Pengkajian Dan Diagnosa Kep Stroke.docx

A. Pengkajian 1. Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan MRS, nomor register dan diagnosa medis. 2. Keluhan utama Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat komunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran. 3. Data riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang Serangan stroke berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas maupun istirahat. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah, bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak lainnya. b. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan anti koagulan, aspirin, vasodilatator, obat-obat adiktif, dan kegemukan. c. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu. 4. Riwayat psikososial dan spiritual Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi meningkat, interaksi sosial terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak harmonis, status dalam pekerjaan, dan apakah klien rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari.

5. Aktivitas sehari-hari a. Nutrisi dalam kesehariannya apakah klien makan makanan yang mengandung lemak, garam tinggi. Makanan apa yang sering dikonsumsi dan bagaimana nafsu makan klien. b. Minum Apakah klien ketergantungan minum obat, narkoba atau minuman beralkohol. c. Eliminasi Pada klien dengan stroke hemoragik biasanya didapatkan pola eliminasi BAB yaitu konstipasi karena adanya gangguan dalam mobilisasi, bagimana eliminasi BAK, apakah kesulitan, warna, bau, berapa jumlahnya, karena pada klien stroke mungkin mengalami inkotinesia urine sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan postural. 6. Pemeriksaan fisik Temuan pemeriksaan fisik pada klien dengan ganggua stroke adalah sebagai berikut. a. Kepala Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hematoma, atau riwayat operasi. b. Mata Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus (nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan dalam memutar bola mata (nervus IV) dan gangguan dalam menggerakan bola mata kalateral (nervus VI). c. Hidung Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius (nervus I)

d. Mulut Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan vagus, adanya kesulitan dalam menelan. e. Dada 1) Inspeksi

: bentuk normal

2) Palpasi

: tidak adanya massa dan benjolan

3) Perkusi

: nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup

4) Auskultasi

: nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara

jantung I dan II murmir atau gallop. f. Abdomen 1) Inspeksi

: bentuk simetris dan tidak ada benjolan

2) Auskultasi

: bising usus agak lemah

3) Perkusi

: nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada

g. Ekstremitas Pada pasien dengan stroke hemoragik biasanya ditemukan hemiplegi paralisa atau hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga dilakukan pengukuran kekuatan otot. Normal : 5. 1) Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali 2) Nilai 1 : bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi. 3) Nilai 2 : bila ada gerakan pada sendi tetap sendi tetapi tidak bisa melawana grafitasi 4) Nilai 3 : bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan pemeriksaan 5) Nilai 4 :

bila

dapat

melawan

tahanan

pemeriksaan

tetapi

kekuatannya berkurang 6) Nilai 5 :

bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan

kekuatan penuh.

B. Diagnosa Keperawatan 1. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan : a. Kerusakan neuromuskular; penurunan kekuatan/kontrok otot; pnurunan daya tahan b. Kerusakan/gangguan sensori persepsi atau kognitif. 2. Ketidakefektifan koping yang berhubungan dengan : a. Ketidakadekuatan tingkat kepercayaan dalam kemampuan untuk melakukan koping b. Krisi situasi, ketidakadekuatan tingkat persepsi kontrol 3. Gangguan menelan yang berhubungan dengan: a. Kerusakan neuromuskular, penurunan refleks muntah, paralisis wajah, gangguan perseptual b. Keterlibatan saraf kranial 4. Kealpaan tubuh unilateral yang berhubungan dengan hemiplegia kiri akibat stroke pada hemisfer kanan; hemianopsis 5. Defisiensi pengetahuan yang berhubungan dengan : a. Keterbatasan kognitif, kesalahan interpretasi informasi, kurang daya ingat. b. Kurang pajanan, tidak familier dengan sumber informasi 6. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak