Pedoman Yankesmaskin.docx

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR NOMOR : .................................................... TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI MASYARAKAT MISKIN PROVINSI JAWA TIMUR

PEDOMAN PELAKSANAAN PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI MASYARAKAT MISKIN PROVINSI JAWA TIMUR

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Tahun 2017 merupakan masa peralihan Program Jaminan

Kesehatan

Daerah

(Jamkesda)

menjadi

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur, dimana program tersebut

menjadi

suatu

bentuk

tanggung

jawab

Pemerintah Provinsi Jawa Timur dalam upaya menjamin masyarakat miskin di Provinsi Jawa Timur yang belum menjadi peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Program Jaminan

Kesehatan

Nasional

(JKN).

Pedoman Pelaksanaan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Maskin – 2017

Di

dalam 1

Penyelenggaraan Pembiayaan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Jawa Timur Tahun 2017, terdapat beberapa perubahan bila dibandingkan dengan pelaksanaan Program Jamkesda

Tahun

2016,

mekanisme pembiayaannya

dimana

pada

Tahun

2016

sharing dana 50% antara

Pemerintah Provinsi Jawa Timur dan 50% Pemerintah Kabupaten/Kota dan pada tahun 2017 mekanisme sharing dana sudah tidak ada lagi karena peserta pemegang Kartu Jamkesda yang tersisa pada tahun 2016 sudah diserahkan ke Kabupaten/Kota untuk diintegrasikan dengan Program JKN dan bukan lagi menjadi tanggung jawab Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sedangkan bagi kepesertaan yang tidak jelas identitasnya seperti gelandangan & orang terlantar, penderita gangguan jiwa berat dan atau pasung, penerima

layanan

penderita kusta dll,

pada

UPT

Dinas

Sosial

Provinsi,

pada tahun 2017 tetap menjadi

tanggung jawab sepenuhnya Pemerintah Provinsi Jawa Timur . Pada pelaksanaan Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin tahun 2017, penerima

bantuan

pembiayaan

pelayanan

kesehatan

tersebut meliputi : Seniman, penerima Layanan pada UPT Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

2

Dinas Sosial Provinsi, penghuni Lembaga Pemasyarakatan/ Rumah Tahanan, Gelandangan dan orang terlantar, dan penderita kasus khusus seperti penderita dan mantan penderita kusta, penderita gangguan jiwa berat dan pasung,

Kelainan

Kongenital

(cacat

bawaan

lahir),

penderita gizi buruk, penderita Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI), pengungsi masalah sosial selama masih di penampungan, penderita TBC resisten obat (Multiple Drug Resistance/MDR)  dalam Pergub Jatim No 138 tahun 2016 Bab II pasal 2 (1).b.7. Penderita TBC, penderita AIDS dan baru

lahir

ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi

(neonatus)

dengan

risiko

tinggi

yang

pembiayaannya ditanggung sepenuhnya oleh Pemerintah Provinsi melalui mekanisme klaim. Sedangkan Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) pada tahun 2017 meliputi RSUD Dr. Soetomo, RSUD Dr. Saiful Anwar Malang, RSU Dr. Soedono Madiun, RSU Haji Surabaya, RS Jiwa Menur, RS Paru Surabaya, RS Asy Syaafi Pamekasan, RSU Karsa Husada Batu, RS Paru Jember, RS Paru Manguharjo Madiun, RS Kusta Kediri, RS Kusta Sumberglagah Mojokerto, RS Paru Dungus Madiun, RS Mata Masyarakat Surabaya, RSUD Kabupaten Sidoarjo, RSUD Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

3

Kabupaten Jombang, RSUD Dr. Iskak Tulungagung, RSUD Ibnu Sina Gresik, RSUD Dr. Soebandi Jember dan RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodingrat Lawang. Terkait pelaksanaan

dengan

kebijakan

penyelenggaraan

dan

pembiayaan

mekanisme pelayanan

kesehatan bagi masyarakat miskin di Provinsi Jawa Timur di Rumah Sakit, maka perlu diterbitkan Pedoman Pelaksanaan pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat Provinsi Jawa Timur Tahun 2017. Pedoman Pelaksanaan (Manlak) ini memberikan petunjuk dan arahan secara umum kepada semua pihak yang terkait dalam pelaksanaan kegiatan, dengan harapan kegiatan

tersebut

dapat

dilaksanakan

sebaik-baiknya

sehingga alokasi dana yang tersedia dapat dimanfaatkan secara

efektif,

efisien

dan

akuntabel

dalam

rangka

pengawasan serta monitoring dan evaluasi Pelaksanaan pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin Provinsi Jawa Timur. B. LANDASAN HUKUM 1.

Undang-Undang Pembentukan

Nomor 2 Tahun 1950 tentang

Provinsi

Djawa

Timur

(Himpunan

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

4

Peraturan-Peraturan

Negara

Tahun

1950)

sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1950 tentang Perubahan Dalam Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950 (Himpunan Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950); 2.

Undang-Undang

Nomor 17 Tahun 2003 tentang

Keuangan

Negara

Indonesia

Tahun

(Lembaran 2003

Negara

Nomor

47,

Republik Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 3.

Undang-Undang

Nomor 40 Tahun 2004 tentang

Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik

Indonesia

Tahun

2004

Nomor

150,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 4.

Undang-Undang

Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 5.

Undang-Undang

Nomor 44

Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

5

6.

Undang-Undang

Nomor 13 Tahun 2011 tentang

Penanganan Fakir Miskin (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun

2011

Nomor

83,

Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5235); 7.

Undang – Undang

Nomor 24 Tahun 2011 tentang

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 8.

Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 185, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5571);

9.

Undang-Undang

Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun

2014

Nomor

244,

Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

6

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik

Indonesia

Tahun

2005

Nomor

140,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 11. Peraturan

Pemerintah

Nomor

101

Tahun

2012

tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana

telah

diubah

dengan

Peraturan

Pemerintah RI Nomor 76 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah RI Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia

Tahun 2015 Nomor 226, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5746); 12. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan

sebagaimana

telah

diubah

beberapa kali terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 19

Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua

Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan; 13. Peraturan Presiden Nomor 166 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

7

Program Percepatan Penanggulangan Kemiskinan; 14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006

tentang

Pedoman

Pengelolaan

Keuangan

Daerah, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman pengelolaan Keuangan Daerah; 15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2015

tentang

Perubahan

atas

Peraturan

Menteri

Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 15); 16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2014 tentang Juknis Sistem INA-CBG’s (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 795) telah diubah menjadi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 76 Tahun 2016 Tentang Pedoman Indonesian Case Base

Groups (INA-CBG); Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

8

17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang

Pedoman

Pelaksanaan

Program

Jaminan

Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 874); 18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1221); 19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan

Program

Jaminan

Kesehatan

sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 64 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan; 20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015 tentang

Pencegahan

Kecurangan

(Fraud)

dalam

Pelaksanaan Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Kesehatan Nasional; 21. Keputusan

Menteri

HK.02.02/MENKES/523/2015

Kesehatan tentang

Nomor Formularium

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

9

Nasional sebagaimana telah diubah dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : HK.02.02/MENKES/137/2016 tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

HK.

02.02/MENKES/523/2015

tentang

Formularium Nasional; 22. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 3 Tahun 2014 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2014 – 2019; 23. Peraturan Daerah Provinsi Daerah Jawa Timur Nomor 1 tahun

2016

tentang

Sistem

Kesehatan

Provinsi

(Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2016 Nomor 1 Seri D, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 55) ; 24. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 2 Tahun 2016 tentang Upaya Kesehatan (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2016 Nomor 2 Seri D, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 56) ; 25. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 138 Tahun 2016 tentang

Penyelenggaraan

Pembiayaan

Pelayanan

Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur. Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

10

C. TUJUAN a. Umum : Meningkatkan akses, pemerataan dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin di Jawa Timur agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif, efisien dan akuntabel. b. Khusus : 1. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar dengan kendali mutu dan kendali biaya. 2. Pengelolaan

keuangan

yang

transparan

dan

akuntabel.

D. SASARAN Sasaran penerima penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan

Bagi

Masyarakat

Miskin

yang

ditanggung

Pemerintah Provinsi terdiri atas : 1. Masyarakat Miskin yang meliputi : a.

Seniman;

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

11

b.

Penerima layanan pada UPT Dinas Sosial Provinsi;

c.

Penghuni Lembaga Pemasyarakatan (Lapas) dan Rumah Tahanan (Rutan);

d.

Gelandangan dan orang terlantar yang tidak mempunyai tempat tinggal tetap

2. Masyarakat dengan kondisi tertentu meliputi : a.

Penderita kusta / mantan penderita kusta;

b.

Penderita gangguan jiwa berat dan/atau pasung;

c.

Penderita Kelainan Kongenital (cacat bawaan lahir);

d.

Penderita Gizi Buruk;

e.

Penderita Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI);

f.

Pengungsi

masalah

sosial

yang

ditanggung

Pemerintah Provinsi selama masih di penampungan milik Pemerintah Provinsi; g.

Penderita TBC Resisten Obat (Multipled Drug Resistence/MDR);  dalam Pergub Jatim No 138 tahun 2016 Bab II pasal 2 (1).b.7. Penderita TBC

h.

Penderita AIDS;

i.

Ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir (neonatus) dengan resiko tinggi.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

12

BAB II TATA LAKSANA KEPESERTAAN

A. KETENTUAN UMUM 1. Penerima

Pembiayaan

Pelayanan

Kesehatan

Bagi

Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur Tahun 2017 adalah masyarakat Jawa Timur khususnya masyarakat miskin

dan

masyarakat

dengan

kondisi

tertentu

diantaranya seniman, penerima layanan pada UPT Dinas Sosial Provinsi, penghuni Lapas/Rutan, gelandangan dan orang terlantar, penderita dengan kasus khusus seperti penderita dan mantan penderita kusta,

penderita

gangguan jiwa berat dan pasung, Kelainan Kongenital, penderita gizi buruk, penderita Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI), pengungsi masalah sosial selama masih di penampungan, penderita TBC, penderita AIDS dan

ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir

(neonatus) dengan risiko tinggi. 2. Seniman adalah pekerja seni yang ditetapkan oleh Ketua Dewan Kesenian Jawa Timur dan masuk dalam database kepesertaan eks Jamkesda.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

13

3. Penerima Layanan pada UPT Dinas Sosial Provinsi adalah masyarakat miskin yang tinggal di wilayah Jawa Timur (baik warga Jawa Timur maupun non Jawa Timur) yang menjadi penghuni layanan pada UPT Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur. 4. Penghuni Lapas dan Rutan adalah masyarakat miskin yang tinggal di Lembaga Pemasyarakatan atau Rumah Tahanan. 5. Gelandangan dan orang terlantar yang tidak mempunyai tempat tinggal tetap adalah masyarakat miskin yang tinggal di wilayah Jawa Timur yang tidak memiliki tempat tinggal tetap dan ditetapkan dengan surat rekomendasi Dinas Sosial setempat. 6. Penderita Kusta / mantan penderita Kusta adalah masyarakat yang menderita penyakit Kusta/mantan penderita penyakit Kusta yang mendapat pelayanan kesehatan di PPK dan pembiayaannya ditanggung oleh Pemerintah Provinsi. Hal tersebut dilaksanakan dalam rangka upaya pencapaian target Jawa Timur bebas Kusta 7. Penderita gangguan jiwa berat dan/atau pasung adalah masyarakat Jawa Timur yang menderita gangguan jiwa Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

14

berat dan/atau penderita gangguan jiwa dalam kondisi dipasung (dirantai, dikurung, diisolasi ditempat tertentu) 8. Penderita Kelainan Kongenital (cacat bawaan lahir) adalah

masyarakat

Jawa

Timur

yang

mengalami

kelainan cacat bawaan lahir yang diagnosanya telah ditegakkan oleh dokter di Rumah Sakit untuk keperluan life saving sampai berumur 1 tahun. 9. Penderita Gizi Buruk adalah penderita dengan kategori gizi buruk menurut Berat Badan/Umur (BB/U) atau Berat Badan/Tinggi Badan (BB/TB) atau Tinggi Badan/Umur (TB/U) sesuai pemeriksaan screening gizi. 10. Penderita

Kejadian

selanjutnya disingkat

Ikutan

Pasca

Imunisasi

yang

KIPI adalah masyarakat Jawa

Timur yang mengalami kejadian medis yang terjadi setelah imunisasi dapat berupa reaksi vaksin, reaksi suntikan,

kesalahan

prosedur

ataupun

koinsidens

sampai ditentukan adanya hubungan kausal. 11. Pengungsi masalah sosial yang ditanggung pemerintah Provinsi selama masih di penampungan milik Pemerintah Provinsi adalah pengungsi pasca kerusuhan yang berada di penampungan Pemerintah Provinsi dan ditetapkan

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

15

dengan Keputusan Gubernur/Surat Keterangan Kepala Dinas Sosial Provinsi. 12. Bayi yang baru dilahirkan dari pasangan suami istri pengungsi masalah sosial

adalah bayi dari pasangan

suami istri pengungsi masalah sosial selama berada di tempat penampungan dan dibuktikan dengan Surat Keterangan Kelahiran. 13. Penderita TBC adalah masyarakat Jawa Timur yang menderita tuberkulosa dengan kondisi resisten/kebal terhadap obat sebagai akibat dari pengobatan TBC yang tidak adekuat dan/atau penularan dari pasien TB resisten obat.  DEFINISI TIDAK SESUAI,  Penderita

TBC

kebal

obat

sudah

mendapat pendanaan dari Global Fund 14. Penderita AIDS adalah masyarakat Jawa Timur yang sudah menunjukkan sekumpulan gejala dan infeksi yang timbul akibat menurunnya sistem kekebalan tubuh manusia. 15. Ibu Hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir (neonatus) dengan resiko tinggi adalah ibu yang berada dalam kondisi hamil, bersalin, nifas dan anak bayi baru lahir yang berada dalam kondisi resiko tinggi. Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

16

B. ADMINISTRASI KEPESERTAAN I. Persyaratan Administrasi : 1. Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit :

Ketentuan

bagi

kepesertaan

yang

berhak

untuk

mendapatkan surat rekomendasi dari Direktur Rumah sakit : a. Penderita gangguan jiwa berat dan /atau pasung yang tidak memiliki kartu PBI, adalah penderita gangguan jiwa berat dan /atau pasung yang telah dibebaskan

dari

pasungnya

berdasarkan

surat

Keterangan dari Kepala Puskesmas dan diketahui oleh Kepala Dinas Kesehatan setempat (Format Prov1) dan Foto kopi KTP dan/ atau KSK. b. Penderita Gizi Buruk kepesertaannya berdasarkan surat

Keterangan

diketahui

oleh

dari

Kepala

Kepala

Puskesmas

Dinas

dan

Kesehatan

Kabupaten/Kota setempat atau asal pasien (Format Prov-2) dan Foto kopi KTP dan/ atau KSK. c. Penderita Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) kepesertaannya berdasarkan surat Keterangan dari Kepala Puskesmas dan diketahui oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota setempat atau asal Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

17

pasien

(Format

Prov-3)

serta

laporan

KIPI

Kabupaten/Kota dan Foto kopi KTP dan/ atau KSK. d. Penderita

Kusta

dan

mantan

penderita

kusta,

Kelainan Kongenital, TBC, AIDS dan Ibu Hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir (neonatus) dengan resiko tinggi yang mereka bukan peserta PBI, SPM/SKM/SKTM, serta tidak mampu membayar premi sebagai peserta mandiri JKN, kepesertaannya ditetapkan dengan Surat Keterangan/Rekomendasi yang dikeluarkan oleh Direktur Rumah Sakit (Format Prov-4), dengan ketentuan : 1) Foto kopi KTP dan/ atau KSK; 2) Surat

Keterangan

Miskin

dari

kelurahan/

peserta

PBI/SPM/

Kecamatan; 3) Surat

Pernyataan

bukan

SKM/SKTM; 4) Surat Pernyataan pasien tidak mampu membayar premi JKN; 5) Penderita Kusta dan Mantan Penderita Kusta yang telah ditegakkan diagnosis positif menderita Kusta oleh dokter yang menangani di rumah sakit

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

18

6) Penderita kelainan kongenital untuk life saving yang ditetapkan oleh dokter yang menangani di Rumah Sakit sampai berumur 1 tahun. 7) Penderita TBC yang telah ditegakkan diagnosis positif (penggunaan kata positif dapat membuat rancu definisi dengan Penderita TBC BTA positif) menderita TBC oleh dokter yang menangani di rumah sakit dan Foto kopi KTP dan/ atau KSK. 8) Penderita AIDS yang telah ditegakkan diagnosis positif (tidak perlu kata positif) menderita AIDS oleh dokter yang menangani di rumah sakit. 9) Ibu Hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir (neonatus) dengan resiko tinggi yang dinyatakan dengan surat keterangan oleh dokter yang menangani di rumah sakit. 2. Rekomendasi dari Luar Rumah Sakit :

a. Seniman yang masuk dalam database eks Jamkesda. b. Penerima Layanan pada UPT Dinas Sosial Provinsi kepesertaannya

ditetapkan

dengan

Surat

Rekomendasi Kepala UPT Layanan Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur (Format Prov-5).

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

19

c. Penghuni

Lapas

dan

Rutan

kepesertaannya

ditetapkan dengan surat Rekomendasi dari Kepala Lembaga

Pemasyarakatan

dan

Kepala

Rumah

Tahanan setempat (Format Prov-6). d. Gelandangan dan orang terlantar kepesertaannya ditetapkan dengan Surat Rekomendasi Kepala Dinas Sosial setempat (Format Prov-7). e. Pengungsi

masalah

sosial

yang

ditanggung

pemerintah Provinsi selama masih di penampungan milik

Pemerintah

Provinsi

ditetapkan

dengan

Keputusan Gubernur / Surat Keterangan Kepala Dinas Sosial Provinsi. f. Bayi yang dilahirkan dari pasangan suami istri pengungsi

masalah

berdasarkan

Surat

sosial

kepesertaannya

Keterangan

Kelahiran

dan

fotocopy (milik orang tua) Keputusan Gubernur Jawa Timur/

Surat

Keterangan

Kepala

Dinas

Sosial

Provinsi. 3. Rekomendasi Khusus yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan

Provinsi

atas

permintaan

Provinsi/Kabupaten/Kota :

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

20

Masyarakat Miskin selain kepesertaan yang telah diatur dalam Peraturan Gubernur Nomor 138 tahun 2016 dan selain peserta PBI, yang mendapat pelayanan kesehatan di PPK, karena kondisi tertentu dan atas permintaan Pemerintah

Provinsi/Kabupaten/Kota

dengan

Surat

Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur (Format Prov-8) , dengan persyaratan : Surat permohonan dari Pemerintah Provinsi (Gubernur, Kepala

Biro

Kesra)/

(Bupati/Walikota,

Pemerintah

Kepala

Kabupaten/Kota

Dinas

Kesehatan

Kabupaten/Kota dilampiri dengan : a. Foto kopi KTP dan/ atau KSK Pasien; b. Surat

Keterangan

Miskin

dari

kelurahan/

Kecamatan; c. Surat Pernyataan bukan peserta PBI/SPM/ SKM/SKTM; d. Surat

Pernyataan

pasien

tidak

mampu

membayar premi JKN; II. Persyaratan Administrasi Kepesertaan : 1. Penderita dan Mantan Penderita Kusta

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

21

a. Fotocopy Surat Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit b. Fotocopy

KTP

dan/atau

KSK

dan/atau

Surat

Keterangan Domisili 2. Seniman a. Fotocopy Surat Rekomendasi dari Dewan Kesenian Jawa Timur dan masuk dalam Database eks kepesertaan Jamkesda b. Fotocopy KTP dan/atau KSK 3. Penderita Jiwa Berat dan/atau Jiwa pasung a.

Fotocopy Surat Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit

b. Fotocopy Surat Keterangan dari Kepala Puskesmas diketahui

oleh

Kepala

Dinas

Kesehatan

Kabupaten/Kota setempat (penderita pasung) c.

Diagnosa dari Dokter Spesialis Jiwa (bagi penderita gangguan jiwa berat)

d. Fotocopy KSK atau Keterangan Domisili Kelurahan 4. Penerima Layanan pada UPT Dinas Sosial Provinsi Fotocopy Surat Rekomendasi dari Kepala / Pejabat yang berwenang pada Layanan UPT Dinas Sosial Provinsi Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

22

5. Gelandangan dan orang terlantar Fotocopy Surat Rekomendasi dari Kepala / Pejabat yang berwenang di Dinas Sosial Kabupaten/Kota setempat (apabila bayi baru lahir maka kepesertaannya mengikuti kunjungan

kepesertaan berikutnya

orangtuanya maka

dan

harus

untuk

meminta

rekomendasi dari Dinas Sosial Kabupaten/Kota sesuai dengan nama anaknya) 6. Penghuni Lapas/Rutan a. Fotocopy

Surat

Rekomendasi

dari

Kepala

Lapas/Rutan dan atau pejabat yang berwenang di Lapas/Rutan b. Fotocopy Surat Rujukan dari Klinik Lapas/Rutan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (RS Provinsi, UPT Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, RS Rujukan

Regional

dan

RS

Jiwa

Dr.

Radjiman

Wediodingrat Lawang). 7. Kepesertaan Khusus bagi

penderita TBC, AIDS, Ibu

Hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir (neonatus) dengan resiko tinggi : Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

23

a. Fotocopy Surat Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit b. Fotocopy KTP dan/atau KSK c. Fotocopy surat rujukan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (RS Provinsi, UPT Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, RS Rujukan Regional dan RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodingrat Lawang). 8. Penderita Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) a. Fotocopy Surat Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit b. Fotocopy Surat Keterangan dari Puskesmas dan diketahui

oleh

Kepala

Dinas

Kesehatan

Kabupaten/Kota c.

Fotocopy Formulir KIPI diisi dengan lengkap oleh Dokter Puskesmas

d. Fotocopy Laporan KIPI Kabupaten/Kota e. Fotocopy KSK atau Surat Keterangan Domisili 9. Penderita Gizi Buruk a. Fotocopy Surat Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

24

b. Fotocopy Surat Keterangan dari Puskesmas dan diketahui

oleh

Kepala

Dinas

Kesehatan

Kabupaten/Kota c.

Fotocopy KSK atau Surat Keterangan Domisili

10. Pengungsi Masalah Sosial selama di Penampungan Milik Provinsi a. Kepesertaannya

berdasarkan

Keputusan

Gubernur/Surat Keterangan Kepala Dinas

Sosial

Provinsi b. Bagi bayi yang baru dilahirkan dari pasangan suami istri pengungsi Masalah Sosial kepesertaannya berdasarkan

surat

keterangan

kelahiran

dan

melampirkan identitas orang tuanya masuk dalam Keputusan

Gubernur/Surat

Keterangan

Kepala

Dinas Sosial Provinsi. 11. Peserta dengan Rekom Khusus dari Dinas Kesehatan Provinsi a. Fotocopy Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi b. Fotocopy KTP dan/atau KSK III.Masa Berlaku Surat Rekomendasi : a. 1 (satu) bulan: Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

25

- Surat

Rekomendasi

Gelandangan

dan

bagi

Orang

kepesertaan Telantar

yang

diterbitkan oleh Dinas Sosial Kabupaten/ Kota. b. 3 (tiga) bulan: - Surat Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit c. 1 (satu) kali episode pelayanan kesehatan : - Surat

Rekomendasi

dari

Dinas

Kesehatan

Provinsi Jawa Timur bagi penderita kasus khusus atas permintaan Pemerintah Provinsi atau Kabupaten/Kota d. Tidak ada ketentuan batas masa berlaku selama pasien masih berada di tempatnya : - Surat Rekomendasi Panti dari Panti Sosial milik Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur - Surat Rekomendasi dari Lapas / Rutan e. Tidak ada ketentuan batas masa berlaku : - Surat Rekomendasi Penderita Kusta dari Direktur Rumah Sakit f.

Masa Berlaku Surat Keterangan Surat

Keterangan

dari

Puskesmas

(Jiwa

Pasung, KIPI, Gizi Buruk) tidak ada ketentuan

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

26

batas masa berlaku selama kasus tersebut belum selesai.

C.

KELENGKAPAN BERKAS KLAIM

Persyaratan

berkas

klaim

yang

diajukan

ke

Dinas

Kesehatan Provinsi : 1. Kepesertaan - Foto

copy

identitas

kepesertaan

(Surat

Rekomendasi), jika terdapat perbedaan antara identitas kepesertaan dengan KTP/KSK maka harus di lampiri Surat Keterangan dari Kelurahan/Keca matan setempat. - Foto copy KTP dan/ KSK Untuk kepesertaan anak yang belum masuk KSK maka

harus

melampirkan

Akte

atau

Surat

Keterangan Kelahiran. 2. Rujukan -

Foto copy rujukan berjenjang sesuai tingkat pelayanan Kesehatan.

-

Untuk kasus Rawat Inap pasien dengan kasus Emergency (sesuai kreteria diagnosa emergency),

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

27

menyertakan surat keterangan rawat dari dokter IGD.

3. Lampiran Pelayanan Pasien -

Form INA-CBG’s / lembar case mix harus ada nama

dan

tanda

tangan

dokter

yang

merawat. -

Billing / kwitansi tarif pelayanan pasien (karcis pelayanan, pemeriksaan penunjang, terapi, tindakan medik, biaya obat dan lainlain).

-

Form

bukti

pelayanan

pemeriksaan

penunjang (Laboratorium, Radiologi). -

Form

bukti

pelayanan

pemberian

terapi

(Fisiotrapi, Radiotrapi, Kemoterapi dan lainlain). -

Copy resep pemberian obat pasien (untuk kasus klaim obat yang di bayarkan secara terpisah dari Paket INA CBG’s).

4. Jika Pasien mendapat tindakan khusus (Rawat Inap): -

Melampirkan

Foto

Copy

Resume

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

Medik 28

Pasien. -

Melampirkan Foto Copy Resume Operasi atau tindakan bedah lainnya.

-

Melampirkan Foto Copy hasil pemeriksaan Penunjang

Diagnostik

(Laboratorium,

Radiologi). -

Pemberian obat di luar Paket harus dilampiri surat persetujuan dari komite medik / dokter supervisor.

5. Klaim Alat Kesehatan -

Surat Keterangan medis dari dokter yang merawat (keterangan indikasi medis) atau resep.

-

Kwitansi (dari Rumah Sakit) harga alat Kesehatan (Kacamata, Alat bantu dengar, Protesa alat gerak, Protesa gigi, Korset tulang belakang, Collar neck, Alat bantu gerak / Kruk).

6. Klaim Continuos Ambulatory Peritonial Dialysis (CAPD) : -

Surat Keterangan medis dari dokter yang merawat (keterangan indikasi medis) atau

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

29

Resep. -

Protokol terapi dan regimen penggunaan consumable CAPD.

-

Kwitansi consumable CAPD.

7. Klaim Ambulance A. Ambulance Pemulangan Jenazah : - Foto copy kepesertaan, PBI-JKN / KIS. - SEP (Surat Eligibilitas Peserta) dari BPJS Kesehatan - Surat Kematian dari dokter yang merawat beserta stempel Rumah Sakit. - Kwitansi klaim pelayanan Ambulance (Tarif Ambulance mengikuti standart tarif sesuai Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit, tarif yang dimaksud berdasarkan satuan perkilometer). B. Ambulance Droping kasus Jiwa; - Foto copy kepesertaan, PBI-JKN / KIS. - SEP (Surat Eligibilitas Peserta) dari BPJS - Surat keterangan sembuh dari dokter yang merawat atau surat pulang / keluar dari Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

30

Rumah Sakit. - Kwitansi klaim pelayanan Ambulance (Tarif Ambulance mengikuti standart tarif sesuai SK Direktur Rumah Sakit, tarif yang dimaksud

berdasarkan satuan

perkilometer). - Surat Keterangan penyerahan Pasien ke keluarga / Pengurus Panti / Lingkungan Pondok Sosial (Liponsos).

II. PROSES PENGKODINGAN UNTUK KLAIM INA-CBG’S

1. Penegakan Diagnosa Utama a. Diagnosa akhir selama dilakukan perawatan dengan kriteria paling banyak menggunakan sumber daya atau hari rawatan paling lama b. Diagnosa Utama harus sesuai dengan tindakan prosedur Utama (tindakan bedah atau non bedah) c. Diagnosa tersebut disertai upaya penegakan diagnosis dan tindakan pengobatan / terapy selama episode perawatan Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

31

2. a.

Diagnosa Sekunder Diagnosa yang menyertai diagnosa utama pada saat pasien masuk atau yang terjadi selama episode pelayanan

b.

Diagnosa tersebut disertai upaya penegakan diagnosis dan tindakan pengobatan / terapy selama episode perawatan

c.

Diagnosa sekunder bukan riwayat pasien sebelum pasien dilakukan perawatan

3.

Tindakan Prosedur

a.

Tindakan

Prosedur

harus

relevan

dengan

diagnosa Utama b.Prosedur tersebut dilakukan pada saat pasien masuk atau yang terjadi selama episode perawatan 4. Pasien yang datang untuk kontrol ulang dengan diagnosis yang sama seperti kunjungan sebelumnya di rawat jalan harus

menggunakan kode “Z” sebagai

diagnosis utama dan kondisi penyakitnya sebagai diagnosis sekunder. 5. Kasus Rawat Inap dengan kemoterapi berulang dan pelepasan platina (Pen) harus menggunakan kode “Z” Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

32

sebagai diagnosa utama dan kondisi penyakitnya sebagai diagnosis sekunder 6. Kasus dengan kepesertaan KIPI, Gizi Buruk,

Jiwa

Pasung, Hemodialisa, Thalasemia, Hemofilia, Kelainan Kongenital, TB MDR (inkonsistensi penyebutan antara penderita TBC dan TBC Kebal Obat) dan AIDS pengkodingan

diagnosa utama harus

disesuaikan

dengan kepesertaan pasien 7. Episode Episode adalah jangka waktu perawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai pasien keluar rumah sakit, termasuk

konsultasi

dan

pemeriksaan

dokter,

pemeriksaan penunjang maupun pemeriksaan lainnya. Episode Rawat Jalan a. Satu episode rawat jalan adalah satu rangkaian pertemuan konsultasi pasien dan

dokter

serta

antara

pemeriksaan

penunjang sesuai indikasi medis dan obat yang diberikan pada hari pelayanan yang sama. Apabila pemeriksaaan penunjang tidak dapat dilakukan pada hari yang sama maka tidak dihitung sebagai episode baru. Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

33

b. Pasien yang membawa hasil pemeriksaan penunjang

pada

hari

pelayanan

yang

berbeda yang dilanjutkan dengan konsultasi dan pemeriksaan penunjang lain sesuai indikasi medis, dianggap sebagai episode baru. c. Pemeriksaan

penunjang khusus

dirawat

jalan (MRI, CT Scan) tidak menjadi episode baru karena termasuk dalam special CMG. d. Pelayanan IGD, pelayanan rawat sehari maupun pelayanan bedah sehari (One Day

Care/Surgery) termasuk rawat jalan. e. Pelayanan IGD pasien harus masuk dalam kriteria emergensi (sesuai lampiran) apabila tidak

termasuk

kriteria

maka

harus

dilampirkan rujukan. f. Pasien

yang

datang

ke

rumah

sakit

mendapatkan pelayanan rawat jalan pada satu atau lebih klinik spesialis pada hari yang sama, terdiri dari satu atau lebih diagnosis, dimana diagnosis satu dengan Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

34

yang lain saling berhubungan atau tidak berhubungan,

dihitung

sebagai

satu

episode. g. Pasien datang kembali ke rumah sakit dalam

keadaan

darurat

(pasien

harus

masuk dalam kriteria emergensi) pada hari pelayanan yang sama, maka dianggap sebagai episode baru. Episode Rawat Inap a. Episode Rawat Inap adalah satu rangkaian pelayanan

jika

pasien

mendapatkan

perawatan > 6 jam di rumah sakit atau jika pasien telah mendapatkan fasilitas rawat inap (bangsal/ruang rawat inap dan/atau ruang perawatan intensif) walaupun lama perawatan kurang dari 6 jam, dan secara administrasi telah menjadi pasien rawat inap. b. Pasien yang masuk ke rawat inap sebagai kelanjutan dari proses perawatan di rawat jalan

atau

gawat

darurat,

maka

kasus

tersebut termasuk satu episode rawat inap, Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

35

dimana pelayanan yang telah dilakukan di rawat

jalan

atau

gawat

darurat

sudah

termasuk didalamnya c. Pasien datang kembali rawat inap apabila pasien tersebut masih dalam diagnosa yang sama dalam selang waktu 1 (satu) hari, maka klaim tersebut dijadikan satu episode perawatan rawat inap sebelumnya, apabila pasien tersebut dengan kasus yang berbeda dengan perawatan rawat inap sebelumnya maka dianggap sebagai episode baru.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

36

BAB III TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

A. KETENTUAN UMUM 1. Pemberi

Pelayanan

Kesehatan

yang

selanjutnya

disingkat PPK dalam penyelenggaraan

Pembiayaan

Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa

Timur

adalah

Rumah

Sakit

Daerah

milik

Pemerintah Provinsi, Rumah Sakit Unit Pelaksana Teknis Dinas

Kesehatan

Provinsi,

Rumah

Sakit

Rujukan

Regional (RSUD Ibnu Sina Gresik, RSUD Dr. Iskak Tulungagung,

RSUD

Dr.

Soebandi

Jember,

RSUD

Sidoarjo dan RSUD Jombang) dan Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang. 2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PPK adalah pelayanan kesehatan spesialistik dan sub spesialistik 3. Kelengkapan administrasi pelayanan kesehatan pasien rawat inap kasus gawat darurat dapat dipenuhi dalam waktu maksimal 3 x 24 jam hari kerja (administrasi mengikuti orang). 4. Loket pendaftaran di RS Daerah Milik Provinsi, UPT Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, RS Rujukan Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

37

Regional

dan RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat

Lawang disesuaikan dengan ketentuan atau peraturan yang berlaku di masing-masing rumah sakit, untuk UGD buka 24 jam. 5. Pemberian pelayanan kesehatan berorientasi kepuasan pelanggan

yang dilaksanakan dengan mudah, ramah

dan profesional. 6. Setiap peserta dapat memperoleh pelayanan kesehatan tingkat

lanjutan

di

RS

yang

memberi

pelayanan

kesehatan dalam Pelaksanaan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur. 7. Pelayanan kesehatan rujukan menerapkan pelayanan terstruktur dan berjenjang berdasarkan indikasi medis dan kemampuan sumber daya kesehatan. 8. Pada keadaan gawat darurat (emergency) seluruh Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta Pelaksanaan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur secara langsung. 9. Pelayanan obat di RS PPK Pelaksanaan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur mengikuti ketentuan sbb : Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

38

a. Instalasi Farmasi di

RS Provinsi , UPT Dinkes

Provinsi Jatim, RS Rujukan Regional dan RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodingrat Lawang bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai yang diperlukan pasien mengacu pada Formularium Nasional Program JKN. b. Penggunaan obat di luar Formularium Nasional JKN dalam rangka penyelamatan jiwa (life saving) maka Rumah Sakit bisa memenuhi obat tersebut setelah ada persetujuan dari

Komite Farmasi dan Terapi

(KFT) atau Komite Medik. c.

Pemberian obat untuk pasien rawat jalan diberikan sekurang-kurangnya untuk 3 (tiga) hari pengobatan.

d. Pemberian obat untuk pasien penyakit kronis dapat diberikan selama 30 hari, dengan ketentuan 7 hari masuk paket INA CBG’s dan yang 23 hari diklaim terpisah di luar paket INA CBG’s serta diklaimkan sebagai tarif Non INA CBG’s, dan harus tercantum pada Formularium Nasional. e. Pemberian

obat

untuk

pasien

rawat

inap

menerapkan prinsip One Day Dose Dispensing.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

39

10. Pelayanan

Kesehatan

RJTL

(Rawat

Jalan

Tingkat

Lanjutan) dan RITL (Rawat Inap Tingkat Lanjutan) di Rumah

Sakit

PPK

Penyelenggaraan

Pembiayaan

Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur mencakup tindakan medik, pelayanan obat, penunjang diagnostik, pelayanan darah serta pelayanan lainnya yang dilakukan secara terpadu. 11. Paket tarif INA-CBG’s mengikuti update terbaru dari Kementerian Kesehatan RI. 12. Pemberian obat diluar tarif paket INA-CBG’s mengacu pada Formularium Nasional (Fornas). 13. Pelayanan dan pemberian obat yang dapat diklaimkan diluar tarif paket INA - CBG’s mengikuti ketentuan Program JKN dengan ketentuan harga mengikuti e – Katalog ditambah biaya pelayanan kefarmasian, apabila tidak terdapat pada e - Katalog maka harga sesuai dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit. 14. Rumah Sakit Khusus hanya dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai bidang kekhususannya dan bidang lain yang menunjang kekhususannya tersebut (sesuai dengan Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

40

Nomor 340 Tahun 2010), berlaku tarif sesuai kelas rumah sakit. 15. Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus di luar kekhususannya berlaku tarif rumah sakit satu kelas di bawah penetapannya B. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Jamkesda adalah

Rumah

Sakit

Umum

Daerah

milik

Pemerintah Provinsi, Rumah Sakit Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Provinsi dan Rumah

Sakit

Umum Daerah milik Pemerintah Kabupaten/Kota, Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wediodingrat Lawang dan Rumah Sakit Rujukan Regional untuk memberi pelayanan Kesehatan kepada peserta Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin. 2. Pelayanan Kesehatan diklasifikasikan ke dalam bentuk pelayanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan. 3. Pelayanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama adalah pelayanan Kesehatan yang dilakukan di Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

41

Puskesmas

dan

jaringannya

Pembantu,

Puskesmas

yaitu

Keliling,

Puskesmas

Polindes

dan

Ponkesdes. 4. Pelayanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan adalah pelayanan kesehatan spesialistik dan sub spesialistik. a. Untuk

pelayanan

dilaksanakan

di

kesehatan

Rumah

spesialistik

Sakit

Pemerintah

Provinsi Jawa Timur, UPT Dinas

Kesehatan

Provinsi Jawa Timur, Rumah Sakit Haji, Rumah Sakit Dr Soedono Madiun, Rumah Sakit Jiwa Menur dan Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang hal tersebut tidak berlaku pada : 

Kasus

Gawat

Gelandangan Pengungsi

Darurat, dan

orang

Seniman, terlantar,

Masalah Sosial, Penderita

Jiwa berat dan/atau Pasung, penerima layanan pada UPT Dinas Sosial Provinsi; 

Kasus Kusta



Kasus

jiwa

rujukan

hanya

dari

Puskesmas. Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

42



Kasus Lapas dan Rutan rujukan dari klinik Lapas dan Rutan.

b. Untuk pelayanan Kesehatan Sub spesialistik dilaksanakan di Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya dan Rumah Sakit Dr. Saiful Anwar Malang, hal tersebut tidak berlaku pada : 

Kasus

Gawat

Gelandangan

Darurat, dan

Seniman,

Orang

terlantar,

Pengungsi Masalah Sosial, Gangguan Jiwa Berat dan atau/Pasung, penerima pada layanan UPT Dinas Sosial Provinsi 

Kasus

jiwa

rujukan

hanya

dari

Puskesmas. 

Kasus Lapas dan Rutan rujukan dari klinik Lapas dan Rutan.

5. Surat rujukan berlaku selama 1 (satu) bulan kecuali : a. Pasien setelah rawat inap di sertakan surat keterangan kontrol dari dokter yang merawat yang berlaku satu kali kunjungan. b. Pasien

yang

perawatan

mendapat Kemoterapi,

pengobatan

/

Radioterapy,

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

43

Fisioterapy, perawatan luka disertakan surat keterangan

dari

dokter

yang

merawat

(regimen pengobatan /perawatan). 6. Surat rujukan berlaku 3 (tiga) Bulan untuk kasus Jiwa. 7. Pelayanan

Kesehatan

menggunakan

surat

rujukan

rujukan

yang

harus sesuai

(diagnosa pada rujukan harus terkait dengan poli yang dituju). 8. Kunjungan ke poli lain yang tidak sesuai dengan diagnosa pada surat rujukan, apabila masih berhubungan

dengan

diagnosa

utama

diberlakukan sistem konsul antar poli dan berlaku 1 (satu) kali kunjungan. 9. Pemberian

pelayanan

Kesehatan

berorientasi

kepuasan pelayanan yang dilaksanakan dengan efektif, efisien, mudah, ramah dan profesional. 10. Mendahulukan pemberian pelayanan Kesehatan pada pasien yang datang dari pada kelengkapan administrasi (sebagaimana diatur dalam sub bab administrasi

kepesertaan).

Kelengkapan

administrasi pasien rawat inap (dengan kasus Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

44

emergency)

dapat

dipenuhi

dalam

waktu

maksimal 3 x 24 jam hari kerja. 11. Bagi pasien yang masih mengurus persyaratan administrasi

diantaranya

Rekomendasi

dari

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, dijamin sejak awal perawatan. Apabila pasien mengurus

persyaratan

aministrasi

tersebut

setelah keluar dari rumah sakit (dengan kondisi sembuh, pulang paksa, kabur) maka kepesertaan tersebut tidak berlaku, kecuali pasien meninggal dunia dalam rentang waktu 3 x 24 jam hari kerja dapat ditanggung sejak awal perawatan. 12. Bagi pasien Rawat Inap melalui IGD yang masih mengurus

persyaratan

administrasi

(Surat

Rekomendasi (Panti, Lapas/Rutan, Gelandangan dan Orang Terlantar, Jiwa Pasung, KIPI, Gizi Buruk), dijamin sejak awal perawatan selama Pasien masih di Rawat. Apabila pasien mengurus persyaratan aministrasi tersebut setelah keluar dari rumah sakit (dengan kondisi sembuh, pulang paksa, kabur) maka kepesertaan tersebut tidak berlaku, kecuali pasien meninggal dunia setelah Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

45

Keluar Rumah Sakit dihitung dalam waktu 3 x 24 jam hari kerja dapat ditanggung sejak awal perawatan. 13. Pelayanan emergency harus menyertakan form Instalasi

Gawat

Darurat

(IGD),

terdapat

anamnesa pasien serta tandatangan dokter yang bertanggung jawab yang disertai dengan stempel IGD. 14. Loket pendaftaran di Rumah Sakit RS Provinsi, UPT Dinkes Provinsi Jawa Timur, RS Rujukan Regional dan RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodingrat Lawang disesuaikan dengan ketentuan atau peraturan yang berlaku di daerah masingmasing, untuk IGD buka 24 jam. 15. Pelayanan obat di Rumah Sakit RS Provinsi, UPT Dinkes Provinsi Jawa Timur, RS Rujukan Regional dan RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodingrat Lawang dengan ketentuan sbb : a. Instalasi Farmasi/Apotek di Rumah Sakit RS Provinsi dan UPT Dinkes Provinsi Jawa Timur, RS Rujukan Regional dan RS Jiwa Dr. Radjiman

Wediodingrat

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

Lawang 46

bertanggungjawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai yang diperlukan pasien mengacu pada Formularium Nasional Program JKN. b. Pemberian obat untuk pasien rawat jalan tingkat lanjutan diberikan untuk 3 (tiga) hari pengobatan kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu diberikan selama 30 (tiga puluh) hari dengan ketentuan 7 (tujuh) hari masuk dalam paket INA CBGs dan yang 23 (dua puluh tiga) hari diklaim tersendiri dan terpisah. c. Klaim obat kronis yang dapat diklaimkan diluar tarif paket INA - CBG’s hanya berlaku untuk pasien rawat jalan tingkat lanjutan dan mengikuti ketentuan Program JKN dengan harga mengikuti e-catalogue di tambah Faktor pelayanan kefarmasian. Apabila harga obat tidak tercantum dalam e-catalogue, maka acuannya menggunakan harga sesuai Surat Keputusan (SK) Direktur Rumah Sakit.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

47

d. Klaim penyakit kronis adalah penyakit yang membutuhkan obat untuk pemakaian rutin selama 30 hari sesuai indikasi medis, Pasien yang tidak memerlukan pengobatan rutin selama 30 hari setiap bulan tidak

termasuk

dalam ketentuan ini karena keseluruhan obat sudah termasuk dalam paket INA CBG’s. e. Pemberian

obat

kronis

tertentu

yang

dimaksud pada poin (d) mengacu pada Formularium

Nasional

dengan

kriteria

diagnosa : 1) Diabetes mellitus 2) Hipertensi 3) Jantung 4) Asma 5) Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) 6) Epilepsy 7) Gangguan

Kesehatanjiwa

(Schizophrenia) 8) Stroke 9) Sistemik Lupus Erytematosus (SLE) 10) Sirosis Hepatis Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

48

f. Selain penyakit tersebut, pihak RS bisa menambahkan sesuai kondisi di RS tersebut dengan ketentuan sebagai berikut : 1) Pihak RS membuat SK Direktur bahwa penyakit

tersebut

termasuk

dalam

kriteria kronis. 2) Pemberlakuan

sejak

SK

Direktur

di

keluarkan. 3) Membuat

daftar

obat

kronis

untuk

masing-masing penyakit tersebut yang mengacu pada formularium nasional dan harga sesuai e-catalogue di tambah Faktor pelayanan kefarmasian. Apabila harga obat tidak tercantum dalam e-

catalogue, maka acuannya menggunakan harga

sesuai

Surat

Keputusan

(SK)

Direktur Rumah Sakit. g. Obat Tambahan bisa di klaim secara terpisah dengan kriteria : 1) Obat tersebut untuk mengurangi efek samping dari obat utama Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

49

2) Obat tersebut untuk mengatasi penyakit penyerta h. Klaim obat kronis dan obat tambahan harus sesuai kode diagnosa Utama atau diagnosa sekunder i.

Penggunaan obat Program untuk penyakit HIV dan AIDS, TB, malaria, kusta, penyakit lain, dan vaksin ditetapkan oleh Menteri tidak dapat di klaim terpisah dari paket INA CBG’s.

j. Pemberian obat untuk pasien rawat inap menerapkan

prinsip

One

Day

Dose

Dispensing. Jika diperlukan, pada saat pasien pulang dapat diberikan obat selama 3 hari. k. Pemberian obat pada pasien Jiwa dan Kusta dalam satu kali kunjung rawat jalan minimal untuk 6 hari perawatan sesuai dengan kebutuhan medis maksimal 1 bulan. l.

Pemberian Obat Kemoterapi, Hemofilia dan Thalassemia : - Pemberian obat kemoterapi, Hemofilia dan Thalassemia mengacu pada Formularium Nasional

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

50

- Pemberian obat kemoterapi hanya bisa digunakan untuk terapi penyakit kanker dan pengajuan klaim obat kemoterapi harus sesuai Formularium Nasional dan harga sesuai di e-catalogue - Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan thalassemia yang menerima terapi kelasi besi dilakukan dengan input data pasien sesuai pelayanan thalasemi rawat inap INA-CBG’s dan hanya diklaimkan satu kali dalam satu bulan untuk pengajuan klaim obat sesuai Top UP INA CBG’s. - Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan hemofilia A dan hemofilia B yang menerima

faktor

pembekuan

darah

dilakukan dengan input data pasien sesuai pelayanan hemofilia A dan hemofilia B rawat inap INA-CBG’s, yang pengajuan klaim obat sesuai kelas rumah sakit dan regionalisasi tarif. (Permenkes No 59 th 2014 Hal. 14).

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

51

16. Obat yang dapat diklaimkan diluar tarif paket INA-CBG’s harus dientry dalam software Entry Biaya Lain Jamkesda. 17. Untuk update harga obat di Progam Software Entry Biaya Lain sesuai dengan instruksi Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur dengan mengikuti harga e-catalogue saat penerbitan update harga obat 18. Pelayanan Kesehatan RJTL (Rawat Jalan Tingkat Lanjutan)

dan

Lanjutan)

di

RITL

(Rawat

Rumah

Sakit

Inap PPK

Tingkat Jamkesda

Kabupaten/Kota dan Provinsi mencakup tindakan medik, pelayanan obat, penunjang diagnostik, pelayanan

darah

serta

pelayanan

lainnya

dilakukan secara terpadu. 19. Bahan habis pakai, darah, dan pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya di Rumah Sakit diklaimkan dalam satu paket INA-CBG's. 20. Paket tarif INA CBG’s mengikuti update tarif

INA

CBG’s

terbaru

dari

paket

Kementerian

Kesehatan Republik Indonesia

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

52

21. Untuk memenuhi kesesuaian INA-CBG’s, dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa aktual

yang tepat

sesuai

dengan

prosedur

penunjang diagnose dan menuliskannya

pada

lembar case-mix. Jika diperlukan, coder dapat melakukan

konfirmasi

kepada dokter dalam

proses pengecekan diagnosa menurut ICD-10 dan/atau ICD-9 CM. Dokter penanggung jawab harus mencantumkan nama dan tandatangan pada berkas pemeriksaan (resume medik dan

case-mix). 22. Pada

kasus-kasus

dengan

diagnosa

yang

kompleks dengan severity level-3 menurut kode INA-CBG’s, harus mendapatkan pengesahan dari Komite Medik atau Direktur Pelayanan atau Supervisor yang ditunjuk/diberi tanggung jawab oleh pihak Rumah Sakit. 23. Pada kasus Severity level-3, verifikator berhak melakukan penelusuran rekam medik untuk memastikan diagnosa dan pengkodingan pada berkas pasien. Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

53

24. Pasien yang masuk ke instalasi rawat inap sebagai kelanjutan dari proses perawatan di instalasi rawat jalan atau instalasi gawat darurat hanya diklaim menggunakan 1 (satu) kode INACBG’s dengan jenis pelayanan rawat inap. 25. Pasien yang datang berobat pada dua instalasi rawat

jalan

(poli)

dengan

dua

atau

lebih

diagnosa, maka diagnosa tersebut dijadikan diagnosa sekunder dari diagnosa utama dan diklaimkan menggunakan 1 (satu) kode INACBG’s 26. Pasien yang datang berobat berkala dalam satu periode Rawat Jalan selama kurun waktu 3 (tiga) hari sejak kunjungan pertama (berturut turut) dengan Diagnosa dan Prosedur yang sama dalam hal

pemeriksaan

penunjang

maka

diklaim

menggunakan 1 (satu) Kode INA CBG’s Kecuali Fisioterapy, Rawat Luka dan Radioterapy. 27. Rumah

Sakit

Khusus

hanya

dapat

menyelenggarakan pelayanan Kesehatan sesuai Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

54

bidang kekhususannya dan bidang lain yang menunjang (sesuaidengan

ke

khususannya

lampiran

Peraturan

tersebut Menteri

Kesehatan Nomor 340 tahun 2010), berlaku tarif sesuai kelas rumah sakit 28. Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit Khusus di luar kekhususannya berlaku tarif rumah sakit satu kelas di bawah penetapannya C. MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN Manfaat pelayanan kesehatan yang disediakan dalam Pelaksanaan

Pembiayaan

Pelayanan

Kesehatan

Bagi

Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur adalah Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan yang bersifat komprehensif sesuai indikasi medis kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin dengan ruang lingkup wilayah pelayanan meliputi wilayah Provinsi Jawa Timur. Pelayanan kesehatan tersebut meliputi antara lain: 1. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup : a. Administrasi pelayanan

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

55

b. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis dasar; c. Pemeriksaan,

pengobatan,

dan

konsultasi

spesialistik; d. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis; e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; f. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; g. Rehabilitasi medis; h. pelayanan darah; i. pelayanan kedokteran forensik klinik; j. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan; k. Pelayanan keluarga berencana; l. perawatan inap non intensif; dan m.perawatan inap di ruang intensif. 2. Pelayanan yang dibatasi (Limitation) a. Kacamata diberikan dengan indikasi medis minimal sferis

0,5D

dan

silindris

0,25D,

dengan

nilai

maksimal Rp. 150.000,- (seratus lima puluh ribu

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

56

rupiah) berdasarkan resep dokter dan diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali. b. Alat bantu dengar diberi penggantian dengan tarif maksimal Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah) sesuai resep dari dokter THT dan diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali berdasarkan harga yang paling efisien

sesuai

kebutuhan

medis

pasien

dan

ketersediaan alat tersebut di daerah. c. Protesa alat gerak adalah kaki palsu dan tangan palsu diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Komite Medik atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi sosial peserta tersebut. Tarif maksimal Rp. 2.500.000,(dua juta lima ratus ribu rupiah) dan diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis. d. Protesa gigi yg berfungsi untuk mengembalikan fungsi pengunyahan. Tarif maksimal Rp. 1.000.000,(satu juta rupiah) untuk full protesa gigi, sedangkan untuk masing-masing rahang dengan tarif maksimal Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah) dan diberikan Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

57

paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis untuk gigi yang sama. e. Korset

tulang

belakang

diberikan

berdasarkan

rekomendasi dari dokter spesialis bedah saraf atau spesialis bedah tulang atau spesialis bedah umum dengan mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi sosial pasien tersebut dengan tarif maksimal Rp. 350.000,(tiga ratus lima puluh ribu rupiah) diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis. f. Collar Neck diberikan sebagai penyangga kepala dan leher karena trauma pada kepala atau leher atau fraktur tulang servical sesuai indikasi medis dengan tarif maksimal Rp. 150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah) diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis. g. Alat bantu gerak / Kruk diberikan berdasarkan rekomendasi dari dokter spesialis bedah umum atau spesialis bedah tulang / Orthopedi sesuai indikasi medis dengan tarif maksimal Rp. 350.000,- (tiga ratus lima puluh ribu rupiah) diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis. Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

58

h. Kacamata, alat bantu dengar, protesa alat gerak, protesa gigi, korset tulang belakang, coller neck, alat bantu gerak / kruk tersebut di atas disediakan oleh Rumah Sakit yang bekerjasama dengan pihak-pihak lain dan diklaimkan terpisah dari tarif paket INA – CBG’s. i. Standar

Ambulatory

Tarif

untuk

pelayanan

Continous

Peritoneal Dialysis (CAPD)

dengan

ketentuan : pemasangan pertama sesuai dengan tarif INA-CBG’s, Consumables dan jasa pelayanan sebesar Rp. 7.500.000,- (tujuh juta lima ratus ribu rupiah) per bulan sebagai tarif Non INA-CBG’s dan

Transfer set sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) per set sebagai tarif Non INACBG’s. 3. Pelayanan yang tidak dijamin (Exclusion) a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku. b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan Program Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

59

Pembiayaan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur, kecuali dalam keadaan darurat. c. Pelayanan

kesehatan

yang

telah

dijamin

oleh

program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja. d. Pelayanan

kesehatan

yang

terkait

dengan

kecelakaan lalu lintas yang telah dijamin oleh pihak lain. e. Pelayanan kesehatan dilakukan di luar wilayah Provinsi Jawa Timur. f. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik. g. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas. h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi). i. Gangguan

kesehatan

atau

penyakit

akibat

ketergantungan obat dan/atau alkohol. j. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri,

atau

akibat

melakukan

hobi

yang

membahayakan diri sendiri. k. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupunktur, shin she, chiropractic, yang

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

60

belum dinyatakan

efektif

berdasarkan

penilaian

teknologi kesehatan (health technology assessment). l. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen). m. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu. n. Perbekalan kesehatan rumah tangga. o. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa / wabah. p. Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable advers

events) dan q. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan kesehatan yang diberikan. r. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial, baik dalam gedung maupun luar gedung. V. Pelayanan di Rumah Sakit Jiwa dan Kusta Untuk pelayanan kesehatan Jiwa dan Kusta klaim pasien pulang diatur sebagai berikut :  Hari 1- hari 42

= tarif INA CBG’s (Fase Akut)

 Hari 43 – hari 102

= ADL (Fase Sub Akut)

 Hari 103 – keatas

= ADL (Fase Kronis)

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

61

Penilaian harus dilakukan dengan melampirkan copy rekam medik yang terkait dengan ADL (Activity Daily

Living) dan disertai dengan berkas Kuesioner WHODAS.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

62

BAB IV TATALAKSANA PENDANAAN

A. KETENTUAN UMUM 1. Peserta

Pembiayaan

Pelayanan

Kesehatan

Bagi

Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur yang belum masuk program JKN/KIS, dibiayai oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur melalui mekanisme klaim. 2. Peserta

Pembiayaan

Pelayanan

Kesehatan

Bagi

Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur dan yang belum masuk program JKN/KIS yang terdiri atas seniman, penerima layanan pada UPT Dinas Sosial Provinsi, penghuni Lapas dan Rutan, gelandangan dan orang terlantar yang tidak mempunyai tempat tinggal tetap, pasien penderita kusta/mantan penderita kusta, pasien gangguan jiwa berat dan pasung, penderita kelainan congenital (cacat bawaan lahir), penderita gizi buruk, penderita

Kejadian

Ikutan

Pasca

Imunisasi

(KIPI),

pengungsi masalah sosial selama masih di penampungan milik pemerintah provinsi, penderita TBC, penderita AIDS dan Ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir (neonatus)

dengan

resiko

tinggi,

selama

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

belum 64

didaftarkan

ke

kesehatannya

BPJS

Kesehatan,

ditanggung

oleh

biaya

pelayanan

Pemerintah

Provinsi

melalui mekanisme klaim. 3. Biaya pelayanan kesehatan bagi peserta tersebut diatas ditanggung sesuai tarif INA – CBG’s dan ketentuan yang dikeluarkan

oleh

Kementerian

Kesehatan

Republik

Indonesia. 4. Masyarakat

miskin

dan

PBI

JKN

yang

mendapat

pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Provinsi dan UPT Dinas Kesehatan Provinsi, maka dapat dibiayai dalam Pembiayaan

Pelayanan

Kesehatan

Bagi

Masyarakat

Miskin Provinsi Jawa Timur atas permintaan Pemerintah Provinsi dan/atau Pemerintah Kabupaten/Kota. 5. Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah mengintegrasikan eks peserta

Jamkesda ke Program JKN yang dikelola

BPJS Kesehatan wajib memberikan laporan kepada Gubernur melalui Dinas Kesehatan Provinsi, apabila Pemerintah Kabupaten/Kota tidak memberikan laporan sebagaimana

dimaksud

diatas,

maka

Pemerintah

Kabupaten/Kota bertanggung jawab atas pembiayaan pelayanan kesehatan dimaksud. 6. Biaya transportasi rujukan ke UPT Dinkes Provinsi Jawa Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

65

Timur, RS Rujukan Regional, RS Daerah milik Provinsi, dan RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang tidak ditanggung

dalam

penyelenggaraan

Pembiayaan

Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur; 7. Biaya pelayanan transportasi pemulangan jenazah dan droping kasus jiwa di wilayah Provinsi Jawa Timur bagi peserta

Pembiayaan

Pelayanan

Kesehatan

Bagi

Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur, Peserta PBI dan PBI-D yang mendapat pelayanan kesehatan di PPK Provider tahun 2017 pembiayaannya ditanggung oleh Pemerintah Provinsi. 8. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) mengajukan berkas lengkap

klaim

dana

pelayanan

kesehatan

bagi

masyarakat miskin kepada Dinas Kesehatan Provinsi paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya. 9. Klaim sebagaimana dimaksud pada nomor 8 (delapan) dilakukan verifikasi oleh verifikator Dinas Kesehatan Provinsi paling lambat 25 (dua puluh lima) hari kerja sejak berkas diterima lengkap oleh Dinas Kesehatan dari PPK.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

66

10. Berkas dinyatakan lengkap apabila ada surat pengantar klaim dari PPK yang dilampiri berkas klaim pelayanan dan soft copy file data INA CBG’s (txt) 11. Apabila terdapat revisi terhadap berkas klaim,

maka

dalam waktu paling lambat 2 (dua) hari kerja berkas yang sudah direvisi dikembalikan ke Dinas Kesehatan 12. Dalam hal terjadi keterlambatan proses verifikasi oleh verifikator yang tidak disebabkan atas keterlambatan masuknya berkas klaim dari fasilitas kesehatan ke Dinas Kesehatan, maka Dinas Kesehatan bertanggungjawab untuk melakukan proses penyelesaian tagihan klaim. 13. Khusus untuk kasus gawat darurat yang dilayani di fasilitas kesehatan swasta bukan PPK, maka pembayaran biaya pelayanan kesehatan pasien

dilakukan oleh

Pemerintah Provinsi sesuai ketentuan yang berlaku. Apabila memerlukan perawatan lanjutan maka harus dirujuk ke PPK yang memiliki PKS (Perjanjian Kerjasama) dalam Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur. 14. Peserta tidak boleh dikenakan iur biaya dalam bentuk apapun.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

67

15. Pembiayaan pelayanan kesehatan yang didanai oleh Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur tidak boleh diklaimkan dengan dana sumber lain (duplikasi). 16. Peserta

Pembiayaan

Pelayanan

Kesehatan

Bagi

Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur yang dirujuk ke Rumah Sakit yang tidak bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur maka biaya pelayanan kesehatan ditanggung oleh Pasien; 17. Biaya

pelayanan

kesehatan

peserta

Pembiayaan

Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur dibayar sesuai Tarif Paket INA – CBG’s dan ketentuan lain yang berlaku. 18. Tagihan klaim yang belum terbayar hingga tahun anggaran berjalan berakhir, dapat dibayar menggunakan anggaran pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin

tahun

anggaran

berikutnya

dengan

memperhitungkan kemampuan keuangan daerah. 19. Penyelesaian sisa tagihan klaim pelayanan kesehatan eks Program Jamkesda pada Tahun 2016 selanjutnya akan diverifikasi pada tahun 2017 oleh Dinas Kesehatan

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

68

Provinsi dan dibayar oleh Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/Kota. 20. Pemerintah Provinsi dan Pemerntah Kabupaten/Kota wajib mengalokasikan anggaran Tahun 2017 untuk membayar klaim tagihan pelayanan kesehatan Tahun 2016. 21. Pada masa transisi antara Program Jamkesda dengan Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin tahun 2017 terdapat

beberapa

ketentuan peralihan : a. Pengajuan

klaim

pasien

rawat

inap

dengan

identitas kartu Jamkesda yang masuk rumah sakit sebelum tanggal 31 Desember 2016 dan keluar rumah sakit sebelum atau pada tanggal 31 Desember

2016

pembiayaannya

dengan

mekanisme sharing 50% Pemerintah Provinsi dan 50% Pemerintah Kabupaten/Kota b. Pengajuan

klaim

pasien

rawat

inap

dengan

identitas Kartu Jamkesda yang masuk Rumah Sakit sebelum atau pada tanggal 31 Desember 2016 dan keluar rumah sakit setelah tanggal 31

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

69

Desember

2016

pembiayaannya

ditanggung

Pemerintah Provinsi.

B. SUMBER DAN ALOKASI DANA Sumber

alokasi

Penyelenggaraan

Pembiayaan

Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur berasal dari Dana APBD Provinsi Jawa Timur sesuai Peraturan Gubernur Nomor 138 Tahun 2016 ditanggung sepenuhnya oleh Pemerintah Provinsi . Alokasi dana tersebut untuk membiayai

pelayanan

kesehatan bagi masyarakat miskin yang dirawat di kelas III UPT Dinkes Provinsi Jawa Timur, RS Daerah Milik Provinsi, RS

Rujukan

Regional

dan

Wediodingrat

Lawang.

Dana

RS

Jiwa

Dr.

Pembiayaan

Radjiman Pelayanan

Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur juga untuk menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi peserta PBI Program JKN/KIS antara lain biaya pelayanan kesehatan yang tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan serta

biaya pemulangan jenazah dan droping

kasus jiwa.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

70

C.

PENYALURAN DANA Dana

untuk

Pembiayaan

Pelayanan

Kesehatan

Bagi

Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Timur dan disalurkan oleh Pemerintah Provinsi ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD. D. MEKANISME PENGAJUAN KLAIM 1. Besaran klaim untuk RS PPK mengacu tarif paket INACBG’s atau ketentuan lain yang berlaku. 2. Pengajuan Klaim biaya pelayanan kesehatan oleh PPK Pembiayaan

Pelayanan

Kesehatan

Bagi

Masyarakat

Miskin Provinsi Jawa Timur ke Dinas Kesehatan Provinsi paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya. 3. Terhadap klaim sebagaimana dimaksud pada nomor 2 dilakukan verifikasi paling lambat 25 (dua puluh lima) hari kerja sejak berkas diterima lengkap oleh Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur; 4. Berkas klaim pelayanan kesehatan dinyatakan lengkap apabila ada surat pengantar klaim dari PPK dilampiri dengan soft copy file data INA CBG’s (txt);

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

71

5. Dalam hal terdapat revisi terhadap berkas klaim, maka dalam waktu paling lambat 2 (dua) hari kerja berkas sudah direvisi dan dikembalikan ke Dinas Kesehatan. 6. Hasil verifikasi klaim dituangkan

dalam

Berita

Acara

Persetujuan Klaim yang meliputi : a. Berita Acara Persetujuan Klaim untuk penerima pembiayaan pelayanan kesehatan bagi Masyarakat miskin yang berisi nilai persetujuan klaim dan dilampiri perhitungan klaim pelayanan rawat jalan, rawat inap dan ambulance. b. Berita Acara Persetujuan Klaim di luar paket INA CBG’s untuk penerima pembiayaan pelayanan kesehatan dilampiri dengan perhitungan klaim pelayanan rawat jalan dan rawat inap c.

Berita Acara Persetujuan Klaim untuk Ambulance Jenazah dan Droping Kasus Jiwa bagi peserta PBI dan

PBI-D

dilampiri

dengan

rekapitulasi

ambulance. d. Berita Acara Persetujuan Klaim beserta dokumen kelengkapannya Pembiayaan Pejabat

disetujui oleh Kepala Seksi

Pelayanan

Kuasa

Kesehatan

Pengguna

Rujukan,

Anggaran

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

Dinas 72

Kesehatan

Provinsi

dan

Direktur

Pemberi

Pelayanan Kesehatan. e.

Dokumen kelengkapan meliputi : (1)

kwitansi global;

(2)

rekapitulasi pelayanan kesehatan masyarakat miskin;

7.

Berita

(3)

klaim rawat jalan;

(4)

klaim rawat inap;

(5)

klaim ambulance;

(6)

rekapitulasi klaim.

Acara

Persetujuan

Klaim

beserta

dokumen

kelengkapannya harus dikembalikan paling lambat 7 (tujuh) hari kerja ke Dinas Kesehatan Provinsi. 8.

Dalam waktu paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak diterimanya Berita Acara Persetujuan Klaim beserta dokumen

kelengkapannya Dinas

menerbitkan

Surat

Perintah

Kesehatan

Membayar

Provinsi

(SPM)

dan

menyampaikan kepada BPKAD Provinsi untuk diterbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) kepada rekening masing-masing PPK;

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

73

9.

Form Berita Acara Persetujuan Klaim beserta dokumen kelengkapannya ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.

E. MEKANISME PENCAIRAN DANA KLAIM 1. Hasil Verifikasi Klaim Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat

Miskin

Provinsi Jawa Timur

yang

dituangkan dalam Berita Acara Persetujuan Klaim yang telah disetujui oleh Pejabat Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur dan Direktur RS PPK kemudian oleh Dinas Kesehatan Provinsi diterbitkan Surat Perintah Membayar (SPM) yang kemudian diserahkan ke Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD) Provinsi Jawa Timur. 2. Selanjutnya Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD) Provinsi Jawa Timur menerbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) dan menyalurkan pencairan dana tersebut melalui transfer ke rekening Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK). F. PELAPORAN 1. Rumah Sakit Penyelenggaraan Pembiayaan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin mengirimkan laporan sesuai Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

74

dengan format laporan Kesehatan

Provinsi

setiap

FORM RS PPK ke Dinas minggu

pertama

bulan

berikutnya. 2. Dinas Kesehatan Provinsi mengirimkan umpan balik pelaporan ke PPK setiap tribulan. 3. Seluruh berkas (dokumen klaim) dan lampirannya dari PPK diserahkan ke Dinas Kesehatan Provinsi untuk diverifikasi. 4. Dinas Kesehatan Provinsi menyimpan

Seluruh berkas

(dokumen klaim) meliputi laporan : - Realisasi klaim - Utilisasi review pelayanan kesehatan

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

75

BAB V PENGORGANISASIAN

Pengorganisasian dalam penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa Timur

terdiri dari Tim Pengelola Pembiayaan Pelayanan

Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi dan Pelaksana verifikasi Program Jamkesda di RS Kabupaten/Kota, UPT Dinkes Provinsi Jawa Timur, RS Provinsi dan RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodingrat Lawang adalah Verifikator Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. Tim Pengelola Program ini

bersifat internal lintas

program Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota. Tim Pengelola melaksanakan pengelolaan pembiayaan

pelayanan

kesehatan bagi masyarakat di Jawa Timur meliputi kegiatan manajeman kepesertaan, pelayanan, keuangan, perencanaan dan SDM, informasi, hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

76

I.

TIM PENGELOLA PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI MASYARAKAT MISKIN PROVINSI JAWA TIMUR

1. Tim Pengelola Provinsi Tim Pengelola yang berkedudukan Provinsi terdiri dari Penanggung

Jawab

yang

dijabat

oleh

Kepala

Dinas

Kesehatan Provinsi Jawa Timur, Ketua Pelaksana dijabat oleh Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan, Sekretaris dijabat oleh Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan dan 15 (lima belas) orang Verifikator. Adapun Struktur Tim Pengelola Program : Penanggung

:

Jawab Ketua

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

:

Kepala

Bidang

Pelayanan

Seksi

Pelayanan

Kesehatan Sekretaris

:

Kepala

Kesehatan Rujukan Anggota

:

Verifikator Dinas Kesehatan Provinsi

2. Tim Pengelola Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Kabupaten/Kota.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

77

Tim Pelayanan

Pengelola Kesehatan

Penyelenggaraan Bagi

Pembiayaan

Masyarakat

Miskin

di

Kabupaten/Kota terdiri dari Penanggung Jawab dijabat oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Ketua Pelaksana dijabat oleh Sekretaris Dinas Kesehatan dan 3 (tiga) orang anggota (dapat

Kabupaten/Kota disesuai dengan

ketentuan yang berlaku di Kabupaten/Kota). II. MONITORING DAN EVALUASI Monitoring

dilaksanakan

untuk

mendapatkan

gambaran tentang kesesuaian antara perencanaan dengan pelaksanaan

penyelenggaraan

Pembiayaan

Pelayanan

Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa Timur, sedangkan

evaluasi

dilaksanakan

untuk

mengetahui

masalah-masalah teknis di lapangan, mencari solusi dan masukan guna perbaikan pelaksanaan untuk tahun-tahun berikutnya. Dalam rangka mendukung monitoring dan evaluasi diperlukan

pencatatan

dan

pelaporan

pelaksanaan

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur secara rutin. Laporan ini

dibuat oleh Puskesmas,

Rumah Sakit, dan

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

78

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yang disampaikan ke Dinas Kesehatan Provinsi setiap Tribulan. Dinas Kesehatan Provinsi mengirim umpan balik laporan Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi

Jawa

Timur

melalui

Dinas

Kesehatan

Kabupaten/Kota setiap tribulan.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

79

BAB VI PENUTUP Kebijakan Kesehatan

Bagi

Penyelenggaraan Masyarakat

Pembiayaan

Miskin

Provinsi

Pelayanan Jawa

Timur

dimaksudkan untuk menjamin pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang belum masuk dalam kepesertaan JKN/KIS tahun 2017. Penyelenggaraan Program ini dikelola sendiri-sendiri oleh Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota, kesehatan

yang

diberikan

namun pelayanan

bersifat

komprehensif,

berkesinambungan dengan sistem rujukan terstruktur dan berjenjang pada fasilitas pelayanan kesehatan yang telah melakukan perjanjian kerjasama bagi RS Kabupaten/Kota yang menjadi Rumah Sakit Rujukan Regional. Buku Pedoman Pelaksanaan penyelenggaraan

Pembiayaan

ini sebagai acuan dalam

Pelayanan

Kesehatan

Bagi

Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2017. Apabila di kemudian hari diperlukan perubahan pada Pedoman Pelaksanaan ini, akan dilakukan penyempurnaan pada penyusunan Pedoman Pelaksanaan selanjutnya.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

80

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

81