360827993-formulir-penandaan-lokasi-operasi-doc (1).doc
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View 360827993-formulir-penandaan-lokasi-operasi-doc (1).doc as PDF for free.
More details
- Words: 148
- Pages: 2
RM :32
RSUD SULTAN SULAIMAN
Nama pasien:_________________ __
KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
No. RM
Jl. Negara Km.58 No.315 Telp. 0621-42100
Tgl Lahir : __________________
: __________________
FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI ( WANITA) Ruangan
: ……………………………………….
Jenis Operasi
: ……………………………………….
Tanggal :…………………….. Waktu :………………
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar. Nama Pasien/Keluarga
Dokter Operator
(…………………….………….)
(…………………….………….)
Tanda tangan dan nama lengkap
Tanda tangan dan nama lengkap
RM :33
RSUD SULTAN SULAIMAN
Nama pasien:_________________ __
KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
No. RM
Jl. Negara Km.58 No.315 Telp. 0621-42100
Tgl Lahir : __________________
: __________________
FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI ( PRIA) Ruangan
: ……………………………………….
Jenis Operasi
: ……………………………………….
Kanan
Kiri
Plantar (Posterior)
Kiri
Tanggal :…………………….. Waktu :………………
Kanan
Dorsal (Anterior)
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar. Nama Pasien/Keluarga
Dokter Operator
(…………………….………….)
(…………………….………….)
Tanda tangan dan nama lengkap
Tanda tangan dan nama lengkap
RSUD SULTAN SULAIMAN
Nama pasien:_________________ __
KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
No. RM
Jl. Negara Km.58 No.315 Telp. 0621-42100
Tgl Lahir : __________________
: __________________
FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI ( WANITA) Ruangan
: ……………………………………….
Jenis Operasi
: ……………………………………….
Tanggal :…………………….. Waktu :………………
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar. Nama Pasien/Keluarga
Dokter Operator
(…………………….………….)
(…………………….………….)
Tanda tangan dan nama lengkap
Tanda tangan dan nama lengkap
RM :33
RSUD SULTAN SULAIMAN
Nama pasien:_________________ __
KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
No. RM
Jl. Negara Km.58 No.315 Telp. 0621-42100
Tgl Lahir : __________________
: __________________
FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI ( PRIA) Ruangan
: ……………………………………….
Jenis Operasi
: ……………………………………….
Kanan
Kiri
Plantar (Posterior)
Kiri
Tanggal :…………………….. Waktu :………………
Kanan
Dorsal (Anterior)
Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar. Nama Pasien/Keluarga
Dokter Operator
(…………………….………….)
(…………………….………….)
Tanda tangan dan nama lengkap
Tanda tangan dan nama lengkap
Related Documents
Benchmarking 1doc
June 2020 45
Homework.1doc
October 2019 76
Examen 4t Equacions Tema4 1doc
May 2020 47
Examen 4t Inequacions Tema5 1doc
May 2020 40
Un Novio Para Yasmina Tarea 1doc
June 2020 37More Documents from "Julen"
Sindy.docx
May 2020 10
360827993-formulir-penandaan-lokasi-operasi-doc (1).doc
April 2020 16
Hendak Menebang Nibung Berduri.docx
May 2020 15
Pedoman Pelayanan Rm.doc
May 2020 19
