Hemorragias Genitales

HEMORRAGIAS GENITALES Las hemorragias genitales son de gran importancia en ginecología, ya que suponen un 30% de las consultas ginecológicas y además pueden ser el primer síntoma de un tumor maligno, sobre todo en la postmenopausia. La mayoría de ellas son de origen uterino, siendo más raro su origen vaginal o vulvar.

CAUSAS DE HEMORRAGIAS GENITALES Las podemos dividir en distintos grupos: 1- Gravídicas: relacionadas con el embarazo, como embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica, aborto, abruptio placentae. En una mujer en edad fértil siempre debemos pensar en hemorragias de la gestación.

2- Patología orgánica del útero: Patologías del cuello como cáncer de cérvix, cervicitis, pólipo cervical, miomas (causa más frecuente dentro de las patologías orgánicas), o bien cáncer de endometrio ( sobre todo en postmenopausicas), pólipos endometriales etc..

Existen dos reglas que debemos recordar que nos ayudaran a orientar el diagnóstico antes una hemorragia genital: → Mujer postmenopausica con sangrado genital→→ CÁNCER DE ENDOMETRIO. →Mujer que sangra durante el coito→→ CÁNCER DE CERVIX.

3- Causas sistémicas: A veces las mujeres saben que padecen estas enfermedades pero otras no, y es entonces cuando debemos pensar en ellas para diagnosticarlas. Son patologías que comprometan la hemostasias, es decir, que alteren el sistema de coagulación o de las plaquetas. Algunas de ellas son: leucemias, trombocitopenia, hipotiroidismo, cirrosis, cardiopatía en tratamiento con ACO, hepatopatías graves. Aquí es muy importante la anamnesis para poder diagnosticarlas, como por ej. preguntar si se hacen hematomas con facilidad etc.

4- Patología ovárica: Es poco frecuente que produzcan hemorragias, quizás algunos tumores ováricos. La endometriosis es poco frecuente que curse con hemorragias.

5- Disfuncionales: Son aquellas en las que no encontramos una causa orgánica, el diagnóstico se hace por exclusión. Las vamos a explicar más detenidamente.

HEMORRAGIAS DISFUNCIONALES En primer lugar voy a hacer un recordatorio del ciclo menstrual normal y después explicare los siguientes tipos de hemorragias:

1-Hemorragía por deprivación de estrógenos –progesterona (es la hemorragia uterina normal). 2- Hemorragia por disrupción, también llamada hemorragias por persistencia estrogénica o bien hemorragias funcionales anovulatorias. 3-Hemorragías funcionales con ovulación.

Durante la primera mitad del ciclo menstrual normal (es decir durante la fase folicular del ovario o lo que es lo mismo durante la fase proliferativa del ciclo endometrial) se elevan las concentraciones de estrógenos, al principio con lentitud y con más rapidez posteriormente conforme aparece, crece y madura el folículo ovárico dominante. En respuesta a estos estrógenos, la capa funcional del endometrio vuelve a crecer, tras haberse desprendido durante la menstruación anterior. Después de la ovulación, el cuerpo lúteo derivado del folículo ovulador sigue produciendo estrógenos, pero también sintetiza progesterona, que es lo más importante. Durante la fase lútea del ciclo ovárico (fase secretora del ciclo endometrial) aumenta conjuntamente las concentraciones de estrógenos y progesterona a medida que el cuerpo lúteo crece y alcanza la madurez. En respuesta a las acciones combinadas de estrógenos y progesterona, el endometrio se transforma y organiza en preparación para la llegada y la implantación del producto de la concepción. -La hemorragia uterina normal al final de un ciclo ovulador es consecuencia de una deprivación de estrógenos-progesterona (hemorragia por deprivación de estrógenos-progesterona), teniendo sobre todo mucha importancia la disminuación en la concentración de progesterona.

La hemorragia producida como consecuencia de la deprivación hormonal es fisiológica, regular, predecible, uniforme en volumen y duración. Ésta ocurre en mujeres normales, aunque también ocurre al final de ciclo convencional con anticonceptivos. Existe otra variedad de hemorragia también fisiológica que ocurre a mitad del ciclo y también es por caída hormonal (pero no tanta como la de al final del ciclo), son los llamados spottings ovulatorios.

- Hemorragia por disrrupción, 1hemorragias por persistencia estrogénica (aunque no todas son con persistencia estrogénica) o bien hemorragias funcionales anovulatorias. Aquí el problema está en un flujo estrogénico constante. Los estrógenos provocan un estímulo implacable e ininterrumpido de crecimiento proliferativo. Se estimula constantemente al endometrio para que prolifere hasta alturas anormales, donde se torna frágil. A veces este gran flujo estrogénico va precedido de amenorrea.

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Sin los efectos organizadores y limitantes de crecimiento de la progesterona, aparece un endometrio hiperplásico que carece de la estructura de apoyo estromal para mantener la estabilidad. Por ello se degradan y sangran áreas focales. Esto es muy frecuente en torno a la menarquía, menopausia, en mujeres con ovarios poliquísticos o en mujeres que toman estrógenos como tratamiento. En estos casos no se producirá progesterona, apareciendo un endometrio hiperplásico, como anteriormente hemos comentado. Por ello, en estos casos aparecerá la hemorragia por disrupción, ya que los estrógenos por si solos son insuficientes para mantener un 1

A pesar del nombre no todas las hemorragias de este grupo cursan con persistencia estrogénica por ello el Dr. Abad comentó que nos olvidáramos de este nombre. 2

El Dr. abad explico esto con un ej. muy práctico: para hacer una castillo de arena necesitamos arena mojada, sino tenemos arena mojada el castillo se derrumba, pues bien la progesterona sería el agua necesaria para humedecer la arena y así formar el castillo o lo que es lo mismo para formar un endometrio estable con un estroma fuerte y mucha vascularización

endometrio prolongadamente estimulado con desarrollo asincrónico de estroma y vasos endometriales. El patrón menstrual suele ser la METRORRAGIA: hemorragia uterina sin relación menstrual, es decir, unos días sangra más otros menos, se pierde la periocidad, la sincronicidad. Aquí os dibujo el menograma correspondiente a una metrorragia.

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El Dr. Abad no puso unas imágenes de Microscopia óptica para describirse el endometrio en distintos momentos: -

Endometrio normal al final del ciclo (día 26-27): en estos momentos el endometrio ha recibido todo el flujo de estrógenos y progesterona. Vemos que está formado por grandes células predeciduales, muchos vasos con pared muy gruesa

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Endometrio que ha recibido un flujo estrogénico constante: vemos un endometrio proliferativo con un estroma sin estructura de células predeciduales, y los vasos son muy pequeños y finos, que casi no se ven.

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Endometrio hiperplásico: aquí vemos “vasos miserables”, es decir, muy muy pequeños y finos y las células muy separadas a diferencia de un endometrio normal donde están pegaditas. Entre las causas de éstas hemorragias destacamos:

1-Fisiológicas: Cercanas a la menarquia: Las primeras reglas de la mujer son anovulatorias porque le mecanismo feed-back positivo todavía no está maduro. Tiene lugar la maduración de folículos y por tanto la producción de estrógenos pero no ovula. También son llamadas hemorragias juveniles. Cercanas a la menopausia: Aquí ocurre lo mismo el ovario produce folículos y por tanto estrógenos, pero la mujer no ovula porque los estrógenos que produce el ovario no alcanzan el umbral para activar a la LH y que induzca a la ovulación (feed back positivo).

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Siento chicos no poder poneros las imágenes pero ya sabéis que el Dr. Abad da sus clases con el reproductor por tanto no tenemos imágenes suyas, de todas formas no creo que sea muy importante la microscopia óptica del endometrio.

2-SOPQ: Puede haber periodos de amenorrea, pero también periodos de persistencia estrogénica que cursen con metrorragias. 3- Terapia con estrógenos solos: El epitelio se hace hiperplásico e incluso puede desarrollar cáncer de endometrio. 4-Hipotiroidismo anovulatoio. 5-Tumores ováricos productores de estrógenos, como por ej. Tumor de la Teca o de la Granulosa. Suelen ser muy raros. 6-Patología hepática grave: los estrógenos se degradan mal y hay un efecto persistente de éstos. Los tres primeros son los más frecuentes. -Hemorragias funcionales con ovulación Son hemorragias que ocurren en mujeres en edad fértil, se les hacen estudios de todo tipo (ECO, biopsia, histeroscopia, determinación hormona, etc.) pero no se encuentra nada patológico. Son mujeres que ovulan bien, producen su progesterona, tienen hijos etc. Estas mujeres presentan hemorragias muy intensas o bien muy intensas y a la vez muy duraderas.

La causa de estas hemorragias es desconocida y es un tema de investigación en la actualidad. Podemos describir tres posibles causas: 1- Presencia de sustancias anticoagulantes en el momento de la menstruación, como por ej. aumento de fribrinolíticos o de PAI (inhibidor del activador del plaminógeno). 2- Problema vascular local como aumento de la vasodilatación y del flujo vascular. 3- Problemas en la regeneración endometrial (última fase de la menstruación, hacia el 4º día, es la responsable de cortar de forma fisiológica la hemorragia4), aquí interviene muchos mecanismos como por ej. la contracción muscular (similar a las ligaduras de Pinard del parto), es posible que existe un fallo a este nivel. En realidad nos movemos en la especulación y no se sabe realmente cual es la causa.

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En la menstruación se distinguen 3 fases, una primera (el 1º día) de isquemia y necrosis, en la segunda (el 2º-3º día) aumenta el riego de sangre y por último la tercera en la que se produce una regeneración y cese fisiológico de la hemorragia.

CAUSAS DE HEMORRAGIA GENITAL EN FUNCIÓN DE LA EDAD 1. Hemorragias en niñas antes de la menarquía -

El 564% se debe a patologías infecciosas, VAGINITIS, que ocurren principalmente por dos causas: 1-Por gérmenes del tracto respiratorio alto: por contacto de las manos con los genitales. 2-Infecciones por cuerpos extraños, aunque esto es mucho más raro: papel higiénico, canicas, lápices, velas, etc.

El tratamiento consiste en hacer un lavado y a veces es necesario inspeccionar con histeroscopio. -

El 16% se deben a traumatismo.

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El 8% por causas endocrinas, ocurre en los casos de pubertad precoz, cuyas cusas son: 

Por maduración o activación precoz del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal (pubertad precoz dependiente de GnRH) de forma idiopática, es decir, no sabemos porque ocurre esta activación.

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Por tumores hipotalámicos (pubertad precoz dependiente de GnRH).

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Pseudopubertad precoz, debido al aumento de estrógenos, es independiente de la GnRH. Los estrógenos pueden ser de origen exógeno por ej. La toma accidental de estrógenos (el niño coge las pastillas de su mama) o dieta con alimentos ricos en estrógenos (por ej. El pollo) y también pueden ser endógenos por ej. Un tumor productor de estrógenos.

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En el 4% de los casos se deben a problemas en la coagulación, por ej. Leucemia.

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El 2% por tumores como los sarcomas de cuello y vagina, aunque son excepcionales.

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En un 3% por causas extragenitales.

2. Hemorragias en la adolescencia (en torno a la menarquía) -

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La gran mayoría (74%) se corresponden a hemorragias anovulatorias por persistencia estrogénica o también llamadas hemorragias juveniles.

Los porcentajes no los dio este año, los he copiado de la comi del año pasado.

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El 19% son causadas por coagulopatias (alteraciones plaquetarias y de los factores de la coagulación).

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Un 9% son causadas por otras alteraciones, entre las que destacan las hemorragias debidas a hipotiroidismo subyacente.

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En este grupo son excepcionales los tumores. Es importante descartar EMBARAZO (aunque tenga 12 años).

3. Hemorragias en mujeres en edad fértil -

Hemorragias relacionadas con el embarazo (25%), pudiendo deberse a un aborto, embarazo ectópico. Debemos tener en cuenta que: “toda mujer en edad fértil con metrorragia presenta complicaciones de embarazo mientras no se demuestre lo contrario”

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Hemorragias anovulatorias, por ej. por SOPQ. En general son bastantes raras (15%).

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Patología tumoral (25%) benigna (mioma) o maligna (cáncer de cuello y de endometrio), aunque esto último es excepcional en una mujer en edad fértil.

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La causa más frecuente (35%) son hemorragias disfuncionales con ovulación conservada

4. Hemorragias en la perimenopausia -

Las hemorragias gravídicas son muy raras.

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Hemorragias por causa orgánica (25%), es importante hacer una exploración completa en este grupo de pacientes.

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Hemorragias anovulatorias por persistencia estrogénica son las más frecuentes (35%), en las que ocurre una hemorragia por disrupción debido al efecto proliferativo continuo.

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Hemorragias funcionales con ovulación.

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En un 40% no están causadas por ninguna patología.

5. Hemorragias en la postmenopausia “Todas las hemorragias postmenopausicas mientras que no se demuestre lo contrario son un cáncer”

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La mayoría se deben a la presencia de6 pólipos endometriales, endometrios atróficos (67%).

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En otros casos estas hemorragias son causadas por un cáncer subyacente (entre un 15% y un 30%).

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Causa extragenital (4%).

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Otras veces no hay causa aparente.

CONDUCTA DIAGNÓSTICA ANTE HEMORRAGIA GENITAL Objetivos, lo más importante es realizar una exploración completa, para ello debemos: 1-Valorar la repercusión en el estado general de la mujer. 2-Descartar embarazo. 3-Descartar que las hemorragias no sean de origen genital. 4-Descartar la presencia de otra patología sistémica, como alteraciones hepáticas. 5-Descartar también que sean de origen iatrogénico. 6-Causas orgánicas. 7. Descartar también patología endocrina, sobre todo en las hemorragias peri y postmenopausia (comi año pasado). Excepto en el diagnóstico de niñas (antes de la menarquia y las perimenarquicas) a todas las demás mujeres con una hemorragia genital debemos hacerles una biopsia para descartar patología tumoral. →En las niñas con hemorragias genitales, haremos en primer lugar una ecografía, una radiografía simple, una determinación hormonal básica de estradiol y gonadotropinas, hemograma para ver los factores de la coagulación. Si no conseguimos averiguar la causa de la hemorragia y esta persiste, debemos hacer una histeroscopia, aunque no es una técnica que se utilice de forma sistemática en niñas. (comi año pasado). →En las adolescentes debemos descartar embarazo, problemas de la coagulación, posible hipotiroidismo mediante mediciones de la TSH (ya que como hemos dicho antes las hemorragias pueden estar causadas por un hipotiroidismo, aunque es muy raro). 6

Los pólipos endometriales son bastante frecuentes incluso tanto como los miomas. Se dan en mujeres peripostmenopausicas. Tiene un eje de conjuntivo-vascular. Pueden cursar de forma asintomática o bien dar lugar a hemorragias.

También es muy importante que cuantifiquemos la hemorragia mediante la medición de la hemoglobina, hematocrito en una analítica. -

Si la hemoglobina es mayor de 10gr. Debemos darle hierro y tranquilizar a la madre.

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Si la hemorragia es ligera entre 7-10gr. Prescribiremos un preparado oral de gestágenos durante la segunda mitad del ciclo durante 3 ó 4 meses. Con esto conseguiremos sustituir la progesterona que no tiene y además hacemos que sus hemorragias uterinas sean por deprivación (comi año pasado).

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Si la hemoglobina es menor de 7gr. Debemos ingresarla en el hospital, pudiendo incluso llegar a necesitar una transfusión sanguínea.

En este último casos se intenta cortar la hemorragia con el denominado “choque estrogénico”, que consiste en administrar una 7píldora contraceptiva de alta dosis cada 4-6 horas hasta que cese la hemorragia (normalmente a la tercera píldora la hemorragia ya ha cesado). La razón de porque la hemorragia se corta no se sabe, se piensa que puede ser porque aumenta la coagulación local. Luego iremos disminuyendo la dosis poco a poco (la mitad cada día) porque si retiramos los estrógenos bruscamente volverá la hemorragia. Para evitar que vuelva a ocurrir, daremos progesterona los últimos 12-14 días del ciclo para que se produzca la transformación del endometrio de forma normal, o bien también podemos dar contracepción oral (estrógenos más progesterona). Si con esto la hemorragia no cediese deberíamos hacer analíticas más finas para buscar posibles alteraciones de la coagulación y ya como última opción si no conseguimos cortar la hemorragia estaría indicado hacer un legrado, pero esto prácticamente nunca se hace. En la comi del año pasado también se incluye como opción, hacer una biopsia para descartar el denominado sarcoma botrioideo de cuello, aunque es muy raro encontrarlo →Mujeres en edad adulta, peri o postmenopausicas. En estas pacientes seguimos el siguiente esquema: 1- En primer lugar debemos de hacer una buena anamnesis . A partir de la anamnesis podemos elaborar el menograma, descartar patología sistémica, preguntar sobre la posibilidad de embarazo, presencia de otros síntomas asociados etc.. 7

Antes se administraban los estrógenos vía parenteral.

2- Analítica y test de embarazo. Para descartar embarazo, valorar la hemoglobina, coagulación. A veces nos encontramos con mujeres que padecen una anemia crónica y ni siquiera son conscientes. 3- Exploración ginecológica. Actualmente con las nuevas tecnologías nos hemos olvidado de la importancia de la exploración genital (inspección, palpación, visualizar el cuello con el espéculo). 4- Si no conseguimos ver nada podemos hacer una Ecografía. Si conseguimos ver la causa de la hemorragia (mioma, aborto, gestación etc..) le pondremos tratamiento pero si aun así no la sabemos pasaremos a hacer una → 5-

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Biopsia de endometrio

En este punto exista la eterna discusión con los histeroscopistas, quienes piensan que ante una mujer con hemorragia genital lo primera que debemos hacer es una histeroscopia. Según nuestro profesor la histeroscopia es muy buena para ver pólipos o miomas (alto valor predictivo positivo para patología benigna de útero) pero no para detectar cáncer, donde es mejor claramente la biopsia, por ello es mejor empezar con biopsia y si no ves nada (ya que la mujer puede tener un mioma o un pólipo y no verlo porque la biopsia se hace a ciegas) entonces haces la histeroscopia. →Si el resultado de la biopsia es positivo (endometrio hiperplásico o cáncer de endometrio) pondremos tratamiento. →Si el resultado es negativo insuficiente, utilizaremos la ecografía vaginal (la cual tiene un valor predictivo negativo muy alto, es decir, si la ECO muestra un epitelio muy fino probablemente no hay nada, pero si es grueso es entonces cuando toma importancia la histeroscopia). Vamos a distinguir dos formas de actuación en función del grosor del epitelio estudiado por ECO:

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Grosor menor de 5mm: Haremos seguimiento y si recidiva haremos una histeroscopia o legrado.

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Grosor mayor de 5mm: Haremos directamente una histeroscopia o legrado.

La biopsia se hace con la cápsula de Cornier mediante la cual haces una aspiración al vacio. Es importante destacar que a veces mediante esta exploración podemos conseguir material por aspiración que nos confirme el diagnóstico, pero otras veces por tratarse de un endometrio atrófico o pólipos , no conseguiremos material diagnóstico, ya que la biopsia no es dirigida sino que se realiza al azar.

En las dos opciones el legrado queda más como segunda opción cuando la histeroscopia y todo lo demás han salido negativo y la mujer sigue sangrando. A veces podemos encontrar un cáncer pequeñito. Si todas las pruebas han salido negativas y la mujer sigue sangrando al final es mejor hacer una histerectomía (sobre todo en postmenopausicas), porque puede ocurrir que el cáncer sea muy pequeñito y no hayamos conseguimos detectarlo con las pruebas anteriores. Aquí os pongo un esquemita de toda la secuencia diagnóstica:

TRATAMIENTO En función del tipo de hemorragia pondremos un tratamiento u otro: 1- Hemorragias con anovulación con persistencia estrogénica, en estos casos el tratamiento será similar al de la niñas: daremos un contraceptivo a altas dosis o gestágenos durante la segunda mitad del ciclo, incluso las dos cosas simultáneamente. En estos casos no se hará el denominado “choque estrogénico”(comi año pasado). 2- Hemorragia con causa orgánica:

a. Hiperplasia simple sin atipias: damos gestágenos en la segunda mitad del ciclo o bien píldoras contraceptivas. b. Hiperplasia simple con atipias: hacemos una histerectomía sobre todo en mujeres postmenopausicas, en caso de mujeres jóvenes con deseos de descendencia haremos un tratamiento conservador con gestágenos a altas dosis y biopsias repetidas de control. 3- Hemorragia sin causa orgánica (no encontramos nada en ninguna exploración), se trata de mujeres que presentan hipermenorreas (no metrorragias!!). Si estamos ante una mujer postmenopausica le haremos una histerectomía, en caso de ser una mujer en edad fértil vamos a intentar aumentar la coagulación para frenar la hemorragia. Para ello disponemos de los siguientes tratamientos: a. Primeramente se realiza el tratamiento más sencillo, que es la administración de procoagulantes: antifibrinolíticos. Si no funciona damos: b. AINES: Acido mefenamico a dosis altas. Si no funciona damos: c. Píldoras contraceptivas, si no funciona damos: d. DIU con 9levonorgestrel (se libera localmente). El nombre comercial es Mirena. Si no funciona. e. Resección endometrial por histeroscopia. Si no funciona: f.

Histerectomía.

CARMEN HERNÁNDEZ MARTÍNEZ

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Levonorgestrel: Progestágeno empleado en intercepción a dosis altas tras coito no protegido, dentro de las 72h siguientes al mismo (“píldora del día después”), también se emplea a dosis bajas , en asociación con estrógenos, como anovulatorio. Esto lo he buscado en el medimecum