Pemantauan Terapi Obat (pto): Praktek Kerja Profesi Apoteker Rspau Dr.esnawan Antariksa

PEMANTAUAN TERAPI OBAT (PTO) Praktek kerja profesi apoteker RSPAU DR.ESNAWAN ANTARIKSA

Disusun Oleh : AYU RAHMAWATY ABAS UNIVERSITAS 17 AGUSTUS 1945

Tn.PASIEN H IDENTITAS

Nama : No RM : Tanggal Lahir : Jenis kelamin : Status Pasien : DPJP : Tanggal masuk 08:10

164099 29/07/1942 (74 tahun ) Pria BPJS Purnawirawan dr. Jusdiono,Sp.JP : IGD : 12/09/2017 Pukul

HCU : 12/09/2017 Pukul 11:50 Cendrawasih: 15/09/2017 Pukul 19:00 Riwayat Penyakit Dahulu : Congestive Heart Failure (CHF), DM Riwayat Pengobatan : Rutin kontrol poli jantung dengan mengkonsumsi obat-obatan diantaranya valsartan 80, concor 2,5, furosemide 40, spironolakton 25, metformin 500, dan aspilet. Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu penderita Cardiovascular. Ketergantungan :Riwayat Alergi :Anamnesa : Sesak (+), sebelumnya batuk sudah ± 1minggu, demam (-),

12 Septemer 2017

Intruks i medis

Ruang

Instruksi

dr. Jusdiono Sp.JP

- Raivas (vascon) 0,1-0,3, jika TD naik dobutamin mulai 6-10 - Rawat HCU - Obat rutin lanjut

dr. Flora Sp. P

-

Cefoperazone inj 2 x 1 gr Bisolvon inj 2 x ½ amp Flumucyl 2 x1 Inhalasi setelah masuk obat jantung 3 x 1 (pulmicort : NaCl 0,9% : combivent)

DAFTAR OBAT REKONSILIASI Nama Obat

Dosis

Aturan pakai

Keterangan

Diovan tablet

80 mg

1x ½ tab

Lanjut

Concor tablet

2,5 mg

1x ½ tab

Lanjut

Furosemide tablet

40 mg

1 x 1 tab

Lanjut

Spironolaktone

25 mg

1 x 1 tab

Lanjut

Metformin

500 mg

2 x 1 tab

Lanjut

Aspilet

80 mg

1x 1 tab

Lanjut

Data Subjektif Pasien Perkembangan Keluhan Pasien

Keluhan Pasien

12/09

12/09

13/09

13/09

14/09

14/09

15/09

15/09

16/09

17/09

18/09

19/09

11.50

15.10

11.40

19.47

07.00

15.00

07.00

14.20

06.00

08.00

07.21

0910

+

+

+

↓

↓

↓

↓

↓

↓

↓

-

-

+

+

+

+

+

+-

↓

↓

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

-

-

-

-

+

+

+

+

↓

↓

↓

-

-

-

+

↓

+

+

↓

↓

-

-

-

-

-

-

-

-

Sesak

Lemas

Batuk

Susah tidur Nyeri

Ket : (+) (↓) (-)

: Ada keluhan :Keluhan berkurang : Tidak ada keluhan

Data Objektif Pasien 1. Data Fisiologi

Parameter

TD

Ket.

Perkembangan TandaTanda Vital 12/09

12/09

13/09

13/09

14/09

14/09

15/09

15/09

11.50

15.10

11.40

19.47

07.00

15.00

07.00

14.20

99/70

102/72

103/71

97/62

100/66

105/72

103/72

112/76

mmHg

Nadi

80

80

78

66

72

69

70

70

x/menit

Pernapasan / RR

21

27

26

23

21

19

20

20

x/menit

SpO2

99

99

100

99

100

100

100

100

%

Suhu

36

36,2

36

35,8

36

36

0C

36

36,2

Data Objektif Pasien 1. Data Fisiologi Parameter

TD

Perkembangan Tanda-Tanda Vital 16/09

17/09

18/09

19/09

06.00

08.00

07.21

09.10

100/80

120/80

120/70

-

Ket.

mmHg

Nadi

76

70

72

-

x/menit

Pernapasan / RR

-

-

-

-

x/menit

SpO2

99

100

100

-

%

Suhu

36

36

36

-

0C

Data Objektif Pasien

2. Data Laboratorium Parameter HEMATOLOGI Hematologi Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit KIMIA Faal Hati Albumin Faal Ginjal Ureum Kreatinin ELEKTROLIT Natrium(Na) Kalium(K) Klorida (Cl) Glukosa Darah

12/09

13/09

Hasil 16/09

14/09

17/09

Nilai Normal

18/09

14.2 44 14.600 281.000

-

13.8 43 11.900 257.000

-

-

12.6 41 9.900 284.000

13.2–17.3gr/dL 40–52% 3.800–10.600/mm3 150.000–440.000/mm3

-

3.2

-

2.6

2.4

2.8

3.4-4.8 g/dl

79 1.7

-

-

-

-

-

10-50mg/dl 0,5–1,5mg/dL

-

127 5.3 92

131 5.4 101

-

-

-

137–147mmEq/L 3,5–5,0mmEq/L 95–105mmEq/L

Sewaktu Analisa Gas Darah pH Darah PCO2 O2

275

-

-

-

-

-

<120mg/dL

7.373 14.3 97.0

7.50 21.8 227.6

-

-

-

-

7,37-7.43 38-42 mmHg 70-99 mmHg

HCO3

8.5

17.4

-

-

-

-

21-25mmol/L

TCO2

9.0

18.1

-

-

-

-

21-27 mmol/L

Hasil Pemeriksaan Penunjang Jenis Pemeriksaan

Hasil Pemeriksaan

EKG

Sinus Tachycardia

THORAX

Cardiomegali Tanda awal bendungan paru. DD dengan pneumonia kanan

PROFIL PENGOBATAN PARENTERAL NO

1

Cefaperaz one inj 1 gr

2x1

Tanggal 12/0 13/0 14/0 15/0 16/09 17/0 9 9 9 9 9 S, M S, M S, M S, M S, M S, M

2

Bisolvon 4mg inj

2x½

S, M

S, M

S, M P, Sr P, Sr

P, Sr

-

-

3

1 x1

S

S

S

S

S

S

S

S

3x1

6

Vascon 1 mg inj Pulmicort neb Combivent neb NaCl 0.9%

P, S, Sr P, S, Sr P, S, Sr

P, S, Sr P, S, Sr P, S, Sr

P, S, Sr P, S, Sr P, S, Sr

P, S, Sr P, S, Sr P, S, Sr

P, S, Sr P, S, Sr P, S, Sr

P, S, Sr P, S, Sr P, S, Sr

P, S, Sr P, S, Sr P, S, Sr

7

RL Kolf

Asnet

P, S, Sr P, S, Sr P, S, Sr -

4 5

Obat

Dosis

3x1 3x 1

18/0 9 -

19/09 -

PROFIL PENGOBATAN PARENTERAL NO

Obat

Dosis

Tanggal 12/0 9

13/0 9

14/0 15/0 16/09 17/0 9 9 9

18/0 9

19/09 -

8

Albumin

500 cc

-

-

-

-

P

P

-

9

Cefadroxil 0.5 g

2x1

-

-

-

-

-

-

P, Sr P, Sr

10

Lasix 20mg ½ ampl

2x½

-

-

-

-

P, Sr

P, Sr

-

-

11

Oksigen Nasal 3L/menit

1 x1

-

-

-

-

P

P

P

-

PROFIL PENGOBATAN NON PARENTERAL

NO

Obat

Dosis

Tanggal 12/0 13/0 9 9

14/0 15/0 16/09 17/0 9 9 9

18/0 9

19/09

Sr

1

Diovan 80 1 x ½ mg

Sr

2

Concor 2.5 mg

P, Sr P, Sr

3

Furosemid 1 x1 e 40 mg

Sr

4

Spironolak 1 x 1 tone 25 mg Metformin 3 x1 500 mg

Sr

P, Sr P, Sr

Aspilet 80 mg

P

5

6

2x1

1x1

Sr

Sr

Sr

Sr

Sr

P, Sr P, Sr

P, Sr

P, Sr

P, Sr

P

Sr

Sr

Sr

Sr

Sr

Sr

P

Sr

Sr

Sr

Sr

Sr

Sr

Sr

P, S, P, S, P, S, Sr Sr Sr

P, S, Sr

P, S, Sr

P, S

P

P

P

P

P

Sr

P

P

PROFIL PENGOBATAN NON PARENTERAL

NO

Obat

Dosis

Tanggal 12/0 9

13/0 9

14/0 15/0 16/09 17/0 9 9 9

18/0 9

19/09

7

Flumucyl 200 mg

2x1

P, Sr

8

Acarbose 50 mg

3x1

-

P, S, Sr

P, S, P, S, P, S, Sr Sr Sr

P, S, Sr

P, S, Sr

P

9

Digoxin 0.25 mg

2x½

-

-

P, Sr P, Sr

P, Sr

P, Sr

P, Sr

P

10

Glimepirid 1 x 1 1 mg Garam 3x1 Dapur 500 mg

-

P

P

P

P

P

P

P, S, Sr

P, S, Sr

P, S, P, S, P, S, Sr Sr Sr

-

-

-

11

P, Sr P, Sr

P

ASSESMENT

Indikasi Tanpa Obat A

P

:

Ditinjau dari hasil pemeriksaan laboratorium, nilai kalium dari pasien melebihi dari nilai normal (K : 5,4). : Mohon berkenan untuk mempertimbangkan pemberian terapi terhadap kadar kalium

Obat Tidak Tepat

: Penggunaan metformin 500mg dengan aturan pakai 3x1 pada pasien dengan creatinin 1,7mg/dL. p : mohon berkenan untuk mempertimbangkan apakah metformin tetap digunakan pada pasien dengan creatinin 1.7mg/dL A

INTERAKSI OBAT Nama Obat

Digoxin

Aspirin

Bisoprolol

Valsartan

Jenis Interaksi

Mekanisme

Efek Samping

Rekomendasi

Mayor

Bisoprolol dapat meningkatkan efek dari digoxin oleh sinergis farmakodinamik. Keduanya dapat meningkatkan serum potasium.

Dapat meningkatkan resiko bradikardi

Dimohon berkenan untuk pergantian obat atau alternatif obat lain.

Moderete

Aspirin dapat menurunkan efek valsartan oleh antagonisme farmakodinamik.

Dapat mengurangi efek antihipersensitif.

Dimohon untuk berkenan diberikan jeda waktu pemberian

Dapat meningkatkan kadar plasma metformin

Dimohon untuk berkenan diberikan jeda waktu pemberian

Furosemide

Metformin

moderete

Furosemid meningkatkan kadar plasma metformin. Cmax meningkat 22% dan AUC 15%.

Akarbose

Digoxin

Moderete

Konsentrasi serum digoxin menurun

Dapat mengurangi efek Dimohon untuk terapeutik digoxin berkenan diberikan menurun jeda waktu pemberian

U O Y K N THA