Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama
:
Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya. 2. Saya bertanggung jawab atas jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam dokumen ini. 3. Apabila Data Isian Akreditasi tidak sesuai dengan keadaan sesungguhnya dengan tujuan memperoleh penilaian yang lebih baik, maka kami bersedia tidak dilakukan akreditasi dan/atau menerima sanksi lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal, 21 Maret 2019 Di Catatan: 1. Tanda tangan harus mengenai materai. 2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.
hal. i Instrumen Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M