Financement Des Etablissement De Santé Public Pwp-t2a

LE FINANCEMENT DES EPS

FORMATION 2008

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Le financement des EPS: plan de la présentation



I. Avant l’introduction de la T2A



II. Le système T2A

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I. Avant l’introduction de la T2A 

A. Le prix de journée



B. La « Dotation globale »



C. Les évolutions du système

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A. Le prix de journée 

1. Le financement des EPS est lié à leur activité : 

Pour l’hospitalisation, l’activité s’exprime au travers de l ’hébergement des patients Facturation par l’hôpital de journées à l’AM  Total charges/nbre de J= prix de J. 



Pour les actes externes, l’activité s’exprime au travers de la N.G.A.P. : 

Facturation par l’hôpital des lettres clefs et coefficients à l’AM

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A. Le prix de journée 

2. Un système porteur mais inflationniste Développement de l’activité hospitalière  Mais système inflationniste et incompatible avec les préoccupations économiques  L’AM n’est pas associée à la fixation des prix 

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B. La « Dotation globale » 

1. La part du financement due par l’AM est couverte une « dotation globale » limitative indépendante du niveau d’activité Cette dotation entraîne la suppression de la facturation des prestations à l’AM.  Elle évolue annuellement selon un taux directeur.  L’AM participe à la procédure budgétaire. 

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B. La « Dotation globale » 

2. Bilan du système  Un

outil efficace de maîtrise des dépenses de santé Frein aux dépenses  Economies de gestion 

 Mais

un système inégalitaire

Fige la situation de 1983  Finance les EPS dépensiers 

 Et

déconnecté de l’activité. Anne-Claude Gritton - DFI

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C. Les évolutions du système 

Introduction du PMSI:  Un



financement selon la performance

Objectifs:  Contrôler

les dépenses hospitalières  Adapter le budget de l’hôpital à son activité  Corriger les écarts de dotation  Renforcer la contractualisation

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II. La T2A 

A. Le contexte de la réforme



B. Les principes de la réforme



C. Les modalités de la réforme

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A. Le contexte 

1. Un constat:  Des

iniquités dans l’allocation des ressources: rente de situation pour les uns, pénurie pour les autres.  Insuffisance de financement pour les structures les plus actives.  Pas d’incitation à l’amélioration quantitative.

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A. le contexte 

2. Les objectifs  Mieux

réguler les dépenses de l’AM  Lier le financement de l’EPS à l’activité qu’il réalise  Introduire un mode de gestion privée à l’hôpital  Favoriser l’efficience des producteurs de soins ==> Une inversion de principe Anne-Claude Gritton - DFI

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B. Les principes 

1. Les EPS concernés:  Tous

les établissements publics et privés Rapprochement des fonctionnements  Convergence tarifaire 

 Titulaires 

d’une autorisation de MCO

Psy et SSR exclus de la réforme

 Des

exceptions:

les hôpitaux locaux  les hôpitaux militaires. 

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B. Les principes 

2. Une entrée progressive dans le système 





Un taux de progression de la part activité dans le mode de financement des EPS:  Maintien d’une dotation: la DAC  50% de T2A en 2007  100% en 2008 Un champ d’application en progression  Psy et SSR Cependant, un maintien de financements spécifiques  MIGAC

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T2A : 6 modes de financement Financements liés à l’activité

Financements globalisés Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la Contractualisation (MIGAC)

Forfait par séjour (MCO) Actes externes MCO, HAD Médicaments, DMI (en sus)

Financements mixtes

Psy et SSR

Urgences et PMO Anne-Claude Gritton - DFI

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C. Les modalités de financement 

1. Les 3 modalités de financement liées à l’activité  1.1

Les tarifs par séjour et par prestation 1.1.1 Par séjour  1.1.2 Pas prestation 

 1.2

Les financements mixtes  1.3 Les suppléments pharmaceutiques

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1.1.1 Les tarifs par séjour: principes 

La T2A est fondée sur le PMSI 



un séjour = un RSS = un GHM

C’est le GHM qui détermine la rémunérat° de l’établissement au travers d’un GHS:  

GHM = GHS dans la quasi totalité des cas les GHS spécifiques concernent :  La dialyse (11)  Les IVG (7)  Les soins palliatifs pour la part activités de soins (3)

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1.1.1 Les tarifs par séjour: principes 

A chaque GHS correspond un tarif qui détermine la rémunération des établissements de santé 





Le financement de l’établissement est donc directement lié à son activité Les tarifs sont fixés annuellement par les ministres de la santé et de l’économie Les tarifs sont distincts entre les secteurs public et privé mais objectif de convergence

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1.1.1 Les tarifs par séjour: principes 

Un arrêté fixe les conditions de facturation des GHS 





Le montant du tarif du GHS est majoré d’un coefficient « géographique » :  



prestations facturables et règles de facturation forfaits de base, suppléments...

DOM-TOM et Corse AP-HP et Petite Couronne

Les tarifs intègrent une partie des frais de structure (amortissements et FF) Anne-Claude Gritton - DFI

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1.1.1 Les tarifs par séjour: particularités 

Les séjours extrêmes: il s’agit des séjours dont la durée est < ou > à un seuil fixé par arrêté  Si

séjour + long : facturation en + du GHS de chacune des journées au delà de la borne. Le montant à facturer en + varie selon le GHS.  Si séjour + court : minoration du tarif GHS de 50%, sauf si décès du patient Anne-Claude Gritton - DFI

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1.1.1 Les tarifs par séjour: particularités 

Les suppléments  Réanimation  Soins

intensifs  Surveillance continue  Soins palliatifs  Néonatologie

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1.1.2 Les tarifs par prestation 

Les actes externes  Il

s’agit des consultations, actes de laboratoires, de radiologie, de sages femmes, infirmiers...  Ces prestations sont valorisées, en fonction de la nature des actes, sur la base : de la CCAM et/ou  de la NGAP 

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1.1.2 Les tarifs par prestation 

Le forfait sécurité environnement (FSE)  Certains

actes CCAM, répertoriés dans 4 listes distinctes, génèrent la facturation d’un FSE 1, 2, 3 ou 4  Le FSE vise à faire réaliser des actes en externe plutôt qu’en HJ  Il est censé couvrir les frais engendrés par la mise à disposition d’un environnement sécurisé

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1.1.2 Les tarifs par prestation 

Les forfaits techniques  Concerne

les 3 types de matériels financés par ce biais : IRM, scanner, PET (scanner)  Il finance la technicité de l’acte et aide à amortir le coût du matériel  Ces prestations sont valorisées sur la base du tarif antérieur fixé par arrêté

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1.1.2 Les tarifs par prestation 

Les IVG  Concerne

tous les types d’IVG réalisables (médicamenteuses ou non)  Les tarifs varient selon la technique, si AG ou non  Ces prestations sont valorisées sur la base des forfaits déterminés par arrêté

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1.1.2 Les tarifs par prestation 

Le forfait Accueil et Traitement des Urgences (ATU)  Concerne

tous les passages dans un service d’urgence autorisé non suivis d’une hospitalisation  Ces prestations sont valorisées sur la base d’un montant forfaitaire fixé par arrêté 

25,28 €/passage

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1.1.2 Les tarifs par prestation 

La facturation des prélèvements d’organes 



Facturation à 100% AM dès 2005 des frais correspondant :  Au prélèvement,  A la conservation, restauration, restitution du corps  Au travers de 10 forfaits Se substitue à la facturation des frais de prélèvement entre les établissements

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1.2 Les financements mixtes 

Les urgences 



Un forfait annuel: FAU  fonction du nombre de passages non suivis d’une hospitalisation réalisés sur n-1  montant déterminé à partir de seuils fixés par arrêté Des ressources tirées de l’activité : 25,28 € par passage: ATU  qq soit la nature du service SAU - POSU UPATOU  qq soient les soins pratiqués  pour tous les passages non suivis d’une hospit°

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1.2 Les financements mixtes 

Les PO: 3 financements 





Activité de coordination des prélèvements  forfait annuel fonction de plusieurs critères Activité de transplantation  forfait annuel fonction du nombre d’organes greffés Activité de prélèvement  facturation AM à 100% dès 2005 sur la base de 10 tarifs fonction de la nature des organes prélevés et répartis entre le CH de prélèvement et le chirurgien préleveur

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1.3 Les suppléments pharmaceutiques  

Par principe, sont inclus dans les GHS Exception : 





les médicaments onéreux qui ont un fort impact sur le coût des GHM (cancérologie hémophilie - Rémicade…) les DMI coûteux : cardiologie, orthopédie...

Pour ceux-ci, inscrits sur une liste fixée par arrêté : facturation en + du GHS

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1.3 Les suppléments pharmaceutiques 

Base du remboursement : prix fixé par les pouvoirs publics si prix payé inférieur, intéressement sur 50% de la marge réalisée  si prix payé supérieur, perte pour l’éts 



Plafonnement du remboursement du tarif si pas de «contrat de bon usage» Dispensation nominative, informatisation et codage des médicaments  Préparation centralisée des cytostatiques 

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C. Les modalités de financement 

2. Les financements hors T2A  Les

MIGAC

 Les

activités de PSY et le SSR

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2.1 LES MIGAC 

Définition et composantes:  MERRI  MIG  AC



2 objectifs : 



Financer les activités qui n’ont pas vocation à être soumises à une variabilité de la ressource : les Missions d’Intérêt Général (MIG) Identifier les moyens accompagnant la contractualisation avec l’ARH (AC)

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2.1.1 Les MERRI 

Une triple dotation 





Un socle fixe  Dépenses de personnel  Dépenses médico-techniques  Infrastructure des unités de recherche Une part modulable:  Nombre d’étudiants hospitaliers  Nombre de publications, de brevets déposés Une part variable :  Nombre d’activités labellisées  Contrat: CRC  Réponses aux appels à projet Anne-Claude Gritton - DFI

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2.1.2 Les MIG 

Certaines activités exercées par les établissements de santé :        



SAMU - SMUR - Centre 15 UCSA, PASS, lactarium, nutrition pharmacovigilance, hémovigilance Centres nationaux de référence Consultations pluridisciplinaires Consultations de génétique Structures de soins palliatifs et de lutte contre la douleur CECOS... Anne-Claude Gritton - DFI

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2.1.3 L’AC 

Sur la base du SROS, l’ARH peut intégrer dans les MIGAC des financement destinés à couvrir : hôpital 2007  primes multi établissements  des actions de coopération  la télémédecine… 



Soit, au total, des missions très restreintes Anne-Claude Gritton - DFI

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2.2 Les activités de Psy et de SSR 

Maintien d’un financement globalisé...  



DAF: « dotation annuelle de financement » application du % représenté par les dépenses de ces activités dans les retraitements comptables de N-2 sur la masse budgétaire de n-1 corrigée

…dans l’attente d’une intégration dans le modèle MCO  

PMSI SSR en cours de déploiement PMSI psychiatrie en cours de définition

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Modalités de financement des EPS et PSPH Hors champ

Dotation annuelle de financement

MIG et AC Urgences et Prélèvements DMP

10%

DMP

25%

DMP

35%

DMP

Forfaits

Paiements en sus

DMP

(médicaments, Tarifs par DMI) 50%

séjour

100%

90%

(GHS et suppléments) Tarifs par

prestations

75% 65%

Financements à l’activité

( Soins externes, passages urgence, HAD…)

50%

Dotation annuelle complémentaire N

N+1

N+2

N+3

N+4

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