(bu Farida) Pengkajian Keperawatan Emergency.docx

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KASUS TRAUMA _________________  Data Umum Nama

:

Umur

:

Alamat

:

No. Registrasi

:

Dx. Medis

:

Tanggal MRS

:

tahun

Tanggal Pengkajian :  Data Khusus 1. Subyektif i. Keluhan

:

ii. SAMPLE -

Sign & symptom :

-

Allergies

:

-

Medication

:

-

Past history

:

-

Last meal

:

- Event

:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KASUS NON TRAUMA: _________________  Data Umum Nama

:

Umur

:

Alamat

:

No. Registrasi

:

Dx. Medis

:

Tanggal MRS

:

tahun

Tanggal Pengkajian :  Data Khusus 1. Subyektif i. Keluhan utama

:

ii. PQRST -

Provokes/ palliates

:

-

Quality

:

-

Region/ radiation

:

-

Severity

:

-

Timing

:

2. Obyektif i. Airway

: Snoring ( - )

Stridor ( - )

Gurgling ( - )

ii. Breathing

Wheezing

: Gerakan dada simetris/ tdk, RR

x/mnt,

Geragan diafragma N/ distensi abdomen/ ascites Ronkhi

iii. Circulation

: Hb

g/dl, akral tangan dan kaki hangat/ dingin,

TD iv. Disability

/

mmHg, PP:

MAP:

SaO2 :

%, HR :

x/menit

: GCS : PERL : Pupil isocoor/unisocoor, reaksi terhadap rangsangan cahaya

/

v. Exposure & environtment :

vi. Full vital sign, five intervention : TD

:

mmHg

RR

:

x/menit

HR

:

x/menit

S

:

0

SaO2

:

%

IVFD

:

C

kateter urine : produksi urine

cc/jam

warna urine kuning jernih/ keruh dan ada/tidak ada darah NGT

:

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal:  Darah Lengkap - Leukosit

:

/ul

( Normal 3500 – 10.000).

- Hb

:

gr/dl

( Normal 11 – 16.5).

- PCV

:

%

( Normal 35 – 50).

- Trombosit

:

/ul

( Normal 150.000 – 390.000).

 Kimia Darah

- Gula darah puasa

:

mg/dl

- 2 jam PP

:

mg/dl

- Gula darah sesaat

:

mg/dl

(Normal < 120 mg/dl).

- Ureum

:

mg/dl

(Normal 10 – 50).

- Creatinin

:

mg/dl

(Normal 0,7 – 1,5).

 Analisa Elektrolit - Natrium

:

mmol/l (Normal 136 – 145).

- Kalium

:

mmol/l (Normal 3.5 – 5).

- Clorida

:

mmol/l (Normal 98-106).

 BGA Test o

- Suhu

:

- pH

:

- PCO2

:

mmHg (Normal 35 – 45).

- PO2

:

mmHg (Normal 80 – 100).

- HCO3

:

- SaO2

:

- Base excess

:

vii. Give comfort

:

viii. History

:

C (Normal 7.35 – 7.45).

(Normal 21 – 28). %

(Normal 85 - 95). (Normal -3 – +3).

Head to Toe Assessment. 1. Kepala

: bentuk normal/tdk, laserasi/ jejas (-), keadaan rambut & kulit kepala bersih/ kotor, wajah grimace (-)

2. Mata

: palpebra oedem(-/-),sklera icteric(-/-),conjunctiva anemis(-/-) refleks thd cahaya (- / -), pupil isocoor/ unisocoor

3. Hidung

: bentuk normal/tdk, laserasi/ jejas (-), epitaksis (-), rhinorea (-), nyeri tekan (-), pernafasan cuping hidung (-), terpasang nasal kanul/ rebreathing/ non rebreathing mask/ tdk, O2

4. Telinga

L

: bentuk normal/tdk, laserasi/ jejas (-), keadaan bersih/ kotor, otorhea (-)

5. Mulut & Faring : keadaan mulut bersih/ tdk, bibir lembab/ kering, lidah kotor/tdk,

terpasang oropharingeal

tube/ tdk,

terpasang

endotracheal tube/ tdk, produksi sekret (-) 6. Leher  Trakhea (ada/tidak ada pembesaran, ada/tidak ada pergeseran).  Ada/tidak ada distensi vena jugularis.  Terpasang tracheostomi kanul/ tdk 7. Thoraks  Inspeksi

: Bentuk simetris/tdk, laserasi dan jejas (-), bentuk normal/tdk retraksi intercostae (-), retraksi suprasternal (-)

 Palpasi Dinding thoraks : krepitasi (-) nyeri tekan (-) emfisema subcutis (-) pergerakan dinding dada kiri dan kanan simetris/tdk 8. Paru  Perkusi Paru

:

 Auskultasi Paru

: Ronkhi

Wheezing

Rales

9. Jantung  Ictus cordis teraba pada ICS  Suara jantung I dan II tunggal/split, murmur (-), irama teratur/tdk.  Perkusi : Ada/tidak ada pembesaran jantung (batas normal/bergeser).  HR :

x/menit.

10. Abdomen  Bentuk abdomen flat/ cekung/ distended, bayangan pembuluh darah vena di kulit abdomen (-).  Peristaltik usus (-), frekuensi

x/menit.

 Benjolan/massa pada abdomen (-), nyeri tekan (-), turgor kulit baik/menurun. 11. Ekstremitas  Ekstremitas

: Terpasang infus restrain

 Tulang simetris/tdk, ROM terbatas/tdk.  Edema (-)  Kekuatan otot

12. Pelvis dan genetalia  Urogenital : terpasang kateter urin/tdk, produksi urin cc/jam, warna kuning jernih/keruh, ada/tidak ada darah. ix.. Inspeksi back/posterior surface :

Analisa Data No.

Data

Etiologi

Masalah Keperawatan

Rencana Asuhan Keperawatan Tgl.

No. Dx

Dx Keperawatan

NOC

NIC

TINDAKAN RESUSITASI No.

Tgl. / jam

Tindakan Resusitasi

Keterangan

IMPLEMENTASI Tgl./jam

Dx.

No.

Tindakan Keperawatan

Paraf

CATATAN OBSERVASI Dx. Kep

Tgl./jam

S

O

A

P

I

E