bulan*)

: : : : Nelayan

Petani

Buruh Tambang

TNI

POLRI

Berkebun

Dokter

Bidan

Perawat

12 Gejala / Keluhan : Demam Menggigil Sebutkan semua gejala (bisa lebih dari satu) 13 Tanggal mulai sakit (sebutkan gejala mulai terasa / klinis) :...................... 14 Riwayat bepergian dan bermalam di daerah endemis malaria dalam 1 bulan terakhir sebelum sakit (ya/tidak)*(tahap III-IV) Bila ya, sebutkan nama wilayah dan tanggal berkunjung No Nama Desa Nama Kecamatan

Berkeringat

Kabupaten/Kota

Tanggal Berkunjung

15 Riwayat pernah menderita penyakit malaria sebelumnya ( ya/tidak ) Bila ya sebutkan waktunya (tanggal,bulan dan tahun ) :.................... Obat Malaria yang pernah diterima :..................... 16 Pemeriksaan Laboratorium a. Tanggal pemeriksaan : ..................... b. Metode pemeriksaan :

17 Jenis Parasit

:

RDT Neg Pos PF

Mikrosk Neg Pos Pv

lainya... 18 Pengobatan

:

ACT

Primaquin

A

Perempuan

Buruh Tambang

Berkeringat

Tanggal Berkunjung

Ibu Rumah Tangga

Pegawai

Perambah Hutan

Pedagang

Petambak

PCR Neg

Pos

ind

PM

Imp Po

Mix, Sebutkan............... Primaquin

Kina

Lainnya ( Sebutkan )........ (ACT, DHP, AAQ)

19 Keadaan Malaria 20 Follow up pengobatan

Malaria tanpa Komplikasi Hari 4

Pos

Neg

Hari 14

Pos

Neg

Hari 28

Pos

Neg

3 bulan

Pos

Neg

Mual

Lemas

Pusing

Pingsan

Kejang

Sakit Kepala

Pustu

Poskesdes

Polindes/Bidan Desa

Klinik/Praktek Swasta

Kader/Posmaldes

Rumah Sakit

Puskesmas lain

(jika tidak dirujuk tidak diisi)

Sembuh

Gagal Pengobatan Faktor Obat Kepatuhan

MFS

21 Efek Samping pengobatan

22 Rujukan Penderita : a. Dirujuk dari b. Dirujuk ke 23 Hasil akhir pengobatan

Malaria dengan komplikasi

Muntah

Meninggal Follow up tidak lengkap hasil pengobatan : diisi pada saat follow up terakhir merujuk pertanyaan no.19 25 KLASIFIKASI ASAL PENULARAN Indegenous (diisi pada tahap eliminasi dan pemeliharaan)

Import

Tidak diketahui

25 ASAL KEGIATAN PENEMUAN PENDERITA

PCD

ACD

MBS

KADER

FOLLOW UP

PE

Keterangan : Kotak dicentang dengan tanda *) coret yang tidak perlu

flw

√

PETUNJUK DAN KETERANGAN PENGISIAN KARTU PENDERITA 1

Nomor Register ditulis kode Puskesmas Kemudian dilanjutkan dengan 01 artinya sebagai penderita malaria pertama di Puskesmas setelah penulisan Kartu Penderita mulai dilakukan

Survei Kontak

contoh

2 3 4 5 6

Nomer Register : p1901130101xxxxyyyzz (Diisi dengan kode Puskesmas seperti contoh P1901130101 untuk Puskesmas Beliyu diKabupaten Bangka Provinsi Bangka Belitung, yang merupakan kode Puskesmas yang sudah baku selama ini dilanjutkan dengan mengisi tahun (4digit), bulan (2digit) dan nomor urut penderita (3digit) kordinat rumah penderita dan tempat penularan serta perindukan wajib diisi pada daerah yang berada pada tahap eliminasi dan pemeliharaan **) Pemeriksaan Laboraturium dengan metode PCR wajib diisi pada tahap eliminasi dan pemelihaan Format Kartu penderita tersedia ruang Poli Umum, Poli KIA, dan Laboraturim untuk selanjutnay diisi bila ditemukan penderita yang diduga malaria Untuk penderita yang sama selama periode follow up penderita menggunakan satu kartu penderita yang sama Pada tahap eliminasi dan pemeliharaan kartu penderita positif dilampiri dengan hasil penyelidikan epidemiologi

rut penderita

FORM PENYELIDIKAN EPIDEMILOGI Tanggal Penyelidikan :

Jam :

IDENTITAS PENDERITA 1

Nama

:

2

Umur

:

3

Status dalam Keluarga

:

4

Alamat

:

RT :

RW

:

Kel Kec :

Th

L/P

Kab./Kota : Propinsi Pekerjaan Utama Pekerjaan Sampingan Alamat Pekerjaan Hubungan dengan penderita ( diisi bila responden adalah orang-orang yang kontak dengan penderita ) a. Hubungan sedarah serumah ( orang tua, anak, saudara, bukan saudara ) b. Hubungan tidak serumah ( tetangga, teman kantor, teman sekolah, lainya sebutkan................................................................................................................. RIWAYAT PENYAKIT 1

Sakit yang sekarang, sudah berapa lama?

hari

Dua minggu atau 1 bulan sebelum tersa sakit yang sekarang, pernah bermalam ke luar daerah/desa ? Jika pernah kemana? RT.....RW.....Desa..........Kec. Kab./Kota ...........Propinsi................................... 2

Gejala yang timbul saat sakit yang sekarang : a. Demam

b. Pusing

c. Mual

d. Muntah

e. Menggigil

d. Pegal2

g. Diare 3

Pernah sakit dengan gejala seperti sakit sekarang ? kalau Ya. Kapan (Tgl.....Bulan.....................Tahun...........) Tempat tinggl pada sakit dulu : RT..........................RW............. Desa...............................Kec............................... Kab./Kota....................Propinsi....................

4

Diagnose ( catatan Puskesmas )

5

Tgl. Slide dibuat

:

Slide nomor

:

Tgl. Pemeriksaan

:

Lab. Pemeriksa

:

6

7

Klasifikasi Penderita

: Pf/Pv/Pmx

a. Indigenous b. Relaps

C. Import

8

Daftar Specimen Sedian Darah ( SD ) semua penghuni rumah penderita NO

NO

NAMA

SD

GEJALA

UMUR L

P

KLINIS

DIAGNOSA

OAM

1 2 3 4 5

9

Aktivitas rutin di luar rumah pada malam hari : Jam

Kegiatan

Tempat Kegiatan

18.00-20.00 20.00-22.00 22.00-24.00 00.00-02.00 02.00-04.00 04.00-06.00 10

Kondisi sekitar rumah : Ada genangan air jentik Ada tambak tidak terurus dan berjentik Banyak semak bernyamuk Dekat dengan hutan. Kira2:

Km

Lainnya.......... 11

Kegiatan kumpulan (kegiatan sosial) yang selalu dihadiri ?..............................................

....................................................2016 Pewawancara,