Pelayanan Klinis.docx

PELAYANAN KLINIS

SOP PUSKESMAS BUMI AGUNG

No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit Halaman

: : : : dr. Dina Fitriananci NIP.198002052010012015

1. Pengertian

Prosedur ini mengatur standar pelayanan klinis di puskesmas. Proses penkajian pasien dilakukan oleh tenaga yang kompeten dan sesuai dengan standar profesi.

2. Tujuan

Menjadi acuan bagi seluruh aktifitas pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien, sehingga dapat memberikan pelayanan yang sesuai dengan standar profesi

3. Kebijakan 4. Referensi 5. Prosedur

1. Petugas dari masing-masing unit pelayanan mengidentifikasi kebutuhan pasien. 2. Petugas melakukan kajian sesuai dengan standar profesi yang telah ditetapkan. 3. Petugas melakukan pencatatan hasil kajian pada rekam medis sesuai dengan standar profesi dan atau yang meliputi : 3.1. Data sosial yang meliputi, nama pasien, nama kepala keluarga, pekerjaan passien, alamat, jenis kelamin dan tanggal lahir, agama, nomor rekam medis dan nomor kartu jaminan jika ada. 3.2. Data anamnesis (data subjektif) yang mencakup keluhan utama pasien, riwayat penyakit sekaran, riwayat penobatan sebelumnya, riwayat penyakit dahulu/riwayat massuk rumah sakit, riwayat peenyakit keluarga, riwayat alergi atau aleri obat. 3.3. Data pemeriksaan fisik (data objektif) yang meliputi hassil pemeriksaan vital sign, hasil pemeriksaan spesifik yang mengacu dan sesuai dengan keluhan pasien serta hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjang kajian pasien. 3.4. Data diagnosis yang merupakan diagnosis klinis pasien beserta kode ICD X pada kasus 10 besar penyakit. 3.5. Data terapi berupa jenis obat, jenis obat yang diberikan,jumlah obat yan diberikan, dan cara pemakaian obat. 3.6. Data penunjang lain seperti rujukan ke unit lain, dan edukasi yang diberikan kepada pasien. 3.7. Paraf dan nama petugas. 4. Petugas perawat boleh mengingatkan dokter apabila terjadi ketidak lengkapan atau pengulangan dalam penulisan hasil kajian awal dalam rekam medis.

6. Diagram alir petugas mengindentifikasi kebutuhan pasien

melakukan kajian

Petugas perawat boleh mengingatkan dokter apabila terjadi ketidaklengkapan atau pengulangan dalam penulisan hasil kajian awal dalam rekam medis.

mencatat hasil kajian pada rekam medis

7. Hal- hal yang SDM yang kurang memadai perlu diperhatikan 8. Unit terkait 1. Poli umum 2. Poli Gigi 3. Poli KIA/KB 4. Poli lansia 5. Puskesmas pembantu 9. Dokumentasi Rekam Medik terkait