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CARDIOPATIAS EN EL EMBARAZO GENERALIDADES Principal causa de muerte en mujeres de USA y tercera causa principal en individuos de 24-44 años de edad. Trastornos cardiovasculares complican 1% de los embarazos, ya sean preexistentes o que se desarrollen durante el embarazo o posparto CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EL EMBARAZO Semana 20-24: Aumento del gasto cardiaco 30-50%. En supino disminuye por compresión de la vena cava. Semana 32: Aumento del volumen sanguíneo del 40%, con aumento del plasma del 50%. La masa de hematíes sólo incrementa 20%, por lo que hay anemia dilucional. La resistencia vascular sistémica disminuye. Se incrementa el flujo sanguíneo a riñones, piel y útero. El flujo sanguíneo uterino a término puede ser hasta 500 ml/min. Etapas avanzadas: Aumenta el pulso en reposo y el volumen sistólico. CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE EL PARTO La presión venosa se eleva por incremento del retorno de las venas uterinas a causa de las contracciones. Esto aumenta el gasto cardiaco y presión ventricular derecha, que incrementa la presión arterial media. CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN EL POSPARTO  

La compresión de la vena cava disminuye, lo que aumenta la sangre circulante. Aumenta el gasto cardiaco y hay bradicardia refleja.

Si la paciente se somete a cesárea, estos cambios son sutiles por la pérdida de volumen sanguíneo DIAGNÓSTICO DE CARDIOPATÍA Tomar en cuenta: 

Soplos sistólicos funcionales.

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Esfuerzo respiratorio acentuado.

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Edema en miembros inferiores en la segunda mitad del embarazo.

Síntomas: - Disnea progresiva u ortopnea - Tos nocturna - Hemoptisis

- Síncope - Dolor retroesternal Signos: - Cianosis - Puntilleo o punzadas en dedos - Distensión en venas del cuello persistente - Soplo sistólico grado 3/6 o mayor - Soplo diastólico - Cardiomegalia - Arritmia persistente - Desdoblamiento persistente del segundo ruido - Criterios para hipertensión pulmonar ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS 

EKG.

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Ecocardiografía.

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Radiografía de tórax.

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Cateterismo hemicardio derecho con fluoroscopía limitada.



Rara vez, cateterismo izq.uierdo

CLASIFICACIÓN CLÍNICA NEW YORK HEART ASS. 

Clase I: Sin alteraciones, no limita actividad.

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Clase II: Limitación leve de actividad física.



Clase III: Notoria limitación de actividad física.

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Clase IV: Alteración grave, incapacidad para efectuar sin molestias cualquier actividad física FACTORES PREDICTIVOS DE COMPLICACIONES CARDIACAS (2001) 1. IC previa, ataque de isquemia transitoria previa, arritmia o apoplejías previas. 2. Clase III o mayor según la NYHA, o cianosis, basal. 3. Obstrucción del hemicardio izquierdo. Fracción de expulsión menor del 40%

TRATAMIENTO GENERAL Clase I y II: Embarazo sin morbilidad. Prevención IC, infección, sepsis, endocarditis bacteriana, infecciones respiratorias, tabaquismo, drogas. PARTO: Normal. Analgesia epidural, tanto PES como CSTP. Posición semirecostada lateral. Insuficiencia ventricular inminente: FC >100, FR >24 y disnea Clases III y IV: Poco frecuentes. Consejo preconcepcional, opción de interrupción. Hospitalización o reposo en cama, prolongado Analgesia epidural para el trabajo de parto y parto, el cual puede ser vaginal, con inducción sin riesgos. CSTP por indicaciones obstétricas. INSUFICIENCIA CARDIACA INTRAPARTO La descompensacion durante el trabajo del parto puede manifestarse como edema pulmonar e hipoxia, hipotensión o ambas. A MENOS QUE SE ENTIENDA LA FISIOPATOLOGÍA SUBYACENTE, EL TRATAMIENTO EMPÍRICO ES PELIGROSO. PUERPERIO Hemorragia, anemia, infección y tromboembolia pueden precipitar IC. Se puede realizar esterilización tubaria en ausencia de síntomas y signos. Si no, orientación anticonceptiva. CARDIOPATÍA VALVULAR ESTENOSIS MITRAL Causada en ¾ por endocarditis reumática Hay dilatación de la aurícula izquierda, hipertensión pulmonar y fibrilación auricular. En el embarazo, resulta en insuficiencia cardiaca (43%) por sobrecarga de líquido, taquicardia, arritmias (20%), RCIU. Queja más frecuente: Disnea. Otras: Palpitaciones, fatiga, tos y hemoptisis (área <2.5 cm²) Pronóstico se relaciona con la capacidad funcional Tratamiento: Actividad física limitada, restringir Na, terapia con diuréticos, bloqueador β, verapamilo o cardioversión (FA). Fibrilación crónica: Anestesia epidural para el TP, vigilancia de líquidos. Es preferible el parto vaginal INSUFICIENCIA MITRAL Causas: Reumática, prolapso mitral, dilatación del ventrículo izquierdo (miocardiopatía dilatada), anillo calcificado, cardiopatía isquémica en edad avanzada, endocarditis de Libman-Sacks en mujeres con Ac antifosfolípidos (con o sin LES) Hay dilatación e hipertrofia excéntrica del ventrículo izquierdo Síntomas raros en no embarazadas. Se tolera bien durante el embarazo y parto por resistencia vascular sistémica disminuida que resulta en menos regurgitación. La función ventricular mejora con decremento de la poscarga.

ESTENOSIS AÓRTICA Propia del envejecimiento, en <30 años es más probable por lesión congénita o válvula bicúspide. Hay sobrecarga de presión progresiva sobre el ventrículo izquierdo, hipertrofia concéntrica, y si es grave, aumenta las presiones al final de la diástole, la fracción de expulsión declina y el gasto cardiaco se reduce. Si es moderada, se tolera en el embarazo, la grave reduce la precarga y pone en peligro la vida (ejemplo: hemorragia, analgesia regional, oclusión de la cava) Se reduce el riego cardiaco, cerebral y uterino. Mortalidad materna de 8%. En embarazadas asintomáticas no se requiere tratamiento. En sintomáticas, limitación estricta de la actividad y tx infecciones. Si persiste, considerar reemplazo valvular o valvulotomía con derivación cardiopulmonar. En casos críticos, la clave es evitar la disminución de la precarga ventricular y mantenimiento del gasto cardiaco. Anestesia epidural, profilaxis si es nec.esaria INSUFICIENCIA AÓRTICA Ocasionada por cardiopatía reumática, enfermedad del tejido conectivo, o congénita. En el Sx de Marfan, la raiz de la aorta se dilata y resulta en regurgitación Hay dilatación e hipertrofia del ventrículo izquierdo en el embarazo, la función ventricular mejora con el decremento de la poscarga Se tolera bien durante el embarazo. Se da tratamiento para IC, incluso reposo en cama, restricción de Na y diuréticos. Anestesia epidural para TP y parto. En el parto, se puede requerir profilaxis contra endocarditis bacteriana ESTENOSIS PULMONAR De causa congénita y reumática en menor frecuencia que en otras válvulas. Relacionada a tetralogía de Fallot o síndrome de Noonan. Se ausculta soplo de expulsión sistólico sobre área pulmonar, más fuerte durante la inspiración. Hay estenosis grave relacionada con agrandamiento de aurícula y ventrículo derechos Si es leve, se tolera bien en embarazo. La grave se relaciona con insuficiencia del hemicardio derecho y arritmias auriculares por el aumento de carga hemodinámica Considerar corrección Qx antes o durante del embarazo si los síntomas progresan CARDIOPATÍA CONGÉNITA DEFECTOS DEL TABIQUE INTERAURICULAR Segunda lesión cardiaca más frecuente en adultos (después de la válvula aórtica bicúspide) Un tercio de los casos. Asintomáticos hasta el tercer o cuarto decenios de vida. Embarazo bien tolerado, excepto en hipertensión pulmonar (raro)

DEFECTOS DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR Cierran espontáneamente 90% en niñez. 75% paramembranosos, alteraciones relacionadas con el tamaño del defecto: Menor de 1.25 m², no hay HT pulmonar ni IC; mayor que el orificio de la válvula aórtica, síntomas rápido. En la mayoría hay reparación Qx antes de HT pulmonar. Embarazo bien tolerado con cortocircuitos izquierda-derecha pequeños a moderados. A menos que la reparación se relacione con un defecto residual del tabique, el riesgo de endocarditis es bajo. 10-15% de la descendencia tienen defecto en tabique interventricular. CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE Consecuencias dependen de su tamaño La mayoría reparados en la niñez; si no, mortalidad alta a partir del quinto decenio de vida. Algunas muestran HT pulmonar, IC, cianosis por reversión del flujo sanguíneo desde la arteria pulmonar a la aorta. CARDIOPATÍA CIANÓTICA Cortocircuito de sangre de derecha a izquierda más allá del lecho capilar pulmonar. Lesión más frecuente: Tetralogía de Fallot, caracterizada por defecto grande en tabique IV, estenosis pulmonar, hipertrofia del ventrículo derecho y aorta cabalgada que recibe sangre de ambos ventrículos Embarazadas tienen mala evolución, con aborto, parto pretérmino o muerte fetal. Con reparación quirúrgica, riesgos maternos y fetales disminuyen notoriamente (reparación de Mustard para transposición de grandes vasos). Se prefiere parto vaginal. Vigilar hipotensión repentina. Manejar dolor vía epidural. OTROS PADECIMIENTOS CARDIOVASCULARES HIPERTENSIÓN PULMONAR Por cortocircuito de izquierda a derecha persistente y prolongado con Sx de Eisenmenger PRIMARIA: Rara, idiopática en ausencia de cortocircuito intracardiaco o aortopulmonar. Diagnóstico: Presión media arteria pulmonar >25 mmHg en reposo o 30 mmHg con esfuerzo, en ausencia de cardiopatía, enf. tromboembólica crónica, trastorno pulmonar u otras causas secundarias. Se utiliza la ecocardiografía para estimado Pronóstico malo, supervivencia media 2 años Embarazo contraindicado en enf. Grave, Mortalidad de 65% en enfermedad primaria. En embarazadas sintomáticas, limitación de la actividad y evitación de posición supina al final del embarazo. Diuréticos, O2 y vasodilatadores

SÍNDROME DE EISENMENGER Hipertensión pulmonar secundaria a cualquier lesión cardiaca. La resistencia vascular pulmonar es mayor que la sistémica, con algo de cortocircuito de derecha a izquierda. Defectos subyacentes más frecuentes: Tabique IA o IV, conducto arterioso persistente. Asintomáticas al principio Pronóstico del embarazo depende de la gravedad de la HT. Mortalidad de hasta el 50%. Toleran poco la hipotensión y la causa de muerte es insuficiencia del VD con choque cardiogénico PROLAPSO DE LA VÁLVULA MITRAL Degeneración mixomatosa o trastorno del tejido conectivo que afecta las hojuelas de la válvula y el anillo, o las cuerdas tendinosas Incidencia 2-3%. Relacionado a defectos del tabique IA, Sx Marfan, anomalía de Ebstein y miocardiopatía hipertrófica. Pequeño porcentaje, dolor retroesternal atípico y síncope. Embarazo mejora la alineación de válvula mitral por hipervolemia. β bloqueadores disminuyen tono simpático, alivian dolor y palpitaciones y disminuyen riesgo de arritmias.

AMNIOCENTESIS Es la extracción del liquido amniótico de la cavidad uterina por medio de una aguja que atraviesa paredes abdominal y uterina hasta el saco amniótico. Tipos: 1.-Determinación de madurez fetal 2.-Determinación de bienestar fetal Determinación de madurez fetal: 1.- la proporción o lecitina/esfingomielina (L/S) mide la madurez de los pulmones fetales. a) cuando la proporción L/S es de 2:1 o mas los pulmones fetales se consideran maduros. b) algunos padecimientos maternos como la diabetes cursa con falsas proporciones de L/S maduras. c) tambien se emplea una prueba rápida de espuma en la que se mezcla liquido amniótico se forma con etanol, determina si hay proporción deL/S madura hay sufieciente L/S cuando se forma un anillo de espuma estable y permanece en la parte superior de la solución, luego de agitarla rigurosamente 2.-precencia de glicerol fosfatidil indica madurez de pulmones fetales (PG), el pg estabiliza la lecitina en los alveolos fetales. La Existencia de pg es un dato mas exacto de la función pulmonar el resultado de L/S 3.-creatinina tambien se utiliza para determinar madurez fetal su concentración aumenta después de las 33 sdg. Concentraciones por arriba de 2:0 mg/dl guarda relación con la edad gestacional de mas de 37 sdg 4.- células grasa el reencuento del 20% de células grasa indica madurez fetal estas células aumentan en el liquido amniótico después de las 36 sdg DETERMINACION DE BIENESTAR FETAL 1.- bilirrubina densidad óptica de 650 > a 0.15 correlaciona con fetos maduros. Alas 36 sdg, hay poca bilirrubina y hay un aumento en enfermedades hemolíticos 2.-alfafetoproteina disminuye en el liquido amniótico después de las 13 sdg y cuando hay aumento en su concentración habran defectos congénitos como espina bífida y todas las alteraciones deltubo neural. 3.- estriol aumenta conforme aumenta el embarazo cuando cae en 40 o 50 % o mignifica peligro para el feto. Puede utilizarse determinación sérica o concentración urinaria de 24 horas

4.- cariotipo y estudios enzimáticos celulares sirve para determinar el sexo del feto normalidad de los cromosomas y la presencia o ausencia de enzimas que hay algunos padecimientos hereditarios ACTIVIDADES DE ENFERMERIA DURANTE LA AMNIOCENTESIS 1.- reducir la ansieda que provoca la maniobra 2.- reducir dolor y molestias que ocasiona el procedimiento 3.- reducir las posibilidades de lesión de feto, placenta o estructuras maternas. 4.- pedir a la paciente que vacie vejiga si tiene mas de 20 sdg 5.- tomar signos vitales, frecuencia cardiaca fetal 6.- vigilar después el procedimiento si presenta signos de trabajo de parto o hemorragias 7.- orientar a la paciente para que informe signos de hemorragia, actividad fetal desacostumbrada o dolor abdomial, cólicos o fiebre EMBOLIA DEL LIQUIDO AMNIOTICO Es el escape del liquido amniótico que contiene detritus ( meconio, lanugo, vernix caseosa) hacia la circulación materna, por lo general se depositan en las arteriolas pulmonare, tambien puede causar coagulación intravascular diseminada. La emblia del liquido amniótico es rara y puede ser mortal. Indicaciones: Edad materna Nacimientos de niños con defectos cromosómicos. síndrome de Down Un niño o embarazo previo con defectos del nacimiento un defecto del tubo neural Infecciones en útero y liquido amniótico. Color verdoso: 3 dias posteriores al sangrado Color marron: 7 dias posteriores al sangrado Pruebas de madures pulmonar ayuden a tomar la decisión de interrupción precoz de embarazos complicados

Sencibilizacion de Rh En las pacientes ORh() que han manifestado anticuerpos contra el grupo RH(+) de su bebé. para seguir la evolución de la afección fetal y decidir el tipo de tratamiento que recibirá el bebé dentro del útero materno. Aspectos técnicos  Realizar una ecografía para establecer la viabilidad fetal, edad gestacional, numero de fetos, localización placentaria, volumen de liquido amniótico y la presencia o no de alguna anomalía que puede influir el procedimiento.  Se realiza con una aguja espinal normal. Calibre de 20 a 22 gauge,  La ecografía forma parte integra del procedimiento. Procedimiento  se realiza asepsia y tallado de la pared abdominal con márgenes amplios  Se realiza la inserción de la aguja bajo vigilancia ecográfica  El primer mililitro para reducir la posibilidad de contaminación con células maternas  Se realiza un estudio ecográfico posterior de la actividad cardiaca Riesgos: INSERCION MULTIPLE DE LA AGUJA  Se observa un mayor riesgo de perdida fetal PUNCIONES HEMATICAS  Liquido sanguinolento puede tener un origen materno, fetal o de ambos. CAMBIOS EN LA COLORACION DEL LIQUIDO AMNIOTICO  coloracion verdosa: despues de 3 dias coloracion marron despues de siete dias. FETALES  perdidas fetales, secundaria a una infección  Punción de l piel del feto  Rotura de membranas, infección por vía ascendente  Edad gestación en la que se realiza el ´procedimiento

MATERNAS  perforación de visceras abdominales  embolia de liquido amniótico amniocentesis del 3° trimestre  Infección intraabdominal Al termino:  Reposo Absoluto : 24 horas de reposo en cama desde el momento en que la paciente llega a sucasa el día del procedimiento hasta el día siguiente.  Reposo Relativo : Se le permite deambular por la casa sin hacer ningún oficio ni actividad pesada, incluyendo cargar otros hijos. Puede leer, ver televisión, tejer, coser, etc.  Reposo Opcional : puede iniciar su vida laboral teniendo cuidado de evitar actividades forzadas o agotadoras  Reposo sexual : usualmente se indica 7 días de abstinencia para evitar estimulación uterina

DISTOCIA DE PRESENTACION, POSICION Y DESPROPORCION DISTOCIA DIS (malo o difícil) TOCO (parto) DISTOCIA: Alteración del parto/ Trabajo de parto difícil. FACTORES DISTOCIA MECANICA: 1. Causas maternas: a) Pelvis estrecha. b) Tumores obstructores (ováricos o fibromas uterinos). 2. Causas fetales: a) Falta de rotación del vértice como en las presentaciones occipital posterior o transversa. b) Mala presentación (hombro, frente, carao nalgas). c) Malformación fetal (como en la hidrocefalia) o tamaño excesivo del niño. DISTOCIA DE PRESENTACION PRESENTACION: se refiere a la actitud fetal la parte que presenta el feto para el conducto del parto. Presentación de pelvis: en este caso el feto presenta el polo pélvico en vez del polo cefálico. Se consideran 3 modalidades pélvicas: Pelvis completa: ocurre cuando los músculos están flejados sobre el abdominal y las piernas. Pelvis franca de nalgas: en este caso los muslos se encuentran flejados en el abdomen y las piernas extendidas sobre el tronco. Pelvis incompleta mixta: uno de los muslos, o una o ambas piernas se encuentra extendidas.

COMPLICACIONES •

Retención de la cabeza.

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Asfixia severa perinatal.

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Hemorragia intracraneal

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Traumatismo de la medula espinal.

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Hipoxia severas por prolapsos o compresión del cordón umbilical.

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Fracturas del hombro.

Se recomienda Cesárea. DISTOCIA DE POSICION Posición: es la relación de la parte del feto que se presenta en la pelvis con los cuatro cuadrantes de la pelvis materna ( anterior, posterior, lateral, transversal). OCCIPUCIO POSTERIOR: Ocurre en el curso de un parto cefálico cuando el occipital en vez rotar hacia adelante lo hace hacia atrás . TRANSVERSA: Cuando el eje mayor del feto es perpendicular al eje longitudinal de la madre OBLICUA: Cuando el eje mayor del feto formaun ángulo de unos 45 grados en relación al eje longitudinal materno. El estrecho superior de la pelvis entra en contacto con el HOMBRO por lo que se reconoce como presentación de HOMBRO o ACROMION. VALORACIÓN 1. Valorar presentación, posición y tamaño fetal. 2. El no encajamiento de la cabeza fetal puede indicar que la pelvis esta contraída. 3. Tomar nota de cualquier anomalía uterina o fetal ya conocida. 4. La pelvimetria radiográfica sirve para valorar la desproporción cafalopelvica. 5. Vigilar signos vitales de la madre, modelo de contracciones y latido fetal cada 15 minutos si se va a someter a la paciente a un trabajo de parto de prueba (durante seis horas para 6. valorar evolución). TX E INTERVENCIONES DE ENFERMERIA En caso de posición de occipucio posterior:

a. Mitigar el dolor de espalda hasta donde sea posible mediante presión sacra, frotación de espalda, cambios de posición frecuentes de lado a lado (puede ayudar a que gire la cabeza fetal). b. Observar la naturaleza y frecuencia de las contracciones y vigilar el latido fetal. c. Se administra líquidos por vía IV para prevenir la deshidratación y suministrar la glucosa necesaria para la eficacia de las contracciones d. una vez que el cuello uterino esta totalmente dilatado el medico puede hacer girar la cabeza fetal. e. Alentar y tranquilizar a la parturienta en todo momento.

En caso de presentación de nalgas: a. El trabajo de parto puede ser mas prolongado ya que las nalgas blandas no dilatan el cuello, como lo hace la cabeza en la presentación de vértice. b.

Puede limitarse la analgesia para no obstaculizar la capacidad de la madre de pujar de manera eficaz.

c. No se efectúa amniotomia en tanto las nalgas no estén bien encajadas ya que el peligro de prolapso de cordón umbilical es mayor con la presentación de pie o de nalgas que no llena la cavidad pélvica. d.

Las presentaciones pélvicas pueden nacer de manera espontanea a contracciones intensas, sobre todo en multíparas.

e. La operación cesárea es mejor que una extracción difícil.

Medidas para reducir la ansiedad: 1. Conservar a la paciente y su pareja informadas de la evolución del trabajo de parto y de cualquier alteración en programa de atención. 2. Propiciar el reposo y la comodidad. a. Atenuar la luz de la habitación y reducir el ruido o un mínimo. Restringir las visitas del personal no esencial. B .Frotar a menudo la espalda y dar masaje a la zona sacra. c. Ayudar al director del trabajo de parto o dirigir las técnicas de respiración y relajación durante las contracciones. d. Administrar sedantes o analgésicos según sea necesario y de acuerdo a la prescripción medica.

e. Animar a la pareja de la paciente a que descanse: asegurar que la enfermera permanece con la mujer, durante su ausencia.

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO El PP es definido por la Organización Mundial de la Salud como el que ocurre entre las semanas 20 y 37 de gestación EPIDEMIOLOGIA  El PP es un problema para la salud pública de todo mundo. Se calcula que nacen en el mundo anualmen 13.000.000 de niños antes del término.  En nuestro país las cifras se mantienen alrededor del 8,0% en los últimos tres años habiéndose registrado una MI de 12,1 por mil nacidos vivos en el año 2009 Se presentan tres entidades clínicas bien definidas relacionadas con el PP:  Roptura prematura de membranas (30%)  Nacimiento pretermino indicado por causas maternas o fetales (40%)  Parto pretérmino con membranas integras o idiopático (30%) CLASIFICACION  Pretermino
a 27 semanas

 Moderados: 28 a 32

semanas.

FACTORES DE RIESGO  Antecedentes de partos pretérminos anteriores.  Antecedente de fetos muertos.  Antecedentes de ruptura prematura de membranas.  Factores uterinos (como malformaciones).  Conización cervical.  Bajo nivel socioeconómico.  Edad materna ≤18 a ≥ 40 años.

 Stress, abuso doméstico, violencia familiar.  Índice de

masa

corporal

inicial bajo

(
10).

 Tabaquismo, alcoholismo y abuso de sustancias tóxicas.  Intervenciones quirúrgicas abdominales durante el embarazo.  Infecciones urinarias.  Pielonefritis  Vaginosis bacteriana.  Infecciones de transmisión sexual.  Embarazo doble o múltiple.  Polihidramnios.  Traumas físicos o emocionales graves.  Metrorragias del primer o segundo trimestre. ACCIONES A DESARROLAR Nivel primario Se refiere a todas aquellas acciones que se realicen a fin de eliminar o disminuir factores de riesgo. Podemos actuar en etapa preconcepcional o en etapas tempranas del embarazo  Suplementos nutricionales  Pesquisa de infecciones urinarias, bacteriurias Asintomáticas  Medición de la longitud del cuello uterino Nivel secundario Se refiere a las acciones de diagnóstico y prevención tempranos de enfermedades recurrentes en personas con riesgo demostrado. Es decir aquellas pacientes que ya presentaron un embarazo con un NP o que presentan otros factores de riesgo.  Estilo de vida  Antibioticoterapia en vaginosis bacteriana  Uso de progesterona en prevención secundaria  Ecografía TV para medición de longitud cervical  Cerclaje

Nivel terciario: Son las acciones destinadas a reducir la morbilidad y la mortalidad después que se ha producido el daño.  Test de fibronectina  Ecografía transvaginal en mujeres sintomáticas Diagnóstico Presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 2 en 10 minutos, 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, acompañada de cualquiera de los siguientes complicaciones:  rotura de membranas  dilatación cervical ≤ 3 cm  Borramiento < 50% o cambios cervicales detectados en exámenes seriados entre las 20 y 36,6 semanas de gestación. Condiciones para la uteroinhibición de la APP:  Diagnóstico de APP  Edad gestacional entre 20 y 36 semanas  Ausencia de contraindicaciones medicas u obstétricas para la uteroinhibicion  Ausencia de contracciones para el uso de los agentes tecoliticos Terapia tocolitica En algunas mujeres pueden retrasar el parto el tiempo necesario para administrar corticoides, que es una intervención claramente beneficiosa. Trabajo de parto pretermino Dinámica uterina igual a mayor a la descripta para la definición de amenaza de parto prematuro, pero con modificaciones cervicales tales como:  Borramiento del cérvix mayor al 50%  Dilatación rel="nofollow"> 4cm  Se indica internación inmediata y comunicación con neonatología.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA Se define como la separación accidental de la placenta de su zona de inserción normal, después de las 20 semanas y antes del nacimiento del feto. Puede ser Parcial o total CLASIFICACIÓN CLÍNICA Grado 0: asintomático y generalmente se puede diagnosticar en periodo postparto. Grado I: pacientes quienes presentan solo hemorragia vaginal Grado II: pacientes que se presenta con hemorragia vaginal, hematoma retroplacentarios, sensibilidad uterina (a veces sin hipertonía), y signos de sufrimiento fetal. Grado III: paciente que presenta hemorragia vaginal, hematoma retroplacentario, sensibilidad uterina, Choque materno muerte fetal FACTORES PREDISPONENTES Hipertensión: durante el embarazo se asocia con una incidencia del 2,5% al 17% (sin embargo se ha visto que más del 50% de los casos de desprendimiento de placenta severos asociados con muerte fetal tenían como antecedes una hipertensión asociada al embarazo). Aumento de la edad materna así como multiparidad. Sobre distensión uterina por embarazo gemelar, múltiples, o poli hidramnios. Diabetes mellitus en la embaraza es más frecuente que se asocie con desprendimiento de placenta. Consumo de cigarrillos, drogas y alcohol, hay suficiente evidencia de la asociación de consumo de tabaco, droga y alcohol (más de 14 vasos de alcohol/semana), durante el embarazo y riesgo de desprendimiento de placenta. Ruptura prematura de membranas prolongada es una de las entidades que se ha encontrado con una fuerte asociación en relación con el desprendimiento de placenta. Algunas veces asociado a Fibromas retro placentarios así como a trauma de ciertos procedimientos como la Amniocentesis. DIAGNOSTICO  El diagnostico de DPPNI es clínico y la condición se debe sospechar en toda gestante con embarazo mayor de 20 semanas que presenta sangrado por genitales o dolor abdominal o ambos, una historia de trauma o aquellas que presentan trabajo de parto pre término no explicado.  Síntomas de síndrome agudo: dolor abdominal y/o dolor pélvico, hemorragia vaginal (que puede ser escaza color rojo y/o acre, parto prematuro idiopático.

 Signos útero hipertónico y sensible (Aunque a veces puede no haber hipertonía), hemorragia la cual puede ser abundante o estar atrapada y no ser visible pero puede aumentar y distender la cavidad uterina, sufrimiento fetal agudo o signos de muerte fetal.

ULTRASONOGRAFIA La apariencia ultrasonográfica del abrupcio de placenta depende de la extensión del tamaño y localización del sangrado, así también como el tiempo entre el desprendimiento y el examen ecográfico. En los casos agudos el examinador puede no detectar hallazgos ultrasonográficos anormales. TRATAMIENTO  El manejo del DPPNI depende de la presentación clínica, edad gestacional y el grado de compromiso materno-fetal. Debido a que la presentación de la misma tiene un amplio rango, es importante individualizar el manejo caso-por-caso.  El objetivo principal del manejo debe estar encaminado a prevenir la morbimortalidad materno perinatal. Debe ser manejada en una unidad de tercer nivel de atención, con personal idóneo y tecnología apropiada, siempre teniendo en mente la alta posibilidad de hemorragia post parto. Tx General a) Anotomía inmediata. b) 2 venas de grueso calibre canalizadas con solución salina. c) Monitoria continúa de los signos vitales d) Flujo de oxigeno continuo de 5 a 7lts/min e) Cesárea inmediata si el feto está vivo y el parto no es inminente f)

Monitoria continúa de la FCF

g) Manejo del choque si lo hubiese h) Control del gasto urinario continúo i)

Transfusión sanguínea temprana aunque la presión

j)

sanguínea sea normal y/o por lo menos tener cuatro unidades de GRE reservadas y disponibles.

k) Manejo de la Coagulopatia de consumo o de otra causa asociada al diagnóstico del Abrupcio.

 El pronóstico y las complicaciones secundarias suelen ser más favorables, cuando: 1. La rapidez del diagnóstico de que el feto está vivo y su extracción oportuna 2. Buena evolución del estado materno 3. Reposición del volumen de sangre perdida oportunamente 4. Tratamiento precoz de la coagulopatía Las pacientes con DPPNI tienen un riesgo incrementado de 10 veces en poder presentar el mismo evento en embarazos subsecuentes. Además existe un riesgo incrementado de otras patologías como parto pre término y preeclampsia. A la fecha no se ha mostrado ninguna intervención eficaz en la disminución de este riesgo. Pacientes farmacodependientes, deben ser aconsejadas del efecto secundario que pueden producir este tipo de sustancias Acciones de enfermería dependientes:  Ingreso en un centro ginecoobstétrico con posibilidades quirúrgicas.  Examen abdominal cuidadoso para determinar el tamaño y la sensibilidad e irritabilidad del útero.  Examen vaginal y del cuello con espéculo (para excluir la causa local de la hemorragia).  Ultrasonido.  Canalización de una vena, o mejor dos con trócares gruesos.  Examen de orina  Extracción de sangre para exámenes de laboratorio (hemograma completo, glucemia, ácido úrico, creatinina, grupo sanguíneo, factor Rh, ionograma, gasometría y coagulograma completo).  Medir diuresis y anotarla cada hora.  Suministrar de inmediato volúmenes con soluciones cristaloides y hemoderivados, según las pérdidas sanguíneas y la evaluación de los signos vitales.  Recordar y evitar la tendencia a subestimar la hemorragia. La presión venosa central es una guía excelente para la reposición de la volemia.  Medir los signos vitales cada 30 min, mientras dure la gravedad de la paciente.  Oxigenoterapia por catéter o tienda.

Diagnóstico de enfermería El desprendimiento de la placenta normalmente insertada ocasiona trastornos en la irrigación del tejido placentario y deficiencia del volumen del líquido, ante esta alteración clínica la gestante puede manifestar: •

Dolor, relacionado con acumulación de sangre retroplacentaria y distensión uterina.

•

Alteración de la nutrición: por defecto fetal, relacionado con trastornos placentarios.

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Déficit de conocimiento, sobre conducta a seguir de su enfermedad, relacionada con la inexperiencia sobre este trastorno.

•

Temor, relacionado con posibles complicaciones maternofetales durante el embarazo.

•

Riesgo de déficit de volumen de líquidos, relacionado con el sangrado vaginal, secundario a la separación prematura de la placenta.

•

Riesgo de infección, relacionado con hemorragias intensas

•

Riesgo de lesión fetal, relacionado con alteración de la irrigación de los tejidos placentarios en el útero.

Tx obstetrico Con feto vivo no viable: •

Medidas generales antes señaladas.

•

Inducción del parto, tratando de que este se produzca por vía transpelviana. Si en el transcurso de la inducción se incrementa el sangrado con repercusión sobre el estado materno, o aparecen alteraciones del coagulograma con condiciones desfavorables del cérvix para el parto transpelviano, se realiza la cesárea.

•

Amniotomía, siempre que el cuello la permita.

•

Sedación de la paciente.

Con feto vivo viable:  Medidas generales antes señaladas.  Amniotomía, si las condiciones del cuello lo permiten.  Se realiza cesárea con hemostasia cuidadosa, si hubiera:  - Sufrimiento fetal.

 - Condiciones desfavorables para el parto vaginal.  - Desprendimiento prematuro severo; sangrado importante.  - Falta de progreso en el trabajo de parto.  - Otra circunstancia o condición materna o fetal que, por sí misma, indique una cesárea. Es posible el parto transpelviano si:  Se considera que se puede producir en muy poco tiempo.  El grado de dilatación está adelantado.  No existe sufrimiento fetal.  No hay alteración de la coagulabilidad de la sangre ni pérdidas cuantiosas que repercutan sobre el estado de la madre o del feto. Esta conducta requiere la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal. Con feto muerto:  Medidas generales antes señaladas.  Amniotomía, independientemente del estado del cuello uterino.  Sedación de la paciente, de ser necesaria: meperidina a una dosis de 50 mg con prometazina (25 mg), por vía intravenosa o intramuscular.  Inducción del parto. Acciones de enfermeria independientes Mantener una relación estrecha con la gestante, pues esta manifiesta, en ocasiones, temor y angustia por la presencia de la hemorragia que pone en peligro su vida y la del feto. Por lo que es importante el apoyo psicosocial que se le brinde y las orientaciones a los familiares para lograr su sedación y que cooperen en el bienestar de la paciente  Se debe ubicar a la paciente en una unidad individual, en posición de decúbito lateral izquierdo, con la cabeza levantada para aumentar el retorno venoso y permitir que regrese más sangre a los pulmones, facilitando así, la oxigenación y que aumente la irrigación sanguínea placentaria.  En casos graves se suministra oxígeno por catéter nasal para prevenir o reducir la hipoxia fetal.  Controlar los signos vitales para valorar su evolución clínica y detectar complicaciones.  Extremar las medidas de asepsia y antisepsia al canalizar venas para cumplir el tratamiento, así como en la suministración de transfusiones sanguíneas.

 Pasar sondas vesicales para valorar las características de la orina.  Mantener la higiene personal y preparar la región para posible intervención quirúrgica.  Valorar el sangrado vaginal.  Observar estado general para detectar signos de hipovolemia como: tos, ruidos respiratorios alterados, disnea, color de piel y de mucosas.  Observar evolución obstétrica y reacciones adversas al tratamiento.  Después del parto el personal de enfermería continúa valorando: el equilibrio del volumen de líquidos, signos vitales, evolución obstétrica, siendo necesario palpar con frecuencia el útero para detectar atonía y comprobar su contracción. La interrelación de la paciente con su familia es importante en la recuperación de su salud.

HEMORRAGIA OBSTETRICA Es la pérdida sanguínea en cantidad variable que puede presentarse durante el estado grávido o puerperal, proveniente de genitales internos o externos. En el Post parto es superior a 500 ml de sangrado, y en el post cesárea es 1000 ml de sangrado. PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO: • -

Amenaza de aborto Hemorragia, sin perdida, de liquido amniótico , ni tejido. CARACTERISTICAS: -Sangrado transvaginal -Contracciones uterinas -Dolor en hipogastrio ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL: Este trastorno es cuando las vellosidades trofoblasticas en la placenta empiezan a deteriorarse, se inflaman y se llenan de liquido. El embrión no se desarrolla, volviéndose a una masa similar a una “mola”.

•

Puede haber hemorragia vaginal (escasa o abundante) de color pardo o rojo claro se puede presentar alrededor de la semana 16.

•

Crecimiento uterino rápido mas alla de lo esperado (normal).

•

Aumento de la HCG. EMBARAZO ECTOPICO:

•

En el embarazo ectópico, el espermatozoide fertiliza al ovulo, pero la transición de la trompa de Falopio al útero se ve interrumpida y el cigoto se implanta por fuera del útero, por lo general en la trompa. Para la madre si no se pone fin al embarazo ectópico antes que las trompas se rompan y ocurra una hemorragia SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO : PLACENTA PREVIA: La implantación sobre o cerca del orificio cervico uterino presenta el peligro de que a medida que la porción inferior del útero se contraiga y dilate en preparación para el nacimiento, las vellosidades placentarias se desprendan de la pared uterina creando un seno abierto que sangra hacia el espacio libre. El útero puede presentarse en 3 tipos:

•

Placenta previa de implantación baja (sin cobertura del orificio)

•

Placenta previa parcial (hay abertura del cuello)

•

Placenta previa completa o total (hay abertura del cuello uterino).

TIPOS DE PLACENTAS -placenta marginal -placenta previa parcial -pp oclusiva total DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA: Consiste en la separación prematura de la placenta de la pared uterina. la hemorragia grave es la causa prematura de la placenta y riesgo de la madre, suele ocurrir de 20 SDG más a menudo en el ultimo. SIGNOS Y SÍNTOMAS.

 De inicio repentino e intenso, abdomen sensible y duro.  La hemorragia puede ser visible u oculta.  sangrado color rojo u obscuro.  Anemia.

 Puede haber shock hipovolémico  Dolor regular, intenso y localizado en el útero. TRATAMIENTO.  Se van a utilizar productos sanguíneos para restituir las perdidas.  Mantener los hematocritos por arriba de 30% ROTURA UTERINA Factores determinantes: PARTO OBSTRUIDO  pelvis estrecha  DFT  Tumores previos  Macrosomia fetal, hidrocefalia  Presentación anormal  Situación transversa TRAUMATISMO OBSTETRICO  Uso inadecuado de oxitócicos  Versión uterina  Parto instrumentado  Aplicación alta de fórceps  Extracción manual de la placenta  Maniobra de crede y kristeller  Traumatismo externo FACTORES PREDISPONENTES CICATRIZ UTERINA PREVIA  Cesarea anterior  Miomectomia  Metroplastia  Perforación por legrado  DIU aplicado POSPARTO: La secreción vaginal durante el puerperio que consiste de sangre, tejido y moco se le denomina ``Loquios.`` En las primeras o 2 horas posteriores al nacimiento la secreción uterina es similar a la de una menstruación abundante y termina hasta las 4 a 6 semanas. del parto. El flujo de los loquios aumenta con la lactancia materna y la ambulación.

VALORACIÓN DE LOS LOQUIOS: Directrices para valorar los loquios en un apósito perineal. •

Escaso: 10 ml equivale a 5 cm.

•

Pequeña: mancha de 10 a 25 ml o 10 cm.

•

Moderada: mancha de 25 a 59 ml de 15 cm.

•

Abundante: mancha mayor de 50 a 80 ml o mayor de 15 cm.

HEMORRAGIA POSPARTO: Es la causa más frecuente de sangrado excesivo durante el ciclo de maternidad. La hemorragia posparto se define de forma tradicional como la pérdida de más de 500ml. De sangre después de un parto vaginal no complicado o de 1000ml después de una cesárea. La hemorragia posparto puede ocurrir de forma temprana (en las primeras 24 h.) o tardía (entre 24 h y seis semanas después del parto). LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE HEMORRAGIA POSPARTO TEMPRANO SON:  Atonía uterina.  Laceración. La hemorragia tardía posparto se debe a la retención de:  fragmentos placentarios .  Su involución. SIGNOS Y SINTOMAS: •

Hipovolemia: aumento de la F.C y respiratoria para aumentar la circulación de los eritrocitos oxigenadas.

•

La piel y las membranas mucosas están pálidas, frías y húmedas.

•

El flujo de sangre al cerebro disminuye y la paciente se pone inquieta, confundida y con ansiedad. MANEJO DE ENFERMERIA: El manejo del choque hipovolemico (reducción del volumen sanguíneo) que resulta de la hemorragia posparto incluye lo siguiente:

•

Reconocer la causa especifica (de donde proviene la sangre).

•

Detener la perdida sanguínea.

•

Iniciar líquidos intravenosos para mantener el volumen circulante.

•

Vigilar signos vitales.

•

Proporcionar oxigeno para aumentar la saturación de los eritrocitos.

•

Insertar una sonda de Foley para valorar la función renal y el gasto urinario. PLACENTA PREVIA

Durante el embarazo, el útero se expande lejos del cuello uterino. La placenta se reubica a medida que el útero se estira y crece. Al tercer trimestre, la placenta debe estar cerca de la parte superior de su útero, dejando despejada la abertura cervical para el momento del parto. Sin embargo, algunas veces, la placenta permanece en la parte baja del útero, cubriendo parcial o totalmente la abertura cervical. Esta afección, llamada placenta previa, requiere que a usted le hagan una cesárea y, en algunos casos, provoca sangrados o hemorragias graves y potencialmente mortales Que es la placenta previa? Es un problema del embarazo en el cual la placenta crece en la parte más baja de la matriz (útero) y cubre toda la abertura hacia el cuello uterino o una parte de ella. CLASIFICACION La placenta previa (PP) puede ser clasificada en cuatro tipos, basada en la localización relativa de la placenta en el orificio cervical placenta previa completa o total: Cuando la placenta cubre totalmente el orificio cervicouterino . Placenta previa parcial: Cuando la placenta cubre parte pero no todo el orificio cervical interno. Placenta previa marginal: Cuando el borde de la placenta esta en contacto con el orificio cervical interno, pero sin cubrirlo. Placenta previa de inserción baja: Cuando la placenta esta localizada cerca (aproximadamente de 2 a 6 cm), pero no esta en contacto con el orificio cervical interno. FRECUENCIA  En general la incidencia de la placenta previa es de 1 en 200 a 1 en 390 embarazadas con edad gestacional mayor de 20 SDG.

 La frecuencia de aparición con la paridad aumenta para las nulíparas en un 0.2% mientras que en las multíparas puede ser mayor de 5%  Si ha tenido placenta previa en un embarazo anterior, las probabilidades de que le suceda otra vez son de 2 a 3 de cada 100 (2 a 3 por ciento). LA ETIOLOGIA DE LA PLACENTA PREVIA ES DESCONOCIDA, PERO SE SUPONEN HIPOTESIS FUNDAMENTADAS EN CONDICIONES ASOCIADAS A SU MAYOR INCIDENCIA UTERINAS  Constituidas por todas aquellas noxas que alteran bien al endometrio, o bien al miometrio perturbando la placentación normal en su nidación PLACENTARIAS  Todas aquellas que favorezcan el aumento del baño de la tort placentaria o bien su superficie de implantación. PLACENTARIAS:  Una reducción en el oxigeno uteroplacentario promueve un aumento en la superficie placentaria asociada con el desarrollo del segmento uteino inferior  Embarazo gemelar  Eritroblastosis  Feto de sexo masculino  Tabaquismo y cocaína

       

UTERINAS antecedentes de cesarea legrado uterino multiparidad edad sobre 35 años intervalo intergenesico corto miomas uterinas endometritis antecedente de placenta previa DIAGNOSTICOS Signos: 1.- Hallazgos abdominales -utero esta suave relajado y no distendido -contracciones pueden ser palpadas -presentacion pélvica 2.- foco cardiaco fetal no auscultable -shock -desprendimiento de placenta

Pruebas y examenes El médico puede diagnosticar esta afección con una ecografía del embarazo. tratamiento  Los médicos sopesarán cuidadosamente el riesgo de sangrado contra el riesgo de un parto prematuro para el bebé. Después de las 36 semanas, dar a luz al bebé puede ser el mejor tratamiento.  Casi todas las mujeres con placenta previa necesitan una cesárea. Si la placenta cubre todo o parte del cuello uterino, un parto vaginal puede causar sangrado intenso, lo cual puede ser mortal para la madre y el bebé.  Si la placenta está cerca del cuello uterino o está cubriendo una parte de éste, el médico puede recomendar:  Reducir actividades  Guardar reposo en cama  Descanso de la pelvis, lo cual significa no tener relaciones sexuales, ni practicarse duchas, ni usar tampones  No se debe colocar nada en la vagina.  Posiblemente usted deba permanecer en el hospital para que el equipo médico pueda monitorearlos cuidadosamente a usted y al bebé.  Otros tratamiento que usted puede recibir:  Transfusiones sanguíneas  Medicamentos para prevenir un parto prematuro  Medicamentos para ayudar a que el embarazo continúe por lo menos hasta la semana 36  Inyección de un medicamento especial llamado Rhogam si su tipo de sangre es Rh negativo  Inyecciones de esteroides para ayudar a que los pulmones del bebé maduren síntomas  El más común es el sangrado vaginal repentino e indoloro. Se suele detectar mediante una ecografía que muestra la posición de la placenta, ya que un examen vaginal puede producir una hemorragia fuerte. No existe tratamiento para esta complicación porque no se puede modificar la posición de la placenta.

 Se realizarán controles periódicos con el objetivo de prolongar el embarazo lo más posible, para que el bebé termine de formarse correctamente. En caso de hemorragias severas puede ser necesario practicar una cesárea de urgencia. Intervención de enfermería (dependientes) La intervención de enfermería se realiza mediante acciones dependientes e independientes.  Toda gestante con sospecha de placenta previa, se debe remitir para ingreso en un centro hospitalario con recursos quirúrgicos.  En el hospital las acciones que se han de realizar son las siguientes: 1. Colocar a la paciente en reposo absoluto con vigilancia maternofetal estricta. 2. Valoración de la cuantía del sangrado (control de la presión arterial y el pulso, así como de los valores hemáticos). 3. Reposición de sangre, si es necesario. 4. Evitar las contracciones uterinas. 5. Si no existe madurez pulmonar fetal, utilizar inductores para lograrlo. 6. Si el sangrado cesa, se debe adoptar una conducta expectante y mantener las indicaciones mencionadas antes para tratar de prolongar el embarazo hasta la viabilidad y la madurez fetal. 7. De no cesar la hemorragia y ser abundante, se debe realizar cesárea hemostática. 8. De aparecer un nuevo sangrado, la conducta está en dependencia de: la intensidad de este, el estado clínico de la paciente y del feto, la edad de gestación y de la necesidad de reposición de sangre. 9. pérdida de sangre importante sin estar la paciente en trabajo de parto, se debe interrumpir la gestación mediante cesárea. 10. Si la paciente está en trabajo de parto y la placenta no es oclusiva total, se hace una amniotomía para que cese el tironamiento sobre el borde placentario, descienda la presentación y la placenta se comprima contra la pared uterina; con lo que debe cesar la hemorragia. 11. Se estimula la dinámica uterina con oxitocina y se trata de obtener un parto transpelviano. 12. Si el sangrado continúa a pesar de estas medidas y el parto no es inmediato, está indicado realizar una cesárea. 13. Cuando se trata de una paciente gran multípara, se aconseja realizar esterilización quirúrgica en el acto operatorio, previa autorización de la paciente.

14. El neonatólogo debe estar presente en el salón para la atención al recién nacido, momento en que se debe tomar una muestra de sangre del cordón umbilical para determinar la hemoglobina. Intervenciones independientes o

La preparación psicofísica de la paciente es de gran importancia para lograr su cooperación al realizar las diferentes pruebas diagnósticas, el tratamiento clínico y la intervención quirúrgica. El personal de enfermería debe:  Valorar la evolución clínica de la gestante.  Mantener a la paciente en reposo absoluto en posición de decúbito lateral izquierdo.  Vigilancia maternofetal estricta y valoración del sangrado.  Control de los parámetros vitales, fundamentalmente, el pulso y la presión arterial, para detectar posibles alteraciones.  Registrar la suministración y la eliminación de líquidos.  Valorar examen obstétrico y registrar la frecuencia cardíaca fetal.  Proporcionar medios de recreación.  Mantener la interrelación con la familia para aliviar sus temores. EMABARAZO MULTIPLE Es aquel en el que se desarrolla más de un feto. esto se produce como resultado de la fecundación de dos o más óvulos, o cuando un óvulo se divide, dando lugar en este caso a gemelos, genéticamente idénticos. De acuerdo con la ley de Hellín, la frecuencia para las distintas modalidades de embarazos múltiples sería la siguiente: Frecuencia de embarazo gemelar doble 1 X 80 Frecuencia de embarazo gemelar triple 1 X 80(2) Frecuencia de embarazo gemelar cuádruple 1 X 80(3) EMBARAZO GEMELAR : -MOMOCIGÓTICOS -DICIGÓTICOS

MOMOCIGÓTICOS: Univitelinos (gemelos idénticos) Se proceden de un solo óvulo que se ha dividido en dos partes que han seguido desarrollándose por separado hasta formar a dos bebés genéticamente idénticos, del mismo sexo y físicamente muy similares. CARACTERÍSTICAS DE LOS GEMELOS UNIVITELINOS: •

Son del mismo sexo

•

Tienen similitudes entre sí física y psíquicamente Sin embargo, estos niños tienen personalidades diferentes y son individuos diferentes.

•

Serología idéntica

•

Pueden tener 1 ó 2 placentas, 1 ò 2 bolsas amnióticas (según la edad embrionaria en la que se produzca la separación. ETIOLOGÍA: Los gemelos univitelinos aparecen en todas las razas y son independientes de la herencia. DICIGÓTICOS: Bivitelinos: (gemelos desiguales o fraternos: mellizos) son el resultado de una fecundación múltiple, es decir, que la madre tenía más de un óvulo, y que estos óvulos fueron fecundados por distintos espermatozoides por lo que, aunque se concibieran al mismo tiempo, son bebés totalmente distintos, que podrían ser del mismo sexo, o no, y cuyo parecido físico es semejante al de los hermanos nacidos en fechas diferentes. características de los mellizos bivitelinos:

•

Comparten el 50% de su información genética .

•

Pueden ser de sexo diferente .

•

Pueden presentar enfermedades genéticas diferentes

•

Cada uno tiene sus membranas propias: 2 cavidades amnióticas, tabique con 2 corion y 2 amnios.

•

La circulación de cada uno es diferente. ETIOLOGÍA: Existe predisposición hereditaria. Estas madres tienen de 2 a 4 veces más posibilidades de repetir este fenómeno. Es frecuente en la raza negra y muy raro en la raza blanca. FACTORES QUE INFLUYEN EN QUE SE PRODUZCA UN EMBARAZO :

Genética: Los antecedentes familiares de embarazo múltiple aumentan las posibilidades de que se repita. Embarazo tardío: A mayor edad la mujer tiene más probabilidad de una doble ovulación, especialmente entre los 30 y los 35 años. Embarazos previos: Si la mujer ha tenido varios embarazos, la posibilidad de tener mellizos aumenta. Medicamentos: Que estimulan la ovulación como el citrato de clomifeno y la hormona folículo estimulante (FSH) que facilitan la producción de óvulos que, si son fecundados, pueden resultar en bebés múltiples.

Las tecnologías de reproducción asistida: Como la fertilización in vitro (FIV) y otras técnicas que pueden ayudar a las parejas a concebir. Estas tecnologías suelen usar medicamentos que estimulan la ovulación para la producción de óvulos múltiples que luego se fecundados y se emplazan nuevamente en el útero para su desarrollo. RIESGOS MATERNOS EN UN EMBARAZO MULTIPLE: •

Hipertensión arterial

•

Preeclampsia y eclampsia

•

Anemia

•

Diabetes gestacional

•

Hiperémesis gravídica

•

Placenta Previa

•

RPM

•

Parto Prematuro

PREMATUREZ: Es 5 a 6 veces más frecuente, complicando aprox. el 50% de los embarazos gemelares. Esta es la causa más importante de muerte neonatal en el parto gemelar. El 50 al 70% de la mortalidad Perinatal ocurre con anterioridad a las 30 semanas de gestación. La duración promedio del embarazo gemelar es de 262 días (37 semanas). El 78% de los partos de trillizos son prematuros. A mayor nº de fetos disminuye el tiempo de gestación y el peso.

La etiología probable del parto prematuro se debería a la sobredistensión uterina, y probablemente la exposición de las membranas ovulares a través del cuello uterino frecuentemente dilatado, también la disminución del flujo sanguíneo uterino podría tener un rol etiológico Síndrome hipertensivo: la preeclampsia es 3 y más veces frecuente en el embarazo gemelar que en el embarazo único. Anemia: el 35% de las madres portadoras de embarazo gemelar (EG) presentan anemia de menos de 10 g de hemoglobina. Polihidramnios: se asocia del 5 al 7% de los EG y al 25% de los EM. El hidramnios agudo se asocia al EG monocigótico. Aborto espontáneo: el aborto del 1º trimestre de gestación se asocia con mayor frecuencia al EG (24%) y al EM, que al con feto único. Muerte fetal: ocurre con una frecuencia de tres veces mayor que en el embarazo único. Sus causas más frecuentes son compresión del cordón umbilical (en gemelos monocigóticos monoamnióticos). Infección urinaria: es dos veces más frecuente en EG. COMPLICACIONES DEL FETO: •

Muerte de uno de los gemelos

•

Crecimiento fetal discordante

•

Sindrome de tranfusion feto- fetal

•

Malformaciones congénitas.

•

Prolapso del cordón umbilical

•

Hipotrofico

MUERTE DE UNO DE LOS GEMELOS: La muerte de un gemelo no tienen efecto sobre el otro si son bicorionicos. La morbimortalidad del gemelo sobreviviente es 25 % . La muerte fetal antes de la semana 14 no produce efectos sobre el gemelo sobreviviente. La muerte fetal después de la semana 14ª perdida provoca de tono vascular en gemelos muerte, favorece la transfusión masiva de sangre del sobreviviente al territorio vascular ISQUEMIA _________________________ MUERTE OTRO GEMELO.

CRECIMIENTO FETAL DISCORDANTE. Diferencia de peso ecografico, mas del 20% del feto mayor. Clasificacion: Grado I: discordancia del peso que varia entre un 15 a 25%. Grado II: diferencia del peso, mayor a 25%. Causas: Masa placentaria desigual Anormalidades del cordón umbilical Sindrome genéticos Síndrome de trasfusion feto-fetal. SINDROME DE TRANFUSION FETO- FETAL (STFF): El 10% a 15% de las gestaciones gemelares monocoriales (gemelos idénticos que comparten una placenta), por tanto en 1 de cada 2000 embarazos. Ocurre cuando el riego sanguíneo de un gemelo se pasa al otro gemelo a través de la placenta compartida. El gemelo que pierde la sangre se denomina gemelo donante y el gemelo que la recibe se denomina gemelo receptor. En los casos graves, el feto que entrega su sangre (donante) desarrolla una anemia severa y el feto transfundido (receptor) recibe tanta sangre que su corazón necesita trabajar por encima de su capacidad normal y finalmente cae en fallo cardíaco. Además, el receptor produce líquido amniótico en exceso habiendo un riesgo alto de rotura prematura de membranas y de parto prematuro por la distensión uterina.

En caso de no ser tratada la enfermedad, el pronóstico para ambos fetos es extremadamente malo. La mortalidad es de 80% a 100% y un 40% de los supervivientes presenta severas complicaciones post parto y secuelas a largo plazo. MALFORMACIONES CONGENITAS: GEMELO ACARDICO: Uno de los gemelos no tiene estructura cardiacas y su circulacion es mantenida por el corazon del otro gemelo. Una de las formas comunes del STGG se produceen aproximadamente 1 de cada 15,000 embarazos.Uno de estos gemelos monocoriónicos se desarrollanormalmente en tanto que al otro no se le desarrollani el corazón ni otras estructuras del cuerpo. Elgemelo anormal se llama gemelo acardio.

En estos embarazos el cordón umbilical del gemelo acardio sale directamente del cordón umbilical del gemelo normal. El gemelo acardio obtiene su sangre del gemelo normal, que se conoce como gemelo bomba. Este flujo de sangre va en dirección contraria a ladirección normal, lo cual le da el nombre a esteproblema: Síndrome de perfusión arterial reversa en gemelos. En algunos casos el flujo de sangre del gemelo bomba al gemelo acardio se detiene por sucuenta y el gemelo acardio deja de crecer. En otros casos, el flujo continúa y el gemelo acardio continúa creciendo. Esto conduce finalmente a insuficienciacardíaca y polihidramnios en el gemelo bomba. Sin tratamiento, más del 50% de los casos de Síndrome de perfusión arterial reversa en gemelos se producemuerte del gemelo bomba. SIAMESES: Si la división ocurre después del día 13 de la fecundación, el resul- tado será el de gemelos unidos (siameses), representan 1 por cada 1.500 embarazos gemelares o 1 caso por cada 80.000 a 200.000 par- tos . Según el tipo de unión, pueden ser: • Craneópagos: unidos por la cabeza. •

Toracópagos: unidos por el tórax.

•

Onfalópagos o xilopágos: unidos en la pared abdominal.

•

Isquiópagos:

unidos por el isquión

•

Pigópagos:

unidos por los glúteos

PROLAPSO DEL CORDÓN UMBILICAL El prolapso del cordón umbilical es una complicación que ocurre antes o durante el parto del bebé. En un prolapso, el cordón umbilical cae (prolapsa) a través del cérvix abierto en la vagina por delante del bebé. El cordón puede luego quedar atrapado contra el cuerpo del bebé durante el parto. El prolapso del cordón umbilical ocurre en aproximadamente uno de cada 300 nacimientos. Causa: La causa más común del prolapso del cordón umbilical es la ruptura prematura de las membranas que contienen al líquido amniótico. Otras causas incluyen: Parto prematuro del bebé Parto de más de un bebé por embarazo (gemelos, trillizos, etc.)

Líquido amniótico excesivo Parto podálico (el bebé atraviesa el canal del parto con los pies primero) Un cordón umbilical que es más largo de lo usual consecuencias del prolapso de cordón umbilical: Un prolapso de cordón umbilical representa un gran peligro para el feto. Durante el parto, el feto puede presionar el cordón. Esto puede resultar en una pérdida de oxígeno para el feto, y puede incluso resultar en muerte fetal.

MANEJO DEL EMABARAZO GEMELAR: 1. Control prenatal cada 15 días hasta la partir de este momento, cada semana hasta el parto.

semana 26, y a

2. Vigilancia estricta del peso, aumentos importantes significarán tención de líquidos (preeclampsia) o riesgo de diabetes gestacional.

re-

3.

Incrementos inadecuados se asocian con mayor probabilidad de RCIU. Así mismo, es necesario vigilar estrechamente el hemogra- ma, la tensión arterial, la presencia de edemas y la proteinuria (42).

4.

Debe realizarse una investigación ecográfica rigurosa del crecimien- to fetal cada 2 a 4 semanas a partir de la semana 22 de gestación, en los embarazos monocoriales, y a partir de la 26 en los bicoriales, evaluando en forma estricta los pesos, la circunferencia abdominal y, en lo posible, la velocimetría doppler de los fetos .

5. En lo posible, efectuar prevención del parto prematuro y la pree- clampsia. En el primero de los casos, haciendo estudio de infeccio- nes cervicovaginales, examen vaginal en cada control para analizar si hay o no modificaciones, y en lo posible realizar cervicometría. En el segundo, administrar calcio 1-2 g/día y 100 mg/día de ácido acetilsalicílico (si se observa Notch en las arterias uterinas) desde la semana 14 hasta la semana 34 de gestación (conducta sujeta a controversia) 6. Iniciar esquema de maduración pulmonar fetal con glucocorticoi- des a partir de la semana 26 de la gestación . 7.

Reposo en cama, en lo posible en decúbito lateral izquierdo, con un mínimo de 9 a 10 horas diarias, aumentando una hora diaria por cada mes que avance la gestación (48,49).

8. Restricción de viajes, deportes o cualquier esfuerzo físico. 9.

Prohibición de relaciones sexuales.

10. Información adecuada a los padres sobre los riesgos maternos y fetales del embarazo múltiple, especialmente el de prematurez. 11. .Administrar progesterona o tocolíticos si existe irritabilidad uteri- na). 12. Dieta hiperproteica (1,5-1,8 g de proteína por kg/peso), más un aporte adicional de 300 kcal/día. En general sedebe procurar un aumento de 750 gramos semanales a partir de la segunda mitad del embarazo (semana 20 de gestación), total de peso entre 14 a 16 Kg. 13. Suplemento de 60-80 mg/día de hierro elemental (para evitar ane- mia), ácido fólico 1 mg/día y ácidos grasos poliinsaturados. Su- plencia de calcio de 1.500 a 2.000 mg/día (riesgo de preeclampsia); zinc, 20 mg (reducción de parto pretérmino); vitamina C, 50 mg/ día; magnesio, 450 mg (requerimiento diario) . 14. Hoja de movimientos fetales, monitoría y perfil biofísico cada semana. 15. Si no existen indicaciones obstétricas diferentes, el manejo del embarazo múltiple debe ser expectante e idealmente llegar al término y la vía del parto ser la vaginal (56,57). Si se presentan condiciones anómalas que hagan sospechar o confirmar una distocia, la vía del parto debe ser la operación cesárea (58). El posparto ha de estar caracterizado por una vigilancia estrecha del sangrado genital de la madre y la contracción del útero DIAGNOSTICO: El Diagnóstico Clínico del EG o EM es posible en el 75% de los casos. Para lo que contribuyen al diagnóstico los siguientes elementos semiológicos:

1) altura uterina mayor que 4 cm que la esperada para la edad gestacional. 2) Aumento excesivo del peso materno sin explicación. 3) Polihidramnios. 4) Palpación de más de un feto. 5) Palpación de múltiples partes fetales. 6) Auscultación simultánea de más de un foco de LCF con diferencia de 10 a 15 latidos entre ambos.

El Exámen De Laboratorio nos revela: la posibilidad de EG la excesiva elevación de la gonadotrofina coriónica (más de 100.000 UI). USG

Prolapso del cordón Es un accidente del embarazo y del parto en el cual el cordón umbilical se encuentra en la pelvis de la madre, a un lado o por debajo de la presentación. El prolapso de cordon se presenta cuando el cordon sale primero que el bebe por el canal de parto, lo que causa una compresión del cordon umbilical que limita el aporte de sangre y oxigeno del mismo. El cordon umbilical baja o cae en el cuello uterino abierto y llega a la abertura de la vagina antes y durante el parto Las denominaciones de las diferentes variedades   

procubito: cuando se presenta con la bolsa sana procidencia: cuando se observa con las membrana rotas laterocidencia: cuando el cordon alcanza un lado de la presentación, sin llegar a su punto declive INCIDENCIA

Incidencia es rara. Con una tasa de aparición de < de 1%, se observa en 1 de cada 300 casos de pàrto

Son factores predisponentes:         

Situaciones y presentaciones anormales (transversa y pelviana). Parto pretérmino. Embarazo múltiple. Polihidramnios. Desproporción fetopélvica. Placenta previa. Cordón umbilical anormalmente largo. Rotura prematura de las membranas. Iatrogenia por amniotomías hechas con malas técnicas o, a veces, por una mala indicación.

Signos y síntomas  Sobresale la medula caidos en la abertura de la vagina y se puede ver durante el examen general  El feto por lo general tiuene una frecuencia cardiaca menor de 120 latidos por minuto  Puede ocurrir sin ningún síntoma físico  En algunos casos, los latidos del feto es normal

Diagnóstico Se debe sospechar cuando exista un sufrimiento fetal intenso y a la auscultación se encuentre un soplo funicular en el estrecho superior o cuando la frecuencia cardíaca fetal se altera en presencia de una contracción uterina normal. Por lo general es un hallazgo de la exploración vaginal que hace el diagnóstico de certeza al palparse en el cuello un cuerpo cordiforme y pulsátil.

En la procedencia, los dedos pueden tocar el asa del cordón directamente a la vagina. Excepcionalmente se puede ver cuando sobresale en la vulva. La monitorización electrónica continua de la frecuencia cardíaca fetal, que presenta una curva con desaceleraciones variables, es sugestiva. PROFILAXIS no hacer amniotomía en las presentaciones anormales o altas. Cuando se estime que es necesario hacerla, en alguna de estas eventualidades, se toman precauciones especiales, como son: fijar la cabeza por el abdomen, hacer la amniotomía pequeña, sin desgarrar las membranas, permitiendo la salida del líquido de modo lento TRATAMIENTO Cesarea de emergencia Durante todo el procedimiento la mujer embarazada se le permite permanecer en posición de trendelenburg El objetivo es alejarse de la parte intestinal dela zona de la pelvis por la fuerza de gravedad TRATAMIENTO EN LAS SITUACIONES: 1. En el procúbito (bolsa de las aguas íntegra): a.

Se puede intentar la reducción colocando a la paciente en: - Posición genupectoral. - Posición de Trendelenburg. - Posición de Sims.

Diagnóstico de enfermería El personal de enfermería debe realizar los diagnósticos siguientes: 1. Riesgo de lesión fetal relacionado con hipoxias. 2. Riesgo de la perfusión hística fetal relacionado con la insuficiencia uteroplacentaria. Intervención Se realizan acciones de enfermería independientes, según el tratamiento que necesite la paciente. Acciones de enfermería independientes Las acciones de enfermería consisten en:

1. Excepcionalmente, en la presentación cefálica con dilatación completa y con la cabeza por debajo de un tercer plano, se puede hacer una aplicación instrumental, o en la presentación pelviana con dilatación completa y nalga encajada, en la que se puede hacer una extracción pelviana, la cual se inicia cuando el feto presente alteraciones de la frecuencia cardíaca. 2. Tanto el traslado a un centro quirúrgico como al salón de operaciones del propio hospital se realiza lo más urgentemente posible, tomando las precauciones siguientes: a. b. c. d.

Si el cordón está en la vagina, se introducen los dedos índice y del medio, tratando de evitar que la presentación comprima el cordón prolapsado. Si el cordón ha salido de la vagina y está latiendo, se envuelve en comprensas con suero tibio. Si existen dificultades en el transporte, se puede intentar la reposición manual del cordón, envolviéndolo en una comprensa húmeda. Se recomienda el empleo de tocolíticos por la vía intravenosa (observar reacciones adversas), una vez realizado el diagnóstico.

3. Dos medidas son importantes en el momento de la intervención: a. b.

Inmediatamente antes del inicio de la operación es necesario comprobar los latidos cardíacos del feto para evitar someter a la madre al riesgo innecesario de la operación cesárea. Evitar que durante la intervención el asa del cordón, que ha descendido a la vagina, sea extraída a través del útero. Para esto, mientras que es extraído el feto, el ayudante que tenía su mano impidiendo la comprensión del cordón coge el asa procedente y espera a que el cirujano ponga una pinza a 4 cm de la inserción abdominal fetal y otra en el extremo, cerca de la inserción placentaria.

El cirujano corta el cordón entre ambas pinzas al ras de estas, mientras que el ayudante que tiene su mano en la vagina hace tracción del asa y la extrae con todo el cordón hacia el exterior, evitando que ascienda a la zona quirúrgica. 4. La anestesia de elección es la general endotraqueal. En los casos excepcionales en que se utilice anestesia raquídea o extradural, se debe hacer la punción en decúbito lateral. 5. Se recomienda el empleo de antibióticos de amplio espectro en estos casos. 6. En las procedencias con feto muerto: no es necesaria la intervención quirúrgica, salvo que exista otra indicación para ello. Se deja evolucionar el parto espontáneamente.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS Es la rotura de las membranas corioamnióticas antes del inicio del trabajo de parto. Generalmente se acompaña de salida de líquido amniótico (LA) por genitales. Es un evento que convierte un embarazo normal en una gestación de riesgo para la madre y para el feto. La causa de la ruptura prematura de membranas es multifactorial y varía con la edad gestacional. En algunas pacientes más de una posible causa es encontrada. A medida que la ruptura se ocurre a menor edad gestacional se observa una mayor asociación con la infección del corion/decidua, aunque en algunos casos es difícil saber si la infección es la causa o es secundaria a la ruptura de las membranas En cambio las rupturas de membranas a mayor edad gestacional se asocian más con disminución del contenido de colágeno en las membranas. el cual también puede ser secundario a algunos microorganismos que producen colagenasas, mucinasas y proteasas. OTROS FACTORES: Bajo nivel socioeconómico, fumar, enfermedades adquiridas por transmisión sexual, parto pretérminos anteriores, labor de parto pretérmino en semanas anteriores en el actual embarazo, conización cervical por tratamientos al cuello del útero, polihidramnios, embarazos múltiples, amniocentesis, cerclaje del cuello del útero y sangrados vaginales durante el actual embarazo, enfermedades pulmonares durante el embarazo, bajo índice de masa corporal y recientemente se ha demostrado que la suplementación con Vitamina C y E es un factor de Riesgo. DIAGNOSTICO La clínica o visualización de la salida de líquido amniótico transcervical o la acumulación de líquido en fondo de saco vaginal aunado a la historia de la paciente de pérdida transvaginal de líquido confirma el diagnóstico de ruptura de membrana en cerca del 90% de los casos. Ecografía cuando no se visualiza salida de liquido amniótico transcervical y hay historia de salida de liquido. En estos casos la sospecha de ruptura de membranas aumenta ante la presencia de oligoamnios, sin embargo no se puede con solo observar el líquido amniótico disminuido confirmar la ruptura de membranas. En algunos casos puede observarse por ecografía una cantidad normal de líquido amniótico y existir la ruptura de membranas ovulares RIESGOS MATERNOS Y FETALES 

Maternas:

- Corioamnioitis - Desprendimiento de placenta normo inserta - Endometritis post-parto - Sepsis

- Shock séptico - Muerte Fetales: - Sufrimiento fetal - Óbito - Prematurez - Sepsis neonatal -Neumonía séptica - Hipoplasia pulmonar - Síndrome de distress respiratorio - Hemorragia intraventricular - Muerte

PARTO CON FORCEPS Entre el parto vaginal espontáneo y la cesárea-extracción fetal mediante cirugía vía abdominalexiste la posibilidad de utilizar instrumentos que permitan culminar el parto vaginal en caso de complicaciones: ventosa, espátulas y fórceps. Es lo que se denomina parto vaginal instrumental o asistido FORCEPS El fórceps tal y como se conoce en la actualidad es un instrumento que se utiliza desde antes del siglo XVII. fue ideado para evitar las altas tasas de complicaciones de la cesárea en aquella época -con una mortalidad cercana al cien por ciento- en los casos en que se detectaba alguna dificultad para el parto espontáneo. Las condiciones para su aplicación y la técnica utilizada no eran ni mucho menos ideales, pero los graves riesgos eran aceptados debido a la letalidad de la cesárea. EL USO DE LOS FORCEPS El uso médico de Fórceps en obstetricia en forma estricta hablando de anormalidades en la fase expulsiva o segundo periodo del trabajo de parto, concretamente en la falla de rotación y expulsión de la cabeza fetal. Cuando los tiempos fijados para cada uno se estas fases o proceso de dilatación-descenso-rotación interna-expulsión no se cumplen. por.

-Periodos expulsivos prolongados. - Falta de rotación del producto. Ej.-Posiciones Transversas persistentes, Occípito- Sacra. - Parto pélvico para evitar o resolver la retención ultima de cabeza. -Falta de cooperación Materna por cansancio o analgesia excesiva. Solo se requiere que se lleve a cabo una adecuada vigilancia del trabajo de parto y un buen registro de los eventos encontrados durante el mismo en la hoja de Control y Vigilancia del Parto. Información que conlleve a un diagnóstico de Distocia de Partes blandas o indicación medica de su uso. Como es falta de progresión del trabajo de parto o anormalidad en el proceso de expulsión. LOS REQUISITOS PARA SU USO SON: 

Que exista una indicación materna o fetal para su uso .



Que exista la Presencia de anormalidad en el trabajo de parto.- Ej.- Distocia, etc.



Identificación del tipo de pelvis de la paciente



No exista desproporción céfalo pélvica.



Producto encajado



Conocer la altura de la presentación



Conocer la posición

 Conocer la variedad de posición 

Grado de asinclitismo



Exista una dilatación cervical completa.



Membranas amnióticas rotas.



Vejiga y ámpula rectal vacías.



Analgesia adecuada



Que el cirujano conozca el manejo del instrumento y la técnica de aplicación.



Acceso venoso adecuado

COMPLICACIONES: Las complicaciones, cuando su uso no esta indicado, son diversas y van de las mínimas hasta lesiones severas, como ejemplo :  Fetales:

Fracturas de la calota craneal,



Parálisis facial transitoria



Daño neurológico severo crónico

Maternas: -Trauma obstétrico -Choque hipovolémico -Ruptura uterina Histerectomía Obstét -Laceraciones al canal del parto -Prolongación de la episiorrafia -Insuficiencia del esfínter anal. El fórceps se compone de dos ramas de aspecto parecido a cucharas que pueden articularse formando una pinza de unos 40 – 50 cm de longitud total. Está diseñado para facilitar la salida de la cabeza fetal, sobre la que permite realizar una corrección de su posición, en algunos casos, y una tracción que se suma a la fuerza que ejercida por la contracción y los pujos maternos. El fórceps se utiliza en la fase de expulsivo, cuando se ha alcanzado la dilatación completa (10 centímetros), la bolsa está rota, el feto está bien encajado en la pelvis y se ha detectado alguna complicación.

La parte curvada del fórceps se aplica sobre la cabeza del feto con una técnica cuidadosa que tiene en cuenta muchos factores para minimizar los riesgos. Una vez colocado en la posición correcta, permite completar su rotación hacia la posición más favorable para la salida y aplicar una fuerza complementaria a la contracción y al pujo que realiza la madre. El fórceps está indicado, es aconsejable su uso: •

Cuando existe alguna situación de urgencia que aconseje el nacimiento inminente cuando el feto ya está bien encajado en la pelvis.

•

Cuando se ha detectado un riesgo de pérdida del bienestar fetal.

•

Cuando la fase de expulsivo no evoluciona a pesar del transcurso del tiempo.

•

Cuando la rotación de la cabeza del feto en la pelvis no se haya completado.

•

Cuando haya problemas que contraindican la realización de pujos: por ejemplo, por enfermedades del corazón de la madre.

•

En casos de agotamiento materno.

También puede usarse para la extracción de la cabeza fetal en partos de nalgas o durante una cesárea.

Las espátulas son 2 palancas independientes, delgadas y totalmente macizas, es decir, no fenestradas. La derecha es prolongación de la mano derecha y se aplica en el lado izquierdo de la madre en los casos en que la cabeza está rotada totalmente. La izquierda al revés. Cada una de ellas está constituida por un mango o empuñadura y la espátula propiamente dicha. La parte externa del mango está diseñada para contactar con la palma de la mano, el borde superior con el dedo pulgar y las 4 escotaduras del borde inferior se destinan para los 4 dedos restantes, aunque Thierry recomendaba introducir en ellas el índice y el medio. La espátula propiamente dicha, que también se denomina de forma más impropia cuchara, tiene una cara externa ligeramente convexa, otra interna levemente cóncava, un borde superior casi recto y otro inferior moderadamente curvo. La curvatura pelviana es muy poco marcada, lo que limita su aplicación a sólo las partes bajas de la excavación. La curvatura cefálica, que es de mayor radio, se adosa a la cara del feto, pero sólo en su mitad distal porque la mitad proximal de la espátula, que es de menor radio, se separa del cráneo y le sirve de parachoques. Además, por fuera, separa los tejidos maternos. Las espátulas son 2 palancas de primer género, cuyo punto de apoyo es la pared pélvica que contacta con la cara externa del instrumento. La potencia se sitúa en las empuñaduras y la resistencia en la cara fetal. Su acción fundamental es por empuje desde arriba («cucharas»), y separa los obstáculos que la cabeza va encontrando en el canal del parto. Las condiciones para poder aplicarlas son: Membranas rotas. Cuello totalmente dilatado. Cabeza encajada. PROCEDIMIENTO La anestesia epidural o general son deseables, aunque el propio Thierry sugirió que no era imprescindible, y que podía ser suficiente la analgesia local. La vejiga urinaria deberá estar totalmente vacía. Se aplican de forma similar a las ramas del fórceps. Con las espátulas siempre paralelas, cogidas independientemente con las manos del operador, en el momento de la contracción uterina se realiza una ligera tracción, combinada con una mínima separación de los mangos, así se proporciona un empuje a la presentación desde arriba y se «eliminan» los obstáculos encontrados abajo.

Cuanta más fuerza se hace, más se separan las espátulas del cráneo, por lo que no lo comprimen sino que se separan de la cabeza dilatando el canal del parto. La dirección que se debe ejecutar en la tracción es la del eje pélvico. El operador nota que trabaja sobre un polo «libre» y no sobre una cabeza «aprisionada» entre las cucharas, como ocurre con el fórceps, y se tiene la sensación de que la cabeza cae en el periné no porque se la haya traccionado sino por haber movilizado los obstáculos del canal del parto. Si es necesario, es aconsejable realizar la episiotomía cuando la cabeza se encuentre cerca del suelo perineal, muy distendido por las espátulas. Para la correcta ejecución del procedimiento conviene conocer sus diferencias con el fórceps: Las espátulas son 2 palancas independientes, paralelas, delgadas y macizas. Los fórceps se articulan, se cruzan, son algo más gruesos y sus cucharas están fenestradas. La curvatura cefálica de las espátulas es mínima y contacta con la cara fetal sólo en su porción superior o distal. La del fórceps es mayor, y está diseñada así para hacer presa en el cráneo y en la cara. La rotación y el descenso se realizan con el fórceps a expensas de una tracción, por lo que la cabeza tiene que hacerse solidaria con el instrumento. En dicha tracción se produce una tendencia lógica e indeseable a la deflexión. En el caso de las espátulas el descenso de la cabeza es libre, gracias a una propulsión desde arriba, así, la cabeza «rebota» ayudada por la separación de los obstáculos que se lo impedían. Es decir, con el fórceps existe el principio de la solidaridad y con las espátulas el de movilidad, sin tendencia a la deflexión MORBILIDAD FETAL En amplias revisiones se describen escasas lesiones fetales que casi siempre son eritemas cutáneos o mínimas alteraciones de la piel. En general, las espátulas no se asocian con lesiones oculares, faciales u óseas. Todo esto se comprende porque el instrumento no atenaza la cabeza, sino que goza de una amplia movilidad y porque al ser macizas, la presión que ejercen se reparte mejor. Los desgarros del canal del parto son más frecuentes que en el parto espontáneo y que con la ventosa. Cuando aparecen problemas, suelen ser debidos a rotaciones forzadas. Por ello la aplicación y las maniobras para la rotación y el descenso deben hacerse con delicadeza y suavidad, la episiotomía (si se precisa) con la cabeza cerca del periné, el desprendimiento muy lento y ambas espátulas deben retirarse lo antes posible. Ventosa obstétrica 

La ventosa obstétrica es un sistema diseñado para la extracción del feto, basado en la aplicación de una copa o campana que se fija a la presentación fetal mediante



presión negativa, haciendo una presa firme.



Con este método se pretende ayudar a los mecanismos fisiológicos del parto vaginal, con tracciones que acompañan a las contracciones.



Su acción fundamental es tractora, no siendo considerado un instrumento rotador, no obstante puede inducir a la autor rotación de la presentación al facilitar el mecanismo del parto. Instrumental



El elemento fundamental es la campana que se aplica a la presentación, existiendo modelos metálicos y copas blandas o flexibles, en ambos casos unidas a un sistema de succión y un elemento tractor.



La inserción del tubo de vacío en la copa metálica puede ser central o no. En los modelos flexibles, el tubo de vacío y el tractor quedan integrados centralmente en la copa



El elemento de tracción tiene como función transmitir a la cazoleta la fuerza tractora.



El tubo de vacío une la campana con el sistema de succión, que en cualquier caso estará dotado de un manómetro para permitir el control continuo de la presión realizada.

Condiciones para la aplicación 

Membranas rotas.



Presentación cefálica.



Disponibilidad para la realización de una cesárea urgente.



Dilatación cervical completa o casi completa.

Indicaciones 

Se considera que las indicaciones para el parto operatorio vaginal mediante ventosa obstétrica son similares a las del fórceps.



Segunda fase del parto prolongada.



Acortar la segunda fase del parto en presencia de enfermedad materna que contraindique los esfuerzos del expulsivo.



Presencia de patología neuromuscular que imposibilite la práctica de pujos.



Esfuerzos voluntarios inadecuados o agotamiento materno.



Cicatriz uterina.



Riesgo de pérdida del bienestar fetal.

Contraindicaciones -Absolutas 

Desproporción céfalo-pélvica.



Hidrocefalia y procesos desmineralizantes óseos fetales.



Presentación de cara o frente.



Trastorno de la coagulación fetal, activo o sospechado. -Relativas



Prematuridad, especialmente cuando la edad gestacional es <34 semanas.



Traumatismos previos en el cuero cabelludo fetal (tomas de muestras sanguíneas o colocación de electrodos), que podrían producir sangrado fetal



Sospecha de macrosomía.



TECNICA la aplicación de la ventosa se puede hacer sin anestesiar a la gestante, pues su efecto se ve facilitado por la acción sinérgica de los pujos maternos. Una vez vaciada la vejiga, realizada la asepsia y puestas las tallas en el campo, se coloca la cazoleta de mayor tamaño posible. Con una mano se deprime la horquilla vulvar, mientras que con la otra, la campana se introduce en sentido oblicuo hasta alcanzar el polo cefálico. En este momento se gira para apoyarla sobre la presentación fetal. En la presentación occipitopúbica se aplica la copa en la sutura sagital, tan cerca del occipucio como sea posible, para facilitar la flexión de la columna cervical fetal. La eficacia de la acción tractora depende del grado de adherencia de la campana al cuero cabelludo.



Cuando la presentación alcanza a dilatar la vulva, se cambia la dirección de tracción, inicialmente hacia la horizontal y posteriormente dirigiendo el eje de tracción hacia arriba con lo que se consigue la deflexión de la cabeza y su desprendimiento. Una vez conseguido éste, se retira la cazoleta tras reducir el vacío lentamente. Se recomienda abandonar el procedimiento:



si no se resuelve el parto en 15-20 minutos.



si no se consigue el desprendimiento del polo cefálico tras 7-8 tracciones.



si han ocurrido dos deslizamientos de la campana. Complicaciones maternas



La aplicación de la ventosa obstétrica produce complicaciones maternas con poca frecuencia. Da lugar a menos laceraciones vaginales y perineales que el fórceps.



La frecuencia de complicaciones maternas con dicho instrumento es similar a la de los partos espontáneos, se han descrito alteraciones del esfínter anal y desgarros vaginales o cervicales secundarios al desarrollo del parto o al atrapamiento de partes blandas con la campana.



Complicaciones fetales-neonatales



El hecho de que diversas complicaciones descritas con el uso de la ventosa se presenten también en el parto espontáneo, hace difícil deslindar la relación causal.



No obstante, la morbimortalidad perinatal por el uso de la ventosa obstétrica va a estar directamente relacionada con las condiciones en las que se aplique, siendo el factor más directamente relacionado con la morbilidad, la duración de la tracción.

Se han asociado al uso de la ventosa obstétrica las siguientes complicaciones: 

Lesiones del cuero cabelludo.



Hemorragia retiniana.



Cefalohematoma.



Hemorragia intracraneal.



Hiperbilirrubinemia

ENBARAZO EN LA ADOLESCENCIA HIPÓTESIS: •

Mientras siga existiendo la mala información sexual en la adolescencia, existirán mayores riesgos de embarazos.

•

Mientras los embarazos en la adolescencia aumentan, las edades disminuyen.

•

A menor edad de la jovencita, mayor riesgo en su salud propia y en la de su bebe.

NOMBRES ALTERNATIVOS •

El embarazo en la adolescencia también se conoce como:

•

Embarazo en la juventud

•

Embarazo precoz

•

Maternidad adolescente

•

El embarazo o parto, es un término que comprende el periodo de gestación reproductivo humano. Éste comienza cuando el espermatozoide de un hombre fecunda el ovulo de la mujer y éste ovulo fecundado se implanta en la pared del útero.

•

La palabra adolescencia proviene de "adolece" que significa "carencia o falta de madurez", razón por la cual, no es recomendable un embarazo en esta etapa del crecimiento.

•

El embarazo en la adolescencia es ya un problema social, económico y de salud pública de considerable magnitud, tanto para los jóvenes como para sus hijos, pareja, familia, ambiente y comunidad que los rodea. Algunas personas denominan el embarazo adolescente como la "sustitución de amor por sexo". CAUSAS O FACTORES DE RIESGO:

•

Existen muchas y muy variadas causas, pero la más importante es la falta de educación sexual. Los padres de familia, muchas veces evaden esta responsabilidad y la dejan a cargo de los maestros. Entre otras causas se encuentran también:

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La mala información que tenemos acerca de la sexualidad y los métodos anticonceptivos.

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Falta de madurez

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Ignorancia o falta de cultura sexual

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Violación (en algunos casos)

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El temor a preguntar y/o a platicar

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Descuido por parte de los padres (negligencia)

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Carencia afectiva

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Inseguridad

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Baja autoestima

•

Falta de control en sus impulsos

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simplemente por curiosidad Otros factores de riesgo de embarazo pueden ser:

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Las salidas tempranas

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El consumo de alcohol u otras drogas incluyendo el tabaco

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Abandono escolar

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Pocas amistades

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Ser hija de una madre que tuvo su 1er parto a la edad de 19 años o siendo aun mas joven. PROBABILIDADES O EXPECTATIVAS DEL EMBARAZO:

•

Una adolescente sexualmente activa que no utiliza anticonceptivos, tiene un 90% de probabilidades de quedar embarazada en un año.

Las mujeres que tienen su primer hijo durante la adolescencia, tienen una mayor probabilidad de tener en general más hijos y menos probabilidades de: •

Recibir apoyo del padre biológico de sus hijos

•

De terminar sus estudios

•

De establecer una independencia y estabilidad financiera adecuada que le permita sostenerse a sí misma y a sus hijos sin necesidad de recurso externos.

•

Las niñas que nacen de madres adolescentes, tienen más probabilidades de convertirse en madres adolescentes.

•

Los niños varones, con las mismas expectativas, tienen una taza superior al promedio de ser arrestados, encarcelados o de convertirse en una población potencial para generar embarazos no deseados en su futura adolescencia.

•

Las madres adolescentes casadas, tienen una mayor probabilidad del 80% o más de experimentar el divorcio, que las mujeres casadas que son madres hasta los 20 años.

•

Los bebes que nacen de mujeres adolescentes tienen mayor riesgo de presentar problemas de desarrollo. PREVENCIÓN: La ultima de las alternativas de solución a la cual debemos recurrir es al aborto"

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Se ha demostrado que las adolescentes que poseen una buena relación con sus padres, son menos propensas a quedar embarazadas a edades tempranas.

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Enseñarles a los jóvenes a decir "NO" al sexo, si aun no están preparados para mantener relaciones sexuales para hacerse responsables de las posibles consecuencias, ayuda a disminuir la cantidad de embarazos adolescentes.

"La abstinencia es la mejor forma para prevenir un embarazo" CONSECUENCIAS, COMPLICACIONES O RIESGOS: •

El embarazo en la adolescencia se relaciona con mayores tasas de morbilidad y mortalidad, tanto para la madre como para su hijo.

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Consecuencias en la madre:

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Corre el riesgo de experimentar anemia.

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Preclampsia y eclampsia.

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Parto prematuro, prolongado o difícil.

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Carga de culpabilidad.

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Mayor probabilidad de divorcio (problemas maritales, unidos a causa del embarazo).

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Desempleo o menor salario

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Riesgo de aborto

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Cáncer de mama

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Riesgos tanto biológicos, como psíquicos y sociales.

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Hemorragias

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Infecciones

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Reacción depresiva que puede llevarla al suicidio o intento de suicidio.

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Genera gran ansiedad, incertidumbre e interferencia con el logro de la madurez biopsicosocial. Consecuencias en el bebe:

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Presenta bajo peso al nacer

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Suelen ser prematuros

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Malformaciones congénitas

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Problemas de desarrollo

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Retraso mental

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Ceguera

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Epilepsia o parálisis cerebral Consejos para padres de familia:

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Tratemos de dejar atrás las ideas anticuadas que nos impiden comunicarnos honestamente con nuestros hijos: hablemos con ellos --niñas y niños--abiertamente sobre el amor, las relaciones y la sexualidad.

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Comencemos a hablar sobre la sexualidad desde temprana edad y con frecuencia.

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Supervisemos las actividades de los hijos sin dejar de entender que ya no son niños, sino jóvenes adultos que necesitan cierta independencia.

RETENCIÓN PLACENTARIA Las anormalidades de los periodos 3 y 4 del parto están determinadas por 4 grandes cuadros clínicos que son muy frecuentes  Retención placentaria, retención de membranas,hemorragia del alumbramiento y posalimbramiento. Y 2 cuadros clínicos no muy frecuentes son:  Hematoma vaginovulvoperineal e inversión uterina puerperal RETENCION DE LA PLACENTA Y DE LA MEMBRANA Esta determinada cuando después de 30 horas de salida del feto no se observa el desprendimiento de la placenta con su completa expulsión. VALORACION Hay que tener en cuenta las causas que puede tener el transtorno y el cuadro clínico que las identifica CAUSAS 1. Atonía uterina 2. Inercia uterina 3. Anillos de contracción (espasmos) 4. Adherencias anormales: de extensión focal, parcial o total y de diferente variedad: placenta acreta,increpa,y pecreta SIGNOS Y SINTOMAS Aparece una hemorragia lenta pero continua, que no corresponde a los occitocicos debida a la retención de restos de la cavidad. Las causas mas frecuentes de retención parcial de las membranas son: -maniobras intempestivas en el post alumbramiento -expresiones apresuradas y violentas -las tracciones del cordon y alumbramiento manual incompleto DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 1. Riesgo de lesión materna relacionado con la manipulación inadecuada de la placenta 2. Riesgo de déficit de volumen de liquido relacionado con la perdida excesiva de sangre 3. Riesgo de infección relacionado con exámenes vaginales multiples, traumatismo obstétricos en los tejidos y rotura prolongada de membranas INTERVENCIONES Acciones de enfermería en la retención total de placenta con sangrado

1.- estimulo manual de las contracciones uterinas a través de la pared abdominal 2.- administración de oxitocina y verificar reacciones adversas 3.- mantener las medidas de asepsia y antisepsia para realizar el alumbramiento artificial manual, en caso de no poder relizarla por las causas expuestas, se prepara a la paciente para la realizacion de isterectomia total