Ambigüedad De Genitales

AMBIGÜEDAD DE GENITALES

¿Es niña o niño?

Identificar enfermedades que comprometan la vida

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URGENCIA MÉDICA

Apoyo emocional a los padres

Asignar lo más pronto posible el género más adecuado

Información a los padres • «se ha pensado que el sexo del niño, todavía no se puede determinar» • « serán necesarias otras pruebas» • «tratar de determinar el sexo correcto» • «parte varón y parte mujer»

Abordaje • Examinar los genitales junto con el médico • El médico se abstendrá de hacer una determinación del género • Educación de los padres • Empleo de dibujos anatómicos • Aliviar la ansiedad • Base para entender el tipo de valoración necesaria

DIFERENCIACIÓN NORMAL • La acción de los genes SRY • Producción testicular tanto de la hormona antimulleriana, como de testosterona • Producción normal de gonadotropina por el eje hipotalámico-pituitario (durante el segundo y tercer trimestre) • Conversión de testosterona a dihidrotestosterona (DHT) por 5 alfa reductasa • Respuesta del órgano a andrógenos

SRY

tor

ep c e M R A (células de Sertoli) H HAM

TESTÍCULOS células de Leydig

Genes que codifican a las enzimas de la esteroidogenesis

Regresión de los conductos de Müller

SF1

TESTOSTERONA 5 a reductasa

DHT

RECEPTOR DE ANDRÓGENOS

Diferenciación de los genitales externos

OVARIOS

Persistencia de los conductos de Müller

DSS

Diferenciación de los genitales externos

DEFINICIÓN • Insuficiente masculinización de los varones genéticos o virilización de mujeres genéticas

Clasificación • Pseudohermafroditismo femenino Virilización de una mujer genética (46XX) con determinación y desarrollo normal ovárico • Pseudohermafrotidismo masculino Insuficiente masculinización de un varón genético con cromosomas y gónadas normales • Hermafroditismo verdadero Tejido testicular y ovárico están presentes en una o ambas gónadas • Disgenesia gonadal

Clasificación • Pseudohermafroditismo femenino Virilización de una mujer genética (46XX) con determinación y desarrollo normal ovárico • Pseudohermafrotidismo masculino Insuficiente masculinización de un varón genético con cromosomas y gónadas normales • Hermafroditismo verdadero Tejido testicular y ovárico están presentes en una o ambas gónadas • Disgenesia gonadal

Pseudohermafroditismo femenino • Hiperplasia suprarrenal congénita – Deficiencia de 21 - hidroxilasa (90-95%) – Deficiencia de 11 - hidroxilasa – Deficiencia de 3 - hidroxiesteroide deshidrogenasa

• Andrógenos maternos

COLESTEROL

PREGNENOLONA

DHEA

ANDROSTENEDIONA ÓN I C

CYP19

A

ZA I T

M O R

ESTRONA

A

ESTRIOL

PROGESTERONA

TESTOSTERONA CYP19

ESTRADIOL

COLESTEROL 20-22 DESMOLASA

PREGNENOLONA PROGESTERONA

21 HIDROXILASA

DOCA 11 B HIDROXILASA

CORTICOSTERONA 18 HIDROXILASA

ALDOSTERONA

COLESTEROL

PREGNENOLONA

ANDRÓGENOS

ISOMERASA

PROGESTERONA 21 HIDROXILASA

DOCA 11 B HIDROXILASA

CORTICOSTERONA 18 HIDROXILASA

ALDOSTERONA

17 ALFA HIDROXI PROGESTERONA

•VIRILIZACIÓN •PUBERTAD PRECOZ •GENITALES INT. NORMALES •FORMAS PERDEDORAS DE SAL

COLESTEROL

PREGNENOLONA ISOMERASA

17 A OH PREGN

PROGESTERONA 21 HIDROXILASA

17 A OH PROGEST 11 B HIDROXILASA

11 DESOXICORTISOL 18 HIDROXILASA

CORTISOL

ANDRÓGENOS

COLESTEROL

PREGNENOLONA

ANDRÓGENOS

11 A HIDROXILASA

17 A OH PREGN

PROGESTERONA ISOMERASA

17 A OH PROGEST 21 HIDROXILASA

11 DESOXICORTISOL 11 HIDROXILASA

CORTISOL

VIRILIZACIÓN PUBERTAD PRECOZ ACUMULACIÓN DE 11 DESOXICORTISOL MINERALOCORTICOIDE HIPERTENSIÓN

Hiperplasia suprarrenal congénita • Deficiencia de 21 - hidroxilasa (90-95%) • Trastorno autosómico recesivo • Afectación de las enzimas implicadas en la biosíntesis del cortisol • Incremento compensatorio de hormona adrenocorticotrópica • Acumulación de los precursores en sangre • Forma perdedora de sal (síntesis ineficaz de aldosterona)

Andrógenos maternos • • • • • • •

Enantato de testosterona Propionato de testosterona Metiandrostenediol 6 alfa metiltestosterona Estisterona Noretindrona Danazol

Clasificación • Pseudohermafroditismo femenino Virilización de una mujer genética (46XX) con determinación y desarrollo normal ovárico • Pseudohermafrotidismo masculino Insuficiente masculinización de un varón genético con cromosomas y gónadas normales • Hermafroditismo verdadero Tejido testicular y ovárico están presentes en una o ambas gónadas • Disgenesia gonadal

Pseudohermafrotidismo masculino • Falla de las suprarrenales para sintetizar precursores de esteroides • Falla de los testículos para producir cantidades adecuadas de testosterona en las etapas críticas del desarrollo fetal • Falta en la capacidad de respuesta de los andrógenos a nivel de tejidos

Pseudohermafrotidismo masculino •

Síndromes dismórficos Defectos en la biosíntesis de la testosterona – – – –

•

Deficiencia de 20,22 desmolasa Deficiencia de 17 alfa- hidroxilasa Deficiencia de 3 beta-OH oxidooreductasa Hipoplasia de células de Leidig

Defectos en los receptores a andrógenos – Deficiencia de 5 alfa -reductasa – Feminización testicular – Resistencia incompleta

COLESTEROL 20-22 DESMOLASA

PREGNENOLONA 17 A HIDROXILASA

17 A OH PREGN

PROGESTERONA 17,20 DESMOLASA

DHEA DESHIDROGENASA

ANDROSTENEDIOL ISOMERASA

TESTOSTERONA 21 HIDROXILASA

ESTRADIOL

ALDOSTERONA

Clasificación • Pseudohermafroditismo femenino Virilización de una mujer genética (46XX) con determinación y desarrollo normal ovárico • Pseudohermafrotidismo masculino Insuficiente masculinización de un varón genético con cromosomas y gónadas normales • Hermafroditismo verdadero Tejido testicular y ovárico están presentes en una o ambas gónadas • Disgenesia gonadal

Hermafroditismo verdadero • Folículos ováricos como túbulos seminíferos en el mismo individuo. • Las gónadas pueden ser cualquier combinación de ovario, testículos u ovotestis. • 60% tienen un cariotipo 46XX, el 20% son 46XY y 20% tienen mosaicismo o quimerismo • El «factor determinante Y», está ausente.

• • • • • • • •

Not XX and not XYone in 1,666 birthsKlinefelter (XXY)one in 1,000 birthsAndrogen insensitivity syndromeone in 13,000 birthsPartial androgen insensitivity syndromeone in 130,000 birthsClassical congenital adrenal hyperplasiaone in 13,000 birthsLate onset adrenal hyperplasiaone in 66 individualsVaginal agenesisone in 6,000 Dreger, Alice Domurat. 1998. Ambiguous Sex—or Ambivalent Medicine? Ethical Issues in the Treatment of Intersexuality. Hastings Center Report, 28, 3: 24-35 isna.org

• • • • • •

birthsOvotestesone in 83,000 birthsIdiopathic (no discernable medical cause)one in 110,000 birthsIatrogenic (caused by medical treatment, for instance progestin administered to pregnant mother)no estimate 5 alpha reductase deficiencyno estimateMixed gonadal dysgenesisno estimate Complete gonadal dysgenesisone in 150,000 birthsHypospadias (urethral opening in perineum or along penile shaft)one in 2,000 birthsHypospadias (urethral opening between corona and tip of glans penis)one in 770 Dreger, Alice Domurat. 1998. Ambiguous Sex—or Ambivalent Medicine? Ethical Issues in the Treatment of Intersexuality. Hastings Center Report, 28, 3: 24-35

• birthsTotal number of people whose bodies differ from standard male or femaleone in 100 birthsTotal number of people receiving surgery to “normalize” genital appearanceone or two in 1,000 births1 Dreger, Alice Domurat. 1998. Ambiguous Sex—or Ambivalent Medicine? Ethical Issues in the Treatment of Intersexuality. Hastings Center Report, 28, 3: 24-35

Genitales ambiguos Historia clínica y Examen físico

Laboratorio y Gabinete Cariotipo Ecografía de abdomen

Deficie de 5 alfa reduct • 5-ARDS occurs due to an autosomal defect (on a chromosome other than the X or Y chromosomes) and requires two altered genes, one from the father and one from the mother

http://www.sickkids.ca/childphysiology/cpwp/Genital/genitaldevelopment.htm

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