Laporan Pendahuluan Ca Mammae.docx

LAPORAN PENDAHULUAN CA MAMMAE A. Definisi Ca mammae (carcinoma mammae) adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit payudara. Ca mammae adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara. (Medicastore, 2011) Carsinoma mammae merupakan gangguan dalam pertumbuhan sel normal mammae dimana sel abnormal timbul dari sel sel normal, berkembang biak dan menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah. (Sofian,2012) B. Etiologi Factor resiko terjadi kanker payudara: 1. Riwayat pribadi tentang kanker payudara 2. Anak perempuan atau saudara perempuan (hubungan keluarga langsung) dari wanita dengan kanker payudara 3. Menarke dini 4. Nulipara dan usia maternal lanjut saat kelahiran anak pertama 5. Menopous pada usia lanjut 6. Riwayat penyakit payudara jinak 7. Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah masa pubertas dan sebelum usia 30 tahun beresiko hamper 2 kali lipat 8. Obesitas-resiko terendah diantara wanita pascamenopouse 9. Kontrasepsi oral 10. Terapi pergantian hormone 11. Masukan alcohol

Tipe kanker payudara: (Smelzer, 2002) 1. Karsinoma duktal menginfiltrasi (75%) karsinoma duktal berasal dari sel-sel yang melapisi saluran yang menuju puting susu. 2. Karsinoma lobular menginfiltrasi (5-10%) karsinoma lobuler mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, biasanya terjadi setelah menopause 3. Karsinoma medular (6%) kanker ini berasal dari kelenjar susu 4. Kanker musinus (3%)

1

5. Karsinoma inflamatori (1-2%) 6. Penyakit paget payudara (jarang Terjadi)

C. Manifestasi klinik Tanda carsinoma Kanker payudara kini mempunyai ciri fisik yang khas, mirip pada tumor jinak, massa lunak, batas tegas, mobile, bentuk bulat dan elips, Gejala carsinoma Kadang tak nyeri, kadang nyeri, adanya keluaran dari puting susu, puting eritema, mengeras, asimetik, inversi, gejala lain nyeri tulang, berat badan turun dapat sebagai petunjuk adanya metastase. (Price dan Sylvia, 2006)

D. Pathway Faktor predisposisi dan resiko tinggi hiperplasi pada sel mamae

Mendesak sel saraf

Interupsi sel saraf

nyeri

Mendesak jaringan sekitar

Mensuplai nutrisi ke jaringan ca

Mendesak pembuluh darah

Aliran darah terhambat Menekan jaringan pada mammae

Hipermetabolisme ke jaringan hipoksia

Peningkatan konsistensi mammae

 hipermetabolisme jar lain BB turun

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Necrosis jaringan

Bakteri patogen

Resiko Infeksi Mammae membengkak

Massa tumor mendesak ke jar luar

Ukuran mammae abnormal

Mammae asimetrik

Defisiensi pengetahuan ansietas

Gangguan citra tubuh

Perfusi jaringan terganggu ulkus

Kerusakan integritas kulit/ jaringan

Infiltrasi pleura perietale

Ekspansi paru menurun

Ketidakefektifan pola nafas

2

E. Komplikasi Komplikasi potensial dari Ca payudara adalah limfederma. Hal ini terjadi jika saluran limfe untuk menjamin aliran balik limfe ke sirkulasi umum tidak berfungsi dengan adekuat. Jika nodus eksilaris dan sistem limfe diangkat, maka sistem kolateral dan aksilaris harus mengambil alih fungsi mereka. Apabila mereka diinstruksikan dengan cermat dan didorong untuk meninggikan, memasase dan melatih lengan yang sakit selama 3-4 bulan. Dengan melakukan hal ini akan membantu mencegah perubahan bentuk tubuh dan mencegah kemungkinan terbukanya pembengkakan yang menyulitkan. F. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium meliputi: a. Morfologi sel darah b. Laju endap darah c. Tes faal hati d. Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma e. Pemeriksaan sitologik f. Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar spontan dari putting payudar, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi 2. Mammagrafi Pengujian mammae dengan menggunakan sinar untuk mendeteksi secara dini. Memperlihatkan struktur internal mammae untuk mendeteksi kanker yang tidak teraba atau tumor yang terjadi pada tahap awal. Mammografi pada masa menopause kurang bermanfaat karean gambaran kanker diantara jaringan kelenjar kurang tampak. 3. Ultrasonografi Biasanya digunakan untuk mndeteksi luka-luka pada daerah padat pada mammae ultrasonography berguna untuk membedakan tumor sulit dengan kista. kadang-kadang tampak kista sebesar sampai 2 cm. 4. Thermography Mengukur dan mencatat emisi panas yang berasal; dari mammae atau mengidentifikasi pertumbuhan cepat tumor sebagai titik panas karena peningkatan suplay darah dan penyesuaian suhu kulit yang lebih tinggi. 5. Xerodiography Memberikan dan memasukkan kontras yang lebih tajam antara pembuluh-pembuluh darah dan jaringan yang padat. Menyatakan peningkatan sirkulasi sekitar sisi tumor.

3

6. Biopsi Untuk menentukan secara menyakinkan apakah tumor jinak atau ganas, dengan cara pengambilan massa. Memberikan diagnosa definitif terhadap massa dan berguna klasifikasi histogi, pentahapan dan seleksi terapi. 7. CT. Scan Dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara pada organ lain 8. Pemeriksaan hematologi Yaitu dengan cara isolasi dan menentukan sel-sel tumor pada peredaran darah dengan sendimental dan sentrifugis darah. G. Penatalaksanaan Medis 1. Pembedahan a. Mastectomy radikal yang dimodifikasi Pengangkatan payudara sepanjang nodu limfe axila sampai otot pectoralis mayor. Lapisan otot pectoralis mayor tidak diangkat namun otot pectoralis minor bisa jadi diangkat atau tidak diangkat. b. Mastectomy total Semua jaringan payudara termasuk puting dan areola dan lapisan otot pectoralis mayor diangkat. Nodus axila tidak disayat dan lapisan otot dinding dada tidak diangkat. c. Lumpectomy/tumor Pengangkatan tumor dimana lapisan mayor dri payudara tidak turut diangkat. Exsisi dilakukan dengan sedikitnya 3 cm jaringan payudara normal yang berada di sekitar tumor tersebut.

d. Wide excision/mastektomy parsial. Exisisi tumor dengan 12 tepi dari jaringan payudara normal. e. Ouadranectomy. Pengangkatan dan payudara dengan kulit yang ada dan lapisan otot pectoralis mayor. 2. Radiotherapy Biasanya merupakan kombinasi dari terapi lainnya tapi tidak jarang pula merupakan therapi tunggal. Adapun efek samping: kerusakan kulit di sekitarnya, kelelahan, nyeri karena inflamasi pada nervus atau otot pectoralis, radang tenggorokan. 3. Chemotherapy Pemberian obat-obatan anti kanker yang sudah menyebar dalam aliran darah. Efek samping: lelah, mual, muntah, hilang nafsu makan, kerontokan membuat, mudah terserang penyakit.

4

4. Manipulasi hormonal. Biasanya dengan obat golongan tamoxifen untuk kanker yang sudah bermetastase. Dapat juga dengan dilakukan bilateral oophorectomy. Dapat juga digabung dengan terapi endokrin lainnya. H. Pencegahan Perlu untuk diketahui, bahwa 9 di antara 10 wanita menemukan adanya benjolan di payudaranya. Untuk pencegahan awal, dapat dilakukan sendiri. Sebaiknya pemeriksaan dilakukan sehabis selesai masa menstruasi. Sebelum menstruasi, payudara agak membengkak sehingga menyulitkan pemeriksaan. Cara pemeriksaan adalah sebagai berikut : 1. Berdirilah di depan cermin dan perhatikan apakah ada kelainan pada payudara. Biasanya kedua payudara tidak sama, putingnya juga tidak terletak pada ketinggian yang sama. Perhatikan apakah terdapat keriput, lekukan, atau puting susu tertarik ke dalam. Bila terdapat kelainan itu atau keluar cairan atau darah dari puting susu, segeralah pergi ke dokter. 2. Letakkan kedua lengan di atas kepala dan perhatikan kembali kedua payudara. 3. Bungkukkan badan hingga payudara tergantung ke bawah, dan periksa lagi. 4. Berbaringlah di tempat tidur dan letakkan tangan kiri di belakang kepala, dan sebuah bantal di bawah bahu kiri. Rabalah payudara kiri dengan telapak jari-jari kanan. Periksalah apakah ada benjolan pada payudara. Kemudian periksa juga apakah ada benjolan atau pembengkakan pada ketiak kiri. 5. Periksa dan rabalah puting susu dan sekitarnya. Pada umumnya kelenjar susu bila diraba dengan telapak jari-jari tangan akan terasa kenyal dan mudah digerakkan. Bila ada tumor, maka akan terasa keras dan tidak dapat digerakkan (tidak dapat dipindahkan dari tempatnya). Bila terasa ada sebuah benjolan sebesar 1 cm atau lebih, segeralah pergi ke dokter. Makin dini penanganan, semakin besar kemungkinan untuk sembuh secara sempurna. Lakukan hal yang sama untuk payudara dan ketiak kanan I. Asuhan Keperawatan Ca Mammae a. Pengkajian 1. Riwayat Kesehatan Sekarang 2. Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak dan nyeri. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu

5

4. Adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada mammae, kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada bagian dada sehingga pernah mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks. 5. Riwayat Kesehatan Keluarga 6. Adanya keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada kemungkinan klien mengalami ca mammae atau pun keluarga klien pernah mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks. 7. Pemeriksaan Fisik a. Kepala

: normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat

dengan tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior. b. Rambut

: biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu

berminyak. c. Mata

: biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata

anemis, tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan. d. Telinga

: normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-

tanda infeksi dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran. e. Hidung

: bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan.

f.

: mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.

Mulut

g. Leher h. Dada

: biasanya terjadi pembesaran KGB. : adanya kelainan kulit berupa peau d’orange, dumpling,

ulserasi atau tanda-tanda radang. i.

Hepar

: biasanya tidak ada pembesaran hepar.

j.

Ekstremitas: biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.

8. Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon a. Persepsi dan Manajemen Biasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang terasa pada payudaranya kerumah sakit karena menganggap itu hanya benjolan biasa. b. Nutrisi – Metabolik Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia, muntah dan terjadi penurunan berat badan, klien juga ada riwayat mengkonsumsi makanan mengandung MSG.

6

c. Eliminasi Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami melena, nyeri saat defekasi, distensi abdomen dan konstipasi. d. Aktivitas dan Latihan Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan lathan klien terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri. e. Kognitif dan Persepsi Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga kemungkinan ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik. b. Istirahat dan Tidur Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri. c. Persepsi dan Konsep Diri Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau kehilangan akibat operasi akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan kehilangan haknya sebagai wanita normal. d. Peran dan Hubungan Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan dalam melakukan perannya dalam berinteraksi social. e. Reproduksi dan Seksual Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan perubahan pada tingkat kepuasan.

f.

Koping dan Toleransi Stress Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial dan keputus asaan.

g. Nilai dan Keyakinan Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya dengan lapang dada. a. Diagnosa 1. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembedahan, mis; anoreksia 2. Nyeri akut berhubungan dengan proses pembedahan 3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengangkatan bedah jaringan

7

4. Ansietas berhubungan dengan diagnosa, pengobatan, dan prognosanya . 5. Kurang pengetahuan tentang Kanker

mammae berhubungan dengan

kurang pemajanan informasi 6. Gangguan body image berhubungan dengan kehilangan bagian dan fungsi tubuh 7. Potensial disfungsi seksual berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh, perubahan dalam citra diri

8

b. Intervensi DIAGNOSA KEP. Nutrisi

kurang

kebutuhan berhubungan

NOC dari NOC :

NIC NIC :

tubuh v Nutritional Status : food Nutrition Management dengan and Fluid Intake

pembedahan, mis; anoreksia

Kriteria Hasil :

§ Kaji adanya alergi makanan § Kolaborasi dengan ahli gizi

v Adanya peningkatan berat untuk

menentukan

badan sesuai dengan tujuan

dan

kalori

jumlah

nutrisi

yang

v Berat badan ideal sesuai dibutuhkan pasien. dengan tinggi badan

§

Anjurkan

pasien

untuk

v Mampu mengidentifikasi meningkatkan intake Fe kebutuhan nutrisi

§

Anjurkan

pasien

v Tidak ada tanda tanda meningkatkan malnutrisi

protein

untuk dan

vitamin C

v Tidak terjadi penurunan § Berikan substansi gula berat badan yang berarti

§ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi §

Berikan

makanan

yang

terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) § Ajarkan pasien bagaimana membuat

catatan

makanan

harian. § Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori § Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi §

Kaji kemampuan pasien

untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring §

BB pasien dalam batas

normal § Monitor adanya penurunan berat badan § Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan § Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

9

§ Monitor lingkungan selama makan § Jadwalkan pengobatan dan tindakan

tidak selama jam

makan § Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi § Monitor turgor kulit § Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah § Monitor mual dan muntah § Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht § Monitor makanan kesukaan § Monitor pertumbuhan dan perkembangan § Monitor pucat, kemerahan, dan

kekeringan

jaringan

konjungtiva § Monitor kalori dan intake nuntrisi §

Catat

adanya

edema,

hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. § Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet Nyeri

akut

berhubungan NOC :

dengan proses pembedahan

NIC :

v Pain Level,

Pain Management

v Pain control,

§ Lakukan pengkajian nyeri

v Comfort level

secara komprehensif termasuk

Kriteria Hasil :

lokasi,

karakteristik,

durasi,

v Mampu mengontrol nyeri frekuensi, kualitas dan faktor (tahu

penyebab

nyeri, presipitasi

mampu menggunakan tehnik § Observasi reaksi nonverbal nonfarmakologi

untuk dari ketidaknyamanan

mengurangi nyeri, mencari § Gunakan teknik komunikasi bantuan)

terapeutik untuk mengetahui

v Melaporkan bahwa nyeri pengalaman nyeri pasien berkurang menggunakan nyeri

dengan §

Kaji

kultur

yang

manajemen mempengaruhi respon nyeri § Evaluasi pengalaman nyeri

v Mampu mengenali nyeri masa lampau (skala, intensitas, frekuensi § Evaluasi bersama pasien dan dan tanda nyeri)

tim kesehatan lain tentang

10

v Menyatakan rasa nyaman ketidakefektifan kontrol nyeri setelah nyeri berkurang v

Tanda

dalam rentang normal

masa lampau vital § Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan §

Kontrol lingkungan yang

dapat

mempengaruhi

seperti

suhu

nyeri

ruangan,

pencahayaan dan kebisingan § Kurangi faktor presipitasi nyeri §

Pilih

dan

lakukan

penanganan nyeri (farmakologi, non

farmakologi

dan

inter

personal) § Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi § Ajarkan tentang teknik non farmakologi §

Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri § Evaluasi keefektifan kontrol nyeri § Tingkatkan istirahat § Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil § Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration §

Tentukan

karakteristik, derajat

lokasi,

kualitas,

nyeri

dan

sebelum

pemberian obat § Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi § Cek riwayat alergi §

Pilih

analgesik

yang

diperlukan atau kombinasi dari analgesik

ketika

pemberian

lebih dari satu

11

§ Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri § Tentukan analgesik pilihan, rute

pemberian,

dan

dosis

optimal § Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur § Monitor vital sign sebelum dan

sesudah

pemberian

analgesik pertama kali §

Berikan

analgesik

tepat

waktu terutama saat nyeri hebat §

Evaluasi

efektivitas

analgesik, tanda dan gejala (efek samping) Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management berhubungan

dengan Skin

and

Mucous

pengangkatan bedah jaringan Membranes

Anjurkan

pasien

menggunakan

pakaian

untuk yang

Kriteria Hasil :

longgar

v Integritas kulit yang baik

Hindari kerutan padaa tempat

bisa dipertahankan (sensasi, tidur elastisitas,

temperatur,

Jaga kebersihan kulit agar tetap

hidrasi, pigmentasi)

bersih dan kering

v Tidak ada luka/lesi pada

Mobilisasi pasien (ubah posisi

kulit

pasien) setiap dua jam sekali

v Perfusi jaringan baik

Monitor kulit akan adanya

v Menunjukkan pemahaman kemerahan dalam proses perbaikan kulit dan

mencegah

Oleskan

lotion

terjadinya minyak/baby oil pada derah

sedera berulang

yang tertekan

v Mampu melindungi kulit

Monitor

dan

atau

aktivitas

dan

mempertahankan mobilisasi pasien

kelembaban

kulit

dan

Monitor status nutrisi pasien

perawatan alami Ansietas dengan pengobatan, prognosanya .

berhubungan NOC :

NIC :

diagnosa, v Anxiety control dan v Coping Kriteria Hasil : v

Klien

mengidentifikasi mengungkapkan

Anxiety

Reduction

(penurunan kecemasan) ·

Gunakan

pendekatan

mampu yang menenangkan dan ·

Nyatakan dengan jelas

gejala harapan terhadap pelaku pasien

cemas

12

v

Mengidentifikasi, ·

mengungkapkan

Jelaskan semua prosedur

dan dan apa yang dirasakan selama

menunjukkan tehnik untuk prosedur mengontol cemas

·

Temani pasien untuk

v Vital sign dalam batas memberikan normal v

keamanan

dan

mengurangi takut

Postur tubuh, ekspresi ·

Berikan informasi faktual

wajah, bahasa tubuh dan mengenai diagnosis, tindakan tingkat

aktivitas prognosis

menunjukkan berkurangnya · kecemasan

Dorong keluarga untuk

menemani anak ·

Lakukan back / neck rub

·

Dengarkan dengan penuh

perhatian ·

Identifikasi

tingkat

kecemasan ·

Bantu pasien mengenal

situasi

yang

menimbulkan

kecemasan ·

Dorong pasien untuk

mengungkapkan

perasaan,

ketakutan, persepsi ·

Instruksikan

pasien

menggunakan teknik relaksasi ·

Barikan

obat

untuk

mengurangi kecemasan Kurang pengetahuan tentang NOC : penyakit,

v

perawatan,pengobatan

process

kurang informasi

paparan

terhadap v

Teaching : Dissease Process

Kowlwdge

:

dan keluarga tentang proses

Kowledge

:

Behavior

health penyakit -Jelaskan

Pasien

dan

menyatakan

tentang

patofisiologi

penyakit, tanda dan gejala serta

Kriteria Hasil : v

disease- Kaji tingkat pengetahuan klien

keluarga penyebabnya

pemahaman-Sediakan

informasi

tentang

tentang penyakit, kondisi, kondisi klien prognosis

dan

pengobatan v

Pasien

prosedur

Pasien

mampu

tentang

keluarga-Diskusikan perubahan gaya hidup

melaksanakan yang mungkin diperlukan untuk yang

dijelaskan mencegah komplikasi di masa

secara benar v

informasi

perkembangan klien dan

mampu

program-Berikan

yang akan datang dan atau dan

keluarga kontrol proses penyakit

menjelaskan-Jelaskan alasan dilaksanakannya

kembali apa yang dijelaskan tindakan atau terapi

13

perawat/tim

kesehatan-Gambarkan

lainnya

komplikasi

yang

mungkin terjadi -Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari penyakit -Gali

sumber-sumber

atau

dukungan yang ada -Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala yang muncul pada petugas kesehatan Gangguan berhubungan

body

image 1)

tidak

malu

dengan dengan keadaan dirinya.

kehilangan bagian dan fungsi 2) tubuh

Klien

Diskusikan dengan klien atau orang terdekat respon klien

Klien dapat menerima terhadap penyakitnya.

efek pembedahan.

Rasional : membantu dalam memastikan memulai

masalah

proses

untuk

pemecahan

masalah Tinjau

ulang

efek

pembedahan Rasional : bimbingan antisipasi dapat

membantu

pasien

memulai proses adaptasi. Berikan dukungan emosi klien. Rasional : klien bisa menerima keadaan dirinya. Anjurkan untuk

selalu

keluarga

klien

mendampingi

klien. Rasional : klien dapat merasa masih

ada

orang

yang

memperhatikannya.

14

DAFTAR PUSTAKA Alimul Aziz H, 2007. Metode Penelitian Keperawatan Dan Teknik Analisis Data. Jakarta : Salemba Medika Bylander, A., dkk. 2007. Journal of Children Microbiology Djaafar, Z.A., Helmi, Restuti, R.D., 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi keenam. Jakarta: Balai Penerbit FKUI Revai, R, et al. 2007. Incidence of Acute Otitis Media and Sinusitis Complicating Upper Respiratory Tract Infection. Journal of The American Academy Pediatrics Rahajoe, N. 2012. Buku Ajar Respirologi Anak. Jakarta: Balai Penerbit IDAI

15