Manlak Biakes Maskin 2017.pdf

PEDOMAN PELAKSANAAN PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2017

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN

KATA PENGANTAR

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur Tahun 2017 merupakan program pembiayaan yang diberikan oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur sebagai pengganti Program Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) Provinsi Jawa Timur yang sudah tidak ada lagi dengan dicabutnya Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2008 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Tahun 2017 pelayanan kesehatan bagi pemegang Kartu Jamkesda sudah tidak dibiayai lagi oleh Pemerintah Provinsi Jawa

Timur

dan

telah

dilimpahkan

ke

Pemerintah

Kabupaten/Kota untuk diintegrasikan dengan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dengan dana APBD Kabupaten/Kota. Tujuan

program

Penyelenggaraan

Pembiayaan

Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur Tahun 2017 adalah untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif, efisien dan akuntabel. Bagi penerima Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin pada Tahun 2017 meliputi masyarakat miskin dan masyarakat dengan kondisi tertentu, pembiayaannya

ditanggung

sepenuhnya

oleh

Pemerintah

Provinsi Jawa Timur melalui mekanisme klaim ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur.

ii

ii

DAFTAR ISI Hal KATA PENGANTAR …………………………………………...........

i

DAFTAR ISI …………………………………………………….........

iii

BAB I

PENDAHULUAN A.

Latar Belakang ……………………………………....

1

B.

Landasan Hukum ……………………………………

5

C.

Tujuan …………………………………………………

11

D.

Sasaran ……………………………………………….

12

BAB II TATA LAKSANA ADMINISTRASI PELAYANAN KESEHATAN BAGI PENERIMA PEMBIAYAAN MASYARAKAT MISKIN A.

Ketentuan Umum ……………………………………

B.

Persyaratan

C.

Administrasi

Bagi

14

Penerima

Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Maskin......……

17

Kelengkapan Berkas Klaim......………………………

27

BAB III TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN A.

Ketentuan Umum ……………………………………

53

B.

Prosedur Pelayanan Kesehatan……………………

57

C.

Manfaat pelayanan kesehatan ………………………

67

BAB IV TATA LAKSANA PENDANAAN A.

Ketentuan Umum …………………………………….

75

B.

Sumber dan alokasi dana ……………………………

79

ii

C.

Penyaluran dana ………………………………………

79

D.

Mekanisme Pengajuan Klaim......……………………

80

E.

Mekanisme Pencairan Dana Klaim....………………

84

F.

Pelaporan …………………………………………...

84

BAB V PENGORGANISASIAN A.

Tim Pengelola Biakes Maskin ..………………..........

86

B.

Monitoring dan Evaluasi.................. ………….…….

87

BAB VI PENUTUP …………………………………………………...

88

LAMPIRAN – LAMPIRAN

ii

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR NOMOR : 440/11/KPTS/102.4/2017 TANGGAL : 3 JANUARI 2017

PEDOMAN PELAKSANAAN PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2017

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN JL. Jend A. Yani No.118 SURABAYA

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG Tahun 2017 merupakan masa peralihan Program Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda) menjadi Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur, dimana program tersebut menjadi suatu bentuk tanggung jawab Pemerintah Provinsi Jawa Timur dalam upaya menjamin masyarakat miskin di Provinsi Jawa Timur yang belum menjadi peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Di dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin

Provinsi

Jawa Timur Tahun 2017, terdapat beberapa

perubahan bila dibandingkan dengan pelaksanaan Program Jamkesda Tahun 2016, dimana pada Tahun 2016 mekanisme pembiayaannya terdiri atas sharing dana 50% ditanggung Pemerintah Provinsi Jawa Timur

dan

50%

ditanggung

oleh

Pemerintah

Kabupaten/Kota

sedangkan pada tahun 2017 mekanisme sharing dana sudah tidak ada lagi karena peserta pemegang Kartu Jamkesda yang tersisa pada tahun 2016 sudah diserahkan ke Kabupaten/Kota untuk diintegrasikan ke dalam Program JKN dan bukan lagi menjadi tanggung jawab Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sedangkan bagi kepesertaan yang tidak jelas identitasnya seperti gelandangan dan orang terlantar, penderita gangguan jiwa berat dan atau pasung, penerima layanan pada UPT Dinas Sosial Provinsi, penderita kusta dll, pada tahun 2017

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

1

tetap menjadi tanggung jawab sepenuhnya Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Pada pelaksanaan Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur tahun 2017, penerima bantuan pembiayaan pelayanan kesehatan tersebut terdiri dari masyarakat mskin yang meliputi : Seniman, penerima Layanan pada UPT Dinas Sosial Provinsi, penghuni Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan, Gelandangan dan orang terlantar yang tidak mempunyai tempat tinggal tetap, dan masyarakat dengan kondisi tertentu meliputi : penderita / mantan penderita kusta, penderita gangguan jiwa berat dan / atau pasung, penderita Kelainan Kongenital (cacat bawaan lahir), penderita gizi buruk, penderita Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI), pengungsi masalah sosial selama masih di penampungan milik Pemerintah Provinsi, penderita TBC, penderita AIDS, dan

ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir (neonatus)

dengan risiko tinggi yang pembiayaannya

ditanggung sepenuhnya

oleh Pemerintah Provinsi melalui mekanisme klaim. Sedangkan Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) pada tahun 2017 meliputi RSUD Dr. Soetomo, RSUD Dr. Saiful Anwar Malang, RSU Dr. Soedono Madiun, RSU Haji Surabaya, RS Jiwa Menur, RS Paru Surabaya,

RS

Mohammad

Noer

(sebelumnya

RS

Asy

Syaafi)

Pamekasan, RSU Karsa Husada Batu, RS Paru Jember, RS Paru Manguharjo Madiun, RS Kusta Kediri, RS Kusta Sumberglagah Mojokerto, RS Paru Dungus Madiun, RS Mata Masyarakat Surabaya, RSUD Kabupaten Sidoarjo, RSUD Kabupaten Jombang, RSUD Dr. Iskak Tulungagung, RSUD Ibnu Sina Gresik, RSUD Dr. Soebandi Jember dan RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodingrat Lawang.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

2

Terkait

dengan

kebijakan

dan

mekanisme

pelaksanaan

penyelenggaraan pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin di Provinsi Jawa Timur di Rumah Sakit, maka perlu diterbitkan Pedoman

Pelaksanaan

Penyelenggaraan

Pembiayaan

Pelayanan

Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur Tahun 2017. Pedoman Pelaksanaan (Manlak) ini memberikan petunjuk dan arahan secara umum kepada semua pihak yang terkait dalam pelaksanaan kegiatan,

dengan harapan kegiatan tersebut dapat

dilaksanakan sebaik-baiknya sehingga alokasi dana yang tersedia dapat dimanfaatkan secara efektif, efisien dan akuntabel dalam rangka pengawasan

serta

monitoring

dan

evaluasi

pelaksanaan

penyelenggaraan pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin Provinsi Jawa Timur.

B. LANDASAN HUKUM 1.

Undang-Undang

Nomor 2 Tahun 1950 tentang Pembentukan

Provinsi Djawa Timur (Himpunan Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1950 tentang Perubahan Dalam UndangUndang Nomor 2 Tahun 1950 (Himpunan Peraturan-Peraturan Negara Tahun 1950); 2.

Undang-Undang

Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 3.

Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

3

2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 4.

Undang-Undang

Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 5.

Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);

6.

Undang-Undang

Nomor 13 Tahun 2011 tentang Penanganan

Fakir Miskin (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5235); 7.

Undang – Undang

Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256); 8.

Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2014 tentang Kesehatan Jiwa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 185, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5571);

9.

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan

Undang-undang

Nomor

9

Tahun

2015

tentang

Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

4

Republik Indonesia Nomor 5679); 10. Peraturan

Pemerintah

Nomor

58

Tahun

2005

tentang

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 11. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah RI Nomor 76 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah RI Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 226, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5746); 12. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 19

Tahun 2016 tentang

Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan; 13. Peraturan Presiden Nomor 42 Tahun 2013 tentang Gerakan Nasional Percepatan Perbaikan Gizi; 14. Peraturan Presiden Nomor 166 Tahun 2014 tentang Program Percepatan Penanggulangan Kemiskinan; 15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman pengelolaan Keuangan Daerah;

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

5

16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan

Kesehatan

pada

Jaminan

Kesehatan

Nasional

sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 99 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 15); 17. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INA-CBGs) (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 795) telah diubah menjadi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 76 Tahun 2016 Tentang Pedoman Indonesian Case Base

Groups (INA-CBG) dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional; 18. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 874); 19. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1221); 20. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016

tentang

Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan; 21. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 64 Tahun

2016

tentang

Perubahan

Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016

Atas

Peraturan

Menteri

tentang Standar Tarif

Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

6

22. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Kesehatan Nasional; 23. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/636/2016 tentang Perubahan kedua atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : HK.02.02/MENKES/523/2015 tentang Formularium Nasional; Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 11 Tahun 2011 tentang Perbaikan Gizi; 24. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 3 Tahun 2014 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD) Provinsi 25. Jawa Timur Tahun 2014 – 2019; 26. Peraturan Daerah Provinsi Daerah Jawa Timur Nomor 1 tahun 2016 tentang Sistem Kesehatan Provinsi (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2016 Nomor 1 Seri D, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 55) ; 27. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 2 Tahun 2016 tentang Upaya Kesehatan (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2016 Nomor 2 Seri D, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 56) ; 28. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 138 Tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

7

C. TUJUAN a. Umum : Meningkatkan akses, pemerataan dan mutu pelayanan kesehatan terhadap seluruh masyarakat miskin di Jawa Timur agar tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal secara efektif, efisien dan akuntabel. b. Khusus : 1. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar dengan kendali mutu dan kendali biaya. 2. Pengelolaan keuangan yang transparan dan akuntabel. D. SASARAN Sasaran penerima Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi

Masyarakat

Miskin

Provinsi

Jawa

Timur

yang

ditanggung

Pemerintah Provinsi terdiri atas : 1. Masyarakat Miskin yang meliputi : a.

Seniman;

b.

Penerima layanan pada UPT Dinas Sosial Provinsi;

c.

Penghuni Lembaga Pemasyarakatan (Lapas) dan Rumah Tahanan (Rutan);

d.

Gelandangan dan orang terlantar yang tidak mempunyai tempat tinggal tetap

2. Masyarakat dengan kondisi tertentu meliputi : a.

Penderita kusta / mantan penderita kusta;

b.

Penderita gangguan jiwa berat dan/atau pasung;

c.

Penderita Kelainan Kongenital (cacat bawaan lahir);

d.

Penderita Gizi Buruk;

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

8

e.

Penderita Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI);

f.

Pengungsi masalah sosial yang ditanggung Pemerintah Provinsi selama masih di penampungan milik Pemerintah Provinsi;

g.

Penderita TBC ;

h.

Penderita AIDS ;

i.

Ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir (neonatus) dengan risiko tinggi.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

9

BAB II TATA LAKSANA ADMINISTRASI PELAYANAN KESEHATAN BAGI PENERIMA PEMBIAYAAN

A. KETENTUAN UMUM 1. Penerima Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur Tahun 2017 adalah masyarakat Jawa Timur khususnya masyarakat miskin yang terdiri dari seniman, penerima layanan pada UPT Dinas Sosial Provinsi, penghuni Lapas dan Rutan, gelandangan dan orang terlantar yang tidak mempunyai tempat tinggal tetap, serta masyarakat dengan kondisi tertentu meliputi penderita kusta / mantan penderita kusta, penderita gangguan jiwa berat dan / atau pasung, penderita Kelainan Kongenital (cacat bawaan lahir),

penderita gizi buruk,

penderita Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI), pengungsi masalah sosial selama masih di penampungan milik Pemerintah Provinsi, penderita TBC, penderita AIDS dan ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir (neonatus) dengan risiko tinggi. 2. Seniman adalah pekerja seni yang ditetapkan oleh Ketua Dewan Kesenian Jawa Timur dan masuk dalam database kepesertaan eks Jamkesda. 3. Penerima Layanan pada UPT Dinas Sosial Provinsi

adalah

masyarakat miskin yang tinggal di wilayah Jawa Timur (baik warga Jawa Timur maupun non Jawa Timur) yang menerima layanan pada UPT Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur (daftar UPT Dinas Sosial Provinsi seperti terlampir pada Lampiran 2).

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

10

4. Penghuni Lapas dan Rutan adalah masyarakat miskin yang tinggal di Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan. 5. Gelandangan dan orang terlantar yang tidak mempunyai tempat tinggal tetap adalah masyarakat miskin yang tinggal di wilayah Jawa Timur yang tidak memiliki tempat tinggal tetap dan ditetapkan dengan surat rekomendasi Dinas Sosial setempat. 6. Penderita Kusta / mantan penderita Kusta adalah masyarakat yang menderita penyakit Kusta/mantan penderita penyakit Kusta yang mendapat pelayanan kesehatan di PPK dan pembiayaannya ditanggung oleh Pemerintah Provinsi. Hal tersebut dilaksanakan dalam rangka upaya pencapaian target Jawa Timur bebas Kusta. 7. Penderita gangguan jiwa berat adalah masyarakat Jawa Timur yang menderita gangguan jiwa berat yang telah ditegakkan diagnosanya oleh Dokter Penanggungjawab Pelayanan. 8. Penderita gangguan jiwa pasung adalah masyarakat Jawa Timur yang menderita gangguan jiwa dalam kondisi dipasung (dirantai, dikurung, diisolasi ditempat tertentu). 9. Penderita

Kelainan

Kongenital

(cacat

bawaan

lahir)

adalah

masyarakat Jawa Timur yang mengalami kelainan cacat bawaan lahir yang diagnosanya telah ditegakkan oleh dokter di Rumah Sakit untuk keperluan life saving sampai berumur 1 tahun. 10. Penderita Gizi Buruk adalah penderita dengan kategori gizi buruk menurut Berat Badan/Umur (BB/U) atau Berat Badan/Tinggi Badan (BB/TB) atau Tinggi Badan/Umur (TB/U) sesuai pemeriksaan screening gizi dan/atau dinyatakan oleh medis. 11. Penderita Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi yang selanjutnya disingkat

KIPI adalah masyarakat Jawa Timur yang mengalami

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

11

kejadian medis yang terjadi setelah imunisasi dapat berupa reaksi vaksin, reaksi suntikan, kesalahan prosedur ataupun koinsidens sampai ditentukan adanya hubungan kausal. 12. Pengungsi masalah sosial yang ditanggung pemerintah Provinsi selama masih di penampungan milik Pemerintah Provinsi adalah pengungsi pasca kerusuhan yang berada di penampungan milik Pemerintah Provinsi atau yang ditunjuk oleh Pemerintah Provinsi. Pengungsi tersebut ditetapkan dengan Keputusan Gubernur/Surat Keterangan Kepala Dinas Sosial Provinsi. 13. Bayi yang baru lahir dari pengungsi masalah sosial adalah bayi yang dilahirkan dari pasangan suami istri pengungsi masalah sosial selama berada di tempat penampungan dan dibuktikan dengan Surat Keterangan Kelahiran. 14. Penderita TBC

adalah masyarakat Jawa Timur dengan diagnosa

yang telah ditetapkan oleh dokter di rumah sakit baik Tuberkulosa paru maupun non paru. 15. Penderita AIDS adalah masyarakat Jawa Timur yang

sudah

menunjukkan sekumpulan gejala dan infeksi yang timbul akibat menurunnya sistem kekebalan tubuh manusia karena infeksi HIV. 16. Ibu Hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir (neonatus) dengan risiko tinggi adalah ibu yang berada dalam kondisi hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir (0 – 28 hari) yang berada dalam kondisi risiko tinggi.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

12

B. PERSYARATAN ADMINISTRASI BAGI PENERIMA PEMBIAYAAN PELAYANAN

KESEHATAN

MASYARAKAT

MISKIN

(BIAKES

MASKIN) 1. Seniman a. Masuk dalam Database Seniman (eks kepesertaan Jamkesda); b. Surat Rekomendasi dari Dewan Kesenian Jawa Timur (bila ada); c.

Fotocopy KTP dan/atau KSK atau Surat Keterangan Domisili Desa / Kelurahan.

2. Penerima Layanan pada UPT Dinas Sosial Provinsi Surat Rekomendasi dari Kepala UPT Dinas Sosial Provinsi (Format Prov-1). Surat Rekomendasi ini berlaku selama penderita masih menerima layanan di UPT tersebut. 3. Penghuni Lembaga Pemasyarakatan dan Rumah Tahanan a. Surat

Rekomendasi

Pemasyarakatan/Rumah

dari Tahanan

Kepala (Format

Lembaga

Prov-2).

Surat

Rekomendasi ini berlaku selama penderita masih menjadi penghuni di Lapas/Rutan tersebut; b. Surat Rujukan dari Klinik Lapas/Rutan ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan yang menjadi PPK (RS Provinsi, UPT Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, RS Rujukan Regional dan RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodingrat Lawang) bila ada klinik di Lapas/ Rutan. 4. Gelandangan dan orang terlantar Surat Rekomendasi dari Kepala / Pejabat yang berwenang di Dinas Sosial

Kabupaten/Kota

setempat

(Format

Prov-3).

Surat

Rekomendasi ini berlaku untuk 1 bulan sejak tanggal ditetapkan.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

13

Apabila

bayi

baru

lahir

maka

kepesertaannya

mengikuti

kepesertaan orangtuanya dan untuk kunjungan berikutnya maka harus meminta rekomendasi dari Dinas Sosial Kabupaten/Kota sesuai dengan nama anaknya. 5. Penderita Kusta / Mantan Penderita Kusta a. Surat Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit tempat pasien dirawat (Format Prov-4). Surat Rekomendasi ini tidak ada batas ketentuan masa berlaku; b. Fotocopy KTP dan/atau KSK atau Surat Keterangan Domisili; c. Surat Keterangan dokter yang menangani di rumah sakit yang menyatakan

bahwa

pasien

telah

ditegakkan

diagnosa

menderita kusta. 6. Penderita gangguan jiwa berat a. Surat Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit tempat pasien dirawat dengan masa berlaku 3 bulan (Format Prov-5); b . Diagnosa dari Dokter Spesialis Jiwa; c.

Fotocopy KTP dan/atau KSK atau Surat Keterangan Domisili;

d. Surat Keterangan Miskin dari desa / kelurahan; e. Surat Pernyataan dari orang tua / wali pasien yang menyatakan bahwa dirinya bukan peserta PBI/SPM/SKM/SKTM dan tidak mampu membayar premi JKN (Format Prov-6). 7. Penderita gangguan jiwa pasung a. Fotocopy KTP dan/atau KSK atau Surat Keterangan Domisili Desa / Kelurahan; b. Surat Keterangan dari Kepala Puskesmas diketahui oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat. Surat keterangan

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

14

ini tidak ada ketentuan batas masa berlaku selama kasus tersebut belum selesai (Format Prov-7). 8. Penderita Kelainan Kongenital (cacat bawaan lahir) a. Surat Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit tempat pasien dirawat dengan masa berlaku 3 bulan (Format Prov-5); b. Surat Keterangan dari dokter yang menangani di Rumah Sakit (untuk life saving sampai berumur 1 tahun); c.

Fotocopy KTP orang tua dan/atau KSK atau Keterangan Domisili Desa / Kelurahan;

d. Surat Keterangan Miskin dari desa / kelurahan; e. Surat Pernyataan dari orang tua / wali pasien yang menyatakan bahwa dirinya bukan peserta PBI/SPM/SKM/SKTM dan tidak mampu membayar premi JKN (Format Prov-6). 9. Penderita Gizi Buruk a. Surat Keterangan dari Kepala Puskesmas diketahui oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat. Surat keterangan ini tidak ada ketentuan batas masa berlaku selama kasus tersebut belum selesai (Format Prov-8); b. Fotocopy KTP dan/atau KSK atau Keterangan Domisili Desa / Kelurahan. 10. Penderita Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) a. Surat Keterangan dari Kepala Puskesmas diketahui oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat. Surat keterangan ini tidak ada ketentuan batas masa berlaku selama kasus tersebut belum selesai (Format Prov-9); b. Fotocopy KTP dan/atau KSK atau Keterangan Domisili Desa / Kelurahan;

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

15

g. Fotocopy Formulir KIPI diisi dengan lengkap oleh Dokter Puskesmas; h. Fotocopy Laporan KIPI Kabupaten/Kota. 11. Pengungsi masalah sosial yang ditanggung pemerintah Provinsi selama masih di penampungan milik Pemerintah Provinsi (atau penampungan yang ditunjuk oleh Pemerintah Provinsi) a. Fotocopy

Surat

Keputusan

Gubernur

tentang

pengungsi

masalah sosial/Surat Keterangan Kepala Dinas Sosial Provinsi; b. Fotocopy KTP dan/atau KSK (bila ada); c.

Bagi bayi yang baru dilahirkan dari pasangan suami istri pengungsi Masalah Sosial kepesertaannya berdasarkan surat keterangan kelahiran dan melampirkan identitas orang tuanya masuk dalam Surat Keputusan Gubernur/Surat Keterangan Kepala Dinas Sosial Provinsi.

12. Penderita TBC a. Surat

rujukan dari

Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama

(Puskesmas) ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (RS Provinsi, UPT Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, RS Rujukan Regional dan RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodingrat Lawang); b. Surat Keterangan dokter yang menangani di rumah sakit yang menyatakan

bahwa

pasien

telah

ditegakkan

diagnosa

menderita TBC; c.

Surat Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit tempat pasien dirawat dan berlaku selama 3 bulan (Format Prov-5);

d. Fotocopy KTP dan/atau KSK atau Keterangan Domisili Desa / Kelurahan; e. Surat Keterangan Miskin dari desa / Kelurahan;

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

16

f.

Surat Pernyataan dari orang tua / wali pasien yang menyatakan bahwa dirinya bukan peserta PBI/SPM/SKM/SKTM dan tidak mampu membayar premi JKN (Format Prov-6).

13. Penderita AIDS a. Surat

rujukan dari

Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama

(Puskesmas) ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (RS Provinsi, UPT Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, RS Rujukan Regional dan RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodingrat Lawang); b. Surat Keterangan dokter yang menangani di rumah sakit yang menyatakan

bahwa

pasien

telah

ditegakkan

diagnosa

menderita AIDS; c.

Surat Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit tempat pasien dirawat dan berlaku selama 3 bulan (Format Prov-5);

d. Foto copy KTP dan/atau KSK atau Keterangan Domisili Desa / Kelurahan; e. Surat Keterangan Miskin dari desa / kelurahan; f.

Surat Pernyataan dari orang tua / wali pasien yang menyatakan bahwa dirinya bukan peserta PBI/SPM/SKM/SKTM dan tidak mampu membayar premi JKN (Format Prov-6).

14. Ibu Hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir (neonatus) dengan risiko tinggi a. Surat

rujukan dari

Fasilitas Kesehatan Tingkat

Pertama

(Puskesmas) ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (RS Provinsi, UPT Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, RS Rujukan Regional dan RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodingrat Lawang); b. Surat Keterangan dokter yang menangani di rumah sakit yang menyatakan bahwa pasien telah ditegakkan diagnosa tergolong

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

17

kriteria ibu Hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir (neonatus) dengan risiko tinggi; c.

Surat Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit tempat pasien dirawat dan berlaku selama 3 bulan (Format Prov-5);

d. Fotocopy KTP dan/atau KSK atau Keterangan Domisili Desa / Kelurahan; e. Surat Keterangan Miskin dari desa / kelurahan; f.

Surat Pernyataan dari orang tua / wali pasien yang menyatakan bahwa dirinya bukan peserta PBI/SPM/SKM/SKTM dan tidak mampu membayar premi JKN (Format Prov-6).

15. Penderita kasus khusus atas permintaan Pemerintah Provinsi atau Kabupaten/Kota a. Surat permohonan dari Pemerintah Provinsi (Gubernur, Kepala Biro

Kesejahteraan

Sosial)/

Pemerintah

Kabupaten/Kota

(Bupati/Walikota, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota); b.

Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur yang berlaku untuk 1 (satu) kali episode pelayanan kesehatan (Format Prov-10);

c.

Foto copy KTP dan/atau KSK atau Keterangan Domisili Desa / Kelurahan;

d. Surat Keterangan Miskin dari desa / kelurahan; f.

Surat Pernyataan dari orang tua / wali pasien yang menyatakan bahwa dirinya bukan peserta PBI/SPM/SKM/SKTM dan tidak mampu membayar premi JKN (Format Prov-6).

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

18

C. KELENGKAPAN BERKAS KLAIM I. Persyaratan berkas klaim yang diajukan ke Dinas Kesehatan Provinsi : 1. Identitas Penerima Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin

- Foto copy identitas penerima pembiayaan pelayanan kesehatan (Surat

Rekomendasi,

Surat

Keterangan

dan

Keputusan

Gubernur/Kepala Dinas Sosial Provinsi).

- Foto copy KTP dan/atau KSK atau surat keterangan domisili (bila ada).

- Untuk kepesertaan anak yang belum masuk KSK maka harus melampirkan Akte atau Surat Keterangan Kelahiran. 2. Rujukan

- Foto copy rujukan berjenjang sesuai tingkat pelayanan Kesehatan.

- Untuk kasus Rawat Inap pasien dengan (sesuai

kriteria

diagnosa

emergensi),

kasus emergensi menyertakan

surat

keterangan rawat dari dokter IGD. 3. Lampiran Pelayanan Pasien

- Form INA - CBG / lembar case mix harus ada nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

- Billing / kwitansi tarif pelayanan pasien

(karcis pelayanan,

pemeriksaan penunjang, terapi, tindakan medik, biaya obat dan lain- lain).

- Form bukti pelayanan pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi).

- Form

bukti

pelayanan

pemberian

terapi

(Fisioterapi,

Radioterapi, Kemoterapi dan lain-lain). Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

19

- Copy resep pemberian obat pasien (untuk kasus klaim obat yang di bayarkan secara terpisah dari Paket INA - CBG). 4. Jika Pasien mendapat tindakan khusus (Rawat Inap):

- Melampirkan Foto Copy Resume Medik Pasien. - Melampirkan Foto Copy Resume Operasi atau tindakan bedah lainnya.

- Melampirkan

Foto

Copy

hasil

pemeriksaan

Penunjang

Diagnostik (Laboratorium, Radiologi).

- Pemberian obat di luar Paket harus dilampiri surat persetujuan dari komite medik / dokter supervisor. 5. Klaim Alat Kesehatan

- Surat

Keterangan

medis

dari

dokter

yang

merawat

(keterangan indikasi medis) atau resep.

- Fotocopy Kwitansi (dari Rumah Sakit) pembelian harga alat Kesehatan

(Kaca mata, Alat bantu

gerak, Protesa gigi, Korset

dengar,

Protesa alat

tulang belakang, Collar neck,

Alat bantu gerak / Kruk). 6. Klaim Continuos Ambulatory Peritonial Dialysis (CAPD) :

- Surat Keterangan medis dari dokter yang merawat (keterangan indikasi medis) atau Resep.

- Protokol terapi

dan

regimen

penggunaan

consumable CAPD.

- Kwitansi consumable CAPD. 7. Klaim Ambulance A. Ambulance Pemulangan Jenazah :

- Foto copy identitas penerima pembiayaan pelayanan kesehatan (surat rekomendasi, surat keterangan dan Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

20

Keputusan Gubernur/Kepala Dinas Sosial Provinsi, PBI /JKN/KIS, PBI –D)

- SEP (Surat Eligibilitas Peserta) dari BPJS Kesehatan - Surat Kematian dari dokter yang merawat beserta stempel Rumah Sakit.

- Kwitansi klaim pelayanan Ambulance (sesuai dengan Tarif Ambulance yang berlaku di Rumah Sakit).

- Surat Keterangan Penerimaan Jenazah dari keluarga. B. Ambulance Droping Kasus Jiwa;

- Foto copy identitas penerima pembiayaan pelayanan kesehatan (surat rekomendasi, surat keterangan dan keputusan Gubernur/Kepala Dinas Sosial Provinsi, PBI /JKN/KIS, PBI –D)

- SEP (Surat Eligibilitas Peserta) dari BPJS Kesehatan. - Surat keterangan sembuh dari dokter yang merawat atau surat pulang / keluar dari Rumah Sakit.

- Kwitansi klaim pelayanan Ambulance (sesuai dengan Tarif Ambulance yang berlaku di Rumah Sakit).

- Surat Keterangan penyerahan Pasien ke keluarga / Pengurus Panti / Lingkungan Pondok Sosial (Liponsos)/ perangkat Desa. II. PROSES PENGKODINGAN UNTUK KLAIM INA - CBG 1. Penegakan Diagnosa Utama a.

Diagnosa akhir selama dilakukan perawatan dengan kriteria paling banyak menggunakan sumber daya atau hari rawatan paling lama.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

21

b.

Diagnosa Utama harus sesuai dengan tindakan prosedur Utama (tindakan bedah atau non bedah).

c.

Diagnosa tersebut disertai upaya penegakan diagnosis dan tindakan pengobatan / terapi selama episode perawatan.

d.

Jika tidak terdapat diagnosis yang dapat ditegakkan pada akhir

episode

perawatan,

maka

gejala

utama,

hasil

pemeriksaan penunjang yang tidak normal atau masalah lainnya dipilih menjadi diagnosis utama 2. Diagnosa Sekunder a. Diagnosa yang menyertai diagnosa utama pada saat pasien masuk atau yang terjadi selama episode pelayanan. b. Diagnosa

sekunder

merupakan

komorbiditas

dan/atau

komplikasi.

c.

Diagnosa tersebut disertai upaya penegakan diagnosis dan tindakan pengobatan / terapy selama episode perawatan.

3. Diagnosis untuk kondisi multipel seperti cedera multipel, gejala sisa (sekuele) multipel dari penyakit atau cedera sebelumnya, atau kondisi

multipel

yang

terjadi

pada

penyakit

human

immunodeficiencyvirus (HIV), jika salah satu kondisi yang jelas lebih

berat

dan

lebih

banyak

menggunakan

sumber

daya

dibandingkan dengan yang lain dicatat sebagai diagnosis utama dan yang lainnya sebagai diagnosis sekunder. Jika tidak ada satu kondisi yang menonjol, maka digunakan „fraktur multipel‟ atau penyakit HIV yang menyebabkan infeksi multipel sebagai diagnosis utama dan kondisi lainnya sebagai diagnosis sekunder.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

22

4. Penyakit HIV B20-B24 dengan multiple penyakit penyerta. Seorang pasien dengan sistem imun yang rusak akibat penyakit HIV kadang-kadang memerlukan pengobatan untuk lebih dari satu penyakit

pada

satu

periode

perawatan,

misalnya

infeksi

mycobacterium dan cytomegalovirus. Kategori dan subkategori terdapat pada blok ini untuk penyakit HIV dengan berbagai penyakit yang ditimbulkannya. Pilihlah Kode subkategori yang sesuai untuk diagnosis utama sebagaimana dipilih oleh DPJP. Jika diagnosis utama yang dicatat adalah penyakit HIV dengan multiple penyakit penyerta, maka subkategori .7 dari B20-B22 harus dikode. Kondisi-kondisi yang bisa diklasifikasikan pada dua subkategori atau lebih harus dikode pada subkategori .7 pada kategori yang relevan (misalnya B20 atau B21). Subkategori B22.7 harus digunakan apabila terdapat kondisi yang bisa diklasifikasikan pada dua kategori atau lebih pada B20-B22. Kode tambahan dari dalam blok B20-B24 digunakan sebagai diagnosis sekunder. jika kondisi yang berhubungan jelas muncul lebih dahulu daripada infeksi HIV, maka kode kombinasi tidak boleh digunakan dan Selection Rules harus diikuti.

Contoh : Diagnosis Utama

: Penyakit HIV dan sarkoma Kaposi

Diagnosis Sekunder

:

Penyakit HIV yang menyebabkan Sarkoma Kaposi sebagai diagnosis utama dikode B21.0.

Contoh : Diagnosis Utama

: Toxoplasmosis dan cryptococcosis

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

23

pada pasien HIV Diagnosis Sekunder : Dikode Penyakit HIV yang menyebabkan infeksi ganda (B20.7) sebagai diagnosis utama, penyakit HIV yang menyebabkan penyakit infeksi

dan

parasit

lain

(B20.8)

dan

penyakit

HIV

yang

menyebabkan mikosis lain (B20.5) sebagai diagnosis sekunder.

Contoh : Diagnosis Utama

: Penyakit HIV dan kandidiasis

Diagnosis Sekunder : Dikode Penyakit HIV yang menyebabkan kandidiasis (B20.4) sebagai diagnosis utama

Contoh : Diagnosis Utama

:

Penyakit

HIV

dengan

pneumonia

Pneumocystis carinii, limfoma Burkitt dan kandidiasis mulut. Diagnosis Sekunder : Dikode Penyakit HIV yang menyebabkan penyakit ganda (B22.7) sebagai diagnosis

utama, penyakit

HIV

yang

menyebabkan

pneumonia Pneumocystis carinii (B20.6), penyakit HIV yang menyebabkan limfoma Burkitt (B21.1), dan penyakit HIV yang menyebabkan kandidiasis (B20.4) sebagai diagnosis sekunder. Dalam koding INA-CBG menggunakan kode 4 karakter untuk Subkategori pada B20-B23. Penentuan penggunaan subkategori 4karakter pada B20-B23 atau kode penyebab ganda adalah untuk mengidentifikasi kondisi yang lebih spesifik. 5. Jika suatu episode perawatan ditujukan untuk pengobatan atau pemeriksaan gejala sisa (sekuele) suatu penyakit lama yang sudah

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

24

tidak diderita lagi, maka diagnosis sekuele harus ditullis dengan asal-usulnya. 6. Jika terjadi sekuele multipel yang pengobatan atau pemeriksaannya tidak difokuskan pada salah satu dari kondisi sekuele mutipel tersebut, maka bisa ditegakkan diagnosis sekuele multipel. Contoh: “sekuele cerebrovaskuler accident (CVA)” atau “sekuele fraktur multipel”. 7. Penyakit HIV B20-B24 dengan multiple penyakit penyerta. Seorang pasien dengan sistem imun yang rusak akibat penyakit HIV kadang-kadang memerlukan pengobatan untuk lebih dari satu penyakit

pada

satu

periode

perawatan,

misalnya

infeksi

mycobacterium dan cytomegalovirus. Kategori dan subkategori terdapat pada blok ini untuk penyakit HIV dengan berbagai penyakit yang ditimbulkannya. Pilihlah Kode subkategori yang sesuai untuk diagnosis utama sebagaimana dipilih oleh DPJP. Jika diagnosis utama yang dicatat adalah penyakit HIV dengan multiple penyakit penyerta, maka subkategori .7 dari B20-B22 harus dikode. Kondisi-kondisi yang bisa diklasifikasikan pada dua subkategori atau lebih harus dikode pada subkategori .7 pada kategori yang relevan (misalnya B20 atau B21). Subkategori B22.7 harus digunakan apabila terdapat kondisi yang bisa diklasifikasikan pada dua kategori atau lebih pada B20-B22. Kode tambahan dari dalam blok B20-B24 digunakan sebagai diagnosis sekunder. jika kondisi yang berhubungan jelas muncul lebih dahulu daripada infeksi HIV, maka kode kombinasi tidak boleh digunakan dan Selection Rules harus diikuti.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

25

Contoh : Diagnosis Utama

: Penyakit HIV dan sarkoma Kaposi

Diagnosis Sekunder

:

Penyakit HIV yang menyebabkan Sarkoma Kaposi sebagai diagnosis utama dikode B21.0.

Contoh : Diagnosis Utama

: Toxoplasmosis dan cryptococcosis pada pasien HIV

Diagnosis Sekunder

:

Dikode Penyakit HIV yang menyebabkan infeksi ganda (B20.7) sebagai diagnosis utama, penyakit HIV yang menyebabkan penyakit infeksi

dan

parasit

lain

(B20.8)

dan

penyakit

HIV

yang

menyebabkan mikosis lain (B20.5) sebagai diagnosis sekunder.

Contoh : Diagnosis Utama

: Penyakit HIV dan kandidiasis

Diagnosis Sekunder

:

Dikode Penyakit HIV yang menyebabkan kandidiasis (B20.4) sebagai diagnosis utama

Contoh : Diagnosis Utama

:

Penyakit

HIV

dengan

pneumonia

Pneumocystis carinii, limfoma Burkitt dan kandidiasis mulut. Diagnosis Sekunder : Dikode Penyakit HIV yang menyebabkan penyakit ganda (B22.7) sebagai diagnosis

utama, penyakit

HIV

yang

menyebabkan

pneumonia Pneumocystis carinii (B20.6), penyakit HIV yang menyebabkan limfoma Burkitt (B21.1), dan penyakit HIV yang menyebabkan kandidiasis (B20.4) sebagai diagnosis sekunder.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

26

Dalam koding INA-CBG menggunakan kode 4 karakter untuk Subkategori pada B20-B23. Penentuan penggunaan subkategori 4karakter pada B20-B23 atau kode penyebab ganda adalah untuk mengidentifikasi kondisi yang lebih spesifik. 8. Kehamilan, melahirkan, dan puerperium 1) O08 Komplikasi setelah abortus, kehamilan ektopik dan kehamilan mola. Kode-kode ini tidak digunakan sebagai diagnosis utama, kecuali jika fokus perawatan adalah untuk mengobati komplikasinya, contohnya komplikasi dari abortus sebelumnya. Kode tersebut digunakan sebagai diagnosis sekunder pada kategori O00-O02 untuk mengidentifikasi komplikasi terkait atau pada kategori O03-O07 untuk memberikan rincian yang lebih lengkap tentang komplikasinya. Perhatikan bahwa istilah inklusi yang disediakan pada subkategori O08 harus disebut ketika menetapkan subkategori karakter keempat pada O03-O07.

Contoh : Diagnosis Utama

: Ruptura kehamilan ektopik tuba dengan syok

Diagnosis Sekunder : Spesialisasi

: Ginekologi.

Dikode Ruptura kehamilan ektopik tuba (O00.1) sebagai diagnosis utama. Syok setelah abortus, kehamilan ektopik dan kehamilan mola (O08.3) sebagai sekunder.

Contoh : Diagnosis Utama

:

Aborsi

incomplete

dengan

perforasi

uterus

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

27

Diagnosis Sekunder : Spesialisasi

: Ginekologi

Dikode Aborsi incomplete dengan komplikasi lain dan tidak spesifik (O06.3) sebagai diagnosis utama. Kerusakan organ panggul dan jaringan berikut aborsi dan kehamilan ektopik dan molar (O08.6) sebagai diagnosis sekunder

Contoh : Diagnosis Utama

: Diseminasi intravaskular koagulasi karena

aborsi dua hari yang lalu di fasilitas kesehatan lain Diagnosis Sekunder

:-

Spesialisasi

: Ginekologi

Dikode Perdarahan berlebihan atau tertunda karena aborsi dan kehamilan ektopik dan molar (O08.1). Kode lain tidak diperlukan karena aborsi dilakukan pada episode perawatan sebelumnya. 2)

O80-O84 Melahirkan Penggunaan kode-kode ini untuk diagnosis utama terbatas pada kasus-kasus ketika informasi yang tercatat dalam rekam medis hanya mengenai kelahiran atau cara kelahiran. Kodekode O80-O84 digunakan sebagai diagnosis sekunder untuk menunjukkan cara atau jenis kelahiran.

Contoh : Diagnosis Utama

: Kehamilan.

Diagnosis Sekunder

:-

Prosedur

: Kelahiran dengan forseps rendah

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

28

Dikode Kelahiran dengan forseps rendah (O81.0) sebagai dignosis utama, karena tidak ada informasi lain tersedia dan

outcome delivery (Z37.-) dikode sebagai diagnosis sekunder. Contoh : Diagnosis Utama

: Melahirkan

Diagnosis Sekunder

: Kegagalan percobaan persalinan

Prosedur

: Seksio Sesar

Dikode Kegagalan percobaan persalinan (O66.4) sebagai diagnosis utama. Seksio Sesar yang tidak dijelaskan (O82.9) dan outcome delivery (Z37.-) dikode sebagai diagnosis sekunder.

Contoh : Diagnosis Utama

: Melahirkan anak kembar.

Diagnosis Sekunder

:-

Prosedur

: Kelahiran spontan

Dikode Kehamilan kembar (O30.0) sebagai diagnosis utama. Kehamilan ganda, semua spontan (O80.9) dan outcome delivery (Z37.-) dikode sebagai diagnosis sekunder.

Contoh : Diagnosis Utama

: Hamil cukup bulan, melahirkan

janin mati 2800gr Diagnosis Sekunder

:-

Prosedur

: Kelahiran spontan

Dikode Perawatan ibu dengan kematian dalam rahim (O36.4) karena penyebab spesifik kematian janin tidak bisa ditentukan sebagai diagnosis utama. Kelahiran normal dan outcome delivery (Z37.-) dikode sebagai diagnosis sekunder.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

29

B.O98-O99 Penyakit ibu yang bisa diklasifikasikan di tempat lain, tapi mempersulit kehamilan, melahirkan, dan puerperium. Subkategori yang tersedia disini harus lebih diutamakan untuk Kondisi Utama daripada kategori di luar Bab XV (dalam ICD10). Jika pada kondisi ini dinyatakan mempersulit kehamilan, diperberat oleh kehamilan, atau merupakan alasan perawatan obstetri. Kode yang relevan dari bab-bab lain digunakan sebagai diagnosis sekunder.

Contoh : Diagnosis Utama

: Toxoplasmosis.

Diagnosis Sekunder

: Kehamilan

Spesialisasi

: Klinik perawatan antenatal beresiko tinggi

Dikode

Penyakit

protozoa

yang

mempersulit

kehamilan,

kelahiran, dan puerperium (O98.6) sebagai diagnosis utama, B58.9 (toxoplasmosis, tidak dijelaskan) sebagai diagnosis sekunder.

Contoh : Diagnosis Utama

: KPD

Diagnosis Sekunder

: Persalinan SC Anemia

Spesialisasi

: Obgyn

Dikode KPD (O42.1) sebagai diagnosis utama, Persalinan SC (O82.9), Anemia (O99.0), dan Anemia (D64.9) sebagai diagnosis sekunder. 9. Tindakan Prosedur a. Tindakan Prosedur harus relevan dengan diagnosa Utama.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

30

b. Prosedur tersebut dilakukan pada saat pasien masuk atau yang terjadi selama episode perawatan 10. Pasien yang datang untuk kontrol ulang dengan diagnosis yang sama

seperti

kunjungan

sebelumnya

di

rawat

jalan

harus

menggunakan kode “Z” sebagai diagnosis utama dan kondisi penyakitnya sebagai diagnosis sekunder. 11. Kasus Rawat Inap dengan kemoterapi berulang dan pelepasan platina (Pen)

harus menggunakan kode “Z” sebagai diagnosa

utama dan kondisi penyakitnya sebagai diagnosis sekunder 12. Kasus dengan Identitas KIPI, Gizi Buruk, gangguan Jiwa berat / Pasung, Kelainan Kongenital, TBC dan AIDS pengkodingan diagnosa utama harus disesuaikan dengan identitas pasien (KIPI, Gizi Buruk dll). 13. Dalam hal bayi lahir dengan tindakan persalinan menggunakan kode P03.0 – P03.6 maka dapat diklaimkan terpisah dari klaim ibunya. 14. Pengkodean untuk persalinan : Bila

terdapat

komplikasi

penyulit

menjadi

atau

diagnosis

komplikasi utama.

maka penyulit atau Metode

persalinan

(O80.0-O84.9) sebagai diagnosis sekunder.

Outcome persalinan (Z37.0 – Z37.9) sebagai diagnosis sekunder. 15. Episode Episode adalah jangka waktu perawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai pasien keluar rumah sakit, termasuk konsultasi dan pemeriksaan dokter, pemeriksaan penunjang maupun pemeriksaan lainnya.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

31

1). Ketentuan Episode Rawat Jalan a. Satu episode rawat jalan adalah satu rangkaian pertemuan konsultasi

antara pasien

dan

dokter

serta

pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dan obat yang diberikan pada hari pelayanan yang sama. Apabila pemeriksaaan penunjang tidak dapat dilakukan pada hari yang sama maka tidak dihitung sebagai episode baru. Contoh a:

Pasien A berkunjung ke dokter pada tanggal 1 Januari 2017 dan dilakukan pemeriksaan penunjang kemudian konsultasi ke dokter kembali pada hari yang sama, maka rangkaian tersebut adalah satu episode. b. Pasien datang ke PPK untuk konsultasi tetapi pemeriksaan penunjang dilakukan pada hari berikutnya kemudian membawa

hasil

pelayanan

yang

pemeriksaan berbeda

penunjang

yang

pada

dilanjutkan

hari

dengan

konsultasi, maka konsultai yang kedua dianggap sebagai episode baru.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

32

Contoh b:

Pasien B datang ke rumah sakit tanggal 1 Januari 2016 karena pemeriksaan penunjang tidak dapat dilakukan pada hari

yang

sama,

sehingga

pemeriksaan

penunjang

dilakukan pada tanggal 2 Januari 2016. Pada tanggal 3 Januari 2016 pasien datang kembali untuk konsultasi ke dokter dengan membawa hasil pemeriksaan penunjangnya. Maka episode pelayanan pasien B adalah 2 episode yaitu sebagai berikut : (1) Episode pertama tanggal 1 Januari 2016 dan 2 Januari 2016 terdiri dari konsultasi dokter dan pemeriksaan penunjang (2) Episode kedua tanggal 3 Januari 2016 untuk konsultasi dokter c.

Pasien berkunjung ke PPK untuk melakukan pemeriksaan penunjang kemudian konsultasi ke dokter kembali pada

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

33

hari yang berbeda, maka rangkaian tersebut adalah satu episode Contoh c:

Pasien C (pasien lama) datang ke PPK pada tanggal 9 Februari 2016 untuk dilakukan pemeriksaan penunjang. Pada tanggal 10 Februari 2016 pasien datang kembali untuk konsultasi ke dokter. Maka episode pelayanan pasien C adalah satu episode yaitu tanggal 10 Februari 2016 yang terdiri dari pemeriksaan penunjang dan konsultasi dokter. d. Pemeriksaan penunjang khusus dirawat jalan (MRI, CT Scan) tidak menjadi episode baru karena termasuk dalam special Casemix Main Groups (CMG). e. Dalam hal pelayanan berupa prosedur atau terapi yang berkelanjutan di pelayanan rawat jalan seperti radioterapi, kemoterapi, rehabilitasi medik, rehabilitasi psikososial, transfusi darah, dan pelayanan gigi, episode yang berlaku adalah per satu kali kunjungan. f.

Pasien

yang

datang

ke

rumah

sakit

mendapatkan

pelayanan rawat jalan pada satu atau lebih klinik spesialis Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

34

pada hari yang sama, terdiri dari satu atau lebih diagnosis, dimana

diagnosis

satu

dengan

yang

lain

saling

berhubungan atau tidak berhubungan, dihitung sebagai satu episode. g. Pelayanan IGD yang kurang dari 6 jam dan/atau belum mendapatkan pelayanan rawat inap, termasuk dalam satu episode rawat jalan. h. Untuk pasien mendapatkan pelayanan rawat inap kurang dari 6 jam yang selanjutnya dirujuk, maka ditetapkan sebagai episode rawat jalan. i.

Pelayanan IGD, pelayanan rawat sehari maupun pelayanan bedah sehari (One Day Care/Surgery) termasuk rawat jalan.

j.

Pelayanan

IGD

pasien

harus

masuk

dalam

kriteria

emergensi (sesuai lampiran) apabila tidak termasuk kriteria maka harus dilampirkan rujukan. k.

Pasien datang kembali ke rumah sakit dalam keadaan darurat (pasien harus masuk dalam kriteria emergensi) pada hari pelayanan yang sama, maka dianggap sebagai episode baru.

2). Episode Rawat Inap

a. Episode Rawat Inap adalah satu rangkaian pelayanan jika pasien mendapatkan perawatan > 6 jam di rumah sakit atau jika pasien telah mendapatkan fasilitas rawat

inap

(bangsal/ruang rawat inap dan/atau ruang perawatan intensif) walaupun lama perawatan kurang dari 6 jam, dan secara administrasi telah menjadi pasien rawat inap. Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

35

b. Pasien yang masuk ke rawat inap sebagai kelanjutan dari proses perawatan di rawat jalan atau gawat darurat, maka kasus tersebut termasuk satu episode rawat inap, dimana pelayanan yang telah dilakukan di rawat jalan atau gawat darurat sudah termasuk didalamnya

c. Pasien datang kembali rawat inap apabila pasien tersebut masih dalam diagnosa yang sama dalam selang waktu 1 (satu) hari,

maka klaim tersebut dijadikan satu episode

perawatan rawat inap sebelumnya, apabila pasien tersebut dengan kasus yang berbeda dengan perawatan rawat inap sebelumnya maka dianggap sebagai episode baru.

d. Dalam hal pasien dirawat inap dan mendapat rencana operasi : 1) Pasien batal operasi atas alasan medis dan harus dilakukan rawat inap atas kondisi tersebut maka ditagihkan sebagai rawat inap dengan diagnosis yang menyebabkan batal operasi 2) Pasien batal operasi atas alasan medis namun dapat dilakukan terapi rawat jalan atau pulang maka dapat ditagihkan sebagai rawat inap dengan kode diagnosis Z53.0 3) Pasien batal operasi atas alasan kurangnya persiapan operasi oleh FKRTL maka tidak dapat ditagihkan.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

36

BAB III TATA LAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

A. KETENTUAN UMUM 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disingkat PPK dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur adalah Rumah Sakit Daerah milik Pemerintah Provinsi, Rumah Sakit Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Provinsi, Rumah Sakit Rujukan Regional (RSUD Ibnu Sina Gresik, RSUD Dr. Iskak Tulungagung, RSUD Dr. Soebandi Jember, RSUD Sidoarjo dan RSUD Jombang) dan Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang. 2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PPK adalah pelayanan kesehatan spesialistik dan sub spesialistik 3. Loket pendaftaran di RS Daerah Milik Provinsi, UPT Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, RS Rujukan Regional dan RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang disesuaikan dengan ketentuan atau peraturan yang berlaku di masing-masing rumah sakit, untuk UGD buka 24 jam. 4. Pemberian pelayanan kesehatan berorientasi kepuasan pelanggan yang dilaksanakan dengan mudah, ramah dan profesional. 5. Setiap Penerima Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Jawa Timur dapat memperoleh pelayanan kesehatan tingkat lanjutan di RS yang memberi pelayanan kesehatan

dalam

Penyelenggaraan

Pembiayaan

Pelayanan

Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur. Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

37

6. Pelayanan kesehatan rujukan menerapkan pelayanan terstruktur dan berjenjang berdasarkan indikasi medis dan kemampuan sumber daya kesehatan. 7. Pada

keadaan gawat

darurat

(emergency)

seluruh Pemberi

Pelayanan Kesehatan (PPK) wajib memberikan pelayanan kepada peserta Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur secara langsung. 8. Pelayanan obat di RS PPK Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur mengikuti ketentuan sbb : a.

Instalasi Farmasi di RS Provinsi, UPT Dinkes Provinsi Jatim, RS Rujukan Regional dan RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodingrat Lawang bertanggung jawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai yang diperlukan pasien mengacu pada Formularium Nasional Program JKN.

b.

Penggunaan obat di luar Formularium Nasional JKN dalam rangka penyelamatan jiwa (life saving) maka Rumah Sakit bisa memenuhi obat tersebut setelah ada persetujuan dari Komite Farmasi dan Terapi (KFT) atau Komite Medik.

c.

Pemberian obat untuk pasien rawat jalan diberikan sekurangkurangnya untuk 3 (tiga) hari pengobatan.

d.

Pemberian obat untuk pasien penyakit kronis dapat diberikan selama 30 hari, dengan ketentuan 7 hari masuk paket INA CBG dan yang 23 hari diklaim terpisah di luar paket INA - CBG serta diklaimkan sebagai tarif Non INA - CBG , dan harus tercantum pada Formularium Nasional.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

38

e.

Pemberian obat untuk pasien rawat inap menerapkan prinsip

One Day Dose Dispensing. 9. Pelayanan Kesehatan RJTL (Rawat Jalan Tingkat Lanjutan) dan RITL (Rawat Inap Tingkat Lanjutan) Penyelenggaraan

Pembiayaan

di Rumah Sakit PPK

Pelayanan

Kesehatan

Bagi

Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur mencakup tindakan medik, pelayanan obat, penunjang diagnostik, pelayanan darah serta pelayanan lainnya yang dilakukan secara terpadu. 10. Paket tarif INA - CBG mengikuti update terbaru dari Kementerian Kesehatan

RI

dan

penerapannya

pada

Penyelenggaraan

Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin mengacu pada Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. 11. Pemberian obat diluar tarif paket INA - CBG mengacu pada Formularium Nasional (Fornas). 12. Pelayanan dan pemberian obat yang dapat diklaimkan diluar tarif paket INA - CBG mengikuti ketentuan Program JKN dengan ketentuan harga mengikuti e – catalogue ditambah biaya pelayanan kefarmasian, apabila tidak terdapat pada e – catalogue maka harga sesuai dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit. 13. Rumah Sakit Khusus hanya dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan sesuai bidang kekhususannya dan bidang lain yang menunjang kekhususannya tersebut (sesuai dengan Lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340 Tahun 2010), berlaku tarif sesuai kelas rumah sakit. 14. Dalam hal pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit khusus di luar kekhususannya berlaku tarif rumah sakit satu kelas di bawah penetapannya.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

39

B. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) pada Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa Timur adalah Rumah Sakit Umum Daerah milik Pemerintah Provinsi, Rumah Sakit Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Provinsi dan, Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wediodingrat Lawang dan Rumah Sakit Rujukan Regional untuk memberikan

pelayanan

Penyelenggaraan

Kesehatan

Pembiayaan

kepada

Pelayanan

penerima

Kesehatan

Bagi

Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur. 2.

Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PPK adalah pelayanan kesehatan spesialistik dan sub spesialistik.

Hal tersebut tidak

berlaku pada :



Kasus Gawat Darurat, Seniman, Gelandangan dan orang terlantar, Pengungsi Masalah Sosial, Penderita Jiwa berat dan/atau Pasung, penerima layanan pada UPT Dinas Sosial Provinsi;



Kasus Kusta



Kasus jiwa rujukan hanya dari Puskesmas.



Kasus Lapas dan Rutan rujukan dari

klinik Lapas dan

Rutan (bila ada klinik) 3.

Surat rujukan berlaku selama 1 (satu) bulan kecuali : a.

Pasien setelah rawat inap di sertakan surat keterangan kontrol dari dokter yang merawat yang berlaku satu kali kunjungan.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

40

b.

Pasien yang mendapat pengobatan / perawatan Kemoterapi, Radioterapi, Fisioterapi, perawatan luka disertakan surat keterangan dari dokter yang merawat (regimen pengobatan /perawatan).

4.

Surat rujukan berlaku 3 (tiga) bulan untuk kasus Jiwa.

5.

Pelayanan Kesehatan rujukan harus menggunakan surat rujukan yang sesuai (diagnosa pada rujukan harus terkait dengan poli yang dituju).

6.

Kunjungan ke poli lain yang tidak sesuai dengan diagnosa pada surat rujukan, apabila masih berhubungan dengan diagnosa utama diberlakukan sistem konsul antar poli dan berlaku 1 (satu) kali kunjungan.

7.

Pemberian pelayanan Kesehatan berorientasi kepuasan pelayanan yang dilaksanakan dengan efektif, efisien, mudah, ramah dan profesional.

8.

Bagi pasien yang masih mengurus persyaratan administrasi diantaranya Surat Rekomendasi dari Direktur RS, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, Surat Keterangan Dinas Sosial, Surat Keterangan Lapas, Surat Keterangan Penerima Layanan dijamin sejak awal perawatan.

9.

Bagi pasien Rawat Inap melalui IGD yang masih mengurus persyaratan

administrasi

(Surat

Rekomendasi

(Panti,

Lapas/Rutan, Gelandangan dan Orang Terlantar, Jiwa Pasung, KIPI, Gizi Buruk), dijamin sejak awal perawatan selama Pasien masih di Rawat. 10. Pasien yang pulang sembuh dan meninggal dunia belum melakukan pengurusan administrasi karena hari libur bisa dijamin

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

41

selama masuk dalam 3 x 24 jam hari kerja dapat ditanggung sejak awal perawatan. 11. Pelayanan emergency harus menyertakan form Instalasi Gawat Darurat (IGD) serta tandatangan dokter yang bertanggung jawab yang disertai dengan stempel IGD. 12. Loket pendaftaran di Rumah Sakit RS Provinsi, UPT Dinkes Provinsi Jawa Timur, RS Rujukan Regional dan RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodingrat Lawang disesuaikan dengan ketentuan atau peraturan yang berlaku di daerah masing-masing, untuk IGD buka 24 jam. 13. Pelayanan obat di Rumah Sakit RS Provinsi, UPT Dinkes Provinsi Jawa Timur, RS Rujukan Regional dan RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodingrat Lawang dengan ketentuan sbb : a.

Instalasi Farmasi/Apotek di Rumah Sakit RS Provinsi dan UPT Dinkes Provinsi Jawa Timur, RS Rujukan Regional dan RS Jiwa Dr. Radjiman Wediodingrat Lawang bertanggung jawab menyediakan semua obat dan bahan habis pakai yang diperlukan pasien mengacu pada Formularium Nasional Program JKN.

b.

Pemberian obat untuk pasien rawat jalan tingkat lanjutan diberikan untuk 3 (tiga) hari pengobatan kecuali untuk penyakit-penyakit kronis tertentu diberikan selama 30 (tiga puluh) hari dengan ketentuan 7 (tujuh) hari masuk dalam paket INA - CBG dan yang 23 (dua puluh tiga) hari diklaim tersendiri dan terpisah.

c.

Klaim obat kronis yang dapat diklaimkan di luar tarif paket INA - CBG hanya berlaku untuk pasien rawat jalan tingkat

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

42

lanjutan dan mengikuti ketentuan Program JKN dengan harga

e-catalogue

mengikuti

di

tambah

Faktor

pelayanan

kefarmasian. Apabila harga obat tidak tercantum dalam e-

catalogue, maka acuannya menggunakan harga sesuai Surat Keputusan (SK) Direktur Rumah Sakit. d.

Klaim penyakit kronis adalah penyakit yang membutuhkan obat untuk pemakaian rutin selama 30 hari sesuai indikasi medis. Pasien yang tidak memerlukan pengobatan rutin selama 30 hari setiap

bulan tidak

termasuk dalam

ketentuan ini karena keseluruhan obat sudah termasuk dalam paket INA - CBG. e.

Pemberian obat kronis tertentu yang dimaksud pada poin (d) mengacu

pada

Formularium

Nasional

dengan

kriteria

diagnosa :

1) Diabetes mellitus 2) Hipertensi 3) Jantung 4) Asma 5) Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) 6) Epilepsy 7) Gangguan jiwa (Schizophrenia) 8) Stroke 9) Sistemik Lupus Erytematosus (SLE) 10) Sirosis Hepatis f.

Selain penyakit tersebut, pihak RS bisa menambahkan sesuai kondisi di RS tersebut dengan ketentuan sebagai berikut :

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

43

1)

Pihak RS membuat SK Direktur bahwa penyakit tersebut termasuk dalam kriteria kronis.

2)

Pemberlakuan sejak SK Direktur dikeluarkan.

3)

Membuat

daftar

obat

kronis

untuk

masing-masing

penyakit tersebut yang mengacu pada formularium nasional dan harga sesuai e-catalogue di tambah faktor pelayanan

kefarmasian.

tercantum

dalam

menggunakan

e-

harga

Apabila

harga

catalogue, sesuai

Surat

obat

maka

tidak

acuannya

Keputusan

(SK)

Direktur Rumah Sakit. g.

Obat Tambahan bisa di klaim secara terpisah dengan kriteria : 1) Obat tersebut untuk mengurangi efek samping dari obat utama. 2) Obat tersebut untuk mengatasi penyakit penyerta.

h.

Klaim obat kronis dan obat tambahan harus sesuai kode diagnosa Utama atau diagnosa sekunder.

i.

Penggunaan obat Program untuk penyakit HIV dan AIDS, TBC, malaria, kusta, penyakit lain, dan vaksin ditetapkan oleh Menteri tidak dapat di klaim terpisah dari paket INA - CBG.

j.

Pemberian obat untuk pasien rawat inap menerapkan prinsip

One Day Dose Dispensing. Jika diperlukan, pada saat pasien pulang dapat diberikan obat selama 3 hari. k.

Pemberian obat pada pasien Jiwa dan Kusta dalam satu kali kunjung rawat jalan minimal untuk 6 hari perawatan sesuai dengan kebutuhan medis maksimal 1 bulan.

l.

Pemberian Obat Kemoterapi, Hemofilia dan Thalassemia :

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

44

- Pemberian obat kemoterapi, Hemofilia dan Thalassemia mengacu pada Formularium Nasional -

Pemberian obat kemoterapi hanya bisa digunakan terapi

penyakit

untuk

kanker dan pengajuan klaim obat

kemoterapi harus sesuai Formularium Nasional dan harga sesuai di e-catalogue - Pengajuan klaim pada pelayanan rawat jalan thalassemia yang menerima terapi kelasi besi dilakukan dengan input data pasien sesuai pelayanan thalasemi rawat inap INA CBG dan hanya diklaimkan satu kali dalam satu bulan untuk pengajuan klaim obat sesuai Top UP INA - CBG. - Obat yang dapat diklaimkan di luar tarif paket INA - CBG harus

dientry

dalam

software

Entry

Biaya

Lain

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur. 14. Untuk update harga obat di Progam Software Entry Biaya Lain sesuai dengan instruksi Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur dengan mengikuti harga e-catalogue saat penerbitan update harga obat. 15. Pelayanan Kesehatan RJTL (Rawat Jalan Tingkat Lanjutan) dan RITL (Rawat Inap Tingkat Lanjutan) di Rumah Sakit PPK mencakup tindakan medik, pelayanan obat, penunjang diagnostik, pelayanan darah serta pelayanan lainnya dilakukan secara terpadu. 16. Bahan habis pakai, darah, dan pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya di Rumah Sakit diklaimkan dalam satu paket INA - CBG. Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

45

17. Untuk memenuhi kesesuaian INA - CBG, dokter berkewajiban melakukan penegakan diagnosa aktual yang tepat sesuai dengan prosedur penunjang

diagnosa

dan

menuliskannya

pada

lembar case-mix. Jika diperlukan, coder dapat melakukan konfirmasi kepada dokter dalam proses pengecekan diagnosa menurut ICD-10 dan/atau ICD-9 CM. Dokter penanggung jawab harus mencantumkan nama dan tanda tangan pada berkas pemeriksaan (resume medik dan case-mix). 18. Pada kasus-kasus dengan diagnosa yang kompleks dengan

severity level-3 menurut kode INA - CBG, harus mendapatkan pengesahan dari Komite Medik atau Direktur Pelayanan atau Supervisor yang ditunjuk/diberi tanggung jawab oleh pihak Rumah Sakit. 19. Pada kasus severity level-3, verifikator berhak melakukan penelusuran rekam medik untuk memastikan diagnosa dan pengkodingan pada berkas pasien. 20. Pasien yang masuk ke instalasi rawat inap sebagai kelanjutan dari proses perawatan di instalasi rawat jalan atau instalasi gawat darurat hanya diklaim menggunakan 1 (satu) kode INA - CBG dengan jenis pelayanan rawat inap. 21. Pasien yang datang berobat pada dua instalasi rawat jalan (poli) dengan dua atau lebih diagnosa, maka diagnosa tersebut dijadikan diagnosa sekunder dari diagnosa utama dan diklaimkan menggunakan 1 (satu) kode INA - CBG. 22. Pasien yang datang berobat berkala dalam satu periode Rawat Jalan selama kurun waktu 3 (tiga) hari sejak kunjungan pertama (berturut-turut) dengan Diagnosa dan Prosedur yang sama dalam

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

46

hal pemeriksaan penunjang maka diklaim menggunakan 1 (satu) Kode INA - CBG kecuali Fisioterapi, Rawat Luka dan Radioterapi. C. MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN Manfaat

pelayanan

kesehatan

yang

disediakan

dalam

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur adalah Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan yang bersifat komprehensif sesuai indikasi medis kecuali beberapa hal yang dibatasi dan tidak dijamin dengan ruang lingkup wilayah pelayanan meliputi wilayah Provinsi Jawa Timur.

Pelayanan

kesehatan tersebut meliputi antara lain: 1. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup : a. Administrasi pelayanan; b. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis dasar; c.

Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik;

d. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis; e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; f.

Pelayanan

penunjang

diagnostik

lanjutan sesuai dengan

indikasi medis; g. Rehabilitasi medis; h. Pelayanan darah; i.

Pelayanan kedokteran forensik klinik;

j.

Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di PPK;

k.

Perawatan inap non intensif; dan

l.

Perawatan inap di ruang intensif.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

47

2. Pelayanan yang dibatasi (Limitation) a. Kacamata diberikan dengan indikasi medis minimal sferis 0,5D dan silindris 0,25D, dengan nilai maksimal Rp. 150.000,(seratus lima puluh ribu rupiah) berdasarkan resep dokter dan diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali. b. Alat bantu dengar diberi penggantian dengan tarif maksimal Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah) sesuai resep dari dokter THT dan diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali berdasarkan harga yang paling efisien sesuai kebutuhan medis pasien dan ketersediaan alat tersebut di daerah. c.

Protesa alat gerak adalah kaki palsu dan tangan palsu diberikan berdasarkan resep dokter dan disetujui Komite Medik atau pejabat yang ditunjuk dengan mempertimbangkan alat tersebut memang

dibutuhkan

untuk

mengembalikan

fungsi

sosial

peserta tersebut. Tarif maksimal Rp. 2.500.000,- (dua juta lima ratus ribu rupiah) dan diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis. d. Protesa

gigi

yg

berfungsi

untuk

mengembalikan

fungsi

pengunyahan. Tarif maksimal Rp. 1.000.000,- (satu juta rupiah) untuk full protesa gigi, sedangkan untuk masing-masing rahang dengan tarif maksimal Rp. 500.000,- (lima ratus ribu rupiah) dan diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis untuk gigi yang sama. e. Korset tulang belakang diberikan berdasarkan rekomendasi dari dokter spesialis bedah saraf atau spesialis bedah tulang atau spesialis

bedah

umum

dengan

mempertimbangkan

alat

tersebut memang dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

48

sosial pasien tersebut dengan tarif maksimal Rp. 350.000,- (tiga ratus lima puluh ribu rupiah) diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis. f.

Collar Neck diberikan sebagai penyangga kepala dan leher karena trauma pada kepala atau leher atau fraktur tulang servical sesuai indikasi medis dengan tarif maksimal Rp. 150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah) diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis.

g. Alat bantu gerak / Kruk diberikan berdasarkan rekomendasi dari dokter spesialis bedah umum atau spesialis bedah tulang / Orthopedi sesuai indikasi medis dengan tarif maksimal Rp. 350.000,- (tiga ratus lima puluh ribu rupiah) diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis. h. Kacamata, alat bantu dengar, protesa alat gerak, protesa gigi, korset tulang belakang, coller neck, alat bantu gerak / kruk tersebut di atas disediakan oleh Rumah Sakit yang bekerjasama dengan pihak-pihak lain dan diklaimkan terpisah dari tarif paket INA – CBG‟s. i.

Standar Tarif untuk pelayanan Continous Ambulatory Peritoneal

Dialysis (CAPD) dengan ketentuan : pemasangan pertama sesuai dengan tarif INA - CBG, Consumables dan jasa pelayanan sebesar Rp. 7.500.000,- (tujuh juta lima ratus ribu rupiah) per bulan sebagai tarif Non INA - CBG dan Transfer set sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) per set sebagai tarif Non INA - CBG.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

49

3. Pelayanan yang tidak dijamin (Exclusion) a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku. b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang

tidak

bekerja

sama

dengan

Program

Pembiayaan

Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur. c.

Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan

kerja

terhadap

penyakit

atau

cedera

akibat

kecelakaan kerja atau hubungan kerja. d. Pelayanan kesehatan yang terkait dengan kecelakaan lalu lintas yang telah dijamin oleh pihak lain. e. Pelayanan kesehatan dilakukan di luar wilayah Provinsi Jawa Timur. f.

Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik.

g. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas. h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi). i.

Gangguan kesehatan atau penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol.

j.

Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri.

k.

Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupunktur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan ( health

technology assessment). l.

Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen).

m. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

50

n. Perbekalan kesehatan rumah tangga. o. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa / wabah. p. Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable advers events) dan q. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan kesehatan yang diberikan. r.

Pelayanan kesehatan yang diberikan pada kegiatan bakti sosial, baik dalam gedung maupun luar gedung.

4. Pelayanan di Rumah Sakit Jiwa dan Kusta Untuk pelayanan kesehatan Jiwa dan Kusta klaim pasien pulang diatur sebagai berikut : 

Hari 1- hari 42

= tarif INA - CBG (Fase Akut)



Hari 43 – hari 102

= ADL (Fase Sub Akut)



Hari 103 – keatas

= ADL (Fase Kronis)

Penilaian harus dilakukan dengan melampirkan copy rekam medik yang terkait dengan ADL (Activity Daily Living) dan disertai dengan berkas Kuesioner WHO-DAS.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

51

BAB IV TATALAKSANA PENDANAAN A. KETENTUAN UMUM 1. Penerima Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur yang belum masuk program JKN/KIS, dibiayai oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur melalui mekanisme klaim. 2. Penerima Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur dan yang belum masuk program JKN/KIS yang terdiri atas seniman, penerima layanan pada UPT Dinas Sosial Provinsi, penghuni Lapas dan Rutan, gelandangan dan orang terlantar yang tidak mempunyai tempat tinggal tetap, penderita kusta/mantan penderita kusta, penderita gangguan jiwa berat dan/atau pasung, penderita kelainan kongenital (cacat bawaan lahir), penderita gizi buruk, penderita Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI), pengungsi masalah sosial selama masih di penampungan milik pemerintah provinsi, penderita TBC, penderita AIDS, dan Ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir ( neonatus) dengan resiko tinggi, selama belum didaftarkan ke BPJS Kesehatan, biaya pelayanan kesehatannya ditanggung oleh Pemerintah Provinsi melalui mekanisme klaim. 3. Biaya

pelayanan

kesehatan

bagi

Penerima

Penyelenggaraan

Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur tersebut diatas ditanggung sesuai tarif INA - CBG dan ketentuan yang dikeluarkan oleh Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

52

4. Pemerintah Kabupaten/Kota yang telah mengintegrasikan eks peserta Jamkesda ke Program JKN yang dikelola BPJS Kesehatan wajib

memberikan

laporan

kepada

Gubernur

melalui

Dinas

Kesehatan Provinsi, apabila Pemerintah Kabupaten/Kota tidak memberikan

laporan

sebagaimana

dimaksud

diatas,

maka

Pemerintah Kabupaten/Kota bertanggung jawab atas pembiayaan pelayanan kesehatan dimaksud. 5. Biaya transportasi rujukan ke UPT Dinkes Provinsi Jawa Timur, RS Rujukan Regional, RS Daerah milik Provinsi, dan RS Jiwa Radjiman

Wediodiningrat

penyelenggaraan

Lawang

Pembiayaan

Dr.

tidak

ditanggung

dalam

Pelayanan

Kesehatan

Bagi

Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur. 6. Biaya pelayanan transportasi pemulangan jenazah dan droping kasus jiwa di wilayah Provinsi Jawa Timur bagi Penerima Penyelenggaraan

Pembiayaan

Pelayanan

Kesehatan

Bagi

Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur, Peserta PBI dan PBI-D yang mendapat pelayanan kesehatan di PPK Provider tahun 2017 pembiayaannya ditanggung oleh Pemerintah Provinsi. 7.

Penerima Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur tidak boleh dikenakan iur biaya dalam bentuk apapun.

8.

Pembiayaan

pelayanan

Penyelenggaraan

kesehatan

Pembiayaan

yang

Pelayanan

didanai

oleh

Kesehatan

Bagi

Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur tidak boleh diklaimkan dengan dana sumber lain (duplikasi). 9.

Penerima Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur yang dirujuk ke Rumah Sakit

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

53

yang tidak bekerjasama dengan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur maka biaya pelayanan kesehatan ditanggung oleh Pasien. 10. Biaya

pelayanan

kesehatan

Penerima

Penyelenggaraan

Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur dibayar sesuai Tarif Paket INA - CBG dan ketentuan lain yang berlaku. 11. Tagihan klaim yang belum terbayar hingga tahun anggaran berjalan berakhir, dapat dibayar menggunakan anggaran pembiayaan pelayanan kesehatan masyarakat miskin tahun anggaran berikutnya dengan memperhitungkan kemampuan keuangan daerah. 12. Penyelesaian sisa tagihan klaim pelayanan kesehatan eks Program Jamkesda pada Tahun 2016 selanjutnya diverifikasi pada tahun 2017 oleh Dinas Kesehatan Provinsi dan dibayar oleh Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/Kota. 13. Pemerintah

Provinsi

dan

Pemerintah

Kabupaten/Kota

wajib

mengalokasikan anggaran Tahun 2017 untuk membayar klaim tagihan pelayanan kesehatan Tahun 2016. B. SUMBER DAN ALOKASI DANA Sumber alokasi dana untuk Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur berasal dari Dana APBD Provinsi Jawa Timur sesuai Peraturan Gubernur Nomor 138 Tahun 2016 ditanggung sepenuhnya oleh Pemerintah Provinsi. Alokasi dana tersebut untuk membiayai pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin yang dirawat di kelas III di UPT Dinkes Provinsi Jawa Timur, RS Daerah Milik Provinsi, RS Rujukan Regional dan RS Jiwa

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

54

Dr.

Radjiman

Wediodingrat

Lawang.

Dana

Penyelenggaraan

Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur juga untuk menunjang dan melengkapi pembiayaan pelayanan kesehatan bagi peserta PBI Program JKN/KIS antara lain biaya biaya pemulangan jenazah dan droping kasus jiwa. C.

PENYALURAN DANA Dana untuk Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa Timur dan disalurkan oleh Pemerintah Provinsi ke Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD.

D.

MEKANISME PENGAJUAN KLAIM 1. Besaran klaim untuk RS PPK mengacu tarif paket INA - CBG atau ketentuan lain yang berlaku. 2. Pengajuan

Klaim

Penyelenggaraan

biaya

pelayanan

Pembiayaan

kesehatan

Pelayanan

oleh

Kesehatan

PPK Bagi

Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur ke Dinas Kesehatan Provinsi paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya. 3. Terhadap klaim sebagaimana dimaksud pada nomor 2 dilakukan verifikasi paling lambat 25 (dua puluh lima) hari kerja sejak berkas diterima lengkap oleh Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur; 4. Berkas klaim pelayanan kesehatan dinyatakan lengkap apabila ada surat pengantar klaim dari PPK dilampiri dengan soft copy file data INA - CBG (txt);

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

55

5. Dalam hal terdapat revisi terhadap berkas klaim, maka dalam waktu paling lambat 2 (dua) hari kerja berkas sudah direvisi dan dikembalikan ke Dinas Kesehatan. 6. Hasil verifikasi klaim dituangkan dalam Berita Acara Persetujuan Klaim yang meliputi : a. Berita

Acara

Persetujuan

penyelenggaraan

pembiayaan

Klaim

untuk

pelayanan

penerima

kesehatan

bagi

Masyarakat miskin yang berisi nilai persetujuan klaim dan dilampiri perhitungan klaim pelayanan rawat jalan, rawat inap dan ambulance. b. Berita Acara Persetujuan Klaim di luar paket INA - CBG untuk penerima pembiayaan pelayanan kesehatan dilampiri dengan perhitungan klaim pelayanan rawat jalan dan rawat inap c.

Berita Acara Persetujuan Klaim untuk Ambulance Jenazah dan Droping Kasus Jiwa bagi peserta PBI dan PBI-D dilampiri dengan rekapitulasi ambulance.

d. Berita

Acara

Persetujuan

Klaim

beserta

dokumen

kelengkapannya disetujui oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa

Timur,

Pejabat

Kuasa

Pengguna

Anggaran

Dinas

Kesehatan Provinsi dan Direktur Pemberi Pelayanan Kesehatan. e. Dokumen kelengkapan meliputi : (1) kwitansi global; (2) Rekapitulasi pelayanan kesehatan masyarakat miskin; (3) klaim rawat jalan; (4) klaim rawat inap; (5) klaim ambulance; (6) rekapitulasi klaim.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

56

7.

Berita Acara Persetujuan Klaim beserta dokumen kelengkapannya harus dikembalikan paling lambat 7 (tujuh) hari kerja ke Dinas Kesehatan Provinsi.

8.

Dalam waktu paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak diterimanya Berita Acara Persetujuan Klaim beserta dokumen kelengkapannya Dinas Kesehatan Provinsi menerbitkan Surat Perintah Membayar (SPM) dan menyampaikan kepada BPKAD Provinsi untuk diterbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) kepada rekening masingmasing PPK.

9.

Form

Berita

Acara

Persetujuan

Klaim

beserta

dokumen

kelengkapannya ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi. 10. Pada

masa

transisi

Penyelenggaraan

antara

Pembiayaan

Program Pelayanan

Masyarakat Miskin tahun 2017 terdapat

Jamkesda Kesehatan

dengan bagi

beberapa ketentuan

peralihan sebagaimana tersebut pada Peraturan Gubernur Nomor 138 Tahun 2016 sebagai berikut : a. Pengajuan klaim pasien rawat inap dengan identitas kartu Jamkesda yang masuk rumah sakit sebelum tanggal 31 Desember 2016 dan keluar rumah sakit sebelum atau pada tanggal 31 Desember 2016 pembiayaannya dengan mekanisme sharing 50% Pemerintah Provinsi dan 50% Pemerintah Kabupaten/Kota b. Pengajuan klaim pasien rawat inap dengan identitas Kartu Jamkesda yang masuk Rumah Sakit sebelum atau pada tanggal 31 Desember 2016 dan keluar rumah sakit setelah tanggal 31 Desember

2016

pembiayaannya

ditanggung

Pemerintah

Provinsi.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

57

E. MEKANISME PENCAIRAN DANA KLAIM 1. Hasil Verifikasi Klaim bagi Penerima Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur yang dituangkan dalam Berita Acara Persetujuan Klaim yang telah disetujui oleh Pejabat Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur dan Direktur RS PPK kemudian oleh Dinas Kesehatan Provinsi diterbitkan Surat Perintah Membayar (SPM) yang selanjutnya diserahkan ke Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD) Provinsi Jawa Timur. 2. Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD) Provinsi Jawa Timur selanjutnya menerbitkan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) dan menyalurkan pencairan dana tersebut melalui transfer ke rekening Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK). F. PELAPORAN 1. Rumah

Sakit

Penyelenggaraan

Pembiayaan

Kesehatan

bagi

Masyarakat Miskin mengirimkan laporan sesuai dengan format laporan

FORM RS PPK ke Dinas Kesehatan Provinsi (terlampir)

setiap minggu pertama bulan berikutnya. 2.

Dinas Kesehatan Provinsi mengirimkan umpan balik pelaporan ke PPK setiap tribulan.

3. Seluruh berkas (dokumen klaim) dan lampirannya dari PPK diserahkan ke Dinas Kesehatan Provinsi untuk diverifikasi. 4. Dinas Kesehatan Provinsi menyimpan

seluruh berkas (dokumen

klaim) meliputi laporan : - Realisasi klaim - Utilisasi review pelayanan kesehatan

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

58

BAB V PENGORGANISASIAN Pengorganisasian dalam penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa Timur terdiri dari Tim Pengelola Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Dinas Kesehatan Provinsi. Tim

Pengelola

melaksanakan

pengelolaan

Penyelenggaraan

pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin

Provinsi Jawa

Timur meliputi kegiatan manajemen kepesertaan, pelayanan, keuangan, perencanaan dan SDM, informasi, hukum dan organisasi serta telaah hasil verifikasi. A. TIM

PENGELOLA

PELAYANAN

PENYELENGGARAAN

KESEHATAN

BAGI

PEMBIAYAAN

MASYARAKAT

MISKIN

PROVINSI JAWA TIMUR Adapun Struktur Tim Pengelola Program : Penanggung

:

jawab

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur

Ketua

:

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

Sekretaris

:

Kepala Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan

Anggota

: - Staf Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan - Verifikator Dinas Kesehatan Provinsi

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

59

B. MONITORING DAN EVALUASI Monitoring tentang

kesesuaian

dilaksanakan antara

untuk mendapatkan gambaran

perencanaan

dengan

pelaksanaan

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin di Provinsi Jawa Timur, sedangkan evaluasi dilaksanakan untuk mengetahui masalah-masalah teknis di lapangan, mencari solusi dan masukan guna perbaikan pelaksanaan untuk tahun-tahun berikutnya. Dalam rangka mendukung monitoring dan evaluasi diperlukan pencatatan dan pelaporan pelaksanaan Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur secara rutin. Laporan ini dibuat oleh Rumah Sakit PPK disampaikan kepada Dinas Kesehatan Provinsi.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

60

BAB VI PENUTUP Kebijakan Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur

dimaksudkan untuk menjamin

pelayanan kesehatan masyarakat miskin yang belum masuk dalam kepesertaan JKN/KIS tahun 2017. Penyelenggaraan Program ini dikelola oleh dan

pelayanan

kesehatan

yang

diberikan

Pemerintah Provinsi

bersifat

komprehensif,

berkesinambungan dengan sistem rujukan terstruktur dan berjenjang pada fasilitas pelayanan kesehatan yang telah melakukan perjanjian kerjasama antara RS Kabupaten/Kota yang menjadi Rumah Sakit Rujukan Regional dengan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. Buku

Pedoman

Pelaksanaan

ini

sebagai

acuan

dalam

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2017. Apabila di kemudian hari diperlukan perubahan pada Pedoman Pelaksanaan

ini,

akan

dilakukan

penyempurnaan

pada

penyusunan

Pedoman Pelaksanaan selanjutnya.

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

61

Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin – 2017

62

Lampiran 2 DAFTAR NAMA DAN ALAMAT UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS SOSIAL PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2017 (Peraturan Gubernur Nomor 108 Tahun 2016) NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

NOMENKLATUR UPT BARU UPT Perlindungan & Pelayanan Sosial Asuhan Balita Sidoarjo UPT Perlindungan & Pelayanan Sosial Asuhan Anak Trenggalek UPT Perlindungan & Pelayanan Sosial Asuhan Anak Situbondo UPT Perlindungan & Pelayanan Sosial Asuhan Anak Sumenep UPT Perlindungan & Pelayanan Sosial Asuhan Anak Nganjuk UPT Perlindungan & Pelayanan Sosial Petirahan Anak Batu UPT Pelayanan Sosial Bina Remaja Blitar UPT Pelayanan Sosial Bina Remaja Jombang UPT Pelayanan Sosial Bina Remaja Bojonegoro UPT Pelayanan Sosial Bina Remaja Pamekasan UPT Pelayanan Sosial Tresna Werdha Jember UPT Pelayanan Sosial Tresna Werdha Pasuruan UPT Pelayanan Sosial Tresna Werdha Blitar

ALAMAT Jl. Dr. Monginsidi No. 25 Sidoarjo, Telpon (031) 8948184 Jl. Jarakan 03 Trenggalek Telp. (0355) 791680 Jl. Anggrek No. 74 Situbondo Telp. (0338) 672124 Jl. Halim Perdanakusuma No. 86 Sumenep Telp (0358) 662136 Jl. Veteran No. 47 Nganjuk Telp. (0358) 321737 Jl. Trunojoyo 93 Batu Telp (0341) 501062 Jl. A Yani No. 32 Blitar Telp (0342) 801220 Jl. Wahidin Sudiro Husodo No. 3 Jombang Telp. (0321) 861824 Jl. J.A Suprapto No. 4 A Bojonegoro Telp. (0353) 881581 Jl. Ronggo Sukowati No. 5 Pamekasan Telp. (03274) 324052 Jl. Raya Puger No. 19 Jember Telp. (0366) 721130 Jl. Dr. Sutomo Pandaan Pasuruan Telp. (0343) 631255 Jl. P. Sudirman No. 17 Wlingi Blitar Telp. (0342) 692909

NO 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25

NOMENKLATUR UPT BARU UPT Pelayanan Sosial Tresna Werdha Jombang UPT Pelayanan Sosial Tresna Werdha Magetan UPT Pelayanan Sosial Tresna Werdha Banyuwangi UPT Pelayanan Sosial Tresna Werdha Bondowoso UPT Rehabilitasi Sosial Bina Netra Malang UPT Rehabilitasi Sosial Bina Daksa Pasuruan UPT Rehabilitasi Sosial Bina Rungu Wicara Pasuruan UPT Rehabilitasi Sosial Bina Grahita Tuban UPT Rehabilitasi Sosial Bina Laras Pasuruan UPT Rehabilitasi Sosial Bina Laras Kediri UPT Rehabilitasi Sosial Bina Lara Kronis Tuban UPT Rehabilitasi Sosial Bina Karya Pasuruan

26 27 28

UPT Rehabilitasi Sosial Bina Karya Madiun Balai Pelayanan dan Rehabilitasi Sosial PMKS Sidoarjo

UPT Rehabilitasi Sosial Bina Karya Wanita Kediri

ALAMAT Jl. Merdeka No. 15 Jombang Telp. (0321) 861107 Jl. Raya Progo Galo Sari Magetan Telp. (0321) 895428 Jl. Jember No. 186 Krikilan Banyuwangi Telp (0333) 821451, 481451 Jl. Dr. Sucipto Bondowoso Telp. (0331) 421483 Jl. Beringi No. 13 Malang Telp. (0341) 326193 Jl. RA Kartini 292 Bangil Pasuruan Telp. (0343) 711357 Jl. RA Kartini 292 Bangil Pasuruan Telp. (0343) 743208 Jl. P. Sudirman 356 Tuban Telp. (0343) 7433208 Jl. Raya Kedawung Wetan, Grati Pasuruan Telp. (0343) 482524 Jl. Wira Bhakti Keras Ds. Butuh, Keras Kediri Telp. (0354) 411082 Jl. Ranay Nganget Singgahan Tuban Telp. (0356) 7708047 Jl. Rawagung Dowo No. 149 Pasuruan Telp. 0343 – 426488 Jl. Balongsari Dalam No. 1 Surabaya Telp. (0310) 7405256 Jl. Ponorogo No. 49 Madiun Telp. 0351-462708 Jl. Semeru No. 76 Kediri Telp. 0354-772548

NO

NOMENKLATUR UPT BARU

29

UPT Perlindungan dan Rehabilitasi Sosial Marsudi Putra Surabaya UPT Pengembangan Tenaga Kesejahteraan Sosial Malang

30

ALAMAT Jl. Pahlawan No. 5 Sidoarjo Telp. 031-8941812 Jl. Jend Panglima Sudirman No. 93 Malang Telp. (0341) 327115

Format Prov-1

KOP UPT DINAS SOSIAL PROVINSI

SURAT REKOMENDASI Nomor :.................................. Yang tertera di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tanggal lahir (umur) Alamat

: : : :

.................................................. .................................................. ................................................. (alamat Layanan UPT Dinas Sosial Provinsi)

Adalah benar Penerima Layanan Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur…………… (nama UPT. Layanan Dinsos Provinsi Jawa Timur), Jl........ …………… (Alamat UPT Layanan Dinsos Prov. Jatim) di Kabupaten/Kota ……………………….. untuk mendapatkan pelayanan dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur.

Tempat, tanggal dan tahun Ka.UPT Dinsos Provinsi, ttd. dan stempel dinas Nama Terang NIP......................................

Format Prov-2

KOP INSTANSI LAPAS/RUTAN SURAT REKOMENDASI Nomor :.................................

Yang tertera di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tanggal lahir (umur) Alamat

: : : :

.............................................. .............................................. ............................................. Lapas/Rutan

Adalah benar penghuni Lapas/Rutan.............(nama lapas/Rutan), Jl................(Alamat Lapas/Rutan) Kabupaten/Kota.................... untuk mendapatkan Pelayanan dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur di Rumah Sakit ......................... Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam pelayanan Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur.

Tempat, tanggal dan tahun Ka. Lapas/Rutan ttd. dan stempel dinas Nama Terang NIP...................................

Form Prov-3

KOP DINAS/INSTANSI SOSIAL KABUPATEN/KOTA SURAT REKOMENDASI Nomor :................................. Yang tertera di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tanggal lahir (umur) Alamat

: : : :

.............................................. .............................................. ............................................. (Lokasi ditemukan)

Adalah benar gelandangan atau terlantar di Kabupaten/Kota ……………………….. untuk mendapatkan dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur. Surat Rekomendasi ini berlaku untuk 1 (satu) bulan sejak tanggal ditetapkan. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur. Tempat, tanggal dan tahun Kepala Dinas Sosial Kab/Kota............... ttd. dan stempel dinas Nama Terang NIP................................ Catatan : Pejabat yang menandatangani adalah Kabupaten/Kota

Kepala/Sekretaris Dinas Sosial

Format Prov-4

KOP RUMAH SAKIT

SURAT REKOMENDASI Nomor :.................................. Yang tertera di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tanggal lahir (umur) Alamat

: : : :

.................................................. .................................................. ................................................. .................................................

Adalah penderita kusta/mantankusta dan merupakan masyarakat tidak mampu yang tidak mempunyai Kartu JKN/KIS dan tidak ditanggung oleh Pemerintah Kabupaten/Kota. Surat Rekomendasi ini tidak ada ketentuan batas masa berlaku dan dibiayai dari Dana APBD Provinsi Jawa Timur. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur. Tempat, tanggal dan tahun Direktur Rumah Sakit ................................. ttd. dan stempel dinas Nama Terang NIP...............................

Format Prov-5

KOP RUMAH SAKIT SURAT REKOMENDASI Nomor :.................................. Yang tertera di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tanggal lahir (umur) Alamat

: : : :

.................................................. .................................................. ................................................. .................................................

Adalah penderita dengan diagnosa...............(penderita gangguan jiwa berat, penderita kelainan kongenital, penderita TBC, penderita AIDS, Ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir (neonatus) dengan resiko tinggi)* dan merupakan masyarakat tidak mampu yang tidak mempunyai Kartu JKN/KIS dan tidak ditanggung oleh Pemerintah Kabupaten/Kota. Surat Rekomendasi ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal ditetapkan dan dibiayai dari Dana APBD Provinsi Jawa Timur. Demikian surat rekomendasi ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur. Tempat, tanggal dan tahun Direktur Rumah Sakit ................................. ttd. dan stempel dinas Nama Terang NIP................................ * Pilih salah satu

Form Prov-6

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini : Nama :................................................... Jenis Kelamin : ................................................. Tempat, Tanggal Lahir : ................................................. Alamat : ................................................. menyatakan bahwa saya bukan termasuk peserta PBI/SPM/SKM/SKTM dan tidak mempunyai jaminan kesehatan apapun serta tidak mampu membayar premi JKN sebesar Rp. 25.500,- (dua puluh lima ribu lima ratus rupiah) sehingga saya mendapatkan pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin Provinsi Jawa Timur. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur.

........................ 2017 Hormat kami, Ttd Nama Terang

Form Prov-6

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Alamat

: ........................................... : ..........................................

Adalah orang tua / wali Nama Alamat Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir

dari : : ........................................... : .......................................... : ........................................... : ..........................................

menyatakan bahwa saya bukan termasuk peserta PBI/SPM/SKM/SKTM dan tidak mempunyai jaminan kesehatan apapun serta tidak tidak mampu membayar premi JKN sebesar Rp. 25.500,- (dua puluh lima ribu lima ratus rupiah) sehingga saya mendapatkan pembiayaan pelayanan kesehatan bagi masyarakat miskin Provinsi Jawa Timur. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam pelayanan Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur ............................2017 Hormat kami, Ttd Nama Terang

Form Prov-7

KOP PUSKESMAS SURAT KETERANGAN Nomor :..................................... Yang tertera di bawah ini Nama : Jenis Kelamin : Tempat, Tanggal Lahir : Alamat :

................................................. ................................................. ................................................ ................................................

Adalah penderita jiwa (pasung) di wilayah Puskesmas …........…… Kabupaten / Kota ........……............... Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur.

Mengetahui :

Tempat, tanggal

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota ..................................

Kepala Puskesmas,

Ttd & Stempel Dinas

Ttd & Stempel Dinas

Nama Terang NIP.................................

Nama Terang NIP.......................

Form Prov-8

KOP PUSKESMAS SURAT KETERANGAN Nomor :.....................................

Yang tertera di bawah ini Nama : ..................................................... Jenis Kelamin : ..................................................... Tempat, Tanggal Lahir : .................................................... Alamat : .................................................... Adalah penderita Gizi Buruk di wilayah Puskesmas …........…… Kabupaten / Kota ……..................... Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur.

Mengetahui

Tempat, tanggal

Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota ..................................

Kepala Puskesmas

ttd & Stempel Dinas

Ttd & Stempel Dinas

Nama Terang NIP..................................

Nama Terang NIP................................

Format Prov-9 KOP PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN Nomor :.....................................

Yang tertera di bawah ini Nama : Jenis Kelamin : Tempat, Tanggal Lahir : Alamat :

................................................. ................................................. ................................................. ................................................

Adalah penderita Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI) di wilayah Puskesmas ……..........… Kabupaten / Kota ..................…….. Demikian surat keterangan ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur.

Mengetahui : Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota..................................

ttd & Stempel Dinas Nama Terang NIP.................................

Tempat, tanggal Kepala Puskesmas,

Ttd & Stempel Dinas Nama Terang NIP................................

Format Prov-10

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS KESEHATAN Jl. Jend. A. Yani No. 118 Telp. 8280660, 8280713 Fax (031) 8290423 Surabaya 60231

J l. J en d. A. Ya ni No. 11 8 Te lp . 8280660, 8280713 F ax (031) SURAT REKOMENDASI 8 2 9 0 42 3 Su ra ba ya 6 0 2 3 1

Nomor :.................................

Berdasarkan Surat Permohonan dari Pemerintah Provinsi (Gubernur dan Kepala Biro Kesejahteraan Sosial) atau Pemerintah Kabupaten/Kota (Bupati/Walikota, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)* ...........Nomor................tanggal..............., dengan ini menerangkan bahwa pasien yang tertera di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir Alamat

:............................................................... : ............................................................. : ............................................................. : ..............................................................

adalah masyarakat tidak mampu yang tidak mempunyai Jaminan Kesehatan apapun (PBI JKN/SPM/SKTM/SKM) yang telah menggunakan fasilitas kesehatan di RS..................... sehingga perlu mendapatkan pelayanan kesehatan dan dibiayai dari Dana APBD Provinsi Jawa Timur melalui mekanisme klaim Penyelenggaraan Pembiayaan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur. Surat Rekomendasi ini berlaku untuk 1 (satu) kali episode pelayanan kesehatan dan dibiayai dari Dana APBD Provinsi Jawa Timur Demikian surat rekomendasi ini dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Provinsi Jawa Timur. Surabaya,............................. KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR ttd. dan stempel dinas

* pilih salah satu

Nama Terang NIP................................

ALUR PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI DINAS KESEHATAN PROVINSI (REKOM KHUSUS)

MULAI

Surat Permohonan dari Pem. Prov & Pem Kab/Kota ke Dinas Kesehatan Provinsi

Berkas Pasien Maskin (Non Jaminan Kesehatan)

Verifikasi Eligibilitas Data &

SESUAI/ TIDAK

Y Surat Rekomendasi Dinkes Provinsi

SELESAI

T

Berkas Pasien dengan Surat Pengantar dari Dinkes Provinsi

dikembalikan Pem. Prov dan Pem Kabupaten/Kota

SELESAI

Keterangan : 1. 2.

Pemerintah Provinsi (Gubernur, Kepala Biro Kesejahteraan Sosial) Pemerintah Kabupaten/Kota (Bupati/Walikota, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)

FORM KLAIM

PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI MASYARAKAT MISKIN DI PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2017

FORM LAPORAN RUMAH SAKIT

LAPORAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN (PPK) PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN TAHUN 2017 NAMA PPK

: …………………………………………..

BULAN

: ………………………….. TAHUN : ……………………

JUMLAH KUNJUNGAN NO 1 1

2

KEGIATAN 2 Pasien Biakes Maskin

3

a. Rawat Jalan b. Rawat Inap

Kunjungan Orang

c. Lama Hari Rawat Pasien Jamkesda yang menggunakan SPM/SKTM

Laki-laki

Perempuan

JUMLAH BIAYA (Rp)

4

5

Hari

a. Rawat Jalan

Kunjungan

b. Rawat Inap

Orang

c. Lama Hari Rawat

3

SATUAN

Hari

Jumlah kasus persalinan pasien Biakes Maskin a. Normal b. Dengan penyulit c. Sectio ………………………………………………….. 2017 Direktur PPK ………………………….. Ttd (Nama Terang) NIP.

LAPORAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN (PPK) PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN TAHUN 2017

NO. ITEM 1 Nama RS/BP4/BKMM 2 3 4

Bulan Tahun Jumlah kunjungan rawat jalan pasien jamkesda yang memiliki kartu 5 Jumlah Kunjungan rawat inap pasien Jamkesda yang memilki kartu 6 Jumlah hari rawat inap pasien Jamkesda yang memilki kartu Jamkesda 7 Jumlah kunjungan rawat jalan pasien jamkesda yang menggunakan SPM/SKTM 8 Jumlah kunjungan rawat inap pasien jamkesda yang menggunakan SPM/SKTM 9 Jumlah hari rawat inap pasien Jamkesda yang menggunakan SPM/SKTM 10 Jumlah kasus persalinan normal pasien Jamkesda 11 Jumlah kasus persalinan dengan penyulit pasien Jamkesda 12 Jumlah kasus persalinan sectio pasien Jamkesda

CARA PENGISIAN Diisi dengan nama Rumah Sakit/BP4/BKMM yang melapor Diisi dengan nama bulan pelaporan Diisi dengan tahun pelaporan Diisi dengan jumlah kunjungan pasien rawat jalan peserta Jamkesda yang memilki kartu pada bulan pelaporan Diisi dengan jumlah kunjungan pasien rawat inap peserta Jamkesda yang memilki kartu pada bulan pelaporan Diisi dengan jumlah total hari rawat pasien Jamkesda yang memilki kartu pada bulan pelaporan Diisi dengan jumlah kunjungan pasien rawat jalan peserta Jamkesda yangmenggunakan SPM/SKTM pada bulan pelaporan Diisi dengan jumlah kunjungan pasien rawat inap peserta Jamkesda yangmenggunakan SPM/SKTM pada bulan pelaporan Diisi dengan jumlah total hari rawat pasien Jamkesda yang menggunakan SPM/SKTM pada bulan pelaporan Diisi dengan jumlah kasus persalinan normal pasien Jamkesda pada bulan pelaporan Diisi dengan jumlah kasus persalinan dengan penyulit pasien Jamkesda pada bulan pelaporan Diisi dengan jumlah kasus persalinan sectio pasien Jamkesda pada bulan pelaporan

LAPORAN PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN (PPK) PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT MISKIN TAHUN 2017 10 PENYAKIT TERBANYAK NAMA RS /BP4/BKMM BULAN A. PELAYANAN RAWAT JALAN

: ………………………………. : ……………………TAHUN : ………………..

NO

PENYAKIT

KODE ICD

JUMLAH KASUS

1 1

2

3

4

10 JUMLAH B. PELAYANAN RAWAT INAP NO

PENYAKIT

KODE ICD

JUMLAH KASUS

1 1

2

3

4

10 JUMLAH

………………………………………………….. 2017 Direktur RS ………………………….. Ttd (Nama Terang) NIP.