Pemicu 3 Neuro: Katherine Chia

Pemicu 3 Neuro Katherine Chia

• • • •

Skizofrenia Gangguan Waham Gangguan psikotik Skizoafektif

Penegakan diagnosis (multiaksial) •

Axis I – Gangguan klinis – Kondisi lain yang menjadi focus perhatian klnis

•

Axis II – Gangguan kepribadian – Retardasi mental

•

Axis III – Kondisi medis umum

•

Axis IV – Masalah psikososial dan lingkungan

•

Axis V – Penilaian fungsi secara global

• •

Antara axis I, II, dan III tdk selalu harus ada hubungan etiologic/patigenesis Hubungan antara axis I,II,III dan aksis IV dapat timbal balik saling mempengaruhi

Tujuan diagnosis multiaksial • Mencakup informasi yang komperhensif, sehingga dpt membantu dalam – Prencenaan terapi – Meramalkan outcome/prognosis

• Format yang mudah dan sistematik, sehingga dapat membantu dalam – Menata dan mengkomunikasikan informasi klinis – Menangkap kompleksitas situasi klnis – Menggambarkan heterogenitas individual dgn diagnosis klinis yang sama

• Memacu penggunaan model bio-psiko-sosial dlm klinis,pendidikan, dan penelitian

Teori psikotik

Etiologi, psikopatologi

Klasifikasi Klasifikasi PPDGJ-III

Gangguan mental organik (+ simtomatik) Gangguan mental & perilaku akibat zat psikoaktif

Skizofrenia, Gg. Skizotipal, Gg. Waham Gangguan suasana perasaan (afektif/mood) Gg. Neurotik, Gg. Somatoform, & Gg. Terkait stress Sindrom perilaku  gangguan fisik / fisiologis Perubahan kepribadian  non organik Gg. Perkembangan psikologis Gg. Perilaku dan emosional onset kanak-remaja Gg. Jiwa YTT

F20-F29 Skizofrenia, Gangguan Skizotipal, dan Gangguan Waham F20 (Skizofrenia)

F20. 0 Skizofrenia paranoid F20. 1 Skizofrenia hebefrenik F20. 2 Skizofrenia katatonik F20. 3 Skizofrenia tak terinci (undifferentiated) F20. 4 Depresi pasca skizofrenia F20. 5 Skizofrenia residual F20. 6 Skizofrenia simpleks F20. 8 Skizofrenia lainnya F20. 9 Skizofrenia YTT

F21 (Gangguan skizotipal)

F22 (Gangguan waham menetap)

F22.0 gangguan waham F22.8 gangguan waham menetap lainnya F22.9 gangguan waham menetap YTT

F23 (Gangguan psikotik akut dan sementara)

F23.0 gangguan psikotik polimorfik akut tanpa gejala skizofrenia F23.1 gangguan psikotik polimorfik akut dengan gejala skizofrenia F23.2 gangguan psikotik lir-skizofrenia akut F23.3 gangguan psikotik akut lainnya dengan predominan waham F23.8 gangguan psikotik akut dan sementara lainnya F23.9 gangguan psikotik akut dan sementara YTT

F24 (Gangguan waham terinduksi) F25 (Gangguan skizoafektif)

F28 (Gangguan psikotik nonorganik lainnya)

F29 (Psikotik nonorganik YTT)

F25.0 gangguan skizoafektif tipe manik F25.1 gangguan skizoafektif tipe depresif F25.2 gangguan skizoafektif tipe campuran F25.8 gangguan skizoafektif lainnya F25.9 gangguan skizoafektif YTT

Gangguan psikotik akut dan sementara • Menggunakan urutan diagnosis yg mencerminkan urutan prioritas yg diberikan untk ciri” utama – Onset yg akut (dlm masa 2 minggu/kurang= jangka waktu gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu sedikitnya bbrp aspek kehidupan dan pekerjaan sehari”, tdk permasuk gejala prodoromal yg gejalanya sering tdk jelas – Adanya sindrom yg khas (polimorfik= beraneka ragam dan berubah cepat, atau skizophrenia-like= gejala skizofrenia yg khas ) – Adanya stres akut yg berkaitan (tdk selalu ada) – Tanpa diketahui brp lama gangguan akan berlangsung

• Tdk ada gangguan dalam klmpk ini memenuhi kriteria episode manik/episode depresif, walaupun perubahan emosional dan gejala afektif individual dpt menonjol dr waktu ke waktu • Tdk ada penyebab organik

Gangguan psikotik polimorfik akut tanpa gejala skizofrenia • Harus memenuhi – Onset harus akut (dr keadaan nonpsikotik sampai keadaan psikotik yg jelas dlm waktu 2 minggu/kurang) – Harus ada bbrp jenis halusinasi/waham, yg berubah dalam jenis dan intensitasnya dr hari ke hari – Harus ada keadaan emosional yg sama beraneka ragamnya – Walaupun gejala”nya beraneka ragam, tdk satupun dr gejala itu ada secara cukup konsisten dpt memenuhi kriteria skizofrenia/episode manik/episodedepresif

Gangguan psikotik polimorfik akut dg gejala skizofrenia • Onset harus akut (dr keadaan nonpsikotik sampai keadaan psikotik yg jelas dlm waktu 2 minggu/kurang) • Harus ada bbrp jenis halusinasi/waham, yg berubah dalam jenis dan intensitasnya dr hari ke hari • Harus ada keadaan emosional yg sama beraneka ragamnya • Disertai gejala yg memenuhi kriteria untk dx skizofrenia yg harus sudah ada untk sebagian besar waktu sejak munculnya gambaran klinis psikotik itu secara jelas • Apabila gejala skizofrenia menetap >1bulan maka dx harus diubah jd skizofrenia

Gangguan psikotik skizofrenia-like • Diagnosis pasti – Onset harus akut (dr keadaan nonpsikotik sampai keadaan psikotik yg jelas dlm waktu 2 minggu/kurang) – Gejala yg memenuhi kriteria untuk skizofrenia harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak berkembangnya gambaran klinis yg jelas psikotik – Kriteria untuk psikosis polimorfik akut tdk terpenuhi

• Apabila gejala skizofrenia menetap untuk waktu kurun waktu >1bulan  skizofrenia • DD – Gangguan waham organic – Gangguan skizofrenia lainnya

Gangguan psikotik akut lainnya dg predominan waham • Diagnosis pasti – Onset harus akut (dr keadaan nonpsikotik sampai keadaan psikotik yg jelas dlm waktu 2 minggu/kurang) – Waham/halusinasi harus sudah ada dalam sebagian besar waktu sejak berkembangnya keadaan psikotik yg jelas,dan – Baik kriteria skizofrenia maupun gangguan psikomotik polimorfik akut tdk terpenuhi

• Waham menetap untk > 3 bulan  gangguan waham menetap • Hanya halusinasi yg menetap >3 bulan  gangguan psikotik nonorganic lainnya

American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed. Virginia: American

Skizofrenia • Skizofrenia adalah suatu sindrom klinis dengan variasi psikopatologi, biasanya berat, berlangsung lama dan ditandai oleh penyimpangan dari pikiran, persepsi serta emosi • Gangguan skizofrenik umumnya ditandai oleh distorsi pikiran dan persepsi yang mendasar dan khas, dan oleh afek yang tidak wajar (inappropriate) atau tumpul (blunted) • Kesadaran yang jernih dan kemampuan intelektual biasanya tetap dipertahankan, walaupun definisi kognitif tertentu dapat berkembang kemudian • Halusinasi, terutama auditorik, lazim dijumpai

Epidemiologi • Jenis kelamin & umur – Prevalensinya sama pd pria dan wanita. Perbedaannya hny pd onset dan course of illness. Onsetnya lbh cepat pd pria. – Lbh bnyk pria yg mengalami scizophrenia pd usia < 25 thn. – Peak ages of onset, pria 10-25 thn, wanita 25-35 thn. – The outcome for female schizophrenia patients is better than for male schizophrenia patients. • Reproductive factors – First degree biological relatives of persons with schizophrenia have a ten times greater risk for developing the disease than the general population. • Medical Illness – Pasien dgn schizophrenia pny risiko kematian yg lbh tinggi krn kecelakaan atau sebab lain dibanding org biasa.

Etiologi 1. 2. 3. 4.

Faktor genetika Model diatesis – stress Faktor neurobiologi Faktor psikososial

1. Faktor genetika • Prevalensi (saddock 2003) – Populasi umum 1% – Saudara kandung pasien skizofren 8% – Anak dengan salah satu orang tua skizofren 12% – Kembar 2 telur dari pasien skizofren 12% – Anak dengan kedua orang tua skizofren 40% – Kembar satu telur dengan pasien skizofren 47%

2. Model diatesis-stress • Integrasi faktor biologis, psikososial dan lingkungan • Seseorang mungkin mempunyai kerentanan fisik yang jika dipengaruhi oleh lingkungan yang menimbulkan stress dapat menyebabkan skizofrenia • Stress dapat berupa – Biologis  infeksi – Psikologis  kematian orang terdekat

• Pada model ini, stressor sebesar apapun tidak akan menimbulkan skizofrenia jika orang yang bersangkutan tidak mempunyai kerentanan fisik

3. Model neurobiologi (Faktor biokimia) – Dopamin • Schizophrenia timbul krn aktivitas dopaminergik. Alasannya adlh : – Kebanyakan obat antipsikotik sifatnya adlh sbg antagonis reseptor dopamin tipe 2. – Obat yg meningkatkan efek dopaminergik (kokain, amfetamin) bersifat psikomimetik.

• Masih tdk jelas apakah peningkatan aktivitas dopaminergik disebabkan oleh : – – – –

Pengeluaran dopamin yg berlebihan Terlalu bnyk reseptor dopamin Reseptor dopamin sangat sensitif trhdp dopamin Kombinasi dr mekanisme tersebut

–Serotonin • Serotonin excess as a cause of both positive and negative symptoms in schizophrenia. • Aktivitas antagonis serotonin yg kuat dr clozapine dan obat antipsikotik generasi dua lainnya menurunkan gejala positif pd pasien kronik.

–Norepinephrine  agonis dopamine. –GABA • Pd pasien schizophrenia kehilangan neuron GABAergic pd hippocampus. • GABA mengontrol aktivitas dopamin. • Kehilangan inhibisi dr neuron GABAergic menyebabkan hiperaktivitas dopaminergik.

– Neuropeptida – Glutamat • Diketahui menghambat aktivitas dopaminergik

– Asetilkolin dan nikotin • Neuropathology – Cerebral ventricles • CT scan kepala pasien schizophrenia menunjukkan pembesaran ventrikel lateral & ventrikel 3. • Reduction in cortical volume (cortical gray matter).

– Reduce symmetry • Reduce symmetri in several brain areas in schizophrenia, including temporal, frontal, and occipital lobes.

• Originate during fetal life and to be indicative of a disruption in brain lateralization during neurodevelopment.

– Limbic system • Penurunan ukuran dr amygdala, hippocampus, dan parahippocampal gyrus. • Fungsi hippocampus abnormal shg mengganggu transmisi glutamat. • Disorganization of the neurons within the hippocampus.

– Prefrontal cortex • Ada kelainan anatomis pd korteks prefrontal. • Dgn MRI didapatkan defisit fungsional korteks prefrontal.

• Ditemukan bbrp gejala schizophrenia pd pasien prefrontal lobotomies atau frontal lobe syndromes.

– Thalamus • Pengurangan volume atau kehilangan neuron pd subnuclei ttt. • Penurunan jmlh neuron pd medial dorsal nucleus of the thalamus.

– Basal ganglia & cerebellum • Cell loss or the reduction of volume of the globus pallidus & substantia nigra. • Increase in the number of D2 receptors in the caudate, putamen, & nucleus accumbens.

Neural circuits – Basal ganglia & cerebellum are reciprocally connected to the frontal lobe. Developmental lesion of the dopaminergic tracts to the prefrontal cortex results in the disturbance of prefrontal and limbic system function, and leads to the positive and negative symptoms and cognitive impairments. – Dysfunction of the anterior cingulate basal ganglia thalamocortical circuit underlies the production of primary, enduring, negatif or deficit symptoms. There is a neural basis for cognitive functions that are impaired in patients with schizophrenia.

– Disrupted prefrontal neuronal integrity, altered prefrontal, cingulate, and inferior parietal cortex, and altered hippocampal blood flow provides strong support for disruption of the normal working memory neural circuit.

•Brain metabolism –Lower levels of phosphomonoester & inorganic phosphate and higher levels of phosphodiester. –Concentrations of N-acetyl aspartate were lower in the hippocampus & frontal lobes. •Psychoneuroimmunology –Decreased T-cell IL-2 production –Reduced number and responsiveness of peripheral lymphocytes –Abnormal cellular and humoral reactivity to neurons –Presence of brain directed (antibrain) antibodies.

4. Faktor psikososial • Teori psikoanalitik – Freud mengatakan bahwa gangguan psikosis merupakan konflik antara ego dan dunia luar – Kerusakan ego memberikan kontribusi munculnya gejala skizofrenia  regresi sebagai respon terhadap frustasi dan konflik – Harry stack sullivan  kesulitan interpersonal yang terjadi sebelumnya – Kerusakan ego mempengaruhi interpretasi terhadap realitas dan kontrol dorongan dari dalam seperti seks dan agresi

• Teori psikodinamik – Simptom positif diasosiasikan dengan onset akut terhadap faktor pemicu/pencetus dan erat kaitannya dengan konflik – Simptom negatif erat kaitannya dengan faktor biologis dan karakteristiknya adalah absennya perilaku/fungsi tertentu – Gangguan hubungan interpersonal mungkin timbul akibat konflik intrapsikis, mungkin juga akibat kerusakan ego yang mendasar – Simptom-simptom psikotik memiliki makna dalam skizofrenia misalnya waham kebesaran muncul setelah harga dirinya terluka

• Teori belajar – Menurut teori ini, seseorang menjadi skizofrenia karena pada masa kanak-kanak ia belajar pada model yang buruk – Ia mempelajari reaksi dan cara pikir yang tidak rasional dengan meniru orang tuanya, yang mungkin juga memiliki gangguan emosional

• Teori tentang keluarga – Double bind • Anak menerima pesan yang bertolak belakang dari orang tua berkaitan dengan perilaku, perasaan atau tingkah lakunya • Akibatnya anak menjadi bingung menentukan mana yang benar sehingga menarik diri kedalam keadaan psikotik untuk melarikan diri dari konfliknya

• Teori tentang keluarga –Schimz and skewed families –Pseudomutual and pseudohostiles families –Ekspresi emosi • Teori sosial  industrialisasi dan urbanisasi

F20.0 SKIZOFRENIA PARANOID Termasuk : skizofrenia parafrenik Tak termasuk : keadaan paranoid involusional (F22.8), paranoia (waham yang menetap tanpa halusinasi dan kemerosotan kepribadian)

Skizofrenia Paranoid • Gambaran klinis didominasi oleh waham – waham yang secara relatif stabil, sering kali bersifat paranoid, biasanya disertai oleh halusinasi, terutama halusinasi pendengaran dan gangguan persepsi • Gangguan afektif, dorongan kehendak (volition) dan pembicaraan serta gejala – gejala katatonik tidak menonjol

Perjalanan penyakit • Dapat terjadi secara episodik, dengan remisi sebagian atau sempurna atau bersifat kronis. • Pada kasus – kasus yang kronis, gejala yang nyata menetap selama bertahun – tahun dan sukar untuk membedakan episode – episode yang terpisah • Onset cenderung terjadi pada usia yang lebih tua daripada bentuk – bentuk hebefrenik dan katatonik

Manifestasi klinik • Gejala paranoid yang paling umum : – Waham – waham kejaran, rujukan (reference), “exalted birth” (merasa dirinya tinggi, istimewa), misi khusus, perubahan tubuh atau kecemburuan – Suara – suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing) – Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain – lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol

Pedoman diagnostik • Kriteria umum skizofrenia harus dipenuhi • Halusinasi dan atau waham harus menonjol, sedangkan gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata • Halusinasi biasanya seperti yang diuraikan di atas (manifestasi klinik 2,3) • Waham dapat berupa hampir setiap jenis tetapi waham dikendalikan, dipengaruhi (influence), atau “passivity”, dan keyakinan dikejar – kejar yang bernake ragam adalah yang paling khas

Diagnosis banding • Penting untuk menyingkirkan diagnosis epilepsi dan psikosis yang diinduksi oleh obat – obatan dan harus diingat bahwa waham kejaran mungkin hanya mempunyai bobot diagnostik yang tak berarti pada orang – orang yang berasal dari negara/budaya tertentu

F20.1 SKIZOFRENIA HEBEFRENIK Termasuk : skizofrenia tak terorganisasi (disorganized), hebefrenia

Definisi • Suatu bentuk skizofrenia dengan perubahan afektif yang tampak jelas, dan secara umum juga dijumpai waham dan halusinasi yang bersifat mengambang secara terputus – putus (fragmentary), perilaku yang tak bertanggung jawab dan tak dapat diramalkan, serta umumnya mannerisme

Manifestasi klinik • Suasana perasaan (mood) pasien dangkal dan tidak wajar (inappropriate), sering disertai oleh cekikikan (giggling) atau perasaan puas diri (self-satisfied), senyum sendiri (self-absorbed smiling), atau oleh sikap yang angkuh/agung (lofty manner); tertawa menyeringai (grimaces), mannerisme, mengibuli secara bersenda gurau (pranks), keluhan yang hipokondrik, dan ungkapan kata yang diulang – ulang (reiterated phrases) • Proses pikir  diorganisasi dan pembicaraan tak menentu (rambling) serta inkoheren • Ada kecenderungan untuk tetap menyendiri (solitary), dan perilaku tampak hampa tujuan dan hampa perasaan

Pedoman diagnostik • Kriteria umum skizofrenia harus dipenuhi • Ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda • Kepribadian promorbid secara khas, tetapi tidak selalu, pemalu dan menyendiri (solitary) • Diperlukan pengamatan kontinu selama 2 atau 3 bulan lamanya  memastikan bahwa perilaku yang khas seperti di atas memang benar bertahan

Prognosis • Cenderung mempunyai prognosis buruk akibat berkembangnya secara cepat gejala ‘negatif’, terutama mendatarnya afek dan semakin berkurangnya dorongan kehendak (loss of volition)

F20.2 SKIZOFRENIA KATATONIK Termasuk : stupor katatonik, katalepsi skizofrenik, katatonia skizofrenik, fleksibilitas serea skizofrenik

Definisi • Gangguan psikomotor yang menonjol  gambaran yang esensial dan dominan dan dapat bervariasi antara kondisi ekstrem seperti hiperkinesis dan stupor, atau antara sifat penurut yang otomastis dan negativisme • Sikap dan posisi tubuh yang dipaksakan (constrained) dapat dipertahankan untuk jangka waktu yang lama • Episode kegelisahan disertai kekerasan (violent) mungkin merupakan gambaran keadaan ini yang mencolok • Fenomena katatonik inin dapat berkombinasi dengan suatu keadaan seperti bermimpi (oneiroid) dengan halusinasi pemandangan yang jelas

Manifestasi klinik • Stupor (amat berkurangnya reaktivitas terhadap lingkungan dan dalam gerakan serta aktivitas spontan) atau mutisme • Kegelisahan (aktivitas motor yang tak tampak tak bertujuan, yang tidak dipengaruhi oleh stimuli eksternal) • Berpose (secara sukarela mengambil dan mempertahankan sikap tubuh tertentu yang tidak wajar atau “bizarre” • Negativisme (perlawanan yang jelas tidak bermotif terhadap semua instruksi atau upaya untuk digerakkan; atau bergerak ke arah yang berlawanan) • Rigiditas (rigidity: mempertahankan sikap tubuh yang kaku melawan upaya untuk menggerakkannya)

Manifestasi klinik • “Waxy flexibility” (mempertahankan posisi anggota gerak dan tubuh yang dilakukan dari luar) • Gejala – gejala lain seperti otomatisme terhadap perintah (command automatism : ketaatan secara otomatis terhadap perintah), dan perseverasi kata – kata serta kalimat - kalimat

Pedoman diagnostik • Kriteria umum skizofrenia harus dipenuhi • Gejala katatonik terpisah yang bersifat sementara dapat terajdi pada setiap subtipe skizofrenia, tetapi untuk diagnosis skizofrenia katatonik sattu atau lebih dari gambaran klinis • Pada pasien yang tidak komunikatif dengan manifestasi perilaku gangguan katatonik, diagnosis skizofrenia mungkin harus ditunda sampai diperoleh bukti yang memadai tentang adanya gejala – gejala lain • Penting untuk diperhatikan bahwa gejala – gejala katatonik bukan bersifat petunjuk diagnostik untuk skizofrenia • Suatu gejala/ gejala katatonik dapat juga diprovokasikan oleh penyakit otak, gangguan metabolik, atau alkohol dan obat – obatan, serta gangguan perasaaan (mood)

F20.3 SKIZOFRENIA TAK TERINCI (UNDIFFERENTIATED) Termasuk : skizofrenia tak khas

Skizofrenia Tak Terinci • Kondisi – kondisi yang memenuhi kriteria diagnostik umum untuk skizofrenia tetapi tidak sesuai dengan satu pun subtipe tersebut di atas (F20.0 – F20.2), atau memperlihatkan gejala lebih dari satu subtipe tanpa gambaran predominasi yang jelas untuk suatu kelompok diagnosis yang khas • Rubrik ini hanya digunakan untuk kondisi – kondisi psikotik (skizofrenia residual (F20.5) dan depresi pasca skizofrenia (F20.4) tidak termasuk) dan sesudah dilakukan suatu upaya untuk mengklasifikasikan kondisi tersebut ke dalam salah dari 3 kategori sebelum ini

Pedoman diagnostik • Kriteria ini harus disediakan untuk gangguan yang : – Memenuhi kriteria diagnostik untuk skizofrenia – Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia paranoid, hebefrenik atau katatonik – Tidak memenuhi kriteria untuk untuk skizofrenia residual atau depresi pasca-skizofrenia

F20.4 DEPRESI PASCA SKIZOFRENIA

• Suatu episode depresif yang mungkin berlangsung lama dan timbul sesudah suatu serangan penyakit skizofrenia • Beberapa gejala skizofrenik harus tetap ada tetapi tidak lagi mendominasi gambaran klinisnya • Gejala – gejala yang menetap ini dapat ‘postif’ atau ‘negatif’, walaupun biasanya yang terakhir itu lebih sering  tidak pasti dan tidak penting untuk diagnosis • Gejala itu jarang cukup parah atau cukup luas untuk memenuhi kriteria sebagai suatu episode depresif yang berat (F32.2 dan F32.3), dan sering kali sulit untuk memutuskan gejala – gejala pasien yang manakah yang disebabkan oleh depresi dan yang mana disebabkan oleh medikasi neuroepileptika/gangguan dorongan kehendak dan mendatarnya efek dari skizofrenia itu sendiri • Disertai peningkatan risiko bunuh diri

Pedoman diagnostik • Diagnosis ini harus ditegakkan hanya kalau : – Pasien telah menderita penyakit skizofrenia yang memenuhi kriteria umum skizofrenia selama 12 bulan terakhir – Beberapa gejala skizofrenik masih tetap ada – Gejala – gejala depresif menonjol dan mengganggu, memenuhi sedikitnya kriteria untuk suatu episode depresif (F32.-) dan tealh ada untuk waktu sedikitnya 2 minggu

• Bila pasien tidak lagi mempunyai gejala skizofrenik, diagnosis harus suatu episode depresif (F32,-) • Bila gejala skizofrenik masih jelas dan menonjol, diagnosis harus tetap salah sati dari subtipe skizofrenia yang sesuai (F20.2, F20.1, F20.2 atau F20.3)

F20.5 SKIZOFRENIA RESIDUAL Termasuk : skizofrenia tak terinci kronis ‘Restzustand’ keadaan residual skizofrenik

Definisi • Suatu sindrom kronis dalam perkembagngan suatu gangguan skizofrenik di mana telah terjadi progresi yang jelas dari stadium awal (terdiri dari salah satu atau episode dengan gejala psikotik yang memenuhi kriteria umum untuk skizofrenia di atas) ke stadium lebih lanjut yang ditandai secara khas oleh gejala – gejala ‘negatif’ jangka panjang, walaupun belum tentu ireversibel

Pedoman diagnostik • Untuk suatu diagnosis yang meyakinkan, persyaratan berikut harus dipenuhi : – Gejala ‘negatif’ skizofrenia yang menonjol; misalnya perlambatan psikomotor, aktivitas menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan keadaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas/isi pembicaraan, komunikasi nonverbal yang buruk seperti dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara dan sikpa tubuh, perawatan diri dan kinerja sosial yang buruk – Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau yang memenuhi kriteria diagnostik untuk skizofrenia

Pedoman diagnostik – Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun di mana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang dan telah timbul sindrom ‘negatif’ skizofrenia

• Jika informasi yang memadai mengenai riwayat pasien sebelumnya tidak dapat diperoleh, dan karenanya tidak dapat ditegakkan bahwa kriteria diagnostik untuk skizofrenia dipenuhi pada masa yang lampau, maka mungkin perlu untuk membuat diagnosis sementara skizofrenia residual

F20.6 SKIZOFRENIA SIMPLEKS Termasuk : skizofrenia simpleks

Definisi • Suatu kelainan yang tidak lazim di mana ada perkembangan yang bersifat perlahan tetapi progresif mengenai kenalan tingkah laku, ketidakmampuan untuk memnuhi tuntuntan masyarakat dan penurunan kinerja secara menyeluruh

Manifestasi klinik • Tidak terdapat waham dan halusinasi, serta gangguan ini bersifat kurang nyata psikotik jika dibandingkan dengan skizofrenia hebefrenik, paranoid dan katatonik • Ciri – ciri ‘negatif’ yang khas dari skizofrenia residual timbul tanpa didahului oleh gejala – gejala psikotik yang overt • Bersama dengan kemunduran sosial, maka pasien dapat berkembang lebih lanjut menjadi gelandangan (psikotik), pendiam, malas dan tanpa tujuan

Pedoman diagnostik • Skizofrenia simpleks  suatu diagnosis yang sulit dibuat secara menyakinkan, karena tergantung pada pemastian perkembangan yang berjalan perlahan, progresif dari gejala ‘negatif’ yang khas dari skizofrenia residual tanpa riwayat halusinasi, waham atau manifestasi lain tentang adanya suatu episode psikotik sebelumnya, dan disertai dengan perubahan yang bermakna pada perilaku perorangan, yang bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok, kemalasan dan penarikan diri secara sosial

F20.8 SKIZOFRENIA LAINNYA

Gangguan skizotipal (F21) • Perilaku yang eksentrik dan anomali-anomali dalam berpikir dan dalam afek yang menyerupai yang terdapat pada skizofrenia. • Gangguan ini berjalan secara kronis dengan intesitas yang berfluktuasi dalam intensitasnya. • Pedoman diagnostik: – Bila terdapat tiga atau empat gejala khas berikut, secara terus menerus atau secara episodik, sedikitnya untuk 2 tahun lamanya.

Gejala • Afek yang tak wajar atau yang menyempit/mengalami konstriksi (individu tampak dingin dan tak bersahabat) • Perilaku atau penampakan yang aneh, eksentrik atau ganjil • Hubungan sosial yang buruk dengan orang lain dan tendensi menarik diri • Kepercayaan yang aneh atau pikiran bersifat magis, yang mempengaruhi perilaku dan tidak serasi dengan normanorma budaya • Kecurigaan atau ide paranoid • Pikiran yang obsesif yang direnungkan dan tak terkendali, sering dengan isi yang bersifat dismorfofobik, seksual atau agresif.

• Persepsi-persepsi panca indera yang luar biasa termasuk mengenai tubuh (somatosensory) atau ilusi-ilusi lain, depresonalisasi atau derealisasi • Pemikiran yang bersifat samar-samar, sirkumstansial, penuh kiasan, sangat teinci dan ruwet, atau stereotipik, yang dimanisfestasikan dalam pembicaraan yang aneh atau cara lain, tanap inkohenrensi yang jelas atau nyata • Sewaktu-waktu ada episode menyerupai keadaan psikotik yang bersifat sementara dengan ilusi yang kuat, halusinasi auditorik atau lainnya, dengan gagasan yang mirip waham, biasanya terjadi tanpa provokasi dari luar.

GANGGUAN WAHAM MENETAP (F22) A. PENGERTIAN WAHAM MENETAP Sekelompok gangguan jiwa dengan waham-waham yang berlangsung lama, dan merupakan satu-satunya gejala klinik yang khas atau yang mencolok serta tidak dapat digolongkan sebagai gangguan organik, skizofrenik atau afektif.

B. DIAGNOSIS GANGGUAN WAHAM MENETAP (1). Gangguan Waham Pedoman diagnosis gangguan waham (1) Merupakan satu-satunya gejala atau gejala yang paling mencolok (2). Sudah berlangsung paling sedikit 3 bulan dan khas pribadi (3). Bila terdapat gejala depresi, maka gejala waham harus tetap ada pada saat depresinya hilang. (4). Tidak disebabkan penyakit otak, tidak terdapat halusinasi, dan tanpa riwayat skizofrenia, dan tanpa riwayat skizofrenik

DSM IV • Waham tidak bizzare, minimal 1 bulan • Bila ada episode mood durasinya lebih singkat dibanding durasi wahamnya • Gangguan tersebut bukan akibat zat • Fungsi tidak terganggu dan perilaku tidak bizzare

C. PERJALANAN PENYAKIT GANGGUAN WAHAM MENETAP 1. 2. 3. 4. 5.

Kurang dari 25% menjadi skizofrenia Kurang dari 10% menjadi gangguan afektif 50% sembuh untuk waktu yang lama 20% hanya penurun gejala 30% tidak mengalami perubahan gejala

6. Prognosis ke arah baik : • riwayat pekerjaan dan hubungan sosial yang baik • kemampuan penyesuaian yang tinggi • onset sebelum 30 tahun • onset tiba-tiba • lamanya sakit singkat • adanya faktor pencetus

D. CARA PENANGANAN PASIEN GANGGUAN WAHAM MENETAP

1. Indikasi rawat nginap – Menditeksi penyebab nonpsikiatrik – Mengamati kemampuan mengendalikan impuls kekerasan – Menstabilkan hubungan sosial/ kerja

2. Farmakoterapi – Antipsikotik adalah obat terpilih untuk penanganan gangguan waham menetap – Mulai dengan dosis rendah anti psikotik (Haloperidol 2 mg) dan naikan bertahap. – Dosis maintenance biasanya rendah – Bila gagal dengan anti psikotik, maka dihentikan

3. Psikoterapi – Terapi individual lebih efektif dari terapi kelompok – Terapi suportif berorientasi tilikan, kognitif, dan perilaku sering afektif. – Bina hubungan dan kepercayaan – Hindari membicarakan waham pasien, dan tidak boleh meremehkan ataupun mendukung isi waham tersebut.

4. Terapi Keluarga – Target hubungan sosial yang baik.

SCHIZOAFFECTIVE (F25)

KRITERIA DIAGNOSTIK (DSM-IV, 1994)

A. Suatu periode penyakit yang tidak terputus selama mana, pada suatu waktu, terdapat baik pada episode depresif berat, episode manik, atau suatu episode campuran dengan gejala yang memenuhi kriteria A untuk schizophrenia –

Episode depresif berat harus termasuk kriteria A1: mood terdepresi

B. Selama periode penyakit yang sama, terdapat waham atau halusinasi selama sekurangnya 2 minggu tanpa adanya gejala mood yang menonjol

KRITERIA DIAGNOSTIK (DSM-IV, 1994)

C. Gejala yang memenuhi kriteria untuk episode mood ditemukan untuk sebagian bermakna dari lama total periode aktif dan residual dari penyakit D. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (mis. Obat yang disalahgunakan, suatu medikasi) atau suatu kondisi medis umum

SUBTYPE (DSM-IV, 1994)

BIPOLAR

DEPRESIF

Jika gangguan termasuk suatu episode manik atau campuran (atau suatu manik atau suatu episode campuran dan episode depresif berat)

Jika gangguan hanya termasuk episode depresif berat

DIAGNOSIS BANDING • Semua diagnosis banding untuk skizofrenia dan gangguan mood • Pasien yang diobati dengan steroid, penyalahgunaan amfetamin dan PCP • Epilepsi lobus temporalis

PROGNOSIS • Prognosis jauh lebih buruk dibanding pasien dengan gangguan depresif, gangguan bipolar • Prognosis jauh lebih baik dibandingkan pasien skizofrenia

TERAPI • • • • •

Perawatan di rumah sakit Medikasi Intervensi psikososial Protokol antidepresan diikuti jika semuanya diindikasikan Antipsikotik digunakan hanya jika diperlukan untuk pengendalian jangka pendek • Pasien dengan gangguan skizoafektif tipe bipolar harus mendapatkan percobaan dengan lithium, valproat atau kombinasi jika satu obat saja tidak efektif • Pasien dengan gangguan skizoafektif tipe depresif harus diberikan percobaan antidepresan dan ECT sebelum diputuskan tidak responsif thd antidepresan

Daftar Pustaka • Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Pedoman Penggolongan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. 1993. Jakarta: Depkes RI. • Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psyciatry. Edisi 10. Amerika Serikat: LWW,2007.