Pks Dinke Prov Dengan Rsud Rujukan Regional Final.docx

LOGO RS

PERJANJIAN KERJASAMA DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR DAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ............................ NOMOR : ............. / .........../ ………. / 2016 NOMOR : HK.05.01/XII/............/2016 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA PENYELENGGARAAN PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN BAGI MASYARAKAT MISKIN PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2017 Pada hari ini, Kamis , Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, bertempat di Surabaya, yang bertanda tangan di bawah ini : I.

Dr. KOHAR SANTOSO, dr., Sp., An. KIC.KAP, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur, berkedudukan di Jl. A. Yani No. 118 Surabaya, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya berdasarkan SK Gubernur Jawa Timur Nomor : ……………………………. tanggal ……………..2016 tentang Pengangkatan Dalam Jabatan bertindak atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Timur, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ;

II. ……………………………………….., Direktur Rumah Sakit ……………… berkedudukan di Jl. ………………………………... Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya berdasarkan SK ……………..nomor : ……………………. Tanggal ………. dan bertindak atas nama Bupati / Walikota ......................, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Berdasarkan : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 3. Peraturan Presiden Nomor 19 Tahun 2019 tentang Perubahan kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan 4. Peraturan Pemerintah RI Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah 5. Peraturan Pemerintah RI Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan Kerja Sama Daerah

1

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 tentang Perubahan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2014 tentang Juknis Sistem INA CBG’s; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah beberapa kali dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dan telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2016 ; 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Kesehatan Nasional; 11. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/MENKES/137/2016 tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/MENKES/523/2015 tentang Formularium Nasional; 12. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 1 Tahun 2016 tentang Sistem Kesehatan Provinsi (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2016 Nomor 1 Seri D Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur No 55); 13. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 2 Tahun 2016 tentang Upaya Kesehatan (Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur Tahun 2016 Nomor 2 Seri D Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jawa Timur No 56); 14. Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor 188/786/KPTS/013/2013 Tentang pelaksanaan Regional sistem rujukan provinsi Jawa Timur 15. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor …. Tahun …. tentang ………………………….; 16. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur Nomor ……………. tentang Pedoman Pelaksanaan …………………………………………….

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama dalam Perjanjian Kerjasama ini disebut “PARA PIHAK”, bersepakat dan setuju untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama tentang Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Pembiayaan Pelayanan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin Tahun 2017 dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut : Pasal 1 KETENTUAN UMUM Dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dimaksud dengan : 1. Pembiayaan Pelayanan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin selanjutnya disebut Biakes Maskin adalah Pelayanan Kesehatan bagi masyarakat miskin 2

di Jawa Timur, yang pembiayaannya dibayar oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur. 2. Peserta adalah masyarakat miskin yang belum masuk dalam kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Tahun 2017 meliputi seniman, penghuni panti penghuni panti (milik Provinsi Jawa Timur), penghuni lapas/rutan, gelandangan dan orang terlantar,penderita kusta/mantan kusta, penderita jiwa berat dan pasung, penderita kelainan kongenital, Penderita Gizi Buruk, Penderita Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI),pengungsi masalah sosial yang ditanggung Pemerintah Provinsi selama masih di penampungan milik Pemerintah Provinsi; Penderita TB – MDR, Penderita AID’s, Ibu hamil, bersalin, nifas dan bayi baru lahir (neonatus) dengan risiko tinggi;

Pasal 2 MAKSUD DAN TUJUAN 1. Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam memberikan pelayanan kesehatan jiwa kepada peserta Pembiayaan Pelayanan Kesehatan. 2. TujuanPe Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kesehatan kepada peserta secara efektif, efisien dan akuntabel. Pasal 3 OBYEK Obyek Perjanjian Kerjasama adalah pelayanan kesehatan Penyelenggaran Pelayanan Kesehatan bagi Masyarakat miskin Tahun 2017 di Rumah Sakit ,,,,,,,,,,,,, Pasal 4 RUANG LINGKUP 1. Pelayanan Kesehatan yang meliputi Rawat jalan, Rawat Inap, Gawat Darurat, Rujukan, Pemulangan Jenazah dan droping kasus Jiwa di wilayah Provinsi Jawa Timur 2. Pelayanan kesehatan penyakit penyerta (komorbid) bagi pasien gangguan jiwa Pasal 5 KEWAJIBAN 1. PIHAK PERTAMA berkewajiban: a. Membayar klaim pelayanan kesehatan jiwa yang diajukan olev. PIHAK KEDUA setelah dilakukan verifikasi oleh verifikator Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur 3

b. Menunjuk verifikator Dinas Kesehatan Prov. Jatim untuk melakukan verifikasi klaim pelayanan kesehatan yang telah dilakukan PIHAK KEDUA. c. Melakukan monitoring dan evaluasi pembiayaan pelayanan kesehatan yang diterima oleh PIHAK KEDUA. d. Menyampaikan ketidakpuasan atas pelayanan yang diterima oleh pasien dan atau keluarganya kepada PIHAK KEDUA 2. PIHAK KEDUA berkewajiban: a. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan kesehatan. b. Menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan dan rawat inap kelas III, serta gawat darurat pasien gangguan jiwa. c. Menyerahkan klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan jiwa kepada verifikator Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur d. Menyediakan fasilitas untuk kelancaran verifikasi klaim kepada verifikator Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur e. Menyampaikan laporan pelayanan kesehatan kepada PIHAK PERTAMA. Pasal 6 HAK 1. PIHAK PERTAMA berhak: a. Menerima komitmen PIHAK KEDUA dalam memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar. b. Menerima komitmen PIHAK KEDUA dalam menyediakan fasilitas pelayanan rawat jalan, rawat inap kelas III dan gawat darurat pasien. c. Menerima laporan hasil verifikasi klaim tagihan biaya pelayanan kesehatan d. Menerima komitmen PIHAK KEDUA dalam menyediakan fasilitas untuk kelancaran verifikasi klaim kepada verifikator DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR e. Menerima laporan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA. 2. PIHAK KEDUA berhak: a. Menerima pembayaran dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur atas biaya pelayanan kesehatan jiwa yang telah dilaksanakan terhadap peserta. b. Menerima verifikator DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR yang ditugaskan oleh PIHAK PERTAMA untuk memverifikasi klaim atas biaya pelayanan kesehatan jiwa c. Menerima hasil monitoring dan evaluasi pembiayaan pelayanan kesehatan jiwa oleh PIHAK PERTAMA d. Menerima informasi dari PIHAK PERTAMA atas ketidakpuasan pelayanan yang diterima oleh pasien gangguan jiwa dan atau keluarganya Pasal 7 PEMBIAYAAN

4

1. Pembiayaan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini dibebankan pada APBD Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2017; 2. penderita gagal ginjal, penderita Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI), penderita Gizi Buruk, Pengungsi Syiah Sampang selama masih dipenampungan dan orang yang dipasung 3. Pembiayaan pelayanan kesehatan yang diajukan oleh PIHAK KEDUA wajib sesuai dengan tarif pembiayaan Pelayanan Kesehatan di Provinsi Jawa Timur 4. Biaya pelayanan kesehatan jiwa peserta yang belum terbayar pada tahun 2016 dapat dibayarkan pada Tahun Anggaran 2017 dengan memperhatian kemampuan keuangan daerah Pasal 8 TATA CARA PENGAJUAN KLAIM

.

Tata cara pengajuan dan pembayaran klaim mengikuti Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor ……Tahun 2017 tentang Mekanisme Pengajuan Klaim Pelayanan Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin;

Pasal 9 JANGKA WAKTU 1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal 1 Januari 2017 sampai dengan 31 Desember 2017. 2. PARA PIHAK sepakat untuk melakukan perundingan terhadap Perjanjian Kerjasama yang baru dalam waktu 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya Perjanjian Kerjasama ini. 3. Apabila sampai dengan berakhirnya Perjanjian Kerjasama ini belum ada kesepakatan kerjasama baru maka Perjanjian Kerjasama ini masih tetap dianggap masih tetap berlaku sampai dengan adanya kesepakatan operasional yang baru. Pasal 10 PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK. 2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK 5

sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui jalur hukum dengan memilih kedudukan hukum yang ditetapkan di Pengadilan Tinggi Jawa Timur.

Pasal 11 ADDENDUM Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Kerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Kerjasama ini.

Pasal 12 KETENTUAN PENUTUP Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK, pada hari ini, tanggal dan tahun sebagaimana disebut pada awal Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, masing-masing sama bunyinya, di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk PARA PIHAK. PIHAK KEDUA

Dr. …………………….

PIHAK PERTAMA

Dr. KOHAR SANTOSO, dr.,Sp.An.KIC. KAP

6