Formulir Pengkajian Pemeriksaan Sanitasi Dasar Sekolah.docx

FORMULIR PENGKAJIAN PEMERIKSAAN SANITASI DASAR SEKOLAH

No

Nama Sekolah

: SDN Sawojajar 6

Kabupaten/kota

: Malang

Puskesmas

: PKM Gribig

Provinsi

: Jawa Timur

Variabel Yang Dikaji √

1

Halaman Sekolah √

2

Taman sekolah

√ 3

Lantai Ruang Belajar

√ 4

Taman Sekolah

5

Atap

√ √

6

Luas Ventilasi

7

Pencahayaan

√

8

Tempat Sampah

√

9

Tempat Pembuangan Sampah

√

Kriteria Penilaian Bersih dan tidak berdebu Becek pada waktu hujan Berdebu Becek dan berdebu Tertata rapi dan bersih Tertata rapi ada sedikit sampah Rumput atau tanaman tidak terpelihara Banyak sampah Terbuat dari bahan kedap air Kedap air dan tidak ada retakan Sebagian kedap air Tidak kedap air Ada sekat antar ruang, tahan kuat dan bersih Memenuhi dua syarat Memenuhi satu syarat Tidak bocor, bahan kuat Memenuhi satu syarat >20% luas lantai 15-20% luas lantai 10-15% luas lantai <10% luas lantai Baik Sedang Kurang Ada satu disetiap ruangan Ada satu tempat sampah untuk 2 ruangan Tidak ada tempat sampah Boks sampah tertutup Boks sampah terbuka/ tanah galian Di tanah terbuka

Bobot

4

Skor 4 3 2 1 4

Nilai Max

Nilai

16

16

20

20

20

20

15

15

28

28

20

20

25

15

10

6

15

15

3 5 2 1 4 5

3 2 1 5

3

4

5

5

2

3 2 7 3 4 3 2 1 5 3 2 5 3 2 5

3

3 2

√ 10

Pemusnahan Sampah

11

Toilet dan Kamar Mandi

12

Kebersihan Toilet dan Kamar Mandi

√

√ √

13

Persediaan Air Di Toilet dan Kamar Mandi √

14

Bak Air Di toilet dan Kamar Mandi √

15

Sumber Air

16

Pemeliharaan Kebersihan Halaman Sekolah

17

Pemeliharaan Kebersihan Ruang Kelas

√

√ √

18

Pemeliharaan Kebersihan Toilet dan Kamar Mandi

19

Warung atau Kantin Sekolah

√

20

Kebersihan Warung/

√

Diangkat petugas atau dibakar <3 hari sekali Diangkat petugas atau dibakar >3 hari sekali Ditimbun kalau sudah penuh Ada, terpisah untuk pria dan wanita Ada, tidak terpisah Tidak terpisah Bersih tidak berbau Berbau Tidak bersih Selalu ada dan jumlahnya cukup Ada air PUM atau sumur yang mengalir Ada, jumlahnya kurang Tidak tersedia air Air nya bersih Airnya kotor Ada jentik Ada barang bekas PDAM atau perpipaan Sumur pompa Sumur gali Lain-lain Ada petugas khusus (penjaga sekolah) Tidak ada petugas khusus Oleh siswa secara bergilir Lain-lain Ada petugas khusus (penjaga sekolah) Tidak ada petugas khusus Oleh siswa secara bergilir Lain-lain Ada petugas khusus (penjaga sekolah) Tidak ada petugas khusus Oleh siswa secara bergilir Lain-lain Tempat memasak terpisah Tempat memasak jadi satu Tidak ada tempat memasak >lantai bersih >dinding bersih

5 4

3

20

20

15

15

15

9

20

20

20

20

20

20

8

8

8

4

8

8

15

9

20

20

2 5 3

3

3 2 5 3 2 4

5

5

5

3 2 1 4 3 2 1 4 3 2 1 4

2

3 2 1 4

2

3 2 1 4

2

3

5

3 2 1 5 3 2 4 3

Kantin Sekolah

21

Sumber Air Warung/Kantin Sekolah

22

Ventilasi Warung/Kantin Sekolah

23

Kesehatan Penjual di warung/Kantin Sekolah

24

25

Tempat Penyimpanan Makanan

Tempat Penyajian Makanan

√

√

√

√

√

>alat makan dan alat masak bersih >tidak ada lalat dan kecoak PDAM/Perpihan Sumur pompa Sumur gali Lain-lain >20% luas lantai 15-20% luas lantai 10-15% luas lantai <10% luas lantai Sehat, tidak ada luka/penyakit Sehat, pembawa penyakit (carier) Tidak sehat Tertutup, dan bebas dari lalat dan kecoak Terbuka, bebas lalat dan kecoa Terbuka, ada lalat dan kecoa Bersih, terlindungi dari lalat dan debu Memenuhi satu syarat Jumlah

2

5

3

1 4 3 2 1 4 3 2 1

20

20

12

12

25

25

25

15

30

30

450

410

5 5

3 2 5

5

3 2

5

6 4

Hasil yang diperoleh 410/450x100% = 91%

Adapun tingkatan penilaian pada sarana sanitasi dasar di sekolah diasumsikan sebagai berikut : 1. Sangat baik

: jika total skor antara 80%-100%

2. Baik

: jika total skor antara 70%-79%

3. Cukup

: jika total skor antara 50%-69%

4. Kurang baik

: jika total skor dibawah 50%