Buku Biakes Maskin 2019.pdf

PEDOMAN PELAKSANAAN

PEDOMAN PELAKSANAAN

PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN

PELAYANAN KESEHATAN BAGIPEMBIAYAAN MASYARAKAT MISKIN PENYELENGGARAAN

PELAYANAN KESEHATAN BAGI MASYARAKAT MISKIN PROVINSI JAWA TIMUR PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2019 TAHUN 2019

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN B

Pedoman Penyelenggaraan BiakesBiakes MaskinMaskin - 2019 - 2019 Pedoman Penyelenggaraan

KATA PENGANTAR Penyelenggaraan pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin (Biakes Maskin) Provinsi Jawa Timur adalah salah satu bentuk upaya dalam melindungi kesejahteraan bidang kesehatan bagi masyarakat miskin Provinsi Jawa Timur yang belum menjadi peserta Jaminan Kesehatan Nasional baik PBI-N maupun PBI-D serta jaminan kesehatan apapun. Biakes Maskin Provinsi Jawa Timur merupakan jaring ketiga dari pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di Provinsi Jawa Timur, dimana jaring pertama adalah pembiayaan dari Pemerintah Pusat melalui Penerima Bantuan Iuran (PBI-N) Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan jaring kedua adalah pembiayaan dari Pemerintah Kabupaten / Kota melalui PBI-D atau SKTM/SPM. Pembiayaan program ini sepenuhnya ditanggung oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur melalui mekanisme klaim ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. Buku Pedoman Pelaksanaan Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin (Biakes Maskin) Provinsi Jawa Timur Tahun 2019 ini disusun sebagai pedoman dan acuan penyelenggaraan program agar semua pihak yang terkait dapat melaksanakan program ini dengan sebaik-baiknya. Ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kami sampaikan kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam penyusunan buku ini dan terselenggaranya pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. Semoga Allah SWT selalu memberikan Rahmat dan HidayahNya sehingga memberikan kemudahan dan kelancaran kepada kita semua. Amin. Surabaya, 31 Desember 2018 KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR

Dr. dr. KOHAR HARI SANTOSO,Sp.An.,KIC.,KAP. Pembina Utama Muda NIP. 19611203 198802 1 001 Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

i

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ......................................................................... DAFTAR ISI ......................................................................................

i ii

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ....................................................................... B. Landasan Hukum ................................................................... C. Tujuan .................................................................................... D. Sasaran ..................................................................................

1 3 8 8

BAB II PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI PENERIMA PEMBIAYAAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN PROVINSI JAWA TIMUR A. Tata Laksana Administrasi Penerima Pembiayaan Kesehatan Masyarakat Miskin 1. Ketentuan Umum .............................................................. 11 2. Persyaratan Administrasi Bagi Penerima Biakes Maskin .. 16 3. Kelengkapan Berkas Klaim ............................................... 26 B. Tata Laksana Pelayanan Kesehatan 1. Ketentuan Umum .............................................................. 29 2. Prosedur Pelayanan Kesehatan ........................................ 31 3. Prosedur Pengkodingan Klaim Tarif Biakes Maskin .......... 37 C. Manfaat Pelayanan Kesehatan .............................................. 52 BAB III MEKANISME PEMBIAYAAN A. Ketentuan Umum ................................................................... B. Sumber dan Alokasi Dana ...................................................... C. Penyaluran Dana.................................................................... D. Mekanisme Pengajuan Klaim ................................................. E. Mekanisme Pencairan Dana Klaim ........................................ F. Pelaporan ...............................................................................

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

59 60 61 61 63 63

ii

BAB IV PENGORGANISASIAN A. Tim Pengelola Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur ...... 65 B. Monitoring dan Evaluasi ......................................................... 66 BAB V PENUTUP ............................................................................

67

LAMPIRAN - LAMPIRAN

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

iii

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR NOMOR : 440/2392/KPTS/102.4/2018 TANGGAL : 31 Desember 2018

PEDOMAN PELAKSANAAN

PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI MASYARAKAT MISKIN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2019

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

JL. Jend A. Yani No.118 SURABAYA

N

Pedoman Pedoman Penyelenggaraan Penyelenggaraan BiakesBiakes MaskinMaskin - 2019 - 2019

BAB I PENDAHULUAN A.

LATAR BELAKANG Di dalam amanat Undang-undang Dasar 1945, pasal 28 H dan

Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, menetapkan bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan. Pemerintah Provinsi Jawa Timur mulai tahun 2017 melaksanakan program pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin yang belum mempunyai jaminan kesehatan apapun. Penyelenggaraan program pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin merupakan salah satu bentuk usaha kesejahteraan

kesehatan

yang

dilaksanakan

oleh

Pemerintah

Provinsi Jawa Timur bagi masyarakat miskin di Jawa Timur yang belum menjadi peserta Jaminan Kesehatan Nasional baik PBI maupun PBI D. Tujuan diselenggarakannya program ini adalah dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di Provinsi Jawa Timur yang belum mempunyai jaminan kesehatan apapun. Penyelenggaraan program ini merupakan jaring ketiga dari pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di Provinsi Jawa Timur, dimana jaring pertama adalah Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan jaring kedua adalah pembiayaan pelayanan kesehatan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota (PBI D atau SKTM/SPM) dengan anggaran APBD Kabupaten/Kota. Di dalam pelaksanaan Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa Timur (Biakes Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

1

1

Maskin) Tahun 2019, hampir sama dengan pelaksanaan pada tahun 2018, dengan mekanisme pembiayaan 100% oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Adapun sasaran penerima pembiayaan pelayanan kesehatan ini adalah Seniman, Penerima layanan pada UPT Dinas Sosial Provinsi, Penghuni Lembaga Pemasyarakatan (Lapas) dan Rumah Tahanan (Rutan), Gelandangan dan orang terlantar yang tidak mempunyai tempat tinggal tetap, Penderita kusta / reaksi kusta, Penderita gangguan jiwa berat dan/atau pasung, Penderita kelainan kongenital (cacat bawaan lahir), Penderita gizi buruk, Penderita Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI), Pengungsi masalah sosial selama masih di penampungan milik Pemerintah Provinsi, Penderita TBC, Penderita AIDS, Ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir (neonatus) dengan risiko tinggi dan Penderita Difteri. Pada pelaksanaan tahun 2019 terdapat penambahan 1 (satu) Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yaitu RSUD Dr. Soewandhie Surabaya. Penambahan PPK tersebut bertujuan guna memberikan kemudahan akses pelayanan kesehatan bagi ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir (neonatus) dengan risiko tinggi yang diperuntukkan bagi penduduk Kabupaten/Kota di Jawa Timur selain Kota Surabaya. Berdasarkan kebijakan dan mekanisme pelaksanaannya, Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur menerbitkan Pedoman Pelaksanaan Pembiayaan pelayanan kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur Tahun 2019 (Manlak Biakes Maskin) sebagai acuan pelaksanaan di lapangan.

Manlak Biakes Maskin ini memberikan

petunjuk dan arahan secara umum kepada semua pihak yang Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

2

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

2

terkait dalam pelaksanaan Penyelenggaraan Biakes Maskin agar penyelenggaraan kegiatan tersebut dapat dilaksanakan sebaikbaiknya

sehingga

alokasi

anggaran

yang

tersedia

dapat

dimanfaatkan secara efektif, efisien dan akuntabel. B.

LANDASAN HUKUM 1. Undang-Undang

Nomor

2

Tahun

1950

tentang

Pembentukan Provinsi Djawa Timur (Himpunan PeraturanPeraturan Negara Tahun 1950) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1950 tentang Perubahan Dalam Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1950 (Himpunan Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950); 2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 3. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan

Sosial

Nasional

(Lembaran

Negara

Republik

Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 153,

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

3

3

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 6. Undang-Undang

Nomor

13

Tahun

2011

tentang

Penanganan Fakir Miskin (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5235); 7. Undang – Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 8. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor

185,

Tambahan

Lembaran

Negara

Republik

2014

tentang

Indonesia Nomor 5571); 9. Undang-Undang Pemerintahan

Nomor Daerah

23

Tahun

(Lembaran

Negara

Republik

Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Pemerintahan

Nomor Daerah

23

Tahun

(Lembaran

2014 Negara

tentang Republik

Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 1980 tentang Penanggulangan Gelandangan dan Pengemis

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

4

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

4

11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan

Daerah

(Lembaran

Negara

Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah RI Nomor 76 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah RI Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 226, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5746); 13. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. 14. Peraturan Presiden Nomor 42 Tahun 2013 tentang Gerakan Nasional Percepatan Perbaikan Gizi; 15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Pedoman

Pengelolaan

Keuangan

Daerah,

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman pengelolaan Keuangan Daerah; 16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2015

tentang

Perubahan

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

atas

Peraturan

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Menteri 5

5

Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 15); 17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang

Pedoman

Pelaksanaan

Program

Jaminan

Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 874); 18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1221); 19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015 tentang

Pencegahan

(Fraud)

Kecurangan

dalam

Pelaksanaan Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Kesehatan Nasional; 20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang

Standar

Tarif

Penyelenggaraan sebagaimana

telah

Pelayanan

Program diubah

Kesehatan

Jaminan beberapa

dalam

Kesehatan kali,

terakhir

dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018 tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan; 21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 76 Tahun 2016 tentang Pedoman Indonesian Case Base

Groups

(INA-CBG)

dalam

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

6

Pelaksanaan

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Jaminan

6

Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 92); 22. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Imunisasi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 559); 23. Keputusan

Menteri

Kesehatan

Nomor

HK.01.07/MENKES/659/2017 tentang tentang Formularium Nasional; 24. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2011 tentang Perbaikan Gizi (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 9 tahun 2011 Seri D, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 9); 25. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 3 Tahun 2014 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2014 – 2019 (Lembaran Daerah Daerah Provinsi Jawa Timur tahun 2014 Nomor 3 Seri D); 26. Peraturan Daerah Provinsi Daerah Jawa Timur Nomor 1 tahun 2016 tentang Sistem Kesehatan Provinsi (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2016 Nomor 1 Seri D, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 55); 27. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 2 Tahun 2016

tentang

Upaya

Kesehatan

(Lembaran

Daerah

Provinsi Jawa Timur Tahun 2016 Nomor 2 Seri D,

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

7

7

Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 56); 28. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 137 Tahun 2018 tentang

Penyelenggaraan

Pembiayaan

Pelayanan

Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur. C.

TUJUAN 1. Umum : Meningkatkan akses pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di Provinsi Jawa Timur yang jaminan

kesehatan

apapun

atau

belum mempunyai manfaat

pelayanan

kesehatannya tidak ditanggung oleh Jaminan Kesehatan Nasional. 2. Khusus : a. Memberikan

pelayanan

kesehatan

sesuai

standar

dengan kendali mutu dan kendali biaya. b. Pengelolaan alokasi anggaran pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin yang transparan dan akuntabel. D.

SASARAN Sasaran penerima Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan

Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur pada tahun 2019 yang dijamin oleh Pemerintah Provinsi adalah masyarakat miskin di Jawa Timur yang manfaat pelayanan kesehatannya tidak ditanggung oleh Jaminan Kesehatan Nasional, dan terdiri atas : 1.

Seniman;

2.

Penerima layanan pada UPT Dinas Sosial Provinsi;

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

8

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

8

3.

Penghuni Lembaga Pemasyarakatan (Lapas) dan Rumah Tahanan (Rutan);

4.

Gelandangan dan orang terlantar yang tidak mempunyai tempat tinggal tetap;

5.

Penderita kusta / reaksi kusta;

6.

Penderita gangguan jiwa berat dan / atau pasung;

7.

Penderita kelainan kongenital (cacat bawaan lahir);

8.

Penderita gizi buruk;

9.

Penderita Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI);

10. Pengungsi masalah sosial selama masih di penampungan milik Pemerintah Provinsi; 11. Penderita TBC ; 12. Penderita AIDS ; 13. Ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir (neonatus) dengan risiko tinggi. 14. Penderita Difteri.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

9

9

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

10

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

10

BAB II PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI PENERIMA PEMBIAYAAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN PROVINSI JAWA TIMUR A.

TATA

LAKSANA

ADMINISTRASI

PENERIMA

PEMBIAYAAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN 1. Ketentuan Umum a. Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur yang selanjutnya disingkat Biakes Maskin adalah program Pemerintah Provinsi Jawa Timur dalam hal pembiayaan pelayanan kesehatan yang diperuntukan bagi masyarakat miskin yang pembiayaan kesehatannya tidak dijamin oleh Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Kabupaten/Kota. b. Pemberi Pelayanan Kesehatan Biakes Maskin yang selanjutnya

disingkat

PPK

adalah

Rumah

Sakit

Pemerintah Provinsi, Rumah Sakit Kabupaten/Kota, dan Rumah Sakit Kementerian Kesehatan yang bekerjasama dengan Pemerintah Provinsi dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan bagi penerima Biakes Maskin, yaitu RSUD Dr. Soetomo Surabaya, RSUD Dr. Saiful Anwar Malang, RSUD Dr. Soedono Madiun, RSU Haji Surabaya, RS Jiwa Menur Surabaya, RS Mata Masyarakat Jawa Timur, RS Paru Surabaya, RSU Mohammad Noer Pamekasan, RSU Karsa Husada Batu, RS Paru Jember, RS Paru Manguharjo Madiun, RSU Daha Husada Kediri, RSU Sumberglagah Mojokerto, RS Paru Dungus Madiun, Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

11

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

11

RSUD Kabupaten Sidoarjo, RSUD Kabupaten Jombang, RSUD Dr. Iskak Tulungagung, RSUD Ibnu Sina Gresik, RSD Dr. Soebandi Jember, RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan, RSUD Gambiran Kota Kediri, RSUD Dr. R. Koesma Tuban, RSUD Genteng Banyuwangi, RS Jiwa Dr. Radjiman

Wediodingrat

Lawang,

dan

RSUD

Dr.

Mohamad Soewandhie Surabaya. c. RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan, RSUD Gambiran Kota Kediri, RSUD Dr. R. Koesma Tuban dan RSUD Genteng Banyuwangi

khusus

diperuntukkan

bagi

penerima

layanan pada UPT Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur. d. RSUD Dr. Mohamad Soewandhie Surabaya khusus untuk ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir (neonatus) dengan risiko tinggi yang merupakan penduduk Jawa Timur dengan KTP di luar Surabaya. e. Penerima Biakes Maskin Tahun 2019 adalah masyarakat miskin yang pembiayaan kesehatannya tidak dijamin oleh

Pemerintah

Kabupaten/Kota

Pusat

maupun

Pemerintah

dan terdiri atas seniman, penerima

layanan pada UPT Dinas Sosial Provinsi, penghuni Lembaga

Pemasyarakatan

dan

Rumah

Tahanan,

gelandangan dan orang terlantar yang tidak mempunyai tempat tinggal tetap, penderita kusta / reaksi kusta, penderita gangguan jiwa berat dan / atau pasung, penderita Kelainan Kongenital (cacat bawaan lahir), penderita gizi buruk, penderita Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI), pengungsi masalah sosial selama masih Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

12

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

12

di penampungan milik Pemerintah Provinsi, penderita Tuberkulosis

(TBC),

penderita

Acquired

Immune

Deficiency Syndrome (AIDS), penderita Difteri, dan ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir (neonatus) dengan risiko tinggi. d. Seniman adalah pekerja seni kategori miskin yang masuk dalam

data

base

seniman

atau

mendapat

surat

rekomendasi dari Ketua Dewan Kesenian Jawa Timur. e. Penerima Layanan pada UPT Dinas Sosial Provinsi adalah masyarakat miskin yang tinggal di wilayah Jawa Timur (baik warga Jawa Timur maupun non Jawa Timur) yang menerima layanan pada UPT Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur (daftar UPT Dinas Sosial Provinsi seperti terlampir pada Lampiran 2). f. Penghuni Lapas dan Rutan adalah masyarakat miskin yang tinggal di Lembaga Pemasyarakatan, Rumah Tahanan. g. Gelandangan dan orang terlantar yang tidak mempunyai tempat tinggal tetap adalah orang-orang yang hidup dalam keadaan tidak sesuai dengan norma kehidupan yang layak dalam masyarakat setempat, serta tidak mempunyai tempat tinggal dan pekerjaan yang tetap diwilayah Provinsi Jawa Timur dan hidup mengembara di tempat

umum

yang

ditetapkan

dengan

surat

rekomendasi Dinas Sosial Kabupaten / Kota setempat. h. Penderita Kusta / reaksi kusta adalah masyarakat yang menderita penyakit kusta / reaksi penyakit kusta yang Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

13

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

13

mendapat

pelayanan

kesehatan

di

PPK

dan

pembiayaannya ditanggung oleh Pemerintah Provinsi. Hal

tersebut

dilaksanakan

dalam

rangka

upaya

pencapaian target Jawa Timur bebas kusta. i. Penderita gangguan jiwa berat adalah masyarakat Jawa Timur yang menderita gangguan jiwa berat yang telah ditegakkan diagnosanya oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP). j. Penderita gangguan jiwa pasung adalah masyarakat Jawa Timur yang menderita gangguan jiwa dalam kondisi dipasung (dirantai, dikurung, diisolasi ditempat tertentu). k. Penderita kelainan kongenital (cacat bawaan lahir) adalah masyarakat Jawa Timur yang mengalami kelainan cacat bawaan lahir yang diagnosanya telah ditegakkan oleh dokter di Rumah Sakit untuk keperluan life saving sampai berumur 1 tahun. l. Penderita gizi buruk adalah penderita dengan kategori gizi buruk menurut Berat Badan/Umur (BB/U) atau Berat Badan/Tinggi Badan (BB/TB) atau Tinggi Badan/Umur (TB/U) sesuai pemeriksaan screening gizi dan/atau dinyatakan oleh DPJP. m. Penderita Kejadian

Ikutan

Pasca Imunisasi yang

selanjutnya disingkat KIPI adalah masyarakat Jawa Timur yang mengalami kejadian medis yang terjadi setelah imunisasi dapat berupa reaksi vaksin, reaksi

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

14

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

14

suntikan, kesalahan prosedur ataupun koinsidens sampai ditentukan adanya hubungan kausal. n. Pengungsi masalah sosial selama masih di penampungan milik

Pemerintah

kerusuhan

yang

Provinsi adalah berada

di

pengungsi pasca

penampungan

milik

Pemerintah Provinsi atau yang ditunjuk oleh Pemerintah Provinsi.

Pengungsi

tersebut

ditetapkan

dengan

Keputusan Gubernur/Surat Keterangan Kepala Dinas Sosial Provinsi. o. Bayi yang baru lahir dari pengungsi masalah sosial adalah bayi yang dilahirkan dari pasangan suami istri pengungsi masalah sosial selama berada di tempat penampungan dan dibuktikan dengan Surat Keterangan Kelahiran. p. Penderita TBC adalah masyarakat Jawa Timur dengan diagnosa yang telah ditetapkan oleh dokter di rumah sakit baik Tuberkulosa paru maupun non paru. q. Penderita AIDS adalah masyarakat Jawa Timur yang sudah menunjukkan sekumpulan gejala dan infeksi yang timbul akibat menurunnya sistem kekebalan tubuh manusia karena infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan dokter di rumah sakit sudah menetapkan diagnosa AIDS. r. Ibu Hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir (neonatus) dengan risiko tinggi adalah ibu yang berada dalam kondisi hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir (0 – 28

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

15

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

15

hari) yang berada dalam kondisi risiko tinggi berdasarkan diagnosa DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pasien). s. Penderita Difteri adalah masyarakat Jawa Timur yang mengalami sekumpulan gejala karena infeksi yang disebabkan oleh bakteri Corynebacterium diphtheriae dan dokter di rumah sakit sudah menetapkan diagnosa Difteri. t. Rekomendasi Khusus Kepala Dinas Kesehatan Provinsi adalah pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin di wilayah Provinsi Jawa Timur berdasarkan surat rekomendasi

yang

dikeluarkan

oleh

Kepala

Dinas

Kesehatan Provinsi atas permintaan Pemerintah Provinsi atau Pemerintah Kabupaten/Kota, karena menderita penyakit selain kriteria huruf (e) sampai huruf (s) dan pembiayaan kesehatannya tidak dapat ditanggung oleh Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota. u. Masyarakat Jawa Timur yang manfaat pelayanannya tidak ditanggung oleh Jaminan Kesehatan Nasional atau dirawat di luar PPK, dapat dibiayai dengan Biakes Maskin dengan adanya perintah/persetujuan Gubernur. 2. Persyaratan

Administrasi

Bagi

Penerima

Biakes

Maskin a. Seniman 1) Masuk dalam Database Seniman dan/atau surat rekomendasi dari Ketua Dewan Kesenian Jawa Timur 2) Fotocopy KTP dan/atau KSK atau Surat Keterangan Domisili Desa / Kelurahan. Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

16

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

16

b. Penerima Layanan pada UPT Dinas Sosial Provinsi Surat Rekomendasi dari Kepala UPT Dinas Sosial Provinsi (Format Prov-1). Surat Rekomendasi ini berlaku selama pasien masih menerima layanan di UPT tersebut. c. Penghuni Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan 1) Surat

Rekomendasi

dari

Kepala

Lembaga

Pemasyarakatan, Rumah Tahanan dan sejenisnya (Format Prov-2). Surat Rekomendasi ini berlaku selama pasien masih menjadi penghuni di Lapas, Rutan dan sejenisnya. 2) Surat Rujukan dari Klinik Lapas/Rutan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan yang menjadi PPK (bila ada klinik di Lapas/ Rutan). 3) Surat pernyataan bahwa yang bersangkutan tidak mempunyai jaminan kesehatan apapun. d. Gelandangan dan orang terlantar yang tidak mempunyai tempat tinggal tetap Surat

Rekomendasi

Kabupaten/Kota

dari

setempat

Kepala (Format

Dinas

Sosial

Prov-3).

Surat

Rekomendasi ini berlaku untuk 1 bulan sejak tanggal ditetapkan. Apabila bayi baru lahir maka identitas penerima mengikuti orangtuanya dan untuk kunjungan berikutnya maka harus meminta rekomendasi dari Dinas Sosial Kabupaten/Kota sesuai dengan nama anak.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

17

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

17

e. Pengungsi

masalah

sosial

selama

masih

di

penampungan milik Pemerintah Provinsi (atau penampungan yang ditunjuk oleh Pemerintah Provinsi) 1) Fotocopy

Surat

Keputusan

Gubernur

tentang

pengungsi masalah sosial/Surat Keterangan Kepala Dinas Sosial Provinsi. 2) Fotocopy KTP dan/atau KSK (bila ada). 3) Bagi bayi yang baru dilahirkan dari pasangan suami istri

pengungsi

berdasarkan

Masalah

surat

Sosial

keterangan

kepesertaannya kelahiran

dan

melampirkan identitas orang tuanya masuk dalam Surat Keputusan Gubernur/Surat Keterangan Kepala Dinas Sosial Provinsi. f. Penderita Kusta / Reaksi Kusta 1) Surat Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit tempat pasien dirawat (Format Prov-4). Surat Rekomendasi ini tidak ada batas ketentuan masa berlaku. 2) Fotocopy KTP dan/atau KSK atau Surat Keterangan Domisili. 3) Surat Keterangan dokter yang menangani di rumah sakit

yang

menyatakan

bahwa

pasien

telah

ditegakkan diagnosa menderita kusta. 4) Surat Keterangan Miskin dari Kepala Dinas Sosial Kabupaten/Kota

sesuai

dengan

identitas

kependudukan (Format Prov-12).

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

18

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

18

5) Surat Pernyataan dari pasien / orang tua / wali pasien yang menyatakan bahwa dirinya bukan peserta PBI / SPM / SKM / SKTM dan tidak mampu membayar premi JKN (Format Prov-6). g. Penderita gangguan jiwa berat 1) Surat rujukan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan ke PPK. 2) Surat Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit tempat pasien dirawat dengan masa berlaku 3 bulan (Format Prov-5). 3) Diagnosa dari Dokter Spesialis Jiwa. 4) Fotocopy KTP dan/atau KSK atau Surat Keterangan Domisili. 5) Surat Keterangan Miskin dari Kepala Dinas Sosial Kabupaten/Kota

sesuai

dengan

identitas

kependudukan (Format Prov-12). 6) Surat Pernyataan dari pasien / orang tua / wali pasien yang menyatakan bahwa dirinya bukan peserta PBI / SPM / SKM / SKTM dan tidak mampu membayar premi JKN (Format Prov-6). h. Penderita gangguan jiwa pasung 1) Surat Keterangan dari Kepala Puskesmas diketahui oleh

Kepala

Dinas

Kesehatan

Kabupaten/Kota

setempat. Surat keterangan ini tidak ada ketentuan batas masa berlaku selama kasus tersebut belum selesai (Format Prov-7). 2) Diagnosa dari Dokter Spesialis Jiwa. Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

19

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

19

3) Fotocopy KTP dan/atau KSK atau Surat Keterangan Domisili Desa / Kelurahan. 4) Surat Keterangan Miskin dari Kepala Dinas Sosial Kabupaten/Kota

sesuai

dengan

identitas

kependudukan (Format Prov-12). 5) Surat Pernyataan dari pasien / orang tua / wali pasien yang menyatakan bahwa dirinya bukan peserta PBI / SPM / SKM / SKTM dan tidak mampu membayar premi JKN (Format Prov-6). i. Penderita Kelainan Kongenital (cacat bawaan lahir) 1) Surat rujukan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan ke PPK. 2) Surat Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit tempat pasien dirawat dengan masa berlaku 3 bulan, dengan catatan

pasien berusia tidak lebih dari 1 tahun

(Format Prov-5). 3) Surat Keterangan dari dokter yang menangani di Rumah Sakit (untuk life saving sampai berumur 1 tahun). 4) Fotocopy

KTP

orang

tua

dan/atau

KSK

atau

Keterangan Domisili Desa / Kelurahan. 5) Surat Keterangan Miskin dari Kepala Dinas Sosial Kabupaten/Kota

sesuai

dengan

identitas

kependudukan (Format Prov-12). 6) Surat Pernyataan dari pasien / orang tua / wali pasien yang menyatakan bahwa dirinya bukan peserta PBI / Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

20

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

20

SPM / SKM / SKTM dan tidak mampu membayar premi JKN (Format Prov-6). j. Penderita Gizi Buruk 1) Surat Keterangan dari Kepala Puskesmas diketahui oleh

Kepala

Dinas

Kesehatan

Kabupaten/Kota

setempat. Surat keterangan ini tidak ada ketentuan batas masa berlaku selama kasus tersebut belum selesai (Format Prov-7). Fotocopy KTP dan/atau KSK atau Keterangan Domisili Desa / Kelurahan. 2) Surat Keterangan Miskin dari Kepala Dinas Sosial Kabupaten/Kota

sesuai

dengan

identitas

kependudukan (Format Prov-12). 3) Surat Pernyataan dari pasien /orang tua / wali pasien yang menyatakan bahwa dirinya bukan peserta PBI / SPM / SKM / SKTM dan tidak mampu membayar premi JKN (Format Prov-6). k. Penderita Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) 1) Surat Keterangan dari Kepala Puskesmas diketahui oleh

Kepala

Dinas

Kesehatan

Kabupaten/Kota

setempat. Surat keterangan ini tidak ada ketentuan batas masa berlaku selama kasus tersebut belum selesai (Format Prov-7). 2) Surat Keterangan dari dokter yang menangani di Rumah

Sakit

yang

menyatakan

bahwa

pasien

menderita KIPI. 3) Fotocopy KTP dan/atau KSK atau Keterangan Domisili Desa / Kelurahan. Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

21

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

21

4) Surat Keterangan Miskin dari Kepala Dinas Sosial Kabupaten/Kota

sesuai

dengan

identitas

kependudukan (Format Prov-12). 5) Surat Pernyataan dari pasien / orang tua / wali pasien yang menyatakan bahwa dirinya bukan peserta PBI / SPM / SKM / SKTM dan tidak mampu membayar premi JKN (Format Prov-6). 6) Fotocopy Formulir KIPI diisi dengan lengkap oleh dokter Puskesmas. l. Penderita TBC 1) Surat rujukan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan ke PPK. 2) Surat Keterangan dokter yang menangani di rumah sakit

yang

menyatakan

bahwa

pasien

telah

ditegakkan diagnosa menderita TBC. 3) Surat Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit tempat pasien dirawat dan berlaku selama 3 bulan (Format Prov-5). 4) Fotocopy KTP dan/atau KSK atau Keterangan Domisili Desa / Kelurahan. 5) Surat Keterangan Miskin dari Kepala Dinas Sosial Kabupaten/Kota

sesuai

dengan

identitas

kependudukan (Format Prov-12). 6) Surat Pernyataan dari pasien / orang tua / wali pasien yang menyatakan bahwa dirinya bukan peserta PBI / SPM / SKM / SKTM dan tidak mampu membayar premi JKN (Format Prov-6). Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

22

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

22

m. Penderita AIDS 1) Surat rujukan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan ke PPK. 2) Surat Keterangan dokter yang menangani di rumah sakit

yang

menyatakan

bahwa

pasien

telah

ditegakkan diagnosa menderita AIDS. 3) Surat Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit tempat pasien dirawat dan berlaku selama 3 bulan (Format Prov-5). 4) Foto copy KTP dan/atau KSK atau Keterangan Domisili Desa / Kelurahan; 5) Surat Keterangan Miskin dari Kepala Dinas Sosial Kabupaten/Kota

sesuai

dengan

identitas

kependudukan (Format Prov-12). 6) Surat Pernyataan dari pasien / orang tua / wali pasien yang menyatakan bahwa dirinya bukan peserta PBI / SPM / SKM / SKTM dan tidak mampu membayar premi JKN (Format Prov-6). n. Ibu Hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir (neonatus) dengan risiko tinggi 1) Surat rujukan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan ke PPK. 2) Surat Keterangan dokter yang menangani di rumah sakit

yang

menyatakan

bahwa

pasien

telah

ditegakkan diagnosa tergolong kriteria ibu Hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir (neonatus) dengan risiko tinggi. Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

23

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

23

3) Surat Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit tempat pasien dirawat dan berlaku selama 3 bulan, dengan catatan usia bayi maksimal 28 hari (Format Prov-5). 4) Fotocopy KTP dan/atau KSK atau Keterangan Domisili Desa / Kelurahan. 5) Surat Keterangan Miskin dari Kepala Dinas Sosial Kabupaten/Kota

sesuai

dengan

identitas

kependudukan (Format Prov-12). 6) Surat Pernyataan dari pasien / orang tua / wali pasien yang menyatakan bahwa dirinya bukan peserta PBI / SPM / SKM / SKTM dan tidak mampu membayar premi JKN (Format Prov-6). o. Penderita Difteri 1. Surat rujukan dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan ke PPK. 2. Surat Keterangan dokter yang menangani di rumah sakit yang menyatakan bahwa pasien telah tegak diagnosa Difteri. 3. Surat Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit tempat pasien dirawat dan berlaku selama 3 bulan (Format Prov-5). 4. Foto copy KTP dan/atau KSK atau Keterangan Domisili Desa / Kelurahan; 5. Surat Keterangan Miskin dari Kepala Dinas Sosial Kabupaten/Kota

sesuai

dengan

identitas

kependudukan (Format Prov-12).

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

24

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

24

6. Surat Pernyataan dari pasien / orang tua / wali pasien yang menyatakan bahwa dirinya bukan peserta PBI / SPM / SKM / SKTM dan tidak mampu membayar premi JKN (Format Prov-6). p. Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Provinsi 1. Surat

permohonan

dari

Pemerintah

Provinsi

(Gubernur, Kepala Biro Kesejahteraan Sosial) atau Surat Permohonan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengetahui Pejabat di Lingkungan Sekretariat

Daerah

Pemerintah

Kabupaten/Kota)

kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi. 2. Foto copy KTP dan/atau KSK atau Keterangan Domisili Desa / Kelurahan. 3. Surat Keterangan Miskin dari Kepala Dinas Sosial Kabupaten/Kota

sesuai

dengan

identitas

kependudukan (Format Prov-12). 4. Surat Pernyataan dari pasien / orang tua / wali pasien yang menyatakan bahwa dirinya bukan peserta PBI /SPM / SKM / SKTM dan tidak mampu membayar premi JKN (Format Prov-6). 5. Surat Permintaan Masuk Rumah Sakit / Surat Keterangan Rawat Inap. q. Masyarakat Jawa Timur yang manfaat pelayanan kesehatannya

tidak

ditanggung

oleh

JKN

dan/atau pelayanan kesehatan di luar PPK

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

25

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

25

1. Surat

Persetujuan

/

Perintah

Gubernur

bahwa

pembiayaan pelayanan kesehatan pasien ditanggung oleh Biakes Maskin. 2. Surat

pernyataan

dari

BPJS

bahwa

pelayanan

kesehatan pasien tidak dapat ditanggung oleh JKN. 3. Surat Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit tempat pasien dirawat dan berlaku selama 3 bulan (Format Prov-5). 4. Foto copy KTP dan/atau KSK atau Keterangan Domisili Desa / Kelurahan; 3. Kelengkapan Berkas Klaim Persyaratan berkas klaim yang diajukan ke Dinas Kesehatan Provinsi : 1. Identitas Penerima Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin a) Foto

copy

identitas

penerima

pembiayaan

pelayanan kesehatan (Surat Rekomendasi, Surat Keterangan Dinas

dan

Sosial

Keputusan

Provinsi

Gubernur/Kepala

Jawa

Timur,

surat

rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Provinsi). b) Foto

copy

KTP

dan/atau

KSK

atau

surat

keterangan domisili (bila ada). c) Untuk kepesertaan anak yang belum masuk KSK maka

harus

melampirkan

Akte

atau

Keterangan Kelahiran. 2. Rujukan Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

26

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

26

Surat

a) Foto copy rujukan berjenjang sesuai tingkat pelayanan Kesehatan. b) Untuk kasus Rawat Inap pasien dengan kasus emergensi (sesuai kriteria diagnosa emergensi), menyertakan surat keterangan rawat dari dokter IGD. 3. Lampiran Pelayanan Pasien a) Lembar case mix harus ada nama dan tanda tangan dokter yang merawat. b) Billing / kwitansi tarif pelayanan pasien (karcis pelayanan,

pemeriksaan

penunjang,

terapi,

tindakan medik, biaya obat dan lain- lain). c) Form bukti pelayanan pemeriksaan penunjang. d) Form

bukti

pelayanan

pemberian

terapi

(Fisioterapi, Radioterapi, Kemoterapi dan lain-lain). e) Copy resep pemberian obat pasien (untuk kasus klaim obat yang di bayarkan secara terpisah dari Paket Biakes Maskin). 4. Jika Pasien mendapat tindakan khusus (Rawat Inap) a) Melampirkan Foto Copy Resume Medik Pasien. b) Melampirkan Foto Copy Resume Operasi atau tindakan bedah lainnya. c) Melampirkan

Foto

Copy

hasil

pemeriksaan

Penunjang Diagnostik (Laboratorium, Radiologi). 5. Klaim Alat Kesehatan a) Surat Keterangan medis dari dokter yang merawat (keterangan indikasi medis) atau resep. Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

27

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

27

b) Fotocopy Kwitansi (dari Rumah Sakit) pembelian harga alat Kesehatan (Kaca mata, Alat bantu dengar, Protesa alat gerak, Protesa gigi, Korset tulang belakang, Collar neck, Alat bantu gerak / Kruk). 6. Klaim Continuos Ambulatory Peritonial Dialysis (CAPD)

a) Surat Keterangan medis dari dokter yang merawat (keterangan indikasi medis) atau Resep. b) Protokol

terapi

dan

regimen

penggunaan

consumable CAPD. c) Kwitansi consumable CAPD. 7. Klaim Ambulance a) Ambulance Pemulangan Jenazah  Foto copy

identitas

pelayanan kesehatan surat

keterangan

penerima

pembiayaan

(surat

rekomendasi,

dan

Keputusan

Gubernur/Kepala Dinas Sosial Provinsi)  Surat Kematian dari dokter yang merawat beserta stempel Rumah Sakit.  Kwitansi klaim pelayanan Ambulance (sesuai dengan Tarif Ambulance yang berlaku di Rumah Sakit).  Surat Keterangan Penerimaan Jenazah dari keluarga. b) Ambulance Dropping Kasus Jiwa  Foto copy

identitas penerima pembiayaan

pelayanan kesehatan (surat rekomendasi, surat Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

28

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

28

keterangan dan keputusan Gubernur/Kepala Dinas Sosial Provinsi).  Surat keterangan sembuh dari dokter yang merawat atau surat pulang / keluar dari PPK.  Kwitansi klaim pelayanan Ambulance (sesuai dengan Tarif Ambulance yang berlaku di PPK).  Surat

Keterangan

penyerahan

Pasien

ke

keluarga / Pengurus Panti / Lingkungan Pondok Sosial (Liponsos)/ perangkat Desa.  B.

TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN 1. Ketentuan Umum a. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PPK adalah pelayanan kesehatan spesialistik dan sub spesialistik. b. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan yang selanjutnya disingkat DPJP adalah seorang dokter yang sesuai kewenangan

klinisnya

memberikan

asuhan

medis

lengkap (paket) kepada satu pasien dengan satu patologi/penyakit,

dari

awal

sampai

dengan

akhir

perawatan di rumah sakit, baik pada pelayanan rawat jalan dan rawat inap. c. Loket pendaftaran di PPK disesuaikan dengan ketentuan atau peraturan yang berlaku, untuk UGD buka 24 jam. d. Pemberian pelayanan kesehatan berorientasi kepuasan pelanggan yang dilaksanakan dengan mudah, ramah dan profesional.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

29

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

29

e. Setiap Penerima Biakes Maskin dapat memperoleh pelayanan kesehatan tingkat lanjutan di PPK. f. Pelayanan kesehatan rujukan menerapkan pelayanan terstruktur dan berjenjang berdasarkan indikasi medis dan kemampuan sumber daya kesehatan. g. Pada keadaan gawat darurat (emergency) seluruh PPK wajib memberikan pelayanan kepada Penerima Biakes Maskin secara langsung. h. Pelayanan

Kesehatan

RJTL

(Rawat

Jalan

Tingkat

Lanjutan) dan RITL (Rawat Inap Tingkat Lanjutan) di PPK

mencakup

tindakan

medik,

pelayanan

obat,

penunjang diagnostik, pelayanan darah serta pelayanan lainnya yang dilakukan secara terpadu. i. Paket tarif Biakes Maskin mengacu pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Program Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan. j. Rumah Sakit Khusus hanya dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai bidang kekhususannya dan bidang lain yang menunjang kekhususannya tersebut (sesuai dengan Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

30

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

30

Nomor 340 Tahun 2010), berlaku tarif sesuai kelas rumah sakit k. Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus di luar kekhususannya berlaku tarif rumah sakit satu kelas di bawah penetapannya. 2. Prosedur Pelayanan Kesehatan a. Surat rujukan berlaku selama 1 (satu) bulan kecuali : 1) Pasien setelah rawat inap disertakan surat keterangan kontrol dari dokter yang merawat yang berlaku satu kali kunjungan. 2) Pasien yang mendapat pengobatan / perawatan Kemoterapi, Radioterapi, Fisioterapi, perawatan luka disertakan

surat

keterangan

dari

dokter

yang

merawat (regimen pengobatan /perawatan). b. Surat rujukan berlaku 3 (tiga) bulan untuk kasus Jiwa. c. Pelayanan Kesehatan rujukan harus menggunakan surat rujukan yang sesuai (diagnosa pada rujukan harus terkait dengan poli yang dituju). d. Kunjungan ke poli lain yang tidak sesuai dengan diagnosa pada surat rujukan, apabila masih berhubungan dengan diagnosa utama diberlakukan sistem konsul antar poli dan berlaku 1 (satu) kali kunjungan. e. Surat rujukan dari fasilitas pelayanan kesehatan satu tingkat di bawahnya, tidak menjadi syarat rujukan, dengan pertimbangan tertentu. Hal tersebut berlaku pada: Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

31

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

31

1) Kasus Gawat Darurat, Seniman, Gelandangan dan orang terlantar, Pengungsi Masalah Sosial, Penderita Jiwa berat dan/atau Pasung, penerima layanan pada UPT Dinas Sosial Provinsi. 2) Kasus Kusta. 3) Kasus jiwa rujukan hanya dari Puskesmas. 4) Kasus Lapas dan Rutan rujukan dari klinik Lapas dan Rutan (bila ada klinik) f. Pemberian pelayanan Kesehatan berorientasi kepuasan pelayanan yang dilaksanakan dengan efektif, efisien, mudah, ramah dan profesional. g. Bagi pasien yang masih dalam proses pengurusan persyaratan administrasi program Biakes Maskin, maka pembiayaannya dijamin sejak awal perawatan. h. Pasien pulang sembuh dan meninggal dunia yang masih dalam proses pengurusan administrasi, dapat dijamin sejak awal perawatan, selama masuk dalam rentang waktu 3 x 24 jam hari kerja sejak pasien tersebut dinyatakan pulang sembuh/meninggal dunia. i. Pelayanan emergency harus menyertakan form Instalasi Gawat Darurat (IGD) serta tandatangan dokter yang bertanggung jawab yang disertai dengan stempel IGD. j. Pelayanan

obat

di

PPK

Biakes

Maskin

mengikuti

ketentuan sbb : 1) Instalasi

Farmasi/Apotek

di

Rumah

Sakit

PPK

bertanggung jawab menyediakan semua obat dan

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

32

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

32

bahan habis pakai yang diperlukan pasien mengacu pada Formularium Nasional Program JKN. 2) Pemberian obat untuk pasien rawat jalan tingkat lanjutan diberikan untuk 3 (tiga) hari pengobatan kecuali

untuk

penyakit-penyakit

kronis

tertentu

diberikan selama 30 (tiga puluh) hari dengan ketentuan 7 (tujuh) hari masuk dalam paket Tarif Biakes Maskin dan yang 23 (dua puluh tiga) hari diklaim tersendiri dan terpisah. 3) Klaim obat kronis yang dapat diklaimkan di luar tarif paket Tarif Biakes Maskin hanya berlaku untuk pasien rawat jalan tingkat lanjutan dengan harga mengikuti

e-catalogue di tambah Faktor pelayanan kefarmasian. Apabila

harga

obat

tidak

tercantum

dalam

e-

catalogue, maka acuannya menggunakan harga sesuai Surat Keputusan (SK) Direktur Rumah Sakit. 4) Klaim

penyakit

kronis

adalah

penyakit

yang

membutuhkan obat untuk pemakaian rutin selama 30 hari

sesuai

indikasi

medis.

Pasien

yang

tidak

memerlukan pengobatan rutin selama 30 hari setiap bulan tidak termasuk dalam ketentuan ini karena keseluruhan obat sudah termasuk dalam paket Tarif Biakes Maskin. 5) Pemberian obat kronis tertentu yang dimaksud pada poin

(4)

mengacu

pada

Formularium

Nasional

(Fornas) dengan kriteria diagnosa : a. Diabetes mellitus Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

33

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

33

b. Hipertensi c. Jantung d. Asma e. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) f. Epilepsy g. Gangguan jiwa (Schizophrenia) h. Stroke i. Sistemik Lupus Erytematosus (SLE) j. Sirosis Hepatis 6) Selain

penyakit

tersebut,

pihak

RS

bisa

menambahkan sesuai kondisi di RS tersebut dengan ketentuan sebagai berikut : a) Pihak RS membuat SK Direktur bahwa penyakit tersebut termasuk dalam kriteria kronis. b) Pemberlakuan sejak SK Direktur dikeluarkan. c) Membuat daftar obat kronis untuk masing-masing penyakit

tersebut

formularium

catalogue

nasional di

yang dan

tambah

mengacu harga faktor

pada

sesuai

e-

pelayanan

kefarmasian. Apabila harga obat tidak tercantum dalam e-catalogue, maka acuannya menggunakan harga sesuai Surat Keputusan (SK) Direktur Rumah Sakit. 7) Klaim obat kronis dan obat tambahan harus sesuai kode diagnosa utama atau diagnosa sekunder. 8) Penggunaan obat Program untuk penyakit HIV dan AIDS, TBC, malaria, kusta, penyakit lain, dan vaksin Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

34

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

34

ditetapkan oleh Menteri tidak dapat di klaim terpisah dari paket Tarif Biakes Maskin. 9)

Pemberian

obat

untuk

pasien

rawat

inap

menerapkan prinsip One Day Dose Dispensing. Jika diperlukan, pada saat pasien pulang dapat diberikan obat selama 3 hari. 10) Pemberian obat pada pasien Jiwa dan Kusta dalam satu kali kunjung rawat jalan minimal untuk 6 hari perawatan

sesuai

dengan

kebutuhan

medis

maksimal 1 bulan. 11) Pemberian

Obat

Kemoterapi,

Hemofilia

dan

Thalassemia : a) Pemberian

obat

kemoterapi,

Hemofilia

dan

Thalassemia mengacu pada Fornas. b) Pemberian

obat

kemoterapi

hanya

bisa

digunakan untuk terapi penyakit kanker dan pengajuan klaim obat kemoterapi harus sesuai Formularium Nasional dan harga sesuai di e-

catalogue. c) Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan thalassemia yang menerima terapi kelasi besi dilakukan dengan input data pasien sesuai pelayanan thalassemia rawat inap Tarif Biakes Maskin dan hanya diklaimkan satu kali dalam satu bulan untuk pengajuan klaim obat sesuai Top UP

Tarif Biakes Maskin.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

35

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

35

d) Obat yang dapat diklaimkan di luar tarif paket Tarif Biakes Maskin harus dientry dalam software Entry Biaya Lain Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur. k. Untuk update harga obat di Progam Software Entry Biaya Lain sesuai dengan instruksi Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur dengan mengikuti harga e-catalogue saat penerbitan update harga obat. l. Pelayanan Kesehatan RJTL dan RITL di Rumah Sakit PPK mencakup tindakan medik, pelayanan obat, penunjang diagnostik, pelayanan darah serta pelayanan lainnya dilakukan secara terpadu. m. Bahan habis pakai, darah, dan pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya di Rumah Sakit diklaimkan dalam satu paket Tarif Biakes Maskin. n. Untuk memenuhi kesesuaian Tarif Biakes Maskin, DPJP berkewajiban melakukan penegakan diagnosa aktual yang tepat sesuai dengan prosedur penunjang diagnosa dan

menuliskannya

pada

lembar

case-mix.

Jika

diperlukan, coder dapat melakukan konfirmasi kepada DPJP dalam proses pengecekan diagnosa menurut ICD10 dan/atau ICD-9 CM. DPJP harus mencantumkan nama dan tanda tangan pada berkas pemeriksaan (resume medik dan case-mix). o. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks dengan severity level III menurut kode Tarif Biakes Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

36

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

36

Maskin, harus mendapatkan pengesahan dari Komite Medik atau Direktur Pelayanan atau Supervisor yang ditunjuk/diberi tanggung jawab oleh pihak Rumah Sakit. p. Pada kasus

severity

level III,

verifikator

berhak

melakukan penelusuran rekam medik untuk memastikan diagnosa dan pengkodingan pada berkas pasien. r. Pasien yang datang berobat berkala dalam satu periode Rawat Jalan selama kurun waktu 3 (tiga) hari sejak kunjungan pertama (berturut-turut) dengan Diagnosa dan Prosedur yang sama dalam hal pemeriksaan penunjang maka diklaim menggunakan 1 (satu) Kode Tarif Biakes Maskin kecuali Fisioterapi, Rawat Luka dan Radioterapi. 3. Prosedur Pengkodingan Klaim Tarif Biakes Maskin a. Penegakan Diagnosa Utama 1) Diagnosa akhir selama dilakukan perawatan dengan kriteria paling banyak menggunakan sumber daya atau hari rawatan paling lama. 2) Diagnosa Utama harus sesuai dengan tindakan prosedur utama (tindakan bedah atau non bedah). 3) Diagnosa

tersebut

disertai

upaya

penegakan

diagnosis dan tindakan pengobatan / terapi selama episode perawatan. 4) Jika tidak terdapat diagnosis yang dapat ditegakkan pada akhir episode perawatan, maka gejala utama,

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

37

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

37

hasil pemeriksaan penunjang yang tidak normal atau masalah lainnya dipilih menjadi diagnosis utama. b. Diagnosa Sekunder 1) Diagnosa yang menyertai diagnosa utama pada saat pasien masuk atau yang terjadi selama episode pelayanan. 2) Diagnosa

sekunder

merupakan

komorbiditas

dan/atau komplikasi. 3) Diagnosa

tersebut

disertai

upaya

penegakan

diagnosis dan tindakan pengobatan / terapy selama episode perawatan. c. Diagnosis untuk kondisi multipel seperti cedera multipel, gejala sisa (sekuele) multipel dari penyakit atau cedera sebelumnya, atau kondisi multipel yang terjadi pada penyakit human immunodeficiencyvirus (HIV), jika salah satu kondisi yang jelas lebih berat dan lebih banyak menggunakan sumber daya dibandingkan dengan yang lain dicatat sebagai diagnosis utama dan yang lainnya sebagai diagnosis sekunder. Jika tidak ada satu kondisi yang menonjol, maka digunakan “fraktur multiple” atau penyakit HIV yang menyebabkan infeksi multipel sebagai diagnosis utama dan kondisi lainnya sebagai diagnosis sekunder. d. Penyakit

HIV

B20-B24

dengan

multiple

penyakit

penyerta. Seorang pasien dengan sistem imun yang rusak akibat penyakit HIV kadang-kadang memerlukan pengobatan untuk lebih dari satu penyakit pada satu Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

38

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

38

periode perawatan, misalnya infeksi mycobacterium dan cytomegalovirus. Kategori dan subkategori terdapat pada blok ini untuk penyakit HIV dengan berbagai penyakit yang ditimbulkannya. Pilihlah Kode subkategori yang sesuai untuk diagnosis utama sebagaimana dipilih oleh DPJP. Jika diagnosis utama yang dicatat adalah penyakit HIV

dengan

multiple

penyakit

penyerta,

maka

subkategori .7 dari B20-B22 harus dikode. Kondisikondisi yang bisa diklasifikasikan pada dua subkategori atau lebih harus dikode pada subkategori .7 pada kategori

yang

relevan

(misalnya

B20

atau

B21).

Subkategori B22.7 harus digunakan apabila terdapat kondisi yang bisa diklasifikasikan pada dua kategori atau lebih pada B20-B22. Kode tambahan dari dalam blok B20-B24 digunakan sebagai diagnosis sekunder. Jika kondisi yang berhubungan jelas muncul lebih dahulu daripada infeksi HIV, maka kode kombinasi tidak boleh digunakan dan Selection Rules harus diikuti.

Contoh : Diagnosis Utama

: Penyakit

HIV

dan

sarkoma

Kaposi Diagnosis Sekunder

:

-

Penyakit HIV yang menyebabkan Sarkoma Kaposi sebagai diagnosis utama dikode B21.0.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

39

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

39

Contoh : Diagnosis Utama

: Toxoplasmosis

dan

Cryp-

tococcosis pada pasien HIV Diagnosis Sekunder

: -

Dikode Penyakit HIV yang menyebabkan infeksi ganda (B20.7) sebagai diagnosis utama, penyakit HIV yang menyebabkan penyakit infeksi dan parasit lain (B20.8) dan penyakit HIV yang menyebabkan mikosis lain (B20.5) sebagai diagnosis sekunder.

Contoh : Diagnosis Utama

: Penyakit HIV dan kandidiasis

Diagnosis Sekunder

:

-

Dikode Penyakit HIV yang menyebabkan kandidiasis (B20.4) sebagai diagnosis utama.

Contoh : Diagnosis Utama

: Penyakit HIV dengan pneumonia Pneumocystis Burkitt

Diagnosis Sekunder

:

carinii,

limfoma

dan kandidiasis mulut.

-

Dikode Penyakit HIV yang menyebabkan penyakit ganda (B22.7) sebagai diagnosis utama, penyakit HIV yang menyebabkan pneumonia Pneumocystis carinii (B20.6), penyakit

HIV

(B21.1),

dan

yang

menyebabkan

penyakit

HIV

limfoma

yang

Burkitt

menyebabkan

kandidiasis (B20.4) sebagai diagnosis sekunder. Dalam pengkodingannya menggunakan kode 4 karakter untuk Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

40

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

40

Subkategori pada B20-B23. Penentuan penggunaan subkategori

4

karakter

pada

B20-B23

atau

kode

penyebab ganda adalah untuk mengidentifikasi kondisi yang lebih spesifik. e. Jika

suatu

episode

perawatan

ditujukan

untuk

pengobatan atau pemeriksaan gejala sisa (sekuele) suatu penyakit lama yang sudah tidak diderita lagi, maka diagnosis sekuele harus ditullis dengan asal-usulnya. f. Jika terjadi sekuele multipel yang pengobatan atau pemeriksaannya tidak difokuskan pada salah satu dari kondisi sekuele mutipel tersebut, maka bisa ditegakkan diagnosis

sekuele

multipel.

Contoh

:

“sekuele

cerebrovaskuler accident (CVA)” atau “sekuele fraktur multipel”. g. Kehamilan, melahirkan, dan puerperium 1) O08 Komplikasi setelah abortus, kehamilan ektopik dan kehamilan mola. Kode-kode ini tidak digunakan sebagai diagnosis utama, kecuali jika fokus perawatan adalah untuk mengobati komplikasinya, contohnya komplikasi dari abortus

sebelumnya.

Kode

tersebut

digunakan

sebagai diagnosis sekunder pada kategori O00-O02 untuk mengidentifikasi komplikasi terkait atau pada kategori O03-O07 untuk memberikan rincian yang lebih lengkap tentang komplikasinya. Perhatikan bahwa

istilah

inklusi

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

yang

disediakan

41

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

pada

41

subkategori O08 harus disebut ketika menetapkan subkategori karakter keempat pada O03-O07.

Contoh : Diagnosis Utama

: Ruptura

kehamilan

ekto-pik

tuba dengan syok Diagnosis sekunder : Spesialisasi

: Ginekologi.

Dikode Ruptura kehamilan ektopik tuba (O00.1) sebagai

diagnosis

kehamilan

utama.

Syok setelah

abortus,

ektopik dan kehamilan mola (O08.3)

sebagai sekunder.

Contoh : Diagnosis Utama

: Aborsi

incomplete

dengan

perforasi uterus Diagnosis Sekunder : Spesialisasi

: Ginekologi

Dikode Aborsi incomplete dengan komplikasi lain dan tidak spesifik (O06.3) sebagai diagnosis utama. Kerusakan organ panggul dan jaringan berikut aborsi dan kehamilan ektopik dan molar (O08.6) sebagai diagnosis sekunder.

Contoh : Diagnosis Utama

: Diseminasi

intravaskular

koagulasi karena aborsi dua hari yang lalu di

fasilitas

kesehatan lain

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

42

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

42

Diagnosis Sekunder : Spesialisasi

-

: Ginekologi

Dikode Perdarahan berlebihan atau tertunda karena aborsi dan kehamilan ektopik dan molar (O08.1). Kode lain tidak diperlukan karena aborsi dilakukan pada episode perawatan sebelumnya. 2) O80-O84 Melahirkan Penggunaan kode-kode ini untuk diagnosis utama terbatas pada kasus-kasus ketika informasi yang tercatat

dalam

rekam

medis

hanya

mengenai

kelahiran atau cara kelahiran. Kode-kode O80-O84 digunakan

sebagai

diagnosis

sekunder

untuk

menunjukkan cara atau jenis kelahiran.

Contoh : Diagnosis Utama

: Kehamilan.

Diagnosis Sekunder : Prosedur

: Kelahiran

dengan

forseps

rendah Dikode Kelahiran dengan forseps rendah (O81.0) sebagai diagnosis utama, karena tidak ada informasi lain tersedia dan outcome delivery (Z37.-) dikode sebagai diagnosis sekunder.

Contoh : Diagnosis Utama

: Melahirkan

Diagnosis Sekunder : Kegagalan

percobaan

persalinan Prosedur

: Seksio sesar

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

43

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

43

Dikode Kegagalan percobaan persalinan (O66.4) sebagai diagnosis utama. Seksio Sesar yang tidak dijelaskan (O82.9) dan outcome delivery (Z37.-) dikode sebagai diagnosis sekunder.

Contoh : Diagnosis Utama

: Melahirkan anak kembar

Diagnosis Sekunder : Prosedur

: Kelahiran spontan

Dikode Kehamilan kembar (O30.0) sebagai diagnosis utama. Kehamilan ganda, semua spontan (O80.9) dan

outcome

delivery

(Z37.-)

dikode

sebagai

diagnosis sekunder.

Contoh : Diagnosis Utama

: Hamil cukup bulan, melahirkan janin mati 2800 gr

Diagnosisi Sekunder : Prosedur

: Kelahiran spontan

Dikode Perawatan ibu dengan kematian dalam rahim (O36.4) karena penyebab spesifik kematian janin tidak bisa ditentukan sebagai diagnosis utama. Kelahiran normal dan outcome delivery (Z37.-) dikode sebagai diagnosis sekunder. 3) B.O98-O99 Penyakit ibu yang bisa diklasifikasikan di tempat lain, tapi mempersulit kehamilan, melahirkan, dan puerperium. Subkategori yang tersedia disini harus

lebih

diutamakan

untuk

Kondisi

Utama

daripada kategori di luar Bab XV (dalam ICD-10). Jika Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

44

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

44

pada kondisi ini dinyatakan mempersulit kehamilan, diperberat oleh kehamilan, atau merupakan alasan perawatan obstetri. Kode yang relevan dari bab-bab lain digunakan sebagai diagnosis sekunder.

Contoh

:

Diagnosis Utama

: Toxoplasmosis.

Diagnosis Sekunder : Kehamilan Spesialisasi

: Klinik

perawatan

ante-natal

beresiko tinggi Dikode

Penyakit

kehamilan,

protozoa

kelahiran,

dan

yang

mempersulit

puerperium

(O98.6)

sebagai diagnosis utama, B58.9 (toxoplasmosis, tidak dijelaskan) sebagai diagnosis sekunder.

Contoh : Diagnosis Utama

: KPD

Diagnosis Sekunder : Persalinan SC Anemia Spesialisasi Dikode

: Obsgyn

KPD

(O42.1)

sebagai

diagnosis

utama,

Persalinan SC (O82.9), Anemia (O99.0), dan Anemia (D64.9) sebagai diagnosis sekunder. h. Tindakan Prosedur 1) Tindakan Prosedur harus relevan dengan diagnosa Utama. 2) Prosedur tersebut dilakukan pada saat pasien masuk atau yang terjadi selama episode perawatan. i. Pasien

yang

datang

untuk

kontrol ulang

dengan

diagnosis yang sama seperti kunjungan sebelumnya di Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

45

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

45

rawat jalan harus menggunakan kode “Z” sebagai diagnosis

utama

dan

kondisi

penyakitnya

sebagai

diagnosis sekunder. j. Kasus Rawat Inap dengan kemoterapi berulang dan pelepasan platina (Pen) harus menggunakan kode “Z” sebagai

diagnosa

utama

dan

kondisi

penyakitnya

sebagai diagnosis sekunder. k. Kasus dengan Identitas KIPI, Gizi Buruk, gangguan jiwa berat / Pasung, Kelainan Kongenital, TBC, dan AIDS, Kusta/Reaksi Kusta, Difteri, pengkodingan diagnosa utama harus disesuaikan dengan identitas pasien (KIPI, Gizi Buruk, dll). l. Dalam hal bayi lahir dengan tindakan menggunakan

kode

P03.0

–

P03.6

persalinan

maka

dapat

diklaimkan terpisah dari klaim ibunya. m. Pengkodean untuk persalinan : Bila terdapat penyulit atau komplikasi maka penyulit atau komplikasi menjadi diagnosis utama. Metode persalinan (O80.0-O84.9) sebagai diagnosis sekunder. Outcome persalinan (Z37.0 – Z37.9) sebagai diagnosis sekunder. n. Episode Episode adalah jangka waktu perawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai pasien keluar rumah sakit, termasuk

konsultasi

dan

pemeriksaan

dokter,

pemeriksaan penunjang maupun pemeriksaan lainnya.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

46

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

46

1. Episode Rawat Jalan a) Satu episode rawat jalan adalah satu rangkaian pertemuan konsultasi antara pasien dan dokter serta pemeriksaan medis

dan

obat

penunjang yang

sesuai indikasi

diberikan

pada

hari

pelayanan yang sama. Apabila pemeriksaaan penunjang tidak dapat dilakukan pada hari yang sama maka tidak dihitung sebagai episode baru. Contoh a:

Pasien A berkunjung ke dokter pada tanggal 1 Januari

2016

dan

dilakukan

pemeriksaan

penunjang kemudian konsultasi ke dokter kembali pada hari yang sama, maka rangkaian tersebut adalah satu episode. b) Pasien datang ke PPK untuk konsultasi tetapi pemeriksaan

penunjang

dilakukan

pada

hari

berikutnya kemudian membawa hasil pemeriksaan penunjang pada hari pelayanan yang berbeda yang

dilanjutkan

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

dengan

konsultasi,

47

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

maka

47

konsultasi yang kedua dianggap sebagai episode baru. Contoh b :

Pasien B datang ke rumah sakit tanggal 1 Januari 2016 karena pemeriksaan penunjang tidak dapat dilakukan

pada

hari

yang

sama,

sehingga

pemeriksaan penunjang dilakukan pada tanggal 2 Januari 2016. Pada tanggal 3 Januari 2016 pasien datang kembali untuk konsultasi ke dokter dengan membawa hasil pemeriksaan penunjangnya. Maka episode pelayanan pasien B adalah 2 episode yaitu sebagai berikut :  Episode pertama tanggal 1 Januari 2016 dan 2 Januari 2016 terdiri dari konsultasi dokter dan pemeriksaan penunjang  Episode kedua tanggal 3 Januari 2016 untukkonsultasi dokter. c) Pasien berkunjung ke PPK untuk melakukan pemeriksaan penunjang kemudian konsultasi ke Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

48

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

48

dokter kembali pada hari yang berbeda, maka rangkaian tersebut adalah satu episode. Contoh c :

Pasien C (pasien lama) datang ke PPK pada tanggal

9

Februari

2016

untuk

dilakukan

pemeriksaan penunjang. Pada tanggal 10 Februari 2016 pasien datang kembali untuk konsultasi ke dokter. Maka episode pelayanan pasien C adalah satu episode yaitu tanggal 10 Februari 2016 yang terdiri dari pemeriksaan penunjang dan konsultasi dokter. d) Pemeriksaan penunjang khusus di rawat jalan (MRI, CT Scan) tidak menjadi episode baru karena termasuk dalam special Casemix Main Groups

(CMG). e) Dalam hal pelayanan berupa prosedur atau terapi yang berkelanjutan di pelayanan rawat jalan seperti radioterapi, kemoterapi, rehabilitasi medik, rehabilitasi

psikososial,

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

transfusi

darah,

49

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

dan

49

pelayanan gigi, episode yang berlaku adalah per satu kali kunjungan. f) Pasien yang datang ke rumah sakit mendapatkan pelayanan rawat jalan pada satu atau lebih klinik spesialis pada hari yang sama, terdiri dari satu atau lebih

diagnosis, dimana diagnosis satu

dengan yang lain saling berhubungan atau tidak berhubungan, dihitung sebagai satu episode. g) Pelayanan IGD yang kurang dari 6 jam dan/atau belum

mendapatkan

pelayanan

rawat

inap,

termasuk dalam satu episode rawat jalan. h) Untuk pasien mendapatkan pelayanan rawat inap kurang dari 6 jam yang selanjutnya dirujuk, maka ditetapkan sebagai episode rawat jalan. i) Pelayanan IGD, pelayanan rawat sehari maupun pelayanan bedah sehari (One Day Care/Surgery) termasuk rawat jalan.

j) Pelayanan IGD pasien harus masuk dalam kriteria emergensi, apabila tidak termasuk kriteria maka harus dilampirkan rujukan. k) Pasien datang kembali ke rumah sakit dalam keadaan darurat (pasien harus masuk dalam kriteria emergensi) pada hari pelayanan yang sama, maka dianggap sebagai episode baru. 2. Episode Rawat Inap a) Episode

Rawat

Inap

adalah

satu

rangkaian

pelayanan jika pasien mendapatkan perawatan > Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

50

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

50

6 jam di rumah sakit atau jika pasien telah mendapatkan fasilitas rawat inap (bangsal/ruang rawat inap dan/atau ruang perawatan intensif) walaupun lama perawatan kurang dari 6 jam, dan secara administrasi telah menjadi pasien rawat inap. b) Pasien yang masuk ke rawat inap sebagai kelanjutan dari proses perawatan di rawat jalan atau

gawat

termasuk

darurat,

satu

episode

maka

kasus

rawat

tersebut

inap,

dimana

pelayanan yang telah dilakukan di rawat jalan atau gawat darurat sudah termasuk di dalamnya. c) Pasien datang kembali rawat inap apabila pasien tersebut masih dalam diagnosa yang sama dalam selang waktu 1 (satu) hari, maka klaim tersebut dijadikan satu episode perawatan rawat inap sebelumnya, apabila pasien tersebut dengan kasus yang berbeda dengan perawatan rawat inap sebelumnya maka dianggap sebagai episode baru. d) Dalam hal pasien rawat inap dan mendapat rencana operasi :  Pasien batal operasi atas alasan medis dan harus

dilakukan

rawat

inap

atas

kondisi

tersebut maka ditagihkan sebagai rawat inap dengan diagnosis yang menyebabkan batal operasi.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

51

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

51

 Pasien batal operasi atas alasan medis namun dapat dilakukan terapi rawat jalan atau pulang maka dapat ditagihkan sebagai rawat inap dengan kode diagnosis Z53.0.  Pasien batal operasi atas alasan kurangnya persiapan operasi oleh FKRTL maka tidak dapat ditagihkan. C.

MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN Manfaat pelayanan kesehatan yang disediakan dalam Penyelenggaraan

Pembiayaan

Pelayanan

Kesehatan

Bagi

Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur adalah Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan yang bersifat komprehensif sesuai indikasi medis kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin. Pelayanan kesehatan tersebut meliputi antara lain : 1. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup : a. Administrasi pelayanan; b. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis dasar; c. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik; d. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis; e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; f. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; g. Rehabilitasi medis; h. Pelayanan darah; Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

52

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

52

i. Pelayanan kedokteran forensik klinik; j. Pelayanan

jenazah

pada pasien

yang meninggal di

PPK; k. Perawatan inap non intensif; dan l. Perawatan inap di ruang intensif. 2. Pelayanan yang dibatasi (Limitation) a. Kacamata diberikan dengan indikasi medis minimal sferis 0,5D dan silindris 0,25D, dengan nilai maksimal Rp. 150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah) berdasarkan resep dokter dan diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali. b. Alat bantu dengar diberi penggantian dengan tarif maksimal Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah) sesuai resep dari dokter THT dan diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali berdasarkan harga yang paling efisien sesuai kebutuhan medis pasien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. c. Protesa alat gerak adalah kaki palsu dan tangan palsu diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Komite Medik

atau

pejabat

yang

ditunjuk

dengan

mempertimbangkan alat tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi sosial peserta tersebut. Tarif maksimal Rp. 2.500.000,- (dua juta lima ratus ribu rupiah) dan diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis. d. Protesa gigi yang berfungsi untuk mengembalikan fungsi pengunyahan. Tarif maksimal Rp. 1.000.000,- (satu juta Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

53

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

53

rupiah) untuk full protesa gigi, sedangkan untuk masingmasing rahang dengan tarif maksimal Rp. 500.000,(lima ratus ribu rupiah) dan diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis untuk gigi yang sama. e. Korset

tulang

belakang

diberikan

berdasarkan

rekomendasi dari dokter spesialis bedah saraf atau spesialis bedah tulang atau spesialis bedah umum dengan

mempertimbangkan

alat

tersebut

memang

dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi sosial pasien tersebut dengan tarif maksimal Rp. 350.000,- (tiga ratus lima puluh ribu rupiah) diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis. f. Collar Neck diberikan sebagai penyangga kepala dan leher karena trauma pada kepala atau leher atau fraktur tulang servical sesuai indikasi medis dengan tarif maksimal Rp. 150.000,-(seratus lima puluh ribu rupiah) diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis. g. Alat

bantu

gerak

/

Kruk

diberikan

berdasarkan

rekomendasi dari dokter spesialis bedah umum atau spesialis bedah tulang / Orthopedi sesuai indikasi medis dengan tarif maksimal Rp. 350.000,- (tiga ratus lima puluh ribu rupiah) diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis. h. Kacamata, alat bantu dengar, protesa alat gerak, protesa gigi, korset tulang belakang, coller neck, alat Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

54

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

54

bantu gerak / kruk tersebut di atas disediakan oleh Rumah Sakit yang bekerjasama dengan pihak-pihak lain dan diklaimkan terpisah dari tarif paket Tarif Biakes Maskin. i. Standar Tarif untuk pelayanan Continous Ambulatory

Peritoneal

Dialysis

(CAPD)

dengan

ketentuan

:

pemasangan pertama sesuai dengan Tarif Biakes Maskin,

Consumables

dan

jasa

pelayanan

sebesar

Rp.

7.500.000,- (tujuh juta lima ratus ribu rupiah) per bulan Tarif Non Biakes Maskin dan Transfer set sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) per set sebagai Tarif Non Biakes Maskin. 3. Pelayanan yang tidak dijamin (Exclusion) a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku. b. Pelayanan kesehatan di Puskesmas, menjadi tanggung jawab Pemerintah Kabupaten/Kota. c. Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit bukan PPK Biakes Maskin,

menjadi

tanggung

jawab

Pemerintah

Kabupaten/Kota. d. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja. e. Pelayanan kesehatan yang terkait dengan kecelakaan lalu lintas yang telah dijamin oleh pihak lain. f. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik. Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

55

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

55

g. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas. h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi). i. Gangguan

kesehatan

atau

penyakit

akibat

ketergantungan obat dan/atau alkohol. j. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri. k. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupunktur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan

efektif

berdasarkan

penilaian

teknologi

kesehatan (health technology assessment). l. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen). m. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu. n. Perbekalan kesehatan rumah tangga. o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan kesehatan yang diberikan. p. Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial, baik dalam gedung maupun luar gedung. 4. Pelayanan di Rumah Sakit Jiwa dan Kusta Untuk pelayanan kesehatan Jiwa dan Kusta klaim pasien

pulang diatur sebagai berikut :  Hari 1 – Hari 42

= Fase Akut

 Hari 43 – Hari 103 = Fase Sub Akut  Hari 104 – Hari 180 = Fase Kronis

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

56

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

56

Penilaian harus dilakukan dengan melampirkan copy rekam medik yang terkait dengan ADL (Activity Daily Living) dan disertai dengan berkas Kuesioner WHO-DAS.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

57

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

57

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

58

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

58

BAB III MEKANISME PEMBIAYAAN A.

KETENTUAN UMUM 1. Penerima Biakes Maskin yang belum masuk program JKN/KIS atau manfaat pelayanan kesehatanannya tidak ditanggung dalam program JKN, dibiayai oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur melalui mekanisme klaim yang dikelola oleh Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. 2. Biaya pelayanan kesehatan bagi Penerima Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur tersebut diatas ditanggung sesuai tarif Biakes Maskin dan ketentuan yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 3. Biaya pelayanan kesehatan di Puskesmas dan jaringannya menjadi tanggung jawab Pemerintah Kabupaten/Kota. 4. Biaya transportasi rujukan ke RS PPK tidak ditanggung dalam program Biakes Maskin. 5. Biaya pelayanan transportasi pemulangan jenazah dan droping kasus jiwa di wilayah Provinsi Jawa Timur bagi Penerima

Biakes

Maskin

yang

mendapat

pelayanan

kesehatan di PPK, ditanggung 100% oleh Pemerintah Provinsi. 6. Penerima Biakes Maskin tidak boleh dikenakan iur biaya dalam bentuk apapun.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

59

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

59

7. Pembiayaan

pelayanan

kesehatan

yang

didanai

oleh

program Biakes Maskin tidak boleh diklaimkan dengan dana sumber lain (duplikasi). 8. Apabila terdapat tagihan klaim biaya pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin Jawa Timur di luar PPK dapat dibayar

dengan

menggunakan

anggaran

pembiayaan

pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin. 9. Dalam hal pengajuan klaim PPK diterima BPKAD melewati waktu 3 (tiga) bulan dari bulan pelayanan kesehatan, maka tagihan klaim dinyatakan kadaluwarsa dan dinyatakan tidak bisa dibayar. 10.Ketentuan

sebagaimana

dimaksud

pada

poin

(9)

dikecualikan pada tagihan klaim biaya pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin Jawa Timur di luar PPK . 11.Tagihan klaim yang belum terbayar hingga tahun anggaran berjalan berakhir, dapat dibayar menggunakan anggaran pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin tahun anggaran berikutnya dengan memperhitungkan kemampuan keuangan daerah. B.

SUMBER DAN ALOKASI DANA Sumber alokasi dana untuk Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur berasal dari Dana APBD Provinsi Jawa Timur sesuai Peraturan Gubernur Nomor 137 Tahun 2018 ditanggung sepenuhnya oleh Pemerintah Provinsi. Alokasi dana tersebut

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

60

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

60

untuk membiayai pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin yang dirawat di kelas III di PPK. C.

PENYALURAN DANA Dana untuk Penyelenggaraan Kesehatan

Pembiayaan

Pelayanan

Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur

bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Timur dan disalurkan oleh Pemerintah Provinsi ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD. D.

MEKANISME PENGAJUAN KLAIM 1. Pengajuan Klaim biaya pelayanan kesehatan oleh PPK Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur ke Dinas Kesehatan Provinsi

paling

lambat

tanggal

10

(sepuluh)

bulan

berikutnya. 2. Terhadap klaim sebagaimana dimaksud pada nomor 2 harus sudah diselesaikan verifikasinya paling lambat 25 (dua puluh lima) hari kerja sejak berkas diterima lengkap oleh Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. 3. Berkas klaim pelayanan kesehatan dinyatakan lengkap apabila sudah ada surat pengantar klaim dari PPK dilampiri dengan soft copy file data Tarif Biakes Maskin (txt); 4. Dalam hal terdapat revisi terhadap berkas klaim, maka dalam waktu paling lambat 2 (dua) hari kerja berkas sudah direvisi dan diserahkan ke Dinas Kesehatan Povinsi.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

61

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

61

5. Hasil verifikasi klaim dituangkan

dalam

Berita Acara

Persetujuan Klaim yang meliputi : a. Berita

Acara

Persetujuan

Klaim

untuk

penerima

penyelenggaraan pembiayaan pelayanan kesehatan bagi Masyarakat miskin yang berisi nilai persetujuan klaim dan dilampiri perhitungan klaim pelayanan rawat jalan, rawat inap dan ambulance. b. Berita Acara Persetujuan Klaim di luar paket Tarif Biakes Maskin

untuk

penerima

pembiayaan

pelayanan

kesehatan dilampiri dengan perhitungan klaim pelayanan rawat jalan dan rawat inap. c. Berita

Acara

Persetujuan

Klaim

untuk

Ambulance

Jenazah dan Droping Kasus Jiwa dilampiri dengan rekapitulasi ambulance. d. Berita

Acara

Persetujuan

Klaim

beserta

dokumen

kelengkapannya disetujui oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, Pejabat Kuasa Pengguna Anggaran Dinas

Kesehatan

Provinsi

dan

Direktur

Pemberi

Pelayanan Kesehatan (PPK). e. Dokumen kelengkapan meliputi : (1) kwitansi global; (2) rekapitulasi

pelayanan

kesehatan

masyarakat

miskin; (3) klaim rawat jalan; (4) klaim rawat inap; (5) klaim ambulance; (6) rekapitulasi klaim. Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

62

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

62

6. Berita

Acara

Persetujuan

Klaim

beserta

dokumen

kelengkapannya harus dikembalikan paling lambat 7 (tujuh) hari kerja ke Dinas Kesehatan Provinsi. 7. Form Berita Acara Persetujuan Klaim beserta dokumen kelengkapannya ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi. E.

MEKANISME PENCAIRAN DANA KLAIM 1. Hasil

Verifikasi

Klaim

bagi

Penerima

Biakes

Maskin,

dituangkan dalam Berita Acara Persetujuan Klaim yang telah disetujui oleh Pejabat Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur beserta Direktur PPK. Dalam waktu paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak diterimanya Berita Acara Persetujuan Klaim beserta

dokumen

kelengkapannya,

Dinas

Kesehatan

Provinsi menerbitkan Surat Perintah Membayar (SPM) dan menyampaikan kepada Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD) Provinsi Jawa Timur. 2. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD) Provinsi Jawa Timur selanjutnya menerbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) dan menyalurkan pencairan dana tersebut melalui transfer ke rekening Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK). F.

PELAPORAN 1. PPK mengirimkan laporan sesuai dengan format laporan FORM RS PPK ke Dinas Kesehatan Provinsi (terlampir) setiap minggu pertama bulan berikutnya.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

63

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

63

2. Dinas

Kesehatan

Provinsi

mengirimkan

umpan

balik

pelaporan ke PPK setiap tribulan. 3. Seluruh berkas (dokumen klaim) dan lampirannya dari PPK diserahkan ke Dinas Kesehatan Provinsi untuk diverifikasi. 4. Dinas

Kesehatan

Provinsi

menyimpan

seluruh

berkas

(dokumen klaim) meliputi laporan: - Realisasi klaim - Utilisasi review pelayanan kesehatan

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

64

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

64

BAB IV PENGORGANISASIAN Pengorganisasian

dalam

penyelenggaraan

Pembiayaan

Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa Timur terdiri dari Tim Pengelola Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Dinas Kesehatan Provinsi. Tim Pengelola melaksanakan pengelolaan Penyelenggaraan pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin Provinsi Jawa Timur meliputi kegiatan manajemen kepesertaan, pelayanan, keuangan, perencanaan dan SDM, informasi, hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. A.

TIM

PENGELOLA

PENYELENGGARAAN

PEMBIAYAAN

PELAYANAN KESEHATAN BAGI MASYARAKAT MISKIN PROVINSI JAWA TIMUR Penanggung Jawab :

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Ketua

:

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

Sekretaris

:

Kepala

Seksi

Pelayanan

Kesehatan

Rujukan Anggota

:

-

Staf Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan

- Verifikator Dinas Kesehatan Provinsi

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

65

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

65

B.

MONITORING DAN EVALUASI Monitoring

dilaksanakan

untuk

mendapatkan

gambaran

tentang kesesuaian antara perencanaan dengan pelaksanaan Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa Timur, sedangkan evaluasi dilaksanakan untuk mengetahui masalah-masalah teknis di lapangan, mencari solusi dan masukan

guna

perbaikan

pelaksanaan

untuk

tahun-tahun

berikutnya. Dalam rangka mendukung monitoring dan evaluasi diperlukan pencatatan

dan

pelaporan

pelaksanaan

Penyelenggaraan

Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur secara rutin. Laporan ini dibuat oleh Rumah Sakit PPK disampaikan kepada Dinas Kesehatan Provinsi.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

66

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

66

BAB V PENUTUP

Kebijakan Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur dimaksudkan untuk menjamin pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang belum masuk dalam kepesertaan JKN/KIS tahun 2019. Penyelenggaraan Program ini dikelola oleh Pemerintah Provinsi dan pelayanan kesehatan yang diberikan bersifat komprehensif, berkesinambungan dengan sistem rujukan terstruktur dan berjenjang pada fasilitas pelayanan kesehatan yang telah melakukan perjanjian kerjasama antara RS Kabupaten/Kota yang menjadi Rumah Sakit PPK dengan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. Buku

Pedoman

Penyelenggaraan

Pelaksanaan

Pembiayaan

ini

sebagai

Pelayanan

acuan

dalam

Kesehatan

Bagi

Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2019. Apabila di kemudian hari diperlukan perubahan pada Pedoman Pelaksanaan ini, akan dilakukan penyempurnaan pada penyusunan Pedoman Pelaksanaan selanjutnya.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin – 2019

67

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

67

68

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

LAMPIRAN

LAMPIRAN JAWA TIMUR PERATURAN GUBERNUR NOMOR 137 TAHUN 2018TIMUR PERATURAN GUBERNUR JAWA NOMORTENTANG 137 TAHUN 2018 TENTANG PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN BAGIPEMBIAYAAN MASYARAKATPELAYANAN MISKIN PENYELENGGARAAN PROVINSI JAWA TIMUR

KESEHATAN BAGI MASYARAKAT MISKIN PROVINSI JAWA TIMUR

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

6. Dinas

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

(2). Biakes

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

(5). Dalam

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

(5). Dalam

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

LAMPIRAN

DAFTAR LAMPIRAN NAMA DAN ALAMAT UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) DINAS SOSIAL DAFTAR NAMA DAN ALAMAT PROVINSI JAWA TIMUR

UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) DINAS SOSIAL PROVINSI JAWA TIMUR

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

DAFTAR ALAMAT UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) DI LINGKUNGAN DINAS SOSIAL PROVINSI JAWA TIMUR NO

1

2

3

4

5

6 7 8

NAMA UPT

ALAMAT

UPT Perlindungan & Pelayanan Sosial Asuhan Balita Sidoarjo UPT Perlindungan & Pelayanan Sosial Asuhan Anak Trenggalek UPT Perlindungan & Pelayanan Sosial Asuhan Anak Trenggalek di Kediri UPT Perlindungan & Pelayanan Sosial Asuhan Anak Situbondo UPT Perlindungan & Pelayanan Sosial Asuhan Anak Situbondo di Banyuwangi UPT Perlindungan & Pelayanan Sosial Asuhan Anak Sumenep UPT Perlindungan & Pelayanan Sosial Asuhan Anak Sumenep di Bangkalan UPT Perlindungan & Pelayanan Sosial Asuhan Anak Nganjuk UPT Perlindungan & Pelayanan Sosial Asuhan Anak Nganjuk di Kertosono UPT Perlindungan & Pelayanan Sosial Asuhan Anak Nganjuk di Ngawi UPT Perlindungan & Pelayanan Sosial Petirahan Anak Batu UPT Pelayanan Sosial Bina Remaja Blitar UPT Pelayanan Sosial Bina Remaja Jombang

Jl. Dr. Monginsidi No. 25 Sidoarjo, Telp. (031) 8948184 Fax. 031-8958285 Jl. Raya Jarakan 03 Trenggalek Telp. (0355) 791680 Jl. JA. Suprapto No. 6 Kediri Telp. (0354) 771893 Jl. Anggrek No. 74 Situbondo Telp. (0338) 672124 Jl. HOS. Cokroaminoto No. 32 Banyuwangi Telp. (0333) 427403 Jl. Halim Perdanakusuma No. 86 Sumenep Telp (0328) 662136 Jl. Kapten Syafiri 26 Bangkalan Telp. (031) 3095065 Jl. Veteran No. 47 Nganjuk Telp. (0358) 321737 Jl. Sultan Agung 29 Kertosono Jl. KH. Ahmad Dahlan Ngawi Jl. Trunojoyo 93 Batu Telp (0341) 591062 Jl. Jend. Ahmad Yani No. 32 Blitar Telp. (0342) 801220 Jl. Wahidin Sudiro Husodo No. 3 Jombang Telp. (0321) 861824

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

1

NAMA UPT

NO

UPT Pelayanan Sosial Bina Remaja Bojonegoro UPT Pelayanan Sosial Bina Remaja Pamekasan UPT Pelayanan Sosial Tresna Werdha Jember UPT Pelayanan Sosial Tresna Werdha Pasuruan UPT Pelayanan Sosial Tresna Werdha Pasuruan di Lamongan UPT Pelayanan Sosial Tresna Werdha Blitar

9 10 11

12

13

UPT Pelayanan Sosial Tresna Werdha Blitar di Tulungagung UPT Pelayanan Sosial Tresna Werdha Jombang UPT Pelayanan Sosial Tresna Werdha Jombang di Pare UPT Pelayanan Sosial Tresna Werdha Magetan UPT Pelayanan Sosial Tresna Werdha Magetan di Ponorogo UPT Pelayanan Sosial Tresna Werdha Magetan di Pacitan UPT Pelayanan Sosial Tresna Werdha Banyuwangi

14

15

16

UPT Pelayanan Sosial Tresna Werdha Bondowoso

17 18 19

UPT Rehabilitasi Sosial Bina Netra Malang UPT Rehabilitasi Sosial Bina Daksa Pasuruan

2

ALAMAT Jl. J.A Suprapto No. 4 A Bojonegoro Telp. (0353) 881581 Jl. Ronggo Sukowati No. 5 Pamekasan Telp. (0324) 324052 Jl. Raya Puger No. 19 Jember Telp. (0336) 721130 Jl. Dr. Sutomo Pandaan Pasuruan Telp. (0343) 631255 Jl. Raya Babat no. 221 Babat Lamongan Jl. P. Sudirman No. 13 Wlingi Blitar 66184 Telp./Fax. (0342) 692909 Jl. Panglima Sudirman Gg. V No. 32 Tulungagung 66212 Telp./Fax. (0355) 321083 Jl. Merdeka No. 19 Jombang Telp. (0351) 861107 Jl. Ahmad Yani No. 46 Pare Telp. (0354) 391055 Jl. Raya Progo Galo Sari Magetan Telp. (0351) 892428 Jl. Batoro Katong 14 Ponorogo Telp. (0352) 481940 Jl. H. Samanhudi No. 19 Pacitan Jl. Jember No. 186 Krikilan Banyuwangi Telp. (0333) 821451, 481451 Jl. Jend. Pol. Sucipto Yudodiharjo No. 31 Bondowoso Telp. (0332) 421483 Email [email protected] Jl. Beringin No. 13 Malang Telp. (0341) 326193 Jl. RA Kartini 292 Bangil Pasuruan Telp. (0343) 71135 73276

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

NO

20 21

22

23

24 25

26

27 28 29 30

NAMA UPT

ALAMAT

UPT Rehabilitasi Sosial Bina Rungu Wicara Pasuruan UPT Rehabilitasi Sosial Bina Grahita Tuban UPT Rehabilitasi Sosial Bina Laras Pasuruan UPT Rehabilitasi Sosial Bina Laras Pasuruan di Banyuwangi UPT Rehabilitasi Sosial Bina Laras Kediri UPT Rehabilitasi Sosial Bina Laras Kediri di Caruban UPT Rehabilitasi Sosial Bina Lara Kronis Tuban UPT Rehabilitasi Sosial Bina Karya Pasuruan UPT Rehabilitasi Sosial Bina Karya Madiun UPT Rehabilitasi Sosial Bina Karya Madiun di Ponorogo Balai Pelayanan & Rehabilitasi Sosial PMKS Sidoarjo

Jl. RA Kartini No. 34 Bangil Pasuruan Telp./Fax. (0343) 743208/746994 Jl. P. Sudirman No. 36 Tuban Telp./Fax. (0356) 321324 Jl. Raya Kedawung Wetan, Grati Pasuruan Telp. (0343) 482524 Jl. Raya Licin Kec. Licin Banyuwangi Telp. (0333) 427544 Jl. Wira Bhakti Keras Ds. Butuh, Keras Kediri Telp. (0354) 411082 Desa Kaliabu, Caruban Madiun Telp. (0351) 385130 Jl. Ranay Nganget Singgahan Tuban Telp. (0356) 7708047 Jl. Raya Warung Dowo No. 149 Pasuruan Telp. 0343 – 426488 Jl. Ponorogo No. 49 Madiun Telp. 0351-462708 Jl. Soekarno – Hatta 208 Ponorogo

Jl. Pahlawan V Sidoarjo Telp. (031) 8941812 UPT Rehabilitasi Sosial Bina Jl. Semeru No. 76 Kediri Telp. (0354) 772548 Karya Wanita Kediri UPT Perlindungan & Rehabilitasi Jl. Balongsari Dalam No. 1 Sosial Marsudi Putra Surabaya Surabaya Telp. (031) 7405256 UPT Pengembangan Tenaga Jl. Panglima Jend. Sudirman No. 93 Kesejahteraan Sosial Malang Malang Telp. (0341) 327115

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

3

4

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

LAMPIRAN LAMPIRAN FORMAT PERSYARATAN ADMINISTRASI FORMATPENYELENGGARAAN PERSYARATAN ADMINISTRASI PENERIMA PEMBIAYAAN PENERIMA PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI PELAYANAN KESEHATAN BAGI MASYARAKAT MISKIN PROVINSI JAWA TIMUR MASYARAKAT MISKINTAHUN 2019 PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2019

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

5

6

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Format Prov-1

KOP UPT DINAS SOSIAL PROVINSI SURAT REKOMENDASI

Nomor : ............................

Yang tertera di bawah ini : Nama : ………………………………………… Jenis Kelamin : ............................................ Tanggal lahir (umur): ………………………………………… Alamat : (alamat Layanan UPT Dinas Sosial Provinsi) Adalah Benar Penerima Layanan Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur…………… (nama UPT. Layanan Dinsos Provinsi Jawa Timur), Jl........ …………… (Alamat UPT Layanan Dinsos Prov. Jatim) di Kabupaten/Kota ……………………….. untuk mendapatkan pelayanan dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur.

Tempat, tanggal dan tahun Ka.UPT Dinsos Provinsi, ttd. dan stempel dinas Nama Terang NIP......................................

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

7

Format Prov-2

KOP INSTANSI LAPAS/RUTAN SURAT REKOMENDASI Nomor : ................................. Yang tertera di bawah ini : Nama : ........................................ Jenis Kelamin : ........................................ Tanggal lahir (umur) : ........................................ Alamat : Lapas/Rutan Adalah benar penghuni Lapas/Rutan............. (nama lapas/Rutan), Jl................ (Alamat Lapas/Rutan) Kabupaten/Kota.................... dan termasuk dalam kategori masyarakat miskin, untuk mendapatkan Pelayanan dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur di Rumah Sakit .................... Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam pelayanan Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur.

Tempat, tanggal dan tahun Ka. Lapas/Rutan ttd. dan stempel dinas Nama Terang NIP...................................

8

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Format Prov-3

KOP DINAS/INSTANSI SOSIAL KABUPATEN/KOTA SURAT REKOMENDASI Nomor : ................................. Yang tertera di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tanggal lahir (umur) Alamat

: .............................................. : .............................................. : ............................................. : (Lokasi ditemukan)

Adalah benar gelandangan atau terlantar (orang-orang yang hidup dalam keadaan tidak sesuai dengan norma kehidupan yang layak dalam masyarakat setempat, serta tidak mempunyai tempat tinggal dan pekerjaan yang tetap diwilayah Provinsi Jawa Timur dan hidup mengembara ditempat umum) di Kabupaten /Kota ……………………….. untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur. Surat Rekomendasi ini berlaku untuk 1 (satu) bulan sejak tanggal ditetapkan. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur. Tempat, tanggal dan tahun Kepala Dinas Sosial Kab/Kota............... ttd. dan stempel dinas Nama Terang NIP................................

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

9

Format Prov-4

KOP RUMAH SAKIT SURAT REKOMENDASI Nomor : .................................. Yang tertera di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tanggal lahir (umur) Alamat

: .................................................. : .................................................. : ................................................. : .................................................

Adalah penderita kusta/reaksi kusta dan merupakan masyarakat tidak mampu yang tidak mempunyai Kartu JKN/KIS dan tidak ditanggung oleh Pemerintah Kabupaten/Kota. Surat Rekomendasi ini tidak ada ketentuan batas masa berlaku dan dibiayai dari Dana APBD Provinsi Jawa Timur. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur. Tempat, tanggal dan tahun Direktur Rumah Sakit ................................. ttd. dan stempel dinas Nama Terang NIP...............................

10

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Format Prov-5

KOP RUMAH SAKIT SURAT REKOMENDASI Nomor :.................................. Yang tertera di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tanggal lahir (umur) Alamat

: : : :

.................................................. .................................................. ................................................. .................................................

Adalah penderita dengan diagnosa...............(penderita gangguan jiwa berat, penderita kelainan kongenital, penderita TBC, penderita AIDS, difteri, bersalin, nifas dan bayi baru lahir (neonatus) dengan resiko tinggi)* dan merupakan masyarakat tidak mampu yang tidak mempunyai Kartu JKN/KIS dan tidak ditanggung oleh Pemerintah Kabupaten/Kota. Surat Rekomendasi ini berlaku selama 3 (tiga) bulan, dengan catatan umur bayi tidak lebih dari 28 hari sejak tanggal ditetapkan dan dibiayai dari Dana APBD Provinsi Jawa Timur. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur. Tempat, tanggal dan tahun Direktur Rumah Sakit ................................. ttd. dan stempel dinas Nama Terang NIP................................ * Pilih salah satu Keterangan : 1. Surat rekomendasi Neonatal risti berlaku sampai bayi berusia 28 hari 2. Surat rekomendasi kelainan kongenital berlaku sampai pasien berusia maksimal 1 tahun

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

11

Format Prov-6

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini : :................................................... Nama Jenis Kelamin Tempat, : ................................................. Tanggal Lahir Alamat : ................................................. : .................................................

menyatakan bahwa saya bukan termasuk peserta PBI/SPM/SKM/SKTM dan tidak mempunyai jaminan kesehatan apapun serta tidak mampu membayar premi JKN sebesar Rp. 25.500,- (dua puluh lima ribu lima ratus rupiah) sehingga saya mendapatkan pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin Provinsi Jawa Timur. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur.

Tempat, tanggal dan tahun Hormat kami, Ttd Nama Terang

12

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Format Prov-6

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Alamat

: ........................................... : ..........................................

Adalah orang tua / wali Nama Alamat Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir

dari : : ........................................... : .......................................... : ........................................... : ..........................................

menyatakan bahwa saya bukan termasuk peserta PBI/SPM/SKM/SKTM dan tidak mempunyai jaminan kesehatan apapun serta tidak tidak mampu membayar premi JKN sebesar Rp. 25.500,- (dua puluh lima ribu lima ratus rupiah) sehingga saya mendapatkan pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin Provinsi Jawa Timur. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam pelayanan Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur Tempat, tanggal dan tahun Hormat kami, Ttd Nama Terang

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

13

Format Prov-7

KOP PUSKESMAS SURAT KETERANGAN Nomor :..................................... Yang tertera di bawah ini Nama : ................................................. Jenis Kelamin : ................................................. Tempat, Tanggal Lahir : ................................................ Alamat : ................................................ Adalah penderita jiwa (pasung) di wilayah Puskesmas … ........…… Kabupaten / Kota ........ ……............... Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur.

Mengetahui :

Tempat, tanggal

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota ..................................

Kepala Puskesmas,

Ttd & Stempel Dinas

Ttd & Stempel Dinas

Nama Terang NIP.................................

Nama Terang NIP.......................

14

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Format Prov-8

KOP PUSKESMAS SURAT KETERANGAN Nomor :.....................................

Yang tertera di bawah ini Nama : ..................................................... Jenis Kelamin : ..................................................... Tempat, Tanggal Lahir : .................................................... Alamat : .................................................... Adalah penderita Gizi Buruk di wilayah Puskesmas …........…… Kabupaten / Kota ……..................... Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur.

Mengetahui

Tempat, tanggal

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota ..................................

Kepala Puskesmas

ttd & Stempel Dinas

Ttd & Stempel Dinas

Nama Terang NIP..................................

Nama Terang NIP................................

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

15

Format Prov-9 KOP PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN Nomor :.....................................

Yang tertera di bawah ini Nama : ................................................. Jenis Kelamin : ................................................. Tempat, Tanggal Lahir : ................................................. Alamat : ................................................ Adalah penderita Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) di wilayah Puskesmas ……..........… Kabupaten / Kota ..................…….. Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur.

Mengetahui :

Tempat, tanggal

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota ..................................

Kepala Puskesmas

ttd & Stempel Dinas

Ttd & Stempel Dinas

Nama Terang NIP..................................

16

Nama Terang NIP................................

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Format Prov-10 KOP DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ................. Nomor : Sifat : Penting Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Surat Pernyataan

,......................2019 Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Di TEMPAT

SURAT PERNYATAAN Dengan ini kami menyatakan bahwa Pemerintah Kabupaten/Kota ........... TIDAK MAMPU membiayai pelayanan kesehatan bagi warga kami yang dirawat di Rumah Sakit ……. . Sehubungan dengan hal tersebut, maka kami mengajukan permohonan bantuan pembiayaan dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, dengan identitas pasien sebagai berikut : Nama : ................................................. Umur : ................................................. Jenis Kelamin : ................................................. Alamat : ................................................. Diagnosa : ................................................. Keterangan : Pasien tersebut tidak mampu dan tidak mempunyai jaminan kesehatan apapun Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Mengetahui BUPATI/WAKIL BUPATI/SEKDA Tanda tangan & stempel (Nama).................................... (Golongan)............................... (NIP)........................................

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA..............

Tanda tangan & stempel (Nama).................................... (Golongan)............................... (NIP)........................................

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

17

Format Prov-11

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

Jl. Jend. A. Yani No. 118 Telp. 8280660, 8280713 Fax (031) 8290423 Surabaya 60231

SURAT REKOMENDASI Nomor :................................. Berdasarkan Surat Permohonan dari Pemerintah Provinsi (Gubernur dan Kepala Biro Kesejahteraan Sosial) atau Pemerintah Kabupaten/Kota * Kabupaten/Kota) (Bupati/Walikota, Kepala Dinas Kesehatan ..........Nomor................ Tanggal……… …………, dengan ini menerangkan bahwa pasien yang tertera di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir Alamat Diagnosa

:............................................................... : ............................................................. : ............................................................. : .............................................................. : ..............................................................

adalah masyarakat tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan apapun (PBI JKN/SPM/SKTM/SKM) yang telah menggunakan fasilitas kesehatan di RS..................... sehingga perlu mendapatkan pelayanan kesehatan dan dibiayai dari Dana APBD Provinsi Jawa Timur melalui mekanisme klaim Penyelenggaraan Pembiayaan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur. Surat Rekomendasi ini berlaku selama 3 (tiga) bulan dengan diagnosa yang sama dan dibiayai dari Dana APBD Provinsi Jawa Timur Demikian surat rekomendasi ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur. Surabaya,............................. KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR

ttd. dan stempel dinas

* pilih salah satu

18

Nama Terang NIP................................

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Format Prov-12 KOP DINAS/INSTANSI SOSIAL KABUPATEN/KOTA SURAT KETERANGAN MISKIN Nomor : ................................. Yang tertera di bawah ini : Nama : ............................................ Jenis Kelamin : ............................................ Tanggal Lahir : ............................................ Alamat : ............................................ Berdasarkan hasil verifikasi data dan peninjauan, bahwa yang bersangkutan adalah benar tergolong dalam kriteria masyarakat miskin di Kabupaten/Kota ...…………… Surat Keterangan ini dikeluarkan sebagai persyaratan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur dan berlaku untuk 1 (satu) bulan sejak tanggal ditetapkan. Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur.

Tempat, tanggal dan tahun Kepala Dinas Sosial Kab/Kota............... ttd. dan stempel dinas Nama Terang NIP................................

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

19

ALUR PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI DINAS KESEHATAN PROVINSI (REKOM KHUSUS) MULAI

Surat Permohonan dari Pem. Prov atau Pem Kab/Kota ke Dinas Kesehatan Provinsi

Berkas Pasien Maskin (Non

Jaminan Kesehatan)

Verifikasi Eligibilitas Data & Berkas Klaim

T SESUAI/

TIDAK

Berkas Pasien dengan Surat Pengantar dari Dinkes Provinsi

Y Surat Rekomendasi

Dinkes Provinsi

SELESAI

dikembalikan Pem. Prov dan Pem Kabupaten/Kota

SELESAI

Keterangan : 

Pemerintah Provinsi (Gubernur, Kepala Biro Kesejahteraan Sosial)



Pem Kab/Kota (Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota Mengetahui Pejabat di Lingkungan Sekretariat Daerah Pemerintah Daerah Kab/Kota)

20

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

FORM KLAIM PPK PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI MASYARAKAT MISKIN DI PROVINSI JAWA TIMUR FORM KLAIM PPK TAHUN 2019 PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI MASYARAKAT MISKIN DI PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2019

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

21

22

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

23

24

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

25

26

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

27

28

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Tempat,Tanggal, Bulan, Tahun

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

29

30

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

31

KWITANSI GLOBAL

Sudah terima dari : Terbilang

:

Untuk Pembayaran :

Pelayanan Kesehatan dalam rangka Penyelenggaraan Pembiayaan kesehatan bagi Masyarakat Miskin yang dijamin Pemerintah Provinsi Jawa Timur bagi pasien dengan identitas.....................

Jumlah Uang

Rp

Setuju dibayar Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Pelayanan Kesehatan, Dinkes Prov.Jatim

dr. Dian Islami, M.Kes NIP. 19640928 198903 2 008

32

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

:

Lunas dibayar Bendahara Pengeluaran Pembantu Bidang Pelayanan Kesehatan, Dinkes Prov.Jatim

Imam Hidayat NIP. 19721015 201412 1 012

yang menerima

________________ NIP.

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

FORM LAPORAN FORM LAPORAN RUMAHSAKIT SAKIT RUMAH

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

33

34

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

LAPORAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN (PPK) PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN TAHUN 2019 NAMA PPK BULAN

: ………………………………………….. : ………………………….. TAHUN : …………………… JUMLAH KUNJUNGAN

NO 1 1

2

3

KEGIATAN

SATUAN

2 Pasien Biakes Maskin

3

a. Rawat Jalan

Kunjungan

Laki-laki

JUMLAH Perempuan BIAYA (Rp) 4

b. Rawat Inap c. Lama Hari Rawat Pasien Jamkesda yang menggunakan SPM/SKTM a. Rawat Jalan

Kunjungan

b. Rawat Inap c. Lama Hari Rawat

Orang Hari

5

Orang Hari

Jumlah kasus persalinan pasien Biakes Maskin a. Normal b. Dengan penyulit c. Sectio Tanggal, Bulan dan Tahun Direktur PPK ………………………….. Ttd (Nama Terang) NIP. Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

35

LAPORAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN (PPK) PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN TAHUN 2019 NO. ITEM 1 Nama RS/BP4/BKMM 2 3 4

Bulan Tahun Jumlah kunjungan rawat jalan pasien jamkesda yang memiliki kartu 5 Jumlah Kunjungan rawat inap pasien Jamkesda yang memilki kartu 6 Jumlah hari rawat inap pasien Jamkesda yang memilki kartu Jamkesda 7 Jumlah kunjungan rawat jalan pasien jamkesda yang menggunakan SPM/SKTM 8 Jumlah kunjungan rawat inap pasien jamkesda yang menggunakan SPM/SKTM 9 Jumlah hari rawat inap pasien Jamkesda yang menggunakan SPM/SKTM 10 Jumlah kasus persalinan normal pasien Jamkesda 11 Jumlah kasus persalinan dengan penyulit pasien Jamkesda 12 Jumlah kasus persalinan sectio pasien Jamkesda

36

CARA PENGISIAN Diisi dengan nama Rumah Sakit/BP4/BKMM yang melapor Diisi dengan nama bulan pelaporan Diisi dengan tahun pelaporan Diisi dengan jumlah kunjungan pasien rawat jalan peserta Jamkesda yang memilki kartu pada bulan pelaporan Diisi dengan jumlah kunjungan pasien rawat inap peserta Jamkesda yang memilki kartu pada bulan pelaporan Diisi dengan jumlah total hari rawat pasien Jamkesda yang memilki kartu pada bulan Pelaporan Diisi dengan jumlah kunjungan pasien rawat jalan peserta Jamkesda yangmenggunakan SPM/SKTM pada bulan pelaporan Diisi dengan jumlah kunjungan pasien rawat inap peserta Jamkesda yangmenggunakan SPM/SKTM pada bulan pelaporan Diisi dengan jumlah total hari rawat pasien Jamkesda yang menggunakan SPM/SKTM pada bulan pelaporan Diisi dengan jumlah kasus persalinan normal pasien Jamkesda pada bulan pelaporan Diisi dengan jumlah kasus persalinan dengan penyulit pasien Jamkesda pada bulan Pelaporan Diisi dengan jumlah kasus persalinan sectio pasien Jamkesda pada bulan pelaporan

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

LAPORAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN (PPK) PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN TAHUN 2019 10 PENYAKIT TERBANYAK

NAMA RS BULAN A. PELAYANAN RAWAT JALAN

: ………………………………. : ……………………TAHUN : ………………..

NO

PENYAKIT

KODE ICD

JUMLAH KASUS

1 1

2

3

4

10 JUMLAH

B. PELAYANAN RAWAT INAP NO

PENYAKIT

KODE ICD

JUMLAH KASUS

1 1

2

3

4

10 JUMLAH

………………………………………………….. 2019 Direktur RS ………………………….. Ttd (Nama Terang) NIP. Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019

37

38

Pedoman Penyelenggaraan Biakes Maskin - 2019