Peran Verfikator Bpjs.docx

Fungsi Verifikator Internal Dalam Pencegahan Fraud

OUTLINE 1. 2. 3. 4.

Tugas dan Kompetensi Verifikator Internal Pencegahan Fraud Penyelesaian Dispute Klaim Keseimpulan

Kompetensi Verifikator Internal 1. 2. 3. 4.

Memahami Sistem INA-CBG Memahami Koding (ICD-10 dan ICD 9CM) Lebih baik yang berlatar belakang medis (Perawat atau Dokter) Menguasai Regulasi terkait implementasi JKN

Bisnis Proses Potensi FRAUD/ Potensi DISPUTE Pelayanan

Rekam Medis (Resume)

Verifikator Internal

Proses Klaim Resume

E-Klaim

Instalasi Rekam Medis

Vedika

Vclaim

Vidi (logic Verifikasi terstandart)

Mengapa ada Potensi Fraud dalam JKN? Penyebab fraud (Shahriari, 2001) : 1.Ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban layanan kesehatan 2.Penyedia layanan tidak memberi insentif yang memadai 3.Kekurangan pasokan peralatan medis 4.Inefisiensi dalam sistem 5.Kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan 6.Tenaga medis bergaji rendah 7.Faktor budaya

Adanya peluang Ketidaktahuan Belum ada sanksi

Pemahaman yang belum baik ttg kapitasi & INA CBG

Belum ada sistem/upaya pencegahan fraud

Pelaku Kejadian Fraud Sesuai dengan Permenkes 36 Tahun 2015 : 1. Kejadian fraud oleh peserta 2. Kejadian fraud oleh penyelenggaran program dalam hal ini petugas BPJS Kesehatan atau pembayar asurasi lain/asuransi private 3. Kejadian fraud oleh pemberi pelayanan kesehatan (pemberi pelayan kesehatan seperti dokter, perawat, farmasis, atau lainnya) atau Institusi pelayanan kesehatan, institusi penelitian kesehatan) 4. Kejadian fraud oleh penyedia obat dan alat kesehatan

PESERTA

PROVIDER

JKN PENYEDIA OBAT & ALKES

BPJS

Potensi Kecurangan di FKRTL NO

TIPE FRAUD

1 Upcoding 2 Type of room change 3 Unnecessary treatment 4 No Medical Value 5 Service Unbundling or Fragmentation 6 Phantom Prosedur 7 Standard of care 8 Cancelled Service 9 Readmisi 10 Phantom Billing 11 Inflated Bills 12 Repeat billing 13 Length of Stay 14 Cloning 15 Penggunaan Ventilator berlebih 16 Iur Biaya 17 Self Referral TOTAL

Upcoding Tindakan yang ditagihkan tidak sesuai dengan diagnosa DPJP/laporan operasi Penentuan kode diagnosa utama tidak sesuai dengan kondisi pasien Penambahan diagnosis/prosedur yang tidak sesuai dengan kondisi riil

Phantom Biling Data tidak sesuai antara yang terdapat dalam Rekam Medis dengan data pengajuan klaim. Pasien tidak di rawat inap ditagihkan menjadi rawat inap

Kegiatan Pencegahan Fraud di FKRTL (1) Manajemen Rumah Sakit • Membentuk Tim Anti-Fraud dalam JKN • Penguatan tim verifikator/investigator/auditor internal pada SPI • Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan SPO/PPK/CP • Membentuk Tim Edukasi kepada pasien dan tenaga kesehatan • Membuat kebijakan prosedur dan pengendalian efektif untuk menghalangi, mencegah, mengetahui, melaporkan dan memperbaiki potensi Fraud • Memberlakukan sistem remunerasi berbasis kinerja untuk pembagian jasa • Evaluasi pembiayaan dan mutu pelayanan post-claim memanfaatkan data SIMRS dan feedback klaim

Tim Anti-Fraud di Rumah Sakit KETUA

SEKRETARIS

SPI

KOMITE MEDIK

PEREKAM MEDIK

KODER

FARMASI

Membentuk Tim Anti-Fraud di setiap RS, yang terdiri dari unsur SPI, Komite Medik, Perekam Medik, Koder, dan unsur lain yang terkait

DLL

Kegiatan Pencegahan Fraud di FKRTL (2) Dokter • Edukasi tentang langkah-langkah pencegahan dan sanksi Fraud • Memberikan pemahaman mengenai sistem pembiayaan dalam JKN dan penggunaan sistim coding yg berlaku • Menyusun dan meningkatkan ketaatan dalam implementasi SPO/PPK/CP • Menulis dan memberikan resume medis secara benar, jelas, lengkap dan tepat waktu

Kegiatan Pencegahan Fraud di FKRTL (3)

d) Meningkatkan interaksi petugas koder dengan DPJP atau staf klinis dalam memastikan diagnosis dan prosedur

Koder a) Edukasi tentang potensi fraud serta upaya pencegahannya b) Pelatihan dan edukasi coding yang benar c) Penyesuaian beban kerja koder dengan jumlah tenaga dan kompetensinya.

Strategi Pencegahan Fraud di Fasilitas Kesehatan (1) Pencegahan dilakukan secara sistemik, terstruktur dan komprehensif dengan melibatkan seluruh sumber daya manusia di rumah sakit Tujuan Umum : Menghindari terjadinya penyimpangan dalam pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional

Tujuan Khusus • Mengidentifikasi kegiatan yang beresiko tinggi menjadi tindakan kecuranan atau penyalahgunaan dari regulasi maupun sistem yang ada dalam implementasi JKN • Mencegah pelaku potensial melakukan penyimpangan dalam pelaksanaan JKN untuk mendapatkan keuntungan • memperkuat pengendalian di internal faskes

Tugas Tim Anti-Fraud : Mensosialisasikan perubahan dan budaya kerja yang baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya Mendorong pelaksanaan Good Corporate dan Good Clinical Governance Melakukan upaya pencegahan fraud Monitoring dan evaluasi Pelaporan

Dalam melakukan tugasnya, Tim Anti Fraud bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

PENANGANAN FRAUD SEBELUM TIM BERSAMA

SESUDAH TIM BERSAMA

BPJSK

KPK

KECUR ANGA N

KEMKES

DINKES

Tim Bersama dlm Penanganan Kecurangan JKN

KECURANGAN

Tim Bersama Penanganan Kecurangan JKN

Pokja Pencegahan •

•

Pokja Deteksi

menyusun pedoman pencegahan kecurangan JKN yang harus dilakukan oleh fasilitas kesehatan Mengkoordinasikan pakar/ahli dan atau instansi terkait yg diperlukan dlm pedoman pencegahan kecurangan JKN -

menyusun pedoman deteksi kecurangan dalam JKN yang mencakup tata cara pertukaran data, analisis data yang berpotensi kecurangan dalam JKN dan mekanisme tindak lanjut Mengkoordinasikan pakar/ahli dan atau instansi terkait yg diperlukan dalam rangka penyusunan pedomandeteksi kecurangan dalam JKN melakukan deteksi awal atas data yang berpotensi kecurangan dalam JKN sebagai dasar pelaksanaan piloting

Pokja Penyelesaian •

•

menyusun pedoman penyelesaian kecurangan dalam JKN yang mencakup tingkatan kecurangan, tata cara penyelesaian, dan sanksi yang akan diterapkan Mengkoordinasikan pakar/ahli dan atau instansi terkait yg diperlukan dalam rangka penyusunan pedoman penyelesaian kecurangan dalam JKN

MEKANISME PENYELESAIAN DISPUTE KLAIM INA-CBG

Dasar Hukum Permenkes No. 28 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN Permenke No. 5 Tahun 2016 Tentang Penyelenggaraan Klinis (Clinical Advisori) SE Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan No.51 Tahun 2016 Tentang Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim

PMK No. 28 Tahun 2014 BAB. VII Monitoring, Evaluasi dan Penanganan Keluhan

Dasar Masalah Masalah Administratif

Perbedaan persepsi tentang ICD

Masalah Jenis Perawatan

Masalah Medis

Tahapan Penyelesaian Masalah Tim Monev Pusat & Kemkes Tim Monev Profinsi

Tim Monev Kab/Kota

Cara musyawarah

SE Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan Nomor 51 Tahun 2016 TTG Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim

Jenis Dispute

Kantor Cabang

Divisi Regional

Kantor Pusat

Waktu (hari kerja) Dispute Koding

5 hari

5 hari

14 hari

Dispute Medis

14 hari

14 hari

21 hari

Kesimpulan 1. Sebelum melakukan koding sebaiknya dilakukan evaluasi diagnosis yang akan dikoding 2. Tetapkan kode sesuai dengan aturan koding yang berlaku 3. Lakukan analisis post klaim 4. Lakukan sosialisasi koding secara internal

TERIMA KASIH JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Untuk Indonesia yang lebih sehat 24