Pengkajian Medis Pdl.docx

RSUD OKU TIMUR Nama

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP

RM2/RI/INTERNA Hal 1 :

Tgl. Lahir :

(Untuk PASIEN PENYAKIT DALAM)

No. RM

(Pengkajian ini harus di isi max dalam 24 jam setelah pasien masuk rawat inap) Tanggal/pkl masuk rumah sakit: Tanggal/pkl pengkajian:

L/P

:

Ruangan :

I.PENGKAJIAN MEDIS Rujukan

: □Ya dari

□RS…………………… □Puskesmas ……………………………………… □Dr …………… □Lainnya …………………….

Dx Rujukan ……………………………………………..

□Tidak □Datang Sendiri □Diantar oleh …………………………………….. Nama keluarga yang bisa dihubungi : ………………………….. No. HP/Telp. : ………………………… Alamat ………………………………………………………………………………………….. Transportasi waktu dating

: □Ambulans RSUD OKU Timur □Ambulans Lain ………….. □Kend. Lainnya …

□Tidak □Ya

RIWAYAT ALERGI

Obat

Gejala/reaksi alergi …………………… Makanan : …………………… Lain-lain : ……………………

: ……………………

Gejala/reaksi alergi …………………… Gejala/reaksi alergi ……………………

ANAMNESIA 1.

Keluhan Utama ………………………………………………………………………………………………………..

2.

Riwayat Penyakit Sekarang

3.

Riwayat Penyakit Dulu

□Hipertensi □Kecing Manis □Jantung □Ashma □Stroke □Liver □Ginjal □TBC Paru □Lain-lain : …………………………………………………………………………………………………………... 4.

5.

Riwayat Pengobatan Nama Obat 1. ………………………………… 2. ………………………………… 3. ………………………………… 4. …………………………………

Lamanya ……………………………. ……………………………. ……………………………. …………………………….

Riwayat Penyakit Keluarga

□Hipertensi □Kecing Manis 6.

Dosisi ………………………… ………………………… ………………………… …………………………

□Jantung

□Ashma

□Lainnya : ……………………………….

Riwayat Psiko Sosio Spiritual Ekonomi : a.status psikologi □cemas □takut □marah □murung □Tenang □kecenderungan bunuh diri . lainyya sebutkan ........ b.status sosial ~ hubungan dengan anggota keluarga □baik □tidak baik

~ Status Penrnikahan:□Singel □Menikah□cerai Tunggal bersama Keluarga□ Ya □ tidak ~ Kebiasan merokok minum alkohol dll c.status spiritual ~kebiasaan Beribadah:□ taat □ tidak taat d. status ekonomi ~ pekerjaan :□Tidak bekerja □PNS □TNI/POLRI □Swasta □Lainnya …..

PENILAIAN NYERI Nyeri : □Tidak 7-10Nyeri berat_ Jenis

: □Akut

□Ya

Lokasi ______________ intensitas (0-10)_____1-3Nyeri ringan, 4-6Nyeri sedang,

□Kronis

TANDA-TANDA VITAL Keadaan Umum : □Baik

□Sedang □Lemah □Jelek

Gizi: □Baik

□Sedang □Kurang □Buruk

GCS : E ..… M ….. V ….

Tindakan Resusitasi :□Ya

□Tidak

Tensi : ………….. mmHg

Suhu Axilla/Rectal: ………. 0C/ ………. 0C

Respirasi : ………… x/mnt

Saturasi O2 : ……………… % pada : …………………………………………………….

BB: ……… Kg

TB : ……… cm

Nadi : ………………… x/mnt

PEMERIKSAAN FISIK Mata :□Anemis ………….. □Literus ………… □Reflex Pupil : ……………….. □ Oedema Palpebree ……………… THT :□Tonsil …………… □Pharing ……………… □Lidah ………………………… □Bibir ……………………….. Leher :□JPV ……………. □Pembesaran Klenjar …………………………………………........ □Kaku Kuduk +/Thoraks :□Simetris / Asimetris …………………………………………………………… -

Cor :

-

Pulmo:

□S1, S2 ……………… regular/ireguler □Murmur ………………… □Lain-lain ……………………………………………………………… □Suara nafas …………..□Ronchi ………… □Wheezing ………… □Lain-lain ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

Abdomen : -

□Distensi : + / - □Meteorismus : + / - □Paristaltic : □normal □meningkat □menurun □ascites +/□Nyeri tekan : + / -. Lokasi : …………………………………………..

Hepar : ……………………………………………………………………………. Lain-lain : ………………………………………………………………………… Lien : ………………………………………………………………………………

Extremitas :□Hangat/Dingin □Odema …………………. □Lain-lain ……………………………………………………..

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.

Laboratorium

2.

EKG

DIAGNOSA KERJA/DIAGNOSA BANDING

TERAPI/ TINDAKAN

3. X-Ray

RENCANA KERJA

DISPOSISI

□Boleh pulang

Jam Keluar : …… WIB Tanggal :…….

Kontrol Poliklinik

Ya ……… Tanggal ……………. Tidak

Nama dan Tanda Tangan Dokter Ruangan

Tanda Tangan DPJP

(_____________________________)

(________________________)