Ppk-tb-paru.doc

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD) RUMAH SAKIT KONAWE TUBERKULOSIS PARU 1. Definisi

Penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis

complex. Penularan terjadi melalui udara (airborne spreading) dari droplet infeksi. Sumber infeksi adalah penderita TB paru yang membatukkan dahaknya, dimana pada pemeriksaan

hapusan dahak

umumnya ditemukan BTA positif. Batuk akan menghasilakan droplet infeksi ( droplet nuclei ). Pada sekali batuk dikeluarkan 3000 droplet. Penularan umumnya terjadi dalam ruangan dengan ventilasi kurang. Sinar matahari dapat membunuh kuman dengan cepat, sedang pada ruangan gelap kuman dapat hidup . Risiko penularan infeksi akan lebih tinggi pada BTA (+) dibanding BTA (-). Penyakit tuberkulosis

merupakan penyakit menahun, bahkan dapat

seumur hidup. Setalah seseorang terinfeksi kuman tuberkulosis, hampir 90%

penderita secara klinis tidak sakit, hanya didapatkan test

tuberkulin positif, 10% akan sakit. Penderita yang sakit, bila tanpa pengobatan, setelah 5 tahun, 50% penderita TB paru akan mati, 25% sehat dengan pertahanan tubuh yang baik dan 25 % menjadi kronik 2. Anamnesis

dan infeksius. Hasil Anamnesis (Subjective) 1. Gejala respiratorik: - Batuk berdahak ≥ 2 minggu. - Batuk disertai dahak, dapat bercampur darah atau batuk darah. - Sesak napas - Nyeri dada atau pleuritic chest pain 2. Gejala sistemik: - Demam - Gejala sistemik lain adalah malaise, berkeringat malam, nafsu makan menurun, berat badan menurun.

3. Pemeriksaan Fisik

Hasil

Pemeriksaan

Fisik

dan

Pemeriksaan

Penunjang

(Objective) Pemeriksaan Fisik 1. Demam (pada umumnya subfebris, walaupun bisa juga tinggi sekali) 2. Respirasi meningkat, berat badan menurun (BMI pada umumnya <18,5). 3. Pada auskultasi terdengar suara napas bronkhial/amforik/ronkhi basah/suara napas melemah di apex paru, tergantung luas, jenis lesi dan kondisi pasien. 4. Pada pleuritis TB, tergantung banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi redup atau pekak, auskultasi suara nafas melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang ada cairan 5. Pada limfadenitis TB, terlihat kelenjar getah bening, tersering di

4. Pemeriksaan Penunjang

daerah leher, kadang di ketiak. Laboratorium klinik: Darah

rutin,differential

counting

(limfositosis/monositosis),LED

I

(meningkat),SGOT/SGPT,Ureum/Creatinin. Pemeriksaan Bakteriologik: Kuman TB (Bakteri Tahan Asam/ BTA) atau kultur kuman dari spesimen sputum/ dahak sewaktu-pagi-sewaktu (pada awal sebelum terapi, setelah fase awal, akhir pengobatan). Untuk TB non paru, spesimen dapat diambil dari bilas lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura ataupun biopsi jaringan. Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD (rekomendasi WHO). Skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) : - Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif - Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan - Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+) - Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+) - Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)

Pemeriksaan Radiologik Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform). Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif : - Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah - Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular - Bayangan bercak milier - Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang) Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif - Fibrotik - Kalsifikasi 5. Kriteria Diagnosis

- Schwarte atau penebalan pleura Penegakan Diagnosis (Assessment) Diagnosis pasti TB Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (sputum untuk dewasa, tes tuberkulin pada anak). Kriteria Diagnosis Berdasarkan International Standards for Tuberculosis Care (ISTC) Standar Diagnosis a. Semua pasien dengan batuk produktif yang yang berlangsung selama ≥ 2 minggu yang tidak jelas penyebabnya, harus dievaluasi untuk TB. b. Semua pasien (dewasa, dewasa muda, dan anak yang mampu mengeluarkan dahak) yang diduga menderita TB, harus diperiksa mikroskopis spesimen sputum/ dahak 3 kali salah satu diantaranya adalah spesimen pagi. c. Semua pasien dengan gambaran foto toraks tersangka TB, harus diperiksa mikrobiologi dahak. d. Diagnosis dapat ditegakkan walaupun apus dahak negatif berdasarkan kriteria berikut:

1. Minimal 3 kali hasil pemeriksaan dahak negatif (termasuk pemeriksaan sputum pagi hari), sementara gambaran foto toraks sesuai TB. 2. Kurangnya respon terhadap terapi antibiotik spektrum luas (periksa kultur sputum jika memungkinkan), atau pasien diduga terinfeksi HIV (evaluasi Diagnosis tuberkulosis harus dipercepat). e. Diagnosis TB intratorasik (seperti TB paru, pleura, dan kelenjar limfe mediastinal atau hilar) pada anak: 1. Keadaan klinis (+), walaupun apus sputum (-). 2. Foto toraks sesuai gambaran TB. 3. Riwayat paparan terhadap kasus infeksi TB. 4. Bukti adanya infeksi TB (tes tuberkulin positif > 10 mm setelah 4872 jam). 6. Diagnosis 7. Diagnosis Banding

8. Penatalaksanaan

Tuberkulosis paru 1. Pneumonia 2. Bronkiektasis 3. Bronkiolitis 4. Tumor paru Rencana Penatalaksanaan Komprehensif (Plan) Penatalaksanaan Tujuan pengobatan a. Menyembuhkan, mempertahankan kualitas hidup dan produktifitas pasien. b. Mencegah kematian akibat TB aktif atau efek lanjutan. c. Mencegah kekambuhan TB. d. Mengurangi penularan TB kepada orang lain. e. Mencegah kejadian dan penularan TB resisten obat. Prinsip-prinsip terapi a. Praktisi harus memastikan bahwa obat-obatan tersebut digunakan sampai terapi selesai. b. Semua pasien (termasuk pasien dengan infeksi HIV) yang tidak pernah diterapi sebelumnya harus mendapat terapi Obat Anti TB (OAT) lini pertama sesuai ISTC 1. Fase Awal selama 2 bulan, terdiri dari: Isoniazid, Rifampisin, Pirazinamid, dan Etambutol.

2. Fase lanjutan selama 4 bulan, terdiri dari: Isoniazid dan Rifampisin 3. Dosis OAT yang digunakan harus sesuai dengan Terapi rekomendasi internasional, sangat dianjurkan untuk penggunaan Kombinasi Dosis Tetap (KDT/fixed-dose

combination/ FDC) yang terdiri dari 2 tablet (INH dan RIF), 3 tablet (INH, RIF dan PZA) dan 4 tablet (INH, RIF, PZA, EMB). Tabel 2. Dosis Obat TB Rekomendasi dosis dalam mg/kgBB Obat Harian 3x seminggu INH* 5(4-6) max 300mg/hr 10(8-12) max 900 mg/dosis RIF 10 (8-12) max 600 10 (8-12) max 600 mg/dosis

9. Edukasi

PZA

mg/hr 25 (20-30) max 1600

35 (30-40) max 2400 mg/dosis

EMB

mg/hr 15 (15-20) max 1600

30 (25-35) max 2400 mg/dosis

mg/hr Penjelasan tentang penyakit Cara batuk yang benar Cara minum obat yang benar Prognosis penyakit Komplikasi penyakit Memakai masker Ventilasi di rumah

10. Prognosis

Tindakan yang akan dilakukan Ad vitam : Dubia ad bonam Ad sanam

11.Penelaah Kritis 12. Indikator Medis

: Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam dr.. 1. Tidak ada hemoptisis 2. RR< 20 X/menit 3. Intake baik

13. Referensi

1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis: pedoman diagnosis dan penatalaksaan di Indonesia 2. Braunwald, E. Fauci, A.S. Kasper, D.L. Hauser, S.L. et al.Mycobacterial disease: Tuberculosis. Harrisson’s: Principle of Internal Medicine. 17th Ed. New York: McGraw Hill Companies. 2009: hal. 1006 - 1020. 3. Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. 2011. 4. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. International Standards for TuberculosisCare (ISTC). 2ndEd. Tuberculosis Coalition for Technical Assistance. The Hague. 2009. 5. Zulkifli, A. Asril, B. Tuberkulosis paru. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed.5. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. 2009: hal. 2230 – 2239.

Unaaha,

Maret 2019

Ketua komite medis BLUD RS Konawe

Dokter Spesialis paru

dr.

dr.

NIP

NIP

Direktur BLUD RS Konawe

dr. H.M.Agus S.Lahida, MMR NIP. 19670826 199703 1 002 Pembina Utama Muda, IV/c

Ketua komite medis BLUD RS

Dokter Spesialis paru

Konawe Dr. Dwi Indrayati Sp.P MKes Dr. Gatot Ismaya Wardana SpB

Direktur RSUD Cilacap Dr. Pramesti Griana Dewi NIP

NIP