1. Form Pemantauan Terapi Obat (pto).docx

PEMANTAUAN TERAPI OBAT DATA PASIEN : Nama : No RM : Alamat : No. Telp : Ruang Rawat :

(L/ P), Tgl.Lahir :

BB: TB:

kg cm

Tgl. Masuk RS :

Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

Riwayat Penyakit Sekarang : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………

Riwayat Penyakit Terdahulu : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

Riwayat Keluarga : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

Riwayat Penggunaan Obat : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan Nilai Tgl. Normal

Tgl.

Tgl.

Tgl.

Tgl.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium : Pemeriksaan Nilai Tgl. Normal

Tgl.

Tgl.

Tgl.

Tgl.

Hasil Pemeriksaan Diagnostik : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

Hasil Pemeriksaan Mikrobiologi : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

Diagnosis : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

Penggunaan Obat Saat Ini : Nama Obat Regimen Indikasi

PEMANTAUAN (S.O.A.P)

Tanggal