Ppk Tb Paru.docx

PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAKIPADADA Jl. Pongtiku No. Makale Telp (0423) 22264, Fax. (0423) 22881 Kode Pos 91811 Email : [email protected]

Panduan Praktik Klinis (PPK) SMF PENYAKIT DALAM No. Dokumen

PPK./.......SMF .......... / RS / Th **

Tanggal Terbit Revisi

Dibuat Oleh : Ketua SMF Penyakit Dalam

dr. Jerry Koluku, Sp.PD

Ketua Komite Medik

dr. Yosephin Rempe, M.Kes.,Sp.Rad

Diperiksa Oleh : Manajemen Representatif Ketua Tim Akreditasi

drg. Prawiro Hartanto, M.Si

Disetujui Oleh : Direktur

dr. Syafari Daniel Mangopo, M.Kes, Sp.B

Distribusi Distribusi Dokumen : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Ketua SMF Penyakit Dalam Ketua Komite Medik Kepala Instalasi Rawat Jalan Kepala Instalasi Rawat Inap Kepala Instalasi Gawat Darurat Kepala Ruangan ..................... Kepala Ruangan ............................. Satuan Pemeriksa Internal (SPI)

PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF PENYAKIT DALAM RSUD LAKIPADADA TANA TORAJA TUBERKULOSIS PARU 1. Pengertian (Definisi)

Tuberkulosis paru (TB paru) adalah infeksi paru yang menyerang jaringan parenkim paru, disebabkan bakteri Mycobacterium tuberculosis.

2. Anamnesis

Demam biasanya subfebril, batuk (dapat ditemukan batuk darah), sesak napas, nyeri dada, malaise, berat badan menurun, keringat malam, riwayat kontak penderita TB.

3. Pemeriksaan Fisik

Demam, konjungtiva anemis, berat badan berkurang, auskultasi suara napas bronkial, dapat ditemukan ronki basah/kasar/nyaring. Bila infiltrat diliputi penebalan pleura, suara napas jadi vesikuler melemah, bila terdapat kavitas besar ditemukan perkusi hipersonor, auskultasi suara amphorik.

4. Pemeriksaan Penunjang

1. 2. 3. 4.

5. Kriteria Diagnosis

1. BTA positif: a. BTA sputum positif minimal 2 dari 3 spesimen SPS atau b. 1 (satu) sediaan BTA sputum positif disertai dengan kelainan radiologis yang sesuai dengan gambaran TB aktif atau c. 1 (satu) sediaan BTA sputum positf disertai dengan biakan yang positif 2. BTA negatif: a. BTA sputum negatif minimal 2 kali pemeriksaan tetapi radiologis sesuai dengan TB aktif. b. BTA sputum negatif sama sekali tetapi pada biakannya positif.

6. Diagnosis Banding

Pneumonia, tumor/ keganasan paru, jamur paru, penyakit paru akibat kerja.

7. Terapi

Suportif: istirahat, stop merokok, hindari polusi, tata laksana komorbiditas, nutrisi, vitamin Medikamentosa: obat anti tuberkulosis ( OAT ) 1. Kategori 1. Pasien baru yaitu pasien yang belum pernah mendapatkan terapi OAT atau pernah mendapatkan OAT sebelumnya selama <1 bulan, maka regimen terapinya adalah 2HRZE/4HR. Dosis obat dapat dilihat pada tabel 1. Pada pasien baru yang diketahui resisten

Darah: LED meningkat Sputum positif minimal 2 hari dari 3 spesimen SPS PCR-TB dari sputum Foto toraks PA + lateral (hasil bervariasi) : infiltrat, pembesaran kelenjar getah bening (KGB) hilus/KGB paratrakeal, milier, atelektasis, efusi pleura, kalsifikasi, bronkiektasis, kavitas, destroyed lung.

1

PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF PENYAKIT DALAM RSUD LAKIPADADA TANA TORAJA TUBERKULOSIS PARU isoniazid, maka berikan 2HRZE/ 4HRE. 2. Kategori 2. Pasien yang sebelumnya pernah mendapat terapi OAT a. Kultur dan resistensi OAT atau drug susceptibility test (DST) b. Jika hasil DST belum ada Pasien yang gagal terapi (sputum BTA atau kultur tetap positif pada akhir bulan ke-5 pengobatan) Pasien yang putus berobat (pasien yang putus berobat selama > 2 bulan berturut-turut) atau kambuh, berikan 2HRZES/1HRZE/5HRE. c. Jika hasil DST sudah ada, sesuaikan terapi dengan antibiotik spesifik patogen. 3. Indikasi kortikosteroid a. Meningitis TB b. TB milier c. TB dengan Pleuritis eksudavita d. TB dengan Perikarditis konstriktiva e. Manifestasi klinis insufisiensi adrenal karena TB Pemeriksaan Terapi a. Pada pasien yang sebelumnya telah mendapat OAT, periksa hasil DST pada bulan kedua pengobatan, bila terdapat resistensi ganti obat sesuai protokol MDR-TB. b. Cek sputum BTA pada akhir fase intensif (akhir bulan ke-2 terapi pada pasien baru dan akhir bulan ke-3 pada pasien yang sebelumnya telah mendapat OAT). c. Jika masih positif, cek ulang sputum BTA pada akhir bulan ke-3 terapi pada pasien baru dan akhir bulan ke-4 pada pasien yang sebelumnya telah mendapat OAT. d. Jika masih positif, pasien dinyatakan gagal terapi. Pada pasien baru yang belum pernah mendapat OAT stop kategori 1 atau mulai terapi kategori 2. Cek kultur dan DST pada pasien baru dan DST pasien yang sebelumnya telah mendapat OAT). e. Jika hasil kultur dan DST positif ditemukan resistensi, maka pasien mulai protokol MDR-TB. Tabel 1. Dosis dan Efek Samping OAT Dosis berkala 3 kali seminggu Dosis dan Dosis dan range Maksimum range Maksimum (mg/kgBB) (kg/kgBB) Dosis harian

Nama Obat

2

Efek samping

PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF PENYAKIT DALAM RSUD LAKIPADADA TANA TORAJA TUBERKULOSIS PARU Isoniasid (H) Rifampisin (R) Pirazinamide (Z)

5 (4-6) 10 (8-12) 25 (20-30)

300 mg 600 mg -

10 (8-12) 10 (8-12) 35 (30-40

900 600 -

Streptomisin (S)

15 (15-20)

-

15 (12-18)

1000

Etambutol (E)

15 (15-20)

-

30 (25-35)

-

Neuropati perifer Sindrom flu, hepatotoksik Nefrotoksik, gangguan NVIII kranial Neuritis optika, nefrotoksik, skin rash/dermatitis

PENGOBATAN TB PADA KEADAAN KHUSUS Multi Drug-Resistant TB (MDR-TB) dan Extensively Drug-Resistant TB (XDR-TB) MDR-TB adalah resisten terhadap 2 jenis OAT lini pertama yang paling efektif yaitu Isoniazid dan Rifampisin. XDR-TB adalah resisten terhadap Isoniazid, Rifampisin dan OAT lini kedua. Faktor risiko MDR: tidak patuh berobat, hasil monitoring sputum BTA tetap positif pada akhir bulan ke-2 dan ke-3 setelah terapi, riwayat perburukan dengan terapi OAT, terpajan pada lingkungan atau instansi yang prevalansi tinggi MDR, gagal terapi sebelumnya, kondisi komorbid seperti malabsorbsi, atau rapid-transit diare, memiliki diabetes mellitus tipe 2. Prinsip terapi MDR TB: a. Terapi dengan setidaknya 4 obat yang masih efektif berdasarkan hasil kultur International Standars for Tuberculosis Care (ISTC) b. Pengobatan paling sedikit selama 18 bulan (ISTC) c. Monitoring kultur / sputum BTA setiap bulan, sampai terjadi konversi d. Bila sudah terjadi konversi, monitoring kultur /sputum BTA dilakukan tiap 2-3 bulan e. Terapi dilanjutkan selama 18 bulan setelah konversi. Tetapi agen injeksi dilanjutakan 4-6 bulan setelah konversi. Pemilihan terapi MDR TB: a. Pemilihan obat berdasarkan hirarki seperti yang tercantum pada tabel 2. b. Pilihlah obat yang paling efektif (berdasarkan hasil DST) pada kelompok 1 terlebih dahulu, baru kemudian kelompok 2, 3, dan 4. Tabel 2. Kelompok Obat untuk Terapi MDR TB Kelompok Obat (singkatan) Dosis Pyrzinamide (Z) 25 mg/kg/hari (maksimal 2 gram/hari) (po) Kelompok 1 : Agen lini pertama Etambutol (E) 15-25 mg/kg/hari (po) peroral Rifabutin (Rfb) 5 mg/kg/dosis (maksimal 300 mg) (po) Kanamycin (Km) 15 mg/kg/hari, 5-7 hari/minggu (maksimal 1 Kelompok 2 : Agen injeksi gram)  15 mg/kg/hari, 2-3 kali/minggu setelah periode awal (iv atau im) 3

PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF PENYAKIT DALAM RSUD LAKIPADADA TANA TORAJA TUBERKULOSIS PARU Amikacin (Am)

15 mg/kg/hari, 5-7 hari/minggu (maksimal 1 gram)  15 mg/kg/hari, 2-3 kali/minggu setelah periode awal (iv atau im) 15 mg/kg/hari, 5-7 hari/minggu (maksimal 1 gram)  15 mg/kg/hari, 2-3 kali/minggu setelah periode awal (iv atau im) 15 mg/kg/hari, 5-7 hari/minggu (maksimal 1 gram)  15 mg/kg/hari, 2-3 kali/minggu setelah periode awal (iv atau im) 500-1000 mg/hari (po atau iv) 1x400 mg (po atau iv) 2x400 mg (po)

Capreomycin (Cm)

Streptomycin

Kelompok 3 : Flouroquinolone

Levofloxacin (Lfx) Moxifloxacin (Mfx) Ofloxacin (Ofx)

9. Komplikasi

1. Komplikasi paru: atelektasis, hemoptisis, fibrosis, bronkiektasis, pneumotoraks, gagal napas. 2. TB ekstra paru: pleuritis, efusi pleura, perikarditis, peritonitis, TB kelenjar limfe. 3. Kor Pulmonal

10. Prognosis

Dengan terapi INH dan rifampisin selama 6 bulan dan pyrazinamide selama 2 bulan, sekitar 96-99% sembuh (bagi pasien HIV negatif). Angka kambuh <5%.

11. Kepustakaan

Alwi I, Salim S, Hidayat R, Kurniawan J, Tahapary DL, Editor. Panduan Praktik Klinis: Penatalaksanaan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. PB PAPDI, September 2015

z

4