Prolapso Del Cordón 2 Parcial.docx

Prolapso del cordón Es un accidente del embarazo y del parto en el cual el cordón umbilical se encuentra en la pelvis de la madre, a un lado o por debajo de la presentación. Las denominaciones de las diferentes variedades no son aceptadas de manera uniforme. En Cuba se designa al conjunto con el término de prolapso; cuando se presenta con la bolsa sana recibe el nombre de procúbito y cuando se observa con las membranas rotas se denomina procidencia. Se habla de laterocidencia cuando el cordón alcanza un lado de la presentación, sin llegar a su punto declive.

Valoración Son factores predisponentes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Situaciones y presentaciones anormales (transversa y pelviana). Parto pretérmino. Embarazo múltiple. Polihidramnios. Desproporción fetopélvica. Placenta previa. Cordón umbilical anormalmente largo. Rotura prematura de las membranas. Iatrogenia por amniotomías hechas con malas técnicas o, a veces, por una mala indicación.

Diagnóstico Se debe sospechar cuando exista un sufrimiento fetal intenso y a la auscultación se encuentre un soplo funicular en el estrecho superior o cuando la frecuencia cardíaca fetal se altera en presencia de una contracción uterina normal. A veces, la hipoxia fetal induce a una violenta actividad del feto reconocible por la madre y el médico. Por lo general es un hallazgo de la exploración vaginal que hace el diagnóstico de certeza al palparse en el cuello un cuerpo cordiforme y pulsátil. En la procedencia, los dedos pueden tocar el asa del cordón directamente a la vagina. Excepcionalmente se puede ver cuando sobresale en la vulva. La monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal, que presenta una curva con desaceleraciones variables, es sugestiva de la presión del cordón. Profilaxis La profilaxis consiste en no hacer amniotomía en las presentaciones anormales o altas. Cuando se estime que es necesario hacerla, en alguna de estas eventualidades, se toman precauciones especiales, como son: fijar la cabeza por el abdomen, hacer la amniotomía pequeña, sin desgarrar las membranas, permitiendo la salida del líquido de modo lento, gradual y extrayendo los dedos con que se está haciendo la maniobra después que la presentación ocupe el estrecho superior.

Diagnóstico de enfermería El personal de enfermería debe realizar los diagnósticos siguientes: 1. Riesgo de lesión fetal relacionado con hipoxias. 2. Riesgo de la perfusión hística fetal relacionado con la insuficiencia uteroplacentaria. Intervención Se realizan acciones de enfermería independientes, según el tratamiento que necesite la paciente. Tratamiento 1. En el procúbito (bolsa de las aguas íntegra): a.

Se puede intentar la reducción colocando a la paciente en: - Posición genupectoral. - Posición de Trendelenburg. - Posición de Sims.

b. c.

Si no hubiera salón de operaciones, se debe trasladar a un centro quirúrgico. Es aconsejable el empleo de tocolíticos.

2. En la procedencia con feto vivo (la bolsa de las aguas ya está rota): el tratamiento es quirúrgico, por lo que la paciente se traslada, si no se dispone de medios adecuados para la intervención. Acciones de enfermería independientes Las acciones de enfermería consisten en: 1. Excepcionalmente, en la presentación cefálica con dilatación completa y con la cabeza por debajo de un tercer plano, se puede hacer una aplicación instrumental, o en la presentación pelviana con dilatación completa y nalga encajada, en la que se puede hacer una extracción pelviana, la cual se inicia cuando el feto presente alteraciones de la frecuencia cardíaca. 2. Tanto el traslado a un centro quirúrgico como al salón de operaciones del propio hospital se realiza lo más urgentemente posible, tomando las precauciones siguientes: a. b.

Si el cordón está en la vagina, se introducen los dedos índice y del medio, tratando de evitar que la presentación comprima el cordón prolapsado. Si el cordón ha salido de la vagina y está latiendo, se envuelve en comprensas con suero tibio.

c. d.

Si existen dificultades en el transporte, se puede intentar la reposición manual del cordón, envolviéndolo en una comprensa húmeda. Se recomienda el empleo de tocolíticos por la vía intravenosa (observar reacciones adversas), una vez realizado el diagnóstico.

3. Dos medidas son importantes en el momento de la intervención: a. b.

Inmediatamente antes del inicio de la operación es necesario comprobar los latidos cardíacos del feto para evitar someter a la madre al riesgo innecesario de la operación cesárea. Evitar que durante la intervención el asa del cordón, que ha descendido a la vagina, sea extraída a través del útero. Para esto, mientras que es extraído el feto, el ayudante que tenía su mano impidiendo la comprensión del cordón coge el asa procedente y espera a que el cirujano ponga una pinza a 4 cm de la inserción abdominal fetal y otra en el extremo, cerca de la inserción placentaria.

El cirujano corta el cordón entre ambas pinzas al ras de estas, mientras que el ayudante que tiene su mano en la vagina hace tracción del asa y la extrae con todo el cordón hacia el exterior, evitando que ascienda a la zona quirúrgica. 4. La anestesia de elección es la general endotraqueal. En los casos excepcionales en que se utilice anestesia raquídea o extradural, se debe hacer la punción en decúbito lateral. 5. Se recomienda el empleo de antibióticos de amplio espectro en estos casos. 6. En las procedencias con feto muerto: no es necesaria la intervención quirúrgica, salvo que exista otra indicación para ello. Se deja evolucionar el parto espontáneamente. Evaluación Depende del estado general de la parturienta y la adecuada prioridad de las habilidades en la atención de enfermería. Inducción del parto

Sufrimiento fetal crónico El sufrimiento fetal crónico obedece a alteraciones prolongadas de la fisiología fetoplacentaria que pueden ser poco significativas. Es un verdadero intervalo de privación que afecta el crecimiento y el desarrollo. Diagnóstico Exige el conocimiento de factores que, algunas veces, pueden causar sufrimiento fetal crónico, entre estos están: 1. Condiciones maternas: a. Hipertensión durante el embarazo (de cualquier origen). b. Anemia severa. c. Hemoglobinopatías. d. Cardiopatías. e. Diabetes mellitus (con vasculopatía).

f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q.

Neuropatías. Enfisema. Vivir a gran altitud. Estado asmático o epiléptico. Hepatosis colostática. Inmunización Rh. Hipertiroidismo. Abrupto placentario crónico. Placenta previa. Gestación múltiple. Gestación postérmino. Insuficiencia placentaria (crecimiento intrauterino retardado).

2. Infecciones fetales: a. b. c. d. e.

Citomegalovirus. Herpes virus. Rubéola. Sífilis. Toxoplasmosis.

3. Anomalías fetales congénitas: a. b. c. d. e. f.

Anomalías cromosómicas. Cardiopatías congénitas. Trastornos metabólicos (acidosis láctica). Osteogénesis imperfecta. Agenesia renal. Anomalías placentarias (hemangioma e infarto extenso). g. Anomalías del cordón umbilical. El diagnóstico del sufrimiento fetal crónico es difícil. Se puede establecer mediante métodos clínicos que demuestran su repercusión en el crecimiento fetal y de métodos auxiliares, estos son: 1. Peso materno estacionario. 2. Circunferencia abdominal y altura uterina (detención de su crecimiento). 3. Estriol urinario seriado (se garantiza por parte de enfermería su realización y donde sea posible). 4. Lactógeno placentario (si se dispone de la técnica). 5. Cardiotocografía simple, cada 72 h, o menos si es necesario. 6. Prueba de la tolerancia a las contracciones, de acuerdo con los resultados de la cardiotocografía simple.

7. Perfil biofísico por ultrasonido. 8. Si no se dispone de los métodos anteriores, se procede a la valoración del líquido amniótico por amnioscopia y/o amniocentesis. Diagnóstico de enfermería El personal de enfermería debe plantear los diagnósticos siguientes: 1. Riesgo de infección relacionado con exámenes vaginales múltiples y traumatismos obstétricos. 2. Riesgo de lesión fetal relacionado con hipoxias. 3. Riesgo de la perfusión hística fetal relacionado con la insuficiencia uteroplacentaria. 4. Afrontamiento individual ineficaz relacionado con la amenaza al feto y a la madre. 5. Alteración de la perfusión hística placentaria relacionada con la dilatación del cérvix y desprendimiento placentario. 6. Déficit de volumen de líquidos relacionado con la pérdida de sangre materna. 7. Autoestima, déficit situacional relacionada con el episodio crítico. 8. Temor relacionado con la amenaza al feto y a sí misma, futuro incierto. Donde sea posible, se realiza la monitorización electrónica fetal continua o en forma periódica (cada 2 o 3 h por períodos no menores de 30 min). Se deben evitar la prolongación del trabajo de parto y la hipercontractilidad uterina. Intervención Enfermería interviene mediante acciones independientes para lo cual se tiene en cuenta el tratamiento durante el parto. Tratamiento durante el parto Aquellas pacientes cuyos resultados de las pruebas de bienestar fetal permitan someterlas al trabajo de parto, reciben una atención con cuidados intensivos durante su seguimiento, y en ellas se valora lo más tempranamente posible la aparición de meconio en el líquido amniótico y las alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal, por lo que se ausculta el foco fetal cada 15 min, antes, durante y después de la contracción. Es aconsejable la auscultación en 3 contracciones seguidas. Acciones de enfermería independientes

Estas pacientes con riesgo de hipoxia necesitan frecuentemente el ingreso antes del término de la gestación. De ser así, se toman las medidas siguientes: 1. Reposo en decúbito lateral izquierdo. 2. Atención obstétrica calificada. 3. Medir signos vitales y foco fetal cada 30 min hasta la conducta médica definida. 4. Precauciones con la oxitocina. 5. Garantizar que se realicen las pruebas diagnósticas. 6. Observación de la paciente ante posibles complicaciones. Sufrimiento fetal agudo El sufrimiento fetal agudo (SFA) generalmente se establece durante el trabajo de parto y se relaciona con mucha frecuencia a problemas o accidentes propios del trabajo de parto. Valoración Las circunstancias en las que, con mayor frecuencia, se puede producir el sufrimiento fetal agudo son: 1. Inducción o conducción del parto. 2. Prueba de trabajo de parto. 3. Trabajo de parto en presentación pelviana. 4. Inducción de un parto prematuro. 5. Trabajo de parto prolongado. 6. Sepsis ovular. 7. Embarazo prolongado. 8. Polihidramnios. 9. Oligoamnios. 10. Retardo del crecimiento intrauterino. 11. Enfermedades maternas. 12. Malos antecedentes obstétricos. 13. Sospecha de sufrimiento fetal crónico. Diagnóstico Para realizar el diagnóstico (Ver capítulo anterior). Se realiza por: 1. 2. 3. 4. 5.

Antecedentes de la paciente. Auscultación clínica. Presencia de meconio en el líquido amniótico. Cardiotocografía. Determinación del estado ácido-básico fetal.

Diagnóstico de enfermería Para realizar el diagnóstico (Ver el tema anterior). Intervención Acciones de enfermería independientes Estas acciones consisten en: 1. La auscultación clínica: cuando esta se realiza correctamente, puede brindar una información satisfactoria de la frecuencia cardíaca fetal. 2. El control del estado fetal mediante la auscultación clínica se realiza cada 30 min, reduciendo este lapso a medida que progresa el parto. 3. Se ausculta a la gestante antes, durante y después de cada contracción durante 3 contracciones. Tiene la desventaja de que no brinda información precisa de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal. 4. Durante el período de expulsión se debe auscultar la frecuencia cardíaca fetal después de cada contracción: a. Contar los latidos cardíacos en períodos sucesivos de 5 s durante y después de las contracciones. b. La cifra más baja en un período se multiplica por 12, lo que da la frecuencia cardíaca fetal más baja en latidos por minuto. c. El número de períodos de 5 s, desde el final de la contracción hasta la primera cuenta de más de 10 latidos, da una medida del retraso de la recuperación de la frecuencia cardíaca fetal. d. Observar si hay arritmias. Presencia de meconio en el líquido amniótico Su valor como signo de sufrimiento fetal no ha sido aún establecido, aunque la mayor parte de los autores lo consideran como un signo de alarma, para otros representa un fenómeno concomitante normal del aparato digestivo fetal en proceso de maduración. Es necesario recordar que: 1. La pérdida de meconio aparece, con frecuencia, asociada al sufrimiento fetal. 2. La ausencia de meconio no es equivalente a la ausencia de sufrimiento fetal.

3. El meconio pudo haber sido expulsado en un período de sufrimiento fetal que fue rebasado por el feto antes de la ruptura de las membranas. Registro electrónico de la frecuencia cardíaca fetal (cardiotocografía) La frecuencia cardíaca fetal se puede registrar por métodos externos e internos. Los primeros tienen la ventaja de que no necesitan manipulaciones invasoras en la madre; como desventajas se les adjudican: no detectar con certeza la variabilidad del latido e impedir la movilización de las pacientes, lo que puede llevar a alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal por síndrome de decúbito hipotensor o por liberación de catecolamina, producto de la ansiedad materna. El registro externo de la actividad uterina tiene la desventaja de no dar información sobre la intensidad de las contracciones ni de su tono basal. El registro interno de la frecuencia cardíaca fetal tiene el inconveniente de necesitar la ruptura de las membranas, lo que puede condicionar una infección ovular. Tiene la ventaja de un registro más exacto de la frecuencia cardíaca fetal y carece de los otros inconvenientes señalados al registro externo. El registro interno de la contracción uterina permite conocer todas las características de la contracción uterina, tiene como inconvenientes el riesgo de infección materna y de perforación uterina. El patrón normal de la frecuencia cardíaca fetal es el siguiente: 1. La frecuencia cardíaca fetal basal alcanza entre 120 y 155 lat/min. 2. No ocurren desaceleraciones. 3. La variabilidad latido a latido es mayor que 5 lat/min. Se consideran como patrones anormales los siguientes: 1. Alteraciones leves: hipoxia leve, sospecha de sufrimiento fetal comenzante: a. La frecuencia cardíaca fetal basal se sitúa entre 155 y 180 entre 100 y 120 lat/min. b. Las desaceleraciones no son frecuentes, son de poca amplitud, la recuperación es rápida y la variabilidad normal. 2. Alteraciones graves: hipoxia grave, sufrimiento fetal instaurado:

a. La frecuencia cardíaca fetal basal es mayor que 180 o menor que 100 lat/min. b. Se observan desaceleraciones de aparición progresiva, con gran amplitud y lenta recuperación y, sobre todo, cuando hay pérdida de la variabilidad. Al evaluar los registros de la frecuencia cardíaca fetal es necesario tener en consideración algunos factores que pueden modificarla sin estar afectado el estado fetal, como son: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Hipertermia materna. Hipotensión materna. Hipercontractilidad uterina. Empleo de algunos medicamentos. Hipertiroidismo materno. Malformación cardíaca fetal.

Con relación a la prioridad: las pacientes con riesgo de sufrimiento se deben monitorear, idealmente, durante todo el trabajo de parto. De no ser posible, lo serán cada 2 o 3 h, por un período no menor de 30 min, salvo que aparezcan cambios en la frecuencia cardíaca fetal o en la coloración del líquido amniótico u otras. Determinación del estado ácido-básico fetal En la valoración de los resultados es el método que complementa el diagnóstico de sufrimiento fetal. Valores de pH por debajo de 7,20 se consideran anormales, excepto al final del período expulsivo, en que puede descender a 7,17. Se indica ante las alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal siguientes: 1. La frecuencia cardíaca fetal basal está por debajo de 100 lat/min, mantenida por 10 min o más. 2. Taquicardia de más de 180 lat/min durante 30 min o más. 3. Desaceleraciones tardías sucesivas de 5 o más. 4. Desaceleraciones variables amplias con taquicardia de rebote y duración de más de 40 s. 5. Pérdida de la variabilidad (registro interno). 6. Al investigar el pH fetal se debe también obtener una muestra de la sangre materna, ya que la acidosis materna puede alterar los valores del pH fetal. De igual manera, la presencia de fiebre en la madre altera también sus valores. Intervención

La intervención se realiza mediante acciones de enfermería dependientes e independientes, para lo cual se tiene en cuenta el tratamiento: Tratamiento Para determinar la conducta que se debe seguir, es necesario considerar: 1. Los factores condicionales. 2. El método de diagnóstico empleado. 3. La necesidad de realizar la reanimación intrauterina. Ante toda sospecha de sufrimiento fetal agudo es necesario descartar aquellos procesos que pueden condicionarlo y que, al ser eliminados, permiten la recuperación del estado fetal y su vuelta a la normalidad. Acciones de enfermería dependientes De inmediato se deben tomar las medidas siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Colocar a la paciente en decúbito lateral. Combatir el desequilibrio hidromineral. Suministrar oxígeno a la madre. Corregir la hipercontractibilidad uterina. Tratar la anemia materna. Evitar el parto rápido y también el prolongado. Medir signos vitales y foco fetal.

Acciones de enfermería independientes Estas consisten en: 1. Apoyo emocional. 2. Mantener a la paciente en posición decúbito lateral. 3. Observar complicaciones ante el desequilibrio hidromineral. 4. Suministrar oxígeno a la madre. 5. Medir dinámica uterina para detectar hipercontractibilidad. 6. Tratar la anemia materna. 7. Preparación preoperatoria en caso de cesárea. 8. Medir signos vitales y foco fetal en caso de meconio: a. Presencia de meconio sin alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal, está indicada la operación cesárea si:

- El meconio es intenso y el cérvix desfavorable. - Si se produce un incremento de su intensidad y no existen condiciones cervicales para un parto próximo. b. En ausencia de estas condiciones, seguir la vigilancia del trabajo de parto y proceder de acuerdo con la presencia o no de alteraciones clínicas o carditocográficas de la frecuencia cardíaca fetal y/o del pH fetal. c. Si existen alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal por registro electrónico: se adoptan las medidas generales descritas anteriormente. d. Se indica la operación cesárea si: - Persisten las alteraciones o tienden a incrementarse. - Las condiciones cervicales y el descenso de la presentación son desfavorables para un parto próximo.

9. Si existen alteraciones del pH fetal se indica la operación cesárea cuando: a. El valor del pH sea inferior a 7,10 y no existan condiciones para la expulsión rápida del feto. b. Se determinen valores del pH entre 7,10 y 7,14, que persistan al repetirse en 3 tomas sucesivas cada 5 min y no hay condiciones obstétricas favorables para la expulsión fetal. c. Los valores del pH se encuentren entre 7,15 y 7,20, se indica repetir la toma cada 5 o 10 min y se actúa de acuerdo con los valores obtenidos. d. De disminuir o mantenerse estos, está indicada la operación cesárea, teniendo siempre en cuenta las características obstétricas de la paciente en relación con la expulsión fetal. 10. Pueden ser causas de resultados falsos positivos: a. b. c. d. e.

Acidosis materna. Estasis local en el cráneo fetal. Contaminación de la muestra con el líquido amniótico. Contaminación con el aire expulsado por el operador. Almacenamiento por tiempo prolongado.

11. Pueden ser causas de resultados falsos negativos: a. b. c. d. e. f. g. h.

Anestesia. Infección fetal. Prematuridad. Malformaciones congénitas. Traumas fetales. Exposición indebida de la muestra al aire. Asfixia posterior a la toma de la sangre. Recuperación incompleta fetal de una hipoxia al momento de tomar la muestra.

12. Reanimación intrauterina: se debe realizar, siempre que sea posible, antes de la extracción fetal y cuando no existan motivos que la contraindiquen (procedencia del cordón y hemorragias graves). Se fundamenta en la administración conjunta de oxígeno y betamiméticos a la madre por un tiempo variable que puede ser hasta de 1 h. Con la administración de betamiméticos se logra, al inhibir las contracciones, aumentar el flujo de sangre a través de la placenta, de lo que resulta un mayor intercambio metabólico entre la madre y el feto. Con la oxigenación se produce un aumento de la presión parcial de oxígeno en los tejidos fetales. La evaluación de las respuestas depende del estado general de la parturienta y de la adecuada prioridad de las habilidades en la atención de enfermería. Prolapso del cordón Es un accidente del embarazo y del parto en el cual el cordón umbilical se encuentra en la pelvis de la madre, a un lado o por debajo de la presentación. Las denominaciones de las diferentes variedades no son aceptadas de manera uniforme. En Cuba se designa al conjunto con el término de prolapso; cuando se presenta con la bolsa sana recibe el nombre de procúbito y cuando se observa con las membranas rotas se denomina procidencia. Se habla de laterocidencia cuando el cordón alcanza un lado de la presentación, sin llegar a su punto declive.

Valoración Son factores predisponentes: 1. Situaciones y presentaciones anormales (transversa y pelviana).

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Parto pretérmino. Embarazo múltiple. Polihidramnios. Desproporción fetopélvica. Placenta previa. Cordón umbilical anormalmente largo. Rotura prematura de las membranas. Iatrogenia por amniotomías hechas con malas técnicas o, a veces, por una mala indicación.

Diagnóstico Se debe sospechar cuando exista un sufrimiento fetal intenso y a la auscultación se encuentre un soplo funicular en el estrecho superior o cuando la frecuencia cardíaca fetal se altera en presencia de una contracción uterina normal. A veces, la hipoxia fetal induce a una violenta actividad del feto reconocible por la madre y el médico. Por lo general es un hallazgo de la exploración vaginal que hace el diagnóstico de certeza al palparse en el cuello un cuerpo cordiforme y pulsátil. En la procedencia, los dedos pueden tocar el asa del cordón directamente a la vagina. Excepcionalmente se puede ver cuando sobresale en la vulva. La monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal, que presenta una curva con desaceleraciones variables, es sugestiva de la presión del cordón. Profilaxis La profilaxis consiste en no hacer amniotomía en las presentaciones anormales o altas. Cuando se estime que es necesario hacerla, en alguna de estas eventualidades, se toman precauciones especiales, como son: fijar la cabeza por el abdomen, hacer la amniotomía pequeña, sin desgarrar las membranas, permitiendo la salida del líquido de modo lento, gradual y extrayendo los dedos con que se está haciendo la maniobra después que la presentación ocupe el estrecho superior. Diagnóstico de enfermería El personal de enfermería debe realizar los diagnósticos siguientes: 1. Riesgo de lesión fetal relacionado con hipoxias. 2. Riesgo de la perfusión hística fetal relacionado con la insuficiencia uteroplacentaria. Intervención

Se realizan acciones de enfermería independientes, según el tratamiento que necesite la paciente. Tratamiento 1. En el procúbito (bolsa de las aguas íntegra): a. Se puede intentar la reducción colocando a la paciente en: - Posición genupectoral. - Posición de Trendelenburg. - Posición de Sims. b. Si no hubiera salón de operaciones, se debe trasladar a un centro quirúrgico. c. Es aconsejable el empleo de tocolíticos. 2. En la procedencia con feto vivo (la bolsa de las aguas ya está rota): el tratamiento es quirúrgico, por lo que la paciente se traslada, si no se dispone de medios adecuados para la intervención. Acciones de enfermería independientes Las acciones de enfermería consisten en: 1. Excepcionalmente, en la presentación cefálica con dilatación completa y con la cabeza por debajo de un tercer plano, se puede hacer una aplicación instrumental, o en la presentación pelviana con dilatación completa y nalga encajada, en la que se puede hacer una extracción pelviana, la cual se inicia cuando el feto presente alteraciones de la frecuencia cardíaca. 2. Tanto el traslado a un centro quirúrgico como al salón de operaciones del propio hospital se realiza lo más urgentemente posible, tomando las precauciones siguientes: a. Si el cordón está en la vagina, se introducen los dedos índice y del medio, tratando de evitar que la presentación comprima el cordón prolapsado.

b. Si el cordón ha salido de la vagina y está latiendo, se envuelve en comprensas con suero tibio. c. Si existen dificultades en el transporte, se puede intentar la reposición manual del cordón, envolviéndolo en una comprensa húmeda. d. Se recomienda el empleo de tocolíticos por la vía intravenosa (observar reacciones adversas), una vez realizado el diagnóstico. 3. Dos medidas son importantes en el momento de la intervención: a. Inmediatamente antes del inicio de la operación es necesario comprobar los latidos cardíacos del feto para evitar someter a la madre al riesgo innecesario de la operación cesárea. b. Evitar que durante la intervención el asa del cordón, que ha descendido a la vagina, sea extraída a través del útero. Para esto, mientras que es extraído el feto, el ayudante que tenía su mano impidiendo la comprensión del cordón coge el asa procedente y espera a que el cirujano ponga una pinza a 4 cm de la inserción abdominal fetal y otra en el extremo, cerca de la inserción placentaria. El cirujano corta el cordón entre ambas pinzas al ras de estas, mientras que el ayudante que tiene su mano en la vagina hace tracción del asa y la extrae con todo el cordón hacia el exterior, evitando que ascienda a la zona quirúrgica. 4. La anestesia de elección es la general endotraqueal. En los casos excepcionales en que se utilice anestesia raquídea o extradural, se debe hacer la punción en decúbito lateral. 5. Se recomienda el empleo de antibióticos de amplio espectro en estos casos. 6. En las procedencias con feto muerto: no es necesaria la intervención quirúrgica, salvo que exista otra indicación para ello. Se deja evolucionar el parto espontáneamente. Evaluación Depende del estado general de la parturienta y la adecuada prioridad de las habilidades en la atención de enfermería.