Tapia. Manual De Procedimientos Quirúrgicos.pdf

ZZZPHGLOLEURVFRP MANUAL DE PROCEDIMIENTOS MÉDICO--QUIRÚRGICOS PARA EL MÉDICO GENERAL

Manual de procedimientos médico--quirúrgicos para el médico general Doctor Jesús Tapia Jurado Cirujano General, egresado de la Facultad de Medicina, UNAM. Profesor de carrera en pregrado y posgrado, Facultad de Medicina, UNAM. Académico de Número de la Academia Mexicana de Cirugía. Ex--Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General y del Colegio de Posgraduados en Cirugía General, A. C. Ex--Jefe del Departamento de Apoyo Nutricional Quirúrgico del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Recertificado por el Consejo Mexicano de Cirugía General.

Editorial Alfil

Manual de procedimientos médico–quirúrgicas para el médico general Todos los derechos reservados por: E 2005 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51–204, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail: [email protected] www.editalfil.com ISBN 968–7620–45–5 Primera edición, 2005.

Dirección editorial: José Paiz Tejada Editores: Dr. Jorge Aldrete Velasco, Dr. Guillermo Alcaraz Hernández Revisión técnica: Sol del Mar Aldrete Audiffred Diseño de portada: Arturo Delgado–Carlos Castell Dibujos: Alejandro Rentería Impreso por: Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V. Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos 03800 México, D. F. Febrero de 2006

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Colaboradores

EL AUTOR Doctor Jesús Tapia Jurado Cirujano general, egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM. Desarrolló su trabajo clínico--quirúrgico en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional “Siglo XXI” del IMSS, donde llegó a ser Jefe del Departamento de Apoyo Nutricional Quirúrgico. Profesor de pregrado y de posgrado de cirugía, actualmente es profesor de carrera de tiempo completo de la Facultad de Medicina de la UNAM. Es Académico de Número de la Academia Mexicana de Cirugía, y se encuentra recertificado por el Consejo Mexicano de Cirugía General, A. C. Ha asistido a 45 cursos de posgrado y participado como profesor en 51 cursos de la especialidad. Ha impartido 397 conferencias por invitación y asesorado siete tesis de licenciatura. Fue Jefe de la Subdivisión de Educación Médica Continua de la División de Estudios de Posgrado y Secretario de Educación Médica de la Facultad de Medicina de la UNAM. Es integrante del Comité Editorial de las Clínicas Quirúrgicas de la Academia Mexicana de Cirugía, sinodal en exámenes de certificación del Consejo Mexicano de Cirugía General, jurado en exámenes profesionales de la Facultad de Medicina de la UNAM y perito profesional del Colegio de Posgraduados de Cirugía General, A. C. Tiene publicadas 45 investigaciones en revistas nacionales e internacionales, así como 13 capítulos en libros. V

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Colaboradores)

Pertenece a 12 sociedades científicas y ha tenido el honor de ser Presidente de la Asociación Mexicana de Alimentación Enteral y Endovenosa y la Asociación Mexicana de Cirugía General, en la cual, durante su presidencia, se fundó el Colegio de Posgraduados de Cirugía General.

COEDITORES Dr. Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel Cirujano general. Médico adscrito al Servicio de Apoyo Nutricional del Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Dr. Luis Alfonso Hernández Higareda Cirujano general y endoscopista, Hospital “Ángeles” del Pedregal. Dr. José Luis Jiménez Corona Médico general. Adscrito al Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, UNAM. Dra. Irma Sánchez Montes, MAO, FACS Presidenta del Capítulo México de la Sociedad Americana de Hernias. Cirujana General, Hospital General de Zona 1 “A”, IMSS. Dr. Bernardino Ricardo Sánchez Sánchez Médico otorrinolaringólogo, UNAM. Médico adscrito del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS.

COLABORADORES Dra. Leticia Calzada Prado Cirujano ortopedista y traumatólogo. Jefa de Traumatología y Ortopedia del Hospital General “Xoco”, SSA. Capítulo 12 Dr. Francisco José Campos Pérez Cirugía general, Hospital General de Zona No. 8, IMSS. Profesor titular de Cirugía II, Facultad de Medicina, UNAM. Capítulo 2

Colaboradores

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Dr. Anuar Gassi Davish Casab Médico anestesiólogo del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”. Recertificado por el Consejo Mexicano de Anestesiología. Capítulo 15 Dr. Iris de la Cruz Sebastián Gíneco--obstetra, adscrito al Hospital de Gíneco--Obstetricia No. 4, IMSS. Capítulos 21, 33 Dr. Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel Cirujano general. Médico adscrito al Servicio de Apoyo Nutricional del Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulos 4, 6, 18, 19 Dr. Nicolás Ramón Flores Córdova Egresado de la Escuela Mexicana de Medicina de la Universidad “La Salle”. Posgraduado de la especialidad de Anestesiología en el Centro Médico Nacional “La Raza” del IMSS. Certificado y recertificado por el Consejo Mexicano de Anestesiología, A. C. Actualmente es anestesiólogo de tiempo completo en el Hospital “Ángeles” del Pedregal. Capítulo 34 Dr. Gabriel García Correa Cirujano adscrito al Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Profesor de la asignatura Cirugía II, UNAM, 1994--2000. Visiting Clinician, Mayo Clinic, Rochester, MN, 1999. Certificado por el Consejo Mexicano de Gastroenterología. Capítulos 6, 14, 15, 18, 19 Dra. Melania Guadalupe Garrido Félix Cirujano oftalmólogo, adscrita al Servicio de Oftalmología del Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulo 24 Dr. Luis Alfonso Hernández Higareda Cirujano general y endoscopista, Hospital “Ángeles” del Pedregal. Capítulos 13 y 28 Lic. María Antonieta Ibarra Lic. en Nutrición, Escuela de Dietética y Nutrición del ISSSTE. Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Jefa del Departamento de Nutriología Clínica del Hospital “Ángeles” del Pedregal. Capítulo 38

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Colaboradores)

Dr. José Luis Jiménez Corona Médico general. Adscrito al Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, UNAM. Capítulos 3, 37 Dr. Jorge Morales López Especialista en Medicina Familiar y en Radiodiagnóstico e Imagen. Adscrito al Servicio de Radiodiagnóstico e Imagen del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional “La Raza” y al Servicio de Radiodiagnóstico e Imagen del Hospital de Especialidades Médicas “MIG”, México, D. F. Capítulo 36 Dr. Enrique Piña Mora Cirugía plástica y reconstructiva. Adscrito al Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulos 13, 28 Dr. Jaime A. Polaco Castillo Coordinador de Enseñanza, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, UNAM. Capítulo 16 Dr. Luis Fernando Reyes Hernández Cirujano general, Hospital General de México, SSA. Capítulo 1 Dra. María Gregoria Rodríguez Varela Cirujano general, endoscopista gastrointestinal. Adscrita al Servicio de Cirugía General del Hospital General de Zona No. 8, IMSS. Capítulo 26 Dr. Ulises Rodríguez Wong Cirujano general y coloproctólogo, Hospital Juárez de México, SS. Profesor Titular de Cirugía II, Facultad de Medicina, UNAM. Capítulos 11, 21 Dra. Irma Sánchez Montes, MAO, FACS Presidenta del Capítulo México de la Sociedad Americana de Hernias. Cirujana General, Hospital General de Zona 1 “A”, IMSS. Capítulos 30, 32

Colaboradores

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Dr. Bernardino Ricardo Sánchez Sánchez Médico otorrinolaringólogo, UNAM. Médico adscrito del Servicio de Otorrinolaringología del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulos 10, 22, 23, 25, 35 Dr. Jesús Tapia Jurado Cirujano general. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Ex--Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General y del Colegio de Posgraduados de Cirugía General, A. C. Profesor de Carrera, Facultad de Medicina, UNAM. Capítulos 2, 3, 4, 7, 16, 17, 36, 37 Dra. Hilda Varela Laurabaquio Cirujana general adscrita al Hospital General Regional No. 1 “Gabriel Mancera” del IMSS. Capítulo 29 Dr. Héctor Alejandro Velázquez Chong Cirujano otorrinolaringólogo. Subdirector vespertino del Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulo 35 Dr. Eduardo Villanueva Sáenz Cirujano general y colorrectal. Médico de base del Servicio de Cirugía de Colon y Recto, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Profesor titular del curso de subespecialidad de Coloproctología, UNAM. Secretario de la Sociedad Mexicana de Coloproctología. Cirujano de colon y recto, Hospital “Ángeles” del Pedregal. Capítulo 27 Dr. Fernando Villegas Álvarez Jefe del Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, UNAM. Capítulo 20 Dr. Hugo Wingartz Cirujano urólogo, adscrito al Servicio de Urología del Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Profesor de asignatura de la Facultad de Medicina, UNAM. Capítulo 5

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Colaboradores)

Dra. María Graciela Zermeño Gómez Médico cirujano adscrita al Hospital General Centro Médico “La Raza”, IMSS. Profesor titular de Cirugía II. Profesor de Posgrado en la especialidad de Cirugía General, Facultad de Medicina. Capítulos 8, 9, 12, 30, 31

Contenido

1.

2.

3. 4.

5.

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV Jesús Tapia Jurado Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII José Antonio Carrasco Rojas Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX José Narro Robles Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIII Fernando Villegas Álvarez Aplicación de inyección intramuscular, subcutánea e intradérmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Luis Fernando Reyes Hernández Punción intravenosa (inyección intravenosa, toma de muestra venosa, catéter corto y venoclisis, catéter largo y presión venosa central) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Francisco José Campos Pérez, Jesús Tapia Jurado Colocación de sonda nasogástrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Jesús Tapia Jurado, José Luis Jiménez Corona Colocación de sonda nasoyeyunal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel, Jesús Tapia Jurado Colocación de sonda para drenaje urinario . . . . . . . . . . . . . 55 Hugo Wingartz XI

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Contenido)

6. Colocación de sonda de Sengstaken--Blakemore . . . . . . . . . Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel, Gabriel García Correa 7. Colocación de sonda de Miller--Abbott . . . . . . . . . . . . . . . . . Jesús Tapia Jurado 8. Reanimación cardiopulmonar externa . . . . . . . . . . . . . . . . . María Graciela Zermeño Gómez 9. Atención inicial del paciente politraumatizado . . . . . . . . . . María Graciela Zermeño Gómez 10. Cricotiroidotomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bernardino Ricardo Sánchez Sánchez 11. Limpieza de heridas limpias, contaminadas y traumáticas Ulises Rodríguez Wong 12. Principios de inmovilización. Lesiones del sistema musculosquelético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leticia Calzada Prado, María Graciela Zermeño Gómez 13. Manejo inicial de quemaduras por calor . . . . . . . . . . . . . . . Luis Alfonso Hernández Higareda, Enrique Piña Mora 14. Punción torácica. Toracotomía cerrada y sello de agua . . . Gabriel García Correa 15. Técnicas de anestesia local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anuar Gassi Davish Casab, Gabriel García Correa 16. Suturas y tipos de puntos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jaime A. Polaco Castillo, Jesús Tapia Jurado 17. Venodisección de vena basílica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jesús Tapia Jurado 18. Venodisección de vena cefálica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel, Gabriel García Correa 19. Venodisección de vena yugular externa . . . . . . . . . . . . . . . . Gabriel García Correa, Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel 20. El acceso vascular en pacientes pediátricos . . . . . . . . . . . . . Fernando Villegas Álvarez 21. Desbridación y drenaje de abscesos superficiales (glúteo, perianal, de glándulas de Bartholin y de glándula mamaria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ulises Rodríguez Wong, Iris de la Cruz Sebastián

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Contenido 22. Epistaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bernardino Ricardo Sánchez Sánchez 23. Cuerpos extraños en oído . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bernardino Ricardo Sánchez Sánchez 24. Extracción de cuerpos extraños oculares . . . . . . . . . . . . . . . Melania Guadalupe Garrido Félix 25. Cuerpos extraños en nariz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bernardino Ricardo Sánchez Sánchez 26. Manejo de la obstrucción de laringe y esófago por cuerpos extraños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . María Gregoria Rodríguez Varela 27. Bases primarias en la extracción de cuerpos extraños de recto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eduardo Villanueva Sáenz 28. Tratamiento de las heridas por mordedura de perro . . . . . Luis Alfonso Hernández Higareda, Enrique Piña Mora 29. Medidas iniciales en lesiones por animales ponzoñosos . . . Hilda Varela Laurabaquio 30. Manejo de lipomas, quistes y verrugas . . . . . . . . . . . . . . . . . María Graciela Zermeño Gómez, Irma Sánchez Montes 31. Oniquectomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . María Graciela Zermeño Gómez 32. Manejo de los estomas en forma ambulatoria . . . . . . . . . . . Irma Sánchez Montes 33. Episiotomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Iris de la Cruz Sebastián 34. Cómo realizar una punción lumbar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nicolás Ramón Flores Córdova 35. Absceso profundo de cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bernardino Ricardo Sánchez Sánchez, Héctor Alejandro Velázquez Chong 36. Historia clínica y exámenes básicos de laboratorio y gabinete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jorge Morales López, Jesús Tapia Jurado 37. Cuidados generales en el posoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . Jesús Tapia Jurado, José Luis Jiménez Corona 38. Guía dietética general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . María Antonieta Ibarra Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XIII 277 281 285 293

301 317 327 335 347 357 365 379 387 397

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Contenido)

Introducción Doctor Jesús Tapia Jurado

El avance vertiginoso de la medicina ha condicionado la existencia de gran cantidad de conocimientos y habilidades médico--quirúrgicas que debe tener todo médico general y especialista. El presente libro pretende dar los fundamentos de las principales maniobras que todo médico debe conocer y practicar, por lo que se abordan los antecedentes, la indicación, el material indispensable, la técnica de ejecución y sus complicaciones. Por tal motivo, es adecuado acercarse a esta lectura antes de realizar alguna maniobra médico--quirúrgica y practicarla en modelos educativos o en animales de experimentación antes de su ejecución en el ser humano. Se trata de maniobras que no deben condicionar temor al ejecutarlas, pero sí deben verse con el debido respeto, ya que algunas complicaciones de las mismas pueden generar morbilidad importante e inclusive mortalidad. Debe recordarse que toda maniobra que se ejecuta sobre el paciente puede resultar una agresión hacia su organismo, desde una simple inyección intramuscular hasta una venodisección, desbridación de absceso, intubación endotraqueal, reparación de una herida, etc., y que el fin del médico debe ser ejecutarla con el conocimiento y habilidad suficientes que el propio médico desearía que se utilizaran con él.

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XVI S Manual de maniobras médico--quirúrgicas

(Contenido)

Presentación Doctor José Antonio Carrasco Rojas Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General Colegio de Posgraduados de Cirugía General

En el presente libro se han seleccionado las principales maniobras médico--quirúrgicas que debe realizar con gran habilidad, conocimiento y humanismo, todo médico general e inclusive el especialista. Se abordan las punciones intramusculares y endovenosas, la aplicación de sondas enterales, torácicas y de drenaje urinario, las maniobras iniciales para la reanimación cardiopulmonar, de las quemaduras por calor y del paciente politraumatizado, las bases de la inmovilización de fracturas, el manejo de las heridas limpias y contaminadas, la selección de suturas, agujas, puntos y nudos, y los fundamentos de la anestesia local. Por otro lado, cómo realizar venodisecciones en adultos y en niños, cómo desbridar abscesos, resecar quistes, lipomas, verrugas, uñas y cómo enfrentar la epistaxis. Se tocan las bases primarias para la extracción de cuerpos extraños de los diversos orificios del cuerpo: oídos, nariz, ojos, faringe, laringe y recto. El manejo fundamental de los estomas, cómo realizar una punción lumbar, una episiotomía y una episiorrafia. Finalmente, se retoma y recalca la importancia de la historia clínica como un documento de recopilación de información, investigación, docencia y legal, además de dar los principios en el cuidado posoperatorio y el manejo de dietas básicas en la enfermedad. Como podrá observarse, son maniobras y conocimientos que todo médico debe tener presentes y que ejecutará en múltiples ocasiones a lo largo de su desarrollo profesional. Que los conocimientos médicos y sus procedimientos avancen y se multipliquen con gran velocidad obliga a tener documentos como el preXVII

XVIII Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Presentación)

sente para recordar su importancia y posibilidades de complicar a un sujeto enfermo y que se presenta para que, con la mejor capacidad cognitiva y de destrezas, se enfrente el problema que le aqueja, ofreciéndole un gran apoyo para hacer frente a su enfermedad.

Prólogo Doctor José Narro Robles Director de la Facultad de Medicina de la UNAM

El libro que el lector tiene en sus manos contiene información fundamental para el estudiante de medicina en formación y para el médico general en ejercicio. Se trata de una obra que debe estar presente en cualquier biblioteca esencial. El contenido del texto se refiere a un conjunto de procedimientos y maniobras médicas que son frecuentemente utilizados en la práctica profesional. Desde la aplicación de una inyección intramuscular hasta la ejecución de una venodisección de la yugular externa, pasando por la revisión de las medidas de reanimación cardiopulmonar, el manejo de la epistaxis, la práctica de la episiotomía o los cuidados generales en el posoperatorio, en esta obra se revisan con claridad, conocimiento y capacidad didáctica, 38 temas frecuentes y fundamentales. Con este texto, el doctor Jesús Tapia Jurado y sus 25 colaboradores han hecho una aportación significativa a la educación médica mexicana. En efecto, es relativamente frecuente encontrar aportaciones para el estudio de aspectos teóricos de la práctica médica, pero son poco usuales las contribuciones en el campo de las habilidades. Lo anterior, a pesar de que el ejercicio médico implica un saber y un saber hacer, además de que el paciente acude con un profesional de la medicina con el propósito de que le resuelva un problema de salud y no para evaluar sus conocimientos. Lo primero implica frecuentemente la realización de algunas técnicas y maniobras médicas. En razón de ello, durante la formación del estudiante de medicina debe incluirse la capacitación en la ejecución de distintos procedimientos que debe aprender a realizar con gran habilidad y generando el mínimo trauma y malestar al paciente. Por supuesto que debe conocer las indicaciones y contraindicaciones del proXIX

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Prólogo)

cedimiento, la manera como se efectúa, el material y el instrumental que va a requerir y, principalmente, debe identificar las complicaciones, reacciones secundarias y riesgos que existen al ejecutar las maniobras, con el propósito de explicarlas al enfermo y estar atento a su posible aparición, pero fundamentalmente para estar en la posibilidad de prevenir su presentación. Todo lo referido se incluye en este libro de texto. De la misma manera que un médico debe conocer la teoría que soporta al conocimiento médico, también debe dominar las habilidades que requiere la práctica profesional. A su ciencia deben acompañarla un gran humanismo y un virtuosismo en la ejecución de los procedimientos médicos y quirúrgicos más frecuentes. En este último sentido, el buen médico debe contar con una justificación precisa para la indicación de todos los procedimientos, esto es, debe haber igualmente un sentido ético en su trabajo. Por todo ello, este manual para el médico general sobre las maniobras médico--quirúrgicas habituales es una estupenda contribución a nuestra literatura. El plan de estudios de la carrera de médico cirujano de la Facultad de Medicina de la UNAM incluye, en varios momentos, el aprendizaje de un conjunto de habilidades que se organizan para su enseñanza de distintas maneras. Lo anterior se logra igualmente utilizando animales de experimentación, que reciben un trato digno y respetuoso, que apoyándose en simuladores y maniquís, en los que el estudiante puede repetir los procedimientos tantas veces como sea necesario. De esta forma se puede asegurar que, cuando realiza una maniobra en un paciente, ya cuenta con la capacidad requerida para intentar el abordaje de la misma. El manual que nos ocupa viene a llenar una laguna en este sentido. La importancia del aprendizaje de las principales maniobras médicas y quirúrgicas tiene al menos dos grandes perspectivas. De una parte es claro que, cuando existe la indicación de efectuar alguna de ellas, el paciente requiere que el profesional de la medicina esté debidamente entrenado para su ejecución. Por otro lado, el médico debe saber que cualquier procedimiento, por simple que parezca, conlleva algún riesgo, ya que se trata de una agresión al organismo del paciente, por lo que, mientras mayor sea el dominio del médico, menor será la frecuencia de las complicaciones. Lo anterior es importante de comprender, ya que a la simple aplicación de una inyección intramuscular puede seguir un absceso; a una inyección intravenosa, una flebitis que puede ser grave; con la aplicación de una sonda de Foley se puede generar una falsa vía, o al intentar colocar una sonda nasogástrica se puede provocar una perforación esofágica o incluso un hidroneumotórax. Debe considerarse, además, que la mala ejecución de una maniobra médica se sumará al estado físico del paciente, de por sí deteriorado, que en adición ha acudido al profesional en busca de ayuda. Por todas estas razones y muchas más que pueden esgrimirse, la tarea que se dio el doctor Jesús Tapia Jurado al coordinar a un grupo de destacados médicos

Prólogo

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mexicanos resulta muy importante. El estudiante interesado en aprender conceptos, técnicas, indicaciones y riesgos de las principales maniobras que el médico general debe dominar encontrará en este libro una excelente manera de superarse en bien de sus pacientes. Los esfuerzos de los autores y del coordinador del texto son dignos de encomio.

XXII Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Prólogo)

Prefacio Doctor Fernando Villegas Álvarez Jefe del Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de la UNAM

La cirugía, aliada natural de la medicina desde sus orígenes, tiene una destacada actividad en muchas condiciones patológicas en cualquier etapa de la vida. Trabajar con las manos, no como simple artesano, sino como un profesional hábil, con propósitos claros, conocedor de las limitaciones, indicaciones y riesgos de cada una de las técnicas y procedimientos a ejecutar, es la meta de un médico responsable y comprometido con sus pacientes. Esta obra describe de una manera breve algunos de los aspectos más destacados de 38 diferentes maniobras y técnicas que no deben ser del dominio únicamente del especialista quirúrgico, sino del médico general bien entrenado. Cada procedimiento requiere de una indicación precisa, que incluye, obviamente, la evaluación integral del paciente ante circunstancias muy variadas, el sitio más adecuado para realizarse, las contraindicaciones absolutas y relativas de cada uno, el material requerido, los pasos más sobresalientes de las técnicas, las posibles complicaciones y las conclusiones de cada situación. Estos aspectos permitirán al consultor de este manual, de una manera pragmática, compartir la experiencia simultánea de un destacado grupo de cirujanos experimentados, comprometidos con la correcta ejecución de las actividades quirúrgicas ante situaciones muy variadas e, indiscutiblemente, útiles en el ejercicio de la medicina.

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Mi más sincero agradecimiento a las generaciones 1990 a 2000 del grupo 4416 de la Facultad de Medicina de la UNAM, que rotaron por el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS, sin cuyo esfuerzo hubiese sido imposible este documento, en particular a los alumnos Araoz Cordero Eliel, Binaghi Cruz Fabiola, Bonilla Contreras Laura Angélica, Caballero Pineda Sanabria, Caballero Castañeda Iliana, García Álvarez José Luis, García Baenza Dulce Brisa, González Peña René Alejandro, Guillén Chan Sonia Marilyn, Hernández Vásquez Eric, Hernández Ortiz Crystal Itzel, Horta Carrillo Margarita, Juárez Bárcenas Sofía Magdalena, Lazelde Nava Nahiel Vanessa, Peña Medina Román Alberto, Pineda Galindo Luis Francisco, Randy Fernández Nagib, Rojano Mejía David, Sanabria Trujillo Ricardo, Torres Casasola Silvia Yadira, Uriarte Carlin Tanya Concepción, Valdés Pérez Marta Karina, Valentín Palma Anabell, Vargas Huicochea Ingrid y Zárate Corona Martha Belem.

Dedico este libro con todo cariño a los motivos de mi existencia: mi esposa Blanca Estela y mis queridos hijos Dulcecito, Blanqui †, Chuchín y Pilla.

XXVIS Manual de maniobras médico--quirúrgicas

(Contenido)

1 Aplicación de inyección intramuscular, subcutánea e intradérmica Luis Fernando Reyes Hernández

INTRODUCCIÓN El primer médico en aplicar soluciones por vía parenteral fue Pravas (1791-1853). Antes de él, no hay pruebas de que se administraran sustancias dentro del organismo por ese medio. Fue el inventor de la jeringa, el émbolo y la aguja. En su Breve historia del medicamento, Lez--Mangold escribe:

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

... Análoga revolución se produce en la terapéutica con el invento de las jeringas hipodérmicas por Carlos Pravas.

Las inyecciones subcutáneas tienen su antecedente en 1796, cuando Eduardo Jenner inoculó a un niño sano una vacuna contra la viruela.

DEFINICIONES Existen cuatro vías principales para la aplicación de inyecciones: intramuscular, intravenosa, subcutánea e intradérmica. Inyectar: acción de introducir, bajo presión y por medio de un instrumento adecuado, un líquido en un órgano o cavidad, en forma natural o accidental o bien intencionalmente con objetivo terapéutico. Inyección intramuscular: acción de inyectar una sustancia en un músculo. 1

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 1)

Inyección intravenosa: acción de inyectar una sustancia dentro de un vaso venoso. Inyección subcutánea: acción de inyectar una sustancia en el tejido adiposo que se encuentra por debajo de la piel. Inyección intradérmica: acción de inyectar una sustancia dentro de la dermis. El médico debe conocer y dominar la forma de aplicación de la inyección en sus cuatro vías, ya que el empleo de medicamentos y soluciones que se administran por estas vías es cotidiano en la práctica médica. En la inyección intramuscular y en la subcutánea, la absorción del medicamento que se aplica se hace por difusión simple. La velocidad de absorción depende de la solubilidad de la sustancia en el líquido intersticial, de la velocidad del flujo sanguíneo del área y de la superficie celular que absorbe el producto. Los canales acuosos relativamente grandes de la membrana endotelial permiten una difusión indiscriminada de moléculas que es independiente de su liposolubilidad. Las moléculas grandes, como las proteínas, penetran con lentitud en la circulación a través de los conductos linfáticos. La absorción es más rápida en los brazos que en las piernas, y más en los muslos que en los músculos glúteos; de hecho, en el deltoides, el flujo es 7% mayor que el del vasto interno, y 17% mayor que el de la región glútea. Por tanto, las inyecciones en el deltoides proporcionan los picos de concentración sérica más altos y más rápidos. Sin embargo, la mala técnica en la aplicación puede impedir la absorción en una zona intramuscular. En las mujeres, la inyección glútea tiene una velocidad de absorción menor que en los hombres, debido a la distribución diferente de la grasa subcutánea, la cual tiene una irrigación relativamente escasa. En los sujetos muy obesos o demasiado enflaquecidos puede haber patrones irregulares de absorción después de una inyección intramuscular. Se produce una absorción constante y muy lenta por esta vía cuando el fármaco está en solución oleosa o en otros vehículos de depósito, como, por ejemplo, la penicilina. Por lo general, la absorción de los fármacos por vía intramuscular es más rápida que por vía oral; sin embargo, algunos medicamentos, como la digoxina, el diazepam, la fenitoína, el clorodiacepóxido y el haloperidol, contienen 10% de etanol, 40% de propilenglicol y casi 50% de agua, por lo que se diluyen rápidamente en el líquido hístico y se hacen temporalmente insolubles, por lo que se recomienda que se administren por vía oral o intravenosa. Los fármacos administrados por vía subcutánea se absorben más lentamente que los que se administran por vía intramuscular. La absorción de una inyección subcutánea se produce en los capilares con una tasa de 1 a 2 mL por hora, por lo cual, cuando se administra un medicamento subcutáneo en lugar de intramuscular, sus concentraciones iniciales en sangre serán menores, pero el efecto será más duradero.

Aplicación de inyección intramuscular, subcutánea e intradérmica

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Las inyecciones intradérmicas se utilizan sobre todo para investigar la respuesta cutánea a los antígenos.

INDICACIONES Inyección intramuscular Aplicación de medicamentos cuando se busca acción general rápida. Aplicación de medicamentos que no existen para administrarse por vía oral. Administración de medicamentos a enfermos que no pueden deglutir. Administración de medicamentos que se alteran por los jugos digestivos. Aplicación de medicamentos irritantes para el aparato gastrointestinal o para vía subcutánea. S Aplicación de algunas vacunas: DPT, hepatitis B, neumococo, H. influenzae, etc. S S S S S

Inyección subcutánea S Aplicación de medicamentos cuya absorción es mejor en el tejido graso. S Aplicación de medicamentos cuando se busca una acción sistémica lenta, como la insulina y la heparina. S Aplicación de soluciones acuosas y suspensiones no irritantes. S Aplicación de algunas vacunas: BCG, triple viral, varicela, sarampión, etc.

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Inyección intradérmica S Aplicación de pruebas de sensibilidad cutánea.

EVALUACIÓN INTEGRAL DEL ENFERMO Y CONTRAINDICACIONES Para evitar complicaciones posteriores a una inyección, deberán evaluarse las siguientes condiciones del enfermo: S Edad: de preferencia, no debe inyectarse en la región glútea a niños menores de tres años, o bien a aquéllos que no hayan cumplido un año a partir del inicio de la deambulación.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 1)

S Sexo: la absorción del medicamento vía intramuscular en las mujeres es más lenta, debido a la cantidad mayor de grasa, lo cual condiciona una menor irrigación de este tejido. S Complexión: en enfermos delgados, la inyección subcutánea puede llegar al músculo, ocasionando que el medicamento se absorba por este tejido en forma más rápida, lo cual puede causar efectos indeseables para el enfermo, como hipoglicemia al inyectarse insulina. De igual modo, los enfermos obesos tendrán una velocidad de absorción del fármaco más lenta. S Ansiedad: en los enfermos con antecedentes de ansiedad, tensión o dolor extremo por el procedimiento, prevenir la presentación de un síncope, aplicando la inyección con el enfermo en decúbito ventral, y aplicar hielo en el sitio de la punción, mitigando así el dolor. S Actividad: en enfermos con gran actividad, la absorción del fármaco administrado por vía subcutánea puede acelerarse y ocasionar efectos indeseables; tal es el caso de la insulina, que puede producir hipoglicemia si se absorbe demasiado rápido. S Hipersensibilidad: verificar que el enfermo no sea alérgico al fármaco que se le va a administrar, por el riesgo de presentar reacción anafiláctica. S Inmunidad: para evitar complicaciones, como sería la formación de un absceso en el sitio de la punción, en enfermos inmunocomprometidos se deben extremar las medidas higiénicas y asépticas. S Posición: los enfermos que permanecen en decúbito por periodos prolongados tienen mayor riesgo de formar abscesos. S Incontinencia: los enfermos con incontinencia, sobre todo rectal, deberán ser inyectados en una zona lo más alejada posible del sitio de predominio de la incontinencia, evitando así posibles infecciones. S Zona de la inyección: nunca debe inyectarse en áreas lesionadas, infectadas, con lunares o cicatrices. S Compromiso hematológico: los enfermos que tienen tiempos de sangrado prolongados debido a enfermedad o por medicación anticoagulante pueden tener sangrado importante en el sitio de la punción; si es posible, debe buscarse otra vía de administración. No se aconseja administrar medicamentos por vía intramuscular en estado de choque, ya que impide su adecuada absorción y, por consiguiente, sus efectos.

PROCEDIMIENTO Material e instrumental Medicamentos: la mayoría de los medicamentos que se aplican por vía parenteral están en frasco o ampolleta. Antes de preparar el medicamento debe verificar-

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Aplicación de inyección intramuscular, subcutánea e intradérmica

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se la fecha de caducidad, y la preparación debe llevarse a cabo con una técnica aséptica. Las ampolletas se preparan dando pequeños golpes en la parte superior para que todo el contenido se deposite en la parte inferior. Actualmente la mayoría vienen con una línea coloreada a nivel del cuello de la ampolleta, lo que quiere decir que no requieren aserrarse; se separa la parte superior del cuello con un empujón firme y cuidadoso, protegiendo los dedos con una gasa. Los frascos ámpula tienen un tapón de goma con una cubierta metálica; ésta se retira parcialmente y, luego de limpiar el tapón de hule con una torunda con alcohol, con la jeringa se inyecta dentro del frasco una cantidad de aire similar a la dosis que se va a administrar, se aspira el fármaco y se retira la aguja. Algunos medicamentos se encuentran en polvo y se les debe añadir líquido solvente (agua inyectable, solución salina, etc.) para poder ser inyectados. A este proceso se le llama reconstitución. Cuando ésta se realiza, debe evitarse la formación de espuma, ya sea durante la introducción del líquido al frasco o durante la mezcla de éste con el polvo, ya que la efectividad del fármaco puede alterarse. Torundas: son masas de algodón que se remojan en alcohol y sirven para limpiar la zona en la que se va a realizar la punción. El alcohol etílico es el antiséptico de elección por su acción efímera y bactericida, útil sólo durante la punción, además de que no causa irritación de la piel y no es necesario su retiro después del procedimiento. Jeringa: es el instrumento destinado a la introducción de sustancias líquidas en conductos, cavidades o tejidos del cuerpo. Se compone de tres partes: la punta, donde se adapta el pabellón de la aguja; el cuerpo, en el cual está marcada la escala con la que se mide la cantidad de líquido que se va administrar, y el émbolo, que se encuentra por dentro del cuerpo y empuja la solución. Las jeringas son desechables, de plástico, se proporcionan en empaque individual y se encuentran esterilizadas. Las más utilizadas para la inyección intramuscular son de 3, 5 y 10 mL, y para la inyección subcutánea e intradérmica se utilizan jeringas de 1 o 3 mL (figura 1--1).

Émbolo Interior de la jeringa

Punta Tubo Aguja

Figura 1--1. Componentes de la jeringa hipodérmica.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 1)

Aguja: generalmente están empaquetadas junto con la jeringa, pero también pueden encontrarse por separado, y siempre con un protector de plástico. Se compone de un pabellón que se conecta a la jeringa, una cánula fija al pabellón y un bisel, que es la parte sesgada de la punta. La mayoría son fabricadas en acero inoxidable y son desechables. El calibre varía de 14 a 28 F (entre mayor sea el número, menor es el calibre). Para la inyección intramuscular se utilizan agujas de calibre 21 a 23 F, de 4 cm de longitud. En enfermos obesos las agujas pueden ser hasta de 8 cm, y en personas delgadas hasta de 1.3 cm. En pediatría se pueden utilizar agujas con calibre de 21 a 25 F, con longitud de 1.6 a 2.7 cm. Las sustancias oleosas se pueden inyectar con agujas de un mayor calibre, generalmente 21 F. Para la inyección subcutánea e intradérmica en el adulto se utilizan agujas calibre 25 F de 1.5 cm de longitud; para lactantes, escolares, ancianos y enfermos delgados, el calibre puede ser 25 o 27 F, y la longitud de 1.25 cm. Para personas obesas se puede utilizar agujas con una longitud de hasta 2.7 cm. Guantes: se utilizan de preferencia estériles, desechables; su finalidad es la protección de quien realiza el procedimiento.

Técnica de la inyección intramuscular S Preparar el medicamento. S Colocar al enfermo en posición cómoda, tanto para él como para el médico, y elegir la zona de aplicación de la inyección. S El sitio ideal para la aplicación de la inyección intramuscular es el cuadrante superior externo de la nalga. Para delimitarlo se toma como límite superior la cresta iliaca, límite inferior el pliegue glúteo y límite medial la línea interglútea (figura 1--2) y el espacio se divide en cuadrantes. S Con movimientos circulares del centro a la periferia, limpiar la zona con una torunda con alcohol hasta un diámetro de 5 cm, aproximadamente, y esperar a que seque totalmente, o se puede utilizar yodopovidona. S Introducir la aguja a 90_ y con el bisel hacia arriba (figura 1--3). S Aspirar con el émbolo para verificar que la aguja no se encuentre en la luz de un vaso sanguíneo. Si hay sangre, retirar la aguja y preparar una nueva inyección; si no, inyectar el medicamento. S Extraer la jeringa de un solo movimiento y cubrir con una torunda. S Dar masaje en la zona durante dos a tres minutos. S Desechar el material en los contenedores adecuados, sin intentar tapar de nuevo la aguja. Variante de la técnica Técnica en Z: esta técnica sólo se aplica en el cuadrante superoexterno del glúteo para administrar medicamentos que irritan el tejido subcutáneo. Consiste en

Aplicación de inyección intramuscular, subcutánea e intradérmica

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Cresta iliaca Cuadrante superoexterno Lugar de la inyección

Línea interglútea

Nervio ciático

Pliegue glúteo Figura 1--2. El sitio ideal para la aplicación de la inyección intramuscular es el cuadrante superior externo; para delimitarlo, se toma como límite superior la cresta iliaca, el pliegue glúteo y como límite medial la línea interglútea.

comprimir y desplazar el tejido graso antes de introducir la aguja y liberarlo hasta 10 segundos después de sacar la aguja. De este modo, el camino queda sellado y el medicamento no regresa al tejido subcutáneo. No se da masaje y nunca deben inyectarse más de 5 mL en un mismo sitio utilizando esta técnica. En caso de inyecciones repetidas, deben alternarse los sitios glúteos. No hay diferencia en el dolor entre esta técnica y la anterior en enfermos que reciben inyecciones intramusculares frecuentes (figura 1--4).

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Técnica de la inyección subcutánea S Preparar el medicamento. S Elegir la zona de punción. Los sitios más comunes son la cara externa del brazo, la cara anterior del muslo, el tejido laxo del bajo vientre, la fosa subespinosa y supraespinosa de las escápulas y las nalgas. Para la inyección de heparina se recomienda el área del abdomen, que reduce las molestias de este medicamento y asegura una mejor absorción. S Limpiar la zona con una torunda alcoholada, del centro a la periferia, y esperar a que seque totalmente; se puede usar yodopovidona. S Tomar la jeringa con la mano dominante, sujetar entre el dedo pulgar y los demás dedos, con la palma hacia arriba en ángulo de 45_ y el bisel hacia arriba, o con la palma hacia abajo en ángulo de 90_ con relación al plano de punción. La heparina e insulina siempre se inyectan con esta última angulación (figura 1--5).

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 1)

Figura 1--3. Técnica de inyección intramuscular en ángulo de 45 y 90_.

S Usar la mano no dominante para pellizcar la piel de la zona e insertar la aguja de un firme impulso. S Aspirar con el émbolo para verificar que no se está en un vaso sanguíneo. Si aparece sangre, sacar la aguja y preparar nuevamente el medicamento. Nunca se debe inyectar el medicamento con sangre o en un vaso, ya que los efectos del fármaco pueden ser peligrosos si se introducen en el sistema circulatorio. S Si no hay sangre, inyectar lentamente el medicamento. S Retirar la aguja y no dar masaje. Cuando se aplica heparina, puede presentarse sangrado, que se cohibe aplicando ligera presión con una gasa seca. S Desechar el material en los contenedores adecuados.

Aplicación de inyección intramuscular, subcutánea e intradérmica

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Piel Grasa subcutánea Fascia Músculo

Jale la piel lateralmente

Saque la jeringa

Inyecte

Espere 10 segundos

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Suelte la piel

Figura 1--4. Técnica de la inyección en “Z”. Sólo se aplica en el cuadrante superoexterno del glúteo.

Técnica de inyección intradérmica S Se prefiere la cara anterior del antebrazo. S Antisepsia con alcohol o yodopovidona. S La aguja se coloca con el bisel hacia arriba, paralela a la piel en un ángulo de 10_. S Se introduce la aguja en la piel unos 3 mm y sin llegar al tejido graso. S Se inyecta el fármaco, observando abultamiento de la piel, que semeja un botón. S Se retira la aguja.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 1)

Piel Grasa subcutánea Fascia Músculo

Figura 1--5. Técnica de la inyección subcutánea en la cara externa del brazo en ángulo de 45 y 90_.

Otros sitios de inyección intramuscular En niños y adultos, la zona más utilizada para la inyección intramuscular es la zona dorsoglútea formada por el músculo glúteo mayor y sobre el cuadrante superoexterno. El enfermo debe colocarse en decúbito prono o lateral con el muslo y la rodilla superior flexionada sobre la pierna inferior; puede realizarse el procedimiento en bipedestación, para lo cual se le pide al enfermo alinear ambas piernas para liberar la tensión de la región. La zona del glúteo ventral, la cual carece de grandes vasos sanguíneos y nervios y tiene menos tejido adiposo, se encuentra

Aplicación de inyección intramuscular, subcutánea e intradérmica

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lejos de la zona rectal y, por lo tanto, tiende a estar menos contaminada, lo cual se debe considerar cuando se inyecta a niños y adultos con incontinencia; en esta zona (zona de Hochstetter) se usa el músculo glúteo medio, que se encuentra sobre el glúteo menor. Para establecer la zona exacta, se coloca la palma de la mano sobre el trocánter mayor con los dedos hacia la cabeza del enfermo; en la cadera izquierda se utiliza la mano derecha y en la cadera derecha la mano izquierda. Se coloca el dedo índice en la parte superior anterior de la espina iliaca y se extiende el dedo medio dorsalmente, palpando la cresta del íleon y presionando debajo de ella. El triángulo formado entre el dedo índice, el tercer dedo y la cresta iliaca es la zona de inyección. Esta zona es adecuada para niños y adultos, y sobre todo para enfermos inmovilizados cuyos glúteos dorsales puedan estar atrofiados. Para lactantes, niños y adultos, cuando están contraindicadas otras zonas, puede elegirse el músculo recto anterior del muslo, que se encuentra en la parte anterior del mismo; su principal ventaja es que el enfermo puede autoinyectarse; sin embargo, puede ocasionar molestias considerables. También puede elegirse la zona del deltoides, que es la región superolateral del brazo. Esta región no se utiliza con frecuencia, ya que este músculo es relativamente pequeño y se acerca a la arteria y al nervio radial; si se requiere elegir esta región, se debe buscar la zona más gruesa, para lo cual se palpa el borde anterior de la apófisis acromial y se punciona 5 cm por debajo de la misma; se utilizan de preferencia agujas de 1.6 a 2.7 cm.

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Cuidados generales Antes de realizar una inyección deberá verificarse la receta, la ficha de medicación, la hoja de las órdenes médicas, asegurarse que se le va administrar al enfermo adecuado, que sea el medicamento prescrito (dosis, presentación, estado del mismo y fecha de aplicación), preguntar al enfermo si le han aplicado con anterioridad este medicamento y si ha presentado alguna respuesta alérgica, verificar la fecha de caducidad, confirmar la vía de administración y tener cuidado con las dosis y conversiones. Asimismo, el médico debe lavarse las manos, enguantarse y explicarle el procedimiento al enfermo. Nunca se debe administrar medicamentos que hayan caducado, que se encuentren en frascos sin etiqueta o que ésta sea ilegible, que esté en duda la integridad de su empaque o que hayan cambiado de coloración o de consistencia. En aquellos fármacos que deben ser reconstituidos, lo anterior se debe verificar antes de mezclar el polvo con el solvente. Cuando deban aplicarse dosis mayores de 5 mL, deberá fraccionarse a la mitad de la dosis e inyectarse en sitios distintos.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 1)

Precisar la zona de la punción en el área dorsoglútea, para evitar la lesión del nervio ciático. La compresión y el masaje posterior a la inyección intramuscular son importantes para evitar hematomas o sangrado. En caso de ser necesaria la aplicación de inyecciones repetidas, debe alternarse el sitio de la punción; cuando se regrese al primer sitio, la punción deberá estar por lo menos a 2.5 cm del sitio donde se inyectó antes, con el fin de evitar que se formen depósitos de fármaco sin absorber, abscesos o fibrosis. Por el riesgo de reacciones anafilácticas, vigilar al enfermo al menos 30 minutos después de la inyección.

COMPLICACIONES Hipersensibilidad. Es una reacción inmune exagerada ante un antígeno. Sus manifestaciones pueden variar hasta el choque anafiláctico, el cual presenta los siguientes síntomas y signos: angustia, urticaria, edema generalizado, dolor en región dorsolumbar, sensación de asfixia, tos, espasmo bronquial, edema laríngeo, hipotensión arterial, pérdida del conocimiento, dilatación pupilar, incontinencia y convulsiones. Para evitar que se presente, debe preguntarse al enfermo si ha tenido reacciones alérgicas previas al fármaco; sin embargo, se debe estar prevenido teniendo a la mano antihistamínicos, esteroides y adrenalina inyectables. El tratamiento que deberá instalarse en forma inmediata será colocar al enfermo en posición supina con la cabeza ligeramente hacia abajo, conservar las vías aéreas permeables y administrar oxígeno por puntas nasales a razón de 5 a 10 L/min; en casos graves puede ser necesario intubar al enfermo o realizar cricotiroidotomía. Deberá colocarse un catéter intravenoso para así administrar soluciones. Síncope. Es la pérdida súbita y momentánea del estado de alerta por estimulación vagal, lo que produce disminución de la presión sanguínea y del pulso. Sucede en enfermos emocionalmente inestables y se acompaña de ansiedad, tensión o dolor. Si el enfermo ya ha presentado esta complicación anteriormente, se recomienda acostarlo durante el procedimiento y anestesiar el sitio de punción con hipotermia generada con hielo local. Sangrado. En enfermos sin problemas hematológicos es poco frecuente y de mínima intensidad, y por lo general cede mediante la compresión durante dos a tres minutos. En enfermos con problemas hematológicos cuyo riesgo de sangrado es mayor se debe tener especial cuidado en la presión posterior a la punción, y, si es posible, buscar otra vía de administración del medicamento. Equimosis y hematoma. La primera es la extravasación de sangre en el tejido graso. El segundo es una colección de sangre que se forma entre los tejidos. Ambos se manifiestan como manchas cutáneas de color violáceo; comúnmente se pre-

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Aplicación de inyección intramuscular, subcutánea e intradérmica

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sentan al aplicar medicamentos anticoagulantes, y se previenen haciendo compresión en la zona de la punción durante dos a tres minutos posterior a ésta. Si se presentan hematomas, deberá valorarse su tamaño y su profundidad, para así decidir si se drenará o si se aplicarán compresas calientes para favorecer su absorción. Lesión de fibras nerviosas. Generalmente es del nervio ciático, y se produce por no utilizar las zonas adecuadas de punción intramuscular. El daño lo produce el fármaco y no la lesión traumática del nervio. En caso de que se presente, el enfermo experimentará dolor agudo inmediato a la inyección, así como déficit nervioso. Deberá ser canalizado cuanto antes hacia un neurocirujano experto. Para evitar esta complicación se debe tener precaución en la inyección intramuscular en enfermos con músculos hipotróficos o flácidos, así como evitar inyectar el medicamento a un enfermo cuando manifieste dolor severo inmediato en el sitio de la punción, siendo necesario buscar otro sitio para su aplicación. Depósito de fármaco no absorbido. Sucede cuando no se alternan los sitios de inyección en enfermos que necesitan múltiples aplicaciones; puede llegar a formar abscesos y fibrosis, que deberán ser drenados e incluso tratados quirúrgicamente. Absceso estéril. Es la acumulación localizada de células inflamatorias. Se forma cuando se inyectan medicamentos concentrados o irritantes en tejido subcutáneo, o en sitios donde no pueden ser absorbidos totalmente; los fagocitos tratan de retirar la sustancia extraña. Absceso glúteo. Es la acumulación localizada de células inflamatorias y microorganismos patógenos en la región glútea después de una inyección intramuscular. Se manifiesta aproximadamente al séptimo día con signos clásicos locales: dolor, calor, tumor y rubor en la zona puncionada. El tamaño de dicho absceso es variable, y dependerá del tiempo de evolución, la patogenicidad del germen y la respuesta inmunológica del huésped. Se evita lavándose las manos antes del procedimiento, no rompiendo la técnica aséptica del mismo y evitando dejar preparado el material por tiempo prolongado. En caso de presentarse este absceso, se maneja por medio de desbridación del absceso, previa maduración del mismo, con aplicación de compresas calientes y antibioticoterapia de amplio espectro; si se conoce el germen causal, el tratamiento será más específico. Lipodistrofia. Es la reducción local de la grasa subcutánea en las regiones inyectadas repetidamente con insulina. Se evita rotando las zonas de la inyección.

CONCLUSIONES Desde la valiosa aportación de Pravas al concebir la jeringa hipodérmica y algunos años más tarde la de Jenner, con su invaluable vacuna contra la viruela, se ha

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 1)

reconocido plenamente la importancia de la inyección como una herramienta indispensable del quehacer médico. Múltiples son sus aplicaciones, desde la administración de los antibióticos, pasando por las vacunas, hasta el uso de la insulina, por mencionar algunas. Actualmente, el médico general, desde sus primeros años de licenciatura, debe conocer y dominar la técnica de aplicación de inyecciones, las indicaciones, las contraindicaciones y, sobre todo, las complicaciones que pueden presentarse y el manejo de las mismas, para que más adelante, en su papel de educador de la salud, sea el encargado de transmitirla a la sociedad.

REFERENCIAS 1. Revisión de las tres grandes vías de inyección. Nursing 1992;10(10):8--15. 2. Hardman JG et al.: Goodman and Gilman, las bases farmacológicas de la terapéutica. 9ª ed. México, Interamericana McGraw--Hill, 1996:6--8. 3. Hamilton HK et al.: Procedimientos en enfermería. México, Interamericana, 1986:364-373. 4. Mez--Mangold L: Breve historia del medicamento. Basilea, F. Hoffman--La Roche, 1971: 151. 5. Perfeccione sus técnicas de inyección. Nursing 1991;9(7):25--26. 6. Saunders CE et al.: Diagnóstico y tratamiento de urgencias. 2ª ed. México, El Manual Moderno, 1991:70--71. 7. Kozier et al.: Enfermería fundamental: conceptos, procesos y práctica. Tomo 2. 4ª ed. Madrid, Interamericana McGraw--Hill, 1993:1365--1372. 8. Meeks RD et al.: Enfermería práctica. 1ª ed. México, Prensa Médica Mexicana, 1983:220. 9. Quevauvielliers JL et al.: Cuadernos de la enfermería. Vol 2. Barcelona, Toray--Masson, 1995:97--104.

2 Punción intravenosa (inyección intravenosa, toma de muestra venosa, catéter corto y venoclisis, catéter largo y presión venosa central) Francisco José Campos Pérez, Jesús Tapia Jurado

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INTRODUCCIÓN Se llama punción a la acción de introducir una aguja o catéter en un órgano o cavidad, generalmente llena de líquido, para la extracción de éste o la obtención de muestras. La venopunción es la instalación de una aguja o un catéter a la luz de una vena a través de la piel. Permite el establecimiento de un acceso a la circulación mediante agujas y catéteres, y es un paso esencial para la vigilancia y el tratamiento de los pacientes. Inyectar se define como la introducción de líquidos al interior de los tejidos mediante una aguja conectada a una jeringa; una inyección intravenosa, por lo tanto, es la acción de introducir alguna sustancia medicamentosa a la luz de una vena. Los primeros informes de la utilización de la vía intravenosa datan de 1825, y fueron realizados por James Blundell, que intentó instilar agua como medida terapéutica con efectos desastrosos. En 1831--1832, Thomas Latta y el médico O’Shaugnessy habían reconocido la necesidad de reemplazar los líquidos y electrólitos perdidos en el paciente afectado por el cólera, utilizando para ello la vía intravenosa. Varios autores (Pearson, Dougherty, Millam, Inwood, Taylor, Rees, Campbell, Kiernan) revisaron el uso de antisepsia y asepsia previa a la punción, y coincidieron en que el buen lavado de manos, el uso de guantes y el uso de yodopovidona 15

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 2)

a 10%, alcohol a 70% o tintura de yodo a 2% son las mejores medidas para la preparación de la piel previo a una punción.

INDICACIONES Se utiliza la vía intravenosa para aquellos medicamentos que necesiten una distribución rápida en todos los tejidos, y en el caso de la toma de muestras sanguíneas para el análisis de componentes bioquímicos, electrolíticos y gaseosos que se encuentren en ella.

CONTRAINDICACIONES S Presencia de infección local en el sitio de la punción. S Presencia de flebitis en el sitio de la punción.

EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE Antes de realizar la punción deberá darse una explicación cuidadosa del procedimiento y comentar el motivo de la misma; además, deberán comentarse los posibles efectos secundarios de la sustancia administrada, o explicarse que la cantidad de sangre que se extraerá es mínima. No es necesario ningún tipo de preparación física, únicamente encontrar el sitio apropiado de punción. Idealmente, en toma de muestras sanguíneas para laboratorio es necesario un ayuno de ocho horas.

PROCEDIMIENTO Material e instrumental (figura 2--1) S S S S S S S S

Ligadura o torniquete. Yodopovidona a 10%, alcohol etílico a 70%, tintura de yodo a 2%. Torundas o gasas estériles. Guantes estériles. 2 agujas (20--23) o punzocath (16--18) biseladas. 2 jeringas de 3, 5 o 10 mL. Medicamento o tubo de ensaye. Cinta adhesiva precortada y, de preferencia, hipoalergénica.

Punción intravenosa (inyección intravenosa, toma de muestra...)

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Figura 2--1. Material e instrumental.

S Equipo de venoclisis. S Adrenalina o hidrocortisona inyectable. S Jeringa: se compone de tres partes: la punta, donde se adapta el pabellón de la aguja; el cuerpo, en el que está marcada la escala con la que se mide la cantidad del líquido a inyectar, y el émbolo, que encaja dentro del cuerpo. La mayor parte de las jeringas utilizadas se fabrican en plástico y se empaquetan individualmente, esterilizadas, en una envoltura de plástico o papel. Hay varias clases de jeringas: S La jeringa hipodérmica, que tiene una capacidad de 3 mL. Viene marcada con dos escalas, una de mililitros y una de mínimos; esta última se utiliza cuando se necesita aplicar dosis muy pequeñas. S La jeringa de insulina lleva una escala especial para la administración de la misma; las más pequeñas son de 50 UI (0.5 mL). S La jeringa de tuberculina es estrecha y está calibrada en décimas y milésimas de mililitro (hasta 1 mL) y en sesentavos de mínimo (hasta 1 mínimo). Este tipo de jeringas es muy útil para la administración de dosis muy pequeñas o de fármacos que necesitan ser medidos con precisión. Existen jeringas de mayor capacidad, como 3, 5, 10, 20 y 50 mL, las cuales se utilizan para irrigar heridas y añadir soluciones intravenosas a los frascos. Las jeringas se reciben con la aguja colocada, la cual debe estar cubierta con un capuchón de plástico; puede ser que ambas estén empaquetadas juntas o por separado. S Agujas: se componen de un pabellón que se conecta con la jeringa, una cánula que se fija a este pabellón y un bisel, que es la parte sesgada de la punta; están fabricadas de acero inoxidable y son desechables. Hay tres variables dentro de las agujas:

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 2)

S El aplanado y la longitud del bisel, entre más largos, más cortantes y menos dolorosos. Los biseles cortos se utilizan para inyección intravenosa. S La longitud de la cánula. S El calibre, que varía de 14 a 28; entre mayor sea el número, menor será el calibre. S Catéter corto: recibe diferentes nombres, según el fabricante; los de uso más común son punzocath y angiocath. Se fabrican de teflón y polietileno. Su longitud es de 7 cm los gruesos y de 3.5 cm los delgados; en cuanto al calibre, los hay del 14 al 22. Su extremo proximal tiene un pabellón para conectarse al equipo de venoclisis. Su extremo distal o punta se adelgaza a manera de cono para ser menos traumático. Estos catéteres cuentan con un mandril de acero, similar a una aguja, que permite su introducción a la vena. S Ampolletas: son aditamentos de vidrio con el tercio superior estrecho, por lo que se deben dar ligeros golpes en la parte superior para que todo el contenido se deposite en la parte inferior; en algunos casos es necesario aserrar un lado del estrechamiento del cuello de la ampolleta y desprender la parte superior de la misma con un ligero empujón, deteniéndola con una gasa, para evitar una posible lesión cortante por el vidrio de la ampolleta. Posteriormente se debe introducir la aguja, inclinar la ampolleta y aspirar el contenido. En caso de que el cuello de la ampolleta presente una línea coloreada, no es necesario aserrarla. Generalmente vienen en dosis unitarias. S Frasco ámpula: se retira la cubierta metálica y se limpia el tapón de goma con una torunda con alcohol; se debe inyectar dentro del frasco con la jeringa la misma cantidad de aire que la dosis de solución que se va a administrar, aspirar la cantidad de fármaco requerida y retirar la aguja. Algunas soluciones deben ser previamente reconstituidas. Nunca se debe administrar un medicamento que haya cambiado de coloración, olor o consistencia, o que se encuentre en frascos sin etiqueta o cuando ésta sea ilegible.

Técnica de instalación del catéter venoso periférico Preparación del medicamento: antes de aplicar cualquier medicamento se debe verificar la fecha de caducidad y que sea el medicamento prescrito, así como la forma de administración. Sitio de punción: para la elección del sitio de punción se debe tener en cuenta que se va a provocar una lesión, por lo que se recomienda seleccionar una vena que presente un tramo recto, previa exploración detallada de la misma (figura 2--2). Procedimiento:

Punción intravenosa (inyección intravenosa, toma de muestra...)

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Epidermis Cubierta adventicia

Dermis

Vena

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Figura 2--2. Estructura histológica de la piel.

1. Acomodar al paciente en una posición que sea confortable tanto para el propio paciente como para el médico, con el brazo apoyado en una superficie plana y firme. 2. Preparación del medicamento o del tubo de ensaye para toma de muestras sanguíneas. 3. Iluminación adecuada; si es necesario, utilizar una lámpara de pie. 4. Lavado de manos. 5. Palpación del trayecto venoso (la vena puede localizarse por su coloración azulada o por la sensación de rebote firme y semejante al caucho). 6. Aplicación de la ligadura o torniquete 6 cm por arriba del sitio elegido y sujetar la vena con una mano; al mismo tiempo, con la otra mano frotar la piel de la región sobre la vena; a manera de expresión sanguínea de la región, llenar la vena de abajo hacia arriba. Se sugiere presionar con el dedo índice sobre la vena por cinco segundos y soltar bruscamente para mejorar la visibilidad de la misma. 7. Realización de antisepsia con alcohol etílico o isopropílico a 70%, yodopovidona a 10% o tintura de yodo a 2%; aplicarla con movimientos circulares en forma centrífuga. 8. Se realiza el enguantado e inmediatamente después se carga la jeringa (es importante que la introducción de la jeringa sea dentro de los 30 segundos posteriores a la antisepsia). 9. Se procede a la venopunción, procurando que el bisel de la aguja se encuentre hacia arriba y en un ángulo de 45_ con respecto a la piel. a. Técnica de pinchazo: se realiza empujando la aguja a través de la piel hasta el interior de la vena con un movimiento rápido. La aguja penetra la piel justo por encima de la vena.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 2)

b. Técnica indirecta. Consta de dos movimientos completos: S Inserción de la aguja a través de la piel. La aguja penetra por debajo del sitio en que la vena es visible; la penetración de la piel por encima de la vena tiende a deprimirla, enmascarando su ubicación. S Nueva localización de la vena y penetración de la misma. 10. Disminuir lentamente el ángulo de la aguja. 11. Introducir la aguja hasta observar el retorno venoso. 12. Deshacer el torniquete. 13. Inyectar el medicamento lentamente o realizar la toma de muestra de sangre venosa. Si se va a dejar a permanencia el catéter, se siguen los pasos 3 a 6, empujando el catéter plástico y extrayendo la aguja metálica. 14. Retirar la aguja con suavidad. 15. Colocar gasa estéril o torunda alcoholada con previa eliminación del exceso de antiséptico; ejercer presión durante dos minutos en el sitio de la punción para favorecer la hemostasia.

Cuidados generales 1. Mantenimiento de vena a largo plazo: S Lugar libre de proceso infeccioso. S Lugar accesible. S Respetar los pliegues de flexión en la medida de lo posible. S Elección de vena de distal a proximal. 2. Punción temporal: S Sitio libre de proceso infeccioso. S Sitio accesible. S Elección de vena de distal a proximal. S Se puede utilizar venas en sitio de flexión. 3. Venas de la mano: S Red venosa dorsal superficial. S Utilizar únicamente las venas de mediano calibre. S Llegan a colapsarse con facilidad. S Por lo general son inadecuadas para un mantenimiento a largo plazo por el continuo movimiento. 4. Venas antebraquiales superficiales: S Vena basílica: se localiza a lo largo del borde medial de la fosa antebraquial del pliegue del codo. S Vena cefálica: sigue su trayecto a lo largo del borde lateral de la fosa antebraquial del pliegue del codo. S Vena mediana superficial: está localizada en la cara anterior y tercio superior del antebrazo.

Punción intravenosa (inyección intravenosa, toma de muestra...)

A

Piel 45_ Vaso sanguíneo

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B

C

10_

D Figura 2--3. Técnica de instalación. Punción y canalización.

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A

Piel

Vaso sanguíneo

B Figura 2--4. Extracción parcial de la aguja.

5. Venas superficiales del brazo (sólo en el caso de que no estén expuestas una vena antebraquial o de la mano): S Vena cefálica. S Vena basílica. Se deben buscar por el ligero tinte azuloso debajo de la piel. Otros accesos venosos que sólo deben utilizarse cuando ya estén agotadas las posibilidades de las extremidades superiores: S S S S S S

Venas del pie. Arco dorsal venoso superficial. Venas de la pierna. Safena menor. Safena mayor. Venas del muslo anterior.

Punción intravenosa (inyección intravenosa, toma de muestra...)

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A

B Figura 2--5. Canalización total, deslizando el catéter y extrayendo la aguja.

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Criterio para el retiro del catéter venoso periférico S Una vez concluida su indicación terapéutica. S En caso de presentar algún signo de infección local, como flebitis. S Si se observa hematoma o equimosis en el sito de aplicación.

COMPLICACIONES S S S S

Hematoma o equimosis en caso de desgarro venoso. Alergia medicamentosa (desde dermatitis hasta choque anafiláctico). Infección en el sitio de punción. Síncope por estimulación vagal en pacientes lábiles emocionalmente.

CONCLUSIONES Si se observan las 10 primeras causas de mortalidad a nivel mundial, se podrá apreciar que es necesario echar mano de la punción intravenosa, abarcando desde

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 2)

Figura 2--6. Conexión y fijación.

la inyección intravenosa y la toma de muestra venosa hasta la venoclisis. Entre las infecciones nosocomiales, la sepsis por catéter ocupa el tercer lugar. Está demostrado que, de todas las punciones venosas, se complican de 1 a 3%, en particular las punciones para catéteres largos (8%), siendo la principal complicación la sepsis por catéter, que tiene una mortalidad de 3% y un costo aproximado de 6 000 dólares por evento.

CATÉTER LARGO (MEDICIÓN DE PRESIÓN VENOSA CENTRAL) En 1733, Stephen y Hale midieron por primera vez la presión venosa central (PVC), determinando la altura a la cual ascendía la columna de sangre en un tubo de vidrio conectado a una vena periférica de un animal. En 1902, Frey midió la presión venosa en el ser humano, colocando un tambor sobre una vena periférica y determinando la presión necesaria para colapsarla. En 1929, Forsman realizó la primera cateterización, usando un catéter ureteral. Originalmente los catéteres eran un tubo simple con un orificio terminal de salida. Moritz y von Tabora fueron los primeros en efectuar la medición de la presión venosa en humanos mediante la canulación de una vena. En 1945, Meyers efectuó la primera práctica médica de cateterismo venoso central. En 1952, Aubaniac practicó la primera punción venosa subclavia, siendo estudiada por Keeriszanto en 1957 y por Hughes y Magnovern en 1959. En 1962, Wilson popularizó la vía de abordaje central de la vena subclavia. En 1969, la canulación de la vena yugular interna fue descrita por English. Durante los siguientes años, y hasta el día de hoy, la determinación de la PVC en un paciente crítico se ha impuesto como parámetro rutinario.

Punción intravenosa (inyección intravenosa, toma de muestra...)

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La presión venosa central es el resultado de interacciones complejas entre: S S S S

La volemia. La función ventricular derecha. La presión intratorácica. La resistencia venosa periférica.

Evalúa el estado volumétrico en personas con enfermedades graves y facilita el diagnóstico de enfermedades y complicaciones específicas. El valor obtenido debe ser evaluado a lo largo del tiempo, ya que esto es de mayor utilidad que una sola medición. Cuando existen cardiopatías, deben evaluarse los datos en el contexto de otros signos del estado volumétrico; ante estas situaciones se pueden utilizar los valores de referencia: S Bajo: < 5 cm H2O. S Normal: de 5 a 12 cm H2O. S Alto: > 12 cm H2O. La presión venosa anormalmente alta es indicativa de tromboembolia pulmonar, insuficiencia cardiaca, tamponade o neumotórax a tensión. La presión venosa baja es indicativa de hipovolemia o disminución del tono venoso esplácnico (anafilaxia, miedo, dolor).

INDICACIONES

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S Acceso seguro para vigilancia de PVC, tratamiento con líquidos, administración de fármacos o nutrición parenteral.

CONTRAINDICACIONES S S S S

Diátesis hemorrágicas. Trombosis del vaso. Infección o inflamación local. Deformación por traumatismos o cirugía previa.

EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE Antes de realizar la punción se debe explicar al paciente el procedimiento, además de comentar el motivo del mismo. Se deben mencionar las posibles compli-

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(Capítulo 2)

caciones. No es necesario algún tipo de preparación física, únicamente encontrar el sitio apropiado de punción. Se debe contar con tiempos de coagulación.

PROCEDIMIENTO Material e instrumental S S S S S S S S S S S S S S S S S

Yodopovidona a 10% o tintura de yodo a 2%. Solución (agua destilada o solución salina). Gasas estériles. Guantes estériles. Gorro, cubreboca. Campos estériles. Bata quirúrgica estéril. Catéter con aguja o equipo de Seldinger. 2 jeringas de 3 o 5 mL con solución. Lidocaína a 2% simple. Bisturí. Sutura (de seda o nylon). Bolsa de solución. Manómetro. Cánulas de conexión. “T” conectora con llave. Cinta adhesiva.

Catéter largo: está fabricado de polietileno, teflón o silicón; algunos son radioopacos para el control radiológico. En general miden 40 cm, y presentan un mandril metálico para su colocación y una guía, que puede ser metálica; se les adapta un conector para el equipo de venoclisis (figura 2--7). Existen equipos preestablecidos como el de Seldinger, que consta de: S S S S S S

Aguja calibre 18. Alambre flexible guía. Catéter de 8.5 Fr. Bisturí. Venodilatadores. Aguja montada con seda o nylon.

Técnicas de cateterismo:

Punción intravenosa (inyección intravenosa, toma de muestra...)

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Salida proximal Catéter distal Balón

Temistor Catéter proximal

Cable para medición de gasto cardiaco

Salida distal

Sistema de inflado Figura 2--7. Ejemplo de catéter de doble luz que tiene, además, vías adicionales para realizar mediciones diversas.

S Cateterismo de vena periférica. En forma similar a la aplicación de venoclisis, se elige la vena, de preferencia de las laterales del pliegue del codo; se punciona con aguja de calibre grueso, ya que por ahí pasará el catéter. Ya introducido el catéter más allá de la aguja, se puede retirar ésta y se continúa introduciendo el catéter largo, con suavidad y lentamente; puede ser necesario orientar el brazo para lograr el paso del catéter hasta la subclavia, o se puede puncionar la vena con una aguja delgada por la que se introduce una guía metálica, por la cual se deslizará el catéter.

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Existen otras vías para la colocación de un catéter central, como son: S Yugular externa. S Yugular interna. S Subclavia. El cateterismo por estas vías pertenece al campo del especialista. Técnica de medición de PVC: 1. El sitio ideal donde debe quedar la punta del catéter es la cava superior, justamente en su unión con la aurícula derecha. 2. El catéter debe quedar a nivel del ángulo del segundo arco costal (de Lewis). 3. El paciente debe ser colocado en decúbito dorsal, en un plano completamente horizontal y de preferencia en cama rígida. 4. El tubo manométrico se fija a una estructura inmóvil para mantener constante e invariable su altura y posición perfectamente vertical durante las

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 2)

Figura 2--8. Medición de la presión venosa central.

mediciones. El nivel cero debe corresponder a la línea axilar media, ya que ésta es la altura a la que se encuentra el atrio derecho. 5. El equipo tiene integrada una llave de tres vías para dirigir el flujo al líquido; una es para el manómetro, la segunda, de salida, se conectará al catéter, y la tercera es la de la entrada de solución. 6. La llave de tres vías, que en general está cerrada al tubo manométrico para que la solución llegue directamente al paciente, se abre para que el líquido pase 20 cm dentro del tubo, sin burbujas de aire. 7. La llave se mueve al lado contrario para permitir que se abra el circuito entre el paciente y el tubo manométrico. 8. La solución comenzará a descender hasta que se detenga, manteniendo oscilaciones leves de 1 a 2 cm. 9. Posteriormente, la llave se regresa a la posición inicial (figura 2--8).

Criterios para el retiro del catéter S Cuando se alcance el resultado terapéutico. S En caso de presentarse signos de infección local. S Si, posterior a la toma de la placa de tórax de control, se evidencia que el catéter se encuentra extravascular.

Punción intravenosa (inyección intravenosa, toma de muestra...)

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COMPLICACIONES S S S S S S S S

Neumotórax (2 a 6%). Punción arterial (3 a 7%). Infección local (10 a 15%). Hidrotórax. Hidromediastino. Lesión nerviosa. Osteomielitis. Perforación de vena cava superior y atrio derecho.

CONCLUSIONES Quizás Claude Bernard, al aportar el concepto de homeostasis, fue el detonador para que se iniciara la búsqueda de un parámetro confiable para evaluar el estado volumétrico en personas con enfermedades graves. Actualmente debe reconocerse que son múltiples las aplicaciones del catéter largo, entre las que destaca la medición de la presión venosa central como un auxiliar en el tratamiento con líquidos y la administración de fármacos o nutrición parenteral. El reto del estudiante de medicina debe ser conocer las bases fisiológicas del estado volumétrico, las indicaciones, las contraindicaciones, el procedimiento y las complicaciones potenciales al colocar un catéter largo.

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REFERENCIAS 1. Franklyn L: Skin cleansing and infection control in peripheral venopuncture and cannulation. Nurs Stand 1999;14(4):49--50. 2. Suria H: Risk of cross--patient infection with clinical use of a needleless injector. Am J Infect Control 1999;27(5):444--447. 3. Sandelowski M: The post--World War II debate over IV nursing. Adv Nurs Sci 1999;22 (1): 52--62. 4. King EM, Wieck L, Dyer M: Técnicas de enfermería. Manual ilustrado. 2ª ed. México, Interamericana--McGraw--Hill, 1985:6--9. 5. Lain P: Historia universal de la medicina. Tomo IV. Barcelona, Salvat, 1973:307--308. 6. Kozier B, Erb G: Enfermería profesional. 1ª ed. Barcelona, Interamericana, 1989:1360--1367. 7. King EM, Wieck L, Dyer M: Técnicas de enfermería. Manual ilustrado. 2ª ed. México, Interamericana--McGraw--Hill, 1985:853--860. 8. Graham AH: Handbook of cardiac catheterization. 1ª ed. Blackwell Scientific Publications, 1990:1–9. 9. Schwartz S et al.: Principios de cirugía. Tomo I. 7ª ed. México, McGraw--Hill Interamericana, 1999:531–532. 10. Tintinalli J et al.: Medicina de urgencias. 4ª ed. México, McGraw--Hill Interamericana, 1998:66–70.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 2)

3 Colocación de sonda nasogástrica Jesús Tapia Jurado, José Luis Jiménez Corona

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INTRODUCCIÓN La instalación de una sonda nasogástrica es un procedimiento médico--quirúrgico que consiste en el paso de la sonda hasta el estómago, introducida por vía nasal. Este procedimiento se describió desde el periodo grecorromano, pero fue 1617 el año en que Aquapendente usó un tubo hecho de plata para alimentación nasogástrica. El mayor trabajo con sondas de alimentación nasoentérica en el siglo XVIII fue hecho por John Hunter, quien reportó la alimentación exitosa en dos pacientes. El uso de tubos de hule suave para alimentación en pacientes pediátricos se describió por primera vez en la segunda mitad del siglo XIX. La sonda de Levin, llamada así porque fue diseñada por Abraham Louis Levin, médico de Nueva Orleans (1880--1940), ha sido el tubo nasogástrico más comúnmente usado desde su introducción en 1921. La instalación de una sonda nasogástrica (sonda de Levin) es un procedimiento muy frecuente a nivel hospitalario; por tal razón, debe ser una maniobra ampliamente conocida por todo médico general o especialista.

INDICACIONES Múltiples son las causas para colocar una sonda nasogástrica; entre las principales están: 31

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 3)

1. Aspiración del contenido intestinal. Cuando, por diferentes patologías, existe dilatación gástrica, obstrucción intestinal o íleo paralítico. 2. Auxiliar para el diagnóstico. En caso de hemorragia del tubo digestivo alto o lesión gástrica por politraumatismo. 3. Terapéutica. Infusión de medicamentos o lavado gástrico en caso de hemorragia gastrointestinal o sobredosis de medicamentos. 4. Administración de alimentos. Alimentación gástrica con alimentos licuados o fórmulas alimenticias industrializadas.

CONTRAINDICACIONES a. Absolutas: 1. Atresia de las coanas. 2. Atresia esofágica. 3. Ingestión de sustancias cáusticas (ácidas o básicas), a menos que se intube bajo visión directa (endoscopia). b. Relativas: 1. Traumatismo facial masivo o fractura de la base del cráneo. En estos pacientes se prefiere el paso orotraqueal de la sonda; debe ser realizado por personal con experiencia, ya que las maniobras para colocar la sonda podrían aumentar el grado de las lesiones. 2. Cirugía gástrica o esofágica reciente, ya que se pueden lastimar y perforar las líneas de sutura realizadas. 3. Cirugía de bucofaringe o nasal reciente, por encontrarse edematizados los tejidos. 4. Estenosis esofágica secundaria a tumor o esofagitis grave, lo que podría producir perforación esofágica al intentar el paso forzado de la sonda. 5. Divertículo de Zenker, ya que la sonda podría caer en la cavidad del divertículo y, al insistir en su paso al estómago, llegar a perforarlo. 6. Pacientes comatosos, sobre todo en enfermos no intubados, debido a que la falta de cooperación del paciente dificulta la maniobra, pudiendo introducir la sonda en la tráquea.

EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE Es importante conocer las condiciones generales del paciente para evitar posibles complicaciones del procedimiento, y, a la vez, tener la máxima cooperación del enfermo. Debe tomarse en cuenta:

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Colocación de sonda nasogástrica

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1. Estado de conciencia. Un paciente reactivo ayuda a que la maniobra sea menos molesta y, debido a que sus reflejos de deglución son adecuados, se disminuye el riesgo de intubación traqueal y/o broncoaspiración. 2. Paciente con intubación endotraqueal. La maniobra se dificulta porque no se cuenta con la cooperación del paciente y la cánula endotraqueal comprime la luz esofágica, lo que dificulta el paso de la sonda. 3. Edad y talla. Para conocer la longitud de introducción de la sonda, su calibre y el grado de cooperación del paciente. 4. Paciente politraumatizado con fractura de la base del cráneo. En estos casos, la introducción de una sonda nasogástrica puede condicionar su paso a la cavidad craneana a través de la fractura, con lesión grave del sistema nervioso central. En pacientes con fracturas nasales antiguas puede existir disminución del espacio aéreo de las narinas, favoreciendo traumatismos sobre dichas áreas. 5. Antecedente de ingesta de sustancias cáusticas (ácidas o básicas) que mantengan edematizada la mucosa esofágica, y que en la maniobra se produzca perforación esofágica. 6. Antecedente de cirugía gástrica, de bucofaringe o nasal reciente, ya que se puede lesionar la herida quirúrgica. 7. Paciente con varices esofágicas, ya que el paso de la sonda puede provocar su ruptura. 8. Es deseable para el procedimiento que el paciente se encuentre en ayuno, ya que el paso de la sonda estimula el reflejo nauseoso y se correría el riesgo de favorecer el vómito y la broncoaspiración. 9. Exámenes de laboratorio. Es importante conocer el estado de coagulación del paciente para evitar sangrado por trauma directo de la sonda, y los electrólitos séricos, como el cloro y el pH, ya que la succión extraerá ácido clorhídrico, lo que puede llevar a una alcalosis metabólica.

PROCEDIMIENTO Material e instrumental 1. Sonda nasogástrica. Habitualmente es una sonda de polivinilo de una sola luz. Tiene una longitud de 120 cm, con varias marcas: la primera se encuentra a 40 cm del extremo distal, y después cada 10 cm hasta totalizar cinco marcas. Su extremo distal termina en una punta roma con un orificio concéntrico y perforaciones laterales a diferentes niveles de sus últimos 10 cm. Su extremo proximal cuenta con un adaptador de un diámetro mayor

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 3)

Figura 3--1. Sonda nasogástrica tipo Levin. Punta roma, cuatro marcas para identificar la longitud introducida y extremo proximal con adaptador para conexiones diversas.

que sirve de conexión a tubos de drenaje o de infusión. Para adulto, sus calibres van de 12 a 20 Fr (1 Fr = 0.33 mm), y para niños de 6 a 12 Fr. Algunas sondas tienen una marca radioopaca que permite identificar su posición mediante rayos X (figura 3--1). 2. Guantes limpios. 3. Gel lubricante. 4. Jeringa asepto de 50 mL para irrigación o aspiración. 5. Riñón o lebrillo. 6. Tela adhesiva, de preferencia MicroporeR. 7. Vaso con agua, de preferencia con un popote. 8. Aspirador o dispositivo de aspiración, de pared o portátil e intermitente. 9. Sábana clínica. 10. Benjuí. 11. Tijeras. 12. Estetoscopio. 13. Gasas o pañuelos desechables. 14. Jeringa hipodérmica de 10 mL. 15. Xilocaína en aerosol.

Técnica de instalación 1. Antes del procedimiento se requiere, si es posible, de ayuno de por lo menos cuatro horas, ya que el paciente puede vomitar y broncoaspirar. Antes de iniciar la colocación de la sonda se debe contar con todo el material indispensable. 2. El procedimiento debe llevarse a cabo en un área física adecuada, con buena iluminación, espacio, comodidad para el paciente y el médico y con adecuada ayudantía. 3. Si es posible, explicar claramente el procedimiento al paciente y pedirle su máxima colaboración. Mantener al alcance del paciente un vaso con agua y popote, que será utilizado posteriormente durante el procedimiento.

Colocación de sonda nasogástrica

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Figura 3--2. Se prefiere la posición sentada para introducir la sonda nasogástrica.

4. Es deseable colocar al paciente en posición sentada en semifowler, ya que así se disminuye el reflejo nauseoso y se facilita la deglución (figura 3--2). 5. Ponerse los guantes limpios. 6. Determinar la longitud de la sonda midiendo del orificio nasal al lóbulo de la oreja y de ahí al apéndice xifoides, que será la longitud necesaria para llegar al estómago; recordar que en un paciente adulto de 1.70 m de estatura la distancia de la arcada dental a la unión esofagogástrica es de 40 cm (figura 3--3). 7. Verificar la integridad de la sonda. 8. Lubricar el extremo distal de la sonda para evitar lesión o irritación de la mucosa. 9. Seleccionar la narina más permeable, asegurándose de que no exista obstrucción o trauma nasal; si así fuera, utilizar la vía oral como ruta alterna. 10. No se recomienda el uso de anestesia local; sin embargo, si el procedimiento es demasiado molesto, se puede instilar xilocaína en aerosol en la bucofaringe del paciente. 11. Insertar la sonda en la narina del paciente en un ángulo de 60 a 90_ respecto al plano de la cara, siguiendo el piso de la nariz hasta llegar a la pared de la faringe. En este momento el paciente debe flexionar la cabeza hacia delante, apoyando la barbilla sobre la horquilla esternal.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

A

(Capítulo 3)

B

Figura 3--3. A. Se mide la longitud de la sonda a introducir, tomando en cuenta la distancia entre la nariz, el lóbulo de la oreja y el apéndice xifoides. B. La fijación de la sonda es, de preferencia, en la mejilla.

12. Avanzar la sonda firmemente, al mismo tiempo que se le pide al paciente que degluta (saliva o agua). Esto evita la resistencia que opone el cierre espástico del paladar blando, que ejerce presión contra el músculo constrictor superior de la faringe (figura 3--4), lo que puede favorecer su paso a la tráquea. 13. Introducir la sonda hasta que la marca previamente medida llegue a la fosa nasal, e introducir 20 a 30 cm más, para que quede libre en el estómago (figura 3--5). 14. Retirar la sonda inmediatamente si se notan alteraciones de la vía respiratoria (tos, disnea o cianosis). 15. Para verificar la correcta colocación de la sonda, utilizar las siguientes técnicas: a. Aspirar con una jeringa asepto a través de la sonda; la aparición de contenido gástrico será indicador de su posición correcta; si existe duda, medir el pH del aspirado, el cual deberá ser ácido. b. Auscultar la región del epigastrio al mismo tiempo que se insufla aire con una jeringa a través de la sonda; debe escucharse el flujo del aire. c. Sumergir el extremo proximal de la sonda en un vaso con agua para verificar que no se produzcan burbujas; lo contrario es indicador de que la sonda se encuentra en vía aérea. d. Una demostración segura para conocer el sitio de la sonda es por medio de una radiografía simple de abdomen, sobre todo si la sonda utilizada

Colocación de sonda nasogástrica

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A

B

C

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Figura 3--4. Se ilustra cómo la sonda de Levin puede pasar erróneamente a la tráquea (B), lo cual debe ser corregido de inmediato.

tiene alguna marca o punta radioopaca; si no es el caso, se pueden pasar 3 mL de material radioopaco hidrosoluble por la sonda. 16. Se insiste en que esta maniobra debe realizarse con destreza, decisión y cuidados extremos. 17. En caso de no tener éxito, debe ser colocada bajo visión directa (endoscopia) por un especialista. 18. Finalmente, aplicar tintura de benzoína en la nariz o mejilla del paciente, y se procede a fijar la sonda a la zona elegida, de preferencia con cinta adhesiva hipoalergénica (MicroporeR), cortada en forma de alas de mariposa. 19. Conectar la sonda a la fuente de succión o derivación o, si es su indicación, proceder al lavado gástrico o a la infusión del fármaco o alimento.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 3)

Figura 3--5. Posición final de la sonda nasogástrica tipo Levin. No debe quedar enredada en el estómago.

Cuidados generales 1. Mantener la sonda permeable mediante irrigación y cambios de posición. 2. Observar y anotar características del drenaje. 3. Hacer un registro de entrada y salida de líquidos a través de la sonda. 4. Consignar el tipo y tamaño de la sonda, así como el tipo de aspiración empleado. 5. Detectar complicaciones en forma temprana. 6. Prevenir resequedad bucal (enjuagues orales con colutorios). 7. Se puede reponer el aspirado gástrico con solución salina o Ringer lactato por vía endovenosa. 8. Limpieza de secreciones (narinas).

Criterios para el retiro de la sonda 1. Cuando se haya resuelto la patología por la que se indicó la colocación de la sonda nasogástrica. 2. Cuando exista una complicación secundaria a la colocación o permanencia de la sonda.

Colocación de sonda nasogástrica

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Técnica para el retiro de la sonda 1. Informar al paciente. Un paciente bien informado ofrece una mejor cooperación para que el procedimiento sea más fácil y menos molesto. 2. Desconectar la sonda del aspirador, estando seguro de que la mucosa gástrica no se encuentra atrapada en los orificios distales de la sonda por el mecanismo de succión. 3. Aspirar el contenido gástrico residual con una jeringa asepto. 4. Desprender la cinta adhesiva. 5. Pedirle al paciente que contenga la respiración. 6. Se sujeta la sonda con firmeza y se jala con suavidad. 7. Se efectúa limpieza de las narinas.

COMPLICACIONES

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Son muy variadas, y van desde problemas menores y de fácil solución hasta problemas complejos que pueden tener morbilidad grave y hasta mortalidad. 1. Epistaxis y lesiones en la mucosa nasal; se pueden evitar manipulando la sonda con cuidado y con una adecuada lubricación. 2. Broncoaspiración por vómito al momento de su colocación; se evita con ayuno previo, maniobras suaves y colaboración del paciente. 3. Bradicardia por estimulación vagal. 4. Lesiones en mucosa oral o faríngea; se evitan lubricando la sonda y manipulándola cuidadosamente. 5. Resequedad bucal y faríngea por respiración oral; debe tratarse con colutorios. 6. Rinorrea secundaria a irritación local. 7. Sinusitis; debe retirarse la sonda y administrarse antibiótico. 8. Parotiditis (retiro de la sonda). 9. Laringitis (retiro de la sonda). 10. Otitis media (retiro de la sonda y administración de antibióticos). 11. Obstrucción laringotraqueal (retiro de la sonda). 12. Retención de secreciones bronquiales, por trauma y edema de mucosas faringolaríngeas. Vale la pena realizar hidratación con nebulizaciones, oxígeno por puntas nasales, expectorantes y fisioterapia pulmonar. 13. Desequilibrio hidroelectrolítico por aspiración de importante volumen de ácido clorhídrico (HCl), principalmente hipocloremia (restitución del material aspirado mediante solución salina) y desequilibrio ácido base (alcalosis metabólica).

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 3)

14. Erosión de la mucosa gástrica. 15. Esofagitis por reflujo gastroesofágico al romper la zona de alta presión del esfínter esofágico inferior. Se pueden utilizar protectores de la mucosa gástrica o bloqueadores H2. 16. Perforación esofágica por maniobras bruscas, que puede llevar a mediastinitis y fístulas traqueoesofágicas e incluso a hidroneumotórax. 17. Neumonía y/o neumonitis química por broncoaspiración; requiere tratamiento antibiótico. 18. Abscesos retrofaríngeos (tratamiento quirúrgico, drenaje de los abscesos, antibiótico). 19. Necrosis de las alas nasales por fijación inadecuada de la sonda que, al hacer presión directa sobre el borde del ala de nariz, la puede necrosar.

CONCLUSIONES 1. La instalación de una sonda nasogástrica (sonda de Levin) es un procedimiento de rutina que todo médico debe conocer. 2. Se debe reconocer que este procedimiento representa riesgos importantes para el paciente. 3. Es un procedimiento que, de ser posible, debe ser perfectamente explicado al paciente, y se debe contar con su consentimiento. 4. Se debe realizar cuidadosamente, y debe ser poco traumático. 5. Se deberán tomar en cuenta los cuidados requeridos para prevenir las complicaciones. 6. Se requiere estar pendiente de las posibles complicaciones causadas por este procedimiento para decidir su terapéutica a la brevedad posible.

REFERENCIAS 1. Saunders CF: Urgencias médicas. 3ª. ed. México, El Manual Moderno, 1994:990--991. 2. Gutiérrez LP: Procedimientos en el paciente crítico. 2ª ed. México, Cuéllar, 1996:353-356. 3. Carey CF: Manual Washington de terapéutica médica. 10ª ed. México, Masson, 1999:347-349. 4. Martínez DS: Cirugía, bases del conocimiento quirúrgico. 2ª ed. México, McGraw--Hill Interamericana, 1998:74--77. 5. Schwartz S: Principios de cirugía. 7ª ed. México, McGraw--Hill, 2000:43--44,501--502, 1131--1134. 6. Martín--Abreu L, Pérez VJ: Cirugía para el estudiante y el médico general. 1ª ed. México, Méndez, 2004:369--371.

4 Colocación de sonda nasoyeyunal Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel, Jesús Tapia Jurado

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INTRODUCCIÓN El presente procedimiento tiene la finalidad de colocar el extremo distal de la sonda a nivel yeyunal, introduciéndola por vía nasal. Se utiliza básicamente con fines de alimentación cuando la nutrición por vía oral no es posible. En 1598, Hieronymus Capivacceus Patavinius realizó la primera inserción conocida de un tubo al esófago con el propósito de nutrir a un paciente, la cual se llevó a cabo mediante una vejiga unida a un tubo perforado. En 1617, Hieronymus Fabricius Aquapendente describió el uso de tubos de plata pasados por la nasofaringe. En 1646, Johannes Baptista van Hellmont fue el pionero en la fabricación de catéteres flexibles de piel para alimentación. Ya en el siglo XVIII, John Hunter fue el primero en publicar la introducción de alimentos al estómago con ayuda de una jeringa. Fue hasta 1910 cuando Einhorn utilizó por primera vez una sonda nasoenteral semiflexible con un peso en la punta, logrando introducirla hasta el duodeno con fines de alimentación por tiempo prolongado. En la década de 1950 se desarrollaron sondas de polietileno, y Francis--Barron logró pasarlas hasta el yeyuno. Otro gran avance fue la utilización de dietas elementales, iniciada en 1957 por Jesse P. Greenstein y Winitz, que permitió administrar una nutrición completa mediante dietas elementales hidrosolubles. En la década de 1960, Keoshian utilizó sondas de elastómero de silicón (silastic), y en la década de 1970 se comenzó a usar tubos de polietileno. Debe tomarse en cuenta que el estómago es la vía preferida para la administración de nutrimentos, siempre que la función gástrica sea adecuada en cuanto a 41

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(Capítulo 4)

motilidad y vaciamiento. El intestino es utilizado solamente cuando existen problemas como el retraso en el vaciamiento gástrico o neoplasias del estómago que impidan o dificulten la liberación de nutrientes. En estos casos se prefiere la nutrición enteral (a nivel yeyunal), siempre y cuando existan buena motilidad y absorción del intestino delgado. La administración de nutrientes más allá del píloro tiene ciertas ventajas: 1. Menor incidencia de neumonía por reflujo. 2. Provee sin interrupción los requerimientos diarios energéticos y de líquidos. 3. Administrar alimentos enterales contribuye a mejorar la función inmunológica intestinal, estimula el crecimiento de los enterocitos y evita la atrofia de las vellosidades intestinales, ayudando a prevenir el deterioro de la integridad de la mucosa intestinal, que, de existir, facilita la translocación bacteriana del intestino, con la consecuente septicemia. 4. Además, la nutrición enteral es más segura, más fisiológica y con mejor costo--beneficio que la nutrición parenteral.

INDICACIONES La colocación de una sonda nasoyeyunal (SNY) es básicamente para infundir nutrimentos, lo cual se indica en múltiples circunstancias: 1. Pacientes que no pueden alimentarse por vía oral, incluyendo todas aquellas alteraciones que dificultan la ingestión, masticación y deglución: a. Pacientes neurológicos (enfermedad vascular cerebral). b. Pacientes psiquiátricos (anorexia nervosa o depresión severa). c. Alteraciones anatómicas o funcionales del tubo digestivo proximal. 2. Pacientes que requieren alimentación enteral por un periodo no mayor de seis a ocho semanas. Si se prolonga la nutrición enteral por tiempo mayor, se sugiere la realización de gastrostomía o yeyunostomía. 3. Pacientes con riesgo de broncoaspiración. En pacientes con enfermedad crítica, posoperados o diabéticos, es frecuente la pérdida de la motilidad gástrica (gastroparesia); esto lleva a la acumulación de alimento con riesgo de regurgitación y aspiración pulmonar. Otros pacientes con riesgo de broncoaspiración son los ancianos, personas con esfínter esofágico inferior debilitado, con enfermedad por reflujo gastroesofágico, con retraso en el vaciamiento gástrico, con alteraciones de la conciencia y con disminución del reflejo tusígeno o del nauseoso, así como con dificultad para el cierre de la glotis.

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Colocación de sonda nasoyeyunal

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4. Enfermos con desnutrición calórico--proteica, definida como la pérdida de más de 10% del peso corporal, y con albúmina sérica menor de 3.5 g/dL. 5. También en estados nutricionales normales, pero con menos de 50% de ingesta en los últimos 7 a 10 días; ejemplos de estos casos son: cirugía de cadera por fractura, cáncer bucal o faríngeo, cáncer pulmonar, estenosis esofágica, cáncer gastrointestinal, anorexia grave, esofagitis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y anorexia nervosa. 6. Quemaduras de segundo grado que abarquen más de 25% de la superficie corporal, las cuales cursan con catabolismo exagerado y requieren de apoyo nutricional para revertir el balance nitrogenado negativo. 7. Pacientes con síndrome de intestino corto a los que se les practicó una resección intestinal masiva (de 50 a 90%), siendo candidatos al uso combinado de nutrición enteral y parenteral (nutrición mixta). 8. Síndrome de malabsorción, en el que el paciente requiere de productos nutricionales industrializados que son infundidos por la sonda nasoyeyunal. 9. Pancreatitis aguda severa (siempre y cuando no exista íleo). 10. Fístulas intestinales de bajo gasto (< 500 mL en 24 horas). 11. Padecimientos inflamatorios crónicos del intestino y síndromes abdominales agudos o prolongados que cursan sin íleo intestinal, como pancreatitis aguda y sepsis abdominal. 12. Posoperatorios inmediatos de cirugías mayores de abdomen superior, como resecciones esofágicas, gástricas, de colon y pancreatoduodenales. 13. A partir de las 24 h siguientes a cirugía, en todo paciente a quien se le realizó un procedimiento de cirugía mayor y se encuentra con cierto grado de desnutrición, o al que se le pronostica un ayuno posoperatorio mayor de siete días. 14. Pacientes con traumatismos graves, que a menudo disminuyen su ingestión oral y aumentan sus requerimientos. 15. Pacientes con obstrucción para el vaciamiento gástrico. 16. Enfermedad por reflujo gastroesofágico severo. 17. Tumores gastrointestinales superiores. 18. Pacientes bajo tratamiento con quimioterapia o radioterapia.

CONTRAINDICACIONES a. Absolutas: 1. Obstrucción intestinal. 2. Íleo. 3. Diarrea grave.

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(Capítulo 4)

4. Perforación intestinal. 5. Isquemia gastrointestinal. 6. Fístulas enterocutáneas de alto gasto (> 500 mL/24 h). b. Relativas: 1. Pacientes que requieren apoyo nutrimental por un tiempo mayor de seis a ocho semanas; en estos casos se sugiere realizar una gastrostomía o una yeyunostomía. 2. Pacientes con trauma craneal (por ejemplo, fracturas de la base del cráneo) o fracturas nasales. Puede ser muy peligrosa la inserción de una SNY, debido a la posibilidad de penetrar a la cavidad craneana. 3. Pacientes con varices y fístulas esofágicas, por el riesgo de producir mayores lesiones. El algoritmo de la figura 4--1 puede ser de utilidad en la valoración del paciente que requiere de apoyo nutrimental.

EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE Cuando se decide colocar una sonda nasoyeyunal, es importante valorar el estado nutricional del paciente a través de medidas antropométricas (talla, peso, dinamometría, plicometría), parámetros bioquímicos como las pruebas de función hepática, química sanguínea y electrólitos séricos, así como una biometría hemática completa, con lo cual se conocerá la necesidad de dar una nutrición enteral forzada por sonda. Por otro lado, al igual que con la colocación de la sonda nasogástrica, el médico debe estar pendiente de las patologías que condicionen obstrucción o riesgo al paso de la sonda o problemas sistémicos que se asocien con defectos severos de coagulación y en los que el trauma en la colocación de la sonda permita un sangrado grave.

PROCEDIMIENTO Material e instrumental S S S S

Sonda nasoyeyunal (con o sin peso en la punta) (figura 4--2). Lubricante hidrosoluble. Guantes desechables. 1 ampolleta de metoclopramida de 10 mg.

Colocación de sonda nasoyeyunal

Sí

Intestino funcional

Factible la vía oral

Nutrición enteral por boca

No

Nutrición parenteral total

Nutrición enteral por sonda

No

Durante cirugía

Menos de 6 semanas

Más de 6 semanas

Riesgo de broncoaspiración

Esófago permeable

No

Sí

SNG

SNY

Sí

GYEP

No

GEP

Laparoscopia

Sí Gastrostomía

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No

No Riesgo de broncoaspiración

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Yeyunostomía

Sí Tubo de alimentación en cirugía abierta

Figura 4--1. Algoritmo para la valoración del paciente que requiere de apoyo nutricional. SNG: sonda nasogástrica; SNY: sonda nasoyeyunal; GYEP: gastroyeyunostomía endoscópica percutánea; GEP: gastrostomía endoscópica percutánea.

S Jeringas de 5 y 20 mL. S Aguja hipodérmica. S Estetoscopio. S Vaso con agua. S Tijeras. S Gasas. S Cinta adhesiva y MicroporeR. S Torundas alcoholadas.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 4)

114 cm Guía

Marcas 40 a 60 cm Figura 4--2. Sonda nasoyeyunal con guía metálica y peso en la punta.

Las sondas nasoyeyunales utilizadas en la actualidad se elaboran con silicón polimérico (silastic), cloruro de polivinilo o poliuretano, con calibres de 8 a 12 Fr y luz única; generalmente están prelubricadas en la punta; son más suaves y flexibles, son radioopacas, su punta es roma, se hallan provistas de peso en la punta a base de tungsteno (de 3 a 7 g), balines o mercurio que favorece su paso a través del píloro con la ayuda de la peristalsis; tienen longitudes que varían entre 105 y 130 cm, con una primera marca a 40 cm y subsecuentemente cada 10 cm. Tienen una guía metálica para facilitar su paso a través de la faringe y el esófago, para de esta manera hacer más sencilla su colocación. Cuentan con tres perforaciones en su parte distal, una en la punta y otras dos laterales, y en el extremo proximal con conector en Y, el cual permite irrigar la sonda y administrar medicamentos.

Técnica de instalación Se han descrito diferentes técnicas para la colocación de una SNY, que van desde las más simples y de bajo costo hasta las que requieren instalaciones y equipos especiales y personal médico con adiestramiento especial. Las técnicas son las siguientes (cuadro 4--1): 1. Simple a ciegas a la cabecera del paciente. 2. Mediante control fluoroscópico. 3. Por medio de endoscopia. 4. Con guía magnética. Para los fines de este trabajo, se describe detalladamente la técnica simple a ciegas y en la cabecera del paciente. 1. Lo primero que se debe hacer es explicar al paciente el procedimiento y solicitar su colaboración. 2. Aproximadamente 15 minutos antes de iniciar el procedimiento se administran 10 mg de metoclopramida por vía intravenosa para asegurar el rela-

Colocación de sonda nasoyeyunal

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Cuadro 4--1. Ventajas y desventajas de las técnicas de colocación de la sonda nasoyeyunal Técnica A la cabecera del paciente

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Mediante control fluoroscópico

Ventajas Bajo costo Poco invasiva Fácil instalación Alto porcentaje de éxito (> 85 a 90%)

Por medio de endoscopia

Alto porcentaje de éxito (> 85%)

Con guía magnética

Poco invasiva Alto porcentaje de éxito (88%)

Desventajas A ciegas Porcentaje de éxito variable (50 a 90%) Es costosa e invasiva. Hay necesidad de equipo de fluoroscopia. Exposición a radiación. Requiere de un staff técnico entrenado y de mayor tiempo para su realización Costosa. Invasiva. Necesidad de equipo de endoscopia. Requiere un endoscopista experimentado. Requiere la sedación del paciente. Mayor tiempo para su realización Requiere equipo especial Sondas con peso de balines Personal entrenado en esta técnica

jamiento del píloro y el reforzamiento del esfínter esofágico inferior, además de favorecer el peristaltismo, lo cual permitirá colocar la sonda más allá del píloro. Existen otros procinéticos que pueden utilizarse para estimular la peristalsis, como la cisaprida y la eritromicina. 3. Debe determinarse la narina que ha de usarse, lo cual se logra pidiendo al paciente que respire una o dos veces, bloqueando primero una narina y luego la otra; se debe utilizar la narina menos permeable, siempre y cuando se pueda pasar la sonda, ya que si se utiliza la narina más permeable se puede dificultar la respiración. 4. Se realiza una medición externa de la narina al estómago para calcular la longitud de sonda a introducir (figura 4--3). Con la sonda se mide la distancia entre la narina y el lóbulo de la oreja, y de ahí al apéndice xifoides, o la distancia entre la punta de la nariz y el apéndice xifoides, pasando la sonda por detrás de la oreja, y se agregan aproximadamente 15 cm; de esta manera se obtiene la longitud de la sonda que se va a introducir para tener una idea de cuándo se ha alcanzado el estómago. 5. Se lubrica la punta de la sonda, la cual tiene una guía metálica insertada, y se introduce suavemente a través de la narina hasta la distancia previamente marcada; la guía se retira cuando la sonda está apropiadamente colocada. Existen varias formas de ayudar al paso de la sonda de la faringe hacia el esófago: a. Indicar al paciente que degluta o tome un trago de agua (alrededor de 2 a 5 mL) cuando sienta la sonda en la faringe. b. Pedir al paciente que pegue su mentón contra el pecho para abrir de manera más satisfactoria el esófago.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 4)

Figura 4--3. Medición externa de la sonda nasoyeyunal para calcular la longitud en la sonda que se va a introducir: nariz, lóbulo de la oreja, apéndice xifoides, estómago.

6. A continuación, se indica al paciente que se coloque en decúbito lateral derecho, para alinear el esófago con el píloro y de esta forma favorecer que los movimientos peristálticos impulsen la sonda a través del píloro (figura 4--4). 7. Se comprueba el sitio en que se encuentra la punta de la sonda, para lo cual existen varios métodos, que pueden utilizarse aisladamente o en forma conjunta: a. Inyectar con una jeringa de 20 a 30 mL de aire a través de la sonda, auscultando simultáneamente el epigastrio; si se escucha el paso del aire, es indicación de que la sonda se encuentra en el tracto gastrointestinal. b. Aspirar a través de la sonda con una jeringa para que, de acuerdo al color de la secreción, se pueda tener una idea del sitio en el que se encuentra la punta, de tal manera que, si se obtiene un líquido transparente o ligeramente turbio, probablemente esté en el estómago; si se obtiene líquido amarillo biliar (amarillo dorado), podrá suponerse que se está en duodeno o yeyuno. Si la sonda se ha colocado en el árbol traqueobronquial, la secreción aspirada será blanquecina y con gran contenido mucoso. c. Introducir el extremo proximal de la sonda dentro de un vaso con agua; si no se forman burbujas, se puede suponer que la punta de la sonda está

Colocación de sonda nasoyeyunal

A

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B

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Figura 4--4. A. Paciente en posición erecta y relación cardias/píloro. B. Paciente en posición de decúbito lateral derecho y alineación que presenta el cardias con el píloro.

en el tracto gastrointestinal; si se forman burbujas con relación a la respiración, se puede pensar que se encuentra en las vías respiratorias. d. Medir el pH del líquido aspirado con tiras reactivas. Un pH menor o igual a 6 se correlaciona con la punta distal de la sonda colocada en el estómago; con un pH mayor o igual a 6 se asume que la punta está distal al esfínter pilórico, o sea, en el intestino delgado. Sin embargo, la lectura del pH por sí misma no es un parámetro confiable, además de que en pacientes que reciben antiácidos, bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones son frecuentes las falsas negativas. 8. Se debe tomar una radiografía simple de abdomen para verificar la posición del extremo distal de la sonda (idealmente a 10 cm del ligamento de Treitz). La radiografía es el estándar de oro para verificar la posición de la sonda. Además, es una regla importante no iniciar la administración de la fórmula de alimentación hasta verificar la correcta posición de la sonda. En caso de que la sonda no pase el píloro al primer intento y haya quedado en el estómago, generalmente en 12 a 24 horas la sonda habrá avanzado espontáneamente al yeyuno.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 4)

Figura 4--5. Localización correcta de la punta de la sonda nasoyeyunal para iniciar dieta enteral.

9. Finalmente, la sonda se fija adecuadamente para evitar su retiro accidental; sin embargo, ningún método garantiza que esto no suceda. La sonda se fija a la mejilla dejando un asa de sonda de 15 cm entre el sitio de su introducción a la narina y el sitio de fijación en la mejilla, para asegurar que la sonda siga avanzando al yeyuno. Hay que evitar la tracción y compresión del ala de la nariz y la torsión o doblez de la sonda. Una vez que la sonda se encuentra en la posición deseada (figura 4--5), se fija con cinta adhesiva hipoalergénica, tanto al ala de la nariz como a la mejilla. Precauciones: 1. No forzar el paso de la sonda. 2. Interrumpir el paso de la sonda si el paciente presenta tos excesiva, náusea o dificultad para respirar.

Colocación de sonda nasoyeyunal

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3. Tener en cuenta que en pacientes con alteraciones de la conciencia es más frecuente el paso inadvertido de la sonda a la tráquea. 4. Cuando la técnica a ciegas falla o no es posible realizarla, es posible recurrir a técnicas con endoscopia o fluoroscopia.

Cuidados generales De la sonda: 1. Es conveniente marcarla de tal manera que cualquier migración sea detectada; esto puede hacerse con tinta indeleble en el sitio donde entra a la narina. Corroborar periódicamente la posición de la sonda. 2. Evitar su torsión, doblez o compresión. 3. Irrigar la sonda cada 4 a 6 horas con 20 a 30 mL de agua inyectable o purificada, antes de iniciar y al terminar el paso de la fórmula de alimentación, y antes y después de administrar medicamentos, especialmente aquéllos que pueden interactuar con la fórmula y precipitarse, como la difenilhidantoína y los que contienen sorbitol. La irrigación debe hacerse sin ejercer demasiada presión. En la actualidad existen bombas de infusión de dietas enterales con sistema de lavado automático que facilitan el procedimiento. 4. No administrar dietas licuadas ni medicamentos espesos o sólidos.

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Del paciente: 1. Evitar presionar el cartílago nasal y la alas de la nariz al fijar la sonda, para evitar complicaciones locales. 2. Mantener al paciente con la cabecera de la cama elevada de 30 a 45_ (semifowler), principalmente durante la administración de la fórmula alimenticia, ya que esto disminuye el riesgo de reflujo y broncoaspiración. 3. Efectuar un balance hídrico y nitrogenado cada 24 h. 4. Peso diario. 5. Biometría hemática, química sanguínea, electrólitos séricos, BUN y los controles necesarios para el padecimiento de base. 6. Examinar el abdomen en busca de distensión y peristalsis; registrar la frecuencia y consistencia de las heces; tomar nota de manifestaciones como plenitud, dolor abdominal o hipersensibilidad.

Técnica para el retiro de la sonda 1. Informar al paciente. Un paciente bien informado ofrece una total cooperación para que el procedimiento sea más fácil y menos molesto.

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(Capítulo 4)

2. Desprender la cinta adhesiva. 3. Es conveniente que el estómago se encuentre vacío para evitar reflujo gastroesofágico, vómito y broncoaspiración, sobre todo en los pacientes que están en coma o debilitados. 4. Se le pide al paciente que contenga la respiración. 5. Se sujeta la sonda con firmeza y se jala con suavidad. 6. Se efectúa limpieza de las narinas.

COMPLICACIONES La instalación de la sonda puede ser causa de irritación y erosión de la mucosa nasal, faríngea y esofágica; incluso, la compresión de la piel, el cartílago o el ala nasal puede generar ulceración y necrosis. La inflamación crónica de la mucosa puede extenderse y provocar sinusitis y otitis media; datos como dolor en el sitio específico de lesión, cefalea y otalgia pueden orientar a pensar en estas posibilidades. Si la colocación de la sonda es traumática, puede ocasionarse epistaxis o disfonía. La resequedad de mucosas es frecuente, ya que el paciente respira por la boca debido a que la respiración nasal es difícil; por lo tanto, se requieren colutorios repetidos. La colocación de la sonda en el árbol traqueobronquial ocurre cuando no se corrobora adecuadamente su posición, y generalmente es más frecuente en pacientes con trastornos neurológicos. Si esto sucede, puede ocasionarse hemorragia pulmonar o neumotórax; la infusión del nutriente en el árbol traqueobronquial puede provocar neumonitis química. No es raro el anudamiento de la sonda cuando se introduce excesivamente en el estómago, ya que, al girar en el fondo gástrico, se enreda y anuda. Algunos datos que pueden orientar a pensar en la existencia de un nudo son la incapacidad o dificultad de irrigar la sonda, administrar la fórmula o aspirar a través de la sonda. Las perforaciones de esófago, estómago, duodeno y yeyuno, e incluso de vías respiratorias, en el caso de una colocación errónea de la sonda, son raras, pero pueden llegar a producir mediastinitis o peritonitis. Un factor de riesgo para la perforación es la existencia de divertículos esofágicos. Generalmente, la perforación se produce cuando se intenta pasar la sonda forzadamente o al reintroducir la guía metálica para recolocar la sonda o para desobstruirla (lo cual está proscrito). La ruptura de la sonda es otra complicación frecuente, y ocurre cuando es alta la presión con que se irriga la sonda (con una jeringa) o se administra la fórmula (con una bomba de infusión). La SNY también puede ser desplazada o retirada por pacientes desorientados, o puede retroceder espontáneamente del intestino hacia el estómago; por esto es conveniente verificar periódicamente la localización de la sonda; en caso de desplazamiento, hay

Colocación de sonda nasoyeyunal

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que suspender la administración del nutriente y reinstalarla; no se recomienda reintroducir la guía para recolocarla. El vómito puede ser una manifestación de que la sonda ha retrocedido hacia el estómago. Cuando existe obstrucción, las causas más frecuente son doblez, torsión, compresión, dietas y medicamentos espesos, dietas con alta densidad calórica o altamente viscosas, medicamentos sólidos e incluso el no llevar adecuadamente los cuidados de la sonda. También la contaminación de la fórmula puede causar que se obstruya la luz del tubo. Frecuentemente, la oclusión ocurre al administrar pastillas que no están bien pulverizadas. La forma adecuada de darlas es pulverizándolas y diluyendo el polvo resultante con suficiente agua. Si ocurre la obstrucción, puede resolverse usando alguna de las siguientes recomendaciones: tratar de permeabilizar la sonda con agua tibia (5 mL), refresco de cola sin gas, estreptocinasa o suavizador de carne (una cucharadita en medio vaso de agua tibia), o instilando varios mililitros de carbonato de sodio a través de ella. Todos estos métodos son empíricos, y fallan la mayor parte de las veces. Es importante aclarar que no se debe reintroducir la guía del equipo de colocación de la sonda, ya que puede salir por alguno de los orificios de la misma y perforar el intestino. Si persiste la obstrucción, es mejor retirar la sonda y recolocarla. Cuando se administra nutrición por sonda, pueden existir complicaciones secundarias al tipo de nutriente utilizado, que serán complicaciones gastrointestinales, infecciosas o metabólicas. También pueden existir complicaciones psicológicas por falta de conocimiento o aceptación de este método de alimentación, o secundarias al padecimiento de base, que puede generar ansiedad en el paciente, por lo cual es importante explicar todo lo relacionado con el procedimiento y permitir al paciente que exprese sus dudas.

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CONCLUSIONES La nutrición enteral a través de una sonda nasoyeyunal es un procedimiento útil y relativamente sencillo, que ofrece un método de alimentación más fisiológico, seguro y con un costo menor que la nutrición parenteral.

REFERENCIAS 1. Carrillo OM: Métodos de nutrición enteral. En: Villazón SA, Arenas MH: Nutrición enteral y parenteral. México, Interamericana, 1993:113--117. 2. Carrasco RJA: Historia de la nutrición artificial. En: Villazón SA, Arenas MH: Nutrición enteral y parenteral. México, Interamericana, 1993:3--7. 3. Gabriel SA, Ackerman RJ, Castresana MR: A new guided technique for placement of nasoenteral feeding tubes using external magnetic guidance. Crit Care Med 1997;25(4): 641--645.

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4. Madrigal VS: La enfermera en la nutrición enteral. En: Villazón SA, Arenas MH: Nutrición enteral y parenteral. México, Interamericana, 1993:118--125. 5. Espinosa de los Monteros P, Tapia JJ, Murguía CR: Técnica de colocación de sonda nasoyeyunal. Rev Méd IMSS 2001;39(2):705--708. 6. Pasquetti A: Alimentación enteral. En: Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencia del INNSZ. 3ª ed. México, Interamericana, 1997:569--580. 7. Tapia JJ: Nutrición perioperatoria. En: Villazón SA, Arenas MH: Nutrición enteral y parenteral. México, Interamericana, 1993:190--191. 8. Tapia JJ, Espinosa de los Monteros P et al.: Consenso: nutrición perioperatoria. Cirujano General 2001;23(4):Suppl. 2.

5 Colocación de sonda para drenaje urinario Hugo Wingartz

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INTRODUCCIÓN Sin lugar a dudas, uno de los procedimientos más utilizados en hospitales es el sondeo vesical, entendiéndose por sondeo la introducción de un tubo dentro de otro de mayor calibre; las sondas o catéteres urinarios están diseñadas para insertarse dentro de la vejiga, pasando a través de la uretra, ya sea en forma permanente o intermitente, para drenar la orina o administrar medicamentos. Desde 3 000 años a. C. existe el registro del uso de catéteres intermitentes cuando éstos eran hechos de cobre, estaño, bronce y oro. En el año 100 a. C., los chinos utilizaron tallos de cebolla huecos, tubos de caña seca y hojas de palma tratadas con aceite de linaza, secadas al sol y posteriormente barnizadas con laca. Dos catéteres curvados de bronce que datan del año 79 d. C. fueron encontrados en una casa de cirujanos en Pompeya. Hacia el siglo XVI, Heinrich Kullmaurer atestiguó a un cirujano cateterizando a un paciente con el fin de aliviar una obstrucción urinaria. En la actualidad se manejan catéteres hechos de látex, acero inoxidable y plata. El catéter de Foley es el más comúnmente utilizado para la cateterización permanente; fue diseñado por Frederick Eugene Basil Foley en 1934. La palabra catéter deriva de la palabra griega que significa introducir. Esta tarea pareciera ser fácil; sin embargo, pueden surgir dificultades en su ejecución y, por lo tanto, complicaciones graves. La importancia de la correcta ejecución de este procedimiento radica en que permitirá tener un parámetro de gran valor, la diuresis por hora, la que, junto con otros datos clínicos y de laboratorio, ayudará a conocer el funcionamiento renal y el estado hemodinámico del paciente. El catéter cumple con 55

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(Capítulo 5)

fines tanto diagnósticos como terapéuticos. Un dato muy importante es que deberá limitarse el uso de la cateterización a las situaciones clínicas en que los beneficios superan a los riesgos. Los objetivos fundamentales de la colocación de una sonda vesical son proveer un continuo drenaje vesical, mantener la continuidad anatómica de la uretra y servir como método diagnóstico y terapéutico.

INDICACIONES Las principales indicaciones para colocar una sonda vesical se enlistan a continuación: S S S S S S S S S S S

Retención urinaria aguda o crónica. Hiperplasia prostática. Drenaje de una vejiga hipotónica. Antes y después de cirugía pélvica y en pacientes con cirugía urológica. Pacientes en estado preoperatorio. Para medir volúmenes urinarios. Para obtener orina no contaminada. Vaciamiento de vejiga durante el parto. Para irrigar la vejiga. Para estudios en el tracto genitourinario. Para el manejo de la incontinencia urinaria.

Como se ha mencionado anteriormente, la cateterización vesical cumple con fines tanto diagnósticos como terapéuticos, la obtención de orina tan estéril como sea posible para la realización de urocultivos, para determinar si la falta absoluta de micción o una cantidad disminuida se debe a la incapacidad de expulsar la orina por la vejiga (retención) o a la falta de excreción renal (supresión). La obstrucción infravesical puede ser consecuencia de un aumento del tamaño de la próstata, de la presencia de coágulos sanguíneos en el interior de la vejiga, de estenosis posquirúrgicas y de procesos inflamatorios uretrales, como en la litiasis vesical. Está justificado el uso del catéter en casos en los que se quiere evitar que el paciente evacúe la orina, voluntariamente o no, si existen heridas quirúrgicas, úlceras de decúbito u otras afecciones en las que es necesario mantener limpios y secos los genitales y las zonas circundantes, como en los pacientes postrados. Los catéteres uretrales se emplean para drenar la vejiga después de procedimientos quirúrgicos que involucran el tracto urinario inferior y para el monitoreo preciso de la excreción urinaria en un contexto clínico o quirúrgico. La cateterización

Colocación de sonda para drenaje urinario

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intermitente, llevada a cabo por el propio paciente o por un ayudante, representa un método común para el tratamiento de una disfunción vesical neurogénica arrefléctica, cuando la vejiga es capaz de funcionar correctamente como órgano de almacenamiento, pero no se vacía de manera normal. En ocasiones, cuando se quiere conocer el volumen de orina posmiccional, es necesaria la cateterización, sobre todo si no se cuenta con estudios ecográficos adecuados. Igualmente, es indispensable cateterizar con el fin de instilar medios de contraste en la uretra y la vejiga durante la cistouretrografía y diversos estudios urodinámicos para evaluar la función vesical, o para instilación de fármacos para tratamiento de tumores vesicales. En la práctica urológica, los catéteres uretrales se emplean a menudo como dilatadores después de una intervención quirúrgica, a fin de permitir la curación de una anastomosis o de una incisión relacionada con el cuello vesical o la uretra.

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CONTRAINDICACIONES S Absolutas: S La presencia de anormalidades anatómicas de la uretra que dificulten el paso del catéter. S En caso de paciente traumatizado en el que se sospeche lesión uretral (comprobada por la presencia de sangre en el orificio externo de la uretra y desplazamiento prostático en el examen rectal, o al observar hematoma perineal). S Relativas: S Infección en el tracto urinario. S Pacientes con diabetes mellitus. S Pacientes inmunocomprometidos.

CARACTERÍSTICAS Y TIPOS DE SONDAS Y CATÉTERES Los catéteres difieren en tamaño, forma, tipo de material, número de luz y mecanismo de retención. El calibre (grosor) se consigna según la escala francesa de Charrière (unidades de 0.33 mm = 1 francés [Fr]; por lo tanto, 3 Fr = 1 mm de diámetro, y 30 Fr = 10 mm de diámetro). El diámetro del catéter seleccionado depende del paciente y del propósito de la intervención; los catéteres de grueso calibre se utilizan para evacuar posibles coágulos sanguíneos. Los catéteres de triple luz (un puerto para inflar y desinflar el balón, uno para introducir líquidos

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y otro para retirarlos) tienen una luz más estrecha que los catéteres de dos vías. Otras variables relacionadas con el catéter son la magnitud del balón y el material con el que están construidos. Los balones grandes, por ejemplo de 30 mL, se pueden inflar hasta 50 mL, y de ese modo reducir la probabilidad de que el balón se desplace al interior de la fosa prostática, sobre todo luego de resección transuretral de la próstata; también pueden emplearse como dispositivos para efectuar tracción contra el cuello de la vejiga, con la intención de controlar una hemorragia originada en la fosa prostática y asegurar drenaje. Con el fin de evitar irritación de la mucosa y mejorar la biocompatibilidad, se han empleado catéteres con bajo coeficiente de fricción; sobre el catéter se colocan sustancias hidrómeras para el recubrimiento transitorio, permitiendo crear una interfase entre los tejidos biológicos y el material extraño del catéter; esta interfase dura aproximadamente cinco días. El recubrimiento permanente de hidrogel permanece durante toda la vida útil del catéter. El catéter de Foley es el más comúnmente utilizado para la cateterización prolongada. Es un tubo flexible que permanece en la vejiga por medio de un balón inflado con agua estéril ubicado en su extremo, lo que impide que se deslice hacia afuera; el catéter puede ser insertado a través de la uretra o de una incisión en la pared abdominal baja (cateterización suprapúbica o talla suprapúbica). El catéter de Foley más común tiene dos canales interiores: uno para drenar la orina y otro para inflar el balón de suspensión (figura 5--1). Hay muchas variantes en su diseño: con tres canales, para instilar fluidos, para irrigar la vejiga, etc. Este tipo de sonda se encuentra disponible en los tamaños de 8 a 30 Fr, y la capacidad del balón oscila entre 5 y 30 cc; el balón más pequeño se emplea para retención, mientras que el más grande se usa para hemostasia posoperatoria. La longitud del

B

A C

Figura 5--1. La sonda de Foley de dos lúmenes mide 38 cm de longitud; está constituida por: A. Un globo y dos lúmenes (vías). B. Un lumen para conectar con bolsa de drenaje y C. Otro lumen para inflar el globo.

Colocación de sonda para drenaje urinario

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catéter se estandarizó en tres medidas: para hombres, para mujeres y pediátricos. La longitud mínima de un catéter para hombre es de 38 cm, y para mujer de 22 cm.

Elección del catéter

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La elección del catéter dependerá de las necesidades del paciente; puede requerirse cateterización intermitente, cateterización prolongada o drenaje suprapúbico, entre otros. Usualmente a los catéteres se les clasifica para largos o para cortos periodos; el material con el cual está hecho el catéter determina el tiempo en el que se puede dejar colocado; en ocasiones sólo se especifica si es de corta o larga estancia; el hecho de que se mencione que es de larga estancia significa que puede permanecer por más de 12 semanas, y el de corta estancia entre 14 y 28 días. Catéteres de corta estancia: los catéteres de clorhidrato de polivinilo (PVC) o los de plástico no son tan comunes por la rigidez que presentan, pero pueden permanecer por 14 días. Los catéteres de látex hechos con una cubierta de silicón son más flexibles, y pueden permanecer por más de 14 días. Los catéteres de látex cubiertos con teflón (politetrafluoroetileno, o PTFE) son más alisados, y pueden permanecer por más de 28 días. Catéteres de larga estancia: los de silicón tienen paredes más delgadas, lo que significa que la luz del catéter suele ser más amplia que la de los de látex; son más rígidos, pero útiles en pacientes con alergia al látex. Pueden permanecer in situ por 12 semanas. Los catéteres cubiertos con hidrogel son altamente compatibles con los tejidos humanos, y pueden permanecer por más de 12 semanas. Elección del catéter de Foley dependiendo de su grosor: S S S S S

Calibre 16 a 18: varones adultos. Calibre 12 a 14: en estrechez uretral. Calibre 18: en caso de sospecha por obstrucción. Calibre 14: en jóvenes o cateterismo temporal. Calibres 5 a 12: en niños.

Consideraciones anatómicas Para realizar este procedimiento se deberán tomar en cuenta las diferencias en cuanto al sexo, por lo cual, al realizar la cateterización, se deberán recordar las siguientes consideraciones anatómicas: Sexo femenino Se deberán separar los labios mayores y menores de la vulva e intentar visualizar el orificio de la uretra; éste estará localizado inmediatamente por delante del ori-

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(Capítulo 5)

ficio de la vagina y a 2.5 cm por debajo del clítoris, pudiendo presentarse en forma de orificio circular fruncido o como una depresión. Si no es posible localizarlo, se puede intentar buscarlo con la punta del catéter; esto se debe realizar con suma delicadeza, pues constituye una experiencia incómoda tanto para la paciente como para el ejecutante. No debe olvidarse que la uretra femenina es de aproximadamente 4 cm, y el balón y resto del extremo distal del catéter aproximadamente suman lo mismo, por lo cual la orina empezará a fluir por el catéter antes de que el balón desaparezca por el meato. Será necesario introducir el catéter otros 4 cm una vez que el catéter desaparezca, para así poder empezar a inflarlo con la certeza de que está completamente dentro de la vejiga. Sexo masculino En el varón, por lo general es más fácilmente localizable el orificio externo de la uretra que en la mujer. Pero, sin embargo, la cateterización implica un mayor riesgo. La uretra masculina consta de cuatro porciones: la prostática, la membranosa de característica débil y delgada, la bulbar peneana y la porción conocida como esponjosa, que es más resistente y dilatable. La uretra, de aproximadamente 20 cm de longitud, no es uniforme en diámetro ni en dirección, por lo cual se deberá tomar el pene y colocarlo suavemente en ángulo recto con respecto al cuerpo, e introducir el catéter debidamente lubricado; con esto, solamente se tendrá que pasar una curva en la uretra membranosa para llegar a la vejiga, y no una “s”, si es que el pene se mantiene en situación anatómica. Se debe introducir el catéter unos 24 cm, aproximadamente; en la clínica se acostumbra introducirlo hasta la empuñadura, teniendo así seguridad de que no se insuflará el balón dentro de la uretra. La orina comenzará a fluir al estar la punta del catéter en la uretra membranosa, y deberá hacerse pasar unos 3 a 4 cm más para así llegar a la vejiga.

Material e instrumental S S S S S

Jabón antiséptico. Lubricante hidrosoluble (KY). Tela adhesiva o MicroporeR. Tijeras. Todo el material que a continuación se describe debe estar estéril: S Recipiente (riñón o budinera de acero inoxidable o de plástico). S Gasas. S Campos quirúrgicos. S Dos pares de guantes.

Colocación de sonda para drenaje urinario

S S S S

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Una jeringa de 5 cc. Una bolsa de drenaje (DrenovacR). Solución de irrigación o fisiológica. Sonda de Foley de tamaño adecuado a cada caso.

PROCEDIMIENTO Técnica de instalación Preparación del paciente El paciente debe saber que el procedimiento es molesto y en ocasiones doloroso. No se harán movimientos bruscos; la sonda se introducirá con suavidad y lentamente, con la finalidad de disminuir las molestias que causa. Se le pide al paciente su cooperación para hacer el procedimiento menos traumático. La aprensión y desconfianza por parte del paciente pueden hacer imposible el paso de la sonda por espasmos en el esfínter externo. Posición del paciente Al hombre se le coloca en posición supina y a la mujer en posición ginecológica, con una adecuada iluminación.

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Pasos a seguir para su instalación S S S S S S

S S S

Todo el material deberá estar listo antes de iniciar el procedimiento. En un campo estéril el médico coloca el material estéril. Se debe abrir el material estéril con técnica aséptica El médico se coloca los dos pares de guantes (uno es para realizar el lavado y el otro para la colocación de la sonda). Colocar los campos estériles sobre el paciente. Comprobar la integridad del globo; a través del extremo distal de la sonda insertar con la jeringa 5 cc de agua destilada. Una vez comprobada su integridad, aspirar el agua. Lubricar la sonda con lubricante hidrosoluble. Se procede a lavar el glande o la vulva cuidadosamente con gasas, agua y jabón; al terminar se retiran los guantes (figura 5--2). A continuación se especifican los pasos a seguir de acuerdo al sexo del paciente.

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(Capítulo 5)

Figura 5--2. Lavar la vulva con gasa y jabón.

Técnica en el hombre S Se coloca una gasa alrededor del surco balanoprepucial con el objetivo de sostener el pene y colocarlo en posición perpendicular al cuerpo del paciente, para evitar la redundancia de la uretra (figura 5--3). S Con la otra mano se sostiene la sonda de Foley previamente lubricada. S La sonda se introduce a través de la uretra, hasta llegar al esfínter externo, donde puede haber dificultad; en este momento se le pide al paciente que respire profundo, y se introduce la sonda con firmeza hasta pasarla completa. S En este momento se obtiene orina, la cual se vacía en el recipiente. S A continuación se coloca la jeringa con 5 cc de solución fisiológica o de irrigación en el extremo distal y se infla el globo, teniendo cuidado de que ensamble la jeringa al extremo distal de la sonda y no se escape la solución; si no se infla bien el globo existe la posibilidad de que se produzca la salida de la sonda. S Se retira la sonda hasta notar resistencia, lo que indica que el globo está en la unión uretrovesical (figura 5--4). S Se conecta el extremo distal de la sonda de Foley a la bolsa de drenaje de la orina (DrenovacR).

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Figura 5--3. Se introduce la sonda de Foley con la mano derecha, y con la mano izquierda se sostiene el pene con una gasa.

Figura 5--4. Corte transversal en el que se observa cómo queda el globo en la unión uretrovesical.

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(Capítulo 5)

Figura 5--5. Instalación de la sonda de Foley con fijación al muslo y conexión a la bolsa de drenaje.

S Es muy importante cubrir el glande con el prepucio, para evitar una parafimosis. S Finalmente, se fija con tela adhesiva y MicroporeR el extremo distal de la sonda al muslo (figura 5--5). S Si no pasa la sonda por ser de calibre grueso, se elige una de menor calibre y se inicia nuevamente todo el procedimiento.

Técnica en la mujer S El médico toma con la mano derecha la sonda de Foley previamente lubricada. S Con la mano izquierda separa los labios mayores, para identificar el meato urinario, teniendo cuidado de no confundirlo con el clítoris, que tiene una localización más arriba que éste (figura 5--6). S Una vez localizado el meato, se introduce la sonda de Foley. S En este momento se obtiene orina, la cual se vacía en el recipiente.

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Meato uretral Clítoris

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Figura 5--6. Con la mano izquierda, el médico separa los labios mayores para exponer el meato uretral, y con la mano derecha introduce la sonda.

S A continuación se coloca la jeringa con 5 cc de solución fisiológica o de irrigación en el extremo distal y se infla el globo, teniendo cuidado de que embone la jeringa al extremo distal de la sonda y no se escape la solución, ya que existe la posibilidad de la salida de la sonda. S Se retira la sonda hasta notar resistencia, lo que indica que el globo está en la unión uretrovesical (figura 5--7). S Se conecta el extremo distal de la sonda de Foley a la bolsa de drenaje de la orina (DrenovacR). S Finalmente, se fija con tela adhesiva y MicroporeR el extremo distal de la sonda al muslo.

CUIDADOS DE LA SONDA S Mantener estéril y cerrado el sistema de drenaje. S Cambiarlo cada cinco a siete días. S Vaciar constantemente (de preferencia cada 8 horas), sin romper el sistema colector.

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(Capítulo 5)

Figura 5--7. Corte transversal en el que se observa el globo en la unión uretrovesical.

S S S S S S S S S

S

Mantener limpio y utilizar técnicas asépticas en el cambio del sistema. Mantener fija la sonda para reducir la contaminación e irritación uretral. No irrigar rutinariamente la sonda. Aumentar la ingesta de líquidos y acidificar la orina, para evitar la formación de sales de calcio y magnesio. Si hay síntomas urinarios, realizar una evaluación genitourinaria adecuada para determinar la causa. Evitar que la bolsa colectora entre en contacto con el suelo. La sonda de drenaje debe colocarse de tal manera que favorezca el descenso del flujo urinario, y no debe estar debajo del nivel del recipiente colector. Se pone atención a la sonda y al tubo colector durante el movimiento del paciente, para evitar compresión o doblamiento. Si el recipiente debe elevarse por encima del nivel de la vejiga, se pinza o dobla el tubo colector hasta que el recipiente se baje y asegure debajo de la mesa quirúrgica o de la cama del paciente, para evitar contaminación retrógrada y flujo de la orina hacia atrás. Limpieza del meato uretral.

COMPLICACIONES Las complicaciones de la instalación de una sonda Foley son: S Infección de vías urinarias. S Obstrucción producida por el catéter (estenosis).

Colocación de sonda para drenaje urinario

S S S S S

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Lesión de alguna porción uretral. Sangrado. Formación de falsas vías. Parafimosis. Absceso periuretral.

Infección de vías urinarias asociadas al catéter

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Cerca de 15 a 25% de los pacientes hospitalizados se encuentran cateterizados en algún momento de su estancia, y de ellos 5% desarrollan bacteriuria por cada día de colocado el catéter. Con una técnica estéril durante el sondeo y un sistema de drenaje cerrado, es posible conservar estériles la mayor parte de las sondas durante 48 a 72 horas. Los principios generales deben ser los siguientes: S Los catéteres permanentes deben emplearse cuando sean absolutamente necesarios. S Los catéteres deben ser insertados con técnica aséptica estricta. S Se recomienda un sistema de drenaje cerrado, de preferencia con válvula unidireccional. S Es esencial un drenaje no obstruido. S Se debe evitar la irrigación innecesaria del sistema. S Si se requiere cateterización por un periodo prolongado, debe cambiarse cada dos o tres semanas para minimizar la formación de costra y cálculos. S Se obtendrá cultivo de orina previo a la manipulación en los pacientes que tienen sonda. S A los enfermos que tienen colocada sonda y que tienen colonización asintomática se les administrarán antibióticos justo antes de retirarles la sonda, no durante el periodo de cateterización, a menos que se presente una infección asintomática.

Lesión de la uretra anterior La uretra anterior en los hombres es la porción distal del diafragma urogenital. La instrumentación por sí misma o la instrumentación iatrógena pueden causar ruptura parcial. Una lesión grave de la uretra puede producir laceración de una parte de la pared de la uretra, lo que ocasiona extravasación de orina. Si no se identifica, la extravasación puede extenderse hasta el escroto, a lo largo del cuerpo del pene y arriba por la pared abdominal, y a menudo produce septicemia,

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infección y morbilidad importante. No debe intentarse pasar un catéter por la uretra y, si la vejiga del paciente está sobredistendida, deberá realizarse la cistostomía suprapúbica percutánea como un procedimiento temporal; debe ser realizada por el urólogo Otras complicaciones son formación de falsas vías y absceso periuretral.

CONCLUSIONES 1. La instalación de una sonda para drenaje urinario es un procedimiento que todo médico debe saber realizar. 2. El procedimiento debe realizarse con técnica aséptica. 3. Conocer el tipo de sonda a colocar y sus indicaciones evitará complicaciones, las cuales pueden llegar a ser muy graves.

REFERENCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Beare Myers: Principios y práctica de la enfermería médico quirúrgica. EUA, Mosby, 1995. Campbell: Urología. 6ª edición. Buenos Aires, Panamericana, 1994:584--596. Gutiérrez LP: Procedimientos en el paciente crítico. México, Cuéllar. 1999:399--403. Vargas D: Cirugía menor de urgencias. Interamericana McGraw--Hill, 1992. Wyatt JP et al.: Oxford handbook of accident and emergency medicine. Oxford, 1999: 481--482. Bowyer RV et al.: Latex allergy: how to identify it and the people at risk. J Clin Nurs 1999; 8:144--149. Burke: Prevention of catheter associate urinary tract infection. Am J Med 1981;14:70--65. Koraitim MM: Pelvic fracture urethral injury: the unresolved controversy. Ann Intern Med 1999;161:1433--1441. Poimfret I et al.: Catheter care in the community. J Clin Nurs, Ann Intern Med 2000;14: 46--52. Saint SD et al.: Preventing catheter related bacteriuria Should we, can we, how. Ann Intern Med 1999;159:800--808.

6 Colocación de sonda de Sengstaken--Blakemore Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel, Gabriel García Correa

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INTRODUCCIÓN La hemorragia gastrointestinal alta es considerada un problema médico y también quirúrgico; por lo tanto, los tratamientos modernos demandan una combinación de ambas partes. La hemorragia de tubo digestivo alto usualmente se presenta con hematemesis y/o melena; en este padecimiento es importante corroborar si hay una historia previa de dolor abdominal, sangrado previo o historia de problemas gastrointestinales o hepáticos, así como la ingesta de medicamentos o alcohol, para poder sospechar el diagnóstico. Entre la etiología de la hemorragia de tubo digestivo alto se encuentran múltiples causas, de las cuales destacan las siguientes: S Comunes: S Úlcera péptica. S Inflamación de la mucosa (esofagitis, gastritis, duodenitis). S Síndrome de Mallory--Weiss. S Carcinoma gástrico. S Coagulopatías (trombocitopenia, uso de anticoagulantes). S Varices esofágicas. S Raras: S Fístula aortoduodenal. S Tumores benignos (leiomiomas, tumores carcinoides, angiomas). 69

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(Capítulo 6)

S Enfermedades congénitas (Ehlers--Danlos, Osler--Rendu--Weber, seudoxantoma elástico). Entre las causas más frecuentes de hemorragia de tubo digestivo alto, la más importante es la hemorragia por varices esofágicas, la cual es una situación de urgencia que pone en peligro la vida. La hemorragia digestiva por rotura de varices esofágicas representa la complicación más grave de la hipertensión portal, y constituye una de las causas de muerte más comunes en los pacientes cirróticos. Las varices esofágicas son frecuentes en la cirrosis hepática; los estudios endoscópicos revelan su presencia en 60% de los casos. Los pacientes sin varices en el examen inicial se hallan expuestos a desarrollarlas más adelante en 85% de los casos. Entre los pacientes con varices, una media de 20% anual experimentan el primer episodio hemorrágico, que se acompaña de una elevada mortalidad; en las series más recientes ésta es de 37% en los pacientes hospitalizados. La mortalidad es especialmente elevada (superior a 60%) en los pacientes con insuficiencia hepática, cuya valoración clínica suele efectuarse por la clasificación de Child-Pugh. Entre los supervivientes al primer episodio hemorrágico, la recidiva es la regla: ocurre en 72% de los casos, y en la mayoría de ellos en los primeros seis meses tras la hemorragia inicial. La mortalidad media de cada episodio de recidiva hemorrágica es de 31%. Globalmente, alrededor de 40% de los cirróticos fallecen como consecuencia de la hemorragia por varices esofágicas. El taponamiento esofágico para el tratamiento de las varices sangrantes fue introducido por Westphal en 1930. En 1950, Sengstaken y Blakemore describieron el uso de un tubo esofagogástrico de tres vías; desde entonces, se han puesto a disposición del médico diferentes tipos de sondas esofágicas o gástricas, pero la más utilizada es la de Sengstaken--Blakemore. Estas sondas se colocan de urgencia y están diseñadas para pasar a través de la nariz o boca y hacer hemostasia por compresión directa sobre las varices esofágicas y el fundus gástrico, obteniendo control de la hemorragia en 90% de los casos. Su uso ha disminuido por el incremento del uso de la somatostatina; aunado a ello, la incapacidad relativa del taponamiento con balón para cohibir la hemorragia y la elevada recidiva de ella hacen que constituya una forma terapéutica de segunda línea, para personas en quienes la terapéutica farmacológica vasoactiva o la escleroterapia no controlan la pérdida hemática, o como un procedimiento temporal antes del tratamiento quirúrgico o endoscópico definitivo.

INDICACIONES 1. Sangrado por varices esofágicas. 2. Sangrado por síndrome de Mallory--Weiss.

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Sus objetivos son muy claros: hemostasia de varices esofágicas sangrantes, drenaje de cavidad gástrica e introducción de medicamentos y/o alimentos.

EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE Los factores de riesgo que pueden aumentar la morbimortalidad durante el procedimiento son los siguientes: a. Edad mayor a 60 años. b. Enfermedades asociadas. c. Pérdidas hemáticas intensas (> 5 unidades). d. Estado de choque. e. Alteración de la conciencia. f. Coagulopatías. g. Hemorragia recidivante (durante las primeras 72 h). Por lo tanto, la adecuada historia clínica con una correcta exploración física y algunos exámenes básicos de laboratorio confirmarán la posibilidad diagnóstica y las condiciones generales para tolerar el trauma de colocar la sonda de Sengstaken--Blakemore.

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PROCEDIMIENTO Material e instrumental S S S S S S S S S S S S

Sonda de Sengstaken--Blakemore. Guantes. Cubrebocas. 1 sonda nasogástrica (Levin). 1 jeringa asepto de 50 mL. 1 esfigmomanómetro. Xilocaína en aerosol a 4%. Lubricante hidrosoluble. Tela adhesiva. 1 vaso de agua y popote. Riñón o lebrillo. 1 adaptador en “Y”.

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S Tijeras. S Casco de fútbol americano o careta de béisbol. S 4 pinzas hemostáticas con protector de hule.

Características de la sonda La sonda de Sengstaken--Blakemore es una sonda de hule rojo y de látex ámbar, de una longitud de 95 cm con marcas. Hay calibres de 14 a 20 Fr. Es una sonda nasogástrica, flexible, con orificio central en la punta, que tiene perforaciones laterales a lo largo de 10 cm. Tiene tres vías (una central para drenaje y dos para insuflar los dos globos, gástrico y esofágico) y dos globos, uno chico o gástrico, que se localiza a 15 cm de la punta, con una capacidad de 250 mL, y otro esofágico, que ocupa una longitud de 20 cm, cuya capacidad variable se controla a 40 mmHg con el esfigmomanómetro. Presenta cinco marcas cada 5 cm para controlar la introducción de la sonda (figura 6--1).

Cuidados previos a la instalación de la sonda 1. Debido a que pueden ocurrir complicaciones potencialmente letales con el uso de esta sonda, los pacientes deben ser monitorizados. 2. Se recomienda el control de la vía aérea mediante la intubación endotraqueal para minimizar el riesgo de broncoaspiración, sobre todo en pacientes con alteración del estado de conciencia. 3. Se recomienda, antes de la colocación de la sonda, descompresión y vaciamiento del contenido del estómago, mediante una sonda nasogástrica u orogástrica, y posteriormente retirarla. 4. Comprobar la permeabilidad u obstrucción de una fosa nasal, ya sea con un rinoscopio o a través de la expulsión de aire por cada fosa.

Figura 6--1. Sonda de Sengstaken--Blakemore.

Colocación de sonda de Sengstaken--Blakemore

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Figura 6--2. Introducción de la sonda de Sengstaken--Blakemore por una narina y su paso por la faringe.

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Técnica de colocación 1. Informar al paciente del procedimiento a realizar. 2. Colocarse guantes y cubrebocas. 3. Colocar al paciente sentado o en semifowler. Si hay impedimento, colocarlo en decúbito lateral derecho o izquierdo. 4. Preparar la sonda: a. Asegurarse de que los globos de la sonda no estén rotos. b. Medir la longitud de la sonda que será introducida, de igual manera que con la sonda nasogástrica. c. Lubricar los globos con jalea. 5. Anestesiar la faringe con xilocaína en aerosol. 6. Introducir por una narina la sonda con los globos desinflados (figura 6--2), con presión firme hasta que la punta esté en la faringe posterior. 7. En caso de que el paciente esté consciente, darle a beber un poco de agua con el popote e indicarle que la retenga en la boca hasta que se le indique que la degluta; a medida que deglute, se empuja la sonda y se avanza a través del esófago. En caso de no poder avanzar la sonda, se saca de 1 a 2 cm y se reintroduce sin forzar.

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(Capítulo 6)

Figura 6--3. Sonda de Sengstaken--Blakemore en posición correcta e insuflado el globo gástrico.

8. Se introduce la sonda por lo menos hasta la marca de 50 cm (en el adulto normal, en este punto la sonda se localiza en el estómago). 9. Para confirmar que la sonda está en el estómago, se aspira el contenido gástrico con una jeringa de 20 mL o se inyectan 20 mL de aire por el orificio de aspiración gástrica, auscultando con el estetoscopio en el estómago del paciente. Si la sonda está bien colocada se escucha un ruido de borboteo a medida que el aire sale por la sonda. Si no se escucha nada, hay que retirar la sonda e introducirla nuevamente. Nota: el balón no debe inflarse hasta comprobar que se encuentra en el estómago. 10. Inflar lentamente el balón gástrico con 50 a 100 mL de aire. Si el paciente se queja de dolor, no seguir inflando, ya que eso podría indicar que el balón se encuentra a nivel del esófago; en caso de ser así, desinflar e introducir la sonda 10 cm más, y repetir la inyección de aire. 11. A continuación se infla por completo el balón gástrico (250 a 350 mL de aire) y se ocluye el orificio con unas pinzas con cubierta de goma (figura 6--3). 12. Se jala la sonda hasta sentir resistencia, lo que indica que el balón gástrico está a nivel de la unión gastroesofágica.

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Figura 6--4. Modo de fijación de la sonda de Sengstaken--Blakemore a una máscara de béisbol para mantener la tracción.

13. Se mantiene la tensión mediante: S Fijar la sonda a su salida del orificio nasal con un cuadro de esponja. S Ejercer una tensión suave y mantenerla por medio de una polea y contrapeso de 0.5 a 1 kg. S Mantener la tensión fijando la sonda a una máscara de béisbol o de fútbol americano (figura 6--4). 14. Tomar una radiografía de abdomen para verificar que el balón gástrico esté en el estómago. 15. Practicar un lavado gástrico. Si no hay datos de sangrado activo, el balón esofágico puede permanecer desinflado. 16. Si el sangrado persiste, inflar el balón esofágico (figura 6--5): a. Conectar un tubo que va del orificio del balón esofágico por medio de un conector en “Y” a un esfigmomanómetro. b. Inflar a una presión de 30 a 45 mmHg, ya que ésta es la presión mínima para cohibir la hemorragia y prevenir la necrosis. c. Posteriormente, pinzar el tubo del balón esofágico. d. Verificar que el paciente no se queje de dolor retroesternal, que ocurre cuando la presión del globo es muy alta. 17. Se aspira por el orificio gástrico de la sonda y se continúa el lavado gástrico durante 30 minutos; en caso de persistir la hemorragia, se aumenta la presión del balón esofágico 5 mmHg y se prosigue el lavado hasta determinar la presión exacta en que se detiene la hemorragia. 18. Introducir una sonda nasogástrica por la otra narina o por vía oral para evacuar las secreciones que se acumulan por arriba del balón esofágico. 19. Se registran las presiones de ambos balones y se traslada al paciente a una unidad de cuidados intensivos.

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Figura 6--5. Sonda de Sengstaken--Blakemore en posición correcta e insuflados los globos gástrico y esofágico.

Alternativas: a. En los pacientes que presentan estado de coma, en quienes no puede pasarse la sonda a través de la nariz, hay que introducirla por la boca, guiándola hacia el esófago con un dedo. b. Otra alternativa es usar laringoscopia directa y pinzas de Maguill para dirigir la sonda hacia el esófago; hay que tener la precaución de no puncionar el balón con las pinzas.

Técnica para el retiro de la sonda 1. Mantener la compresión por un máximo de 72 h. 2. Se debe desinflar el balón esofágico durante 30 minutos cada 12 h para reducir la posibilidad de necrosis de la mucosa esofágica. 3. Practicar lavado gástrico cada 60 minutos. 4. Si hay control de la hemorragia después de 24 h, desinflar el balón esofágico; se suelta la tracción, pero el balón gástrico no se desinfla, y se retira la sonda nasogástrica.

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5. Se vigila al paciente de 6 a 12 h; si no hay datos de hemorragia, se vacía el balón gástrico sin retirar la sonda. 6. De no haber sangrado en las siguientes 24 h, se extrae la sonda. 7. De reaparecer la hemorragia, se restablece la presión gástrica y esofágica y se indica cirugía o esclerosis endoscópica. 8. Antes de retirar la sonda, hacer que el paciente ingiera aceite o alguna sustancia lubricante, para disminuir la posibilidad de lesión de la mucosa esofágica.

Cuidados generales Monitoreo continuo cardiorrespiratorio. Monitoreo de las pruebas de coagulación. Valoración de la permeabilidad de la vía aérea y considerar intubación. En caso de obstrucción aguda de las vías aéreas por cambio de posición de la sonda, cortar la sonda con unas tijeras y retirarla. S Mantener la faringe limpia de secreciones. S S S S

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COMPLICACIONES 1. Obstrucción de la vía aérea. Se presenta en el momento de insertar la sonda, por introducirla erróneamente en la tráquea o en caso de que el balón gástrico se desinfle y la sonda se deslice hacia fuera, quedando el globo esofágico comprimiendo la faringe, la laringe y la tráquea. 2. Dificultad de inserción. Algunas veces puede resultar difícil la colocación de la sonda, en caso de que el paciente no sea cooperador y cuando el tubo es muy friable, lo que dificulta su manejo; en este caso resulta útil usar una guía metálica lubricada para que, al momento de sacarla, no se salga junto con la sonda o la dañe. 3. Difícil control del sangrado. En ocasiones no se logra controlar el sangrado aun con el taponamiento, por lo que es conveniente pensar en otras causas de sangrado en otros sitios. Sin embargo, hay que verificar que la colocación de la sonda sea correcta. Si después de esto el sangrado no es controlado, se debe realizar endoscopia para localizar el sitio sangrante. En caso de que se demuestre la existencia de otra fuente de sangrado, como una úlcera gástrica, se debe tratar adecuadamente, así como todas las demás causas posibles. 4. Neumonitis por aspiración. Es el resultado de aspiración de contenido gástrico por un inadecuado vaciamiento del estómago o por aspiración de

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 6)

sangre, por lo que se debe tener precaución, en pacientes que tienen alteración de la conciencia y ausencia de reflejo nauseoso, mediante la protección de las vías aéreas a través de la intubación orotraqueal. Hay que vigilar que los pacientes no presenten datos de infección pulmonar, ya que, de ser así, se requerirá manejo con fármacos antimicrobianos, fisioterapia y, de ser necesario, ventilación asistida. 5. Ruptura esofágica. Puede ocurrir como consecuencia de la insuflación excesiva del balón esofágico, por insuflar el balón gástrico en el esófago o por necrosis de la mucosa, debida a un tiempo prolongado de compresión del esófago por el balón. Cuando ocurre la ruptura es necesario intervenir quirúrgicamente para reparar la lesión. 6. Mediastinitis. La mediastinitis aguda puede ser causada con mayor frecuencia por perforaciones instrumentales, roturas o heridas penetrantes del esófago o por vómitos violentos (síndrome de Boerhaave). Los síntomas consisten en fiebre alta con escalofríos, dolor torácico intenso, retrosternal, transfictivo, disnea y profunda alteración del estado general, que a veces evoluciona en pocas horas. El examen radiológico con contraste radioopaco puede mostrar la fuga esofágica y orientar la intervención quirúrgica. Constituye una enfermedad de considerable gravedad que requiere un tratamiento enérgico, encaminado a controlar el síndrome séptico y la insuficiencia respiratoria, así como a evitar el progreso de la contaminación, para lo cual se requiere el cierre o desviación quirúrgica del esófago perforado o bien el desbridamiento y el drenaje de la colección supurada. 7. Necrosis o erosión esofágica. Ocurre cuando hay una compresión prolongada de la mucosa esofágica, por lo que siempre se debe tener un monitoreo continuo de la presión de los balones y, en caso de que se presente ruptura esofágica, está indicado el tratamiento quirúrgico. 8. Dolor torácico. Generalmente es por insuflación exagerada del balón esofágico; en caso de que se presente, se debe disminuir la presión del balón y mantener un monitoreo continuo del mismo. 9. Epistaxis. Con frecuencia se presenta debida a traumatismo de la cavidad nasal en el momento de insertar la sonda a través de la nariz; en caso de presentarse sangrado masivo, retirar la sonda e intentar insertarla a través de la otra narina; si no es posible, una buena opción es colocar la sonda a través de la boca. El sangrado nasal debe tratarse de la forma correcta. 10. Incomodidad. En algunos pacientes puede resultar muy incómodo el uso de esta sonda, y en algunas ocasiones es necesario hacer uso de sedantes, como el diazepam.

Colocación de sonda de Sengstaken--Blakemore

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CONCLUSIONES 1. El sangrado por varices esofágicas es una urgencia médico--quirúrgica. 2. La colocación de una sonda de Sengstaken--Blakemore puede salvar la vida del paciente. 3. Es indispensable conocer las características de la sonda antes de instalarla. 4. El éxito depende de la correcta presión que ejercen los globos gástrico y esofágico sobre las varices sangrantes. 5. Se deben tener en mente las complicaciones para poder evitarlas.

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REFERENCIAS 1. Conlong PJ: Practical advice on treating haematemesis. Hosp Med 1998;59(11):851--855. 2. Bohnacker S, Maydeo A, Soehendra N: Variceal bleeding and portal hypertension: still a therapeutic challenge? Endoscopy 1999;31(1):26--37. 3. Burroughs AK, Patch D: Primary prevention of bleeding from esophageal varices. N Engl J Med 1999;340(13):1033--1035. 4. Baaver JJ, Krell L, Kart AE: The use the Sengstaken--Blakemore tube for immediate control of bleeding esophageal varices. Ann Surg 1979;273:1947. 5. Ize L: Tratamiento quirúrgico de la hemorragia del tubo digestivo. Cirugía y Cirujanos 1988;55(2):83--86. 6. Tintinalli EJ: Medicina de urgencias. 4ª ed. México, McGraw--Hill Interamericana, 1998: 1157--1252. 7. Vargas Domínguez A: Cirugía menor de urgencias. México, McGraw--Hill Interamericana, 1998:121--129. 8. Harrison TR, Fauci AL: Principios de medicina interna. 14ª ed. México, McGraw--Hill Interamericana, 1999:281--285. 9. Schwartz SI: Principios de cirugía. 7ª ed. México, McGraw--Hill Interamericana, 1999: 1157--1252. 10. Barinagarrementería R: Soporte interactivo para la enseñanza de la endoscopia gastrointestinal. CD--ROM. Cetus.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 6)

7 Colocación de sonda de Miller--Abbott Jesús Tapia Jurado

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INTRODUCCIÓN La sonda de Miller--Abbott es un tubo de hule flexible rojo, radioopaco, utilizado para intubación intestinal y básicamente para succionar a nivel de yeyuno e íleon en cuadros de oclusión intestinal. Es muy larga (aproximadamente 2.5 m) y tiene marcas a los 45 y 75 cm; sus calibres van de 12 a 20 Fr. Cuenta con dos vías de distinto tamaño; la de menor calibre tiene en su extremo distal un pequeño balón de hule con capacidad de 30 a 50 mL, que puede inflarse a voluntad desde el exterior y que sirve para estimular la peristalsis, con lo que se logra la introducción espontánea de la sonda hacia las regiones inferiores del intestino. La vía de mayor calibre está fenestrada distalmente, de manera que permite aspirar el contenido intestinal en forma continua o intermitente y hacer que el intestino se vacíe mientras el pequeño balón permanece inflado, favoreciendo así la progresión hacia las regiones inferiores del íleon ocluido. El extremo distal es romo y, además de los orificios mencionados, lleva en su punta una oliva metálica. El extremo proximal cuenta con dos conexiones, una para la jeringa que insufla el balón y otra para el aparato de aspiración. Se instala por vía naso--gastro--intestinal. Se controla su introducción por medios radiográficos gracias a la oliva metálica que lleva en su punta (figura 7--1). Entre los antecedentes de esta sonda se puede mencionar que en el siglo XVIII Hunter utilizó un tubo colocado en el estómago para alimentar a un paciente con parálisis de los músculos de la deglución. En 1831, Phillip Sying Physick utilizó un catéter unilateral para lavar el estómago de un niño que había ingerido láudano 81

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 7)

Figura 7--1. Sonda de Miller--Abbott.

por accidente. Kussmaul, en 1869, describió el uso del tubo gástrico para evacuar el estómago de niños que presentaban obstrucción pilórica por estenosis. Levin, en 1921, describió el tubo gástrico de luz única, el que ha permanecido en uso desde su desarrollo inicial. Owen Wangesteen realizó importantes estudios acerca de la fisiopatología de la obstrucción intestinal. Esto lo llevó, en 1931, a ser el primero en desarrollar una técnica de intubación intestinal para la descompresión mediante la aspiración intestinal. La utilización de tubos descompresivos largos disminuyó de manera importante la mortalidad por obstrucción intestinal. En 1934, Miller y Abbott perfeccionaron la técnica, desarrollando la sonda que lleva su nombre. Su uso actual es ya muy limitado, dado que ha sido desplazada por la sonda de Levin.

INDICACIONES S Tratamiento no quirúrgico de la obstrucción intestinal a nivel de yeyuno e íleon. S Drenaje de secreciones intestinales. S Descompresión del intestino distendido durante la cirugía; eliminación de gases. S Irrigación intestinal. S Tratamiento de la obstrucción posoperatoria del intestino delgado. S Descubrir la presencia de sangre en intestino delgado. El objetivo de la intubación intestinal es introducir un tubo largo de hule a través de las fosas nasales, el esófago y el estómago hasta las porciones bajas del intestino delgado, las más vecinas al sitio ocluido, para permitir la extracción de los

Colocación de sonda de Miller--Abbott

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líquidos y gases contenidos en el asa distendida por arriba de la lesión. Esto facilita que la distensión intestinal ceda y se favorezca el restablecimiento de la circulación, la motilidad, la secreción y la absorción alterados en el asa distendida.

CONTRAINDICACIONES 1. Cualquier obstrucción a nivel nasal, faríngeo, esofágico, gástrico y duodenal. 2. Posterior a ingestión de sustancias cáusticas. 3. Cirugía reciente bucofaríngea, nasal, esofágica, gástrica o duodenal, ya que se ponen en riesgo las suturas realizadas. 4. Fracturas de la base del cráneo, ya que la sonda se puede dirigir a la masa encefálica. En estos casos se recomienda que se coloque por vía oral, no nasal, y que esto sea hecho por personal experimentado.

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EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE 1. Para evitar complicaciones, es importante tener presentes los antecedentes y la adecuada exploración bucofaríngea y nasal. 2. En pacientes comatosos o con reflejo tusígeno deprimido, se puede introducir la sonda en el árbol traqueobronquial, condicionando trauma severo e infección. 3. En los pacientes con intubación endotraqueal cuya cánula tenga el globo inflado, existirá dificultad para el paso de la sonda, el cual se puede facilitar al desinflar momentáneamente dicho globo. 4. En pacientes con traumas faciales severos, e inclusive con fractura de la base de cráneo, es conveniente que la sonda sea colocada únicamente por personal con experiencia. 5. En pacientes con hipertensión portal y varices esofagogástricas, se debe tener cuidado de no desgarrarlas, ya que puede condicionarse sangrado severo. 6. Es deseable conocer el estado de coagulación antes de intentar el procedimiento, ya que, de existir alteraciones de la coagulación, se puede favorecer sangrado de la luz intestinal.

Material necesario 1. Sonda de Miller--Abbott. 2. Guantes limpios.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 7)

3. Lubricante. 4. Vaso de agua con popote. 5. Dos aplicadores de algodón. 6. Mercurio (opcional). 7. Aparato para aspiración. 8. Jeringas de 5 y 10 mL y jeringa asepto. 9. Tela adhesiva. 10. Recipiente. 11. Sábana clínica. 12. Estetoscopio.

Técnica de instalación El procedimiento se debe realizar en un área física con buena iluminación, espacio y comodidad, tanto para el paciente como para el médico que lo realizará, y se debe contar con buena ayudantía. S S S S S S

S

S

S S

S S

Si el paciente está consciente, informarle acerca del procedimiento. Descartar obstrucción de fosas nasales. La sonda debe estar limpia y de preferencia estéril. Medir la longitud de la sonda por insertar. Revisar la integridad de la sonda. Lubricar con vaselina el extremo de la sonda con el balón sin inflar e introducirlo a través de las fosas nasales, con el paciente en posición Fowler o semifowler. Se hace avanzar la sonda hasta la faringe. Se pide al paciente que degluta saliva o que beba agua, aprovechando este momento para introducir la sonda hasta la cavidad gástrica (la deglución hace que se cierre la epiglotis y así se evita el paso de la sonda a la tráquea). En este momento se succiona para verificar que se obtiene contenido intestinal (figura 7--2). Se coloca al paciente en decúbito lateral derecho y se hace progresar la sonda, en forma lenta, hasta llegar a la marca de 75 cm (en este momento la sonda debe encontrarse en el duodeno). Se inyectan 10 cc de aire en el balón, pudiéndose apreciar una resistencia rítmica. Se deja el tubo en ese lugar durante 30 minutos. Si todavía se aprecian contracciones rítmicas, se agregan 15 cc de aire en el balón, utilizando la peristalsis para el avance de la sonda hasta el yeyuno o el íleon. Se conecta la sonda al aparato de succión. Se fija la sonda a la mejilla del paciente para evitar el roce con la piel del ala de la nariz, lo cual puede necrosarla. Previamente se deja un amplio

Colocación de sonda de Miller--Abbott

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Figura 7--2. Paso de la sonda de Miller--Abbott por el espacio naso--faringo--esofágico, cuidando de no caer en la tráquea.

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arco de la sonda (entre la narina seleccionada y el sitio de la sonda que se fija a la mejilla), lo que permite que se continúe introduciendo la sonda con el impulso de la peristalsis. S Se confirma la correcta posición de la sonda con estudios radiológicos. La técnica para la intubación intestinal es delicada, requiere la dedicación y la tenacidad suficientes para estar junto al lecho del enfermo por varias horas, mientras se verifica la introducción y progresión de la sonda hasta el sitio deseado (figura 7--3). Miller y Abbott recomiendan introducir por el interior de la sonda de hule una guía metálica que actúe a manera de conductor y que, sin llegar al extremo de la sonda, permita guiarla desde el exterior, con el objeto de facilitar su paso a través del píloro. Posteriormente, acostando al paciente sobre su lado derecho, insuflar y desinsuflar el balón alternativamente. Después de dos o tres horas se logra hacer que se franquee el píloro; esto se comprueba por las características del líquido duodenal, que puede ser retirado por aspiración. En este momento se infla medianamente el balón neumático y se aplica la succión continua en el otro extremo de la sonda, esperando a que los movimientos peristálticos del intestino colapsado actúen sobre el balón y lo hagan progresar en la luz intestinal. En la medida en que el balón progrese, se encuentre la sonda aspirando el contenido intestinal y llegue al sitio ocluido, la distensión intestinal desaparece y el enfermo siente bienestar. En casos clínicos de oclusiones benignas, es posible mantener a los enfermos con este tipo de intubación durante varios días, hasta que se resuelva el cuadro. En el caso de las oclusiones que no ceden, se dispone de tiempo para intervenir

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 7)

Figura 7--3. Sonda de Miller--Abbott, la cual avanzó hasta el íleon.

quirúrgicamente ya con un paciente no distendido y con un adecuado manejo hidroelectrolítico, indispensable en su fase de rescate.

Cuidados generales S Se recomiendan controles radiográficos continuos para tener la certeza de que la sonda sigue en el trayecto que se desea y que alcanza el objetivo al cual está destinada. S Puede presentarse desequilibrio hidroelectrolítico con la aspiración continua de las secreciones gastrointestinales. El control electrolítico y el conocimiento básico de la composición electrolítica de las secreciones de los diversos niveles del aparato digestivo pueden evitar ese problema. S Realizar balance de ingresos y egresos, tanto de la sonda como en general, para evaluar la cantidad de líquidos y electrólitos a administrar.

Criterio para el retiro de la sonda 1. Cuando la oclusión intestinal ya se haya resuelto. 2. Cuando se detecten complicaciones tempranas por la colocación de la sonda.

Colocación de sonda de Miller--Abbott

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Figura 7--4. Invaginación intestinal retrógrada al momento de extraer la sonda.

Técnica para el retiro de la sonda de Miller--Abbott S Informar al paciente que ya se va a retirar la sonda, explicar el procedimiento y solicitar su colaboración. S Desinflar el globo en su totalidad, si es que se ha mantenido con cierto grado de insuflación. S Desconectar la sonda del aspirador. S Aspirar el contenido residual. S Se puede facilitar la extubación administrando líquidos o lubricante oral para sacar la sonda. También puede ayudar el cambio de posición del paciente y que contenga la respiración, así como una tracción suave sostenida.

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COMPLICACIONES S Anudamiento de la sonda, poco frecuente, pero que requiere de intervención quirúrgica para su extracción. Puede evitarse con el control radiográfico intermitente. S Invaginación intestinal, la cual puede deberse a dos razones: primera, a que en el momento de extraer el tubo el intestino se invagina en forma retrógrada, y segunda, y más común, a que el balón inflado actúa como cabeza de una invaginación anterógrada. Es una complicación grave (figura 7--4). S Sobredistensión del balón que genera obstrucción de la luz intestinal y compresión de la pared intestinal, dando problemas de irrigación sanguínea. Si la sonda no se puede retirar por encontrarse con sobredistensión, se puede hacer el diagnóstico por medios radiográficos, y con un imagenólogo experto realizar punción percutánea del globo para desinflarlo.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 7)

S Perforación gastrointestinal: con mayor frecuencia al extraer el tubo, por lo que se debe interrumpir la aspiración continua en ese momento. De presentarse, debe ser canalizado inmediatamente al cirujano general. S Imposibilidad para extraer el tubo: se puede evitar administrando una buena cantidad de líquidos y vaselina por la boca para lubricar la luz intestinal. También pueden ayudar el cambio de posición del paciente y la tracción sostenida. S Complicaciones menores: epistaxis, ulceraciones nasales, sinusitis. S Complicaciones pulmonares: debidas a que los tubos intestinales interfieren con la respiración y pueden facilitar la aparición de atelectasias y neumonías por aspiración.

CONCLUSIONES La sonda de Miller--Abbott permite la mejoría de pacientes con oclusión intestinal a nivel yeyunoileal; sin embargo, se requiere destreza, tiempo y vigilancia continua para lograr sus beneficios y evitar complicaciones.

REFERENCIAS 1. Martínez Dubois, Valdés González: Cirugía. Bases del conocimiento quirúrgico. México, McGraw--Hill Interamericana, 1996:76--77. 2. Vargas Domínguez: Cirugía menor de urgencias. México, Interamericana McGraw--Hill, 1992:121--129. 3. Valdés Villarreal: Terapéutica quirúrgica. Tomo II. 2ª ed. México, Francisco Méndez Oteo, 1946:906--912. 4. Welch JP: Bowel obstruction. Differential diagnosis and clinical management. 1ª ed. EUA, W. B. Saunders, 1990:122--153.

8 Reanimación cardiopulmonar externa María Graciela Zermeño Gómez

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INTRODUCCIÓN Es difícil conocer cuándo surgieron las primeras técnicas de reanimación cardiopulmonar. Seguramente la idea es tan remota como el hombre mismo. Reportes de respiración boca a boca se remontan a 1744. Precedieron a ésta otras técnicas de reanimación menos exitosas, en ocasiones con resultados fatales. En 1950, Shafer demostró que la lengua obstruía la vía aérea; estableció reglas para mantener la vía aérea permeable y libre de obstrucciones, comprobando que la técnica de respiración boca a boca era superior a otras. Las compresiones torácicas externas se desarrollaron a partir de 1977; sorprendentemente, durante más de 100 años fue más popular el uso de compresiones cardiacas a cielo abierto. Fue en 1903 cuando Crile señaló el uso de las compresiones cardiacas externas. Aun así, la comunidad ignoró dicho informe hasta 1950, y continuó la creencia de que sólo eran exitosas las compresiones cardiacas a cielo abierto. En 1960, Jude y Kouwenhoven integraron con éxito la combinación de la ventilación boca a boca y las compresiones cardiacas externas. Se inició así la era moderna de la reanimación cardiopulmonar externa (RCE). Antecedentes históricos en México: en el decenio de 1980, Luis Lojero, en Monterrey, con Amigos del Corazón, A. C. y apoyado por la American Heart Association, comenzó el adiestramiento formal en el curso de Apoyo Vital Básico. Posteriormente, con un grupo de instructores, lo introdujo a la ciudad de México. La experiencia acumulada de varios países establece como regla la generación de criterios universales de manejo en reanimación cardiopulmonar (RCP). En Mé89

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 8)

Figura 8--1.

xico, las enfermedades cardiacas ocupan el primer lugar como causa de mortalidad general, y el tercer lugar en la población de edad productiva. Entre estos eventos destaca el infarto del miocardio. Se establece que, de los pacientes que presentan infarto del miocardio, 50% fallecen antes de llegar a un centro de atención médica. Aproximadamente 12 000 personas mueren al año por esta causa en EUA. Otra causa común de paro cardiorrespiratorio son los accidentes, que son responsables de más de 35 000 muertes al año. El médico debe tener un conocimiento pleno y un adiestramiento preciso en las técnicas de RCE, además de capacitar a la población civil y así fomentar la denominada “cadena de la vida”. Definición: la reanimación cardiopulmonar básica es un conjunto de maniobras que establecen una ventilación y circulación artificial. Los métodos de reanimación pueden clasificarse en asistencia vital básica, utilizada de inmediato, y asistencia vital cardiaca avanzada, que incluye tratamiento farmacológico, monitorización cardiaca y otras técnicas. Objetivo: el propósito de la RCP es producir circulación artificial de sangre oxigenada hacia órganos vitales, en especial corazón y cerebro, en un esfuerzo por detener los procesos degenerativos que acompañan a la isquemia y la hipoxia, hasta que se restaure la función cardiorrespiratoria y se devuelva el estado neurológico a la normalidad. Ocurre daño irreversible al cerebro después de 4 a 6 minutos de hipoxia severa. Por lo tanto, se registra una amplia variabilidad en el pronóstico, dependiendo del momento en que se apliquen las maniobras de RCP, la edad del paciente, la causa del paro cardiaco y las circunstancias clínicas.

Reanimación cardiopulmonar externa

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INDICACIONES La indicación para realizar maniobras de RCP es el paro cardiorrespiratorio, el cual se define como la pérdida súbita de pulso, presión arterial y respiración espontánea, que puede ser secundaria a: S S S S S S

Infarto extenso del miocardio. Asfixia. Intoxicaciones por fármacos. Descarga eléctrica. Hipotermia. Daño cerebral irreversible para donación de órganos.

CONTRAINDICACIONES S En heridas torácicas con choque hipovolémico. S Neumotórax a tensión.

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EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE Para determinar que una persona ha sufrido paro cardiaco y dar inicio a las maniobras de RCP, se debe observar falta de respuesta a estímulos, ausencia de latido cardiaco o latido muy débil, ausencia de respiración, bradipnea o periodos largos de apnea y ausencia de pulso carotídeo. Si las condiciones lo permiten, se deben averiguar antecedentes patológicos, fármacos que consume el paciente y las condiciones en que se presentó el paro cardiorrespiratorio.

PROCEDIMIENTO S Equipo médico: S Una superficie plana, dura y fija, que puede ser una tabla o el suelo. S Una mascarilla con bolsa y válvula, o una mascarilla de bolsillo. S Una mascarilla y bolsa de ambú, si es posible. S Técnica de reanimación cardiopulmonar:

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 8)

S Antes de iniciar las maniobras de RCP se debe asegurar el área, es decir, colocarse en un lugar seguro para el médico y la víctima. S Revisión primaria: S Realizar una evaluación primaria rápida y eficiente de los signos vitales y de las lesiones o causas que ocasionaron el paro cardiorrespiratorio, para iniciar la reanimación con el ABC, cuyo objetivo es identificar situaciones que causan apremio vital.

Mantenimiento de la vía aérea con control de la columna cervical en caso de trauma Se debe examinar la vía aérea superior, es prioritario que esté permeable. Buscar obstrucción de la vía aérea por cuerpos extraños y retirar prótesis dentales; de igual manera, limpiar la cavidad oral de saliva, vómito o sangre; se debe descartar presencia de fracturas maxilofaciales, de tráquea o de laringe. Recordar que toda maniobra destinada a establecer una vía permeable debe llevarse a cabo protegiendo la columna cervical. Antes de elevar el mentón, seguir la nemotecnia VES en forma rápida y eficiente (10 segundos) (figura 8--2): a. Ver si el paciente está obnubilado, con cianosis o con retracciones intercostales.

Figura 8--2. Siguiendo la nemotecnia “VES”, se ve la expansión del tórax y “se escucha y siente” la salida del aire por la boca.

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b. Escuchar si hay ruidos anormales, como ronquidos, gorgorismos y estridor; éstos pueden estar asociados a obstrucción parcial de la laringe y la faringe. El paciente inquieto o agresivo puede estar hipóxico, y no debe suponerse que está intoxicado. c. Sentir el movimiento del aire con los esfuerzos respiratorios, y determinar rápidamente si la tráquea está en la línea media. Una vez hecho lo anterior, se procede a las siguientes maniobras:

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a. Elevar el mentón y levantar la mandíbula (hacia arriba y adelante), colocando la palma de la mano sobre la frente del paciente y los dedos medio e índice de la otra mano en la barbilla, produciendo apertura de la boca; recordar que con frecuencia la lengua puede estar causando la obstrucción (figura 8--3). b. Nunca deben introducirse los dedos en la boca de un paciente semiinconsciente, ya que se corre el riesgo de sufrir lesiones graves por mordeduras. c. En casos en que se sospeche lesión cervical, no se debe realizar hiperextensión del cuello, porque se pueden ocasionar lesiones graves e incluso la muerte; en ese caso, intentar abrir la mandíbula sin movilizar el cuello, e inclusive, si se cuenta con ayuda, realizar con las dos manos subluxación de la mandíbula.

Figura 8--3. Al extender la cabeza y traccionar el mentón se levanta la lengua, permitiendo el paso del aire del paciente inconsciente. El pulgar jala suavemente el labio inferior para abrir la boca.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 8)

Figura 8--4. El apoyo ventilatorio se realiza con extensión de la mandíbula hacia arriba, cuidando de no presionar los tejidos blandos debajo del arco mandibular al momento de hacer la insuflación.

Respiración y ventilación Observar primero asimetrías en el tórax, las cuales pueden sugerir tórax inestable; cualquier patrón respiratorio alterado está relacionado con amenaza inmediata para la oxigenación del paciente. Recordar que la taquipnea indica falta de aire. Después, escuchar los ruidos respiratorios a ambos lados del tórax; si están disminuidos o ausentes, debe sospecharse lesión torácica grave. Si el paciente no respira, seguir las siguientes maniobras en forma sistematizada: 1. Proporcionar respiración boca a boca, cada una con duración de 2 a 3 segundos (dar de 12 a 14 respiraciones por minuto). 2. Dar una ventilación por cada cinco compresiones torácicas, si está solo. 3. Colocar los labios sobre la boca de la víctima o usar mascarilla, sellando perfectamente sin perder la posición de la vía aérea (figura 8--4). 4. Permitir la salida de aire en forma pasiva. 5. Tomar aire suficiente después de cada ventilación (cada ventilación debe durar dos segundos). 6. Antes de insuflar aire, apretar las fosas nasales con los dedos pulgar e índice de la mano que está sobre la frente del paciente mientras al mismo tiempo se mantiene presión sobre ésta, evitando perder la extensión cervical. 7. Observar que el tórax del paciente se debe elevar con cada insuflación.

Reanimación cardiopulmonar externa

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En caso de fracaso, deben tomarse en cuenta las siguientes posibilidades: 1. Mala técnica; verificar la posición de la vía aérea y volver a intentarlo. 2. Obstrucción de la vía aérea. Recordar que la ventilación artificial no debe aplicarse en un paciente que presente automatismo respiratorio.

Circulación con control de la hemorragia En forma simultánea, al proporcionar las primeras ventilaciones de rescate se debe comprobar el pulso carotídeo, con el objetivo de verificar si hay actividad cardiaca.

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S El pulso carotídeo se localiza colocando los dedos índice y pulgar sobre la tráquea, deslizándolos entre ésta y el músculo esternocleidomastoideo. S La ausencia de pulso por más de 10 segundos justifica el inicio de masaje cardiaco externo. S Las compresiones torácicas proporcionan únicamente 25% del gasto cardiaco normal. Con esto se consigue sólo de 5 a 15% del flujo hacia el cerebro, pero es suficiente para mantener con vida a un paciente hasta implementar las medidas avanzadas. S Para verificar el pulso, utilizar los dedos índice y medio; en ningún caso el dedo pulgar, ya que se puede confundir el pulso del paciente con el del explorador. En el caso de menores de un año, el pulso es valorado en la arteria humeral, ya que es más fácil de localizar. Técnica de masaje cardiaco externo con un solo rescatador: 1. Verificar el pulso carotídeo por espacio de 10 segundos. 2. Si no hay pulso, colocar inmediatamente al paciente en una superficie dura y en posición de decúbito dorsal. 3. Después, localizar el apéndice xifoides: siguiendo el borde costal hacia la izquierda y dos traveses de dedos por encima, colocar la palma de la mano contraria. 4. Colocar la otra mano sobre el dorso de la primera, entrecruzando los dedos. 5. Extender los brazos sin doblar los codos (figura 8--5). 6. Comprimir en forma uniforme, únicamente con el peso del tronco. 7. Deprimir el esternón de 3 a 5 centímetros. 8. Cuando esté solo, contar hasta 15.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 8)

Figura 8--5. Las compresiones externas sobre la región precordial se realizan con los brazos estirados, dejando caer el cuerpo sobre la región tenar de la palma del rescatador.

9. La frecuencia de las compresiones debe ser de 80 a 100 por minuto. 10. Verificar que después de cada compresión el pecho del paciente regrese a su posición normal; no se deben separar las manos del tórax, ya que un desplazamiento brusco puede ocasionar complicaciones. Técnica de masaje cardiaco con dos rescatadores: 1. Verificar falta de respuesta. 2. Solicitar ayuda. 3. El primer rescatador inicia la secuencia de soporte vital básico. 4. Al llegar el segundo rescatador, debe verificar que conoce las maniobras y debe ayudar. 5. El segundo rescatador debe intervenir hasta que el primero complete un ciclo de un minuto. 6. Después de un minuto, se verifica si existe o no pulso; en caso negativo, se continúa con las compresiones. 7. El segundo rescatador inicia con el masaje, y el primero continúa con ventilaciones. 8. Se continúa en forma coordinada con una ventilación por cada cinco compresiones, y se debe verificar el pulso cada minuto. 9. Si el pulso se recupera, se debe continuar con una ventilación cada cinco segundos hasta que el paciente recupere el automatismo respiratorio. Las maniobras de reanimación cardiopulmonar se deben continuar hasta que se restauren la ventilación y la circulación. En caso de que se presente la hemorragia

Reanimación cardiopulmonar externa

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externa, se debe identificar y controlar desde la evaluación inicial. La pérdida de sangre externa se puede controlar con compresión directa sobre la herida; las férulas neumáticas pueden ser útiles si se cuenta con ellas. Los torniquetes no deben ser utilizados, ya que lesionan los tejidos y producen isquemia distal. Las hemorragias internas mayores no identificables en tórax, abdomen y zonas musculares alrededor de fracturas, o como consecuencia de heridas penetrantes, deben ser manejadas en centros hospitalarios, por lo que en tales casos, después de haber realizado las maniobras de reanimación vital básica, deberá trasladarse al paciente.

Criterios para determinar cuándo se suspenden las maniobras de reanimación S Pacientes con temperatura central de 32 _C. S La ausencia de respiración espontánea o pulso no palpable después de 30 minutos. S En pacientes que tengan daño irreversible obvio en otros órganos. S En acuerdos escritos por familiares o pacientes con enfermedades terminales. S Agotamiento del rescatador.

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COMPLICACIONES 1. Fractura de esternón y costillas. 2. Derrame pericárdico hemorrágico. 3. Neumotórax secundario a fractura costal. 4. Distensión, erosiones y rotura gástrica. 5. Contusiones al miocardio, en especial al ventrículo derecho. 6. Desgarro hepático y esplénico. 7. Broncoaspiración. La ejecución cuidadosa de las maniobras de RCP básica hace que disminuyan las complicaciones, aunque muchas de éstas no se eliminan. La distensión y el reflujo gástrico, así como la broncoaspiración, son las complicaciones más frecuentes. Las complicaciones tardías pueden ser: S Edema pulmonar. S Neumonía. S Paro cardiaco recurrente.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 8)

S Encefalopatía anóxica. Ésta es la causa más común de muerte en los pacientes reanimados.

CONCLUSIONES Es indispensable que el médico general conozca las maniobras de reanimación cardiopulmonar y que sepa evaluar las prioridades de manejo, así como remitir correctamente a los pacientes después de haber realizado el salvamento inicial. Es conveniente que el médico general cuente con el equipo mínimo indispensable para realizar las maniobras que se describen en este capítulo: una mascarilla y ambú.

REFERENCIAS 1. Alexander RH, Proctor HJ: Curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos. Manual del ATLS. 5ª ed. 1992;(1,2):19--57. 2. Saunders C: Diagnóstico y tratamiento de urgencias. 3ª ed. México, El Manual Moderno, 1997:3--27. 3. Robbins LS, Cotran RS: Patología estructural y funcional. 5ª ed. McGraw--Hill Interamericana, 1996:586--593. 4. Heredia NM, Ramos RA: Reanimación cardiopulmonar. México, Estado Mayor Presidencial, 1998:1--68. 5. INEGI: Estadísticas vitales 1997. 6. Villazón SA: Urgencias en medicina. 1ª ed. McGraw--Hill Interamericana, 1995:138--155. 7. Cardiopulmonary resuscitation: historical perspective. Am Heart J 1995;137(1):39--48. 8. Cardiopulmonary resuscitation. Br Med J 1997;17(7092):1462--1465. 9. Current concepts in airway management for cardiopulmonary resuscitation. Mayo Clin Proc 1995;70(12):1172--1184. 10. Basic life support. Br J Anesth 1997;7982:159--171.

9 Atención inicial del paciente politraumatizado María Graciela Zermeño Gómez

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INTRODUCCIÓN El traumatismo se ha definido como el daño corporal provocado por un intercambio de energía ambiental que supera la resistencia del cuerpo. Los traumatismos son aún la causa más común de muerte en personas de 1 a 44 años de edad, y la tercera en todas las edades; de ellos, el más frecuente es el accidente automovilístico; un accidente es un acontecimiento que ha ocurrido por azar, sin modelo al que ajustarse y de forma imprevisible; las lesiones de los acompañantes en el automóvil son mortales en un gran porcentaje, tanto en la infancia como en los adultos. En un paciente con traumatismo grave se requiere un tratamiento rápido y adecuado, que inicia con una preparación e instrucción a todo el personal médico, paramédico y población en general, para que, una vez ocurrido el trauma, sea posible llevar a cabo una adecuada clasificación de las prioridades, dependiendo del tipo de lesiones y de los recursos con los que se cuenta, lo cual permitirá el inicio de la revisión primaria, reanimación y revisión secundaria, cada uno de ellos basándose en protocolos previamente establecidos y aceptados, con la finalidad de permitir llegar a la definición de los cuidados definitivos en la mejor condición posible. Se ha demostrado una distribución trimodal en la mortalidad por trauma: S En los primeros segundos, la muerte es debida a laceraciones cerebrales, de tronco cerebral, médula espinal alta, lesiones cardiacas y de grandes va99

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(Capítulo 9)

sos; la sobrevida sólo se logra si se tiene acceso a un sistema de atención inmediata en el sitio del accidente, además de transportación adecuada. S Entre los primeros minutos y algunas horas la muerte sobreviene como consecuencia de hematoma subdural, hemoneumotórax, lesión en bazo e hígado, fracturas o lesiones con hemorragias severas. La atención en este segundo periodo debe acompañarse de una evaluación y reanimación rápidas para reducir el riesgo de muerte. S El tercer momento, o etapa tardía, se caracteriza porque la muerte sobreviene días o semanas después de ocurrido el traumatismo, y suele ser secundaria a sepsis o a falla orgánica múltiple; durante esta etapa se nota la calidad de la atención brindada durante las etapas previas. Por esta razón, tanto la primera persona que evalúa y trata a un paciente traumatizado como cada una de las siguientes tienen en sus manos la posibilidad de influir positivamente en el resultado final, lo cual se traducirá en el pronóstico, calidad de vida y un mejor destino de la administración de los sistemas de salud que para ello se emplean.

Antecedentes históricos En febrero de 1976 ocurrió una tragedia que dio como resultado un cambio en la forma de atender al paciente traumatizado durante la primera hora de ocurrido el accidente. Un cirujano ortopedista se estrelló piloteando su avioneta en Nebraska; en dicho accidente, él sufrió lesiones severas, tres de sus hijos lesiones críticas y su esposa murió instantáneamente; se dio cuenta de que tanto él como sus hijos no recibieron la atención y el tratamiento adecuados para un traumatizado, y reconoció de esta manera que el sistema era inadecuado, así que ideó un concepto con el que creó un curso para entrenar en cuidados avanzados en el apoyo vital en el traumatizado mediante un programa educativo que combina conferencias, demostraciones, desarrollo de destrezas y experiencias, lo que constituyó el prototipo del Curso ATLS para médicos (Advanced trauma life support, Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos), cuyo concepto fundamental es brindar una atención rápida y adecuada otorgada tempranamente para mejorar en forma significativa el pronóstico final de un paciente traumatizado. En 1981, Gary Labeau, presidente de la Asociación Nacional de Técnicos en Urgencias Médicas, en colaboración con Norman McSwain y Robert Nelson, estableció el curso ATLS para personal no médico, al cual llamaron PHTLS (por las siglas en inglés de Soporte vital prehospitalario en trauma). El objetivo de dicho curso es dar al estudiante un panorama de las necesidades del paciente traumatizado.

Atención inicial del paciente politraumatizado

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INDICACIONES No puede establecerse un patrón preciso de indicaciones para brindar la atención básica en el paciente traumatizado, debido a la gran variedad de incidentes que pueden resultar en daño a la población en general, además de los múltiples padecimientos y combinaciones de éstos; sin embargo, puede decirse que será necesaria la atención inmediata de todos aquellos pacientes que hayan sufrido alguna lesión traumática y requieran atención rápida y oportuna, cualquiera que sea la naturaleza y magnitud aparente de ésta, debido a que puede haber múltiples lesiones ocultas de las cuales es necesario tener un amplio grado de sospecha y debido a que pueden ser potencialmente mortales.

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EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE Una historia clínica médica completa y acertada da lugar a la sospecha o indicación de las condiciones del paciente; dicha historia inicia con la información de lo ocurrido en la fase anterior al incidente, por ejemplo, la ingestión de drogas o alcohol, antecedentes personales, principalmente patológicos, que pueden informar de las posibles complicaciones y riesgos, tanto para el paciente como para el propio personal médico en el caso de enfermedades infectocontagiosas. Será también necesario conocer las inmunizaciones previas, debido a la posible necesidad de aplicación de toxoide, principalmente tetánico; es de vital importancia el antecedente de alergias, con la finalidad de conocer y evitar el riesgo de alguna reacción anafiláctica producida en forma iatrogénica durante la atención del paciente. Posteriormente se deben evaluar y detallar las características y condiciones del accidente (cinemática del trauma), para facilitar la identificación de lesiones difíciles de diagnosticar o que pueden estar ocultas.

PROCEDIMIENTO Material e instrumental S S S S S

Guantes limpios. Cubrebocas. Bata. Lentes. Gasas 4 x 4.

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S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S

(Capítulo 9)

Vendas de 5, 10 y 25 cm. Cinta adhesiva. Torundas alcoholadas. Esfigmomanómetro. Estetoscopio. Termómetro. Lámpara de mano. Solución Ringer lactato. Solución salina. Solución glucosada a 5 y 50%. Catéteres intravenosos de calibres 14 y 16. Agujas de mariposa de calibre 20. Equipo para venoclisis. Jeringas de 10 y 50 cm. Cánula de aspiración. Tabla de inmovilización de la columna vertebral. Collar cervical semirrígido. Máscaras de oxígeno. Cánulas orofaríngeas. Férulas moldeables. Laringoscopio y hoja. Tubos endotraqueales. Cánula de traqueostomía. Mango y hoja de bisturí. Sonda nasogástrica. Sonda de Foley con bolsa colectora. Reloj de manecillas.

Técnica El paciente accidentado debe ser evaluado en forma rápida y completa; la evaluación y tratamiento están divididos en seis fases, de acuerdo al Colegio Americano de Cirujanos: Revisión primaria -- Evaluación del ABC S Mantenimiento de vía aérea con control de la columna cervical. S Evaluación. S Asegurar su permeabilidad (figura 9--1): a. Elevación del mentón y levantamiento mandibular.

Atención inicial del paciente politraumatizado

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Figura 9--1. Paciente politraumatizado.

b. Despejar cuerpos extraños de la vía aérea. c. Establecer vía aérea mediante una cánula orofaríngea o nasofaríngea. d. Establecimiento de una vía aérea definitiva. e. Exploración rápida en busca de obstrucción de la vía aérea. S Respiración y ventilación. S Evaluación: a. Exponer cuello y tórax; asegurar la inmovilización de la cabeza y el cuello. b. Determinar la frecuencia y amplitud de las respiraciones. c. Inspeccionar y palpar el cuello y el tórax en busca de desviación de la tráquea, expansión torácica unilateral o bilateral, uso de músculos accesorios o cualquier otro signo de lesión. d. Percusión de tórax en búsqueda de matidez e hiperresonancia. e. Auscultación del tórax bilateralmente. S Tratamiento: a. Administración de oxígeno. b. Ventilación con mascarilla. S Circulación con control de hemorragias. S Evaluación: a. Identificar la localización externa. b. Pulso: calidad, frecuencia, regularidad, pulso paradójico.

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(Capítulo 9)

Figura 9--2. Paciente pediátrico (biomonitorización, cardioscopio, pulso, oxímetro, sonda de Foley y sonda nasogástrica).

c. Color de la piel. d. Medir la tensión arterial (figura 9--2). S Tratamiento: a. Aplicar compresión directa al sitio de sangrado externo. b. Insertar catéteres intravenosos de grueso calibre. c. Simultáneamente, obtener muestras de sangre para análisis hematológicos y químicos, pruebas cruzadas y gases arteriales. d. Administrar solución de Ringer lactato. e. Colocar sonda de Foley y nasogástrica, a menos que estén contraindicadas. f. Prevenir hipotermia. S Déficit neurológico: S El objetivo es únicamente establecer el nivel de conciencia, el tamaño y reacción de las pupilas del paciente, para lo cual se recomienda utilizar la escala de coma de Glasgow (figura 9--3). S Exposición: se debe desvestir completamente al paciente, además de tratar de prevenir la hipotermia. S Reanimación: S Recordar que durante la revisión primaria se identifican las situaciones que amenazan la vida y, simultáneamente, se comienza su tratamiento.

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Figura 9--3. Paciente con TCE (con rinorraquia y epistaxis).

S Garantizar o proporcionar oxigenación y ventilación adecuadas. S Manejo del estado de choque con soluciones intravenosas. S Continuar con el manejo de lesiones de riesgo vital identificadas durante la evaluación primaria. S Monitoreo de signos vitales.

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Revisión secundaria S Cabeza y maxilofacial. S Evaluación: a. Inspección y palpación en busca de laceraciones, contusiones, fracturas o quemaduras. b. Reevaluación de pupilas. c. Reevaluación del nivel de conciencia. d. Evaluación de los ojos en busca de hemorragias, lesiones penetrantes, agudeza visual, luxación del cristalino y presencia de lentes de contacto. e. Evaluación de pares craneales para descartar alguna alteración. f. Inspección de nariz y oídos buscando líquido cefalorraquídeo. g. Inspección de la cavidad oral en busca de sangrado o líquido cefalorraquídeo.

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S Tratamiento: a. Recordar que es sumamente importante mantener una vía aérea permeable. b. Se deben controlar las hemorragias. c. Prevención de lesión cerebral secundaria. d. En caso de ser necesario, remoción de lentes de contacto. Cuello y columna cervical. S Evaluación: a. Inspección en busca de trauma contuso o penetrante, desviación de la tráquea y uso de músculos respiratorios y accesorios. b. Palpación cuidadosa en busca de dolor, deformidad, aumento de volumen, enfisema subcutáneo y desviación de la tráquea. c. Auscultación de la arteria carótida en busca de soplos. d. Se recomienda obtener una radiografía lateral de la columna cervical para descartar lesión. S Tratamiento: a. Se debe inmovilizar, alinear y proteger la columna cervical. Tórax: S Evaluación: a. Inspección de las paredes anterior, posterior y laterales en busca de signos de trauma cerrado o penetrante, además del uso de músculos respiratorios accesorios. b. Auscultación de la pared anterior y bases del tórax. c. Palpación de toda la pared torácica en busca de lesiones contusas o penetrantes, enfisema subcutáneo, dolor y crepitación. d. Percusión para evidenciar hiperresonancia y matidez. S Tratamiento: a. En caso de estar indicado, insertar tubo de drenaje pleural. b. Cubrir adecuadamente una herida torácica abierta. Abdomen: S Evaluación: a. Inspección de la pared anterior y posterior del abdomen en busca de signos de trauma cerrado o penetrante y de hemorragia interna. b. Auscultación en busca de presencia o no de ruidos intestinales. c. Percusión para determinar la presencia de dolor a la descompresión. d. Palpación del abdomen en busca de dolor, resistencia muscular involuntaria o dolor a la descompresión. S Tratamiento: a. Se recomienda interconsulta con cirugía para su tratamiento. Periné, recto y vagina. S Evaluación:

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a. Deberán buscarse contusiones, hematomas, laceraciones, uterorragia, sangre en recto, tono del esfínter anal y posición de la próstata. S Musculosquelético. S Evaluación: a. Inspección de las extremidades superiores e inferiores en busca de trauma contuso o penetrante. b. Palpación de las extremidades en busca de dolor, crepitación, movilidad anormal y sensibilidad. c. Palpación de todos los pulsos periféricos. d. Evaluar la pelvis en busca de fracturas y presencia de hemorragia asociada. e. Palpación de la columna torácica y lumbar en busca de trauma penetrante o cerrado, contusiones, laceraciones, dolor, deformidad y sensibilidad. S Tratamiento: a. Aplicar los dispositivos de inmovilización en casos de fractura de las extremidades. b. Mantener inmovilizada la columna torácica y lumbar. c. Administrar la inmunización contra el tétanos. S Reevaluación del paciente: a. Se debe reevaluar continuamente al paciente para asegurarse de que no pase desapercibida la aparición de nuevos síntomas que se detecten precozmente y/o signos de deterioro, para lo cual es indispensable el monitoreo continuo de signos vitales, diuresis horaria, medición continua de gases arteriales y, de ser posible, monitoreo cardiaco; es en esta etapa en la que se puede empezar la administración de analgésicos, aunque su uso debe postergarse hasta después de realizarse la interconsulta quirúrgica. S Tratamiento médico definitivo: a. Traslado.

Manejo preoperatorio Debido a lo inesperado del evento traumático, no es posible realizar un manejo previo al tratamiento que se lleva a cabo en el paciente politraumatizado; sin embargo, debe tenerse presente que lo único que se puede brindar es una adecuada preparación, tanto al personal médico como a la población en general, debido a que el resultado final en el pronóstico y calidad de vida del paciente dependerá de la atención otorgada inmediatamente desde los primeros momentos de ocurrido el trauma.

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(Capítulo 9)

Anestesia Al igual que el manejo preoperatorio, no se puede realizar un manejo anestésico previo a la atención que se le deba brindar al paciente, pues es necesario, en primera instancia, realizar correcta y rápidamente el protocolo ABC en el menor tiempo posible. Tampoco es posible administrar analgésicos potentes antes del arribo al hospital en el que se llevará a cabo la atención definitiva, pues puede dar pauta a errores diagnósticos al enmascarar el dolor que podría ser de gran ayuda en la identificación de una lesión oculta. Posiblemente la única indicación de la administración de algún agente anestésico sería la necesidad de intubación endotraqueal en aquellos pacientes conscientes en los que se prevé que será necesario el manejo ventilatorio.

COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO De haberse llevado a cabo la técnica de manera adecuada de acuerdo a los protocolos, no deberían presentarse mayores complicaciones que las inherentes al traumatismo per se, y el tratamiento de éstas dependerá de la naturaleza y gravedad de las mismas; sin embargo, será necesario derivar la mayor parte de estas complicaciones a los médicos especialistas correspondientes, como son los traumatólogos, los cirujanos, los cardiólogos y los neumólogos, entre otros, y a los médicos de rehabilitación, en caso de requerirse.

CONCLUSIONES Definitivamente, el conocimiento de las técnicas que deben seguirse en la atención del paciente politraumatizado es de vital importancia, no sólo en su pronóstico, sino también en la repercusión económica y social del mismo; es por ello que debería establecerse una mayor difusión de los principios básicos de atención del paciente politraumatizado en la población mexicana, de tal manera que, una vez ocurrido el hecho traumático, se inicie en el menor tiempo posible la atención por la población no médica que se encuentre más cercana al lesionado, o bien que haya presenciado el momento en que ocurrió el daño, para que posteriormente sea atendido por personal paramédico con mayores conocimientos al respecto y que puedan ser canalizados al centro de trauma más cercano que tenga los recursos necesarios para la atención adecuada del paciente; posteriormente será necesaria la participación del personal médico, el cual, en cuanto haya recibido la in-

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formación necesaria de parte del personal paramédico, buscará establecer el tratamiento adecuado para el paciente, en el que se obtendrán mejores resultados si lo anterior se llevó a cabo con la adecuada participación de todas las personas que estuvieron en contacto con el paciente desde el momento del incidente. Es por ello que se sugiere la mayor difusión de los cursos a la población en general y a los médicos generales y especialistas, cualquiera que sea su rama.

REFERENCIAS

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1. National Association of Emergency Medical Technicians: Prehospital Trauma Life Support. Básico y avanzado. 2ª ed. EUA, 1993. 2. Johnson K: Manual Harriet Lane. 13ª ed. España, Mosby, 1995. 3. Games J, Palacios J: Introducción a la pediatría. 6ª ed. México, Méndez Editores, 1998. 4. Schwartz S: Principios de cirugía. 7ª ed. Vol II. EUA, McGraw Hill Interamericana, 1998. 5. Behrman R: Tratado de pediatría de Nelson. 15ª ed. Vol I. España, McGraw--Hill Interamericana, 1996. 6. Colegio Americano de Cirujanos: Curso avanzado de apoyo vital en trauma para médicos. EUA.

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10 Cricotiroidotomía Bernardino Ricardo Sánchez Sánchez

ASPIRACIÓN

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Introducción Definición: la aspiración es el acto de succionar gases o líquidos. La aspiración de las vías respiratorias es el procedimiento diagnóstico y terapéutico que consiste en introducir a las vías aéreas una sonda flexible, bien lubricada y conectada a un aspirador, con la finalidad de succionar secreciones. La aspiración de las vías respiratorias es una de las maniobras para el apoyo vital del paciente de urgencias, necesaria para mantener permeables las vías aéreas, y también en aquél que por alguna razón no sea capaz de eliminar secreciones.

Indicaciones Para mantener permeables las vías aéreas, libres de secreciones, vómito o sangre, principalmente en aquellos pacientes con: S Alteraciones de la conciencia. S Reflejo de la tos y mecanismos de movimiento ciliar deficientes. S Intubación endotraqueal.

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Contraindicaciones S Fracturas maxilofaciales, de los huesos de la base del cráneo o fuga de líquido cefalorraquídeo. S Trastornos en la coagulación. S Trastornos que cursan con disminución del calibre de las vías aéreas: broncoespasmo, laringotraqueítis, etc.

Evaluación integral del paciente La aspiración de secreciones de las vías aéreas no es un procedimiento inocuo; por lo tanto, deben realizarse historia clínica y exploración física completas con la finalidad de no descuidar datos importantes de la condición clínica del paciente y evitar complicaciones durante o después de la aspiración. Como regla general, los signos vitales tienen que ser medidos antes y después del procedimiento; hay que prestar particular atención a hipoxia, trastornos del ritmo cardiaco, hipotensión arterial, atelectasia, broncoespasmo e hipertensión intracraneal. La vigilancia del paciente por medio de monitor electrocardiográfico y oximetría de pulso es lo recomendable para observar los cambios que se presenten al efectuar la maniobra. Cada circunstancia es diferente, y la evaluación dependerá de las condiciones en que se encuentre el paciente.

Procedimiento Material e instrumental S S S S S S S S S S S S

Bata. Guantes estériles. Cubrebocas y gorro. Lentes protectores. Sonda de aspiración, calibre de un tercio a la mitad de la vía aérea; o sonda Nelaton y conector en “Y” o en “T”. Aspirador. Lubricante hidrosoluble estéril. Lidocaína en aerosol. Gasas estériles. Solución salina. Jeringa de 10 mL. Monitor electrocardiográfico y oxímetro de pulso.

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S Oxígeno. S Bolsa neumática y mascarilla con válvula. Técnica quirúrgica

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En el paciente no intubado: 1. Posición de semifowler o sedente. 2. Seleccionar la narina con mayor permeabilidad. 3. Medir la longitud de la sonda que se va a introducir de la forma siguiente: se mide con la sonda la distancia que existe del orificio nasal al lóbulo de la oreja homolateral, de este último a la horquilla esternal y, por último, al ángulo de Louis; el resultado de la suma de estas medidas es igual o aproximado al de la longitud que existe desde el inicio de la fosa nasal hasta la carina traqueal. Es necesario saber hasta qué punto se introducirá la sonda para evitar dañar la vía respiratoria. 4. Aplicación de lidocaína en aerosol en nariz y faringe. 5. Se conecta la sonda al aspirador y se verifica que funcione adecuadamente succionando solución salina estéril. 6. Se aplica lubricante en el extremo distal de la sonda y se rocía lidocaína en su superficie. 7. Se hace extensión de la cabeza y flexión posterior del cuello del paciente, para lograr que la sonda se dirija en dirección anterior hacia la tráquea. 8. Se enrolla la sonda en la mano que la va a sostener; con la mano más diestra (la que dirige la maniobra) se introduce el extremo distal, lenta y gentilmente, por la narina seleccionada, y se hace avanzar en dirección posterior (ayudándose con una gasa estéril para evitar que la sonda se resbale de los guantes debido al lubricante) sobre el piso de la coana hasta llegar a la faringe. 9. Durante la introducción se evita la succión por la sonda. 10. En este momento, se le advierte al paciente que tendrá la sensación de tener un objeto extraño en la garganta y que le dará tos. Se le indica que espire lo más profundamente posible y que inspire de la misma manera; cuando el paciente inspira se hace avanzar la sonda en forma rápida; jamás se intentará introducir la sonda de forma sorpresiva, ya que se necesita la cooperación del paciente. 11. Una vez introducida la longitud deseada, con un dedo se obstruye y abre intermitente la válvula de la sonda de aspiración traqueal (si es sonda Nelaton el orificio libre del conector), y conforme se retira gradualmente la sonda se la hace girar sobre su eje longitudinal hacia uno y otro lado, aspirando las secreciones que se encuentren en la luz de la vía aérea.

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La aspiración no debe durar más de un segundo, y puede repetirse hasta que la vía aérea se encuentre libre de secreciones (se recomienda que no sea más de tres veces). Después de cada aspiración se oxigena al paciente por lo menos durante 30 segundos. Se introduce una sonda estéril cada vez que se realice la maniobra. En el paciente intubado: la posición varía a decúbito dorsal o Trendelenburg; se puede instilar por la sonda endotraqueal 5 mL de solución salina para ablandar secreciones viscosas; el resto del procedimiento es el mismo. Durante la intubación endotraqueal: la aspiración se realiza antes de la introducción del tubo endotraqueal para evitar broncoaspiración y para poder visualizar la vía aérea. Se aspira mediante laringoscopia directa. Cuidados generales Manejo preoperatorio Hiperventilar al paciente antes de hacer la aspiración para evitar la consiguiente hipoxia y aumento de la presión intracraneal. El material se tiene que preparar antes de efectuar la aspiración. Hay que equiparse con las medidas mínimas de protección universal. Si el paciente se encuentra consciente se le informará, explicará y pedirá consentimiento del procedimiento al que va a ser sometido. Anestesia La aplicación local de lidocaína por medio de atomizador evita la molestia que la sonda provoca al pasar por la vía respiratoria. La anestesia o sedación se indica en aquellos pacientes que necesitan de succión de secreciones y que luchan contra las maniobras y no hacen posible realizar la aspiración; debe ser controlada por un anestesiólogo. Cuidados posoperatorios Después del procedimiento se hiperventila al paciente con oxígeno suplementario; asimismo, se pone especial atención en los signos vitales y el estado del paciente.

Complicaciones y su tratamiento S Hipoxia: se previene hiperventilando al paciente cinco minutos antes de la aspiración, y se corrige hiperventilando después de ésta. S Arritmias cardiacas e hipotensión: son provocadas por estimulación vagal, y pueden ser evitadas si el procedimiento no se prolonga más de lo debido. S Atelectasia: se trata hiperventilando al paciente.

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S Broncoespasmo: si se llega a presentar, es transitorio. En pacientes con hiperreactividad bronquial se proporcionan C bloqueadores antes de la aspiración. S Incremento súbito de la PIC: se trata con hiperventilación. S Lesión de la mucosa: se puede disminuir lubricando adecuadamente la sonda de aspiración antes de colocarla y evitando hacer movimientos bruscos al introducirla. S Paro cardiorrespiratorio: el tratamiento es RCP. S Infección: se presenta en una mala técnica aséptica y se trata con antibiótico específico.

Conclusiones La aspiración de las vías aéreas es una técnica indispensable en el apoyo vital avanzado de la vida que el médico general debe conocer y saber aplicar ante una urgencia. El procedimiento es relativamente sencillo, pero no es inocuo. Está plenamente justificado en caso de urgencia.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

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Introducción Definición: la intubación endotraqueal es el procedimiento en el que se introduce una cánula flexible en la luz traqueal para mantener permeables las vías aéreas, oxigenar, suministrar ventilación y evitar broncoaspiración. La primera intubación endotraqueal la llevó a cabo McEwen en 1880, introduciendo a ciegas con los dedos un tubo de metal flexible en la tráquea. La intubación es parte del protocolo de manejo de las vías aéreas en el apoyo vital avanzado; se aplica en aquellos pacientes sometidos a anestesia general o simplemente en aquéllos que, por alguna circunstancia, requieren apoyo ventilatorio.

Indicaciones S Apnea. S Paro cardiorrespiratorio. S Imposibilidad para eliminar las secreciones bronquiales.

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S Pérdida de los mecanismos de protección de las vías aéreas. S Trauma torácico. S Estado de choque y acidosis respiratoria refractaria al tratamiento médico (PaCO2 > 50 mmHg con pH < 7.3). S PaO2 < 55 mmHg con FiO2 > 50 a 60%. S Trauma craneoencefálico (Glasgow < 8). S Falla respiratoria (frecuencia respiratoria < 10 o > 35/minuto en el adulto; presión inspiratoria < 25 cm H2O). S Síndrome de insuficiencia respiratoria. S Cirugías en las que se requiere mantenimiento de las vías aéreas. S Quemaduras de las vías respiratorias.

Contraindicaciones S S S S S S S

Epiglotitis. Sospecha de inestabilidad atlantoaxial. Trauma maxilofacial. Sangrado supraglótico. Lesión espinal cervical. Trismus. Impedimento anatómico.

Evaluación integral del paciente Siempre se deben realizar historia clínica y exploración física completas antes de cualquier procedimiento. Ante la inminente situación de apnea o paro cardiorrespiratorio no se debe perder tiempo, es vital actuar de manera rápida y oportuna. Cada caso debe ser valorado correcta y oportunamente; en un paciente que se deteriora progresivamente y que se sospecha que empeora, no se debe esperar a un resultado gasométrico o a que evolucione a apnea; el manejo inicia tempranamente con el fin de evitar que el deterioro evolucione y el tratamiento se haga más complicado.

Procedimiento Material e instrumental S Bata. S Guantes estériles. S Lentes protectores.

Cricotiroidotomía

S S S S S

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S S S S S S S S S S S S

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Cubrebocas. Gorro. Laringoscopio con mango, hojas curvas y rectas de diferente tamaño. Tubo endotraqueal con y sin manguito inflable. Bolsa neumática y mascarilla con válvula o mascarilla de bolsillo con válvula unidireccional. Oxígeno. Equipo para aspiración. Jeringa de 10 mL. Estilete flexible. Lubricante hidrosoluble estéril. Lidocaína en aerosol. Dispositivo para fijar cánula endotraqueal o tela adhesiva. Cánula Guedel. Pinzas de Magill. Monitor electrocardiográfico y oxímetro de pulso. Estetoscopio. Carro rojo.

Manejo preoperatorio El consentimiento informado se realiza en pacientes sin alteraciones del estado de conciencia. Se emplean las medidas mínimas de protección universal. Se debe preparar el material antes de realizar el procedimiento. A mano izquierda se coloca el laringoscopio con la hoja seleccionada montada en el mango, cerciorándose de que la fuente de luz funciona óptimamente; a mano derecha se coloca el equipo de aspiración funcionando y dos cánulas endotraqueales (una se selecciona con la regla del meñique, y la de respaldo debe tener un calibre menor que la seleccionada), revisando que el manguito no tenga fugas; se desinfla el manguito, se carga la jeringa con 10 mL de aire y se conecta a la válvula del manguito; si se usa estilete no debe rebasar la punta del tubo endotraqueal (la hoja y el tubo son lubricados y rociados con lidocaína); se comprueba que la bolsa neumática funcione correctamente y que esté conectada a la fuente de oxígeno. Se hiperventila al paciente con oxígeno a 100% antes de realizar la intubación, para evitar la hipoxia. Si se encuentra en paro cardiorrespiratorio, se aplican maniobras de reanimación por lo menos durante un minuto. Anestesia La intubación puede ser bien tolerada bajo anestesia local de la mucosa de la vía aérea. En pacientes que no permiten la intubación bajo estas condiciones y luchan contra el procedimiento, está indicada la anestesia general o sedación, las cuales tienen que ser realizadas por un anestesiólogo o ser supervisadas por éste.

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Técnica quirúrgica 1. Posición del paciente en decúbito dorsal, y quien realiza la técnica se coloca a la cabecera del paciente. 2. Alinear la vía aérea: extensión de la cabeza del paciente. Retirar cualquier objeto o prótesis dentro de la boca del paciente. 3. Tomar el laringoscopio con la mano izquierda. Se introduce la hoja del laringoscopio por el lado derecho de la boca y se desliza hacia la línea media. desplazando la lengua a la izquierda. Se rocía lidocaína en la faringe (en pacientes conscientes) antes de introducir más el laringoscopio. 4. Al introducir la hoja se identifica la úvula, el paladar, los pilares del velo del paladar, las amígdalas, la base de la lengua y la retrofaringe; conforme se avanza se logra visualizar la epiglotis, los cartílagos aritenoideos y las cuerdas vocales. Si la exploración se realiza con hoja curva, la punta se apoya anterior a la epiglotis, en la valécula, y se levanta indirectamente; si es con hoja recta, se desliza posterior a la epiglotis y se levanta directamente. 5. Se toma la cánula de aspiración con la mano derecha; se aspiran las secreciones, sangre o vómito, y se retiran los cuerpos extraños que se encuentren en la vía aérea. 6. Para poder observar correctamente las estructuras sin tocar las piezas dentales, se hace tracción del mango en dirección hacia donde apunta. Es un error grave hacer palanca para poder ver la laringe, ya que esto puede fracturar los incisivos superiores. 7. El tubo endotraqueal se toma con la mano derecha y se introduce con el bisel por delante, deslizándolo por el lado derecho de la boca para no dificultar la visibilidad; debe observarse que el tubo pasa a través de las cuerdas vocales (estándar de oro de una intubación endotraqueal), y se hace avanzar hasta 2 cm después de que el manguito haya atravesado entre éstas. Hasta este momento no deben haber pasado más de 15 segundos desde que se tomó el laringoscopio para introducirlo en la cavidad oral (tiempo ideal). La intubación debe ser realizada en forma rápida, en un tiempo máximo de 30 segundos, ya que el paciente puede caer en hipoxia. Si en este tiempo no se logró la canulación, se procede a hiperventilar al paciente por lo menos durante 30 segundos, o se continúa con las maniobras de reanimación por lo menos durante un minuto para volver a intentar de nuevo. 8. Una vez colocado el tubo se retiran el laringoscopio y el estilete (si se empleó). 9. Se insufla el manguito con 10 mm de aire y se conecta la bolsa neumática con oxígeno al tubo endotraqueal, hiperventilando al paciente para corregir la hipoxia.

Cricotiroidotomía

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Figura 10--1. A. Material mínimo indispensable para la cricotiroidotomía. B. Área anatómica y quirúrgica para la cricotiroidotomía.

10. Se valora la correcta colocación del tubo; si se intubó el esófago, se desinfla el manguito, se extrae la cánula, se le proporciona ventilación o reanimación y se repite el procedimiento en la secuencia antes descrita; si el tubo se encuentra en tráquea pero pasó a un bronquio, se extraerá de 1 a 2 cm. 11. Una vez colocado correctamente el tubo se elimina el exceso de aire del manguito, de manera que se eviten sólo las fugas de aire de la tráquea (la función del globo es de válvula y no la fijación de la cánula), y se conecta un ventilador mecánico al tubo. 12. Se fija el tubo endotraqueal y se rotula; se coloca una cánula de Guedel como férula para evitar que el paciente la llegue a morder. 13. Se toma una placa de tórax para valorar la posición correcta del manguito (a una distancia media entre las cuerdas vocales y la carina, o a 2 cm por arriba de ésta) (figura 10--1). Datos clínicos de intubación traqueal 1. Visualización del tubo pasando entre las cuerdas vocales. 2. Auscultación de ruidos respiratorios en región traqueal, apical y basal de ambos lados.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 10)

3. Auscultación con ruidos negativos en epigastrio. 4. Presencia de movimientos respiratorios. 5. Ausencia de distensión abdominal. 6. Ausencia de cianosis. 7. Palpación del tubo dentro de la tráquea. 8. Vapor en el tubo endotraqueal. Datos clínicos de intubación esofágica 1. Movimientos respiratorios ausentes. 2. Cianosis. 3. Falla para oxigenar. 4. Taquicardia. 5. Distensión abdominal progresiva. 6. No se palpa tubo dentro de la tráquea. 7. Ausencia de vapor en el tubo durante la aspiración. Cuidados generales La revisión continua de la cánula es importante para prevenir que no se mueva de su sitio, así como revisar que el tubo y el manguito no tengan fugas, ya que son motivos para cambiar el tubo. Las secreciones se acumulan continuamente y pueden dificultar el adecuado flujo del aire o ser causa de atelectasia; la aspiración de las secreciones se efectúa las veces que sea necesario. Si un paciente permanecerá intubado por más de 10 días se considera la traqueotomía.

Complicaciones y su tratamiento S Hipoxia: se previene hiperventilando al paciente antes de la intubación y se corrige de la misma manera después de la intubación. S Arritmias cardiacas y paro cardiorrespiratorio: oxigenación antes de efectuar las maniobras. Evitar un intento de intubación prolongado. S Traumatismo de las vías respiratorias: se evita realizando las maniobras con gentileza y extremo cuidado, en especial con las piezas dentales. S Intubación de un bronquio: se previene introduciendo el largo necesario del tubo; si se intuba un bronquio, se extrae el tubo unos centímetros. S Lesiones de la tráquea: se evita insuflar el manguito en exceso y no se mantiene intubado al paciente por más tiempo del necesario. S Infecciones: se pueden prevenir otitis media, neumonía y sepsis o disminuir su riesgo manejando la aspiración de secreciones con técnica aséptica.

Cricotiroidotomía

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S Parálisis de cuerdas vocales: se presenta en pacientes intubados por largo tiempo, y se evita cambiando a traqueotomía después del décimo día. S Estenosis, granulomas o traqueomalacia: hay que evitar que el tubo tenga movimiento haciendo una buena fijación; se debe evitar hiperinsuflar el globo. S Obstrucción mecánica: puede ser por secreciones, por coágulos o por insuflación excesiva del globo; se reintroduce una sonda de aspiración para succionar las secreciones; si la sonda no pasa por el tubo, significa que el manguito tiene demasiado aire. S Intubación del esófago: provoca hipoxia, distensión gástrica e intestinal y regurgitación. Se evita haciendo la intubación bajo visión directa.

Conclusiones La intubación endotraqueal es uno de los pilares en el apoyo vital avanzado que el médico general debe conocer y realizar correctamente. El manejo adecuado de las vías aéreas por medio de la intubación proporciona ventajas importantes en el manejo de la ventilación asistida, la cirugía y la atención del paciente de urgencias.

CRICOTIROTOMÍA

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Introducción Definición: la cricotirotomía es un procedimiento que se realiza de urgencia, y se utiliza como último recurso para proporcionar una vía aérea en un paciente con obstrucción de ésta. Lejos de ser un acto heroico como los que se realizan en las películas de acción, es una técnica seria que en la vida real le puede salvar la vida a un paciente.

Indicaciones S Desviación o corrección de urgencia de la obstrucción de las vías aéreas no corregible por otros medios. S Problemas de ventilación debidos a quemaduras, inflamación, parálisis, espasmo laríngeo o cuerpos extraños que no pueden tratarse en forma inicial por medios menos lesivos, como la intubación endotraqueal.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 10)

Contraindicaciones S Manejo de las vías aéreas por otros medios. S Niños menores de 10 a 12 años. S Traumatismo traqueal o laríngeo.

Evaluación integral del paciente La evaluación completa del paciente antes del procedimiento no es posible, en comparación con otras técnicas en las que se puede disponer de más tiempo para realizar interrogatorio y exploración. Los datos que es necesario conocer los proporciona el paciente en el momento en que se realiza el ABC de la reanimación.

Procedimiento Material e instrumental S S S S S S

Medidas mínimas indispensables de protección universal. Bisturí o cualquier instrumento punzocortante afilado y limpio. Cánula de Shilley o aguja calibre 14 a 16. Gasas estériles. Equipo de aspiración. Tijeras de Mayo curvas.

Técnica quirúrgica 1. Posición del paciente en decúbito dorsal y extensión de la cabeza. 2. Por palpación se localiza la membrana cricotiroidea entre el borde superior del cartílago cricoides y el borde inferior del cartílago tiroides. 3. Realizar una incisión vertical de 2.5 a 3 cm sobre la piel que se encuentra sobre la membrana que se va a incidir (sólo la piel, ya que los cartílagos y las membranas son prácticamente subcutáneos). 4. Con los dedos primero y tercero de la mano menos diestra se inmoviliza la laringe, y con la uña del segundo dedo se presiona firmemente la membrana cricotiroidea. 5. Incidir en forma transversa la membrana con el bisturí o con el instrumento punzocortante. 6. Extender la incisión con las tijeras de Mayo o con el mango del bisturí, haciéndolo girar 90_.

Cricotiroidotomía

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7. Si se cuenta con equipo de aspiración, se succionan las secreciones o sangre. 8. Colocar la cánula de Shilley o la cánula improvisada (no usar objetos que se puedan ir por la tráquea). 9. Se traslada al paciente a la unidad de urgencias médicas más cercana para proporcionar el tratamiento de elección, ya que la cricotirotomía es sólo provisional. Cuidados generales Manejo preoperatorio Es un procedimiento de urgencia en el que no es posible realizar una evaluación completa del paciente ni preparación alguna. Anestesia Se puede realizar sin anestesia. Cuidados posoperatorios S Evitar que la cánula sea expulsada de su sitio o que se aspire por la tráquea durante el traslado del paciente. S Proporcionar antibióticos para prevenir una infección posterior.

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Complicaciones y su tratamiento S Hemorragia: el tratamiento quirúrgico posterior es crucial. La aspiración se realiza para evitar broncoaspiración. S Infección: la administración de antibióticos evita la infección posterior. S Enfisema subcutáneo o mediastinal: si se dispone en el momento de sutura, se pueden colocar puntos de Sarnoff para evitarlo. S Lesión de los tejidos vecinos: se puede presentar perforación del esófago al no introducir con cuidado el bisturí en la membrana cricotiroidea; la punción se realiza con cuidado, lo suficiente para poder ampliar la incisión con las tijeras.

Conclusiones La cricotirotomía es un procedimiento que puede salvar la vida a un paciente; el médico general tiene que ser hábil y preciso, tanto para realizar la maniobra como para indicarla correcta y oportunamente. Siempre se debe llevar a cabo como último recurso terapéutico, y no postergarse cuando es indispensable para la vida.

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11 Limpieza de heridas limpias, contaminadas y traumáticas Ulises Rodríguez Wong

INTRODUCCIÓN Una herida es toda lesión ocasionada por medios físicos, químicos o biológicos, que provoca una solución de continuidad en los tejidos blandos.

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Antecedentes históricos La primera referencia acerca del tratamiento de las heridas se encuentra en el papiro de Smith, que data del año 1700 a. C.; en él ya se habla de la limpieza antes de la aproximación de los bordes de las heridas mediante suturas o algunos otros materiales de aproximación. En Grecia, en La Ilíada (1 000 años a. C.), se describe la limpieza de heridas con agua tibia. Hipócrates estableció que las heridas deben mantenerse secas y, si han de ser irrigadas, que se haga con agua pura o hervida. También Hipócrates describió el cierre por primera y segunda intención, así como los signos de supuración. En el año 600 a. C., Susruta practicaba una escrupulosa limpieza de las heridas. En la primera mitad del siglo I d. C., Celsus fue el primero en describir los signos de inflamación; también asentó la importancia de la limpieza de la herida, hemostasia y remoción de cuerpos extraños antes del cierre de la misma. Galeno también limpiaba las heridas de material extraño y realizaba suturas, pero aplicaba un ungüento para favorecer la supuración, la cual consideraba necesaria para que la herida sanara. 125

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(Capítulo 11)

La noción de la supuración se consideró como esencial en la curación de las heridas hasta que en el siglo XIII fue atacada por Teodorico de Cervia, hijo de Hugo de Lucca. Teodorico estableció que la supuración retardaba la curación de las heridas; su tratamiento consistía en desbridar los bordes de la herida, eliminar todo cuerpo extraño, limpiarla con un paño suave mojado en vino tibio, para finalmente poder aproximar los bordes. Los mismos principios fueron aplicados por su discípulo Henri de Mondeville. En el siglo XIV, Guy de Chauliac estuvo en desacuerdo con Teodorico, favoreciendo el principio de la supuración de las heridas como buen signo de curación. Fue hasta el siglo XVI cuando Ambrosio Paré recomendó el uso de una solución digestiva de yema de huevo, aceite de rosas y trementina para la curación de las heridas. Lister, Semmelweis, Ehrlich, Fleming y Florey comprendieron que las bacterias eran patógenas; su control por medio de asepsia, antisépticos y antimicrobianos señaló una nueva era en el tratamiento de las heridas.

Definición La limpieza de una herida es la técnica mediante la cual se eliminan las partículas contaminantes, agentes infecciosos y tejido desvitalizado que se encuentran en la lesión, para de esta forma poder restablecer la integridad de la herida.

Necesidad El conocimiento de la limpieza de las heridas es fundamental, ya que es un procedimiento básico que permite una adecuada curación de las lesiones y evita las posibles complicaciones.

OBJETIVOS Los objetivos de la limpieza y cuidado de las heridas son: a. Eliminación de toda partícula extraña potencialmente infectante. b. Permitir una adecuada cicatrización, funcional y cosméticamente aceptable. c. Evitar infección. En el caso del tratamiento de heridas crónicas, el objetivo del tratamiento es crear las condiciones óptimas para la cicatrización por contracción y epitelización, o preparar el lecho de la herida para colgajos o injertos cutáneos.

Limpieza de heridas limpias, contaminadas y traumáticas

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CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS Las heridas pueden clasificarse en: a. Quirúrgicas. b. No quirúrgicas (traumáticas). A su vez, las heridas no quirúrgicas pueden clasificarse de acuerdo con la causa, la profundidad y el grado de contaminación. Según su causa, las heridas traumáticas pueden estar ocasionadas por instrumento punzocortante, contusión, proyectil de arma de fuego, machacamiento, laceración o mordedura. Las heridas traumáticas también pueden clasificarse de acuerdo con la profundidad y los órganos que interesen:

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a. Escoriación: lesión dermoepidérmica que cicatriza por regeneración del epitelio sin dejar huella visible. b. Herida superficial: lesión que interesa la piel y el tejido subcutáneo hasta la aponeurosis. c. Herida profunda: lesión que incluye los planos superficiales, la aponeurosis, el músculo y estructuras neurovasculares. d. Herida penetrante: es aquélla que lesiona los planos superficiales, llegando al interior de cualquiera de las grandes cavidades (cráneo, tórax, abdomen). e. Herida perforante: es una herida que, además de penetrar a una cavidad, ha interesado alguna de las vísceras en ella contenidas (figura 11--1). Otra forma de clasificar las heridas de origen traumático es considerando el grado de contaminación: a. Limpias: son las heridas recientes, hechas por un instrumento cortante, de bordes nítidos, que no contienen suciedad ni materiales extraños y que están libres de bacterias, como son laceraciones y lesiones con pérdida mínima de piel. b. Contaminadas: son generalmente producidas por traumatismo, tienen más de seis horas de producidas y probablemente están inoculadas por bacterias; a menudo contienen material extraño, polvo y tejido desvitalizado, como son laceraciones con necrosis marginal, lesiones por avulsión con pérdida de piel y lesiones por contusión. c. Infectadas: son las heridas que presentan gérmenes en desarrollo, con signos claros de infección y en las que se puede encontrar tejido muerto, supu-

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Figura 11--1. Clasificación de las heridas de acuerdo a su profundidad y tejidos que interesan. 1. Escoriación. 2. Herida superficial. 3. Herida profunda. 4. Herida penetrante. 5. Herida perforante.

ración e inflamación; el paciente puede presentar leucocitosis y fiebre. Todas las heridas de origen traumático de más de 12 horas de evolución sin tratamiento específico deben ser observadas, y generalmente su apariencia macroscópica es suficiente para reconocer la infección evolutiva.

TIPOS DE CICATRIZACIÓN De acuerdo con la forma de tratamiento que se da a las heridas, los tipos de cicatrización se pueden clasificar de la siguiente manera: a. Cicatrización por primera intención: es la que se presenta en una herida causada por un instrumento cortante, que tiene bordes nítidos, limpios y en la que se usan medios de fijación como la sutura quirúrgica. La cicatrización evoluciona sin complicaciones, con buena epitelización, y su fuerza tensil es suficiente en un lapso de ocho días. b. Cicatrización por segunda intención: es aquélla en la que los bordes de la herida están separados a consecuencia de pérdida de tejido por trauma o por infección. En este caso cabe esperar la aparición de tejido de granulación, que llenará el defecto con tejido conectivo; su epitelización se lleva a cabo en más de 15 días con una fase prolongada de remodelación.

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c. Cicatrización por tercera intención o cierre secundario: se realiza en una herida que tiene los bordes separados por falla de una sutura primaria y que, ya limpia y granulada, es suturada con el objeto de acelerar la epitelización y minimizar la deformación secundaria. d. Cierre primario retardado: se trata de una herida contaminada que se debe dejar abierta por 3 a 10 días y posteriormente, ya granulada, se cierra con sutura primaria.

INDICACIONES La limpieza de las heridas está siempre indicada; sin embargo, hay que tener presente que las heridas crónicas de diversas causas cicatrizarán por segunda intención siempre y cuando se traten los factores subyacentes y las enfermedades concomitantes. Por ejemplo, se requerirá de medias elásticas o vendajes compresivos en las úlceras secundarias a estasis venosa y, por el contrario, en las úlceras por presión deberá eliminarse todo tipo de presión adicional. En el caso de úlceras diabéticas, habrá que controlar la diabetes del paciente.

CONTRAINDICACIONES

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Existen heridas en las que, antes que la limpieza, la prioridad es atender lesiones más graves, como en el caso de lesiones vasculares, tendinosas, nerviosas o fracturas.

EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE Tiempo y mecanismo de lesión Antes de revisar la herida, el médico debe preguntar al paciente la hora y mecanismo de la lesión. El tiempo transcurrido entre el momento de la lesión y el arribo al centro de atención médica es muy importante, ya que si éste se retrasa por más de seis horas conlleva a una mayor proliferación de bacterias, con amplias posibilidades de producir infección. El borde de la herida es la parte más susceptible a infección. En caso de que la lesión haya sido producida por un objeto cortante, como un vidrio, cuchillo o metal, se produce una fuerza tangencial que origina un corte lineal. En estos casos

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la herida es más resistente a la infección. Cuando la herida es producida por contusión, la energía necesaria para la disgregación tisular es mucho mayor, y se produce una herida en forma estrellada. Este tipo de heridas, provocadas por compresión, es 100 veces más susceptible a infección.

Contaminantes de la herida Un inóculo de bacterias puede provenir del objeto lesivo o bien de la microflora cutánea. Las heridas que tienen relación con la cavidad oral humana suelen estar muy contaminadas. Es importante valorar la presencia de cuerpos extraños en las heridas, tales como fragmentos del objeto lesivo, trozos de ropa, tierra o cualquier tipo de desechos, especialmente cuando las heridas se producen en accidentes en la calle o en áreas de trabajo.

Factores que pueden alterar la cicatrización de la herida a. Factores sistémicos: edades extremas, obesidad, desnutrición, uso de inmunosupresores (quimioterápicos y corticosteroides), enfermedades crónicas descontroladas (diabetes, insuficiencia renal, neoplasias), desórdenes hereditarios y adquiridos del tejido conjuntivo (Ehlers--Danlos, Marfán, osteogénesis imperfecta), deficiencia de vitamina C. b. Factores locales: contaminación bacteriana e infección, cuerpos extraños, presencia de tejido necrótico, deficiente vascularidad tisular, tensión o edema, hematomas. c. Otros factores: tendencia a la cicatrización queloide o hipertrófica, alergia a anestésicos, antisépticos o antibióticos, vacunación antitetánica.

PROCEDIMIENTO Material S S S S S S

2 pares de guantes estériles. Cubreboca. Lidocaína simple a 1 y 2%, con o sin epinefrina. 2 jeringas de 5 mL con aguja. 1 jeringa de 20 o 50 mL o jeringa asepto. Catéter corto calibre 16 a 19.

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Solución salina a 0.9% (1 000 mL). Gasas estériles. Yodopovidona, clorhexidina o hexaclorofeno. Nylon 3--0 y catgut simple 2--0. Tela adhesiva, MicroporeR. Equipo de cirugía menor: S Mango de bisturí No. 4 (hoja 20 a 25). S Mango de bisturí No. 3 (hoja 15). S Tijera de Mayo recta. S Tijera de Mayo curva. S 6 pinzas de Halsted curvas. S 1 pinza de disección con dientes. S 1 pinza de disección sin dientes. S 2 separadores Farabeuf. S Portaagujas Hegar--Mayo. S Riñón de acero inoxidable. S Flanera. S Un bulto de ropa quirúrgica estéril. S S S S S S

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Valoración y preparación de la herida El médico debe utilizar guantes y cubreboca al inspeccionar la herida; la observación de la herida mejora si se utilizan lentes de aumento, ya que permiten apreciar detalles finos, tanto para limpieza como para reparación de estructuras. Debe existir una iluminación adecuada y control del sangrado para poder identificar cuerpos extraños o la lesión de alguna estructura vital. Si la herida está en una extremidad, puede lograrse un campo exangüe al insuflar el manguito de un esfigmomanómetro en un punto proximal a la lesión hasta una presión que exceda la presión sistólica del paciente. Es necesario llevar a cabo un minucioso examen neurovascular de la herida antes de anestesiar o suturar la misma. Se puede corroborar la perfusión mediante palpación de pulsos y valoración del llenado capilar distal a la herida. La palpación de las estructuras óseas cercanas a la herida permitirá sospechar alguna fractura, lo cual se puede confirmar con el estudio radiológico correspondiente. El cabello se ha considerado como una fuente de contaminación que puede complicar el cierre de la herida; sin embargo, se refiere que su lavado disminuye el riesgo de infección, y no rasurar evita la incomodidad estética para el paciente. El rasurado de los folículos pilosos de la herida puede favorecer el acceso de bacterias, incrementando el riesgo de infección; en caso de realizarse, se prefiere realizarlo con tijeras. El pelo no debe ser removido de las cejas y pestañas, porque

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puede favorecer un crecimiento anormal y, además, sirve como referencia para la reparación de la herida.

Anestesia En el caso de heridas pequeñas se recomienda la anestesia local por infiltración o por aplicación tópica, teniendo en cuenta que en heridas en dedos no deberá utilizarse epinefrina, por el riesgo de comprometer la irrigación de estas regiones distales. En el caso de heridas grandes se puede recurrir a los bloqueos nerviosos, o bien a procedimientos de anestesia general.

Técnica 1. Colocación de cubreboca y guantes estériles. 2. Se procede a anestesiar la región (figura 11--2A). 3. Se coloca un apósito estéril sobre la herida. Lavar con agua y algún antiséptico la región circundante a la herida. Deben quitarse todos los contaminantes. Hay tres agentes antisépticos que tienen una efectividad similar: yodopovidona, clorhexidina y hexaclorofeno (figura 11--2B). 4. Retirar el apósito que cubre la herida y proceder a irrigar la misma en forma abundante con solución salina. Cuando la herida es sucia e irregular, se debe extremar este cuidado. La irrigación apropiada reduce la contaminación bacteriana y ayuda a prevenir la infección. La presión de irrigación óptima es desconocida, pero la literatura recomienda altas presiones, con una presión de impacto sobre la herida de 5 a 8 libras por pulgada cuadrada. Sin embargo, las presiones altas pueden incrementar el trauma del tejido y, por lo tanto, serán reservadas para heridas altamente contaminadas. La solución salina ha sido la solución irrigante más efectiva, útil y económica. Una manera efectiva de irrigar la herida es mediante una jeringa de 20 a 50 mL con un catéter corto de calibre 16 a 19, o bien con una jeringa asepto (figura 11--2C). 5. En caso de haber tejido desvitalizado, se procede a la desbridación necesaria, removiendo con pinzas de disección y bisturí el tejido y los bordes desgarrados de la herida. Todo el tejido que se considere no viable y contaminado debe ser retirado, evitando el daño a estructuras viables adyacentes. Cualquier tejido desvitalizado favorece la infección (figura 11--2D). 6. Una vez realizada la desbridación se procede a irrigar la herida nuevamente, pudiendo lavarse con gasas impregnadas en un antiséptico suave, para finalmente volver a irrigar la herida en forma abundante. 7. En caso de haber hemorragia, se realizará hemostasia.

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F Figura 11--2. Reconstrucción de heridas. A. Herida cortante superficial que está siendo anestesiada. B. Se coloca gasa estéril dentro de la herida y se procede a lavar su periferia con solución antiséptica. C. Se irriga la herida, retirando todo contaminante. También se puede lavar con solución antiséptica. D. Se desbrida el tejido desvitalizado. E. Se cierra la herida con sutura adecuada (piel con monofilamento no absorbible). F. Se coloca apósito protector de la herida.

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La reconstrucción o cierre de la herida puede tener varias alternativas. Muchas heridas son susceptibles de cerrarse en forma primaria para disminuir la incomodidad del paciente y favorecer la rápida curación; sin embargo, el tiempo durante el cual el cierre de la herida es seguro necesita ser adaptado individualmente sobre las bases que la causaron, localización y factores subyacentes. Las alternativas para el cierre de heridas incluyen suturas, grapas y adhesivos (figura 11--2E). Las heridas con cierre primario se cubren durante algunos días con un apósito estéril no adherente para protegerlas de cualquier invasión bacteriana en tanto los bordes forman un sello epitelial, esto es, durante un mínimo de 24 a 48 horas; además, el apósito sirve para absorber el líquido que escape de la herida (figura 11--2F).

Cuidados generales S El uso profiláctico de antibióticos no es recomendado. Debe ser individualizado teniendo en cuenta el grado de contaminación bacteriana, la presencia de riesgos potenciales de infección y el mecanismo de lesión, así como otros factores subyacentes y enfermedades asociadas (diabetes, inmunocompromiso). S La limpieza de la herida es más importante que el uso de antibióticos. S Los antibióticos están indicados en heridas de alto riesgo (contaminadas, de larga evolución, profundas o con gran cantidad de tejidos desvitalizados) y en pacientes inmunosuprimidos. S La eficacia de los antibióticos depende en gran medida de la administración precoz de los mismos. La mayoría de las heridas infectadas con estafilococos o estreptococos responden a penicilinas resistentes a las penicilinasas, como la dicloxacilina y cefalosporinas de primera generación. S Instruir al paciente para vigilar en su herida la aparición de signos de infección: eritema, aumento de la temperatura local, edema o drenaje de pus. S Las suturas y las grapas pueden retirarse en la mayoría de las áreas del cuerpo después de siete días (cara, tres a cinco días; suturas con tensión, como en articulaciones, 10 a 14 días). S Después de remover las suturas, el cierre de la herida debe ser reforzado con tela o adhesivos quirúrgicos para evitar dehiscencia (vendoletas). S La cicatriz de la herida puede cambiar su aspecto durante el año posterior a la reparación. S Los pacientes deben evitar la exposición de la herida al sol para evitar complicaciones como la hiperpigmentación. S El manejo del dolor es otro aspecto importante, generalmente puede realizarse utilizando analgésicos antiinflamatorios no esteroideos.

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COMPLICACIONES 1. Infección. 2. Errores de cicatrización: S Cicatriz queloide. S Cicatriz hipertrófica. S Cicatriz retráctil. S Granuloma piógeno. 3. Defectos de cicatrización: S Dehiscencia. S Ulceración.

CONCLUSIONES A lo largo de la historia de la cirugía, el cuidado de las heridas para lograr su adecuada cicatrización ha sido un tema apasionante y de sumo interés; el manejo actual de las heridas debe ser del conocimiento del médico general, que tratará a muchos pacientes con esta situación. Conocer los tipos de heridas, formas de cicatrización, uso adecuado de suturas y nudos, anestésicos locales, antisépticos, analgésicos, antibióticos y los tiempos fundamentales de la cirugía (corte, hemostasia, separación, disección y sutura) son principios básicos para el adecuado manejo de las heridas limpias y de las contaminadas.

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12 Principios de inmovilización. Lesiones del sistema musculosquelético Leticia Calzada Prado, María Graciela Zermeño Gómez

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ANTECEDENTES Antes de iniciar el tratamiento de una lesión del sistema musculosquelético debe tenerse en cuenta el efecto sobre los mecanismos de la biología de la reparación en el proceso de cicatrización de estos tejidos, desde el punto de vista fisiológico y mecánico, derivado de la evolución de la especie a través de millones de años y modificada por las diferentes técnicas de tratamiento, siendo el objetivo principal la cicatrización de estas lesiones con integridad funcional. El principio del tratamiento de las fracturas y luxaciones se documenta por primera vez en el año 3000 a. C. por Imhotep en el papiro egipcio de Edwin Smith, mediante inmovilización con férula de madera y vendaje previa reducción de la fractura. En el año 400 a. C., Hipócrates describe técnicas innovadoras de vendajes. De igual manera, Galeno, en al año 160 d. C., reporta una amplia variedad de inmovilizaciones. Abulcasis, en el año 1000 d. C., utiliza férulas diseñadas con flores, clara de huevo y otros materiales, con la ventaja de que los cambios son poco frecuentes. Fue hasta 1852 cuando Mathijesen, cirujano holandés, utilizó los vendajes de yeso de Paris para inmovilizar las fracturas. En ese mismo año, Pirogov refinó las técnicas de vendaje y enyesado e insistió en la inmovilización antes del traslado del paciente. El objetivo principal era encontrar un material que permitiera la inmovilización de la fractura sin cambios diarios de la misma por su menor resistencia. Actualmente se utilizan otros materiales para el uso de férulas y aparatos circulares con mayor resistencia y funcionalidad. 137

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PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO E1 objetivo del tratamiento de las lesiones del sistema musculosquelético es anatómico y fisiológico al restaurar la longitud, alineación y forma previa del tejido óseo, de las articulaciones y músculos, hasta alcanzar su función previa, mediante la actividad funcional que estimule la reparación de los tejidos, mantenga la circulación, el tono muscular y el movimiento de las articulaciones mediante la inmovilización del segmento afectado a través de férulas o aparatos circulares adecuados, temporales o definitivos, hasta la cicatrización de los tejidos. El uso temprano de los segmentos libres disminuye las complicaciones. Son tres los principios básicos del tratamiento de las lesiones del sistema musculosquelético: 1. Alineación. Corregir el desplazamiento. 2. Inmovilización adecuada y continua. Debe incluir las articulaciones proximal y distal a la lesión. 3. Actividad funcional. Movilización temprana de articulaciones libres. La inmovilización de las lesiones del sistema musculosquelético tiene como objetivos alinear la extremidad lesionada en la posición anatómica posible para disminuir la movilidad de la fractura, controlar la pérdida sanguínea, disminuir el dolor y prevenir mayor lesión a los tejidos blandos. Cuando se trata de fracturas expuestas, se deberá colocar apósito estéril e identificar y controlar el sangrado antes de realizar la inmovilización.

INVESTIGACIÓN Antes de realizar cualquier inmovilización externa se debe interrogar el mecanismo de la lesión para determinar el daño de los tejidos, las condiciones ambientales en que se llevó a cabo, información de lesiones previas o patologías asociadas y el tiempo transcurrido entre la lesión y el inicio del tratamiento, así como el manejo previo en el sitio del accidente. Se debe realizar un examen físico general y específico del sistema musculosquelético antes de cualquier inmovilización, y debe ser completo en todas sus fases, dado que pueden existir lesiones importantes en las extremidades sin evidencia clínica, como en la inestabilidad articular por lesión capsular, ligamentosa o musculotendinosa, que causan alteraciones funcionales. El examen del paciente tiene como objetivo identificar lesiones que ponen en peligro la vida y la extremidad, así como lesiones ocultas, siendo un requisito indispensable observar y ha-

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blar con el paciente cuando las condiciones neurológicas lo permitan. Esta revisión será sistematizada, completa y comparativa. Los parámetros evaluados son: cubierta cutánea, estado circulatorio, función neuromuscular, estabilidad ósea y ligamentaria. a. Inspección. Al visualizar las extremidades siempre se deberá evaluar: 1. Perfusión, coloración. Es indicativa de la función del flujo arterial que se puede alterar en una lesión vascular, por lo cual hay que identificar hemorragias externas o presencia de edema importante en el segmento que orienta a sospechar un síndrome compartimental. 2. Cubierta cutánea. El trauma cerrado de tejidos blandos es difícil de evaluar; es mejor evaluado conociendo el mecanismo de la lesión. Las lesiones por aplastamiento pueden mostrar abrasiones o maceración en la piel, que son datos clave que orientan a sospechar lesión muscular importante. 3. Función neuromuscular. La inspección incluye la observación de la función motora espontánea en las extremidades para identificar anormalidades neurológicas o musculares que se deben aplicar al paciente consciente e inconsciente. 4. Deformidad, angulación y acortamiento de la extremidad. Son signos evidentes de fractura o luxación, relacionados con la intensidad del traumatismo y el mecanismo de lesión, y la posición de la extremidad orienta al tipo de patología. Edema, equimosis o hematomas sobre o en la periferia de la articulación o sobre la superficie de un hueso subcutáneo, como en la tibia o en la rodilla, son signos evidentes de lesión ósea o capsuloligamentaria. b. Palpación. Permite determinar la función neurológica mediante la sensibilidad, la pérdida de ésta al dolor o al tacto que orientan a lesiones nerviosas periféricas o medulares. La palpación en el trayecto del hueso en búsqueda de dolor, crepitación y movimientos anormales ayuda a identificar fracturas ocultas. Dolor, hipersensibilidad, edema o deformidad sobre superficie ósea subcutánea confirman el diagnóstico de fractura. No se recomienda intencionadamente buscar crepitación o movilidad anormal para confirmar una fractura, dado que se puede ocasionar mayor lesión a tejidos blandos. La estabilidad articular se determina mediante la movilidad activa y pasiva, la presencia de dolor en el trayecto óseo o ligamentario, lo que ayuda a sospechar inestabilidad capsular, ligamentaria u ósea. Se valora el estado circulatorio mediante la palpación de pulsos distales a la lesión en forma comparativa, llenado capilar, temperatura, sensibilidad, anormalidades motoras, presencia de hemorragias pulsátiles y hematomas expansivos, que son indicativos de lesión arterial. En pacien-

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tes hemodinámicamente estables con palidez de la extremidad y parestesias con pulsos presentes se debe documentar con un Doppler para descartar lesión arterial.

OBJETIVOS DE LA INMOVILIZACIÓN 1. Sintomático, para disminuir el dolor al colocar la extremidad en posición funcional y evitar movimientos en el sitio de la lesión. 2. Pronta restauración de la función, mediante una inmovilización efectiva y segura para disminuir el riesgo de lesiones asociadas.

INDICACIONES Toda lesión traumática del sistema musculosquelético, como esguince, luxación, fractura, lesiones musculares y tendinosas, contusiones y lesiones de tejidos blandos intraarticulares.

TIPOS DE INMOVILIZACIÓN 1. Temporales. Se consideran por el tipo de lesión, para uso de traslado o por el tipo de lesión que requiere tratamiento quirúrgico. 2. Definitivas. Pueden ser férulas o aparatos circulares de acuerdo al tipo de lesión, siempre en posición funcional, que deberán permanecer hasta obtener la cicatrización de los tejidos lesionados. Se pueden confeccionar con vendas de yeso o de fibra de vidrio, que cuentan con longitud variable, adaptadas al segmento lesionado.

PROCEDIMIENTO Material S Mesa de trabajo de superficie metálica lisa para estirar bien las vendas yesadas antes de aplicarlas y limpiar con facilidad los restos de yeso.

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S Baldes de acero inoxidable, porque es fácil mantenerlos limpios y pueden ser utilizados durante mucho tiempo. S Tijeras. S Cuchillos comunes de zapatero: los 2.5 cm de la punta se utilizan para recortar el yeso; deben mantenerse bien afilados. S Separadores y dobladora para separar los bordes del yeso. S Pinza de van Buren para secuestros, que se utiliza para doblar los bordes de los yesos. S Vendas yesadas (sulfato de calcio) en rollos de 5, 7.5, 10, 12.5, 15 y 20 cm de ancho; existen dos velocidades de fraguado: extrarrápido (endurece en dos a cuatro minutos) y rápido (endurece en cinco a ocho minutos). S Venda elástica de 5, 10, 15 y 30 cm de ancho, útil como acolchado fino junto a la piel; se usa para aplicar espigas o chalecos corporales. S Yesos resinosos: son un útil suplemento de la técnica del yesado, tienen más o menos la mitad del espesor y peso del yeso común y más o menos cuatro veces su fuerza; son impermeables, de gran dureza y friabilidad de resina. S Yeso elástico (OrthoflexR): es útil para recortar moldes exactos, como los muñones para amputación. S Tablillas yesadas de: S 7.5 x 40 cm (corta y angosta). S 10 x 40 cm (corta y ancha). S 12.5 x 80 cm (ancha y larga). S 12.5 x 120 cm (ancha y extra larga). S Algodón prensado en rollos de 5, 7.5, 10, 12.5 y 15 cm de ancho. S Fieltro en láminas de 0.3 y 0.6 cm de espesor para acolchar las eminencias óseas. S Fibra de vidrio. S Vaselina: evita que el yeso se adhiera a las manos del yesador y se usa para acuñar los yesos. S Jeringa de goma con la que se rocía agua para hacer el frotado y modelado final del yeso. S Talco, en la piel mojada irritada antes de colocar el yeso. S Lápices indelebles para anotar el diagnóstico y las fechas de la operación y la colocación del yeso. S Tacos de madera de diversas formas y tamaños para calzar los yesos (trozos de pino de 1.8 x 1.2 cm o 0.6 x 2 cm). S Sierra eléctrica oscilante para quitar yesos. S Cizalla para yesos. La venda de yeso de Paris consiste en un rollo de muselina endurecida por un almidón impregnada con hemihidrato de sulfato de calcio. Cuando se agrega

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agua, el sulfato de calcio se cristaliza (CaSO4 H2O + H2O = CaSO4 2H2O + calor). Esta reacción química es irreversible, y explica el calor que acompaña a la elaboración de una férula o aparato circular. Se puede modificar la liberación del calor con agua a temperatura ambiental y grosor de la inmovilización; se ha demostrado que el agua caliente y la cantidad de yeso utilizado genera mayor calor, que puede ocasionar quemaduras en la extremidad. El fraguado de la inmovilización es el cambio de yeso de Paris a yeso cristalizado; este material reacciona con el agua y forma cristales largos y delgados que se entrelazan entre sí a través de las capas, creando una pieza rígida y no lámina de yeso. Si ocurren movimientos durante el fraguado, los cristales serán más cortos y no se unirán con tanta rigidez, obteniéndose un molde débil. El tiempo que requiere un yeso para formar una estructura rígida después del contacto con el agua se denomina tiempo de fraguado. Actualmente existen dos tipos de velocidad de fraguado en las vendas: extrarrápido (de dos a cuatro minutos) y rápido (de cinco a ocho minutos). Estas diferencias son importantes al efectuar la colocación de un aparato o férula; se debe colocar la venda con rapidez suficiente para que se forme una sola unidad. Diversos factores influyen en la rapidez de esta reacción: el yeso finamente pulverizado se combina con el agua más rápido que los gránulos más grandes. El agua tibia o caliente acelera la reacción química. Las vendas bien exprimidas antes de su aplicación fraguan con más rapidez. Si el agua contiene yeso residual de utilización previa, se acelera la reacción. El uso de sustancias para acelerar o retardar el fraguado disminuye la resistencia del molde de yeso. El molde de yeso que acaba de fraguar se encuentra en la etapa “verde”. La reacción química del yeso de Paris es favorecida por abundancia de agua; sin embargo, el agua no se fija por completo en la estructura cristalina; este exceso de agua se acumula en sacos y explica la humedad y aumento de peso del molde. La resistencia máxima del molde de yeso requiere de la evaporación del agua no fijada. El molde seca por evaporación del agua excesiva, dando como resultado un aparato que contiene muchos sacos de aire que lo hacen ligero y permeable; la piel respira por estos orificios de ventilación. El tiempo de secado es proporcional a la cantidad de agua que tenga que evaporarse y del grosor del yeso. La evaporación es modificada por el medio ambiente que rodea al paciente, en una atmósfera húmeda seca con más lentitud, mientras que la humedad desaparece al aire seco y tibio. Existen otros sustitutos del yeso de Paris; el más utilizado es una tela de punto de fibra de vidrio que está impregnada con resina de poliuretano. La exposición al agua realiza una reacción química que hace que las vendas endurezcan. Estos materiales, a diferencia del yeso, tienen la ventaja de ser ligeros, de mayor resistencia, radiolúcidos y, cuando se usan adecuadamente, toleran el agua. La mayor desventaja de la fibra de vidrio es que no se puede moldear con la misma facilidad

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que el yeso; una segunda desventaja de la resina de poliuretano es su adhesión a la piel y a la ropa, para lo cual se debe colocar con guantes y evitar zonas no protegidas durante su aplicación. En caso de adhesión a la piel, se debe retirar con alcohol o acetona y frotar ligeramente. El tiempo de fraguado habitual es aproximadamente de tres minutos; puede alargarse al utilizar agua más fría o no escurrirla. Debe tomarse en cuenta en su aplicación que el material es menos flexible, por lo tanto menos moldeable, por lo cual es adecuado para fracturas estables que no requieran de un moldeado. Existen vendas elásticas de 5, 7.5, 10, 15 y 20 cm utilizadas para la colocación de férulas, y algodón prensado en rollos (guata) de 5, 7.5, 10, 12.5 y 15 cm de ancho, que sirve para acolchonar los puntos óseos salientes; se deberá colocar antes del vendaje de yeso, evitando dobleces que pueden ocasionar dolor. Su uso evita las úlceras por presión y el maceramiento de la piel y da protección en el momento del retiro

TÉCNICA Dos son las reglas que rigen la extensión de la fijación de las inmovilizaciones: incluir las articulaciones proximal y distal a la lesión y no inmovilizar articulaciones cuando no sea necesario.

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Férulas 1. Paciente en posición cómoda (sentado o en decúbito dorsal). 2. Contar con el material adecuado, colocado cerca del paciente. 3. Posición gentil, colocar y mantener la extremidad en posición fisiológica. 4. Medir previamente la longitud de la férula y elaborar con 16 a 18 capas de vendas de yeso para adultos y de 12 a 14 para niños. 5. Si no existe evidencia de compromiso circulatorio en la extremidad, se procede a colocar acolchonamiento, protegiendo superficies óseas prominentes con el algodón o guata. 6. Se coloca la férula en un balde con agua suficiente a temperatura ambiente, hasta que no salgan burbujas; se procede a sacarla. 7. Se retira el exceso de agua y se coloca sobre una superficie plana para que se adhieran las capas. 8. Se coloca sobre el sitio lesionado y se fija la férula con vendaje elástico continuo, manteniendo siempre la posición y moldeándola cuidadosamente alrededor de las prominencias. Debe recordarse que en codos, rodi-

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llas y tobillos los vendajes deben ser en 8, para evitar compromiso circulatorio. 9. Una vez colocada la férula se deben evitar movimientos de las articulaciones hasta el fraguado, con la finalidad de disminuir la resistencia de la férula. 10. Al término de la inmovilización, verificar siempre llenado capilar, temperatura, coloración de la extremidad afectada y ausencia de dolor. 11. Iniciar movilización de las articulaciones libres para prevenir rigidez articular al retiro del yeso. 12. Indicarle siempre al paciente los signos de alerta de compromiso neurovascular de la extremidad, así como los cuidados de la inmovilización.

Aparatos circulares Indicados en fracturas no desplazadas o previa reducción. 1. Paciente en posición cómoda sentado en decúbito dorsal. 2. Se necesita asistencia para mantener la extremidad en posición fisiológica o para la manipulación de la lesión. 3. Si no existe compromiso neurovascular, se procede a colocar protección almohadillada, cuidando las prominencias óseas. 4. Colocar las vendas de yeso de una en una en un balde de agua a temperatura ambiental, siempre suficiente, y retirarla hasta que desaparezcan las burbujas; se debe colocar con suavidad y firmeza y, con una mano, alisar para que las capas fragüen y se adhieran juntas; para seguir mejor el contorno se hace un doblez traccionando la venda. 5. El moldeado del yeso alrededor de las prominencias óseas deberá realizarse antes del fraguado. 6. Con las manos sin yeso se procede a proteger el doblez de la guata, así como al retiro de yeso en sitios donde no debe existir, y los bordes de la guata, o stockinette, se fijan con venda de yeso o de fibra de vidrio. 7. Se coloca la extremidad en posición adecuada para completar el fraguado sin que se ocasione presión sobre los tejidos. 8. Corroborar nuevamente la ausencia de compromiso neurovascular distal de la extremidad. 9. Darle indicaciones al paciente sobre los cuidados del yeso y datos de alerta de compromiso circulatorio de la extremidad. El molde de yeso se considera ideal cuando cumple dos objetivos: 1. Debe ajustar de manera precisa las prominencias óseas y salientes anatómicas donde se reflejan sobre el moldeado.

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2. Debe tener una extensión que sea suficiente para abarcar los segmentos articulares proximales y distal a la lesión.

COMPLICACIONES Por sus características, la inmovilización externa, en especial los moldes de yeso (circulares), por su naturaleza rígida tienen dos complicaciones: presión y constricción; pensar en ellos en el momento de la colocación del aparato evitará las complicaciones.

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Presión a. Piel. Identificar las prominencias subcutáneas, para evitar la presión de la inmovilización sobre los tejidos blandos contra el hueso produciendo isquemia; cuando ésta es prolongada produce necrosis tisular y aparición de úlceras de presión. b. Nervios. Las úlceras por presión no son la única secuela de un molde de yeso no acojinado o mal ajustado; puede también existir compresión de un nervio periférico superficial contra el hueso. El ejemplo clásico es el nervio poplíteo externo comprimido en el cuello del peroné; esta compresión puede ser completa o incompleta, reversible o irreversible; tan pronto se diagnostique se retira el yeso. c. Constricción. Es causada por la presión rígida en circunferencia aplicada a la extremidad por el molde de yeso; la fuerza es suficiente para impedir el retorno venoso y alterar la circulación arterial, lo que conlleva a isquemia de la extremidad. Un yeso apretado o mal ajustado puede producir constricción; si la posición de una extremidad se mueve durante la aplicación del yeso, puede ser suficiente para producir constricción, en especial en el codo y la rodilla, si el ángulo de la articulación cambia. La causa más frecuente de constricción es el edema de la extremidad; después de aplicar una inmovilización se debe tomar en cuenta el daño de los tejidos blandos y la posibilidad de desarrollar edema como consecuencia del traumatismo. Pueden ocasionar constricción los apósitos húmedos en sangre y con sangre coagulada colocados debajo del yeso, lo que producirá compresión en toda la extremidad y oclusión en la circulación. Signos de alerta: el primer síntoma de hipoxia de los tejidos es dolor, y se puede asociar con parestesias de tipo punzante o ardoroso en los dedos de las manos

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y pies, así como parálisis y limitación de los movimientos de los dedos asociada a dolor. Además, ausencia de pulso, alteración en el llenado capilar, palidez, poiquilotermia y parestesias (hiperestesia y anestesia) y parálisis, que es un signo tardío de isquemia. Ante estos síntomas y signos se debe retirar todo aparato de yeso o abrir el molde de yeso, recordando que a veces el almohadillado es la causa del efecto compresor, y retirar apósitos rígidos y mantener en observación. Siempre en primer lugar sospechar la lesión, observar, reconocer y tratar en forma inmediata la compresión.

Edema distal al yeso El edema en los dedos de manos y pies es inevitable después de una lesión en muñeca y tobillo; disminuye al mantener en alto la extremidad y con los ejercicios activos de los dedos; un error común es cortar el borde inferior del yeso a un nivel más proximal. Otra de las causas es la posición de la extremidad como consecuencia de la acción de la gravedad.

Dermatitis Se presenta dermatitis cuando se aplica directo el yeso sin almohadillado; la piel, por regla general, se vuelve seca y escamosa; en pacientes con piel sensible se desarrolla una dermatitis, cuyos primeros síntomas son comezón e irritación acompañadas de dolor, por lo cual se debe realizar una ventana o retiro de la inmovilización. Siempre se le debe indicar al paciente: 1. Toda inmovilización se debe mantener descubierta en las primeras 24 a 48 horas. 2. Proteger el molde de yeso hasta que alcance su resistencia máxima y esté completamente seco. 3. Evitar la humedad, cubriendo la extremidad al bañarse. La humedad hace que el yeso se ablande y se debilite. 4. Evitar introducir objetos en el aparato de yeso para rascarse. 5. No retirar el acojinamiento de la inmovilización. 6. Ejercicios de las articulaciones libres. 7. Mantener la extremidad inmovilizada en alto.

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Figura 12--1. Collarín de plástico ajustable para sostén de las lesiones estables de la columna cervical.

INMOVILIZACIONES ESPECÍFICAS En las figuras 12--1 a 12--5 se presentan diversas formas de inmovilización.

Miembro superior

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En la extremidad torácica deben tenerse en cuenta las prominencias óseas, epicóndilo, epitróclea, olécranon, apófisis estiloides, cubital y radial.

Figura 12--2. Vendaje en figura de ocho para el tratamiento de una fractura de clavícula. El vendaje, formado por un tejido elástico de algodón en rama, es ajustable; se puede poner tirante todos los días.

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Vendaje de Saul o cabestrillo Indicado para lesiones de la cintura escapular (escápula, clavícula y húmero proximal); puede ser temporal o definitivo. Se inmoviliza el brazo al tórax con el codo en flexión y el antebrazo contra el abdomen. Se aplica en el paciente sentado o de pie si las condiciones lo permiten, llevando el brazo sano encima de la cabeza; siempre almohadillar pliegues mamarios y región axilar, para evitar el contacto prolongado de la piel del antebrazo con el abdomen y del brazo con el tronco; se procede a efectuar la colocación del vendaje, primero elástico, y después las vendas de yeso, en caso necesario, y en forma circular. Férula en pinza de azúcar Indicada para las lesiones diafisiarias del húmero. Consta de dos férulas posteromediales que inician por debajo del pliegue axilar hasta debajo de las cabezas de los metacarpianos, y una férula en “U” para cubrir la superficie mediolateral del brazo, que inicia en el acromion hasta el pliegue axilar; se mantiene en cabestrillo, colocando el antebrazo en posición supina y el codo en flexión de 90_. Molde circular braquipalmar o férula Indicado para lesiones del codo, antebrazo y muñeca, y del extremo distal del húmero.

Figura 12--3. Vendaje por encima del codo con cabestrillo que pasa por el cuello para la inmovilización de una fractura supracondílea reducida del húmero.

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Figura 12--4. Vendaje de yeso para el tratamiento de la fractura de escafoides. El vendaje inmoviliza todas las articulaciones del pulgar, pero en una posición funcional, de forma que se le pueden oponer el índice y el dedo medio. El vendaje debe estar cuidadosamente adaptado y moldeado.

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La inmovilización se extiende en sentido distal desde la porción más alta del brazo hasta debajo de las cabezas de los metacarpianos; el yeso se extiende a una distancia entre 2.5 y 5 cm del hueco axilar en la porción interna. El codo se coloca en posición de 90_ de flexión con la pronación o supinación deseada de acuerdo al tipo de lesión; el yeso se debe aplicar siempre como una sola unidad, se debe siempre aplicar vendaje en 8 en el codo, quedando libre el pulgar y los demás dedos de la mano. Al término de su aplicación, colocar cabestrillo. Molde o férula antebraquipalmar Indicado para lesiones estables de la articulación de la muñeca y metacarpianos. La inmovilización se extiende en sentido distal desde la parte proximal del antebrazo hasta la palma y dorso de la mano, y termina en situación proximal al pliegue palmar y nudillos. Se coloca con el codo en flexión de 90_ y la posición de la muñeca varía su posición en flexión dorsal, palmar, desviación radial o cubital, de acuerdo al tipo de lesión. Molde de yeso que incluye el pulgar Está indicado para fracturas del primer metacarpiano, falanges o lesiones metacarpofalángicas o del escafoides. Se coloca el codo en flexión de 90_, el pulgar en línea con el eje largo del antebrazo o a los grados deseados de abducción y

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B

A

C

D

Figura 12--5. Diversas formas de yesos para inmovilización. A. Yeso corporal. B. Yeso por encima del codo. C. Yeso de la cadera en espiga. D. Yeso de deambulación por debajo de la rodilla.

extensión. El traumatismo determinará la posición del segmento; se hace un moldeado adicional al pulgar. Moldes para dedos Indicados para fracturas o esguinces de los dedos de la mano.

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Se pueden utilizar férulas de aluminio maleables de 2.5 cm de ancho fijas con tela adhesiva en posición de flexión de las articulaciones; pueden ser sustituidas por férulas de material de yeso. Posiciones funcionales en el miembro torácico: S Mano con dedos en semiflexión de las metacarpofalángicas e interfalángicas proximales con pulgar en posición, siguiendo el eje del radio. S Muñeca con flexión dorsal, aducción cubital y semipronación. Codo en flexión de 90_.

Miembro inferior En la extremidad pélvica deben tenerse en cuenta las prominencias óseas localizados en la cresta iliaca, trocánter mayor, epicóndilos, cabeza del peroné, maleolos externo e interno. Férula lumbopédica Indicaciones: fijación transitoria para fracturas de cadera y fémur. La inmovilización se extiende de la pelvis al pie en sentido distal.

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Férula o aparato muslopodálico Indicado para lesiones de la rodilla y diáfisis de la tibia. La inmovilización se extiende en sentido distal del tercio proximal del muslo; se coloca distal a los dedos, los que deben quedar al descubierto. Se coloca la rodilla con 15 a 20_ de flexión, el tobillo se coloca en flexión de 90_. Recordar siempre la colocación de vendaje en 8 para el tobillo; se deben moldear muslo y rótula. Férula o molde cilíndrico largo de pierna (calza) Indicación: lesiones estables de la porción distal del fémur, articulación de la rodilla o parte proximal de la tibia. Se coloca desde la parte proximal del muslo hasta encima de las prominencias de los maleolos. Se coloca con la rodilla en flexión moldeando el muslo y la rótula y protegiendo las prominencias de los maleolos; se debe asegurar la rotación. Molde corto para pierna o férula Indicado para lesiones del tobillo y del pie (calcáneo, astrágalo, cuboides, cuñas, metatarsianos de trazo estable).

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Se extiende la inmovilización por debajo de la rodilla en sentido distal hasta la base de los dedos del pie; la superficie plantar del yeso a menudo va más allá de éstos, lo que proporciona apoyo y protección a los dedos; sin embargo, restringe la flexión de los dedos. Se aplica con la rodilla en flexión de 90_ y se controla la pierna sujetando los dedos del pie. Se determinará el grado de posición de flexión plantar o dorsal e inversión o eversión del pie de acuerdo al tipo de lesión. La mayor parte de las inmovilizaciones se colocan con el tobillo a 90_ con moldeado en ambos maleolos y a cada lado del tendón de Aquiles; se debe ajustar al arco longitudinal del pie cuando no existe carga y se puede reforzar la parte posterior con una férula. Posiciones fisiológicas de las articulaciones del miembro inferior: S Rodilla en extensión de 0 a 10_. S Tobillo en ángulo recto. S Dedos de los pies en extensión de 180_.

CONCLUSIONES Existe un principio fundamental en el tratamiento de las fracturas que es aplicable a todos los tipos de lesiones: simples o complicadas. Toda lesión debe ser tratada con inmovilización adecuada y continua hasta que la cicatrización o consolidación sea la adecuada, y toda articulación que no necesite ser inmovilizada debe someterse a ejercicio desde el primer día de la lesión. El conocimiento del mecanismo de lesión, condición de tejidos blandos y de los principios del tratamiento de las lesiones del sistema musculosquelético disminuirá las complicaciones propias de esta patología y las inherentes al tratamiento.

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13 Manejo inicial de quemaduras por calor Luis Alfonso Hernández Higareda, Enrique Piña Mora

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INTRODUCCIÓN Las quemaduras pueden ser producidas por factores químicos, físicos y biológicos. En este capítulo sólo se revisarán las que se producen por factores físicos, como el calor, ya que constituyen una causa muy importante de morbilidad, mortalidad e incapacidad. La atención inmediata disminuye en forma trascendental estos parámetros. Lo anterior genera la necesidad que tiene el médico de conocer las medidas básicas iniciales de manejo para el paciente quemado. De las quemaduras producidas por calor, la causa más frecuente es el líquido caliente (escaldaduras), sobre todo en niños pequeños y ancianos; siguen en frecuencia las ocasionadas por llamas directas, luego los flamazos por explosiones de gas natural, propano y gasolina, y por último las de contacto producidas con metal, vidrio, plástico o madera (brasas) calientes. Definición: lesión de la piel y otros tejidos producida por calor en sus diversas formas. Antecedentes históricos: en 400 a. C., Hipócrates recomendó tratar las quemaduras aplicando manteca de cerdo mezclada con colofonia y betún calientes sobre la herida y posterior a esto vendarla. Surgió el uso de apósitos empapados en vinagre caliente o solución de corteza de roble como analgésicos. Razés y Avicena emplearon sustancias refrigerantes para aliviar el dolor. En 1596, Clows publicó un libro describiendo un método propuesto por Paré en el que enlistaba cinco preparaciones diferentes, según la parte afectada por la quemadura. Fue hasta 1799 cuando se reconoció el empleo de hielo y agua helada 153

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 13)

como parte del tratamiento de las quemaduras; este método fue propuesto por Earle, quien sostenía que el hielo era buen analgésico y prevenía el edema local. Durante 1832, el barón Guillaume Dupuytren clasificó las quemaduras en seis grados, de acuerdo a su profundidad. Para 1833, Syme propuso el empleo de la aplicación de un apósito de algodón seco sobre la herida, mientras que Sir George Vallingal, de Edimburgo, describió la historia natural de las lesiones por quemadura. En 1835, Liz Frank inició la aplicación de apósitos con cloruro de sodio y calcio sobre las lesiones. Curling, en 1842, señaló la aparición de úlcera gastroduodenal como complicación de quemadura grave. En 1877 se publicó en EUA el primer artículo con referencia al método de mantener descubiertas las quemaduras. En 1901, Parascandolo, de Nápoles, utilizó solución salina, iniciando la fluidoterapia; más tarde, Frank P. Underhill resaltó la importancia de la pérdida de líquidos en las quemaduras, y además refutó la teoría de la toxina liberada por la piel quemada, que fue postulada por Parascandolo. Durante el siglo XX, el ácido tánico y la violeta de genciana se emplearon como productores de escara. Para 1942, Allen y Koch emplearon gasas vaselinadas, apósitos voluminosos e inmovilización estricta. Durante el mismo año, Cope y More determinaron que la pérdida de líquidos en el quemado ocurre hacia el tercer espacio y no sólo al exterior. En 1947, Cope subrayó la importancia de eliminar la escara lo más pronto posible y cubrir la quemadura.

INDICACIONES El procedimiento deberá utilizarse en cualquier paciente quemado, adecuando el manejo según lo requiera la gravedad de las lesiones.

EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE Debido a que las quemaduras pueden ser consideradas como una situación de emergencia, ya que en muchas ocasiones la vida del afectado se encuentra en riesgo, se debe: 1. El algoritmo de manejo de cualquier paciente de urgencia es el ABCDE o revisión primaria: verificar la integridad y la permeabilidad de la vía aérea; considerar la intubación si se sospecha de lesión por inhalación de humo o bien quemaduras faciales, depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios en la orofaringe, esputo carbonáceo, confusión y/o encierro en un lugar en llamas, historia de explosión.

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2. Ventilación, evaluar la frecuencia respiratoria y, si es posible, medir la saturación de oxígeno con un oxímetro de pulso. De no tenerlo con facilidad no deberán detenerse las maniobras de reanimación. 3. Circulación. Pulso, frecuencia cardiaca, canalizar y tensión arterial. 4. Déficit neurológico. Se realiza mediante el AVDI (alerta, verbal, dolor, inconsciente). La evaluación de la escala de coma de Glasgow se realiza hasta la revisión secundaria; en este momento no se valora por la premura de tiempo. 5. Exposición. Se quitan las prendas que puedan perpetuar el mecanismo de quemadura y se explora; se puede realizar un lavado mecánico con solución salina y cubrir con gasas húmedas en caso de quemaduras localizadas. En caso de quemaduras extensas, posterior al lavado mecánico breve se cubre con sábanas estériles secas o ligeramente húmedas, no mojadas, pues se ha perdido la barrera aislante de la piel y los pacientes caen fácilmente en hipotermia. 6. La decisión de canalizar a un paciente quemado se deberá basar en el estado circulatorio prevalente del paciente y del conocimiento de la cinemática de trauma. Existen lesiones asociadas que pueden causar hipovolemia, incluso antes que la quemadura misma, como heridas extensas, fracturas, trauma cerrado de tórax y abdomen. Es correcto canalizar en pacientes con extensiones quemadas mayores a 20%, pero éstas deberán ser de segundo grado, hasta ser interconsultado por el servicio de cirugía plástica. Existen muchos métodos para reanimar a un paciente quemado. La American Burn Association y el Colegio Americano de Cirujanos, en el ATLS, aceptan la Fórmula de Parkland como estándar de oro para la reanimación de estos pacientes (4 mL/kg/SCTQ con solución Hartmann o Ringer lactado intravenoso), sin importar el grado o profundidad. La primera mitad debe administrarse en las primeras 8 h posquemadura, tomando en cuenta desde la hora exacta de la quemadura (y no desde la hora a la que se presenta en el servicio de urgencias) y la segunda mitad de los líquidos calculados en las siguientes 16 h. Ejemplo: paciente de 80 kg con 30% SCTQ (superficie corporal total quemada). 4 mL x 80 kg x 30% SCTQ = 9 600 mL en 24 h. S La mitad = 4 800 mL para pasar IV en las primeras 8 h desde el momento de la quemadura. S La segunda mitad = 4 800 mL para pasar IV en las restantes 16 h. S La quemadura, cualquiera que ésta sea, no es impedimento para canalizar. 7. Historia clínica completa y exploración física detallada, con énfasis en el peso del paciente, las enfermedades persistentes, alergias y estado de vacunación antitetánica. Asimismo, se deben evaluar posibles lesiones asociadas, como fracturas, contusiones, etc.

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8. Evaluación de la gravedad de las quemaduras; se debe tomar en cuenta su profundidad, extensión (área de superficie corporal total que ocupan) y la zona del cuerpo en la que se encuentran. Por su profundidad, las quemaduras pueden ser: S De primer grado: lesionan únicamente la epidermis. Presentan eritema, dolor y ausencia de ampollas. Ponen en peligro la vida, dependiendo de la edad del paciente y de la extensión de la quemadura. Generalmente no requieren reemplazo hidroelectrolítico. El dolor desaparece en dos a tres días, y la piel dañada se descama en cuatro días (figura 13--1). S De segundo grado: se dividen en superficiales y profundas (figura 13--2); las primeras afectan la epidermis hasta la capa capilar de la dermis, forman flictenas sobre un fondo eritematoso y al romperse se tornan exudativas y presentan hipersensibilidad dolorosa. Las flictenas pueden aparecer inmediatamente o tardar de 2 a 24 horas. Las lesiones se blanquean al ser comprimidas. El tiempo de curación oscila de 10 a 15 días. Las quemaduras de segundo grado profundas llegan hasta la capa reticular de la dermis, tienen aspecto blanquecino, no son exudativas, pero sí dolorosas; al aplicar presión sobre la quemadura, el llenado capilar es lento o no ocurre; el tiempo de curación fluctúa, según la localización de la quemadura, entre tres y cuatro semanas (figura 13--3). Las quemaduras de segundo grado profundo sí duelen; en muchas ocasiones se en-

Figura 13--1. Quemadura solar de primer grado.

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Figura 13--2. Quemadura de segundo grado, formando flictenas.

S

S

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S

S

cuentran dentro de su espesor quemaduras de tercer grado que sí son anestésicas. No confundir. Es importante remarcar que una quemadura, independientemente del grado que presente, puede evolucionar al grado superior con un mal manejo primario o como resultado del daño intenso recibido. De tercer grado: lesionan todas las capas de la piel hasta el tejido celular subcutáneo, y pueden llegar hasta el hueso. Forman escaras, que pueden ser blancas, grises o negras; la superficie se torna dura y rígida o traslúcida, se observan los vasos sanguíneos superficiales trombosados y no presentan dolor. Pueden llegar a la calcinación. Por su distribución, las quemaduras son: Menores: abarcan menos de 15% del área total de superficie corporal (ATSC) las de segundo grado, o menos de 2% de ATSC las de tercer grado. Moderadas: abarcan de 15 a 25% de ATSC en adultos y de 10 a 20% en niños, cuando no afectan ojos, cara, manos, pies o periné y sean hasta de segundo grado, o 2 a 10% de ATSC las de tercer grado. Graves: abarcan más de 25% de ATSC en adultos y más de 20% de ATSC de segundo grado en niños, o más de 10% ATSC de tercer grado,

Figura 13--3. Quemadura de tercer grado.

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(Capítulo 13)

además de todas las de segundo y tercer grados que abarquen cara, manos, pies o genitales, las producidas por electricidad y las que comprometan la vía aérea y se asocien a lesión de tejidos blandos. Para determinar el porcentaje de ATSC se utiliza la regla de los nueve (figuras 13--4 y 13--5): S 9% ATSC corresponde a la cabeza. Hasta los preescolares es 18%. S 9% ATSC corresponde a cada extremidad superior. S 18% ATSC corresponde a cada extremidad inferior. S 36% ATSC corresponde al tronco (tórax y abdomen). S 1% ATSC corresponde a la región genital. 9. La necesidad de calmar el dolor y la ansiedad a la que se encuentra sometido un paciente quemado es de vital importancia; por ello se deben administrar analgésicos potentes (morfina, meperidina). Su administración debe ser limitada y por vía intravenosa para evitar posibles adicciones a futuro. 10. Es de gran utilidad realizar exámenes de laboratorio en el paciente quemado: biometría hemática, pruebas cruzadas, química sanguínea, electrólitos séricos y gasometría arterial.

1% 4.5% 9% 18%

Figura 13--4. Regla de los nueve. Tomado de la hoja universal para valoración inicial de gravedad en el quemado.

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A 1% 13% 2% 1.5% 1.25%

1% 13% 2% 1.5% 1.25% 2.5%

B C 1.75% Área

0a1

1a4

5a9

10 a 15

A. Toda la cabeza

19%

17%

13%

11%

B. Todo un muslo

5.5%

6.5%

8%

8.5%

5%

5%

5%

5%

C. Toda una pierna

Figura 13--5. Esquema de Lund y Browder. Tomado de la hoja universal para valoración inicial de gravedad el quemado.

PROCEDIMIENTO

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Material e instrumental S S S S S S S S S S S S S S

Guantes estériles. Cubreboca y bata estéril. Campos estériles. Cánula de intubación traqueal. Laringoscopio. Ambú. Oxígeno. Catéter calibre 16. Solución Ringer lactato o Hartmann. Solución glucosada. Solución salina. Jabón neutro. Yodopovidona. Hexaclorofeno.

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S S S S S S S S S S S

(Capítulo 13)

Esponja. Navaja de afeitar. Gasas de 10 x 10 o de 10 x 20 cm. Vaselina. Malla elástica. Vendaje semielástico. Microporer. Tijeras. Sulfadiazina. Sonda nasogástrica. Sonda de Foley.

Técnica Los principios básicos del tratamiento primario de las quemaduras son el aseo, debridación de tejido desvitalizado, flictenólisis, antibióticos locales, cubrirlas con apósitos estériles y la colocación de férulas en sitios de flexión en posición anatómica. Se irriga con solución salina hasta dejar completamente limpio de excedente. Se realiza flictenólisis (se punciona el ámpula y se retira su capa epidérmica superficial); si se forman otras durante los días subsecuentes se realiza el mismo procedimiento. Posteriormente se cubre la herida con sulfadiazina de plata (silvadene) en caso de escara, y en caso de ampolla con nitrofurazona, que son los bacteriostáticos más utilizados; tienen pobre penetración sobre escaras y pobres efectos adversos a corto plazo, y mantienen la quemadura hidratada y protegida, favoreciendo su cicatrización. Nunca se debe utilizar crema de cacao, ya que no hay normas de control adecuadas para esta crema y puede causar sepsis de la herida. El nitrato de plata ya no se usa. En caso de presentar quemaduras en sitios de flexión se deben colocar férulas en posición anatómica para evitar contracturas cicatriciales, y deberán ser evaluadas por el cirujano plástico; se debe iniciar rehabilitación temprana. Los apósitos para cubrir las quemaduras deberán ser lo bastante voluminosos como para inmovilizar la zona y permitir la colocación de una capa fina de vendaje con compresión uniforme. Para cubrir manos y pies, el mejor vendaje es una media elástica, sobre todo para cubrir las plantas, en las cuales se debe hacer un reborde ancho invertido para que no se desprenda el apósito (figura 13--6). En las manos se aplica un apósito especial: la primera capa es de gasa, en la palma se coloca gasa esponjada de tal manera que permita la dorsiflexión de la muñeca. Los dedos se separan con gasa, procurando conservar el espacio interdigital, en especial entre el índice y el pulgar (figura 13--7).

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Figura 13--6. Vendaje de pies con media elástica.

Cuidados generales

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Manejo preoperatorio Una vez que se estabiliza al paciente y se puede valorar con más certeza la gravedad de la quemadura, se modifica el régimen de administración de los líquidos, para posteriormente dedicarse al cuidado de la herida. La reanimación con líquidos en el paciente quemado se inicia lo más rápido posible con los objetivos finales de corregir la volemia, mantener el volumen vascular, prevenir alteraciones hidroelectrolíticas, acidobásicas y de las proteínas; como consecuencia de esto disminuye el edema. Muñeca en dorsiflexión Separación de los dedos

Ensanchamiento de espacio interdigital Figura 13--7. Posición adecuada para vendar mano con quemaduras.

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(Capítulo 13)

A la cantidad calculada por la fórmula a partir del segundo día se suman los requerimientos diarios del paciente; los requerimientos basales fluctúan entre 1 500 y 2 000 mL, volumen que puede ser cubierto con solución glucosada a 5%. La diuresis debe evaluarse mediante su recolección con sonda de Foley. Es importante recalcar que en pacientes que presenten anemia por hemólisis o quemaduras mayores de 20% SCTQ se recomienda la administración de albúmina. En la reanimación inicial no se suman los requerimientos hídricos. Esto no es sino hasta el segundo día. En la fórmula de Parkland, la administración de albúmina se realiza al segundo día, a razón de 0.1 cc/kg/% SCTQ de albúmina a 25%. En niños se utilizan estas fórmulas: S

S

S

Graves 3 mL/kg/%SCTQ solución Hartmann + requerimientos calculados de solución mixta. Cincinnati 4 mL/kg/% SCTQ + 1 500 mL/m2 SCT (solución Hartmann + 50 mEq NaHCO3 para 8 h) y posteriormente solución Hartmann + 12.5 g de albúmina. Galveston 5 000 mL/m2 SCTQ + 2 000 mL/m2 SCT (solución Hartmann + 12.5 g de albúmina).

En pacientes con náusea, vómito, distensión abdominal o más de 20% de SCTQ está indicado colocar sonda nasogástrica para evitar complicaciones. Anestesia La anestesia sólo se aplicará una vez que el paciente se encuentre estable, y sólo para llevar a cabo la limpieza y desbridación de la herida. En quemaduras leves se puede utilizar lidocaína, y en quemaduras moderadas o graves el anestesiólogo decidirá el fármaco que sea más conveniente, ya que se requiere anestesia general. Manejo posoperatorio Quemaduras de primer grado: se recomienda usar ropa de algodón, de preferencia blanca, usar jabón neutro de glicerina y evitar exposición al sol. Quemadura de segundo grado superficial: se le informa al paciente los datos que puede presentar en caso de infección, y se le cita una o dos veces por semana para verificar el curso de la quemadura.

Manejo inicial de quemaduras por calor

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COMPLICACIONES

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En general, dentro de las primeras 24 horas la principal causa de muerte en pacientes quemados es el desequilibrio hidroelectrolítico. Una de las primeras complicaciones es la mala evaluación de la quemadura y la no referencia o retardo en la misma a servicios especializados. Siempre que sea posible, las quemaduras de segundo y tercer grados deberán ser evaluadas por el cirujano plástico, sobre todo cuando se involucren zonas especiales o pliegues de flexión, ya que muchas de ellas requerirán de escisiones tangenciales de escaras y tomas y aplicaciones de injertos o procedimientos reconstructivos mayores. Las complicaciones se pueden dividir en tempranas (desde el momento de la quemadura hasta las primeras 48 horas) y tardías (a partir de 48 horas en adelante), con la anotación de que secuelas como cicatrices hipertróficas o queloides, retracciones de la piel y polineuropatía no se consideran como complicaciones, sino que son parte de la historia natural de las quemaduras. Entre las complicaciones tempranas se encuentran: S Alteraciones del volumen circulante (hipovolemia), que pueden producir afecciones renales como insuficiencia renal aguda y necrosis tubular aguda, que se puede evaluar con la presencia de mioglobina o hemoglobina en la orina. Esta situación se corrige administrando de inmediato las soluciones de reposición, evitando un estado de hipotensión prolongada; la administración de dieta con alto contenido de proteínas es de gran utilidad, ya que disminuye el estrés catabólico. S Afecciones pulmonares: el daño pulmonar que produce la inhalación de humo y la afección tras inhalar CO2 se tratan con la administración de O2 a 100%; puede disminuir el edema pulmonar y, de igual forma, la corrección adecuada de los requerimientos hidroelectrolíticos mejora esta situación. S Afecciones producidas por el estrés catabólico, úlcera de Curling, disfunción hepática, íleo adinámico por afección del sistema nervioso autónomo simpático o parasimpático y coagulación intravascular diseminada. S Falla orgánica múltiple. Las complicaciones tardías y posteriores (secuelas) son debidas al manejo de la herida por quemadura y a la idiosincrasia del paciente. La complicación más frecuente de múltiples quemaduras de primer grado producidas por el sol es el cáncer de la piel. En las quemaduras de segundo y tercer grado, las complicaciones más comunes son las infecciones; los principales agentes son Pseudomonas, S. aureus y Streptococcus B hemolítico; esta situación mejora con la aplicación de un agente antimicrobiano, como mafedina o nitrofurazona, y la excisión tempra-

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 13)

na de la escara; sin embargo, si las infecciones se tornan de difícil control o producen septicemia, deben tratarse de forma sistémica con el antibiótico apropiado para el germen que resulte en el cultivo.

CONCLUSIONES Múltiples han sido los remedios utilizados para el manejo de las quemaduras. Las quemaduras producidas por factores físicos son la principal causa de morbilidad; entre ellas están las quemaduras producidas por calor, siendo las más frecuentes las producidas por líquido caliente (escaldaduras), sobre todo en niños pequeños y ancianos; siguen en frecuencia las ocasionadas por llama directa, luego los flamazos por explosiones de gas natural, propano y gasolina, y por último las de contacto, producidas por metal, vidrio, plástico o madera (brasas) calientes. Lo anterior genera la necesidad del médico de conocer las medidas básicas iniciales de manejo para el paciente quemado, lo que además es fundamental para el pronóstico y la forma más eficaz para evitar complicaciones y, de una u otra manera, aminorar las secuelas. El reconocimiento del tipo y gravedad de la quemadura es fundamental en su evolución, debiendo las de segundo y tercer grados ser vistas preferentemente por el especialista.

REFERENCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

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14 Punción torácica. Toracotomía cerrada y sello de agua Gabriel García Correa

PUNCIÓN TORÁCICA

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Introducción La punción torácica, o toracocentesis, es la punción quirúrgica de la pared torácica para evacuar líquido de la cavidad pleural. Es un procedimiento diagnóstico y terapéutico que permite la aspiración y toma de muestras de la cavidad pleural a través de una aguja. El espacio pleural está situado entre el pulmón y la pared torácica; normalmente contiene una capa delgada de líquido (de 0.1 a 0.2 mL/kg/h) producido por la pleura parietal a una presión de 30 cm H2O y absorbido por la pleura visceral y el sistema linfático. Dicho espacio, junto con el líquido, sirve como un sistema de acoplamiento entre el pulmón y la pared torácica. Se acumula líquido pleural (derrame) cuando su formación supera su absorción, por alteración en los mecanismos fisiológicos o del movimiento del líquido. En lugar de ser una entidad clínica, indica el efecto de las enfermedades pleurales o sistémicas en la producción y absorción diaria del líquido en el espacio pleural. Los derrames se clasifican, por sus características bioquímicas, en dos grandes grupos: exudado y trasudado (cuadro 14--1). Las causas de derrame pleural trasudado son: insuficiencia cardiaca congestiva venosa, síndrome nefrótico, cirrosis, hipoproteinemia, mixedema y diálisis peritoneal. Las causas del derrame pleural exudado son: neoplasias, infecciones, infartos, pancreatitis, traumatismos y enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide). Los pacientes con derrame pleural pre165

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 14)

Cuadro 14--1. Tipo de derrame Características Color Leucocitos Eritrocitos Proteínas

Trasudado Transparente y seroso < 1 000/mm3 < 10 000/mm3 < 3.0 g/100 mL

Exudado Turbio y de color bronceado > 1 000/mm3 > 10 000/mm3 > 3.0 g/100 mL

sentan de manera característica síntomas relacionados con su patología de base y varían según la magnitud del derrame; si existen menos de 200 a 300 mL de líquido no hay datos físicos; los datos compatibles con derrame mayor incluyen insuficiencia respiratoria variable, disnea, dolor pleurítico, frote pleural, disminución de la transmisión de la voz, del frémito y de los ruidos respiratorios, además de matidez. En los muy grandes puede observarse aumento en los ruidos respiratorios y egofonía por encima del derrame. Un derrame pleural masivo con presión intrapleural alta puede causar desviación contralateral de la tráquea y abultamiento de los espacios intercostales. El diagnóstico es clínico y radiológico con placas de tórax (PA, lateral y decúbito lateral), en donde se evidencia el signo de menisco (zona de densidad aumentada sobre el ángulo costofrénico de concavidad superior), engrosamiento de las cisuras mayores y menores, colecciones atípicas, seudotumores, desplazamiento lateral de la cúpula del diafragma y oscurecimiento de las líneas pulmonares hasta la opacificación total del hemitórax. El ultrasonido y la tomografía axial computarizada son también herramientas útiles para el diagnóstico. Se confirma con la toracocentesis. El tratamiento se dirige a la enfermedad que origina el derrame pleural. El derrame sintomático necesita de toracocentesis para extraerlo o vigilancia de su resorción por el paciente.

Indicaciones 1. Extracción del líquido para aliviar la sintomatología como medio terapéutico. 2. Obtención de muestras para el examen diagnóstico.

Contraindicaciones 1. Coagulopatía grave (corregirse antes del procedimiento, a menos que haya insuficiencia respiratoria grave determinada por gases arteriales). 2. Cantidad insuficiente de líquido (< 100 mL). 3. Hipertensión portal que produzca varices pleurales. 4. Paciente agitado, poco cooperador (contraindicación relativa).

Punción torácica. Toracotomía cerrada y sello de agua

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Procedimiento Personal requerido: una sola persona puede realizar la punción torácica sin necesidad de ayuda, pero es recomendable contar con un asistente que apoye al procedimiento.

Equipo y material 1. Materiales para la desinfección de la piel. 2. Uniforme quirúrgico estéril (bata, gorro, cubrebocas y guantes). 3. Lidocaína a 1% en una jeringa de 5 mL, con aguja calibre 25--27. 4. Cuatro campos estériles. 5. Gasas. 6. Aguja con catéter externo (angiocath) calibre 16--18, de 30.5 cm de largo, o catéter con aguja (intracath) calibre 14--16, con catéter de 30.5 cm y jeringa de 30 mL para la inserción. 7. Equipo con llave de tres vías. 8. Jeringa de Luer--Lock de 30 mL. 9. Equipo de infusión de sueros estéril con cámara de goteo, un frasco vacío o una botella de vacío para toracocentesis. 10. Tubos para muestras y medios de cultivo.

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Técnica del procedimiento Posición del paciente. Vía de acceso posterior: normalmente se efectúa con el paciente sentado en la orilla de la cama recargando la cabeza sobre sus brazos, los cuales se encuentran apoyados sobre una mesa o en una silla al revés, de modo que pueda inclinarse hacia adelante. Vía de acceso lateral: cuando el paciente no se puede sentar, se acuesta en el borde de la cama del lado afectado con el brazo ipsilateral extendido sobre la cabeza, a fin de que la línea axilar posterior esté accesible para la punción y se ensanche el espacio intercostal.

Sitio de punción En general, el lugar ideal para realizar la toracocentesis es el séptimo u octavo espacio intercostal, línea axilar posterior; se debe mantener en el borde superior de la costilla para no lesionar el paquete neurovascular, que está inmediatamente por debajo de la costilla. La entrada lateral se reserva para las efusiones loculadas, y la posterior para las grandes o moderadas.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 14)

Figura 14--1. Posición adecuada del paciente para la toracocentesis.

Técnica 1. Colocar al paciente en posición adecuada y preparar el equipo (figura 14--1). 2. Preparación inicial: a. Si se extrae una gran cantidad de líquido, se une el tubo conector y un tubo para muestra. b. Utilizar técnica estéril. c. Colocar el equipo en un campo estéril sobre una mesa de Mayo o un buró. d. Seleccionar el sitio de punción, localizando el nivel del líquido pleural, ya sea por percusión o por ultrasonido. e. Realizar la asepsia de la región. f. Colocar campos. g. Anestesiar la piel sobre el sitio elegido para la punción con lidocaína a 1% con aguja calibre 25--27 y jeringa de 5 mL. Anestesiar la superficie superior de la costilla infiltrando el periostio y la pleura parietal. 3. Con catéter externo (angiocath): a. Conectar una jeringa de 30 mL a la aguja con catéter externo, insertarla a través de la piel sobre la costilla seleccionada y avanzar. b. Mover la mano que sostiene la aguja hacia abajo, con lo cual se dirige la aguja en sentido cefálico hacia el borde de la costilla, hasta que la cara superior de ésta la detenga. c. Pedir al paciente que inspire profundo y contenga la respiración. d. Avanzar el catéter sobre la superficie superior de la costilla al espacio pleural. Conservar aspiración constante con la jeringa, de tal manera que el líquido entre instantáneamente cuando penetre al espacio pleural. Aplicar presión controlada y suave con ambas manos sobre la espalda

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del paciente para evitar lesionar el pulmón. No usar pinzas de Kelly para sostener una aguja con catéter interno. e. Al estar el catéter en el espacio pleural, angular la aguja en sentido caudal y empujar el catéter fuera de la aguja y hacia la base del espacio pleural. f. Ocluir la luz del catéter y pedir al paciente que exhale y respire normalmente. g. Pedirle que vuelva a inspirar con profundidad y que contenga la respiración; insertar la llave de tres vías en la entrada del catéter. Verificar que la válvula no ocluya dicha entrada. Restablecer la respiración normal. h. Conectar la jeringa Luer--Lock de 30 mL a una de las tres vías, y si es necesario al equipo de infusión de sueros. i. Conectar la jeringa con el catéter y extraer el líquido. Dar vuelta a la válvula para conectar el equipo de infusión de sueros, y vaciar la jeringa en el frasco. j. Debe extraerse tanto líquido como sea posible, pero no más de 1 L, por el peligro de provocar hipovolemia; de ser necesario, se administrará albúmina suplementaria para evitar dicha situación. Para drenar todo el líquido, probablemente se tenga que mecer al paciente de un lado a otro. k. Si ya no se extrae líquido, el paciente debe inspirar profundamente y contener la respiración en tanto que el catéter es retirado. Cubrir el sitio de inserción con un vendaje. l. Obtener radiografía de tórax para descartar neumotórax o líquido residual. 4. Con catéter de aguja interna (intracath): a. Seguir los cuatro primeros pasos y extraer líquido para asegurar la posición de la aguja. Se pueden usar pinzas para evitar que la aguja se inserte demasiado lejos. b. Se pide una inspiración profunda y que se contenga contra la glotis; se inserta el catéter a través de la aguja para llegar a la base del espacio pleural. Se retira la aguja, dejando el catéter dentro del espacio pleural. c. Ocluir la luz del catéter y restablecer la respiración normal. d. Pedir al paciente que inspire profundo e insertar la llave de tres vías en la entrada del catéter. Deben seguirse los últimos cinco pasos como se describieron anteriormente.

Destino de la muestra de líquido obtenida A la muestra de líquido obtenida se le pueden realizar los siguientes estudios: S Análisis bioquímico: pH, DHL, proteínas, glucosa, amilasa, eritrocitos, leucocitos, complemento hemolítico y componentes C3 y C4, anticuerpos antinucleares.

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S S S S

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Análisis macroscópico: color, turbidez y presencia de sangre o quilo. Tinción de Gram y cultivo. BAAR y Ziehl--Nielsen. Citológico en busca de células neoplásicas.

La información del análisis de este líquido puede brindar datos muy útiles. En cuanto a las características macroscópicas: el aspecto claro, poco viscoso y sin olor, por lo general corresponde a trasudado; el aspecto blanco indica quilotórax, derrame quiliforme o piotórax; este último se distingue del anterior porque, al centrifugarse el líquido, el sobrenadante es claro. El líquido sanguinolento y viscoso sugiere mesotelioma; el color café rojizo, sangrado antiguo, y el color rojo, sangrado reciente. Para excluir la posibilidad de contaminación de sangre debida a la punción, debe hacerse una tinción de Gram del sedimento; si la sangre ya existía en el líquido, los macrófagos contienen cuerpos de inclusión de hemoglobina, lo que les da un color rosado; esto no sucede con el sangrado reciente. Un número de eritrocitos mayor de 10 000/mm3 sugiere traumatismo, malignidad o tromboembolia pulmonar. En tuberculosis y procesos malignos hay aumento de linfocitos, y en procesos inflamatorios agudos por infección aumentan los polimorfonucleares. En general, se debe orientar la búsqueda de acuerdo a los datos clínicos del paciente.

Cuidados generales El paciente debe comprender el procedimiento. Puede esperar una sensación punzante por la anestesia y de presión al insertar la aguja. Si se siente incómodo o tiene problema para respirar, debe notificarlo de inmediato. El enfermo debe estar tranquilo, respirar normalmente, evitar movimientos bruscos, toser o suspirar. Debe ser observado en busca de signos de síncope. Si se extrae líquido con mucha rapidez puede haber bradicardia, hipotensión, dolor, edema pulmonar e incluso paro cardiaco. Después de la maniobra se puede presentar agotamiento respiratorio o neumotórax. Será necesario ordenar oxígeno, y en caso de empiema se requerirá el uso de antibióticos. El paciente debe practicar ejercicios de respiración profunda para favorecer la expansión pulmonar. Si se deja una sonda, se debe estar al tanto de ella y, al cambiarla, hacerlo con técnica aséptica. Vigilar el volumen, el color y la consistencia del drenado. Si el paciente tiene drenaje abierto, son importantes las precauciones para manipularlo y curarlo.

Complicaciones Las complicaciones están en relación con la habilidad del médico para realizar el procedimiento; las más comunes son:

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S Neumotórax. S Infección de la cavidad pleural. S Tos, náusea, ansiedad, dolor local, disnea, dolor torácico generalizado y dolor abdominal o del hombro. S Hematoma, laceración esplénica, hemorragia intratorácica o abdominal, edema pulmonar, fragmento del catéter en espacio pleural y muerte.

Tratamiento de las complicaciones En caso de neumotórax, se procede a colocar un sello de agua. El dolor se maneja con analgésicos antiinflamatorios no esteroideos, como: S Diclofenaco. S Piroxicam. S Naproxeno. En caso de que el paciente presente gastritis o no tolere estos medicamentos, se pueden usar:

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S Paracetamol. S Clonixinato de lisina. S Metamizol sódico. El tiempo de administración es de tres a cinco días. La infección en la cavidad pleural se trata con antibióticos. La elección del antibiótico se determina idealmente con un cultivo y antibiograma. De manera empírica, se puede iniciar el esquema de acuerdo a los posibles agentes patógenos comunes en el hospital; entre ellos se encuentran Staphylococcus aureus, Klebsiella y Pseudomonas. Se inicia el tratamiento con una cefalosporina de tercera generación más un aminoglucósido. En caso de sospechar Pseudomonas, se utilizan ceftazidima y amikacina, y para Staphylococcus se administra dicloxacilina, vancomicina o imipenem. Las lesiones por laceración visceral se tratan quirúrgicamente.

Conclusiones Desde Hipócrates hasta Lilienthal, pasando por Hunter, intuyeron la necesidad de drenar el espacio pleural para evitar el colapso del pulmón; es muy importante

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que el estudiante de medicina conozca los principios de la fisiología pulmonar, además de comprender la disposición del sistema de sello de agua con tres frascos, para que, en caso de ser necesario, sea capaz de improvisar la elaboración del mismo. De igual manera, debe tener presentes las indicaciones, los cuidados generales y las complicaciones de la colocación del sello de agua. Por otro lado, la punción torácica debe ser concebida como un procedimiento diagnóstico y terapéutico que permite la aspiración y toma de muestras de la cavidad pleural a través de una aguja. Se debe privilegiar el dominio de los aspectos clínicos como el medio principal para establecer el diagnóstico de derrame pleural, al mismo tiempo que se tienen que conocer las características del derrame de tipo trasudado y del exudado. Ambos procedimientos, tanto la colocación de sello de agua como la punción torácica, deben ser del dominio del médico general.

SELLO DE AGUA La presencia de aire o líquido en la cavidad pleural provoca que se pierda la presión negativa normal que mantiene adosadas las hojas visceral y parietal de la pleura, lo que ocasiona el colapso del pulmón. Hipócrates fue el primero en considerar el drenaje del espacio pleural cuando describió la incisión, cauterización y los tubos de metal para drenar los empiemas. A mediados del siglo XIX, Hunter desarrolló una aguja hipodérmica que podía ser insertada en el espacio pleural para utilizarse como drenaje. En 1872, Playfair colocó un tubo para drenaje en un sello bajo el agua, y Hewitt describió el drenaje cerrado del empiema. En 1917, este procedimiento cobró gran aceptación como parte del tratamiento de los empiemas en la epidemia de influenza. Lilienthal, en 1922, reportó el uso de drenajes en el cuidado posoperatorio de las cirugías torácicas. El sello de agua consiste en conectar la sonda de pleurostomía instalada en el paciente a uno o más frascos que contienen agua hasta aproximadamente un tercio de su capacidad, con la finalidad de evacuar aire o líquido de la cavidad torácica. El tapón del frasco es atravesado por dos tubos, uno largo y otro corto. El extremo exterior del tubo largo (sobresale del tapón) se conecta al tubo de la sonda pleural, y el otro extremo del tubo se encuentra en el interior del frasco y se sumerge 2 o 3 cm en el agua que contiene el frasco. El dispositivo opera por los mecanismos ventilatorios del paciente.

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Succión

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Figura 14--2. Sello de agua con un frasco.

Cuando el paciente tose o espira, el aire se desplaza de la cavidad pleural hasta el frasco de drenaje, debido a que en estos momentos la presión en el frasco es menor que en el espacio pleural. El aire no puede regresar al tórax, ya que la punta distal del tubo de vidrio que está conectado con la sonda de drenaje se encuentra por debajo del nivel de agua del frasco. Esto actúa como una válvula de una vía. El frasco debe mantenerse siempre por debajo del nivel del paciente para que el agua no regrese hacia el tórax. Si la simple utilización de un sello de agua con un frasco no es suficiente para el drenaje y la reexpansión pulmonar, se puede utilizar la aspiración, la cual utilizan como rutina muchos cirujanos (figura 14--2). Cuando se emplean frascos de drenaje torácico, es posible distribuir dos o tres de ellos o conectarlos de diversas maneras. El sistema tradicional de aspiración consta de tres cámaras: a. Un frasco de atrapamiento para colectar líquido. b. Un frasco con sello de agua. c. Un frasco para control de la aspiración. El tercer frasco, “C”, es el que regula la aspiración. Este frasco “C” se conecta a una fuente de aspiración leve, realizando la conexión mediante un tubo corto de vidrio a través de un tapón de goma con tres orificios con el que está tapado el frasco. Otro pequeño tubo, “B”, se conecta al tubo corto del segundo frasco, y a través del tercer orificio del tapón del frasco “C” se coloca otro tubo de vidrio que se sumerge a una profundidad de 15 a 17 cm por debajo del nivel del agua estéril del frasco. Este tubo no debe llevar ninguna conexión. Cuando la presión

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Succión

Regulador Sello Colector

Figura 14--3. Sistema de sello de agua con tres frascos.

del aire del frasco “C” disminuye lo suficiente para permitir que la presión atmosférica desplace hacia abajo los 15 a 17 cm de la columna de agua, el aire burbujeará en el agua del frasco. El sistema de drenaje por aspiración de tres frascos puede colocarse de dos maneras: S En “serie”, en la cual se colocan los frascos conectados uno en seguida del otro, y el tercer frasco es el que está conectado al aparato de succión (figura 14--3). S En “paralelo”: en este sistema el frasco central es el que está conectado a la sonda de toracostomía, mientras que el primer frasco actúa como sello de agua. S Existen unidades desechables de plástico que cubren los requisitos antes mencionados (PleurovacR), que se muestran en la figura 14--4.

Indicaciones Las indicaciones más comunes para la aplicación de una sonda pleural y sello de agua son: 1. Neumotórax espontáneo o traumático. Es la entrada de aire a la cavidad pleural provocada por cualquier solución de continuidad de la pleura parietal o visceral que ocasiona una comunicación de este espacio con la atmósfera. 2. Neumotórax a tensión. Ocurre cuando la lesión del parénquima pulmonar permite que entre aire (pero no su salida) al espacio pleural; esto causa

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Succión

Figura 14--4. Sistema de sello de agua con PleurovacR.

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que la presión intratorácica aumente y produce compresión del pulmón contralateral y disminución del retorno venoso. 3. Hemotórax. Es la acumulación de sangre o líquido serohemático en el espacio pleural, causada por lesión pulmonar, de pared torácica o de los grandes vasos. 4. Empiema. Es la acumulación de líquido purulento en el espacio pleural (figura 14--5).

Figura 14--5. Acumulación de líquido purulento en el espacio pleural.

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(Capítulo 14)

5. Quilotórax. Es el escape de líquido linfático del conducto torácico. En estos casos, el líquido del derrame es de características lechosas. Es relativamente común después de traumatismos, y en ocasiones se presenta después de cirugía de tórax. Suele ser unilateral. 6. Después de cirugía de tórax en donde se abre la pleura.

Evaluación integral del paciente Como todas las operaciones de tórax, una sonda de pleurostomía puede originar cierta incapacidad respiratoria debido a dolor, por lo que se requiere una vigilancia estrecha del paciente durante el procedimiento y después de él. El primer encuentro con el paciente es el paso más importante de la valoración. Si el tiempo lo permite, se realiza una historia clínica cuidadosa, en la que se buscan antecedentes personales patológicos como hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatías, etc. Es importante valorar edad del paciente, estado nutricional, medicamentos que consume, tales como esteroides, inmunosupresores, antihipertensivos, hipoglucemiantes orales, inotrópicos como digoxina, diuréticos, etc. Se requieren exámenes de laboratorio y gabinete básicos, biometría hemática, tiempos de coagulación, química sanguínea y, de ser posible, un electrocardiograma. Por lo general, la radiografía posteroanterior de tórax se obtiene antes del procedimiento.

Procedimiento Material e instrumental S S S S S S S S

Solución antiséptica (IsodineR). Xilocaína a 1%. Catéter torácico o sonda de pleurostomía No. 16 a 20 Fr, 28 a 32 Fr y 36 Fr. Gasas. Cinta adhesiva de una pulgada. Mesa de instrumentos. Campos quirúrgicos (4), gorro, bata, guantes y cubrebocas estériles. Instrumentos quirúrgicos: a. Mango de bisturí (hojas No. 10 y 11). b. Portaagujas. c. Pinzas de disección con y sin dientes. d. Pinzas de Kelly (4). e. Pinza de Rochester.

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S S S S

S S

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f. Pinza de anillos. g. Tijeras de Mayo rectas. h. Tijeras curvas de Metzenbaum. i. Separadores de Farabeuf. j. Flanera. Suturas: seda 0 o 1. Jeringa de 10 mL. Agujas del No. 20 y 25. Sello de agua o sistema de dos o tres frascos, los cuales deben llevar tapones de goma con dos o tres orificios, según el caso, y tubos de vidrio para los mismos, o equipo de PleurovacR. Agua estéril para los frascos. Sistema de succión de pared o de bomba eléctrica.

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Técnica 1. Colocar al paciente en posición de decúbito dorsal. 2. En la exploración física orientada por palpación, identificar el quinto espacio intercostal a la altura de la línea axilar anterior. 3. Vestirse con la ropa estéril (gorro, cubrebocas, bata, guantes). 4. Asepsia y antisepsia del hemitórax (IsodineR). 5. Medir la sonda de pleurostomía en el cuerpo del paciente antes de introducirla. 6. Preparar y cubrir la zona con los campos quirúrgicos. 7. Se procede a anestesiar la zona con xilocaína a 1%, iniciando con un botón en la piel infiltrando con aguja No. 25, y posteriormente se infiltra el área entera con aguja No. 20. Es importante infiltrar el periostio posterior y la pleura. Infiltrar también a nivel del sexto espacio intercostal. 8. Realizar una incisión horizontal de 1.5 cm a nivel del sexto espacio intercostal (la incisión dependerá del calibre de la sonda), llegando al tejido celular subcutáneo. 9. Con la pinza de Kelly se abre un trayecto subcutáneo desde la incisión realizada en el sexto espacio intercostal hasta el quinto espacio intercostal, que es por donde entrará la sonda al espacio pleural. Al penetrar el espacio pleural se escucha la salida de aire; es entonces cuando se puede dilatar el trayecto subcutáneo abriendo la pinza. 10. Se introduce el dedo por el trayecto y se palpa el pulmón para garantizar la localización de la cavidad pleural y que no haya adherencias; si existen, se disecarán con el dedo. 11. Colocar la pinza de Kelly en el extremo distal de la sonda de pleurostomía, y en el extremo proximal se coloca una pinza de anillos (o una pinza más

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 14)

pequeña, según sea el caso); se procede a introducirla por el trayecto subcutáneo hasta llegar dentro de la cavidad pleural a nivel del quinto espacio intercostal. 12. Abrir la pinza de Kelly y retirarla, teniendo cuidado de que la sonda permanezca dentro de la cavidad pleural. 13. Asegurar la sonda con sutura de seda tipo jareta. 14. Conectar la sonda de pleurostomía al sistema de sello de agua y retirar las pinzas de Kelly. 15. Se coloca un vendaje (gasa o parche) y se fija la sonda con cinta adhesiva. 16. Confirmar la posición de la sonda mediante radiografía de tórax.

Cuidados generales 1. Para disminuir el riesgo de infección, usar tubos, frascos y agua estériles. 2. No inclinar ni elevar los frascos por encima del nivel del tórax, ya que el flujo de líquido del sello se dirigirá hacia el espacio pleural. 3. Mantener los tubos de goma del drenaje lo más rectos posible (evitar que se enrollen). 4. Asegurarse de que el paciente u otra persona no se apoyen sobre el tubo de drenaje. 5. Asegurarse de que los frascos estén bien tapados y de que no haya escapes en las conexiones. 6. Si no hay burbujeo en el frasco “C”, asegurarse de que todas las conexiones estén bien ajustadas. 7. Revisar que los tubos no se encuentren con coágulos que puedan obstruir el sistema de aspiración. 8. Vaciar frecuentemente los frascos de drenaje, antes de que se llenen y dejen de funcionar. 9. Cada vez que se necesite, desconectar los tubos de los frascos; para mover al paciente o para vaciar algún frasco, se deben pinzar los tubos. 10. Evitar dañar el paquete neurovascular, por lo que la incisión se realiza por encima del borde superior de la sexta costilla.

Técnica de retiro de la sonda de pleurostomía 1. Se debe pinzar la sonda de toracostomía de 12 a 24 horas antes de quitarla, y descartar fuga persistente. 2. Al retirar la sonda, el paciente debe exhalar y debe realizarse la maniobra de Valsalva.

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3. De preferencia, al retirar la sonda de pleurostomía se debe contar con un ayudante para que jale y cierre de inmediato la jareta, evitando que haya entrada de aire al espacio pleural. 4. En las primeras 24 horas después de que se retiró la sonda se debe tomar una radiografía de tórax para verificar que no haya aire o líquido.

Complicaciones Las complicaciones generalmente se deben a la colocación de la sonda de pleurostomía de manera anómala; entre éstas se encuentran: S S S S S S S S S S

Reacción alérgica al anestésico. Salida accidental de la sonda o desconexión del sistema de sello de agua. Daño del nervio intercostal (neuralgia o neuritis). Sangrado constante a nivel del sitio quirúrgico por daño de las estructuras vasculares (arteria o nervio intercostal). Laceración diafragmática. Perforación pulmonar. Laceración del hígado. Perforación del estómago. Laceración esplénica. Infección del espacio pleural.

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Otras complicaciones pueden deberse a la evacuación incompleta del espacio pleural debida a obstrucción de la sonda secundaria a: S Coágulos. S Doblez de la sonda. S Elevación del nivel de agua en el sello de agua.

Tratamiento de las complicaciones En caso de laceración visceral, el tratamiento es quirúrgico. Una radiografía de abdomen puede mostrar una colocación ectópica de la sonda. La reacción alérgica al anestésico se puede controlar inicialmente retirando el anestésico y mediante el uso de antihistamínicos de primera generación tipo difenhidramina, porque su tiempo de acción es rápido; esto es en caso de que la reacción no sea grave, como la aparición de urticaria. Cuando la reacción alérgica es grave con aparición de choque anafiláctico (hipotensión, urticaria, broncoespasmo) se debe utilizar metilprednisolona IV con

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 14)

dosis de 5 a 7 mg/kg de peso, seguida de una dosis de sostén de 2 mg/kg de peso cada seis horas hasta que se normalice el estado general del paciente. La neuritis postraumática se puede controlar con medicamentos como carbamazepina VO de 200 mg; iniciar con esquema de 1 tableta c/8 h; si se produce cefalea y sedación, se puede disminuir la dosis a 1/2 comprimido c/8 h. Si el paciente no responde, se puede utilizar un medicamento antidepresivo (tricíclico o inhibidor de la recaptura de serotonina). En caso de que el empiema no remita mediante el uso de antibióticos y drenaje, es probable que se encuentre tabicado, y así está indicado el uso de un fibrinolítico tipo estreptocinasa aplicado directamente hacia el espacio pleural (siempre y cuando no haya sangrado en alguna zona, problemas de coagulación o cualquier otra contraindicación propia del manejo de estos medicamentos). Si existe una hemorragia constante por el sitio de la incisión quirúrgica, puede tratarse de lesión vascular de los elementos intercostales; en caso de no ceder el sangrado con compresión, puede requerirse de ligadura del vaso sangrante. Las complicaciones por errores técnicos se deberán corregir de acuerdo a lo ocurrido (angulación, desconexión accidental de la sonda, etc.).

REFERENCIAS 1. Nyhus L, Baker R: El dominio de la cirugía. Mastery of surgery. Buenos Aires, Médica Panamericana, 1986. 2. Morris P, Malt R: Oxford’s Textbook of surgery. New York, Oxford University Press, 1994. 3. Condom R, Nyhus L: Manual de terapéutica quirúrgica. 3ª ed. Barcelona, Salvat, 1987. 4. Lifshitz A: El internista. México, McGraw--Hill Interamericana, 1997. 5. Martínez Dubois: Cirugía. Bases del conocimiento quirúrgico. 2ª ed. México, Interamericana--McGraw--Hill, 1997. 6. Schwartz S, Shires G, Spencer F, Storer E: Principios de cirugía. 4ª ed. México, Interamericana--McGraw--Hill, 1987.

15 Técnicas de anestesia local Anuar Gassi Davish Casab, Gabriel García Correa

INTRODUCCIÓN Definición La anestesia local es la interrupción reversible y transitoria de la percepción y transmisión del dolor en un sitio o área determinada del cuerpo, producida por la acción directa de un fármaco anestésico sobre raíces nerviosas terminales mediante infiltración local o por contacto.

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Antecedentes históricos A finales del siglo XIX (1860), Andean Niemann aisló por primera vez la cocaína de las hojas de la Erythroxylon coca y, al igual que muchos químicos de la época, saboreó su compuesto y observó que producía adormecimiento de la lengua. En 1884, Carl Koller, que había estudiado la cocaína junto con Sigmund Freud, la introdujo en el ejercicio clínico como anestésico tópico en oftalmología. Poco después, Halstead popularizó su uso para la anestesia por infiltración y bloqueo de la conducción, pero, a causa de su toxicidad y propiedades adictivas, en 1892 se inició la búsqueda de sustitutos sintéticos. En 1895 se sintetizó la procaína, que se convirtió en el prototipo de los anestésicos locales durante muchos años. En 1943, Lofqren y Ludquist descubrieron la lidocaína, iniciándose la era moderna de los anestésicos locales, ya que generalmente no produce reacciones de 181

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hipersensibilidad, siendo hasta la actualidad el anestésico más recomendable para infiltración. Poco después surgieron otros agentes, como la mepivacaína, la bupivacaína, la tetracaína, etc.

Clasificación de los anestésicos locales Los anestésicos locales constan de una porción lipofílica y una hidrofílica, separadas por una cadena conectora de carbohidrato. La unión de esta cadena con la porción lipofílica se logra a través de un enlace éster (--CO--) o amida (--HNC--). Por lo tanto, pueden dividirse en: S Unión éster –COO-Relativamente inestables, ya que son desdoblados por hidrólisis en el plasma por esterasas; por lo tanto, tienen una vida útil corta. S Unión amida –NHCO-Mucho más estables, soportan la esterilización por calor, así como cambios en el pH (necesarios al agregar adrenalina).

Mecanismo de acción de los anestésicos locales Los anestésicos locales son sustancias químicas que bloquean la conducción nerviosa de manera específica, temporal y reversible, por bloqueo de la conducción de impulsos a lo largo de las fibras nerviosas. En reposo, las fibras nerviosas se encuentran polarizadas, debido a una mayor concentración de sodio en el exterior de la célula que en el interior, ocurriendo lo contrario con los iones de potasio. La despolarización se debe al flujo de iones de sodio al interior de la fibra nerviosa. La repolarización comprende el flujo hacia el exterior de iones de potasio. El ligero desequilibrio de iones resultante es corregido por acción de la bomba ATPasa de Na+ y K+. La despolarización se propaga hacia las fibras adyacentes y, de esta manera, a lo largo del nervio de un extremo a otro. El anestésico es preparado en forma de clorhidrato; tras inyectarse, la base se libera debido a la relativa alcalinidad de los líquidos corporales, y se presenta en forma ionizada y no ionizada, en proporciones dependientes del pH y el Pka de la solución. La forma no ionizada es la encargada de penetrar al nervio, atravesando el epineurio y la membrana neural; una vez en el axoplasma, el anestésico se ioniza parcialmente, siendo la forma ionizada la que bloquea los canales de Na+, por interacción con receptores específicos en el interior de éste; de esta manera disminuye la permeabilidad de la membrana

Técnicas de anestesia local

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a dicho ion mediante antagonismo competitivo, se impide la despolarización y, por consiguiente, la propagación del impulso nervioso. Este proceso se ha denominado estabilización de la membrana, ya que se mantiene en estado de polarización completo.

Uso de vasoconstrictores El uso de vasoconstrictores disminuye la absorción local del anestésico, lo que permite incrementar la potencia y duración del efecto al mantener durante mayor tiempo al anestésico en el sitio de acción; además, disminuye el riesgo de toxicidad sistémica e incrementa el margen de seguridad del fármaco. Por lo general se usa adrenalina en una concentración de 1:200 000. S La solución de adrenalina 1:1 000 contiene 1 g/1 000 mL de solución, es decir, 1 mg/mL. S Para preparar una solución 1:200 000 a partir de adrenalina 1:1 000 hay que diluirla 200 veces. Se toma 0.1 mL (0.1 mg) de adrenalina y se diluye en 19.9 mL de la solución del anestésico.

INDICACIONES

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La anestesia local está indicada en todos aquellos procedimientos en los que, con una cantidad moderada de anestésico, sea posible llevar a cabo dicho procedimiento, por ejemplo: sutura de heridas, oniquectomía, extirpación de lipomas, biopsias de piel, etcétera.

Cuadro 15--1. Dosis máximas de anestésicos locales Agente Ésteres Procaína Cloroprocaína Tetracaína Amidas Lidocaína Mepivacaína Bupivacaína Etidocaína Prilocaína

Sin adrenalina

Con adrenalina

500 mg 600 mg 100 mg 300 mg (4 mg/kg) 300 mg (4 mg/kg) 150 mg (2 mg/kg) 300 mg (4 mg/kg) 400 mg (6 mg/kg)

Duración del efecto 45 a 60 min 30 a 45 min 60 a 180 min

500 mg (7 mg/kg) 500 mg (7 mg/kg) 225 mg (2 a 3 mg/kg) 300 mg (4 mg/kg) 600 mg (9 mg/kg)

60 a 120 min 90 a 180 min 240 a 480 min 240 a 480 min 60 a 120 min

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(Capítulo 15)

EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE Existen algunas condiciones sistémicas que pueden modificar la acción y algunos parámetros de los anestésicos locales: S La acidosis producida en los tejidos locales a causa de una infección se relaciona con una anestesia local de baja calidad, ya que disminuye la fracción no ionizada (liposoluble) del fármaco y ésta es necesaria para cruzar la vaina nerviosa lipofílica, con el fin de acceder a las vías de sodio del nervio. S Los pacientes con una enzima colinesterasa plasmática atípica están en mayor riesgo de presentar concentraciones plasmáticas excesivas de anestésicos locales de tipo éster, debido a hidrólisis plasmática ausente o limitada. S Las hepatopatías, o una disminución del flujo sanguíneo hepático, como en la insuficiencia cardiaca congestiva o durante anestesia general, pueden disminuir la tasa de metabolismo de la lidocaína. S La absorción sistémica de vasoconstrictores adicionados a los anestésicos locales puede favorecer arritmias cardiacas o acentuar una hipertensión en pacientes vulnerables. No se recomienda agregar adrenalina a la solución de anestésico local en casos de: S Angina de pecho inestable. S Arritmias cardiacas. S Hipertensión no controlada. S Insuficiencia uteroplacentaria. S Bloqueo anestésico de nervios periféricos en áreas donde pueda faltar flujo sanguíneo colateral (dedos, pene, lóbulos de la oreja, etc.). S Anestesia regional intravenosa. La potencia del anestésico puede incrementar por: S Incremento del pH. S Hiponatremia. S Hipercalcemia, ya que previene la apertura de los canales de Na+.

PROCEDIMIENTO Material e instrumental 1. Guantes estériles. 2. Gasas estériles.

Técnicas de anestesia local

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3. Soluciones antisépticas (IsodineR, cloruro de benzalconio). 4. Pinzas Forester (para aseo). 5. Campos estériles (cuatro). 6. Anestésico local. 7. Jeringas desechables de 5 y 10 mL. 8. Agujas estériles de calibres 22, 24 y 30. 9. Fuente de luz.

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Técnica 1. El paciente debe estar cómodamente instalado y con el área por anestesiar libremente expuesta. 2. Tener todos los materiales reunidos. 3. Limpiar con una torunda y alcohol el tapón de caucho del frasco que contiene el anestésico. 4. Se carga la jeringa. 5. Se asea con un antiséptico la zona por intervenir. 6. Se colocan campos estériles. 7. Se debe infiltrar a través del tejido subcutáneo anestésico hasta formar un botón. 8. Antes de introducir el anestésico se debe aspirar suavemente para comprobar que no se esté dentro de un vaso sanguíneo. 9. Comprobando la insensibilidad de la zona, se infiltra de manera más profunda la región, introduciendo la aguja en toda su longitud. Se va infiltrando el tejido al mismo tiempo que se va retirando la aguja. El mismo procedimiento se realiza hacia ambos lados de la herida, si es posible, sin sacar en su totalidad la aguja (figura 15--1). 10. Pasados de dos a tres minutos, debe probarse si la zona infiltrada se encuentra anestesiada. 11. Si el paciente no manifiesta dolor en la zona anestesiada, puede procederse al acto planeado. Recomendaciones para llevar al mínimo las molestias del paciente durante la infiltración: S S S

Contar con agujas lo más finas posibles (calibre 30). Inyectar lentamente el volumen de anestésico (en 10 segundos o más). Hacer la infiltración en un plano profundo dérmico--subcutáneo, mientras la aguja se extrae poco a poco.

La anestesia por infiltración local es la técnica más sencilla y práctica de anestesiar al sujeto en casi todo tipo de heridas, pero hay regiones en las cuales resulta

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 15)

Figura 15--1. El paciente debe estar cómodamente instalado, con el área por anestesiar adecuadamente expuesta.

un procedimiento muy doloroso, por lo que se recurre a un bloqueo regional, por ejemplo en la palma de la mano o la planta del pie. A continuación se exponen algunos ejemplos de bloqueos regionales: S Bloqueos de muñeca (figura 15--2). S Nervio mediano: 1. Se pide al paciente que flexione la muñeca para identificar los tendones palmar menor y palmar mayor. 2. Se inserta una aguja de calibre 25 en sentido perpendicular a la piel, entre los tendones palmar mayor y palmar menor (estrechamente al borde externo del palmar menor). Tendón del músculo palmar delgado

Tendón del músculo flexor radial carpo

Figura 15--2. Bloqueo de muñeca.

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Técnicas de anestesia local

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3. Se infiltran de 3 a 5 mL de anestésico local (lidocaína a 1%). S Nervio cubital: 1. Se pide al paciente que flexione la muñeca para identificar al tendón cubital anterior. 2. Se inserta una aguja calibre 25 entre la arteria cubital y el tendón cubital anterior. 3. Se infiltran de 3 a 5 mL de anestésico local (lidocaína a 1% con adrenalina). S Nervio radial: 1. Se pide al paciente que flexione la muñeca para identificar el tendón palmar mayor. 2. Se inserta una aguja calibre 25 entre el tendón palmar mayor y la arteria radial. 3. Se infiltran de 3 a 5 mL de anestésico local (lidocaína a 1% con adrenalina). 4. Para bloquear las ramas del nervio radial que se han separado del tronco principal en el tercio inferior del antebrazo, se produce un cojinete subcutáneo de anestesia en las caras lateral y dorsal del lado radial de la muñeca. S Bloqueo de los dedos de la mano. S Del metacarpo: 1. Se introduce una aguja calibre 27 en ángulo de 90_ respecto al dorso de la mano a 1 cm de la articulación metacarpofalángica, entre cada hueso metacarpiano. 2. Se hace avanzar la aguja hasta que la punta alcance la superficie palmar lateral de la cabeza del metacarpiano o hasta percibir la resistencia de la aponeurosis palmar. 3. Luego de la aspiración, se inyectan lentamente 3 mL de lidocaína a 1%. Para anestesiar un dedo se repite la maniobra a cada lado del mismo (figura 15--3). S Nervios digitales (figura 15--4): 1. Se introduce una aguja calibre 27 a un lado del tendón extensor del dedo afectado proximal al espacio interdigital por su cara dorsal. 2. Aspirar e inyectar 1 mL de lidocaína a 1% sin adrenalina para anestesiar el nervio digital dorsal. 3. Se hace avanzar la aguja hacia la región palmar del dedo; aspirar e inyectar 1 mL de lidocaína a 1% sin adrenalina. 4. Se retrocede la aguja y, antes de retirarla, se dirige transversalmente sobre el tendón extensor y se inyecta 1 mL de anestésico, para anestesiar el nervio digital dorsal contralateral. 5. Después de cinco minutos se reintroduce la aguja en el lado opuesto

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 15)

Figura 15--3. Se ilustra el bloqueo del tercer ortejo.

del dedo hasta la región palmar, se aspira y se inyecta 1 mL de anestésico para bloquear el nervio digital palmar; se retira la aguja lentamente. S Bloqueo del tobillo. S Nervio tibial posterior: 1. Se pide al paciente que se coloque en decúbito supino. 2. Se introduce una aguja calibre 22 en ángulo recto con la cara posterior de la tibia por delante del borde medial del tendón de Aquiles, hasta situarla lateral a la arteria tibial posterior. 3. Se aspira y se inyectan de 3 a 5 mL de lidocaína a 1% con adrenalina conforme se retira la aguja 1 cm (figura 15--5). S Nervio sural o safeno externo: 1. Con el paciente en decúbito supino, se identifican el maleolo externo y el borde lateral del tendón de Aquiles. 2. Se introduce una aguja calibre 22 en ángulo recto entre las estructuras identificadas, se aspira y se infiltran 5 mL de anestésico local (lidocaína a 1% con adrenalina). S Nervio peroneo profundo: 1. Se pide al paciente que se coloque en decúbito dorsal y extienda los dedos a manera de identificar los tendones extensores largos de los dedos.

Técnicas de anestesia local

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A

B

C

D

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Figura 15--4. Bloqueo de nervios digitales.

2. Se introduce una aguja calibre 22 entre los tendones mencionados, y se infiltran 5 mL de anestésico local (figura 15--6). S Nervio peroneo superficial y safeno interno: 1. Se introduce una aguja calibre 22 en el mismo lugar anterior y se desplaza por debajo de la piel en dirección lateral y medial, para inyectar de 3 a 5 mL de anestésico a cada lado. S Bloqueo de los dedos del pie: 1. Se introduce una aguja calibre 27 en la cara dorsal de la base del punto medio del dedo afectado, se inclina en torno al hueso hasta inducir palidez de la piel de la región plantar. 2. Al retroceder la aguja se inyecta 1.5 mL de lidocaína a 1% sin adrenalina; antes de retirarla se redirige al lado opuesto, donde se inyecta de igual modo el anestésico.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 15)

Figura 15--5. Bloqueo del nervio tibial posterior.

S Bloqueo del primer ortejo: 1. Se introduce una aguja calibre 27 sobre la cara dorsolateral de la base del dedo hasta palidecer la piel plantar. 2. Al retroceder la aguja, se inyecta 1.5 mL de anestésico sin adrenalina; antes de retirarla se desplaza la aguja hacia la cara dorsal del dedo y se inyecta 1.5 mL de anestésico al tiempo que se extrae la aguja. 3. Se reintroduce la aguja en la región dorsal contralateral del dedo, hasta palidecer la piel de la región plantar, y se inyecta 1.5 mL de anestésico al extraer la aguja (figura 15--7). S Infiltración local en párpados: 1. Se aplica anestesia tópica sobre la conjuntiva (lidocaína a 4% o tetracaína a 1% en gotas); se retrae el párpado superior o inferior y se aplica una gota. Se evierte el párpado (superior o inferior) y se inserta una aguja fina (calibre 25) en la conjuntiva, en la parte lateral del párpado, avanzando en toda su longitud; se inyectan de 2 a 2.5 mL de anestésico local (lidocaína a 1%) a medida que la aguja retrocede. 2. Antes de retirar completamente la aguja, se lleva el párpado a su posición normal y se dirige la aguja a la parte subcutánea del párpado, recorriéndolo en toda su longitud.

Técnicas de anestesia local

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Figura 15--6. Bloqueo del nervio peroneo profundo.

3. Se depositan de 2 a 2.5 mL de anestésico mientras se retrocede la aguja (figura 15--8). S Bloqueo de nervios pudendos: 1. Colocar a la paciente en posición de litotomía. 2. Mediante tacto vaginal, identificar la espina isquiática y el ligamento sacroespinoso. 3. Insertar la aguja fijada a la jeringa a través de la pared vaginal, o en un punto inmediatamente lateral a los labios mayores. 4. Mediante los dedos introducidos en la vagina, se guía la aguja hacia la espina isquiática. 5. Se aspira, y se inyectan 10 mL de anestésico (lidocaína a 1%). 6. Se repite la operación en el otro lado. Se producirá anestesia en el perineo, introito y porción inferior de la vagina.

COMPLICACIONES Toxicidad sistémica: se debe a concentraciones plasmáticas excesivas relacionadas a menudo con inyección intravascular accidental y con menos frecuencia de

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(Capítulo 15)

Figura 15--7. Bloqueo de los dedos del pie.

la absorción en el sitio de inyección. La absorción depende de la dosis inyectada, la vascularidad del sitio de inyección y del uso de vasoconstrictores. La toxicidad sistémica se manifiesta en: S Sistema nervioso. Los primeros signos son: inquietud, mareo, acúfenos, habla farfullante, hormigueo periorbitario, nistagmo y fasciculaciones finas de músculo estriado.

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Figura 15--8. Infiltración local en párpados.

A continuación pueden sobrevenir convulsiones, principalmente tonicoclónicas, que pueden ir seguidas de depresión del sistema nervioso central (SNC), termina la actividad convulsiva y se presenta apnea y posteriormente la muerte. S Sistema cardiovascular. Es más resistente a los efectos tóxicos de los anestésicos locales que el SNC, y se manifiesta por hipotensión debida a relajación del músculo liso arteriolar y depresión miocárdica directa debida a bloqueo de las vías cardiacas del sodio, por lo que se alteran el automatismo cardiaco y la conducción que se manifiesta por prolongación del intervalo P--R y ensanchamiento del QRS. S Reacciones alérgicas. Son muy raras, se relacionan con los anestésicos locales tipo éster derivados del ácido paraaminobenzoico (como la procaína) y a conservadores como el metilparabeno en preparados comerciales de anestésicos tipo éster y amida. Se pueden presentar manifestaciones dérmicas como edema angioneurótico, urticaria y prurito, y más raramente anafilaxia sistémica caracterizada por hipotensión y broncoconstricción. Cuando se presenta alguna de estas complicaciones, a continuación se mencionan algunas acciones que se pueden seguir: 1. Vía aérea permeable, administrar O2 con mascarilla o ventilación artificial si ocurre apnea.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 15)

2. En caso de convulsiones: diazepam, de 5 a 10 mg IV. 3. Líquidos intravenosos. 4. Vasopresores o agentes inotrópicos positivos: S Atropina, 0.5 a 1.5 mg. S Adrenalina, 0.3 a 0.5 mg. 5. Para reacciones dérmicas dar antihistamínico oral o IV, como difenhidramina, 50 mg. 6. Tratar la anafilaxia con vasopresores, la broncoconstricción con salbutamol, dos disparos cada ocho horas, aminofilina 5 a 7 mg/kg en 30 minutos, metilprednisolona 1 a 2 mg/kg cada ocho horas.

CONCLUSIONES Definitivamente, el conocimiento de las técnicas de anestesia local es indispensable para todo médico, ya que resulta ser una herramienta que facilita llevar a cabo procedimientos de cirugía menor, pues, independientemente de la rama a la cual se dedique, nunca estará exento de necesitarla.

REFERENCIAS Stoelting RK, Miller RD: Bases de la anestesia. México, McGraw--Hill, 1997. Bruce SD: Técnicas de anestesia regional. Madrid, Médica Panamericana, 1990. Tintinalli J: Medicina de urgencias. México, McGraw--Hill, 1997. Lebowitz P: Técnicas de anestesia. México, Noriega, 1997. Vargas Domínguez: Cirugía menor de urgencias. México, McGraw--Hill, 1992. Villeda Mejía A et al.: Consideraciones anestésicas en trauma de la extremidad superior. Rev Mex Anest 1998;21(2):113--128. 7. Skidmore RA, Patterson JD: Local anesthetics. Dermatol Surg 1998;22(6):511--522. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

16 Suturas y tipos de puntos Jaime A. Polaco Castillo, Jesús Tapia Jurado

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INTRODUCCIÓN Del empleo de materiales de sutura para afrontar heridas se tiene noticia desde la antigua China; sin embargo, muchos textos consideran que lo descrito en el papiro de Edwin Smith (siglo XVI a. C.) es la primera referencia con que se cuenta al respecto; en él se menciona el empleo de hilos de oro y plata, cuerdas y tendones de animales, así como de bandas de lino y goma adhesiva de acacia. El cirujano hindú Sushruta (600 a. C.) realizó una reseña referente a materiales de sutura, incluyendo la enseñanza de su empleo. Galeno (130--200 d. C.) recomendaba el uso de la seda, además de establecer que la fascia debe incluirse al suturar el músculo y que, al suturar, se debe realizar una desbridación de todo tejido que se encuentre macerado en el sitio de la herida. En el año 900 d. C., Rhazes describió el empleo de kitgut (el vocablo kit hace referencia a las cuerdas de violín fabricadas a partir de intestino de vaca), siendo posible que de aquí se derive la palabra catgut, resultando erróneo el hecho de que se fabricó en un inicio con intestino de gato. Abulcasis (932--1013) empleó quijadas de hormigas gigantes a manera de suturas. Los aztecas del México antiguo también contaban con métodos de sutura; se tiene incluso un grabado en el que se observa un procedimiento empleando cabello humano como material de sutura. En el siglo XVIII se habla del empleo de piel de gamo e hilo de plata. Joseph Lister, en el siglo XIX, refiere el empleo del catgut. William Halsted recomienda el uso de seda, y Whipple el empleo de suturas de algodón. 195

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 16)

En Alemania se diseñaron los primeros materiales sintéticos absorbibles en 1931; las poliamidas en 1939; el poliéster en 1950; el ácido poliglicólico y el polipropileno en 1970. Hoy en día, gracias al esfuerzo de estos pioneros y a la investigación de siglos, se ha buscado mayor efectividad y menores efectos adversos, así como un mejor y más rápido retorno a la funcionalidad y estética del tejido agredido, contando con una amplia gama de suturas, naturales y sintéticas, absorbibles y no absorbibles y con diferentes grosores, tiempo de resistencia y absorción, lo que hace de la cirugía una forma de tratamiento efectiva y segura para quien la recibe y para quien la ejerce.

DEFINICIÓN DE SUTURA Se trata del último de los tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica, que se entiende como la acción quirúrgica de unir, afrontar, coaptar los bordes o labios de una herida hasta que ocurra la cicatrización; es decir, es la aproximación de los tejidos con la finalidad de acelerar el proceso de cicatrización. Como sustantivo, sutura es el hilo o hebra con la que se lleva a cabo la acción de suturar.

PROPIEDADES FÍSICAS Y BIOQUÍMICAS DE LAS SUTURAS Resistencia tensil Es la capacidad de la sutura de soportar el tirón directo durante el transoperatorio y el posoperatorio; es importante considerar esta característica, ya que de ella dependerá en gran parte el éxito o el fracaso de la intervención. Dicha resistencia obedece al tipo de material, calibre y manipulación que se le haya dado; es trascendental tomar esto en cuenta para que el soporte artificial sea el adecuado y así evitar una dehiscencia o retraso en el proceso de cicatrización.

Manipulabilidad Es la facilidad de manejo en el momento de implantar la sutura; esta característica es muy importante, ya que de ella dependerá la manera de anudar la sutura. Existen diferentes materiales que, de acuerdo a su origen y fabricación, son más o menos fáciles de manejar. Por ejemplo, los materiales multifilamentos serán más fáciles de manipular que los monofilamentos.

Suturas y tipos de puntos

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Reactividad tisular Se refiere a la reacción inmunológica por parte del tejido debida a la presencia de un cuerpo extraño; se refiere también al mecanismo de absorción que se da en función de la biocompatibilidad tejido--sutura, el cual pudiera ser por hidrólisis o por fagocitosis. S Hidrólisis: es el mecanismo por el cual una estructura molecular se degrada por presencia de agua. S Fagocitosis: es el mecanismo de acción del sistema inmunológico que se activa en forma natural para defenderse de cualquier cuerpo extraño.

Arrastre tisular Es el daño al tejido debido a la fricción por el paso de la sutura provocando el efecto serrucho, dando como resultado mayor tejido deteriorado y, por ende, mayor tejido cicatrizal.

Resistencia a la flexión repetida

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Es la capacidad de doblamiento continuo de la sutura sin llegar a la fatiga flexural; es importante, y vale la pena recordarlo en procedimientos cardiovasculares en los que la sutura deberá soportar la propulsión del corazón durante tiempo prolongado. Ejemplos de estos materiales son el nylon, el polipropileno y el fluoruro de polivinilideno.

Elongación controlada Es la capacidad de estiramiento de la sutura en forma lineal que después del tirón directo se reincorpora a la posición original. Esta característica es importante, ya que sin ella podría provocarse el estrangulamiento en algunos tejidos. Ejemplos: nylon, polipropileno y fluoruro de polivinilideno.

Memoria plástica Se refiere a la capacidad de regresar a su posición inicial de los materiales plásticos, en particular de las suturas monofilamentos.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 16)

Plastodeformación Es la deformación en materiales plásticos, como el nylon y el polipropileno. De esa deformación plástica resulta el acoplamiento del nudo de la sutura; por lo tanto, se dice que el nudo es firme y seguro por la adecuada plastodeformación. Ejemplo: fluoruro de polivinilideno.

Seguridad de nudo Se determina por el tipo de fabricación de los materiales, ya sean multifilamento o monofilamento, pero esta seguridad depende en gran parte de una buena práctica quirúrgica. Existe una frase célebre que dice: “un nudo bien hecho jamás será deshecho”.

Memoria de empaque Es la forma que el hilo de sutura conserva dentro de su envoltura.

Calibre Grosor o diámetro de la hebra o sutura; esta medida es estándar a nivel internacional. Estos rangos son normados por la United States Pharmacopea, organismo reconocido internacionalmente y que diseña parámetros a los cuales deben apegarse todos los fabricantes de suturas. Los tamaños van desde los muy gruesos, del número 7, a los más delgados, del 11--0; el intervalo varía según los materiales de sutura, de donde se deriva el objetivo de la intervención quirúrgica (cuadro 16--1).

INDICACIONES Las suturas las empleamos para afrontar o fijar todo tipo de tejidos; las indicaciones las podemos clasificar en: S Suturas para afrontar los bordes de una herida mientras cicatriza. S Internas. S Externas.

Suturas y tipos de puntos

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Cuadro 16--1. Calibres y usos de las suturas Tamaño de la sutura Menor diámetro

Micro/vascular y cardiovascular

11--0 10--0 8--0 7--0 6--0 5--0 4--0 3--0 2--0 0 1 2 3 5

Mayor diámetro

Posible uso quirúrgico Neurocirugía Microcirugía/cirugía oftálmica Cirugía plástica/cuticular Cirugía general/cirugía de ginecología y obstetricia Suturas de retención

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S Suturas para puntos de referencia (transoperatorio). S Suturas para sujeción de drenajes.

ELECCIÓN Y SELECCIÓN DEL MATERIAL DE SUTURA

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Es importante tomar en cuenta las características de los materiales de sutura derivados de sus propiedades físicas y bioquímicas para hacer una adecuada elección de la sutura, además de considerar los siguientes factores: S S S S S S S

Procedimiento quirúrgico. Presencia o ausencia de infección. Edad del paciente. Estado de salud del paciente. Estado nutrimental del paciente. Características de cicatrización de la herida. Preferencias del cirujano basadas en su experiencia.

En general, el material de sutura debe mantener las siguientes características: ser estéril, resistente, aplicable en cualquier tejido, suave, flexible, deslizable, firmemente anudable, mantener su estructura, causar mínimo efecto de rechazo y ser económico. Las características que no deben tener las suturas son: ser cancerígenas o alergénicas y facilitar el desarrollo de infecciones. El cirujano deberá conocer y reconocer perfectamente la diferencia entre la resistencia tensil y la tasa de absorción total de cada material, y seleccionarlo de

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 16)

Cuadro 16--2. Clasificación de las suturas de acuerdo con su origen Animal S Catgut crómico S Catgut simple

Natural

Sintético

S Seda

S S S S S S S S S S S S S

Ácido poliglicólico Ácido poliglicólico de absorción rápida Polidioxanona Lactómero Poligliconato Glicomer 631 Poliglecaprone 25 Nylon Polipropileno Fluoruro de polivinilideno (PVDF) Poliéster Polibutéster Acero

acuerdo con el conocimiento de los tiempos en que cada tejido cicatriza, procurando que exista un equilibrio real. En el cuadro 16--2 se clasifican las suturas de acuerdo con su origen. En el cuadro 16--3 se presenta la clasificación de las suturas dependiendo de las características de fabricación. En el cuadro 16--4 se presentan las suturas de acuerdo a su comportamiento en el tejido. También existen: cintas adhesivas estériles (3 mm a 10 cm ancho) y clips cutáneos. En el cuadro 16--5 se mencionan las características de las suturas de acuerdo al material de fabricación y tipos de cirugías en donde se utilizan. En el cuadro 16--6 se menciona el tiempo de resistencia y absorción de las suturas absorbibles. Cuadro 16--3. Clasificación de las suturas de acuerdo con su fabricación Monofilamentos S S S S S S S S S

Polidioxanona Poligliconato Glicomer 631 Poliglecaprone 25 Nylon Polipropileno Fluoruro de polivinilideno (PVDF) Polibutéster Acero

Multifilamentos S S S S S S S

Ácido poliglicólico (trenzado) Ácido poliglicólico de absorción rápida (trenzado) Lactómero (trenzado) Poliéster (trenzado) Catgut crómico (torcido) Catgut simple (torcido) Seda (trenzado)

Suturas y tipos de puntos

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Cuadro 16--4. Clasificación de las suturas de acuerdo con su comportamiento en el tejido Absorbible S S S S S S S S

No absorbible

Ácido poliglicólico (hidrólisis) Ácido poliglicólico de absorción rápida (hidrólisis) Polidioxanona (hidrólisis) Poligliconato (hidrólisis) Glicomer 631 (hidrólisis) Poliglecaprone 25 (hidrólisis) Catgut crómico (fagocitosis) Catgut simple (fagocitosis)

S S S S S S S

Nylon Polipropileno Fluoruro de polivinilideno (PVDF) Poliéster Polibutéster Seda Acero

Cuadro 16--5. Características de los materiales de sutura Sutura

Características

Ácido poliglicólico

S Homopolímero del ácido glicólico, sutura sintética absorbible con multifilamentos trenzados S Mantiene la fuerza tensil de 14 a 21 días; es absorbida por hidrólisis, completándose aproximadamente en 60 a 90 días (ver cuadro 16--6)

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S Usos sugeridos: cirugía general, gastroenterología, ginecología y obstetricia, cirugía oftálmica, urología, cirugía plástica, ortopedia y otros Ácido poliglicólico de absorción rápida á id

S Homopolímero del ácido glicólico; sutura sintética absorbible con multifilamentos trenzados S Mantiene la fuerza tensil de 7 a 10 días; es absorbida por hidrólisis, completándose aproximadamente a los 42 días (ver cuadro 16--6) S Usos sugeridos: está indicado en general para la aproximación de tejidos blandos o ligaduras de corto plazo, incluyendo especialidades como cirugía plástica, ginecología y obstetricia

Polidioxanona

S Sutura sintética monofilamento absorbible, elaborada a partir del polímero de p--dioxanona S La absorción se realiza por acción hidrolítica progresiva lenta y predecible; la resistencia tensil se mantiene desde el primer día hasta los 42 días. La absorción total se presenta alrededor de los 180 a 200 días S Usos sugeridos: indicada para la aproximación de tejidos blandos, incluyendo el uso pediátrico en los tejidos cardiovasculares, en microcirugía, cirugía oftálmica, cirugía general, gastroenterología, urología, cirugía plástica, ginecología, etc. S Este tipo de suturas es útil principalmente cuando se desea una combinación de sutura absorbible y un soporte prolongado de la herida

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 16)

Cuadro 16--5. Características de los materiales de sutura (continuación) Sutura Catgut crómico

Características S Sutura multifilamento torcida, absorbible, de origen animal, elaborada a partir de la capa serosa del intestino delgado de ganado bovino S El baño químico de sales de cromo retrasa el proceso de absorción de fagocitosis S Brinda resistencia óptima durante 14 a 21 días; los factores del paciente hacen variar el tiempo de absorción, el cual se completa entre los 60 y los 90 días (cuadro 16--6) S Usos sugeridos: cirugía general, ginecología y obstetricia, oftalmología, ortopedia, urología, etc.

Catgut simple

S Sutura multifilamento torcida, absorbible, de origen animal, elaborada a partir de la capa serosa del intestino delgado de ganado bovino S Otorga resistencia tensil al tejido entre 7 y 14 días; la absorción se completa entre 50 y 70 días. Los factores del paciente pueden hacer variar el tiempo de absorción (cuadro 16--6) S Usos sugeridos: cirugía general, ginecología y obstetricia, oftalmología, ortopedia, urología, etc.

Poliglecaprone 25

S Sutura sintética monofilamento, absorbible S Mantiene resistencia tensil de 60 a 30%, de los 14 a los 21 días, respectivamente; la absorción total se presenta entre 91 y 119 días (cuadro 16--6) S Usos sugeridos: aproximación de tejidos suaves y/o ligaduras, pero no se recomienda su uso en cirugía cardiovascular, neurocirugía, microcirugía u oftalmología

Glicomer 631

S Monofilamento sintético absorbible, compuesto de glicólido y dioxanono con carbonato de trimetileno S Proporciona resistencia tensil de 75 a 40%, entre los 14 y 21 días, respectivamente; la absorción se completa en 90 a 110 días por hidrólisis (cuadro 16--6) S Usos sugeridos: está indicada para la aproximación o ligadura de tejidos blandos en general, incluyendo el uso en cirugía oftálmica, pero no en cirugía cardiovascular ni en neurocirugía

Poligliconato

S Monofilamento sintético absorbible derivado del ácido glicólico y carbonato de trimetileno S La resistencia tensil se conserva en un porcentaje de 75 a 50%, de 14 a 28 días, respectivamente; el proceso de absorción se realiza por hidrólisis, y se completa en 180 días (cuadro 16--6) S Usos sugeridos: indicada en aproximación o ligadura de tejidos blandos, incluyendo el uso en tejido cardiovascular pediátrico, en donde se espera que haya crecimiento y en tejido vascular periférico

Lactomer

S Sutura multifilamento trenzada sintética derivada del ácido glicólico/láctico S La resistencia tensil se presenta en 80% y 30%, entre los 14 y 21 días, respectivamente. La absorción ocurre por medio de hidrólisis, y se completa entre los 56 y los 70 días (cuadro 16--6) S Usos sugeridos: indicada para la aproximación de tejido suave o ligamentoso y cirugía oftálmica, pero no en tejido cardiovascular o neurológico

Suturas y tipos de puntos

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Cuadro 16--5. Características de los materiales de sutura (continuación) Sutura Nylon

Características S Sutura sintética monofilamento no absorbible en color azul cielo, negro o transparente S Se elabora a partir de poliamida 6.6 S De la resistencia tensil se conoce que, aunque no es un material absorbible, se va perdiendo masa por la ruptura de los enlaces químicos, debido a la acción hidrolítica, aproximadamente 10% al año S Por todas sus propiedades físicas y fisiológicas y por provocar mínima reacción tisular, es una sutura ideal para uso cuticular y otras altas especialidades, como oftalmología y neurocirugía

Polipropileno

S Sutura sintética monofilamento no absorbible S Ideal para cumplir con el propósito de ser un soporte permanente sin perder su fuerza tensil

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S Por su alta resistencia tensil y elongación controlada asegura la aproximación de los bordes del tejido hasta su cicatrización; por su suavidad al paso por los tejidos, la cicatrización es perfecta; por su baja reactividad tisular es ideal en uso cuticular, y por resistir la flexión repetida por tiempos prolongados es ideal en uso cardiovascular, cirugía plástica y reconstructiva, cuticular, ginecología y obstetricia, ortopedia y cirugía general Fluoruro de polivinilideno (PVDF)

S Es un material monofilamento sintético no absorbible de reciente desarrollo (fluoruro de polivinilideno)

Polibutéster

S Sutura monofilamento, no absorbible, compuesta de polibutéster, un copolímero de butileno tereftalato y glicólico de éter politetrametileno

S Es un material biocompatible y antitrombogénico. Indicado para uso general en aproximación de tejidos blandos, incluyendo las especialidades de cirugía general, ginecología, cirugía plástica y reconstructiva y en particular está indicado para procedimientos para cirugía cardiovascular, como revascularización coronaria, reemplazo de válvulas cardiacas aórticas, mitral y tricúspide; ampliamente utilizado en el tratamiento de cardiopatías congénitas, así como en cirugía vascular periférica, ya que provee un soporte adecuado al cierre de los tejidos

S Las suturas están indicadas para uso general en la aproximación del tejido blando o ligadura, incluyendo el uso en cirugía cardiovascular y oftálmica, pero no en microcirugía o tejido neurológico Poliéster

S Sutura de origen sintético, multifilamento trenzado, no absorbible S Hecha de fibras de poliéster preparadas a partir de ácido tereftálico o sus ésteres y etilenglicol S La sutura de poliéster recubierto está indicada para usarse en la aproximación o ligadura de tejidos suaves en general, incluyendo los de procedimientos cardiovasculares, cirugía ortopédica, cirugía oftálmica y cirugía general

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 16)

Cuadro 16--5. Características de los materiales de sutura (continuación) Sutura Seda

Características S Sutura multifilamento trenzado, no absorbible; se elabora del capullo del gusano de seda S Se impregna la hebra de silicón para disminuir la capilaridad S La fuerza a la tensión se mantiene; sin embargo, al paso del tiempo va disminuyendo hasta que el tejido se encapsula S Frecuentemente se utiliza para afrontar tejidos o ligaduras, incluyendo los procedimientos de cierre en general, uso cuticular y cirugía plástica, excepto en procedimientos urológicos, ya que puede ser formadora de cálculos alrededor de la sutura

Acero

S Sutura monofilamento no absorbible hecha de acero inoxidable; esta aleación de acero contiene hierro, cromo, níquel, molibdeno, carbón, manganeso y otros elementos que garantizan una aleación de uso quirúrgico S Si el usuario conoce las características, beneficios y limitaciones propios de la sutura de acero y está familiarizado con las buenas prácticas quirúrgicas, el empleo de este producto es adecuado para procedimientos en los que se requiera un material altamente resistente, como, por ejemplo, en ortopedia, cierre de esternón, etc.; para el anudamiento se requieren técnicas especiales de anudamiento propias del acero inoxidable quirúrgico

Cuadro 16--6. Resistencia tensil y absorción total Sutura -- composición

Resistencia tensil

Absorción total

Ácido poliglicólico

70% a los 14 días 50% a los 21 días 50% a los 7 días 0% a los 10 días 70% a los 28 días 50% a los 42 días 80% a los 14 días 30% a los 21 días 75% a los 14 días 40% a los 21 días 75% a los 14 días 50% a los 28 días 60% a los 21 días 30% a los 14 días 14 y 21 días 7 y 14 días

60 y 90 días

Ácido poliglicólico de absorción rápida Polidioxanona Lactomer Glicomer 631 Poligliconato Poliglecrapone 25 Catgut crómico* Catgut simple*

42 días 180 y 200 días 56 y 70 días 90 y 110 días 6 meses (180 días) 91 y 119 días 60 y 90 días 50 y 70 días

* En el caso del catgut crómico y catgut simple, se puede considerar que el tipo de absorción es por fagocitosis, lo cual condiciona que intervengan factores particulares del paciente; por lo tanto, la resistencia tensil o la tasa de absorción pueden variar; por ejemplo, en pacientes desnutridos, el catgut simple y el crómico se absorben más rápido.

Suturas y tipos de puntos

205

Cuerda Diámetro

Punta

Radio

Longitud 1/4 círculo (90_)

3/8 círculo (135_)

1/2 círculo (180_)

Media curva

5/8 círculo (225_)

Recta

Figura 16--1. Anatomía de la aguja quirúrgica.

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LA AGUJA QUIRÚRGICA Definición Es el instrumento con el cual se hace pasar la sutura a través del tejido; es importante revisar cuáles deben ser sus características ideales. En la figura 16--1 se observa la anatomía de la aguja quirúrgica.

Características deseables Una aguja quirúrgica debe ser lo suficientemente: S Fuerte, para no romperse.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 16)

S Rígida, para no doblarse con facilidad, conservando una adecuada ductilidad. S Afilada, para penetrar el tejido con la menor resistencia. S Además, debe ser adecuada en forma y tamaño. Por la existencia de diversos fabricantes en el mundo, cada uno de éstos ha asignado una nomenclatura especial y específica para cada tipo de aguja; sin embargo, es de gran importancia identificar a cada una de las agujas por sus características físicas. Características físicas: S S S S S

Curvatura. Longitud. Diámetro. Tipo de punta. Patrón de corte.

En la figura 16--2 pueden observarse los diversos tipos de puntas de las agujas quirúrgicas, sus características e indicaciones. En la actualidad existe básicamente una combinación sutura--aguja, o sea, la aguja atraumática, en la cual la sutura está ensamblada en el cuerpo de la aguja al nivel en que estaría el ojo en una aguja convencional, esto es para prevenir el daño tisular causado por la doble hebra de material de sutura que requieren las agujas con ojo. En la aguja atraumática el diámetro de la sutura está muy cercano al diámetro del cuerpo de la aguja, para evitar un daño adicional de los tejidos a medida que la sutura pasa a través de ellos. Las agujas atraumáticas están disponibles con aguja única (una aguja por sutura) o como doble aguja, una ensamblada en cada extremo de la sutura (doble armado), que se utilizan durante las aproximaciones de conductos u órganos tubulares. Cada día se ven menos las agujas solas con ojo, el cual puede ser redondeado, rectangular o cuadrado. La aguja de ojo francés o hendido tiene dos ojos. Otra forma de afrontar la piel es mediante las cintas adhesivas estériles, las cuales tienen adhesivo en una de sus caras y están disponibles en varios tamaños (desde 3 mm hasta 10 cm de ancho). Se utilizan en áreas del cuerpo donde la tensión y la humedad son mínimas. Los clips cutáneos se utilizan en ocasiones para aproximar incisiones cutáneas; se trata de clips metálicos asegurados con un aplicador de clips. Los fabricantes de materiales de sutura han desarrollado numerosos métodos de envasado que facilitan la extracción de la sutura y mantienen su esterilidad e integridad. Todas las suturas están envueltas en dos sobres separados; el sobre interno está estéril tanto por dentro como por fuera. Una cara del sobre externo es transparente para permitir la fácil inspección de los datos impresos en el sobre

Suturas y tipos de puntos

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Tipo

Punta

Diseño

Patrón de corte

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Descripción y recomendaciones

Punta ahusada

Ampliamente utilizada en tejidos de moderada facilidad de penetración: peritoneo--fascia, músculo, tejido adiposo, intestino, etc. También muy utilizada en venas--arterias. Especialidades: cirugía general, gastroenterología, ginecología y obstetricia, cardiovascular, neurocirugía.

Reverso cortante

Aguja cortante caracterizada por su patrón de corte en forma triangular con la particularidad de contar con el corte en la forma externa del cuerpo de la aguja. Utilizada ampliamente en cirugía plástica reconstructiva y en general en cierre cuticular donde es ideal el resultado cosmético.

Cortante convencional

Aguja cortante caracterizada por su patrón de corte en forma triangular con la particularidad de contar con el corte en la forma interna del cuerpo de la aguja. Utilizada ampliamente en cirugía plástica reconstructiva y en general en cierre cuticular donde es ideal el resultado cosmético.

Punta roma

Es una aguja utilizada específicamente para tejidos sumamente delicados o friables en donde no se requiera gran esfuerzo al guiar a la hebra y evitar un daño a la estructura del tejido, como, por ejemplo, en hígado, riñón, etc.

Cuerpo redondo punta cortante

Aguja utilizada ampliamente en tejidos muy duros en donde se requiera penetrar, pero, sobre todo, el patrón de corte es circular para evitar desgarres al estar en tensión el tejido con la sutura, como, por ejemplo, en tendones; también se utiliza por su gran fortaleza de penetración en ortopedia (cierre de esternón).

Espatulada

Ahusada punta cortante premium

Su forma espatulada plana y delgada, con filos laterales y uno en la parte inferior, le confiere un paso a través del tejido minimizando el trauma y evitando la penetración involuntaria en tejidos más profundos. Ideal en procedimientos oftalmológicos, por ejemplo de cataratas, etc.

Aguja de cuerpo cilíndrico aplanado con punta cortante de precisión, ampliamente utilizada para tejidos de difícil penetración (calcificados). Está elaborada con una aleación especial de acero que facilita una excelente penetración y mayor resistencia a la flexión. Es ideal para implante de válvulas cardiacas y en uso vascular.

Figura 16--2. Patrón de corte de las agujas.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 16)

interno (tamaño, longitud, tipo y tamaño de aguja, fecha de fabricación y fecha de vencimiento). En los años recientes han surgido otros tipos de suturas, como son las engrapadoras quirúrgicas o suturas mecánicas, que asociadas a la cirugía de mínima invasión han ampliado las posibilidades de las mismas; sin embargo, esto queda para el campo del especialista.

ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA RELACIÓN MATERIAL DE SUTURA--CICATRIZACIÓN TISULAR Las suturas, como cuerpos extraños, pueden o no tener éxito en la búsqueda de la cicatrización de las heridas. Existen consideraciones importantes a este respecto: S Cantidades del material de sutura implantado. S Falta de relación entre la facilidad con que se absorbe la sutura y su fuerza. S Magnitud en la cual la sutura irrita los tejidos.

MANEJO PREOPERATORIO Se debe estar preparado para: S Conocer el manejo preoperatorio propio del procedimiento quirúrgico principal a realizar y de los diversos procedimientos de sutura. S Evaluar antecedentes en el paciente, como reacciones anafilácticas al anestésico a emplear, si ha llegado a presentar problemas con el empleo anterior de materiales de sutura, además de, obviamente, considerar el estado de los tejidos de la persona. S Para la sutura de las heridas superficiales se deben conocer los procedimientos anestésicos para cirugía local y regional.

TÉCNICA QUIRÚRGICA 1. Colocar al paciente en posición cómoda o como el procedimiento lo requiera, con la región a suturar ampliamente expuesta y bien iluminada.

Suturas y tipos de puntos

209

2. Efectuar antisepsia (limpiar y rasurar la región). 3. Colocación de campos estériles y compresa hendida (de ser necesario). 4. Infiltración de lidocaína simple de 1 a 2%. 5. Realización del procedimiento quirúrgico. Hemostasia con pinzado y ligaduras si la herida lo amerita (hemorragia activa). Realizar desbridamiento de la herida retirando cuerpos extraños, tejidos desvitalizados o necrosados, en caso necesario. 6. Reconstrucción por sutura de piel con la técnica y material convenientes; esta cicatrización por primera intención se efectuará en heridas quirúrgicas y traumáticas limpias que puedan tener cicatrización por primera intención a través de un cierre primario. Asimismo, se evalúa la conveniencia de colocar algún tipo de drenaje blando o rígido para evitar la acumulación de líquidos en “espacios muertos”. 7. Cubrir la herida con gasa o apósito estéril. Brindar los fármacos necesarios en caso de estar indicados (analgésicos, antibióticos). 8. Retiro de puntos en cinco a siete días.

TIPOS DE PUNTOS UTILIZADOS AL SUTURAR

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Puntos separados Sutura en puntos paralelos separados o puntos simples. Se pasa la aguja ensamblada con el tipo de sutura elegido por ambos bordes de los tejidos a afrontar y se anuda. Se recomienda dejar una distancia aproximada de un centímetro entre dos puntos (figura 16--3). Sutura en puntos separados dobles tipo “colchonero” o de Sarnoff. Por ser una sutura doble, una superficial y otra profunda, afronta los bordes de la herida en forma precisa. Se pasa la aguja primero en un plano lejos--lejos del borde de la herida y se regresa cerca--cerca y se anuda; también se aconseja que se coloquen estos puntos aproximadamente con un centímetro de separación entre ellos (figura 16--4). Sutura en puntos separados en forma de “X”. Pasar la aguja ensamblada o enhebrada por ambos bordes de la herida, sacarla para volver a introducirla y, tomado ambos bordes de la herida a un centímetro de distancia y sobre el borde contrario a donde salió la aguja previamente, realizar el nudo con ambos cabos (figura 16--5).

Puntos en surgete Tienen el inconveniente de que los puntos son solidarios unos con otros, y cortando un hilo se puede perder toda la sutura.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 16)

Figura 16--3. Sutura en puntos paralelos separados.

S Puntos simples separados en surgete. Se debe empezar en el ángulo de la incisión; se escoge el que está a la izquierda del cirujano. Se pasa la aguja por los bordes y se hacen varios nudos sucesivos, cuatro o cinco para asegurar el extremo. El hilo corto se refiere con una pinza. Con la aguja ensamblada o enhebrada, se atraviesan en forma sucesiva y oblicuamente uno y otro labio del plano anatómico a suturar. El ayudante debe mantener el hilo tenso y no lo soltará sino cuando el cirujano, habiendo hecho un nuevo punto, acabe de tirar de él. Un surgete no debe aflojarse. Se termina el surgete con el hilo tenso y, haciendo un lazo con el último punto, se anuda varias veces. Se cortan los hilos (figura 16--6). S Sutura continua anclada o surgete anclado. Similar a la anterior, pero antes de tirar del asa formada se pasa la sutura por la misma (figura 16--7).

Figura 16--4. Sutura en puntos separados dobles tipo Sarnoff.

Suturas y tipos de puntos

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Figura 16--5. Sutura en puntos separados en forma de “X”.

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S Sutura subdérmica. Adecuada en piel y con fines cosméticos. Se debe empezar en el ángulo de la incisión; se escoge el que está a la izquierda del cirujano. Se pasa la aguja a un centímetro del extremo distal de la incisión y se hacen varios nudos sucesivos, cuatro o cinco para asegurar el extremo. Con la aguja ensamblada, se atraviesan en forma sucesiva y oblicuamente uno y otro labio del plano anatómico a suturar, sin salir a la piel. El ayudante debe mantener el hilo tenso y no lo soltará sino cuando el cirujano, habiendo hecho un nuevo punto, acabe de tirar de él. Un surgete no debe aflojarse. Se termina el surgete extrayendo la aguja a un centímetro del ángulo proximal de la herida; con el hilo tenso se realiza un lazo que se anuda varias veces (figura 16--8).

Figura 16--6. Surgete continuo.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 16)

Figura 16--7. Sutura subdérmica.

TÉCNICA DE ANUDAMIENTO Habitualmente el hilo de sutura fijo en la aguja tiene una longitud de 45 cm (18 pulgadas). Cuando se realizan nudos, ya sea con instrumentos o en forma manual, se debe estar pendiente de que los nudos queden “cuadrados”, lo que evita que se desanuden fácilmente. En la figura 16--9 se puede observar la secuencia de nudos “cuadrados” (A), cómo queda un doble nudo inicial y simples subsiguientes (B) y cómo quedan los nudos simples y “cuadrados” (C).

A

B Figura 16--8. Sutura subdérmica.

Suturas y tipos de puntos

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B A

C

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Figura 16--9. Nudos quirúrgicos. A. Secuencia “cuadrada” del nudo. B. Doble nudo inicial y simples subsiguientes. C. Secuencia de nudos sencillos.

S Nudo instrumental. Posterior a pasar la aguja por los bordes de los tejidos a afrontar, se toma el cabo largo de la sutura con la mano izquierda, dándole la vuelta sobre la punta del porta--agujas, que se sostiene con la mano derecha (una o dos vueltas, o sea nudo sencillo o doble); en seguida, el porta--agujas toma el extremo corto de la sutura y se separan porta--agujas y la mano que sostiene el extremo largo de la sutura, con lo cual se aprieta el nudo (figura 16--10). En el siguiente nudo la vuelta sobre el porta--agujas sera en sentido inverso para que el nudo quede “cuadrado”. El médico debe formar el nudo apretando cuidadosa y firmemente cada vuelta contra el nudo precedente. S Nudo manual. En la figura 16--11 se observa cómo el extremo largo de la sutura se toma con la mano izquierda, pero dejando libres los dedos índice y pulgar; con la mano derecha se toma el extremo corto de la sutura (A). Este último se recarga sobre el pulgar izquierdo (B); a la vez, dicho dedo se introduce sobre el asa formada con el extremo largo de la sutura (C). El índice izquierdo cierra la pinza, sujetando el extremo corto de la sutura (D), y con un movimiento de rotación se hace pasar el extremo corto sobre el asa formada de atrás hacia adelante, soltando el extremo corto de la sutura que sujeta la mano derecha (E). Con el extremo corto ya pasado, se vuelve a sujetar con la mano derecha (F), haciendo descender el nudo con el dedo índice de la misma mano (G). En el segundo nudo, para que quede

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

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B A

C Figura 16--10. Nudo instrumental. A. Se da vuelta a la sutura sobre el porta--agujas. B. El porta--agujas toma el extremo corto de la sutura. C. Se tracciona y aprieta el nudo.

“cuadrado”, el pulgar se pasa por detrás del extremo largo de la sutura y, sujetando el extremo corto, se pasa por el asa formada de delante hacia atrás.

CUIDADOS POSQUIRÚRGICOS Y COMPLICACIONES Todas las complicaciones resultantes del cierre manual de las heridas no son instantáneas en su producción o aparición. Entre las complicaciones frecuentes están hematomas, sangrado posoperatorio, necrosis tisular, dehiscencia de suturas, infección, retención de cuerpo extraño y cicatrización hipertrófica/queloide.

Suturas y tipos de puntos

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Entre los cuidados posquirúrgicos a propiciar al paciente están cubrir la herida con material estéril, curaciones e higiene en general, analgesia y, de ser necesario, terapia antimicrobiana.

EXTRACCIÓN DEL MATERIAL DE SUTURA El equipo requerido es:

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a. Guantes, tijeras, pinzas de disección y pinzas hemostáticas o extractor de grapas (todos estériles). b. Antiséptico cutáneo (yodopovidona). c. Apósitos y gasas estériles. Se coloca al paciente en posición cómoda y con la región afectada ampliamente expuesta; posteriormente se realiza la antisepsia de la región (comienza desde la línea de sutura y se extiende hacia fuera en un área de 5 cm). Se toma el nudo del primer punto con las pinzas hemostáticas estériles y se eleva para que la porción que está por debajo de él quede perfectamente visible. Con las tijeras estériles se corta un lado de la sutura por debajo del nudo (cerca de la piel). Debe evitarse cortar el nudo y recordar que si se cortan las suturas cerca de la piel se evita arrastrar por los tejidos la parte contaminada de la sutura que ha quedado al descubierto. Cada punto se extrae suavemente y con movimiento continuo para que el dolor sea mínimo. A fin de no olvidar ninguna sutura, se sacan siguiendo un orden, de un extremo de la incisión al otro. Las suturas continuas sucesivas se extraen del mismo modo, excepto que cada parte por cortar se toma por la sutura, pues no hay un nudo en cada punto. Las grapas en piel se extraen en un solo movimiento por medio del extractor de grapas. Después del retiro de puntos se pueden colocar vendoletes dos a tres días más. Para disminuir la posibilidad de infección, se limpia la incisión con antiséptico y se cubre con un apósito estéril; además, se recomienda al paciente y sus familiares no manipular continuamente la herida.

CONCLUSIONES A través de la historia, en diversas civilizaciones alrededor del mundo se han utilizado diferentes materiales de sutura para afrontar heridas; de igual manera, se han empleado distintas técnicas, cuyo objetivo principal es facilitar la cicatrización. En el momento actual, es sorprendente la variedad de materiales de sutura,

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A

C

B

D E

F

G

Figura 16--11. A. Extremo largo sujeto por la mano izquierda y extremo corto por la derecha. B. Antes de introducir el dedo pulgar sobre el asa. C. Después de introducir el dedo pulgar en el asa formada con el extremo largo de la sutura. D. El dedo índice cierra la pinza sujetando el extremo corto de la sutura. E. Movimiento de rotación de atrás hacia adelante. F. Se vuelve a sujetar el extremo corto con la mano derecha. G. Se desciende el nudo con el dedo índice de la mano derecha.

Suturas y tipos de puntos

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y aún más los avances tecnológicos en la elaboración de los mismos. Por tal motivo, el médico general debe ser capaz de seleccionar el material y la técnica que mejor resuelva el problema particular de cada paciente. Al mismo tiempo, debe conocer los cuidados posquirúrgicos y las complicaciones que derivan del uso de los materiales de sutura.

REFERENCIAS

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1. Fuller JR: Instrumentación quirúrgica. Principios y práctica. 3ª ed. Buenos Aires, Médica Panamericana, 1995:118--142. 2. Gómez Álvarez S: Atlas de técnicas para nudos y suturas quirúrgicas. 2ª ed. México, Trillas, 1994:171--185. 3. Archundia GA: Educación quirúrgica para el estudiante de ciencias de la salud. México, McGraw--Hill, 208--243. 4. Kirk RM: Técnicas quirúrgicas básicas. 5ª ed. España, Churchill Livingstone, Elsevier, 2003:17--42 5. Martín--Abreu L, Pérez Vela J: Cirugía para el estudiante y el médico general. 1ª ed. México, Méndez Editores, 2004:137--171.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 16)

17 Venodisección de vena basílica Jesús Tapia Jurado

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INTRODUCCIÓN Contar con una vía de infusión endovenosa para administrar sueros, soluciones especiales, sangre y medicamentos puede ser de importancia vital en algún momento de un sinnúmero de enfermedades. Por fortuna, existen múltiples venas superficiales en mano y brazo que son las de elección la mayor parte de las veces; sin embargo, cuando dichas venas no se distinguen a simple vista, inclusive al ligar la parte distal de su exposición, o ya han sido multipuncionadas, se requiere del abordaje venoso a través de una venodisección, o sea que por medios quirúrgicos se corte la piel para ir a disecar una vena, pudiendo instalar catéteres cortos e inclusive largos para medir la presión venosa central. En este capítulo se exponen las indicaciones, técnicas y posibles complicaciones del acceso al aparato circulatorio, en especial durante el abordaje por venodisección de la vena basílica. No sobra insistir en que este procedimiento se debe realizar cuando ya se han agotado las venas superficiales o cuando es indispensable un acceso venoso central, y quien lo realice debe tener experiencia en el procedimiento. La vena basílica a nivel del borde interno del brazo es de buen calibre, constante, recta y de fácil cateterismo, de modo que constituye una buena opción para el acceso periférico.

Antecedentes históricos En el siglo XVII, en Francia y Roma se realizaban flebotomías, cuya finalidad era limpiar la sangre. Fue hasta 1831 que Latta y O’Shaughnessy describieron el 219

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 17)

procedimiento de venodisección, indicando su realización con la única utilidad de permeabilizar un vaso difícil de acceder por vía percutánea. En 1940, Keeley enfatizó la eficacia de la disección de los vasos en pacientes en estado crítico. A la par, se desarrollaba el polietileno (Segunda Guerra Mundial), iniciando la fabricación de catéteres de dicho material para la administración de fluidos, fármacos y nutrimentos. Sin embargo, los beneficios fueron limitados, debido a las reacciones alérgicas de los tejidos a este material. Posteriormente aparecieron catéteres de poliuretano y silicón, que ofrecen mejor tolerancia. En 1945, Kirkham desarrolló la primera descripción detallada de venodisección; desde entonces, la técnica no ha cambiado mucho. Las modificaciones más importantes en las últimas décadas son más bien en el tipo de catéteres empleados, el abordaje a nivel central y los estrictos cuidados de asepsia y antisepsia que la deben acompañar.

Definición La venodisección basílica es el procedimiento que permite visualizar, permeabilizar y cateterizar la vena basílica por medio de una incisión quirúrgica.

INDICACIONES Las indicaciones de este procedimiento se resumen en la necesidad de una vía permeable periférica: S Cuando fue imposible la canulación percutánea, como es en: 1. Colapso venoso general. 2. Paciente multipuncionado. 3. Trauma o quemadura de manos y antebrazos. S Cuando la canulación percutánea no cumple con las necesidades requeridas: 1. Administración de soluciones hipertónicas. 2. Administración de nutrición parenteral total. 3. Necesidad de vía permeable por largo tiempo (más de 10 días). 4. Medicación intravenosa prolongada. 5. Medición de presión venosa central. 6. Administración de quimioterapia. 7. Paciente que requiere hemodiálisis. 8. Necesidad de colocación de catéter de Swann--Ganz.

Venodisección de vena basílica

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CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones son relativas, y deben ser valoradas por el médico tratante, dado que existe la posibilidad de otros sitios anatómicos para la disección de una vena o su colocación por vía percutánea. 1. Cuando se cuenta con sitios alternativos para punción venosa en pacientes que requieren únicamente reposición de líquidos a corto plazo. 2. Celulitis sobre el sitio elegido para la disección. 3. Flebitis de la vena basílica. 4. Obstrucción venosa. 5. Traumatismo de la porción proximal de la extremidad propuesta para la venodisección. 6. Lesiones vasculares mayores en el sistema venoso en el lado propuesto de venodisección. 7. Alteraciones de la coagulación, pacientes en terapia trombolítica o anticoagulante. 8. Defectos en la inmunidad y problemas de cicatrización serán tomados como contraindicaciones relativas, y dependerá de la experiencia y el juicio del médico que lleve a cabo la venodisección valorar si los riesgos rebasan a los beneficios que ésta pueda ofrecer, teniendo en cuenta las ventajas y desventajas que este procedimiento ofrece.

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VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA VENODISECCIÓN Ventajas: seguridad para el paciente que requiere una vía de acceso por tiempo prolongado, bajo índice de complicaciones, posibilidad de utilización de cualquier tipo de catéter (largo o corto), registro de presión venosa central (PVC). Desventajas: debe ser realizada por una persona experta en la técnica, mayor tiempo para el acceso venoso, necesidad de instrumental quirúrgico adecuado y estéril, inutilización de la vena, índice de infección mayor comparado con un catéter corto, dificultad para la disección en pacientes obesos.

PROCEDIMIENTO Consideraciones anatómicas La vena basílica procede de la vena mediana del antebrazo, la cual, al llegar a la flexura del codo, se divide en dos ramas: una externa, la mediana cefálica, que, junto con la radial superficial, forma la mediana cefálica, y otra interna, la me-

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 17)

Vena cefálica

Vena basílica

Figura 17--1. La vena basílica se forma por arriba de la flexión del codo y sobre el borde interno del mismo.

diana basílica, que se une a la vena cubital superficial para forma la vena basílica. A nivel del brazo, por arriba de la flexión del codo y sobre el borde interno del mismo, avanza la vena basílica, en un principio superficial y siguiendo el borde interno del bíceps, sitio en el que se realiza la incisión para la venodisección (dos centímetros por arriba y un centímetro hacia delante de la epitróclea), luego se profundiza perforando la aponeurosis braquial y desemboca en una de las venas humerales o en la vena axilar. Se acompaña del nervio braquial cutáneo interno (figura 17--1).

Material y equipo 1. Material general: S Gorro, cubrebocas, bata y guantes estériles. S Lámpara quirúrgica o de chicote. S Solución estéril. S Antiséptico tipo yodopovidona. Anestésico local tipo lidocaína simple a 1 o 2%, con o sin epinefrina. S 2 jeringas de 5 mL con aguja.

Venodisección de vena basílica

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S Campos quirúrgicos estériles (4) y sábana hendida. S Catéter largo de poliuretano o silastic o catéter corto. S Cinta adhesiva plástica porosa. S Gasas estériles de 10 x 10 cm. 2. Instrumental quirúrgico: S Bisturí No. 3 con hoja 15. S Bisturí No. 4 con hoja 22. S Tijeras de Mayo curvas o rectas. S 5 pinzas curvas de mosquito. S Pinzas de disección Adson, con y sin dientes. S 2 separadores Farabeuf o Volkmann. S Pinzas de anillos. S Portaagujas Hegar--Mayo. 3. Material de sutura: S Nylon 3 o 4--0. S Catgut simple 3--0. 4. Material complementario: S Flanera. S Bandeja de Mayo.

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Técnica 1. Siempre se debe explicar al paciente el procedimiento, su utilidad, los riesgos, las molestias y, sobre todo, los cuidados que se deban tener. 2. Se requiere un ayudante y un circulante. 3. Colocar al paciente en decúbito dorsal con el brazo elegido extendido en abducción y ligera rotación externa (figura 17--2A). 4. Iluminar la región. 5. El médico se debe vestir utilizando técnica estéril. 6. Realizar asepsia y antisepsia en la región a incidir. 7. Colocar los campos y/o sábana hendida. 8. En ocasiones es adecuado colocar una ligadura en el tercio superior del brazo, para favorecer la ingurgitación de la vena y su identificación, posteriormente se puede retirar la ligadura. 9. Aplicar anestesia local por infiltración con lidocaína a 1 o 2% en un área de aproximadamente 3 x 2 cm. Como ya se mencionó, el sitio ideal es el espacio existente 2 cm por arriba y por delante de la epitróclea. 10. Se realiza una incisión cutánea de aproximadamente 2.5 a 3 cm de longitud; el sentido de la incisión depende de la experiencia del cirujano, puede ser transversal o longitudinal respecto al eje longitudinal de la vena.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 17)

A

B

C

D

E

Figura 17--2. Se muestra el sitio, disección, ligadura, venotomía y colocación de un catéter en vena basílica exteriorizado por contraabertura.

11. Hemostasia de los vasos cutáneos. 12. Se realiza disección roma con la punta de unas pinzas de mosquito para encontrar el vaso, y se separa de los tejidos pasando una pinza por debajo (figura 17--2B). 13. Se pasan por debajo de la vena dos ligaduras de nylon, una proximal y otra distal al sitio de la venodisección. 14. Se comprueba que el vaso aislado efectivamente sea una vena. Esto se puede llevar a cabo de distintas maneras:

Venodisección de vena basílica

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La vena no late. La coloración de la vena es más oscura que la de una arteria. La consistencia de la vena tiende a ser menos firme que la de una arteria. Si se tracciona la ligadura proximal, la vena se ingurgita; después se tracciona la ligadura distal y se suelta la proximal, y entonces la vena se vacía. 15. Se procede a anudar la ligadura distal; la proximal se ligará hasta que se encuentre el catéter dentro de la vena; por lo tanto, sólo se traccionará con suavidad, con lo cual se impide pérdida sanguínea (figura 17--2C). 16. Medir el catéter, seleccionándolo al tamaño requerido, ya sea que se necesite corto o largo y central. 17. Se incide la vena transversalmente con la hoja de bisturí número 11, 1/3 de su circunferencia, teniendo cuidado de que el corte sólo abarque el espesor total de la pared anterior del vaso (figura 17--2D). 18. Insertar unas pinzas de mosquito en la venotomía y abrir suavemente para dilatar la vena. 19. Previo a la introducción del catéter en la vena, es deseable que se haya introducido por una contraabertura en la periferia de la incisión, para evitar la salida del catéter por la misma herida, lo que puede favorecer infección. 20. El catéter se introduce por la contraabertura y a la vena basílica. Se debe ir avanzando el catéter con suavidad y con discretos movimientos de rotación para que avance. 21. Se comprueba la permeabilidad del catéter aspirando sangre. 22. Se liga la sutura proximal y se ajusta al grosor del catéter (figura 17--2E). 23. En este momento ya se puede conectar con las líneas de infusión de los sueros indicados. 24. Se revisa la hemostasia y se sutura la piel con nylon 4--0 (figura 17--3). 25. El catéter se fija con un punto de sutura en su salida de la piel. 26. La incisión se cubre con apósito estéril y se debe aislar el catéter de la piel con gasa estéril. La cubierta de tela adhesiva superior debe estar rotulada con la fecha de colocación y quién realizó el procedimiento. 27. Es recomendable verificar la posición del catéter con una radiografía de control.

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S S S S

CUIDADOS GENERALES 1. La curación que cubre el catéter debe ser revisada todos los días para mantenerla limpia y seca. 2. Se deben evitar maniobras que puedan ocasionar la salida del catéter al movilizar al paciente.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 17)

Figura 17--3. Venodisección de vena basílica con catéter por contraabertura. Los cuidados del personal de salud y del mismo paciente son indispensables para su permanencia y evitar posibles complicaciones.

3. Se debe hacer curación del sitio de la venodisección cada tercer día, realizando antisepsia de la región y cubriéndola nuevamente con gasas estériles y tela adhesiva. Deben buscarse intencionadamente signos de infección local (hipersensibilidad, dolor, hematoma, secreción, hipertermia); que el catéter no se haya movido o exteriorizado y que se mantenga permeable. 4. Recordar que el catéter puede mantenerse por tiempo indeterminado, y será mayor el tiempo de acuerdo a los cuidados que el personal de salud y el paciente le dediquen.

CRITERIOS PARA EL RETIRO 1. Cuando ya cumplió su objetivo; no debe estar mayor tiempo que el indispensable. 2. Cuando existe infección en los tejidos involucrados en la venodisección. 3. Cuando existe sospecha fundada de ser causa de sepsis por catéter. 4. Cuando el catéter se obstruye o presenta perforación o sección.

Venodisección de vena basílica

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Forma de retiro 1. Se cierran las llaves de las líneas de infusión. 2. Se retiran los apósitos que lo cubren. 3. Se corta el punto que lo fija a la piel. 4. Se tracciona con suavidad y firmeza hasta que se exterioriza. 5. En catéteres largos es deseable que se mande su punta a cultivo. 6. Se realiza antisepsia de la región. 7. Se cubre con apósito estéril y se sujeta con tela adhesiva. 8. Los puntos se retiraran entre los 7 y los 10 días posteriores a la colocación.

COMPLICACIONES

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Transoperatorias 1. Lesión de los tejidos adyacentes, en especial estructuras vasculonerviosas periféricas a la vena. 2. Ruptura de la vena canalizada por corte demasiado profundo, por anudar con fuerza extrema la rienda proximal o por insistir en el paso agresivo de un catéter rígido. 3. Ligadura e inclusive sección arterial, debida a confundir vena con arteria; esto último requiere del apoyo de un especialista en angiología. 4. Dificultad para pasar el catéter y su colocación en el sitio adecuado, lo cual puede evitarse teniendo en extensión el brazo del paciente y permitiendo el paso de solución salina de manera lenta y continua mientras se va introduciendo el catéter. 5. Hematoma por hemostasia inadecuada o por no anudar las riendas proximal y distal al momento de hacer la incisión en la vena. 6. Cuando se colocan catéteres largos, estar pendientes de no avanzar hasta las cavidades cardiacas, ya que se pueden generar estímulos al nodo senoauricular e inclusive perforar la pared cardiaca.

Posoperatorias 1. Complicaciones infecciosas locales incluso con formación de absceso, que requiere de desbridación. 2. Flebitis y hasta tromboflebitis supurada, que requiere el retiro del catéter, uso de antibióticos y en ocasiones hasta la resección de la vena.

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(Capítulo 17)

3. Extravasación de sustancias irritantes que pueden producir desde dolor e inflamación hasta esfacelo de todo el espesor de la piel. 4. Sepsis por catéter, que tiene una mortalidad de 3%, y si es central puede producir endocarditis bacteriana. 5. Tromboembolia pulmonar, producida en la mayoría de los casos por la formación de un coágulo en la vena incidida. 6. Pérdida de la permeabilidad del catéter. 7. Retiro accidental del catéter.

CONCLUSIONES La venodisección de vena basílica, bien indicada y realizada por gente con experiencia, logra una vía de infusión endovenosa muy útil en pacientes en los que se ha fracasado en la venopunción; su técnica es relativamente fácil, el sacrificio de la vena no debe condicionar problemas y su duración y eficacia dependerán de los cuidados que el personal de salud le brinde al paciente, con lo cual sus complicaciones se minimizan.

REFERENCIAS 1. Willson S: Vascular access techniques: current status. Surg Clin North Am 1982;62:531-551. 2. Andrews, Marx: The upper arm approach for placement of peripherally inserted central catheter for protacter venous access. Am J Roent 1992;158:427. 3. Webre: Use of cephalic and basilica veins. Anesthesiology 1973;38:389. 4. Donerty: Washington, Manual de cirugía. Department of Surgery, Washington University. Madrid, Marbán, 1998. 5. Moore K: Anatomía con orientación clínica. 3ª ed. España, Panamericana, 1996. 6. Shoemacker: Tratado de medicina crítica y terapia intensiva. 3ª ed. México, Panamericana, 1996. 7. Keeley JL: Intravenous injections and infusions. Am J Surg 1940;50:485.

18 Venodisección de vena cefálica Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel, Gabriel García Correa

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INTRODUCCIÓN En la formación de un médico cirujano es indispensable el conocimiento de la técnica de venodisección, pues resulta ser un fácil acceso en circunstancias en las que no es posible una punción venosa subclavia o que es indispensable una vía de acceso venoso central. Tener acceso a la circulación venosa es un aspecto crucial en el tratamiento eficaz del paciente con lesiones o enfermedades graves. Cuando hay éxito se facilita la administración de medicamentos, soluciones cristaloides, coloides, nutrición parenteral y sangre o sus derivados, así como la valoración del paciente, ya que se puede medir la presión venosa central. En este capítulo se exponen las indicaciones, técnicas y posibles complicaciones del acceso al aparato circulatorio, en especial durante el abordaje por la vena cefálica. La anatomía normal tiene abundantes venas periféricas, por lo general de fácil acceso en las extremidades superiores. El cateterismo de las venas yugular interna, yugular externa, subclavia o femoral, se emprende cuando resulta imposible el acceso periférico o se requiere medir la presión venosa central, siendo accesos venosos para ser utilizados por especialistas. Las venas cefálica y basílica de la extremidad superior son de gran calibre, constantes, rectas y de fácil cateterismo, de modo que constituyen las mejores opciones para el acceso periférico. Con frecuencia también son accesibles las venas 229

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de la mano, incluso en pacientes obesos, pero son de poca longitud, tortuosas, de difícil estabilización y, por tanto, poco confiables. La vena cefálica se encuentra en la porción anteroexterna del miembro superior, siendo más superficial en el antebrazo y, conforme asciende, va profundizándose. En el brazo se puede acceder a ella mediante venodisección, y se puede elegir el sitio de incisión por arriba del pliegue del codo o el surco deltopectoral.

Necesidad de la venodisección El procedimiento de la venodisección nace de la necesidad de tener una cateterización venosa percutánea, sobre todo en pacientes graves o que, por causa de su enfermedad, permanecen hospitalizados por periodos prolongados, con uso subsecuente de todos los sitios venosos periféricos disponibles, los que se han ido agotando. La venodisección es la intervención quirúrgica que consiste en la disección de una vena superficial, tanto de alguna extremidad como del cuello, para introducir en su luz un catéter, el cual puede ser corto o llegar hasta la vena cava.

Antecedentes históricos Una descripción temprana de la técnica de disección venosa fue hecha en 1831 por Thomas Latta y O’Shaughnessy, quienes reconocieron la necesidad de reemplazar líquidos y electrólitos perdidos en el paciente que padecía cólera, utilizando para ello la vía intravenosa. Keeley, en 1940, propuso este procedimiento como una alternativa a la punción venosa en pacientes en choque o en los que tenían venas pequeñas y delgadas. Kirkham desarrolló la primera descripción detallada de una venodisección en 1945; la técnica no ha cambiado mucho desde entonces. Es innegable el beneficio de la antisepsia y la asepsia previa a la punción de cualquier vena, siendo adecuados el buen lavado de manos, el uso de guantes y de yodopovidona a 10% como antiséptico para la preparación de la piel previa a una punción. Pearson, con el Comité para el Control de las Infecciones Adquiridas por la Práctica, en 1996, recomienda una antisepsia que dure por lo menos 30 segundos y una inserción inmediata de la aguja o catéter para disminuir el riesgo de infección; por supuesto, esto incluye la inserción por medio de la venodisección. Las modificaciones más importantes en las últimas cuatro décadas no se refieren tanto a la técnica, sino más bien a los catéteres empleados. Keeley y Kirkham

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describen sus procedimientos utilizando agujas metálicas; sin embargo, con el advenimiento de las cánulas de plástico en los últimos años de la década de 1940, la venodisección comenzó a cobrar popularidad. Posteriormente, el empleo de la venodisección como un medio para la inserción de catéter de extensión intravenosa fue popularizado durante la guerra de Vietnam.

INDICACIONES Es importante señalar que no existe una indicación absoluta para este procedimiento, y sus indicaciones son relativas y dependen mucho de la experiencia del clínico; así, sus aplicaciones son las que se exponen a continuación.

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S Imposibilidad de instalar un catéter por punción percutánea, ya sea en pacientes obesos, pediátricos o con venas demasiado delgadas, así como en aquéllos en quienes ya se han utilizado todos los sitios periféricos de punción venosa. S Aporte hidroelectrolítico. S Reposición de volumen circulante. S Alimentación parenteral. S Administración endovenosa de fármacos. S Medición de PVC cuando se instala catéter central. S Realización de estudios radiográficos (angiografía). S Cirugía de alto riesgo.

CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones son relativas, y deben ser valoradas por el médico tratante, dado que existe la posibilidad de otros sitios anatómicos para la disección de una vena. S Cuando se cuenta con sitios alternativos para punción venosa en pacientes que requieren únicamente reposición de líquidos a corto plazo. S Celulitis sobre el sitio elegido para la disección. S Flebitis. S Obstrucción venosa. S Traumatismo de la porción proximal de la extremidad propuesta para la venodisección.

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S Lesiones vasculares mayores en el sistema venoso en el lado propuesto de venodisección. Alteraciones de la coagulación, pacientes en terapia trombolítica o anticoagulante, defectos en la inmunidad y problemas de cicatrización serán tomados como contraindicaciones relativas, y dependerá de la experiencia y el juicio del médico que la lleve a cabo valorar si los riesgos rebasan a los beneficios que se puedan ofrecer, teniendo en cuenta las ventajas y desventajas que el procedimiento ofrece.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA VENODISECCIÓN Las ventajas y desventajas de la venodisección se presentan en el cuadro 18--1. La venodisección de la vena cefálica en el surco deltopectoral proporciona una vía amplia y segura para la administración de líquidos y para la medición de la PVC, sin los riesgos que se presentan con la inserción de un catéter venoso en la vena subclavia o en la yugular interna. Vale la pena hacer hincapié en que se sugiere realizar la venodisección a nivel del surco deltopectoral, ya que con esto se evita el riesgo de lesión arterial que se puede presentar en el acceso a la vena cefálica en la fosa antecubital.

PROCEDIMIENTO Consideraciones anatómicas Esta vena está situada en la fascia superficial, comienza en la cara radial del antebrazo a nivel de la muñeca y asciende hacia la fosa antecubital. Cuadro 18--1. Ventajas y desventajas de la venodisección Ventajas

Desventajas

Seguridad para el paciente que requiere una vía de acceso por tiempo prolongado

Debe ser realizada por una persona experta en la técnica

Bajo índice de complicaciones Posibilidad de utilización de cualquier tipo de catéter (largo o corto)

Mayor tiempo para el acceso venoso Necesidad de instrumental quirúrgico adecuado y estéril

Registro de PVC

Inutilización de la vena Índice de infección mayor comparado con un catéter corto Dificultad para la disección en obesos

Venodisección de vena cefálica

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En el antebrazo se encuentra íntimamente asociada al nervio cutáneo lateral. En la fosa antecubital se ubica en el tejido subcutáneo, inmediatamente al lado de la línea media, y luego asciende en el brazo por encima de la cara anterolateral del bíceps; suele verse a través de la piel. La vena cefálica asciende entre los músculos deltoides y pectoral mayor y atraviesa el triángulo deltopectoral, desembocando en la vena axilar. Éste resulta ser el sitio ideal para la disección, debido a que no se encuentran arterias o nervios que puedan resultar lesionados.

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Material y equipo S Material general: S Gorro. S Cubrebocas. S Bata y guantes estériles. S Lámpara quirúrgica o de chicote. S Solución estéril S Yodopovidona. S 2 jeringas de 5 mL con aguja. S 20 mL de lidocaína simple a 1 o 2%, con o sin epinefrina. S 10 mL de heparina. S Campos quirúrgicos estériles (4). S Sábana hendida. S Catéter largo de polietileno o silastic, o catéter corto. S Cinta adhesiva plástica porosa. S Gasas estériles de 10 x 10 cm. S Instrumental quirúrgico: S Bisturí No. 3 con hoja 15. S Bisturí No. 4 con hoja 22. S Tijeras de Mayo curvas o rectas. S 5 pinzas curvas de mosquito. S Pinzas de disección Adson, con y sin dientes. S 2 separadores Farabeuf o Volkmann. S Pinzas de anillos. S Material de sutura: S Portaagujas Hegar--Mayo. S Nylon 3 o 4--0. S Material complementario: S Flanera. S Bandeja de Mayo.

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A

B

Figura 18--1. A. Localización de vena cefálica a nivel del surco deltopectoral. B. Localización de vena media cefálica a nivel de la cara anteroexterna del brazo.

Técnica Se requiere un ayudante y un circulante. 1. Se elige el sitio de incisión dependiendo de las características del paciente (cara anteroexterna del brazo o surco deltopectoral) (figura 18--1). 2. El paciente deberá permanecer en posición supina, con el brazo seleccionado extendido sobre la bracera, que estará cubierta por un campo. Debe fijarse el brazo (figura 18--2A). 3. Iluminar la región. 4. Se realiza limpieza de la región con agua y jabón. 5. El médico se debe vestir utilizando técnica estéril.

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C

A

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D

B

E

Figura 18--2. A. Sitio de incisión para localizar la vena cefálica a nivel del surco deltopectoral. B. Identificación de la vena cefálica y aislamiento del tejido circundante. C. Referencia de cabo proximal y ligadura de cabo distal de la vena cefálica. D. Incisión en la vena en forma transversal. E. Introducción del catéter por contraabertura a la piel y posteriormente a la vena.

6. Si la disección es en la fosa antecubital, aplicar torniquete proximal a la fosa antecubital. 7. Se realiza antisepsia con yodopovidona (IsodineR). 8. Colocar los campos y/o sabana hendida.

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9. Medir el catéter, seleccionándolo al tamaño requerido, de la siguiente manera: S Fosa antecubital. Colocar el extremo de entrada del catéter en la fosa antecubital del brazo extendido del paciente, y dirigir el catéter hacia la escotadura supraesternal. S Surco deltopectoral. Colocar el extremo de entrada del catéter en el surco deltopectoral, y dirigir el catéter hacia la escotadura supraesternal. Esto asegura que el catéter sea lo suficientemente largo como para alcanzar el sistema venoso central (vena cava superior) sin entrar en la aurícula derecha del corazón. 10. Aplicar anestesia local por infiltración con lidocaína a 1 o 2% en un área de aproximadamente 3 x 2 cm (este paso se puede omitir en pacientes en coma). 11. Se realiza una incisión cutánea de aproximadamente 1 a 2 cm de longitud; el sentido de la incisión depende de la experiencia del cirujano, y puede ser transversal o longitudinal respecto al eje longitudinal de la vena. 12. Hemostasia de los vasos cutáneos. 13. Con la punta de unas pinzas de mosquito se diseca en forma roma el tejido subcutáneo paralelo al eje largo del brazo para localizar la vena. Se tiene que tener cuidado en este paso para no lesionar estructuras vasculonerviosas en la fosa antecubital. En surco deltoideo se encuentra la vena cefálica sola. 14. Efectuar este paso descuidadamente puede condicionar algunas de las complicaciones que se mencionarán posteriormente. 15. Una vez que se identifica el vaso, se aísla del tejido circundante en toda su circunferencia. Se pasa por debajo de la vena una pinza de mosquito (figura 18--2B), cuidando de no traccionar demasiado para evitar desgarro o ruptura del vaso. Esta maniobra deberá permitir separar la vena de las estructuras circundantes y del tejido conjuntivo. Deben utilizarse separadores para que la vena permanezca expuesta. 16. Se pasan por debajo de la vena dos ligaduras de nylon (figura 18--2C), una proximal y otra distal al sitio de la venodisección. 17. Se comprueba que el vaso aislado efectivamente sea una vena. Esto se puede llevar a cabo de distintas maneras: S La consistencia de la vena tiende a ser menos firme que la de una arteria. S La coloración de la vena es más oscura que la de una arteria. S La vena no tiene pulso. S Si se tracciona la ligadura proximal, la vena se ingurgita; después se tracciona la ligadura distal y se suelta la proximal, y entonces la vena se vacía. 18. Una vez corroborado esto, se procede a anudar la ligadura distal; la proximal se ligará hasta que se encuentre el catéter dentro de la vena; por lo tan-

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to, sólo se traccionará con suavidad, con lo cual se impedirá pérdida sanguínea. 19. Se incide la vena seleccionada con la hoja de bisturí número 11 (figura 18--2D) en sentido transversal (perpendicular al eje longitudinal de la vena), cuidando que no exceda más de un tercio de su circunferencia y que el corte sólo abarque el espesor total de la pared anterior del vaso. 20. Insertar unas pinzas de mosquito en la venotomía y abrir suavemente para dilatar la vena. 21. Con el bisel hacia arriba por contraabertura, se inserta el catéter en la piel (figura 18--2E) a un centímetro de la disección, y después se introduce en la vena. Se corrobora su situación permitiendo que se llene el catéter o por medio de aspiración de sangre; además, la permeabilidad se verifica cuando se permite el paso libre de solución salina a través del catéter y no se infiltra en los tejidos vecinos. 22. Se asegura el catéter anudando la rienda proximal por arriba de la entrada del catéter (figura 18--2E), cuidando que no se apriete demasiado, para evitar necrosis del vaso. 23. Se asegura el catéter a la piel con un punto. 24. La incisión se cubre con apósito estéril, y se debe aislar el catéter de la piel con gasa estéril (figura 18--3). 25. Obtener radiografía de control.

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CUIDADOS GENERALES Puesto que el personal de salud tiene mucho que ver en la sepsis por catéter, se deben mantener las reglas de asepsia y antisepsia para reducir la posibilidad de infección. Hay que evitar maniobras que puedan ocasionar la salida del catéter del vaso, por el peligro de las complicaciones y la necesidad de volver a realizar el procedimiento en otro sitio. Hay que limpiar adecuadamente con yodopovidona el sitio de la venodisección cada 36 a 72 horas, y mantenerlo cubierto con gasa estéril. Es opcional el uso de pomadas antibióticas; sin embargo, esto puede generar complicación al ser colonizado el sitio por hongos. Por supuesto, hay que buscar intencionadamente signos de salida del catéter o de infección local (hipersensibilidad, dolor, hematoma, secreción, hipertermia), con el fin de prevenir complicaciones graves. Se debe vigilar la permeabilidad. El tiempo en que puede permanecer un catéter es indefinido, y sólo se cambia cuando ya no es permeable, o en caso de infección del catéter.

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A

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B

Figura 18--3. Situación final en la colocación de catéter vía cefálica, exteriorizada por contraabertura. A. A nivel del surco deltopectoral. B. A nivel de la cara anteroexterna del brazo.

COMPLICACIONES Transoperatorias S Lesión de los tejidos adyacentes (en especial estructuras vasculonerviosas en la fosa antecubital, no así en el surco deltopectoral) durante la disección realizada sin el debido cuidado. S Ruptura de la vena canalizada, por corte demasiado profundo o por anudar con fuerza extrema la rienda proximal. S Ligadura, e inclusive sección arterial, debida a confundir vena con arteria; evidentemente, el ligar o seccionar la arteria lleva a isquemia de la zona irrigada por dicha arteria. S Dificultad para pasar el catéter o en su acomodamiento, lo cual puede evitarse teniendo en extensión el brazo del paciente y permitiendo el paso de solución salina de manera lenta y continua mientras se va introduciendo el catéter. S Hematoma por hemostasia inadecuada o por no anudar las riendas proximal y distal al momento de hacer la incisión en la vena.

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Posoperatorias S Complicaciones infecciosas locales hasta en 33%. Se produce sobre todo por S. aureus. S Flebitis hasta en 75% de los pacientes hospitalizados. Ésta se presenta cuando no se ha llevado a cabo una técnica aséptica adecuada durante la intervención. En otras ocasiones puede ser consecuencia de la contaminación a través de la incisión cutánea. Por tanto, es importante aplicar antisépticos en las heridas quirúrgicas y cubrirlas con gasas estériles. S Tromboflebitis supurada. S Extravasación de sustancias irritantes que pueden producir desde dolor e inflamación hasta esfacelación de todo el espesor de la piel. S Absceso, producido sobre todo por contaminación en el posoperatorio, debido a malos cuidados o a técnica aséptica defectuosa en el transoperatorio. S Septicemia. S Tromboembolia pulmonar, producida en la mayoría de los casos por la formación de un coágulo en la vena incidida. En muy raras ocasiones se puede presentar embolia aérea por la penetración de cantidades considerables de aire al vaso mientras se encuentra abierto. S La vena debe ser considerada como sacrificada.

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CONCLUSIONES La venodisección es una técnica relativamente fácil de llevar a cabo, y vale la pena tomarla en cuenta en el tratamiento de pacientes con dificultades para la inserción de catéteres por punción y pacientes graves. La vena cefálica proporciona ventajas inherentes a su localización anatómica y, dada la gran irrigación venosa de la extremidad superior, el sacrificio de la vena no debe condicionar problemas. No hay que perder de vista la posibilidad de complicaciones, y se debe tener presente cada una de ellas con el fin de prevenirlas o detectarlas de manera temprana.

REFERENCIAS 1. Moore K: Anatomía con orientación clínica. 3ª ed. España, Panamericana, 1996. 2. Francis C: The anatomy of the cephalic vein. Am Surg 1989;55:10. 3. Gallichio M: Placement of a double lumen silastic catheter for hemodialysis accessed through the cephalic vein. J Am Coll Surg 1994:178.

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4. Keeley JL: Intravenous injections and infusions. Am J Surg 1940;50:485. 5. Kirkham JH: Infusions into the internal saphenous vein at the ankle. Lancet 1945;2:285. 6. Ong L: Cephalic vein guide wire technique for implantation of permanent pacemarkers. Am Heart J 1987. 7. Ray D: Use of cephalic and basilic veins for introduction of central venous catheters. Anesthesiology 1973;38:4. 8. Robie G: Accessory cephalic vein: intravenous infusions in infants. Am J Dis Child 1999: 33. 9. Espinosa de los Monteros P: Accesos vasculares. En: Sigler, Castañeda, Rish: Lesiones vasculares por iatrogenia. 1ª ed. México, El Manual Moderno, 2004:101--116.

19 Venodisección de vena yugular externa Gabriel García Correa, Pedro Espinosa de los Monteros Moranchel

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INTRODUCCIÓN La venodisección de la vena yugular externa es un procedimiento quirúrgico mediante el cual se diseca dicha vena a nivel del cuello, para introducir un catéter en su luz. Se introduce una pequeña porción o gran parte del catéter, dependiendo de la necesidad del procedimiento (es decir, si es necesario el acceso a la circulación central o a la periférica). Su objetivo es mantener una vía de acceso permeable al sistema venoso periférico o central. La cateterización por venodisección representa un procedimiento de mayor dificultad técnica cuando se compara con la punción. Sin embargo, como se verá más adelante, este procedimiento puede ser de vital importancia en los pacientes hipovolémicos o en aquéllos con venoespasmo, en quienes lograr un acceso venoso por punción resulta difícil o riesgoso, o en aquellos pacientes que requieren de un catéter venoso central. Con la venodisección se puede disminuir el riesgo de algunas complicaciones presentes en las punciones venosas. Algunas de las ventajas de la venodisección son: el bajo índice de complicaciones, poder utilizar catéteres de mayor calibre mientras pasen por la luz de la vena, permitir introducir catéteres largos que pueden permanecer en su sitio por tiempo prolongado, permitir alcanzar la circulación central mediante un catéter largo y que no se trate de un procedimiento a ciegas. Algunos de los accesos a los sistemas venosos central y periférico más comúnmente utilizados son: la vena basílica en el brazo, la vena cefálica en la fosa antecubital o en el surco deltopectoral, la vena yugular externa y la vena safena en 241

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la región maleolar. Esta última, utilizada frecuentemente en pediatría, debe evitarse en los adultos. Se desconoce la frecuencia con la que este procedimiento se lleva a cabo, ya que, por considerarse como un procedimiento de rutina, generalmente no es captado para alguna casuística. No obstante, la técnica de venodisección sigue siendo un excelente método para obtener un acceso venoso adecuado en diferentes situaciones clínicas de urgencia. Aunque, en teoría, la disección venosa es técnicamente sencilla de realizar, la facilidad del procedimiento no garantiza encontrar la vena deseada ni la ausencia de complicaciones; por lo tanto, es indispensable contar con buenos conocimientos de la región anatómica y de la técnica. Una descripción temprana de la técnica de disección venosa fue proporcionada en 1831--1832 por Thomas Latta y O’Shaughnessy, quienes reconocieron la necesidad de reemplazar líquidos y electrólitos perdidos en el paciente que padecía cólera, utilizando para ello la vía intravenosa. En 1940, Keeley propuso este procedimiento como una alternativa a la punción venosa en pacientes en estado de choque o en sujetos con venas pequeñas y delgadas. En 1945, Kirkham desarrolló la primera descripción detallada de la venodisección de la safena a nivel del tobillo. En 1974, Blitt describió la técnica de realización de una vía venosa central a través de la vena yugular externa usando una guía de catéter en “J”. Las modificaciones más importantes en las últimas cuatro décadas no se refieren tanto a la técnica como a los catéteres empleados.

INDICACIONES No existen indicaciones absolutas para la disección venosa, ya que puede utilizarse la punción percutánea para lograr un acceso venoso. Las indicaciones para realizar una venodisección dependen en gran medida de la experiencia y las preferencias del médico. Algunas situaciones en las que se puede realizar una venodisección son: S En pacientes cuyo padecimiento requiere de vigilancia de la presión venosa central. S Administración de alimentación parenteral u otra sustancia hiperosmolar. S En la realización de estudios radiográficos (angiografías). S Acceso venoso en niños pequeños. Si no se tiene experiencia, la disección venosa deberá intentarse sólo en caso de urgencia. S Cuando ya no sea posible puncionar los sitios venosos periféricos debido a que han sido utilizados con anterioridad. S En pacientes con hipovolemia que requieren de una infusión rápida, ya que estos pacientes tienen las venas colapsadas y su punción es riesgosa.

Venodisección de vena yugular externa

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S Administración de fármacos a largo plazo (antibióticos, quimioterapia).

CONTRAINDICACIONES En general, una contraindicación relativa para realizar una venodisección es el contar con otra vía menos traumática para colocar un catéter intravenoso. De manera específica, se encuentra contraindicada la venodisección de la vena yugular externa en las siguientes situaciones: S S S S S S S S

En pacientes con traumatismo craneoencefálico y/o cervical. En pacientes que requieren collarín ortopédico que no puede ser removido. Pacientes con celulitis en el cuello. Pacientes con quemaduras en la región del cuello. Obstrucción venosa conocida. Flebitis. Paciente no cooperador. Trastorno importante de la coagulación (relativa).

Analizando lo anterior, que no existen indicaciones específicas para el procedimiento pero sí existen algunas contraindicaciones absolutas y relativas, se considera prudente repasar las ventajas y desventajas de este procedimiento quirúrgico, con el fin de establecer su utilidad.

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EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE Generalmente, cuando se intenta la disección de la yugular externa es porque en otros sitios venosos no ha sido posible la canulación; por esto resulta importante analizar adecuadamente la necesidad del procedimiento y si existe otro sitio anatómico menos incómodo para el paciente para la colocación de un catéter endovenoso. Debe también recordarse que existe el riesgo de lesionar el nervio auricular mayor, ya que éste se localiza por detrás de la vena yugular externa a una distancia de 1.5 a 2 cm; además, es difícil inmovilizar el área, y es un procedimiento riesgoso en un paciente que no coopera.

PROCEDIMIENTO Material Todo el material se debe esterilizar previamente y disponerse sobre una bandeja estéril. Se debe contar con el instrumental indispensable para evitar la pérdida de tiempo que implica buscar el instrumento adecuado.

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(Capítulo 19)

Instrumental requerido para efectuar la disección venosa: Ropa estéril (gorro, cubrebocas, bata y guantes estériles). Campos quirúrgicos estériles. Lámpara quirúrgica. Agua, jabón y antisépticos. Antisépticos locales: yodopovidona, benzal o jabón quirúrgico. Jeringa de 5 mL con aguja 21 o 23. Anestésico local: lidocaína a 1 o 2% simple. Instrumental quirúrgico: S Mango de bisturí núm. 3 con hoja 11 o 15. S 5 pinzas hemostáticas curvas pequeñas. S 5 pinzas de Kelly. S 2 pinzas de Allis. S 4 pinzas de Backhaus o Roeder. S Una pinza de anillos. S Pinzas de disección con y sin dientes. S Separadores de Sen--Miller o de Farabeuf chicos. S Flanera y gasas. S Tijeras de Mayo rectas. S Tijeras de Metzenbaum curvas. S Material de sutura: S Hilos de sutura de nylon de 3--0 o 4--0 con aguja. S Portaagujas. S Cinta adhesiva. S Catéter de polietileno o de silastic, de preferencia radioopaco (de uno o más lúmenes). S S S S S S S S

Consideraciones anatómicas El triángulo cervical posterior limita en la cara anterior con el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, en la cara posterior con el borde anterior del músculo trapecio y en la cara inferior con el tercio medio de la clavícula, que forma la base de este triángulo; el vértice lo forman la reunión de los bordes del esternocleidomastoideo y el trapecio en la línea nucal superior del hueso occipital. El triángulo está cubierto por fascia profunda, que cubre el espacio entre los músculos trapecio y esternocleidomastoideo. En la superficie del techo fascial superficial profundo se encuentran la fascia superficial, el platisma, las venas superficiales, nervios cutáneos y piel. El suelo fascial y muscular de este triángulo está formado por los músculos esplenio de la cabeza, elevador de la escápula,

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escaleno medio y posterior. Estos músculos están cubiertos por una capa prevertebral de fascia cervical profunda, prolongación de la fascia prevertebral. El triángulo cervical posterior contiene, en general, vasos sanguíneos y nervios que conectan el cuello con el miembro superior. La vena retromandibular está formada por la unión de la vena temporal superficial y la vena maxilar (por detrás del cuello de la mandíbula). Se divide en una rama anterior, que se une a la vena facial, y otra posterior, que se une a la vena auricular posterior para formar la vena yugular externa. La vena yugular externa se inicia cerca del ángulo de la mandíbula, inmediatamente inferior al lóbulo auricular, por la unión de la rama posterior de la vena retromandibular y la vena auricular posterior. Cruza el músculo esternocleidomastoideo en la fascia superficial (figura 19--1), y luego perfora el techo superficial profundo del triángulo cervical posterior en el borde posterior del esternocleidomastoideo, aproximadamente 5 cm por encima de la clavícula. La vena yugular externa pasa oblicua por la porción inferior del triángulo, y suele terminar al desembocar en la vena subclavia, 2 cm por encima de la clavícula. La vena yugular externa drena la mayor parte del cuero cabelludo y de la cara del mismo lado, y recibe venas occipitales, auriculares y supraescapulares. El nervio auricular mayor transcurre paralelo a la vena yugular externa.

Figura 19--1. Vena yugular externa. Imagen lateral.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 19)

La vena yugular externa posee dos pares de válvulas; el primer par se localiza a la entrada de la vena subclavia, y el segundo cerca de 3 cm por encima de la clavícula. Si ocurre una laceración de la vena yugular externa en el lugar donde atraviesa el techo del triángulo posterior, a lo largo del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, al inspirar puede introducirse aire en la vena, porque ésta no se retrae en este lugar debido a la inserción de sus paredes en la fascia profunda del triángulo cervical posterior, y puede producirse un embolismo gaseoso, causando disnea, cianosis y, en ocasiones, la muerte del paciente. Es posible efectuar una venodisección en la vena yugular externa en su localización superficial, por encima del esternocleidomastoideo. En términos generales, la venodisección de la yugular externa sólo debe ser usada cuando no se dispone de otro medio de acceso venoso. Resulta muy importante tomar en cuenta que la vena yugular externa es tan variable que no es posible determinar su posición o trayecto normal. En algunos pacientes, la vena yugular externa recibe a la vena facial, lingual o cefálica. Puede cruzar la clavícula y llegar a la vena cefálica, subclavia o a la yugular interna.

Técnica quirúrgica Es importante explicar el procedimiento al paciente y obtener su consentimiento. S Colocar al paciente en decúbito dorsal y posición de Trendelenburg. S Se elige el sitio de incisión. En la mayoría de los casos, la vena yugular externa es fácil de identificar, pero puede resultar difícil en pacientes deshidratados, obesos o con un cuello corto. S Normalmente se visualiza la vena cruzando en “X” el músculo esternocleidomastoideo. El paciente debe girar la cabeza hacia el lado contrario y mantener el cuello en ligera extensión. S Se puede aplicar presión moderada con los dedos en una zona distal a la vena, justo encima de la clavícula, lo que distenderá la vena. S Iluminar la región a operar. S El médico se debe vestir según técnica estéril. S Practicar antisepsia de la región. El área de aplicación de yodopovidona incluirá desde el lóbulo de la oreja hasta la clavícula y el hueco supraesternal. S Colocar los campos o compresa hendida. S Inyectar lidocaína en piel y tejido subcutáneo en el sitio elegido, en dirección perpendicular a la vena. S Incidir la piel de 2 a 3 cm en sentido transversal a la vena. Una vez incidida la piel, deben seccionarse algunas fibras del músculo cutáneo del cuello

Venodisección de vena yugular externa

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(por debajo de éste y por encima de la aponeurosis superficial del cuello se encuentra la vena yugular externa) (figura 19--2A). Verificar hemostasia y, con pinzas, realizar disección de los tejidos en forma roma en dirección de la vena hasta localizarla. Aislar el vaso del tejido adyacente y pasar una pinza por debajo de la vena (pueden utilizarse separadores para que la vena permanezca expuesta) (figura 19--2B). Una vez exteriorizada la vena, pasar dos suturas de nylon 3--0, colocando una en dirección proximal y la otra distal (figura 19--2C). Comprobar que el vaso disecado corresponde a una vena mediante las siguientes acciones: S Observar el color de la vena (por lo general es más oscuro que el de la arteria). S Ausencia de pulso. S Al hacer tracción de la ligadura proximal, la vena se ingurgita y se vacía al soltarla y hacer tracción de la ligadura distal de la vena. Anudar la ligadura distal (en relación al corazón), sin cortar sus extremos, con fines de tracción (figura 19--2C). Incidir la vena transversalmente en no más de un tercio de su circunferencia, teniéndola apoyada sobre una pinza (figura 19--2D). Con una pinza, tomar uno de los labios de la vena para abrirla y exponer su luz. Introducir el catéter hasta el punto requerido. Conectar de inmediato al equipo de venoclisis para evitar que se obstruya; se corrobora su situación endovenosa y permeabilidad mediante la aspiración de sangre y paso de líquido a través del catéter. Anudar la ligadura proximal sobre la vena y el catéter, teniendo cuidado de no estenosar el vaso al apretar demasiado (figura 19--2E). De ser posible, una porción del catéter debe quedar en forma subdérmica y salir por la piel por un orificio diferente al de la herida quirúrgica. En caso contrario saldrá por la misma herida (figura 19--3). Suturar piel y tejido adiposo en un solo plano con puntos simples, separados, con nylon 3--0. Sujetar el catéter con una sutura a la piel. Se cubre la herida con apósito estéril y se aísla el catéter de la piel con gasa estéril. Se anota la fecha de instalación en una porción de tela adhesiva que se coloca encima del apósito. En caso de requerir que el catéter se encuentre en la circulación central, se requerirá de control radiológico de la maniobra.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 19)

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Figura 19--2. A. Sitio de incisión transversal de la piel para localizar la vena yugular externa. B. Aislamiento de la vena con una pinza, liberándola de tejidos adyacentes. C. Referencia del cabo distal y proximal con sutura de nylon 3--0. D. Incisión de la vena en forma transversal y ligadura del cabo distal de la vena. E. Introducción del catéter por contraabertura y ligadura del cabo distal.

Venodisección de vena yugular externa

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Figura 19--3. Cierre de la piel con salida del catéter por contraabertura.

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CUIDADOS GENERALES Es primordial seguir las reglas de asepsia y antisepsia, porque está demostrado que el personal de salud actúa como fomite, a lo que se añade que no obedece correctamente las reglas de asepsia. Resulta muy importante prevenir cualquier movimiento que pueda sacar al catéter de la luz del vaso. Es necesario vigilar frecuentemente el catéter y la zona de incisión buscando intencionadamente signos de salida del catéter o de infección local (hiperemia, secreción, hipertermia, hipersensibilidad). Si se sospecha contaminación del catéter, se debe retirar, enviarlo a cultivo e iniciar terapia antimicrobiana empírica. Es importante recordar que el catéter deberá curarse al menos cada tercer día, o tantas veces como se requiera. Cuando el paciente se bañe, deberá cubrirse la entrada del catéter con una cubierta plástica impermeable; en caso de mojarse el apósito, deberá realizarse nuevamente aseo de la región, aplicando soluciones antisépticas en el sitio de emergencia en la piel y rodeándolo con gasa estéril.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 19)

COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO Las complicaciones de la venodisección están en relación directa con la técnica quirúrgica; pueden ser: S Dificultad o imposibilidad de identificar y canalizar la vena, por lo que se recomienda ir pasando el catéter lentamente mientras se va pasando solución a través de él, lo cual provocará dilatación de la vena y facilitará su paso. S Ruptura de la vena canalizada en el sitio de entrada del catéter o en sitios distantes, lo que puede causar infiltración de las soluciones. S Ligadura arterial que puede llevar a isquemia de la zona. S Hematoma local, que se produce cuando el catéter se sale accidentalmente de la luz del vaso, cuando no se ligan adecuadamente los cabos proximal o distal, no se verifica la hemostasia o cuando no se ha tomado en cuenta que el paciente está bajo efectos anticoagulantes. S Infección de la herida, resultado de la introducción de microorganismos al incidir la piel. Esto se evita con una adecuada técnica antiséptica de la región y la vigilancia de las normas asépticas por parte del médico. S Flebitis: es una inflamación del vaso debida a que el catéter actúa como cuerpo extraño dentro de la vena, o bien por las soluciones administradas a través del mismo, las cuales pueden tener una alta osmolaridad. Se manifiesta por dolor intenso en la zona, edema, eritema y fiebre, lo que obliga a retirar el catéter, cortar su punta para cultivo y dar antibiótico en caso necesario. S Sepsis. La infección de la herida y la colonización del catéter por microorganismos pueden llevar a un estado de sepsis. En esta situación se debe retirar inmediatamente el catéter e iniciar antibióticos, por lo que es necesario cultivar el catéter. S Embolias. Incluyen las embolias gaseosas, las tromboembolias y la embolización de un fragmento desprendido del catéter. Su riesgo es bajo; sin embargo, son de extrema gravedad. S Trombosis. Todo catéter actúa como cuerpo extraño que puede originar la formación de un trombo. S Lesión de estructuras vecinas, incluyendo al nervio auricular mayor, la arteria carótida o el conducto linfático torácico (lado izquierdo). Otras complicaciones menos frecuentes incluyen la perforación cardiaca, lesión de la válvula tricúspide, arritmias y bloqueos cardiacos, por lo que debe tenerse cuidado de no introducir excesivamente un catéter. Por todo esto, se deben extremar los cuidados del catéter para obtener de él una vida útil máxima.

Venodisección de vena yugular externa

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CONCLUSIONES La venodisección de la vena yugular externa es una técnica quirúrgica simple y valiosa. Representa un excelente medio de acceso venoso en los pacientes en estado hipovolémico o en colapso circulatorio, en los que puede ser difícil o imposible establecer un acceso venoso periférico por vía percutánea. También puede ser útil en casos de acceso venoso central, para la aplicación de fármacos hiperosmolares o para medir la presión venosa central. Por esto, la ruta perfecta para el acceso venoso sería una vena periférica, larga, fácil de canalizar y que ofrece a la vez rápido acceso a la circulación central. La vena yugular externa posee todos estos atributos. Los pacientes con múltiples traumatismos y con potencial daño cervical deben ser tratados con precaución. Las complicaciones son raras, pero potencialmente graves; pueden ser controladas por una técnica quirúrgica adecuada y mediante la rápida extracción del catéter después de la mejoría clínica del paciente. A pesar de que la vena yugular externa presenta una de las vías para la colocación de catéteres venosos centrales con menores riesgos, raramente es utilizada con estos fines, probablemente por la incomodidad que causa al paciente el que emerja el catéter a nivel del cuello, lo cual puede disminuir tunelizando el catéter hacia la cara anterior del tórax y cuidando que el catéter no se angule o se rompa. Por esto, puede concluirse que la técnica de acceso venoso por vía yugular externa es de fácil realización si se sigue la técnica adecuada y se cuenta con el conocimiento preciso de la región.

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REFERENCIAS 1. Condom R, Nyhus L: Manual de terapéutica quirúrgica. 3ª ed. Barcelona, Salvat, 1987. 2. Levin D, Morris F, Moore G: Guía práctica de cuidados intensivos pediátricos. Barcelona, Salvat, 1983. 3. Villazón A, Arenas H: Nutrición enteral y parenteral. México, Interamericana--McGraw-Hill, 1993. 4. Gadeke R: Técnicas de diagnóstico y tratamiento en pediatría. Orientaciones modernas en el manejo pediátrico. Buenos Aires, Médica Panamericana, 1976. 5. Cleve: Clin J Med 1990;57(1):95--96. 6. Anaesthesia 1993;48(9):834. 7. Schwartz S, Shires G, Spencer F, Storer E: Principios de cirugía. 4ª ed. México, Interamericana--McGraw--Hill, 1987. 8. Morris P, Malt R: Oxford textbook of surgery. New York, Oxford University Press, 1994. 9. Quiroz F: Anatomía humana. 22ª ed. México, Porrúa, 1981.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 19)

20 El acceso vascular en pacientes pediátricos Fernando Villegas Álvarez

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INTRODUCCIÓN El acceso vascular en pacientes pediátricos puede llegar a ser difícil y frustrante, por las reducidas dimensiones y fragilidad de los vasos, el poco volumen que pueden recibir y, en muchos casos, la inaccesibilidad de las venas en los lactantes o condiciones de colapso vascular en cualquier edad. Todo ello le otorga una gran relevancia a esta técnica como procedimiento básico que deben conocer el médico pasante, el médico general y el especialista en pediatría que requiera hacer uso de la terapia intravenosa urgente en condiciones de desequilibrio hidroelectrolítico, choque hipovolémico o sepsis. Desde luego, existen otras indicaciones no menos importantes, como es la aplicación anestésica, la administración de nutrición intravenosa y cuando se debe hacer uso de quimioterapia. El objetivo de este capítulo es dar una orientación básica respecto al acceso vascular, las indicaciones, las referencias anatómicas, las técnicas de aplicación, las contraindicaciones y las complicaciones secundarias. El abordaje vascular puede ser a través de una vena periférica o una central; cada una tiene indicaciones precisas. Sin embargo, se pone énfasis en el primero, con sus dos variantes: acceso venoso periférico con catéter corto (venoclisis) o a través de venodisección periférica.

ANTECEDENTES El conocimiento de las necesidades hidroelectrolíticas del paciente constituye una etapa de progreso en cirugía; los cirujanos comenzaron a prestarle atención 253

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 20)

a partir de 1930; sin embargo, desde 1880 se habían usado ampliamente en niños y en adultos las llamadas “clisis” (del griego klydsein, lavar, enema), a través de las cuales se administraban líquidos, como la proctoclisis o la hipodermoclisis. O’Shaughnessy (1825) recomendó la vía intravenosa de electrólitos en solución a la misma concentración que la de las heces, recomendación con la que estuvieron de acuerdo Schmith, Jones y Eaton, en 1933; estos autores señalaron la importancia del equilibrio de líquidos al administrar las clisis. El pediatra americano Gamble, en 1925, logró determinar con exactitud los requerimientos líquidos en niños para ser administrados por vía intravenosa; no obstante, el tamaño de los pacientes, la pobre tecnología y la carencia adecuada de dispositivos de infusión limitó su uso por otros 25 años. Con el desarrollo de los catéteres de plástico, impulsados, sobre todo, por las necesidades generadas por la Segunda Guerra Mundial, la instilación intravenosa de soluciones hidroelectrolíticas permitió el desarrollo de este método hasta volverlo seguro y eficiente. Posteriormente surgieron los catéteres venosos centrales. Aubaniac, en 1952, fue el primero en describir este método por acceso subclavio. Broviac y Hickman desarrollaron catéteres en 1973 y 1979, respectivamente, los que son usados en pediatría en calibres adecuados. En 1974, Groff publicó un estudio de cateterización subclavia en niños; Filston y Grant perfeccionaron la técnica para este grupo etario en 1979. Los diferentes tipos de acceso venoso en pediatría se esquematizan en la figura 20--1; sin embargo, es importante señalar que la mayoría de ellos no son de uso general, y su aplicación tiene indicaciones precisas, por lo que su ejecución se recomienda preferentemente para ser realizada por personal capacitado. Las técnicas que por su reproductibilidad abordaremos son la venoclisis y la cateterización periférica, teniendo en cuenta que por lo general las venas periféricas son visibles y accesibles, principalmente en manos y pies.

INDICACIONES Para administración de líquidos, medicamentos o nutrientes por vía parenteral, sobre todo si el tiempo de permanencia no es prolongado y la composición de las soluciones no es irritativa o hipertónica. Es conveniente tener en cuenta la edad y las condiciones del paciente, incluyendo el estado emocional del niño al momento de la instalación de la venoclisis o el catéter. La ansiedad y la desconfianza pueden dificultar, e incluso imposibilitar, el acceso vascular; es indispensable el trato gentil al niño y a sus padres, los cuales pueden facilitar la maniobra si permanecen a su lado y ayudan a tranquilizarlo. Cuando sea posible en casos de lactantes, restringir el alimento por lo menos desde cuatro horas antes del procedimiento, debido al riesgo de regurgitación

El acceso vascular en pacientes pediátricos

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Accesos venosos en edad pediátrica

Periférico

Central

Venas distales en miembros superiores

Venodisección central con acceso periférico

Venas distales en miembros inferiores

Cateterización periférica de catéter central

Venas de piel cabelluda (lactantes)

Cateterización de la vena umbilical

Cateterización no central (periférica)

Venodisección periférica

Canulación intraósea

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Figura 20--1. Accesos venosos en la edad pediátrica.

o vómito, que pueden ocasionar broncoaspiración. En lactantes y preescolares se recomienda inmovilizar el resto del cuerpo una vez seleccionada la extremidad en la que se aplicarán las soluciones; esto se consigue envolviendo al paciente en una sábana o frazada, asegurando una buena ventilación y evitando compresiones en exceso (figura 20--2). Los sitios de canalización pueden variar en función de la edad; en los recién nacidos, las venas, tanto las de las extremidades como las del cuero cabelludo, suelen ser fácilmente localizables. En los meses subsecuentes, y con el incremento del panículo adiposo, las venas de las manos y brazos se hacen menos evidentes, aunque en niños mayores, con el incremento de la masa muscular, las venas superficiales nuevamente se hacen más notorias. El orden recomendado para seleccionar el punto de canalización es el siguiente:

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 20)

Figura 20--2. Sujeción del niño y de la región.

1. Venas dorsales de la mano. 2. Tributaria de la vena mediana en la muñeca. 3. Venas antecubitales de los brazos (mediana, basílica y cefálica). 4. Vena safena interna del tobillo. 5. Venas dorsales del pie. 6. Piel cabelluda (neonatos y lactantes). 7. Vena yugular externa. Las venas dorsales de la mano son útiles en lactantes. Los inconvenientes son la fácil extravasación y el edema secundario, que puede llegar a producir un síndrome compartimental si no se detecta tempranamente, debido a que el líquido infiltrado puede comprimir las venas, las arterias y los nervios subyacentes. Las venas antecubitales son ideales en preescolares y escolares; generalmente no requieren inmovilización, a menos que la canalización se realice muy cerca del pliegue; se prefieren para cateterización central, que es la vía de elección si no pueden ser usadas las venas de las extremidades inferiores. La safena maleolar es una excelente opción por vía percutánea o para venodisección; es fácil de palpar y abordar, es de buen tamaño y de ubicación anatómica constante. Es recomendable en casos de choque. Puede ser usada también para cateterismo central, pero a través de un abordaje alto.

El acceso vascular en pacientes pediátricos

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CONTRAINDICACIONES No hacer uso de venas inflamadas o con trombosis; las contraindicaciones relativas son: edema, pérdida de piel o infección local.

TÉCNICAS Es importante ubicar la vena periférica de elección mediante palpación y/o visualización directa; lo anterior se facilita aplicando un torniquete distal, ejercitando la extremidad, aplicando calor local o a través de transiluminación; el calibre del catéter dependerá de las necesidades del paciente y el vaso escogido. Los dos dispositivos que con mayor frecuencia son usados para la cateterización venosa periférica en niños son el venoset tipo mariposa y el angiocath.

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Material mínimo indispensable recomendado para la instalación de venoclisis S Cinta adhesiva, preferentemente MicroporeR o cintas de material reactivo (de 1/2 a 1 pulgada) y tijeras. S Torundas con alcohol o yodopovidona. S Gasas (2 x 2 o 4 x 4) para cubrir catéter. S Equipo de venoclisis (microgotero) o bomba de infusión. S Abatelenguas o bases para ferulizar e inmovilizar la extremidad. S Guantes de látex. S Liga o torniquete. S Catéter corto (punzocath o angiocath) de calibre 24 a 22. S Equipo mariposa (venoset). En piel cabelluda, calibre 25; en otras regiones, calibres 21 a 23. S Jeringa desechable de 5 y 10 cc. S Rastrillo, si se requiere.

COLOCACIÓN DE VENOSET MARIPOSA 1. Escoger el sitio de punción. 2. Conectar con el catéter el frasco con el líquido a perfundir, y llenar ambos con la solución; debe verificarse la salida del aire de la totalidad del sistema.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 20)

Figura 20--3. Tracción y ligadura.

3. Aplicar torniquete y traccionar la piel (figura 20--3). En caso de punciones en cuero cabelludo, el torniquete puede pasar por las cejas y el occipucio. 4. Afeitar si es necesario (informar a los padres que el pelo volverá a crecer). 5. Colocarse los guantes y llevar a cabo una adecuada asepsia y antisepsia de la región. 6. La mariposa se inserta con el bisel hacia arriba en una ángulo de 30_; tomar las alas de plástico adheridas a la aguja con los dedos índice y pulgar de la mano dominante. 7. Una vez que ha penetrado el extremo de la aguja a la vena y aparece la sangre en el tubo, disminuir el ángulo e introducir por completo el resto de la aguja, siguiendo el trayecto del vaso. 8. Se fija la aguja con tela adhesiva y se rotula con la hora y fecha de colocación.

COLOCACIÓN DE ANGIOCATH A excepción del punto 4, se procede de igual manera con los puntos 1 al 5 del inciso anterior. 6. Se inspecciona el catéter para asegurarse de que se desplace y desprenda con facilidad de la aguja, y se verifica la permeabilidad de ambos.

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20 a 30_

Piel

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Vaso sanguíneo

Piel 10_

Vaso sanguíneo

Figura 20--4. Punción de la piel y vena.

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(Capítulo 20)

7. Puede tomarse el angiocath directamente con la mano, o conectado a una jeringa con solución por su extremo distal. 8. Se inserta la aguja a través de la piel en un ángulo aproximado de 10 a 20_, ya sea por encima o paralelo a la vena (figura 20--4). 9. Se tira de la piel en sentido distal al sitio de la venopunción y se inserta el catéter con la aguja en la vena; una vez alcanzada la luz de ésta, la sangre fluirá al exterior o se podrá extraer a través de la jeringa, lo cual permitirá verificar que tanto la aguja como el catéter se encuentren en la luz del vaso. 10. Se retira la aguja y se introduce el resto del catéter siguiendo el trayecto de la vena (figura 20--5). 11. Se ocluye digitalmente la vena sobre el extremo distal del catéter y se retira el torniquete. 12. Se fija el tubo del venoset al extremo distal del catéter y se verifica el flujo del líquido; si el catéter está bien colocado, el flujo del líquido será fácil y rápido (figura 20--6). 13. Finalmente, se fija y asegura el catéter y se rotula la fecha, la hora y el tipo de medicamentos a administrar. Es importante señalar que la fijación de la venoclisis es primordial para garantizar la efectividad del procedimiento. El niño puede desprender el catéter o la mariposa con facilidad. Si ésta se instala en el cuero cabelludo, la cabeza se puede inmovilizar con bolsas de arena, una toalla o un cartón acojinados con hule espuma; todas éstas son medidas apropiadas de inmovilización; es esencial que el acojinamiento sea flexible para evitar áreas de necrosis por presión sobre las prominencias óseas.

Complicaciones Sangrado, trombosis, canulación arterial, infección local, flebitis. La administración perivenosa de las soluciones puede provocar isquemia y necrosis tisular.

VENODISECCIÓN PERIFÉRICA Aun cuando la técnica de punción venosa resulta satisfactoria para la mayoría de las situaciones clínicas estabilizadas, cuando se trata de intervenciones quirúrgicas mayores, o cuando es preciso administrar grandes volúmenes de líquido o sangre en poco tiempo, es mejor utilizar un catéter fabricado con material no reactivo blando, para insertarlo percutáneamente o a través de una incisión. Cuando existe indicación de canulación venosa en el recién nacido, suele ser necesario efectuar-

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Piel

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Vaso sanguíneo

Piel Vaso sanguíneo Figura 20--5. Extracción parcial de la aguja y canalización total del catéter.

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(Capítulo 20)

la por incisión cutánea; el lugar preferido para ello es la vena safena maleolar, debido a la poca variabilidad biológica anatómica del sitio. Otras opciones son la yugular externa y las venas basílicas y cefálicas. En esencia, la técnica es similar; sin embargo, para los lactantes y neonatos se prefiere el abordaje de la safena, mientras que en los escolares es la vena de la fosa antecubital, por el menor riesgo de desarrollar flebitis, además de la posibilidad de acceso venoso central. La yugular externa es una buena opción en caso de monitoreo de PVC en lactantes y neonatos. Las indicaciones precisas para venodisección en infantes son: S Necesidad de acceso venoso a largo plazo (nutrición parenteral, quimioterapia, antibioticoterapia). S En abordaje de urgencia. S Colocación de catéter para medir la presión venosa central (PVC). S Transfusiones. S Administración de líquidos hipertónicos e irritantes. Es necesario tener en cuenta la alta incidencia de infecciones locales secundarias, por lo que el procedimiento y cuidado subsiguiente deben llevarse a cabo muy rigurosamente. En la actualidad se ha encontrado muy útil la inserción periférica del catéter central, que presenta menos complicaciones infecciosas, principalmente de los subclavios percutáneos; sin embargo, estas técnicas deben ser practicadas únicamente en medios hospitalarios de segundo y tercer nivel, por personal entrenado y con capacidad de resolver cualquier contingencia derivada.

Contraindicaciones S S S S

Venodisecciones previas en la zona. Traumatismo en la porción proximal de la extremidad. Sospecha fundada o existencia de lesiones vasculares en la extremidad. Trastornos de la coagulación, transitorios o no (p. ej.: deficiencia de vitamina K, hemofilia).

Es importante conocer las características del catéter a instalar; existen básicamente tres tipos: los de polietileno, los de silastic y los de teflón. Los de polietileno no se recomiendan para ser usados por largo tiempo por ser trombogénicos y aumentar el porcentaje de infecciones. Los de silastic se prefieren en todos los casos de permanencia vascular prolongada; estos catéteres causan reacciones endoteliales de poca magnitud, y en su interior la sangre no coagula rápidamente; además, son blandos y difíciles de pasar a través de los vasos de pequeño calibre. A causa de sus paredes blandas, amortiguan las ondas del pulso y son de poca uti-

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lidad para registrar presión. Son de gran utilidad en caso de nutrición parenteral o quimioterapia. Pueden ser radioopacos para permitir su localización posoperatoria. Comercialmente hay dos variedades: los catéteres de Broviac y los de Hickman. Son de una a tres vías, y cuentan con un manguito de dacrón alrededor de la sección no vascular del catéter. Los últimos y más nuevos catéteres contienen, además, un segundo manguito en el extremo proximal, el que está impregnado con antibióticos y se adhiere a la piel para evitar colonización microbiana en el sitio de la incisión. Los catéteres de teflón tienden a usarse más para mediciones hemodinámicas. La cánula de teflón tiende a doblarse, y lo que se considera más peligroso es que puede perforar los vasos sanguíneos del lactante. Todos estos factores, incluyendo los estéticos, deben considerarse en función del riesgo--beneficio.

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Venodisección. Material mínimo indispensable S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S

Campos quirúrgicos (mínimo 4). Gasa estériles (10 x 10) (5) Seda libre 3--0; nylon o polipropileno 4--0. Bisturí No. 11. Pinzas de Kelly curvas (4). Tijera microvascular recta. Tijera de Mayo recta. Pinzas mosquito curvas (Halsted) (4). Pinzas mosquito rectas (4). Catéteres de silastic No. 19, 20, 21 y 22. Jeringa de 10 cc. Jeringa de 5 cc. Aguja No. 25. Frasco de lidocaína a 1%. Solución salina en un recipiente (riñón o flanera) estéril. Torniquete. Yodopovidona. Guantes estériles. Cubreboca, gorro y bata quirúrgica estériles. MicroporeR.

TÉCNICA DE VENODISECCIÓN PERIFÉRICA (SAFENA MALEOLAR) S Inmovilización lateral de la pierna. S Lavado quirúrgico.

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S Colocación de campos estériles. S Anestesia local. Lidocaína a 1% sobre la piel que cubre la vena a través de aguja de insulina. 1. Incisión perpendicular a la vena. 2. Disección roma del tejido subcutáneo que rodea a la vena a nivel del periostio (Halsted curva). 3. Se diseca alrededor de la vena sin lesionar el nervio safeno. 4. Ligadura distal del vaso y retención proximal. 5. Flebotomía transversal con bisturí 11 o tijeras microvasculares (iris). 6. Introducción del extremo proximal del catéter y ligadura distal sobre la vena y el catéter, sin obstruir la luz. 7. El extremo distal del catéter se saca por contraabertura y se conecta al equipo de venoclisis. 8. Cierre de la incisión con nylon 000 y 0000. 9. Estabilización del catéter. S Cuidados posteriores: S Mantener permeable el tubo mediante un flujo constante. S Ungüento antibiótico en la herida y el sitio de emergencia del tubo. S Fijación adecuada del catéter para evitar su extracción (figura 20--7).

Complicaciones Agudas S S S S

Sección o perforación del vaso. Localización aberrante del catéter. Perforación cardiaca (en cateterización central) o embolismo aéreo. Neumotórax (en cateterización yugular o subclavia).

Figura 20--6. Fijación del catéter.

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Figura 20--7. Técnica de venodisección periférica (safena maleolar). A. Inmovilización lateral de la pierna. B. Disección alrededor de la vena safena. C. Ligadura distal del vaso, retención proximal por contraabertura y al interior de la vena. D. Introducción del extremo proximal del catéter. E. Catéter fijo con el extremo distal saliendo por contraabertura.

Tardías S S S S S S S

Infección y sepsis. Oclusión trombótica. Embolismo pulmonar. Síndrome de vena cava superior. Trombo atrial. Migración del catéter. Extravasación.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 20)

La oclusión trombótica se previene con irrigaciones constantes de solución salina o limpieza del catéter con heparina. La infección que a menudo se acompaña de un síndrome del túnel (el segmento subdérmico del catéter) se expresa clínicamente con eritema y dolor en la región o sepsis secundaria. Se tratan con el retiro del catéter y su cultivo subsiguiente, más hemocultivo para confirmar el diagnóstico y dar el tratamiento adecuado.

CONCLUSIONES El acceso vascular en pacientes pediátricos es un procedimiento esencial para muchas acciones terapéuticas; no obstante, tiene un grado de dificultad que es importante conocer para poder emplear la estrategia más adecuada y efectiva, realizarlo en los sitios más recomendables, conocer la forma de abordar al paciente y las indicaciones de administración de líquidos parenterales a corto o a largo plazo, así como contar con el material necesario, conocer las técnicas más accesibles para tales propósitos y las posibles complicaciones.

REFERENCIAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Entralgo LP: Historia universal de la medicina. Tomo IV. México, Salvat, 1973. Ganz SL: Cirugía pediátrica. Barcelona, Salvat, 1975. Wong W: Biblioteca de enfermería profesional. México, McGraw--Hill, 1985. Ashcraff KW: Cirugía pediátrica. México, McGraw--Hill, 1995. Karen P, Young D: Performing pediatric venipuncture without fear. Nursing Horsham, 1997. Frey AM: Tips for pediatric I. V. insertion. Nursing Horsham, 1997. Dubois J, Garel L, Tapeiro et al.: Peripherally inserted central catheters in infants and children. Radiology 1997;204:622--626. Thiagarajan RR, Ramamoorthy C, Gettmann T, Bratton SL: Survey of the use of peripherally inserted central venous catheters in children. Pediatrics 1997;99:1098. Stovroff M, Teague WG: Intravenous access in children. Pediatr Clin North Am 1998;45: 1371--1393. Thiagarajan RR, Bratton SL, Gettmann T, Ramamoorthy C: Efficacy of peripherally inserted central venous catheters placed in noncentral veins. Arch Pediatr Adolesc Med 1998;152:436--439. Arnett AM, Fleisher GR: Insertion of long lines in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 1999;15:318--321.

21 Desbridación y drenaje de abscesos superficiales (glúteo, perianal, de glándulas de Bartholin y de glándula mamaria) Ulises Rodríguez Wong, Iris de la Cruz Sebastián

INTRODUCCIÓN Definición Se llama absceso a la presencia de pus (tejido necrótico, bacterias y leucocitos) en una cavidad anormal en algún sitio del cuerpo, delimitado por una cápsula de fibrina, acompañado por eritema y tejido de granulación.

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Antecedentes históricos En los pueblos primitivos (6000 a. C.), junto a la medicina mágica se desarrolló la medicina empírica. Se aplicaban medidas sencillas como la opresión regional y la succión cuando se pensaba en envenenamiento, en heridas ocasionadas por accidentes, por el ataque de fieras o por el enfrentamiento con otros guerreros o cazadores. Los cuerpos extraños eran extraídos por procedimientos manuales y se usaban cuchillos primitivos para desbridar abscesos. La historia de la antigua India (siglos I y II d. C.) es rica en conocimientos tradicionales; el conjunto de conocimientos médicos que se fueron acumulando con el tiempo está plasmado en el Ayur Veda, que a su vez está dividido en ocho secciones, una de las cuales era el Salía, que trataba del arte de extraer sustancias extrañas que provocaban inflamación y supuración; por analogía, el arte de curar flemones y abscesos se conocía como Shalyatranta. 267

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 21)

Hipócrates, en su Corpus Hipocraticum, que consta de 72 libros, dedica una parte de la obra al tratamiento de las heridas, abscesos, fístulas y hemorroides (siglos V y IV a. C.). Sorano de Efeso, en Roma (100 d. C.), aportó bases fundamentales para el desarrollo de la ginecología y obstetricia. Escribió un libro de las enfermedades de la mujer, en el cual hacía una descripción de la anatomía genital femenina y de las enfermedades más frecuentes. En el tercer volumen de este libro se habla de los “abscesos de leche” (absceso mamario) y de los abscesos de glándulas de Bartholin, describiendo el procedimiento de “maduración” y punción para drenaje de los mismos. En la Edad Media, la cirugía fue considerada una práctica bárbara, condenada por la Iglesia. Los peluqueros--barberos afeitaban y cortaban el cabello, abrían abscesos superficiales, realizaban sangrías y aplicaban ventosas, cauterizaban y curaban heridas y reducían fracturas y luxaciones. En el Renacimiento (siglos XV y XVI), Ambrosio Paré cambia la manera de tratar las heridas, utilizando, en lugar del aceite hirviendo y la cauterización, una emulsión hecha a base de trementina, yema de huevo y agua de rosas. En el siglo XIX se establecieron los principios de la asepsia y la antisepsia en cirugía, gracias a las aportaciones de Pasteur, Lister y Semelweiss. Por lo que respecta al México precolombino, el texoxotla--tícitl (el cirujano) trataba con cuchillos de obsidiana bien afilados lesiones como abscesos, ántrax y mastitis supurada, drenándolas y cubriéndolas posteriormente con apósitos.

INDICACIONES Absceso glúteo Es la acumulación de pus en planos profundos de las regiones glúteas; es más frecuente en los cuadrantes superoexternos. Su principal causa es por la aplicación de una inyección intramuscular con una mala técnica de asepsia o por la utilización de agujas hipodérmicas o jeringas contaminadas; los pacientes diabéticos y los inmunodeprimidos tienen una mayor susceptibilidad a padecer este tipo de infecciones (figura 21--1). El espacio comprendido entre los músculos glúteo mayor y menor puede expandirse y llegar a contener hasta 2 000 mL; por ello, cuando después de la aplicación de una inyección intramuscular se presenten datos de inflamación local, debe hacerse una minuciosa exploración y descartar un proceso infeccioso. Al establecerse el diagnóstico, deberá realizarse el drenaje quirúrgico y establecer un tratamiento con antibióticos para el control del proceso infeccioso.

Desbridación y drenaje de abscesos superficiales

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Figura 21--1. Absceso glúteo en una de sus localizaciones más frecuentes.

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Absceso de glándulas de Bartholin Las glándulas de Bartholin drenan hacia el vestíbulo vaginal desde su localización en los labios mayores; la obstrucción de estas glándulas ocasiona un quiste por acumulación de material mucoso claro, que causa distensión del conducto hasta formar una masa tumoral lisa; esta secreción acumulada puede infectarse y así formarse un absceso. Los microorganismos participantes son las bacterias que constituyen la flora normal de la vagina, con predominio de gérmenes anaerobios, pero puede haber infecciones causadas por gonococos; la Neisseria gonorrhoeae ha sido identificada en menos de 10% de los casos. Una vez establecido el diagnóstico, se procederá al drenaje quirúrgico y marsupialización de la cavidad del absceso. Entre los antibióticos elegidos para combatir el proceso infeccioso deberán incluirse antibióticos contra anaerobios, como la clindamicina y el metronidazol.

Absceso mamario En las primeras semanas de lactancia, la glándula mamaria se torna susceptible a la infección bacteriana con la aparición de grietas y fisuras en los pezones; sin

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 21)

embargo, los eccemas y otras enfermedades dermatológicas pueden también predisponer a la aparición de procesos infecciosos mamarios. Desde esta vía de entrada, las bacterias, por lo general Staphylococcus aureus y menos a menudo estreptococos, invaden el parénquima mamario. Por lo general el proceso es unilateral; cuando la infección es causada por estafilococos, se producen focos inflamatorios que pueden progresar hasta formar abscesos únicos o múltiples. Los estreptococos tienden a ocasionar una enfermedad difusa que se propaga por toda la glándula. En ambos casos existe tumefacción, enrojecimiento, dolor y aumento de consistencia de la mama enferma, a menudo con edema y engrosamiento de la piel. Con el tiempo, la necrosis supurada puede destruir grandes áreas de parénquima mamario. El drenaje quirúrgico puede limitar la propagación de la infección; sin embargo, el tejido mamario destruido será sustituido por tejido fibroso, que ocasiona retracción de la piel, lo cual puede confundirse con una neoplasia; asimismo, la infección produce adenomegalias que obligan a descartar cáncer. Los estudios de imagen y punción son útiles en el diagnóstico diferencial.

Abscesos perianales La infección de las glándulas de las criptas anales es probablemente la causa más común de los abscesos de la región anorrectal, aunque pueden existir otras causas, como la tuberculosis, los traumatismos, las neoplasias, la actinomicosis, cuerpos extraños, carcinomas, linfogranuloma venéreo, colitis ulcerativa crónica y enfermedad de Crohn, entre otras. Los abscesos perianales se presentan entre los 20 y los 50 años, y son más frecuentes en hombres, en proporción de 5:1. Los abscesos anorrectales pueden ubicarse en los diferentes espacios que rodean al ano--recto: interesfintérico, isquiorrectal, supraelevador y perianal. Un absceso perianal sencillo casi siempre se puede drenar bajo anestesia local en el consultorio o el departamento de cirugía ambulatoria; el tratamiento de los abscesos en supraelevadores, isquiorrectales e interesfintéricos requiere de un mayor dominio anatómico de esta región, y debe dejarse en manos del especialista en coloproctología. Después de drenar un absceso perianal existe un alto riesgo de que el paciente desarrolle una fístula anorrectal, que se establece entre el sitio donde originalmente drenaba la glándula y el lugar en donde se realiza el drenaje quirúrgico o espontáneo del absceso. Todo esto deberá ser explicado al paciente, ya que, de presentarse la fístula, se requerirá de un tratamiento quirúrgico formal en etapa ulterior. El uso de antibióticos no se recomienda en general para el tratamiento de este tipo de abscesos, a menos que se trate de un paciente inmunodeprimido o diabético.

Desbridación y drenaje de abscesos superficiales

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CONTRAINDICACIONES En términos generales, el drenaje de los abscesos es un procedimiento altamente eficaz para controlar la infección y aliviar los síntomas del paciente; sin embargo, debe tenerse cuidado de no lesionar estructuras anatómicas importantes durante el drenaje de los mismos, como es el caso de los abscesos anorrectales, en los que se puede ocasionar lesión del esfínter anal.

EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE Deberá descartarse enfermedad sistémica concomitante, como diabetes o inmunodepresión, con la finalidad de controlarla; en muchas ocasiones la primera manifestación de enfermedades como la diabetes mellitus, infección por virus de inmunodeficiencia humana o enfermedad inflamatoria intestinal puede ser un absceso. También es necesario investigar problemas de alergias a medicamentos, y en especial a antibióticos, así como antecedentes de tendencia hemorragípara.

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PROCEDIMIENTO Se llama drenaje a la técnica con que se asegura la salida de pus contenido en un absceso. En la desbridación se agrega además la resección de adherencias y tejido necrótico. Material: 1. Gorro y cubreboca. 2. Bata estéril. 3. Guantes estériles. 4. Campos estériles. 5. Gasas estériles. 6. Tela adhesiva o MicroporeR. 7. Jeringa de 10 cc. 8. Apósitos estériles. 9. Mangos de bisturí No. 3 y 4. 10. Hojas de bisturí No. 20 y 15. 11. Solución salina isotónica.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 21)

12. Clorhexidina. 13. Yodopovidona. 14. Lidocaína simple a 1%. 15. Pinza de disección con dientes. 16. Pinzas de Halsted. 17. Pinzas de Kelly. 18. Tijeras de Mayo rectas. 19. Catgut simple 000. 20. Riñón de acero inoxidable. 21. Penrose de 1/4 de pulgada.

Procedimiento en absceso glúteo S S S S S S S S S S S S S

Se coloca al paciente en decúbito ventral. Asepsia del área afectada. Colocación de campos estériles. Anestesia local por infiltración con lidocaína simple a 1%. Se hace una incisión con el bisturí en el área de mayor fluctuación o adelgazamiento en forma transversal. Se cuantifica el material drenado y se envía una muestra a cultivo y tinción. Se irriga con solución salina. Se hace limpieza enérgica con gasa en las paredes y fondo del absceso. Se realiza una segunda limpieza con jabón o algún antiséptico suave. Se irriga nuevamente con solución salina. En caso de hemorragia, se realiza hemostasia. Se seca con gasas estériles. Se cubre con un apósito estéril y MicroporeR.

Procedimiento en absceso de glándulas de Bartholin S S S S S S S S

Se coloca a la paciente en posición de litotomía. Se realiza asepsia de la región. Se colocan campos estériles. Aplicación de anestesia local por infiltración hasta la mucosa del introito y cerca del himen con lidocaína simple a 1%. Se realiza una incisión elíptica sobre el absceso, por fuera del himen. Se toma material para cultivo y tinción. Se explora la cavidad del absceso y se realiza limpieza quirúrgica. Se destecha el absceso y se realiza marsupialización de los bordes (figura 21--2).

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Desbridación y drenaje de abscesos superficiales

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Figura 21--2. Drenaje y marsupialización de absceso de glándula de Bartholin.

Procedimiento en absceso mamario S S S S S S S

Se coloca a la paciente en decúbito dorsal. Se realiza asepsia de la región mamaria afectada. Se colocan campos estériles. Se aplica anestesia local por infiltración con lidocaína a 1%. Se localiza la zona de induración. Se realiza una incisión siguiendo el borde de la areola. Se abre la piel y aponeurosis superficial, haciendo cuidadosa hemostasia, hasta llegar a la cavidad del absceso.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 21)

Figura 21--3. Drenaje de absceso mamario.

S Se toma muestra para cultivo y tinción. S Se introduce una pinza de Kelly, y se abre y cierra para ampliar la incisión. S Se introduce un dedo enguantado forrado con gasa para limpiar y explorar la cavidad. S Se coloca un drenaje de Penrose, que permanecerá por 48 horas. S Se cubre la herida con apósitos estériles (figura 21--3).

Desbridación y drenaje de abscesos superficiales

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Figura 21--4. Drenaje de absceso perianal.

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Procedimiento para absceso perianal S Se coloca al paciente en posición de navaja sevillana. S Se aplica una solución antiséptica suave. S Se identifica el punto más sensible y se anestesia esta región en un área de 2 cm de piel con lidocaína con epinefrina a 1:200 000. S Se hace una incisión en forma elíptica sobre el absceso, en forma radiada al ano y lo más proximal posible a la apertura anal. S Se toma muestra para cultivo y tinción. S En caso necesario, se realiza hemostasia. S Se coloca un apósito estéril (figura 21--4).

COMPLICACIONES Como se había señalado, se debe tener cuidado de no lesionar estructuras importantes durante el drenaje de un absceso; en el caso de los abscesos perianales, la incontinencia anal puede ser una complicación grave. Deberá prevenirse la hemorragia posterior al drenaje de un absceso.

CONCLUSIONES El drenaje de abscesos es un procedimiento útil para el médico general, que alivia en forma eficaz los síntomas del paciente y detiene la infección.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 21)

REFERENCIAS 1. Hill DA: Office management of Bartholin’s gland cysts and abscesses. Am Fam Physician 1998;57(7):1611--1616. 2. Hoosen AA: Sexually transmitted diseases including HIV infection in woman with Bartholin’s gland abscesses. Genitourinarian Med 1995;71(3):155--157. 3. Lara MC, Olmedo A, Hernández M: Imagen en la glándula mamaria. Cir Gen 1997;19(3): 192--197. 4. Kartstrup S: Acute puerperal breast abscesses, US guided drainage. Radiology 1993;67 (5):807. 5. Rodríguez--Wong U: Uso del sedal en el tratamiento de las fístulas anales. Rev Hosp Jua Mex 1998;65(4):99--101. 6. Goldberg SM, Gordon PH, Nivatvongs S: Absceso anorrectal y fístula anal. En: Fundamentos de cirugía anorrectal. México, Limusa, 1992:139--168.

22 Epistaxis Bernardino Ricardo Sánchez Sánchez

INTRODUCCIÓN El médico general debe tener en claro que la epistaxis es un evento agudo que debe tratar en forma oportuna por el riesgo de vida que puede desencadenar. Un concepto importante que en adelante se debe saber es que en una buena proporción la patología que origina el sangrado no proviene intrínsecamente de la nariz, como el sangrado secundario a hipertensión arterial. También debe saber que sólo una pequeña proporción de esta patología va a ser atendida por él, pero que su intervención es crucial.

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CLASIFICACIÓN El sangrado nasal que proviene de la nariz originándose en la misma se denomina epistaxis. Para su estudio se divide en dos: anterior y posterior; este término no se refiere al lugar por donde emerge, sino a su origen. Los sangrado anteriores provienen del plexo de Kieselbach en el área de Little, que está en la parte más anterior del tabique nasal y a la que se puede llegar con la introducción del índice. Los sangrados posteriores provienen de la arteria esfenopalatina, de gran flujo y presión, que produce un aparatoso sangrado muy difícil de controlar aun para el médico especialista. La mayoría de los sangrados son anteriores (95 a 98%). El médico general debe enfrentar la totalidad de los sangrado nasales anteriores, aunque el número 277

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 22)

de sangrados que requieren atención no representa ni 10%, ya que la mayor parte se autolimitan. Es experiencia de todos, en la infancia e incluso en la juventud, haber sufrido un sangrado nasal espontáneo de corta duración y esporádico, aparatoso para el entorno, pero sin consecuencias para el cuerpo, y que además no requirió de taponamiento nasal formal. En la infancia los eventos traumáticos constituyen la principal etiología, y esto se mantiene hasta la edad adulta, en la que, por el cambio de actitud frente a la vida, los traumas son más esporádicos y van en aumento la hipertensión arterial y los sangrados por causa tumoral. A lo largo de la vida se puede tener epistaxis por resequedad en el ambiente, por manipulación digital de la nariz, por cuerpos extraños de corta o larga duración y por desviación septal de muy variada proporción.

ACTITUD DE TRATAMIENTO FRENTE A LOS PACIENTES DE URGENCIA Al llegar un paciente al servicio de urgencias, el médico y la enfermera deben asegurar de inmediato la vía aérea y una vía vascular para asegurar la viabilidad del paciente. Además, el personal de enfermería debe registrar los signos vitales e informarlos de inmediato, empezando por la tensión arterial y el pulso. El personal en conjunto debe estar atento ante cualquier signo de choque, siendo el más frecuente el de tipo vascular por hipovolemia, lo que debe controlarse con líquidos “a chorro”. En ocasiones llegan pacientes que pueden desarrollar choque de varios tipos, como los que acuden o son llevados al servicio de urgencias en estado de ebriedad, traumatizados e hipertensos o diabéticos; no debe alterarse la actitud de tratamiento por estas circunstancias.

EQUIPO E INSTALACIONES Se debe disponer de un área aislada, de rápido acceso al personal. Un número mínimo para atender un sangrado nasal consiste en un médico y una enfermera. Un aspirador eficiente y una fuente de luz que permita utilizar las dos manos del médico, habitualmente una lámpara frontal. Una charola que debe contener un rinoscopio adecuado a la edad del paciente, por lo que una sala de urgencias debe contener un rinoscopio infantil y uno para adulto, dos pinzas de bayoneta infantil y adulto, varios taponamientos nasales de gasa larga de tipo serpentina humedeci-

Epistaxis

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Figura 22--1. Sonda de doble balón, muy útil en sangrados anteriores y posteriores.

dos con vaselina o ungüento que puede contener antibiótico o antiséptico. Cinta adhesiva de papel de 1.25 mm (MicroporeR); adicionalmente se contará con una sonda de Nelatón con globo de 30 cc (figura 22--1). Material no estéril como bata de cirujano, cubrebocas, gorro y gasas. Es ideal contar con una escafandra y lentes protectores. El uso de la sonda de Nelatón se aplica sólo en caso de que con el taponamiento anterior no se logre yugular el sangrado después de varios intentos o si se sospecha que el sangrado nasal es de origen posterior y no se cuente con un especialista, o si el evento se produce en una unidad hospitalaria de primer contacto o rural. El médico general debe pedir la intervención de un especialista ante la mínima sospecha de que el sangrado es posterior, pero debe atender el sangrado y el estado general del paciente mientras llega el susodicho personal. En ocasiones es necesario hacer un taponamiento bilateral aunque sólo esté sangrando un lado, con objeto de darle consistencia al taponamiento del lado problema.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 22)

COMPLICACIONES Inmediatas Un sangrado abundante puede comprometer en primer instancia la vía respiratoria, además de unirse a un choque hipovolémico agudo. En los pacientes psiquiátricos en fase de excitación o por la falta de entendimiento con el objetivo del control de la hemorragia nasal, que se puede dar también en pacientes bajo el efecto de alcohol o drogas, se hace difícil la atención.

Mediatas Debe entenderse que esto es un proceso dinámico, ya que puede presentarse un aumento reactivo de la tensión arterial en un paciente hipertenso que inicialmente pueda incluso haber desarrollado un choque hipovolémico o que haya cursado con cifras normotensas durante los primeros registros de tensión arterial, por lo que el galeno debe estar preparado para su control.

Tardías El paciente puede manifestar salida de sangre por el punto lagrimal superior u otalgia por sangre en la caja timpánica. Estos sangrados son ocasionales, pero muy molestos para el paciente. El paciente puede tener en las tres etapas anteriores resangrado que motiva la revisión del taponamiento. Esto en ocasiones lleva a dos eventos: 1. No se requiere la intervención del especialista, pero es valiosa su opinión o intervención, como es al revisar el taponamiento. 2. El especialista decide la revisión bajo anestesia general y, de no yugularse el sangrado, lo lleva a la etapa de iniciar las ligaduras de los vasos arteriales.

REFERENCIAS 1. Byron J, Bailey KH, Calhoun CS, Derkay N: Head and neck surgery. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

23 Cuerpos extraños en oído Bernardino Ricardo Sánchez Sánchez

CONCEPTOS FUNDAMENTALES La extracción de un cuerpo extraño en oído no constituye una urgencia, en virtud de que no pone en peligro la vida, por más molestias que produzca y por aparatoso que sea el cuadro. Siempre se debe esperar a que se encuentre un médico especialista cualificado que cuente con el instrumental adecuado.

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POBLACIÓN AFECTADA Los preescolares, los escolares y los pacientes de cualquier edad con trastornos de conducta y síndrome de Down son los que con frecuencia se ven involucrados en un episodio de introducción de cuerpo extraño en el oído. Los pacientes con este problema son llevados a los médicos generales de todo el país, por ser médicos de primer contacto. Parte de la población afectada acude a los servicios de urgencias por diferentes circunstancias: la hora del día, la cercanía o por afiliación a una institución médica. El evento se descubre en ocasiones en el momento en que está sucediendo, pero a veces se descubre cuando se presenta sintomatología.

SÍNTOMAS Y SIGNOS Es importante recabar los antecedentes de la introducción, el tiempo de evolución, los intentos de extracción por familiares, médicos, etc. 281

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 23)

El dolor en oído o zonas anexas, la hipoacusia y el mal olor son los síntomas más frecuentes que se presentan en el paciente. En la exploración, el aumento de volumen, la inflamación, sangrado actual o antiguo y el objeto extraño son los signos frecuentes que se encuentran en la exploración de los pacientes.

CARACTERÍSTICAS DE LOS CUERPOS EXTRAÑOS S S S S

Biológicos: semillas, insectos, plantas (ruda), etc. No biológicos: algodón, lápices, gomas, metales, etc. Duros: semillas, gises, crayolas, etc. Blandos: gomas, UnicelR, papel, tierra, arena, etc.

TÉCNICA DE EXTRACCIÓN Como se señala al principio del capítulo, no se trata de una urgencia. Sin embargo, se detalla la técnica, porque no siempre se dispone de un especialista y el médico general lo debe enfrentar. La anestesia puede ser local con lidocaína a 1 o 2%; cuando no exista cooperación por parte del paciente se utiliza la anestesia general intubada, con todos los cuidados de la vía aérea (figura 23--1).

INSTRUMENTOS S S S S S

Microscopio quirúrgico. Aplicador metálico maleable. Lámpara de alcohol. Pinzas caimán. Asa de alambre.

La técnica requiere las dos manos libres y la fuente de luz, en este caso microscopio quirúrgico, con luz intensa y que permita la visualización del objeto. Se intenta introducir el aplicador maleable por detrás del objeto y se desplaza de medial a proximal; el sangrado durante la maniobra puede traducir desgarro de paredes, en cuyo caso hay que considerar detener el procedimiento.

PARTICULARIDADES DE LOS OBJETOS EN SU EXTRACCIÓN Además de lo referido en las características de los cuerpos extraños, es necesario señalar sus particularidades.

Cuerpos extraños en oído

A

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B

C

Figura 23--1. Se intenta introducir un aplicador maleable por detrás del objeto y se gira para colocar el gancho por detrás del cuerpo extraño.

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Garrapatas Se calienta el aplicador metálico con la llama del mechero y se toca la porción más externa del animal, con objeto de que, al verse agredido por el calor, contraiga la extremidad que tiene introducida en la piel. De no hacerlo así, el cuerpo del animal se rompe, salen la sangre y el cuerpo, pero de dos a cuatro semanas después se presenta una fístula de la piel del conducto infectada que complica todo el entorno del oído.

Insectos Antes de la extracción se deben matar con aceite mineral, aunque las cucarachas salen solas al sentirse agredidas.

Vegetales y semillas En México los curanderos utilizan un vegetal denominado ruda para el dolor de oído, tapones de cerumen, etc.; por las características hidrófilas del vegetal, al

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 23)

principio el paciente siente alivio del dolor, pero, al continuar la dilatación, presenta dolor incontrolable. Semillas como el frijol, los chícharos, los granos de maíz, etc., empiezan su germinación paulatina aprovechando la humedad del conducto auditivo externo. Se han observado casos extremos en los que se extraen plantas germinadas en oídos de pacientes con daño mental profundo.

PREVENCIÓN Los pacientes pueden utilizar la introducción de cuerpos extraños para llamar la atención de sus familiares, por lo que se recomienda que cuando se repita este tipo de episodios se solicite ayuda profesional de terapia psicológica o psiquiátrica, según corresponda.

CONCLUSIONES Extraer un cuerpo extraño no es una urgencia, y da tiempo para que pueda actuar el especialista con todo su tiempo e instrumental. En este capítulo se detalla la técnica porque es sabido que muchas comunidades aisladas no cuentan con especialistas, y el médico general deberá actuar. No deben utilizarse pinzas ni otros aparatos. Si se inicia un sangrado, debe detenerse la extracción. Si es un objeto que llena por completo el conducto, no debe intentarse su extracción.

REFERENCIAS 1. Byron J, Bailey KH, Calhoun CS, Derkay N: Head and neck surgery. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

24 Extracción de cuerpos extraños oculares Melania Guadalupe Garrido Félix

DEFINICIÓN Consiste en la extracción de cualquier elemento ajeno al ojo que entra a éste, impidiendo su adecuado funcionamiento, como partículas de metal, de madera, maquillaje, pestañas, arena, que frecuentemente se alojan en los sacos conjuntivales y se adhieren o se enclavan en la córnea.

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INTRODUCCIÓN Los cuerpos extraños oculares se clasifican en superficiales (corneales y conjuntivales) e intraoculares; estos últimos deben ser tratados exclusivamente por el oftalmólogo, por lo que aquí sólo se mencionará a los cuerpos extraños superficiales. Los cuerpos extraños superficiales están considerados en la categoría de los traumas menores oculares, y son la causa más frecuente de heridas oculares. Deben ser tratados inmediatamente para aliviar el dolor intenso y la inflamación que los acompaña, así como para evitar secuelas.

INDICACIONES La indicación para tratarlos será cuando el paciente presente la sensación de un cuerpo extraño en el ojo y manifieste los siguientes signos y síntomas: 285

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

S S S S S

(Capítulo 24)

Dolor leve a moderado y ocasionalmente dolor intenso. Lagrimeo excesivo. Visión borrosa. Fotofobia. Edema palpebral, conjuntival o corneal.

Pequeñas partículas pueden llegar a alojarse en el epitelio corneal, particularmente cuando se impactan contra el ojo con una fuerza considerable. Los objetos extraños desencadenan una cascada inflamatoria, provocando dilatación de los vasos y produciendo edema palpebral, conjuntival o corneal. S El signo más crítico es el hallazgo de un material o una partícula en la superficie o el espesor de la córnea. S Si el cuerpo extraño permanece en la córnea por 24 horas o más, se verá un anillo de edema alrededor del sitio. Si el cuerpo extraño es metálico, se verá un anillo de óxido alrededor de él. S La exploración física es crítica para hacer el diagnóstico de cuerpo extraño ocular.

CONTRAINDICACIONES Si el ojo está lacerado, si la pupila está distorsionada o si el iris no es visible, ambos ojos deben ser cubiertos con un venda sin ejercer presión sobre los globos oculares. Se pueden administrar analgésicos parenterales para el dolor (no debe usarse aspirina porque aumenta el riesgo de sangrado intraocular). El paciente deberá ser trasladado en decúbito supino en camilla a un centro que disponga de cuidados especiales. Equipo indispensable: 1. Anestésico local, 1 a 2 gotas de proparacaína a 0.5%. 2. Hisopo estéril. 3. Espátula roma para cuerpos extraños. 4. Jeringa de 10 mL con aguja del número 18--20. 5. Lupa. 6. Lámpara de mano. 7. Solución estéril. 8. Gasas de 5 x 5 cm. 9. MicroporeR.

Extracción de cuerpos extraños oculares

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MANEJO PREOPERATORIO Cuando los cuerpos extraños se presentan o suceden, es necesario elaborar una historia clínica detallada, una descripción minuciosa del accidente y de las circunstancias relacionadas con el agente traumático: S S S S S

La naturaleza del cuerpo extraño. Su origen o cómo fue producido. Su probable trayectoria. El riesgo de contaminación microbiológica. El tiempo transcurrido antes de recibir atención médica, prestando atención a la agudeza visual como pronóstico de seguimiento.

El análisis de esta información permite una estimación del daño ocular y los riesgos potenciales de los tejidos oculares.

Anestesia Se aplican 2 gotas de colirio anestésico, proparacaína a 0.5%, dentro del saco conjuntival inferior.

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DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Las principales consideraciones para realizar el procedimiento son: buena iluminación, lente de aumento, anestesia local, posición del paciente y técnica aséptica. Lo primero que hay que hacer es lavarse las manos con agua y jabón, pedirle al paciente que se siente o se acueste y que extienda la cabeza. El médico se colocará del lado del ojo afectado, enfrente del paciente. Se debe entreabrir el ojo afectado para ver el tipo y localización del cuerpo extraño; para esto, el índice izquierdo se aplica al borde del párpado inferior y el dedo medio de la misma mano al borde del párpado superior, y se le pide al paciente que mueva el ojo en dirección contraria a la examinada, hacia abajo, arriba y a los lados, mientras un ayudante ilumina el ojo con una lámpara de mano, dirigiendo los rayos luminosos en un ángulo oblicuo sobre la córnea o los sacos conjuntivales. Para la extracción de cuerpos extraños corneales se debe realizar el siguiente procedimiento: inicialmente es importante asegurar que el objeto no haya perforado el espesor corneal. Si no hay penetración, instalar anestesia tópica. Lo que

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A

(Capítulo 24)

B

Figura 24--1. A. Procedimiento para evertir el párpado superior. B. Procedimiento para evertir el párpado inferior.

se debe intentar primero es tratar de expulsar el cuerpo extraño lavando el ojo, vertiendo solución salina en una jeringa sin aguja, y se aplica el chorro directo sobre el ojo. Otra opción, si se observa el cuerpo extraño, es intentar extraerlo con un aplicador de algodón estéril húmedo. Si esto no es suficiente, es necesario usar una

Extracción de cuerpos extraños oculares

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espátula roma para cuerpos extraños o acercar la punta de una aguja subdérmica del número 18 a 20 a uno de los bordes del cuerpo extraño, apenas tocando el borde, y se intenta removerlo sin penetrar en la córnea. Una vez que el objeto ha sido removido, hay que eliminar cualquier resto celular con un hisopo. Cuando un cuerpo extraño es pequeño, puede ser de difícil reconocimiento, a menos que se use una iluminación oblicua con amplificación (lupa). Cuando los cuerpos extraños son muy pequeños, pueden descubrirse por la instalación de una gota de solución de fluoresceína, pero se necesitará una lámpara especial de azul de cobalto; algunas lámparas de diagnóstico ya vienen con este tipo de luz. La fluoresceína teñirá de color verde la membrana basal expuesta de cualquier defecto epitelial, y puede ponerse de manifiesto la fuga de humor acuoso a causa de heridas penetrantes (prueba de Seidel). Para la extracción de cuerpos extraños conjuntivales se debe realizar el siguiente procedimiento: S Instalar una gota de anestésico tópico. S Examinar los sacos conjuntivales. S Examinar el saco inferior: se le pide al paciente que mire hacia arriba y se tracciona el párpado inferior hacia abajo con el dedo índice (figura 24--1B). S Examinar el saco superior, sosteniendo la parte proximal del párpado superior con un hisopo mientras se jala el párpado hacia afuera y hacia arriba (eversión del párpado) por las pestañas. Retirar el hisopo para ayudar a que el saco conjuntival superior esté “al revés”. La conjuntiva tarsal generalmente mantiene el párpado superior evertido después de que el hisopo fue retirado, siempre y cuando el paciente continúe mirando hacia abajo. Que el paciente mire hacia arriba hace que el párpado regrese a su posición usual. Un cuerpo extraño generalmente se adhiere al hisopo tocando ligeramente la superficie de la conjuntiva, o simplemente con abundante irrigación con solución salina. Continuar con la solución salina por posibles fragmentos que hayan quedado. Si se cuenta con fluoresceína y la lámpara, se realiza una prueba para descartar cualquier abrasión corneal causada por el cuerpo extraño (figura 24--1A). Al realizar el procedimiento debe ponerse cuidado en lesionar la córnea lo menos posible, y, en los casos en los que el cuerpo esté profundamente situado, en no perforar la córnea.

CUIDADOS POSOPERATORIOS Después de la extracción del cuerpo extraño, se debe instalar antibiótico (cloranfenicol, solución oftalmológica, 2 gotas cada 4 horas) dentro del saco conjuntival

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 24)

Figura 24--2. Oclusión del ojo con gasa y fijación con tela adhesiva hipoalergénica.

para prevenir infecciones. Si no se presenta la infección, la herida corneal curará por medio de la regeneración epitelial. Siempre se ocluirá el ojo con gasas y tela adhesiva hipoalergénica, para disminuir el movimiento del párpado sobre la zona lesionada y permitir la reepitelización. El epitelio corneal se regenerará rápidamente, grandes áreas llegan a curar en uno a tres días. Se efectuará un control en 12 o 24 h para evaluar la infección, residuos o anillo de óxido de algunos cuerpos metálicos. La presencia de dolor es atribuible a retardo en la epitelización del tejido de la córnea o a infección (figura 24--2).

Extracción de cuerpos extraños oculares

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COMPLICACIONES El daño del cuerpo extraño depende de la profundidad a la que haya penetrado, y de si está o no infectado. Un cuerpo extraño, si no es retirado, puede causar infección o necrosis del tejido. Las infecciones no tratadas pueden causar úlceras corneales graves y, en consecuencia, importante pérdida de la agudeza visual. La infección inicial se manifiesta por una zona necrótica blanquecina alrededor del sitio en donde se encontraba el cuerpo extraño y por un exudado ligeramente grisáceo. Si ocurre la infección, la zona de la herida puede involucionar a úlcera corneal, la cual tarda en curar semanas o meses. Están contraindicados los preparados oftalmológicos de corticosteroides, debido a que tienden a promover el crecimiento de hongos y retardan la epitelización.

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CONCLUSIONES 1. La mayoría de las lesiones oculares son consecuencia de situaciones perfectamente evitables. 2. Por eso el médico es quien debe ocuparse fundamentalmente del cuidado de los ojos y motivar al paciente a evitar lesiones oculares innecesarias. 3. Hay que hacerle ver al paciente las situaciones más peligrosas, proponiéndole medidas preventivas y aparatos protectores. 4. La inmensa mayoría de los accidentes oftalmológicos pueden prevenirse con aparatos relativamente económicos. 5. Para que la protección sea eficaz, es necesario conocer el trabajo, las aficiones y las prácticas deportivas del sujeto, y darle a conocer todos los riesgos inherentes a estas actividades. 6. Es responsabilidad del paciente elegir o no la seguridad en el desarrollo de su trabajo, aficiones, actividades domésticas y de deportes, bien sea con el empleo de cinturones de seguridad al conducir automóviles, colocación de protectores adecuados durante el uso de maquinarias y actividades deportivas.

REFERENCIAS 1. Knoop K: Ophthalmologic procedure in the emergency depart--Part III. Slit lampuse and foreign bodies. Acad Emerg Med 1995;2(3):224--230.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 24)

2. Yamaguchi T: Conjuntival foreign body from a cosmetic facial scrub. Am J Ophthalmol 1995;119(2):237--239. 3. Sayamanne DG: Do patients presenting to accident and emergency departments with foreign body in the eye (gritty eye) have significant ocular disease? J Accid Emerg Med 1995; 12(4):286--287. 4. Hirsch DR et al.: Ocular inflammation secondary to a punctual foreign body. Arch Ophthalmol 1996;114(5):625. 5. Shah S et al.: Pain and corneal foreign bodies. J R Soc Med 1995;88(7);406--407. 6. Vaughan et al.: Oftalmología general. México, El Manual Moderno, 1994. 7. Newell: Oftalmología, fundamentos y conceptos. 7ª ed. España, Mosby, 1990. 8. OPS/OMS: Oftalmología aplicada. EUA, 1988. 9. Miller: Enfermedades de los ojos. México, Interamericana, 1988. 10. Shingleton B et al.: Eye trauma. EUA, Mosby Year Book, 1991.

25 Cuerpos extraños en nariz Bernardino Ricardo Sánchez Sánchez

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INTRODUCCIÓN Debido a que la presencia de un cuerpo extraño en los orificios naturales de la cabeza es causa frecuente de consulta médica, es necesario el estudio de las maniobras requeridas para el manejo inicial del paciente. Los cuerpos extraños que se alojan en la nariz se presentan con mayor frecuencia en la población pediátrica, pues una de las características de los infantes es su necesidad de conocer su ambiente, y aún más, su propio cuerpo; sin embargo, la población adulta también presenta dichos cuadros, bien por un evento muy antiguo no detectado o por un problema agudo. Los cuadros repetitivos de introducción de cuerpos extraños forman parte de algunas patologías; tal es el caso de los infantes que demandan atención familiar, parte del síndrome del niño maltratado, síndromes demenciales, o bien problemas psicológicos de origen diverso. Los cuerpos extraños endógenos incluyen aspiración de secreciones, hueso y piezas dentarias, principalmente. También es común la introducción de dichos cuerpos endógenos durante un traumatismo de elementos adyacentes como órbitas, senos paranasales y paladar. Las dos principales rutas de entrada de los cuerpos extraños exógenos son: anterior, a través de las narinas, y posterior, por la coana. En la clasificación de cuerpos extraños exógenos se incluye una larga lista de artefactos, pudiendo ser éstos animados o inanimados; de estos últimos, los más frecuentes son plásticos, objetos metálicos, botones, esponjas y comida; sin embargo, la variedad que puede encontrarse en la nariz es inmensa, y puede ser simplemente cualquier objeto que 293

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(Capítulo 25)

tenga las dimensiones necesarias para permitir su introducción por dicha cavidad. Otros de los cuerpos extraños comunes son semillas que el niño obtiene fácilmente en casa. El objeto inanimado, de manera genérica, provoca daño iniciando con congestión y tumefacción de la mucosa nasal, con una posible necrosis compresiva que trae consigo ulceración con posterior erosión de vasos y hemorragia secundaria. Las baterías de tipo botón rápidamente causan daños severos por la quemadura química, la cual puede desencadenar perforación del tabique nasal y alteraciones mucosas relacionadas con el contacto; se ha documentado que el polo negativo de la batería es el que causa mayor daño. Las complicaciones son secundarias a pérdida del cartílago septal y deformación nasal.

CUERPOS EXTRAÑOS INUSUALES Entre los cuerpos extraños animados se encuentran las moscas, produciendo una afección llamada miasis, producida por moscas maduras o larvas que pueden afectar la nariz o los senos paranasales: Lucila versicolor, Sarcofaga magnifica y Colifera limensis son algunas de ellas. La presencia de dicha patología es característica de pacientes con pérdida de la conciencia, lactantes abandonados, enfermos débiles y con heridas o cavidades infectadas; se han reportado casos en personas que realizan campamentos en climas cálidos con relativa frecuencia. El Ascaris lumbricoides es un nematodo que comúnmente parasita al humano y se encuentra asociado a malos hábitos higiénicos; se transmite por la ingestión de huevos maduros en la comida contaminada con materia fecal. La larva se aloja en el intestino y migra a través de vasos sanguíneos y linfáticos de la pared intestinal; algunas larvas llegan a la circulación porta y son llevadas al hígado; otras pasan al conducto torácico, llegan a los pulmones y producen perforación alveolar, posteriormente pasan al esófago y son regurgitadas a la nariz. Uno de los problemas más importantes de la presencia de los Ascaris es una notable irritación en la mucosa nasal, producida por su presencia per se, pero principalmente por el constante movimiento característico de dicha especie. Los parásitos maduros pueden medir hasta 25 cm de longitud. Aspergillus produce estornudos, rinorrea y cefalea, que pueden coexistir con pólipos y granulación tisular, así como con secreción de trozos de moco verde. Los cuerpos extraños iatrógenos no son raros. Entre ellos se encuentran piezas dentarias, de hueso o de cartílago; en todos ellos la presentación de los síntomas es secundaria a la infección e inflamación; el diagnóstico correcto puede verse afectado por una historia de infección nasal o sinusal que precede al cuadro.

Cuerpos extraños en nariz

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La localización del cuerpo extraño depende de la forma y tamaño del mismo; los cuerpo pequeños se localizan principalmente entre el tabique nasal y los cornetes, o en el meato medio e inferior; los cuerpos de mayores dimensiones generalmente se encuentran en la porción más externa de la cavidad nasal, o vestíbulo, lo cual puede facilitar su extracción. Los rinolitos se forman por la presencia de cuerpos extraños en la nariz que se cubren con material de sales minerales, usualmente calcio y magnesio; son poco comunes, y la mayoría de ellos se han encontrado en adultos.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

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Desde épocas muy antiguas se ha reportado la presencia de gran variedad de objetos extraños en el cuerpo humano como la introducción ocasional o como parte de espectáculos que se brindaban a los reyes o a personalidades, e incluso conformando hoy en día actos de valor en circos; tal es el caso de los hombres tragasables, los magos y los malabaristas, entre otros. Chevalier Jackson fue un notable otorrinolaringólogo endoscopista que, en su preocupación por un evento tan común en la edad pediátrica y aun en adultos como lo es la presencia de cuerpos extraños en nariz, escribió en 1936 un tratado del manejo de cuerpos extraños, diseñó todo el instrumental necesario para el estudio y tratamiento endoscópico y definió el concepto de un cuerpo extraño como “una sustancia que no se encuentra en su ambiente natural, la cual puede ser endógena, que se origina en el cuerpo, o exógena, que es propia del medio extracorporal”.

INDICACIONES La indicación de extracción de cuerpos extraños se realiza cuando se tiene el antecedente de su introducción, o bien la sospecha de la misma, puesto que muchas veces el infante niega todo evento previo o incluso no hay ningún familiar que pueda referir datos sobre el incidente. En presencia de un cuerpo extraño, el cuadro clínico ha sido descrito clásicamente como rinorrea unilateral de tipo purulento; sin embargo, puede estar presente la sintomatología bilateral, debido a la posible introducción doble y a la adenoiditis secundaria. La halitosis en estos pacientes ha sido descrita ocasionalmente como un síntoma aislado de cuerpo extraño en cavidad nasal.

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(Capítulo 25)

EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE Repercusiones sistémicas Entre las repercusiones que se presentan por la introducción de un cuerpo extraño en la cavidad nasal se encuentra la sinusitis, como parte de una obstrucción directa por el objeto, o, más comúnmente, es secundaria a obstrucción por edema de mucosa por rinitis inducida por el cuerpo extraño. También puede presentarse hipertrofia del tejido linfoide en respuesta a la infección e inflamación, y un cuerpo extraño alojado durante largo tiempo produce además rinorrea nasal posterior, con materia purulenta que puede contribuir a la inflamación y crecimiento adenoideo. Es necesaria la evaluación del oído, debido a que pueden presentarse un cuadro de otitis media secundaria a inflamación y secreciones que causan obstrucción funcional de la tuba de Eustaquio. Antes de realizar la exploración y extracción del objeto extraño de la cavidad nasal deberá preguntarse por antecedentes de alteraciones en la coagulación e hipertensión arterial, que podrían condicionar hemorragia de difícil manejo; el antecedente de desviación septal puede ser de ayuda en la realización de la maniobra, ya que la presencia de alteraciones anatómicas puede dificultar el manejo.

PROCEDIMIENTO Material e instrumental S S S S S S S S S S S S S

Lámpara de luz frontal o fuente de luz adecuada. Espéculo nasal (rinoscopio). Guantes. Vasoconstrictor: oximetazolina a 1% en adultos o a 0.5% en niños. Pinza bayoneta. Anestésico tópico: lidocaína a 2%. Jeringas. Aceite mineral: 50 cc. Sonda Nelaton. Alambre maleable. Ganchos o pinzas. Fórceps Hartmann. Aspirador.

Todo el material será de acuerdo a la edad del paciente.

Cuerpos extraños en nariz

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Manejo preoperatorio Desde que se detecta que el paciente tiene un objeto en su interior deberá permanecer sentado, con la finalidad de evitar que el cuerpo extraño llegue a la vía respiratoria inferior. Antes de efectuar cualquier maniobra en la cavidad deberá realizarse el diagnóstico adecuado, el cual se efectúa con base en la anamnesis, debiendo tomarse en cuenta el tiempo transcurrido desde la introducción y las circunstancias de la misma. En el examen físico se deberá encontrar y tener en cuenta la localización exacta del cuerpo extraño, así como su posición y consistencia; esto último se obtiene mediante rinoscopia anterior y posterior, y radiografía si se sospecha que el objeto sea radioopaco.

Anestesia

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La utilización de anestesia puede ser necesaria en niños que no se muestran cooperadores con la maniobra, por lo que deberá llevarse a cabo una breve anestesia general con la vía aérea asegurada por vía endotraqueal. La visualización bajo anestesia está indicada en casos en que se sospeche la presencia de un cuerpo extraño, pero no se localizó ninguno durante la inspección en el consultorio. No se recomienda utilizar la sedación, ya que presenta la desventaja de que la vía aérea no queda protegida, por lo que aumenta el riesgo de aspiración. Sólo en los casos en que se logra una completa cooperación del paciente puede utilizarse únicamente anestésico tópico, como la lidocaína a 2%, para evitar mayor molestia y dolor durante la maniobra.

Técnica quirúrgica S Explicar la situación y el procedimiento al paciente, o bien al familiar acompañante, si se trata de un niño o de pacientes con trastornos mentales. S Brindar confianza al pequeño, con la finalidad de obtener su cooperación. S Si el niño no se muestra cooperador, será necesaria su inmovilización, la cual puede hacerse envolviendo al menor con una sábana o cobija; un familiar ayudará a sostener los miembros inferiores a nivel de la rodilla (evitando así una posible fractura de cadera por el efecto de palanca debido a la fuerza ejercida por el niño); otra persona lo sujetará a nivel del tórax, y otra más le inmovilizará la cabeza. S Se aplica el agente vasoconstrictor para retraer la mucosa nasal y los cornetes; su administración puede hacerse en spray, o bien con un hisopo humedecido con el fármaco.

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(Capítulo 25)

S Administrar el anestésico tópico con la finalidad de hacer el procedimiento más confortable. S Se revisa el interior de la nariz con el rinoscopio. S Se intentará extraer el cuerpo extraño. S Si el objeto se encuentra en la parte anterior de la cavidad o por detrás del vestíbulo nasal, se puede extraer con fórceps o con una sonda. Un método sencillo consiste en hacer oler pimienta y tapar el orificio nasal libre en el momento en que se produce el estornudo, para que con la intensidad de éste pueda expelerse el objeto extraño. S Si se utiliza sonda Nelaton lubricada, deberá introducirse con la punta hacia abajo por encima del cuerpo extraño, arrastrándolo hacia el suelo de la nariz y después desplazándolo hacia adelante y hacia abajo. S Los objetos delgados o blandos pueden ser atrapados con fórceps de tipo cucharilla. S Si se trata de una garrapata, deberá tocarse con un alambre o aguja caliente y después extraerlo. A los áscaris no hace falta matarlos, sólo se extraen con una pinza. S Una vez extraído el cuerpo extraño, es necesario revisar nuevamente la cavidad en busca de otros objetos. S Para mayor seguridad, deben revisarse los demás orificios naturales de la cabeza, y si es necesario se revisaran los orificios pélvicos. Estos últimos generalmente no constituyen una urgencia (figura 25--1).

Cuidados posoperatorios Después de la extracción del cuerpo extraño deberán prescribirse analgésicos y antiinflamatorios por vía oral, y en ocasiones antibióticos, dependiendo del grado de daño a la mucosa o de las características de la secreción nasal. Antes de dar de alta al paciente, hacer hincapié en lo inconveniente que es insertarse objetos en el cuerpo, y señalar a los padres la necesidad de mayor atención a las acciones de los niños y a los objetos y sustancias que tienen al alcance de sus manos. Parte de la prevención es evitar dormir al aire libre, por el riesgo de miasis; en caso de áscaris, es necesario erradicar la infestación intestinal. Los pacientes con eventos repetidos de cuerpos extraños deben ser referidos a un psiquiatra.

COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO Complicaciones por el procedimiento a realizar La mayor complicación por el procedimiento a realizar, o bien por la presencia del cuerpo extraño per se, es la aspiración, que es un riesgo potencial durante la

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Cuerpos extraños en nariz

A

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B

Figura 25--1. Técnica de extracción: A, en el área del meato medio. B, en el área del vestíbulo nasal. En ambos casos, el aplicador maleable sobrepasa el cuerpo extraño, lo rodea al ser girado y lo extrae.

remoción, a menos que la vía aérea esté asegurada. Esto se ha observado frecuentemente, ya que una gran proporción de los cuerpos extraídos de la laringe, la tráquea, los bronquios y el esófago inician como un cuerpo extraño en cavidad nasal.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 25)

Edema Puede interferir con la inspección completa de la nariz una vez extraído el objeto, y obstaculizar la revisión que se requiere siete días después del evento. Deberán administrarse antiinflamatorios.

Epistaxis Se ocasiona por lesión en la mucosa; deberá tratarse con vasoconstrictores; puede requerir taponamiento nasal anterior.

Aspiración Se produce cuando no se tiene la precaución necesaria durante la maniobra, por lo que deberá referirse al especialista; si se ha obstruido la vía aérea, realizar la maniobra de Heimlich.

CONCLUSIONES El médico general debe enfrentar 100% de los cuerpos extraños en nariz. Éstos son potencialmente peligrosos por la posibilidad de que se aspiren a la vía respiratoria inferior, por lo que, desde que se detectan, el paciente tiene que estar sentado, tranquilo y sin limpiarse la nariz, hasta que el médico disponga de todo el material para su extracción. Las baterías de botón causan quemaduras y perforaciones del tabique nasal. Las semillas inician su germinación desde que se introducen. Las larvas y moscas ocasionan gran inflamación, por lo que se dificulta su extracción. Un principio general de manejo es su identificación; por otro lado, no se excluye la posibilidad de que existan otros cuerpos extraños en los demás orificios naturales del cuerpo, por lo que su revisión debe ser preventiva y correctiva. No debe ser considerado como fracaso u omisión el que existan más cuerpos extraños o fragmentos en la cavidad nasal y que no hayan sido extraídos en la primera oportunidad debido a la inflamación, por lo que se prescriben antiinflamatorios y se revisa al paciente de 7 a 14 días después.

REFERENCIAS 1. Byron J, Bailey KH, Calhoun CS, Derkay N: Head and neck surgery. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

26 Manejo de la obstrucción de laringe y esófago por cuerpos extraños María Gregoria Rodríguez Varela

INTRODUCCIÓN Extracción de cuerpos extraños de laringe y esófago

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Es un conjunto de estrategias empleadas para establecer una vía aérea o digestiva permeable retirando los objetos ajenos que voluntaria o involuntariamente se encuentran en ellas. Los agentes que con mayor frecuencia producen obstrucción son: S Anatómicos: Lengua y epiglotis. S Inanimados: Sólidos. Líquidos. S Animados: Insectos, etc. La ingesta de cuerpos extraños y la impactación de bolo alimentario en orofaringe y esófago son muy frecuentes. La mayor parte de ellos pasan espontáneamente, y sólo de 10 a 20% requieren de una intervención no quirúrgica, y 1% o menos requieren de cirugía. La muerte secundaria a ingestión de cuerpos extraños es muy rara, y en una última revisión en 852 adultos no hubo muertes reportadas y sólo una muerte en 2 206 niños. 301

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 26)

En el caso de la vía aérea, muchas muertes accidentales en los niños son causadas por la aspiración de cuerpos extraños en el árbol traqueobronquial. En EUA, en 1996, la ingestión o aspiración de cuerpos extraños era responsable de 12% de todas las lesiones relacionadas con juguetes. En 1997, en ese mismo país, los cuerpos extraños aspirados ocasionaron 7% de todas las muertes por accidente en los niños menores de cuatro años. Un retraso en el diagnóstico de un cuerpo extraño aspirado puede aumentar la morbilidad y mortalidad, y va desde una obstrucción de la vía aérea que amenaza la vida a la infección recurrente con disnea y tos crónica. Si la historia clínica es sugestiva de aspiración de cuerpo extraño traqueobronquial, incluso en presencia de un examen físico negativo están indicados estudios de imagen y broncoscopia, de ser necesario. La mayoría de los casos se presentan en la edad pediátrica, con un pico de incidencia entre los seis meses y los seis años de edad. En adultos, la ingesta de cuerpos extraños ocurre más comúnmente entre pacientes psiquiátricos, con retardo mental o accidentalmente, debido a ingesta excesiva de alcohol. No es rara la presencia de múltiples cuerpos extraños y episodios repetidos en un mismo paciente. Los pacientes desdentados que usan prótesis dental son un grupo de alto riesgo por falla en el proceso de masticación o sensibilidad alterada que provoca incluso la ingesta de prótesis dentales. Los pacientes que frecuentemente sufren impactación de bolo alimentario generalmente tienen una patología esofágica obstructiva subyacente. La impactación, perforación u obstrucción ocurren más a menudo en las áreas de angulación aguda o sitios de estrechamiento fisiológico. El esfínter cricofaríngeo y la válvula ileocecal son los sitios anatómicos clínicamente significativos, ya que la mayoría de los cuerpos extraños no desalojados de las vías superiores se impactan en este sitio. Los pacientes con antecedentes de cirugía del tubo digestivo o con malformaciones intestinales congénitas tienen alto riesgo de obstrucción o perforación. Una vez que los cuerpos extraños pasan a través del esófago, la mayoría de ellos son expulsados sin contratiempo, incluyendo algunos objetos afilados o puntiagudos. Sin embargo, el riesgo de perforación es más alto cuando se impactan objetos metálicos puntiagudos, huesos de animales o pescado puntiagudos, grapas, etc.

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LOS CUERPOS EXTRAÑOS DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES Los niños mayores y los adultos totalmente conscientes pueden identificar el material tragado y manifestar la presencia de un cuerpo extraño y la localización del nivel de impactación; sin embargo, a menudo esto no es confiable. En muchos

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Figura 26--1. Signo universal de asfixia.

casos, la ingestión no es reconocida o comunicada hasta que la presencia de síntomas hace recordar el momento de la ingestión, que puede ser de varios días atrás. Los niños pequeños, los mentalmente dañados o con alteraciones psiquiátricas pueden presentar datos de ahogamiento, negarse a comer, regurgitar o vomitar, babeo, disnea, presencia de saliva ensangrentada o dolor a la respiración. La obstrucción completa de las vías aéreas superiores en el paciente consciente se puede identificar cuando es incapaz de hablar, respirar o toser y se sujeta el cuello con el pulgar y los dedos (la población general debe aprender a reconocer la importancia de este signo, llamado signo universal de asfixia) (figura 26--1). Debe preguntarse a la víctima si está sofocada. El movimiento de aire será nulo en caso de obstrucción total. La saturación de oxígeno en sangre disminuirá con rapidez, ya que la obstrucción impide la entrada de aire a los pulmonares; esto tiene como resultado un estado de hipoxia cerebral que producirá la pérdida del estado de conciencia y puede llevar rápidamente a la muerte si no se emprenden acciones de inmediato. La presencia de inflamación, eritema, induración o crepitación en la región del cuello indica perforación orofaríngea o en el esófago proximal. El abdomen debe ser examinado para buscar evidencia de peritonitis o datos de obstrucción del intestino delgado. En caso de estar presentes estas complicaciones, deberá enviarse al paciente inmediatamente para tratamiento quirúrgico. Deben evaluarse también la ventilación, compromiso de la vía aérea y el riesgo de aspiración. Es importante diferenciar otros problemas que se acompañan de insuficiencia respiratoria súbita que deben ser tratados de otra manera; entre ellos se encuentran los síncopes, la enfermedad vascular cerebral, el infarto del miocardio, la epilepsia, el edema pulmonar agudo, la intoxicación por drogas y otras situaciones.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 26)

Las radiografías simples identifican la mayoría de los verdaderos cuerpos extraños: metales, fragmentos óseos o la presencia de aire mediastinal o intraperitoneal. La proyección lateral confirma la situación del cuerpo extraño en el esófago. Si en ambos casos, tanto en vías respiratorias (laringe) como en orofaringe, no se confirma el diagnóstico o el cuerpo extraño no es visible, es recomendable recurrir a la endoscopia como procedimiento definitivo de diagnóstico y tratamiento. Por ningún motivo debe un cuerpo extraño permanecer en el esófago más de 24 horas, incluyendo bolo alimentario impactado.

INDICACIONES La extracción de cuerpo extraño de laringe está indicada en casos de síntomas y signos de obstrucción total o parcial de las vías aéreas.

CONTRAINDICACIONES No hay contraindicaciones absolutas. Las relativas se refieren a los casos complicados con perforación que ameritan tratamiento quirúrgico.

MANEJO GENERAL Una vez que se presenta la ingestión del cuerpo extraño, el médico debe decidir si la intervención es o no necesaria, qué grado de urgencia se requiere y por qué medios. El manejo depende de varios factores, como son la edad del paciente y la condición clínica; el tamaño, forma, y clasificación del material ingerido; la situación anatómica en que el objeto se aloja y las habilidades técnicas del médico tratante. Edad: por la pequeñez y disminución del tamaño de las estructuras, las manifestaciones de insuficiencia respiratoria son mayores cuanto menor es la edad del paciente; esto obliga al tratamiento inmediato, porque es más fácil la obstrucción total y con ello la muerte. Tamaño y estructura del cuerpo extraño: a mayor tamaño del cuerpo extraño, los peligros de obstrucción aumentan y, por tanto, también aumenta la necesidad de acelerar las maniobras de extracción. Un cuerpo extraño se impacta con mayor

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Figura 26--2. Signo universal de asfixia y la aplicación de la maniobra de Heimlich en una escolar.

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facilidad al momento de la extracción, con el peligro de insuficiencia respiratoria aguda. Tiempo de evolución: en las fases tempranas de su aspiración, el cuerpo extraño genera síntomas agudos que pueden confundirse con epiglotitis, laringotraqueobronquitis y otras. Más tarde, mientras mayor sea su permanencia, puede manifestarse por síntomas sugestivos de una masa o tumor laríngeos. Localización del cuerpo extraño: los cuerpos que se detienen en la laringe producen síntomas evidentes y requieren manejo inmediato.

PROCEDIMIENTO Equipo indispensable S S S S S S S S

Iluminación adecuada (laringoscopio). Guantes (preferentemente estériles). Gel lubricante. Pinza de Kelly. Pinza de Magill. Anestésico en spray. Equipo para endoscopia. Asa de polipectomía.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 26)

S Pinza para extracción de cuerpos extraños. S Canastilla de Dormia. S Pinza tridente.

Maniobras para resolver obstrucciones agudas de vías respiratorias por diversas patologías Existen varias maniobras seguras que se pueden intentar en la escena del accidente para resolver una obstrucción aguda. A continuación se mencionará cada una de ellas, sin olvidar que las bases para practicarlas van a depender de la urgencia de la situación en particular y de la experiencia del médico tratante. Maniobra de elevación de la barbilla Para realizar la maniobra de elevación de la barbilla, el rescatador pone las puntas de los dedos de la mano derecha sobre la frente, empujando hacia abajo, y la mano izquierda sobre el cuello inmediatamente por debajo de la barbilla, eleva el cuello para permitir que se abra la boca y aplica respiración boca a boca. Maniobra de elevación de la mandíbula En esta maniobra no es necesaria la extensión del cuello, ya que al elevar la mandíbula la lengua desciende y permite el paso del aire. Se pueden usar ambas manos para elevar la mandíbula.

Maniobra de Heimlich o compresión subdiafragmática La compresión subdiafragmática es una técnica para permeabilizar una vía aérea totalmente obstruida, generalmente por cuerpos extraños. La técnica fue popularizada por el Dr. Henry Heimlich, y de él toma su nombre. La técnica es muy eficaz cuando un bolo de comida sólida obstruye la laringe. Existen varias maniobras, dependiendo de si el paciente está consciente o inconsciente y si es niño o adulto, e inclusive puede realizarla la misma víctima. Técnica Maniobra de Heimlich con la víctima de pie o sentada (consciente) El médico se coloca detrás de la víctima y rodea su cintura con los brazos, procediendo de la siguiente manera: se empuña una mano, colocando el pulgar del

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Figura 26--3. Detalle de la maniobra de Heimlich.

puño contra el abdomen en la línea media, ligeramente por arriba de la cicatriz umbilical y debajo de la punta del xifoides. Se toma la mano empuñada con la otra mano y se presiona hacia el abdomen de la víctima con una compresión rápida hacia arriba. Cada nueva compresión debe ser un movimiento independiente. Si la víctima es muy obesa o está embarazada, las compresiones se aplican sobre el tórax (figuras 26--2, 26--3, 26--4 y 26--5). Maniobra de Heimlich con la víctima en decúbito (inconsciente) Colocar a la víctima en posición supina con la cara hacia arriba. El médico, arrodillado, se coloca a horcajadas sobre los muslos del paciente, en la línea media, y ligeramente encima de la cicatriz umbilical, claramente por debajo de la apófisis xifoides, y la otra mano directamente arriba de la primera. A continuación, el médico presiona el abdomen, aplicando un movimiento de compresión rápida hacia arriba. Si el médico está en la posición correcta, su posición natural será la de colocar las manos exactamente en la parte media, y difícilmente dirigirá la presión hacia la derecha o la izquierda. Si la estatura del médico es tan pequeña que impida rodear la cintura de la víctima que está consciente, puede recurrir a esta

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(Capítulo 26)

Figura 26--4. El dibujo detalla la dirección de la presión.

técnica, utilizando su propio peso para realizar la maniobra de Heimlich (figura 26--6). Extracción en preescolares o escolares Extracción digital Esta maniobra debe llevarse a cabo sólo en el paciente inconsciente. Con el paciente boca arriba, se le abre la boca traccionando la lengua, liberando la garganta

Figura 26--5. Maniobra de Heimlich aplicada a un niño.

Manejo de la obstrucción de laringe y esófago por cuerpos extraños

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Figura 26--6. Maniobra de Heimlich en una embarazada en decúbito dorsal.

y extrayendo cualquier cuerpo extraño que estuviera alojado a este nivel. Por sí sola, esta maniobra puede resolver la obstrucción en forma parcial. Se introduce el dedo índice de la otra mano, siguiendo la superficie interna de la mejilla, hasta penetrar a la faringe, a nivel de la base de la lengua. En seguida se realiza un movimiento de gancho para desalojar el cuerpo extraño. En ocasiones es necesario utilizar el dedo índice para empujar el objeto al lado opuesto de la faringe, para desalojarlo y extraerlo. Se debe ser muy cuidadoso en ese momento, para evitar que el objeto se desplace más adentro de las vías respiratorias. Cuando esté al alcance, el cuerpo extraño se sujeta y se extrae.

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Maniobra de Heimlich por la propia víctima Cuando la víctima se encuentra sola, puede realizar la maniobra por sí misma de la siguiente manera: se empuña una mano, colocando el pulgar sobre el abdomen por arriba de la cicatriz umbilical y debajo de la apófisis xifoides; se toma el puño con la mano y se hace presión hacia adentro y arriba hacia el diafragma, con un movimiento rápido. Si esta maniobra no da resultado, la víctima debe presionar rápidamente la parte superior del abdomen sobre una superficie firme, como el respaldo de una silla, el lado de una mesa o el barandal del pórtico. Pueden ser necesarias varias compresiones para resolver la obstrucción de las vías respiratorias (figura 26--7). Compresiones torácicas con la víctima de pie o sentada (consciente) Esta técnica se utiliza sólo en las etapas avanzadas del embarazo o en individuos muy obesos. El médico se sitúa por detrás de la víctima, colocando sus brazos

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 26)

Figura 26--7. Automaniobra de Heimlich.

exactamente por debajo de las axilas del paciente y rodeándole el tórax. Se sujeta la muñeca de una mano con la otra, cuidando que el pulgar de la mano libre quede sobre la parte del esternón, evitando el apéndice xifoides y el reborde torácico. En seguida, el médico sujeta el puño con su mano libre y realiza compresiones hacia atrás, hasta que el cuerpo extraño sea expulsado o hasta que la víctima pierda el conocimiento. Compresiones torácicas con la víctima tendida inconsciente Esta maniobra sólo debe usarse en etapas avanzadas del embarazo y cuando el médico no pueda aplicar la maniobra de Heimlich en forma eficaz en una víctima inconsciente sumamente obesa. El médico coloca a la víctima sobre la espalda y se arrodilla a un lado; la posición de la mano para la aplicación de las compresiones torácicas es la misma que para las compresiones cardiacas externas. Secuencia recomendada para la víctima consciente o que pierde el conocimiento durante las maniobras 1. Identificar la obstrucción de las vías respiratorias y preguntar al paciente si se está asfixiando. 2. Aplicar la maniobra de Heimlich hasta expulsar el cuerpo extraño o hasta que el paciente pierda el conocimiento. 3. Abrir la boca de la víctima, ahora inconsciente, y realizar la extracción digital.

Manejo de la obstrucción de laringe y esófago por cuerpos extraños

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4. Mantener permeables las vías respiratorias e intentar la ventilación asistida. 5. Si no es posible la ventilación, realizar compresiones abdominales subdiafragmáticas. 6. Abrir la boca de la víctima y realizar la extracción digital. 7. Intentar de nuevo la ventilación. 8. Repetir la secuencia: maniobra de Heimlich, extracción digital e intentar la ventilación. Secuencia recomendada para la víctima inconsciente Si el médico ha encontrado a una víctima inconsciente y no ha podido ventilarla, debe colocarle nuevamente la cabeza en la posición correcta e intentar de nuevo la ventilación. Si el intento es infructuoso, debe realizar compresiones abdominales subdiafragmáticas. Definitivamente, la presencia de un cuerpo extraño en vías respiratorias o digestivas es una urgencia, sobre todo si aparecen signos de obstrucción en la vía aérea, pero debe hacerse la evaluación de la urgencia del padecimiento en todos los casos, porque es muy importante hacer el tratamiento en las mejores condiciones. La endoscopia es el método ideal para la extracción de cuerpos extraños, y su extracción debe ser lo antes posible. Son tres las indicaciones: 1. Obstrucción o perforación gastrointestinal. 2. Componentes tóxicos del objeto. 3. Tamaño, forma o longitud del objeto, o una combinación de estas tres que tienda a impedir su eliminación sin riesgo.

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CUIDADOS POSOPERATORIOS Un cuidado importante después de la extracción de los cuerpos extraños es evitar en forma absoluta la administración de antibióticos; esto se debe a que pueden enmascarar una perforación ocasionada por el cuerpo extraño, tanto en el momento de alojarse como en el de la extracción. Anteriormente se recomendaba que la compresión torácica sólo se utilizara en personas sumamente obesas y en las etapas avanzadas del embarazo; en la actualidad, la compresión torácica debe mantenerse como la alternativa para pacientes con obstrucción de vías respiratorias por cuerpos extraños, en embarazadas y en pacientes obesos. El uso de equipos médicos para resolver la obstrucción sólo se debe realizar por personas que cuenten con el entrenamiento adecuado en el tratamiento endoscópico para la extracción; es recomendable no hacer ningún procedimiento a ciegas.

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(Capítulo 26)

COMPLICACIONES La aspiración al pulmón es frecuente en los niños, y puede ser asintomática o de curso letal. Los síndromes de aspiración más frecuentes son la aspiración de cuerpos extraños, la aspiración asociada con reflujo gastroesofágico y el ahogamiento. La aspiración de cuerpos extraños en el árbol traqueobronquial es más frecuente de lo que parece; cuando llega al bronquio principal derecho por contigüidad más directa de la tráquea se aloja en el pulmón derecho. La mayoría de los cuerpos extraños son de tamaño pequeño, y en general se eliminan con facilidad con la tos. Entre las complicaciones más o menos frecuentes puede producirse una ulceración de la pared esofágica, causada por cuerpos extraños que han permanecido por largo tiempo. Aunque con menos frecuencia, puede también producirse la perforación del esófago o de las vías respiratorias, formándose una fístula y, en ocasiones, un empiema. Si la úlcera perfora un vaso sanguíneo grueso, se produce una hemorragia copiosa. Las lesiones viscerales pueden ocurrir con la maniobra de Heimlich al aplicar fuerza excesiva o realizar la técnica de forma inapropiada. No obstante, la técnica puede salvar vidas.

CUERPOS EXTRAÑOS EN EL ESÓFAGO Definición Son todo objeto anormal presente en el esófago. Suelen ser de origen extrínseco.

Epidemiología El tipo de cuerpo extraño alojado en el esófago varía según la edad, los hábitos alimentarios y las características psiquiátricas de los pacientes. S Monedas y alfileres son los más comunes en los niños. S Huesos de pescado y de pollo son los más frecuentes en adultos. S Las personas mentalmente perturbadas pueden deglutir objetos afilados (clavos, hojas de rasurar, etc.).

Cuadro clínico Síntomas Los adultos suelen dar el antecedente de ingestión precipitada o descuidada de algún alimento, que incluye huesos, espinas, etc., con aparición repentina de dis-

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fagia, a menudo bien localizada, odinofagia, arqueo y expectoración intermitente de líquido con estrías de sangre. Los niños no dan antecedentes o dicen haber estado “chupando” un objeto o “jugando” con él. Los padres pueden comentar que el chico tiene salivación excesiva, se niega a comer o vomita reiteradamente. Examen físico Dirigir la atención hacia las complicaciones de la ingestión de un cuerpo extraño. Éstas y los signos físicos acompañantes se resumen en el cuadro 26--1.

Valoración diagnóstica 1. Buscar objetos radioopacos. Solicitar radiografías: a. Radiografía AP y lateral de cuello. b. Radiografía PA y lateral del tórax. 2. Si las placas simples son negativas, buscar objetos radiolúcidos mediante radiografías de contraste. Un pequeño tapón de algodón o un malvavisco impregnado de medio de contraste pueden poner de manifiesto un objeto antes inadvertido. Se recomienda usar medio de contraste hidrosoluble, ya que entraña menos riesgo en caso de perforación. 3. Cuando las radiografías son negativas, se recomienda hacer esofagoscopia, que casi siempre es diagnóstica y terapéutica.

Tratamiento

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1. En algunos pacientes se aconseja una conducta conservadora: Cuadro 26--1. Complicaciones de los cuerpos extraños alojados en el esófago Complicación Impactación Perforación, absceso

Emigración a tejidos blandos del cuello Neumotórax Absceso pulmonar Punción arterial Fístula esofagoaórtica

Signos y síntomas Fiebre Ronquera, estridor Enfisema subcutáneo Palpación de tumor hipersensible en el cuello Disnea, dolor pleurítico, enfisema subcutáneo Fiebre, disnea, condensación pulmonar Hematemesis ligera de sangre roja brillante Hemorragia leve inicial seguida de hematemesis profusa

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(Capítulo 26)

a. Personas completamente asintomáticas después de un periodo inicial breve de disfagia. b. Sin datos de complicación (cuadro 26--1). c. Tienen radiografías negativas. Deberá tranquilizarse al paciente, explicándole que el cuerpo extraño ya salió del esófago y que casi siempre pasará sin dificultad por el resto del tubo digestivo. No se necesitan modificaciones dietéticas; es suficiente tener especial cuidado con los hábitos alimentarios. Deberán explicarse los síntomas y signos de impactación distal para que el paciente acuda inmediatamente al identificarlos. 2. Ciertos pacientes con estudios radiológicos y esofagoscópicos negativos requieren hospitalización, entre ellos sujetos con: a. Síntomas persistentes. b. Indicios de complicaciones, incluida fiebre inexplicable. Estas personas pueden necesitar interconsulta con el cirujano y valoraciones seriadas.

Complicaciones Las más frecuentes se consignan en el cuadro 26--1; cada una va acompañada de su principal signo físico. La complicación más común es la impactación; una vez ocurrida la inflamación local fija más firmemente el cuerpo extraño. La probabilidad de desprendimiento espontáneo disminuye con el tiempo. La impactación ocurre normalmente en los siguientes sitios: 1. A nivel del músculo cricofaríngeo, donde es menor el diámetro esofágico. 2. En los primeros centímetros de la parte media del esófago, donde las contracciones más débiles del músculo liso dejan de impulsar el cuerpo extraño. 3. Sitios dónde se han formado anillos, membranas, estenosis y tumores. 4. Impactación distal en divertículo de Meckel, el apéndice cecal y la válvula ileocecal.

Tratamiento de impactación de cuerpos extraños Requiere extracción endoscópica y, en algunos casos, quirúrgica. El endoscopio de fibra óptica permite manipular una gran variedad de aditamentos para este propósito. La extracción por el endoscopista es suficiente si no hay otras complicaciones y el cuerpo extraño se desprende fácilmente. La intervención quirúrgica se recomienda en las siguientes circunstancias:

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S S S S S

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Impactación pertinaz. Perforación. Absceso. Punción arterial. Emigración hacia los tejidos blandos del cuello.

Todos los pacientes con impactación distal en intestino necesitan valoración quirúrgica, ya que si persisten fijos más de 72 horas está indicado operar.

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CONCLUSIONES La presencia de cuerpos extraños en las vías aéreas superiores es una emergencia que amerita un control apropiado de la situación en el sitio del accidente o en la sala de urgencias. La capacitación del personal de salud en las maniobras apropiadas no debe limitarse a ellos, y deberá ser parte importante de la educación para la salud en los diferentes grupos poblacionales, incluyendo madres con niños pequeños, maestros, educadoras, etc. Los cuerpos extraños en vías digestivas y los de vía aérea que no comprometen en forma completa la ventilación, aunque deben ser resueltos en las primeras 24 horas del accidente, en general no ponen en peligro la vida en forma inmediata, de manera tal que los accidentados deben acudir a los servicios de urgencias a la brevedad posible para ser atendidos por personal especializado, que puede ser desde un otorrinolaringólogo hasta un gastroenterólogo endoscopista o médico de urgencias capacitado en el manejo de equipos de endoscopia flexible o rígida, que resuelven estos problemas en 99% de los casos, y sólo una pequeña proporción de ellos ameritará cirugía.

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(Capítulo 26)

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27 Bases primarias en la extracción de cuerpos extraños de recto Eduardo Villanueva Sáenz

DEFINICIÓN Un cuerpo extraño es cualquier objeto que se puede encontrar de manera anormal dentro de la luz rectal o del conducto anal, ya sea secundario a ingestión o por introducción transanal, siendo esta última la causa más frecuente.

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INTRODUCCIÓN Los cuerpos extraños en recto que se insertan con finalidades eróticas o como medio de agresión sexual o criminal requieren de criterios imaginativos para lograr su extracción; son indispensables la historia clínica, realizada en un lugar privado, y una exploración física exhaustiva. Los objetos que se pueden encontrar son muchos y muy variados, y, dependiendo de sus características físicas, se requiere de maniobras especiales a fin de disminuir el riesgo de lesión secundaria a su extracción. La incidencia de cuerpos extraños a nivel anorrectal se ha incrementado de una manera importante a partir de la década de 1960, debida principalmente a una mayor liberación sexual, así como a la aceptación de la homosexualidad en la sociedad, lo que conduce a la utilización de la región anal para estimulación sexual (actividades homosexuales, juguetes sexuales y autoerotismo anal); otra causa por la que se ha incrementado la incidencia es por un aumento de la violencia, ya que se utiliza la región anorrectal para agresiones y asaltos sexuales. 317

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 27)

Figura 27--1. Cuerpo extraño utilizado como objeto de estimulación sexual.

Este problema se presenta con mayor frecuencia en pacientes de sexo masculino con una edad que varía entre los 15 y los 58 años, con un pico máximo en la cuarta década de la vida. Un número importante de estos pacientes tienen antecedentes de extracciones de cuerpos extraños de recto.

ETIOLOGÍA En orden decreciente, la etiología más frecuente por la que se pueden encontrar cuerpos extraños en la región anorrectal son:

Autoestimulación sexual La región anal es extremadamente sensible al tacto, así como al movimiento longitudinal y circular de cualquier objeto dentro del conducto anal, y tiene la capacidad de diferenciar los estímulos de la misma manera que el dorso de un dedo, lo que provoca que en algunas personas la estimulación de esa región sea satisfactoria, por lo que se utiliza como órgano de estimulación sexual con múltiples objetos, siendo los principales: vibradores, falos de caucho, dilatadores anales, legumbres, botella de refresco, vasos, focos, etc. (figura 27--1).

Tratamiento autoadministrado para aliviar síntomas de enfermedad anorrectal El prurito anal, así como el prolapso hemorroidal o rectal, son condiciones que alarman y angustian de manera importante al enfermo, quien en su desesperación

Bases primarias en la extracción de cuerpos extraños de recto

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busca la manera de disminuir el síntoma, por lo que llega a realizar la inserción de cuerpos extraños para aliviar el prurito o reducir el prolapso, presentando en ocasiones retención del cuerpo extraño.

Ataque criminal En la actualidad se ha incrementado de manera importante la agresión sexual en nuestro medio, utilizando como método de tortura la introducción de diversos objetos a través del ano, las más de las veces botellas de vidrio; también se presentan casos de fornicación con puño, que consiste en la introducción forzada del puño cerrado a través del canal anal intacto hasta el recto, dando lugar a laceraciones de la mucosa rectal con hemorragia y lesión del esfínter anal, con riesgo de perforación rectosigmoidea y, en consecuencia, el desarrollo de abdomen agudo.

Introducción accidental o para ocultamiento

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Hay actividades laborales que presentan riesgo mayor para sufrir lesiones por empalamiento, como son la albañilería y la carpintería. Quienes ejercen estas actividades, al momento de sufrir una caída de manera accidental pueden lesionarse el periné y la región anorrectal; este tipo de lesiones generalmente son graves y requieren ser manejadas por un especialista. Por otra parte, el recto ha sido utilizado como reservorio para transportar sustancias prohibidas o drogas, así como diversos artículos que tienen algún tipo de restricción, presentándose de manera ocasional imposibilidad para su extracción, por lo que el afectado acude al médico.

Objetos deglutidos o de origen extraintestinal En algunas ocasiones el cuerpo extraño es ingerido por vía bucal, presentándose posteriormente retención a nivel del ámpula rectal; el caso más frecuente es el de prótesis dentarias, huesos de pollo o palillos de dientes; en otras ocasiones pueden ser objetos que se encuentran dentro de la cavidad abdominal, como cuerpos extraños retenidos en el peritoneo, válvulas de derivación ventriculoperitoneales, endoprótesis, etc.

Instrumentos de diagnóstico o terapia Al momento de realizar estudios, tanto diagnósticos como terapéuticos, se pueden presentar retenciones accidentales de termómetros, tubos rectales, catéteres

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 27)

de irrigación o aplicadores desechables para enemas; estas situaciones se deben corregir de manera rápida y expedita.

INDICACIONES PARA EXPLORACIÓN PROCTOLÓGICA S Cuerpo extraño retenido en conducto anal o en ámpula rectal. S Sospecha de lesión de recto posterior a introducción o extracción de cuerpo extraño.

EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE Y DIAGNÓSTICO Se debe realizar una historia clínica completa; los pacientes deben ser interrogados de manera gentil y en un ambiente de privacidad, ya que esta situación suele ser vergonzosa para el enfermo. La exploración física debe ser adecuada, buscando datos de irritación peritoneal secundaria a perforación rectal o colónica. Posteriormente se debe realizar una exploración proctológica completa con especial interés en valorar la piel perianal (desgarros o hemorragia). Al tacto rectal valorar la integridad del esfínter anal, el tamaño y la distancia a la que se encuentra el cuerpo extraño; en caso de que no se logre tocar el cuerpo extraño con un adecuado tacto rectal, se deberá valorar el traslado del enfermo a un especialista, ya que probablemente requerirá de una rectosigmoidoscopia flexible o rígida. La anoscopia permite valorar la integridad del conducto anal, así como, en ocasiones, visualizar el cuerpo extraño para planear su extracción. De manera ideal, se deben realizar placas simples de pelvis lateral y anteroposterior para valorar la profundidad y el tipo del cuerpo extraño, así como tele de tórax para valorar la existencia de aire libre subdiafragmático, aunque no son indispensables. En caso de que se sospeche perforación, se recomienda realizar un proctograma con material hidrosoluble a fin de identificar el sitio de lesión, la forma, la composición, la orientación y la superficie del cuerpo extraño, para dar un manejo integral. Estos pacientes deben de ser enviados al especialista.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los principales síntomas son malestar abdominal, pujo y tenesmo rectal. En ocasiones hay dolor anal y rectal acompañado de hemorragia secundaria a ulceración de mucosa o lesión del conducto anal, así como retención urinaria.

Bases primarias en la extracción de cuerpos extraños de recto

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Aunque en la mayoría de los casos los cuerpos extraños no causan una lesión orgánica significativa, se debe hacer una valoración abdominal adecuada a fin de detectar cualquier dato anormal que sugiera una perforación. Posterior a la extracción del cuerpo extraño, los pacientes pueden desarrollar abscesos o fístulas secundarias a una lesión desapercibida en el conducto anal.

MANEJO PREOPERATORIO Los pacientes se deben someter a ayuno, así como a una reanimación adecuada (líquidos, electrólitos) a fin de mejorar sus condiciones generales. La aplicación de antibióticos deberá ser valorada en forma independiente en cada paciente. Se recomienda la aplicación de antibióticos profilácticos en pacientes con algún tipo de inmunosupresión o con prótesis cardiacas.

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PROCEDIMIENTO 1. Explicar al paciente el procedimiento que se va a realizar. 2. Aplicar vacuna antitetánica más gammaglobulina hiperinmune. 3. Pasar al paciente a quirófano o a una sala de urgencias aislada. 4. Colocar al paciente en posición de Lord Davies o de litotomía genupectoral (figura 27--2). 5. Aplicar sedación profunda, anestesia local o bloqueo peridural a fin de relajar el esfínter anal. El anestésico local se aplica con solución de lidocaína a 0.5% (10 a 15 mL) con aguja de insulina sobre el sector lateral izquierdo y derecho, así como en el sector anterior y posterior, depositando 1 a 2 mL del anestésico en cada región; posteriormente, con una aguja No. 25 a 30, se aplica anestesia en la circunferencia del ano (formando un rombo), a fin de lograr la relajación del esfínter anal (figura 27--3). Posteriormente, se introduce anestésico en ambas fosas isquiorrectales, tomando un punto equidistante entre la punta del cóccix y la tuberosidad isquiática, y se inyecta a una profundidad de 5 cm por debajo de la mucosa hacia la tuberosidad isquiática (bloqueo de nervio pudendo); esto puede ir seguido por la inserción en el conducto anal del dedo izquierdo, el cual actúa como guía para la inyección profunda (figura 27--4). 6. El cuerpo extraño se debe extraer con técnica bimanual, es decir, con la mano derecha realizar la extracción transanal y con la izquierda dirigir el cuerpo extraño hacia el conducto anal; los resultados mejoran si el paciente coopera al realizar la maniobra de Valsalva.

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(Capítulo 27)

Figura 27--2. La posición de Lord Davies es utilizada para la extracción de un cuerpo extraño en el recto.

a. En el caso de objetos tales como termómetros, cuerpos extraños pequeños (prótesis dentarias) o aplicadores para enema, se debe visualizar con el sigmoidoscopio y tomar el objeto con una pinza larga y rígida o con una pinza de polipectomía. b. En objetos situados cerca del ano, extraer por visualización directa y manipulación del objeto de forma bimanual.

Figura 27--3. La anestesia local en la circunferencia del ano permite la relajación del esfínter anal.

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Figura 27--4. Para realizar el bloqueo del nervio pudendo, se introduce el anestésico en ambas fosas isquiorrectales.

c. En objetos impactados cerca de 24 h y de vidrio (edema de mucosa y efecto de succión ascendente), pasar dos a tres catéteres de Foley 20 a 22 Fr por las paredes laterales entre el objeto y el recto, e insuflar aire por encima para romper la succión negativa o el efecto de sello; después inflar los balones de la sonda con 10 mL de solución salina, traccionando las sondas de manera uniforme para lograr su extracción. d. En el caso de objetos situados en la porción alta del sigmoides o del colon descendente, enviar al paciente con el especialista. e. En el caso de vidrios rotos, introducir el sigmoidoscopio y extraer los fragmentos utilizando pinzas. f. Si se trata de objetos afilados, remover por medio de anoscopio. 7. Valoración de esfinterotomía lateral izquierda interna (incrementa el diámetro del conducto anal), es la división parcial de la musculatura del esfínter anal interno, principalmente en pacientes con enfermedad anorrectal preexistente. Nunca se debe realizar el corte del esfínter más allá de la línea dentada (figura 27--5).

MATERIAL E INSTRUMENTAL PARA LA REALIZACIÓN DE LA MANIOBRA a. Sedación con diazepam, 10 a 30 mg IV en adultos, 0.1 a 0.2 mg/kg en niños. Ampolleta de 2 mL con 10 mg. Vigilar ventilación espontánea en el paciente, aplicar a dosis respuesta. b. Anestesia local (regional): S Clorhidrato de lidocaína a 2 o 5% (solución inyectable), con o sin epinefrina (ámpula de 50 mL). La dosis máxima es de 5 mg/kg de peso.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 27)

Figura 27--5. La esfinterotomía lateral izquierda interna incrementa el diámetro del conducto anal.

S Jeringas de 10 cc y dos agujas de insulina No. 20 de 2 pulgadas de largo. S Anestesia caudal o espinal: BPD caudal. c. Extracción: S Fórceps obstétricos. S Sondas de Foley (3--4). S Espejo de Pratt. S Pinza de Kocher.

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S S S S S S S S

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Pinzas para cuerpo extraño. Tentáculo uterino. Anoscopio. Jalea lubricante (con cloruro de benzalconio 0.1 g). Antiséptico bacteriostático. Rectosigmoidoscopio rígido. Guantes de látex desechables. Gasas.

CUIDADOS POSOPERATORIOS S Hospitalización de 24 a 48 horas. S Radiografía simple de abdomen y tele de tórax de pie (ver aire libre subdiafragmático). S Colon por enema con medio hidrosoluble (descartar perforación rectal intraperitoneal o extraperitoneal). S Rectosigmoidoscopia rígida o flexible (evaluar mucosa de recto y sigmoides por hematoma, laceración o hemorragia/perforación transmural). S Vigilar por 24 a 48 h. S Dieta blanda si existe peristalsis normal, sin presencia de signos de irritación peritoneal.

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COMPLICACIONES S S S S S

Peritonitis y sepsis. Hemorragia. Gangrena de Fournier. Isquemia y necrosis rectal. Abscesos y fístulas anales.

Extracción fallida y/o compromiso de pared intestinal o lesión anal S Enviar al especialista.

CONCLUSIONES Es difícil establecer el diagnóstico de cuerpo extraño en recto (ingerido o insertado); sin embargo, la historia clínica y la exploración física proctológica tienen

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(Capítulo 27)

una importancia capital para el diagnóstico. Su manejo se basa en la individualización de cada paciente, en la experiencia quirúrgica y en la habilidad y el criterio del médico. En caso de encontrar cuerpos extraños muy altos, datos de perforación intestinal o hemorragia, se debe canalizar al paciente con el especialista.

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28 Tratamiento de las heridas por mordedura de perro Luis Alfonso Hernández Higareda, Enrique Piña Mora

INTRODUCCIÓN

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Antecedentes históricos Las lesiones producidas por mordeduras de perro son seguramente tan antiguas como la existencia de este animal. Ya desde hace miles de años, en la prehistoria, el hombre domesticó al perro. Es importante mencionar una enfermedad muy estrechamente relacionada con este tipo de lesiones que afectan al hombre: la rabia. La rabia es una zoonosis de los mamíferos causada por un rhabdovirus (virus de la rabia), que se transmite al hombre por la saliva de animales infectados a partir de una mordedura, de un rasguño o de una lamedura sobre mucosa o piel con solución de continuidad. Ya 3 000 años antes de la era cristiana existía en el Código Eshunna una legislación precisa acerca de las multas impuestas al dueño de un animal rabioso que hubiese mordido a un individuo. En 1738, ciertos aspectos como el vector, la hidrofobia, ya eran reconocidos en una página del libro Medicine et chirugie des pauvres. La naturaleza infecciosa de la saliva de un animal enfermo de rabia fue descubierta por Zinke en 1804. Sin embargo, la ciencia infectológica reconoce a Luis Pasteur el haber afirmado que el agente causal de la rabia no era una bacteria, con la posterior atenuación del virus para elaborar una vacuna en 1881 y la aplicación exitosa de la vacuna en el ser humano el 6 de julio de 1885. Después, Aldelchi Negri, en 1903, describió por primera vez la histopa327

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 28)

Figura 28--1. La más grave enfermedad causada por mordedura de perro en el hombre es la rabia, y la más frecuente es la infección de la herida.

tología en neuronas de perros y seres humanos, mostrando los cuerpos de inclusión citoplasmáticos que llevan su nombre. La vacuna antirrábica fue introducida a México por Liceaga a principios del siglo XX. La investigación sobre este tema no ha concluido; técnicas de microscopia electrónica, inmunohistoquímica y biología molecular abren el horizonte para obtener más información acerca de esta entidad.

Definición La rabia es una zoonosis de los mamíferos causada por el virus, que se transmite al hombre principalmente por la saliva de animales infectados a partir de una mordedura sobre mucosa o piel con solución de continuidad (figura 28--1).

Necesidad de conocer el tratamiento de las heridas por mordedura de perro Las estadísticas de México no proporcionan datos precisos en términos de morbilidad; se carece de un sistema de registro que permita dejar clara la magnitud con la cual estas lesiones contribuyen en el conjunto de problemas de salud; por lo tanto, sólo puede establecerse con base en estudios parciales. Las estadísticas de salud de EUA estimaron que las mordeduras de perro se producen con frecuencia de uno a dos millones de casos anualmente, y representan alrededor de 1% de las consultas en los departamentos de urgencias.

Tratamiento de las heridas por mordedura de perro

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Figura 28--2. Aproximadamente 70% de las personas que son mordidas por perros son niños.

Una característica importante de las heridas producidas por mordeduras de perro es que presentan un índice elevado de infección, debido a la biota de la cavidad oral. Se encuentran estreptococos, S. aureus, Bacteroides (siendo la causa de 70 a 90% de las infecciones) y Pasteurella multocida, entre otros. Aproximadamente 70% de las personas que son mordidas por un perro son niños (figura 28--2). El grupo de edad más afectado es el de cinco a nueve años, siendo doblemente afectados los de sexo masculino. Los niños más pequeños son afectados por mordeduras de estos animales con menor frecuencia, pero sus lesiones afectan cara y cabeza, siendo, por tanto, de mayor severidad e incluso fatales. Aproximadamente 85% de los perros que producen mordeduras conocen a la víctima por ser de la familia, familiares o vecinos. La mayoría de los perros supera el año de edad; uno de cada tres perros tiene antecedentes de haber mordido previamente, siendo más frecuentes las mordeduras por perros de gran porte y en muy escaso porcentaje los perros callejeros. Se calcula que se presentan 15 000 casos anuales de rabia en el mundo. Su distribución mundial se encuentra representada con mayor frecuencia por los países en vías de desarrollo, debido a la falta de medidas de sanidad adecuadas. Los casos de rabia humana registrados anualmente son originados en 89.4% por mordedura de perros. En México, de 1970 a 1991, la rabia registró un promedio anual de 70 defunciones; su distribución porcentual por grupos de edad en años fue la siguiente: 1 a 4 años: 12%; 5 a 14 años: 44%; 15 a 44 años: 30%, y el resto 14%.

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(Capítulo 28)

De las 70 defunciones por rabia, promedio anual de 1970 a 1991, 78% no solicitaron atención médica y 22% la solicitaron tardíamente o recibieron una prescripción inadecuada. Las estadísticas en México, de 1970 a 1991, registraron un promedio anual de 102 000 personas agredidas por animales, con una tasa de 126 por 100 000 habitantes.

INDICACIONES Se debe realizar lavado de cualquier lesión producida por mordedura de perro, aun en aquéllas que parezcan inocuas.

EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE Se deben tener en cuenta enfermedades actuales del paciente, principalmente las que cursan con inmunodepresión, fármacos inmunosupresores y alergias a fármacos o antisépticos. Las medidas de control aplicables a las personas expuestas serán las siguientes: a. Realizar la valoración médica de la exposición. b. Determinar el riesgo de infección. c. Decidir la aplicación de los biológicos. d. Realizar la atención médica antirrábica específica. Para realizar la valoración de la exposición, se deberán clasificar las exposiciones de la manera siguiente: a. Exposición leve: lameduras en la piel erosionada o mordeduras superficiales y rasguños, que incluyen dermis, epidermis y tejido celular subcutáneo en tronco y miembros inferiores. b. Exposición grave: lameduras en mucosas ocular, nasal, oral, anal y genital; mordeduras superficiales en cabeza, cuello, miembros superiores y genitales, mordeduras múltiples o profundas en cualquier parte del cuerpo.

PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE Posición del paciente El paciente deberá colocarse en la posición que sea más adecuada para que el médico logre buena visualización para la valoración y el lavado de las heridas.

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Material Agua o solución fisiológica. Jabón. Gasas. Jeringa de 20 cc. Suturas, Dermalón 4--0 (exclusivamente en casos de lesiones extensas y sólo se aproximarán los bordes). S Xilocaína a 1 a 2% sin adrenalina (opcional). S S S S S

TÉCNICA A REALIZAR EN LESIONES PRODUCIDAS POR MORDEDURA DE PERRO La atención de una herida o lesión causada por un animal es indispensable, y se llevará a cabo de inmediato de la manera siguiente: a. Lavar la región afectada con abundante jabón y agua a chorro durante 10 minutos, y frotar con suavidad para no producir traumatismo a los tejidos; para la mucosa ocular, se lavará por instilación profusa con solución fisiológica durante cinco minutos; se eliminarán todas las partículas de jabón que queden en la herida (figura 28--3). b. La sutura de la herida debe dejarse para más adelante. c. Secar con gasas estériles y cubrir en caso necesario.

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La realización de la técnica no presenta complicaciones.

Cuidados posteriores a la limpieza de las heridas 1. Considerar la profilaxis antimicrobiana: a. Para lesiones leves a severas de menos de 8 horas de haberse producido, especialmente si hay edema o lesiones por aplastamiento. b. Si hay posibilidades de penetración a hueso o articulaciones. c. En las heridas de las manos. d. En pacientes con inmunocompromiso (entre ellos, la terapia con esteroides, enfermedad hepática, diabetes mellitus). e. Si la herida se encuentra cerca de una prótesis articular. f. Heridas en región genital. El tratamiento debe cubrir Pasteurella sp., S. aureus y anaerobios.

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(Capítulo 28)

Figura 28--3. Lavar la región afectada con abundante jabón; secar con gasa estéril y cubrir si es necesario.

2. En caso de heridas en las que no se pudo realizar lavado adecuado por el tipo de herida: inmunización. Administrar un refuerzo contra el tétanos si el paciente ha recibido la serie de tres dosis previamente pero ninguna en los últimos cinco años. Si el paciente nunca fue inmunizado, administrar serie primaria. 3. El paciente deberá acudir al centro de salud para lavado de las heridas hasta que éstas mejoren.

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4. Valorar el uso de analgésicos según el caso. 5. Para determinar el riesgo de infección de la rabia en la persona o animal expuesto y decidir la aplicación de los biológicos, se deberá observar el procedimiento siguiente: a. Localizar e identificar al animal agresor y establecer la fecha de la agresión. b. Valorar las condiciones y circunstancias que existieron para que se presentara la agresión. c. Clasificar el tipo de exposición, la región y los planos anatómicos afectados. d. Establecer las condiciones de salud del animal agresor en los siguientes términos: S Signos clínicos de la enfermedad. S Estado vacunal. e. Valorar las condiciones epidemiológicas de la rabia en la región geográfica. f. Observar al animal por espacio de los 10 días subsecuentes a la agresión; siempre que sea posible, hacerlo en confinamiento en jaulas y aislado. Es necesario que la observación la lleve a cabo un médico veterinario zootecnista o personal supervisado por él, informando el estado de salud del animal en relación con la enfermedad al médico responsable de la atención de las personas expuestas. En caso de exposición leve, se aplicará el esquema de vacunación antirrábica siguiente: S Con vacuna de cerebro de ratón lactante tipo Fuenzalida, se aplicarán catorce dosis consecutivas, una diariamente, por vía subcutánea, a razón de 1 mL por dosis, o S Con vacunas de cultivos en células, cinco dosis en los días 0, 3, 7, 14 y 30 por vía intramuscular en la región deltoidea, y en niños pequeños en la cara anterolateral externa del muslo. En exposición grave se iniciará el tratamiento de la siguiente manera: S Con vacunas de cultivos en células, cinco dosis en total, los días 0, 3, 7, 14 y 30, por vía intramuscular en la región deltoidea y en niños pequeños en la cara anterolateral externa del muslo, cada dosis a razón de 1 mL si es vacuna de células diploides o 0.5 mL si es vacuna de células VERO, o 1 mL si es vacuna purificada de embrión de pollo. Se debe aplicar en la región deltoidea o en el cuadrante superior externo del glúteo; en menores de un año aplicar en tercio medio de la cara anterolateral externa del muslo. El esquema profiláctico de vacunación por exposición leve o grave se interrumpirá si al quinto día posterior a la agresión el animal en observación no muestra

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(Capítulo 28)

signos de rabia (únicamente válido para perros y gatos). Si entre el sexto y el décimo día posterior se comprueba rabia en el animal, se completará el esquema.

CONCLUSIONES Es necesario establecer y seguir: 1. Medidas de prevención: educación para la salud, promoción para la participación social. 2. Informar a la población sobre: S La importancia de la rabia como problema de salud pública. S El riesgo de los perros no vacunados. S Los riesgos locales y las medidas de prevención. 3. Fomentar la responsabilidad personal y social de vacunar a perros. 4. Exhortar a la población para que notifique ante las autoridades competentes la presencia de animales sospechosos de padecer la rabia. 5. Instruir a la población sobre las medidas inmediatas a seguir ante la agresión de un animal y promover que las personas expuestas al virus de la rabia acudan a los establecimientos de salud para recibir la atención médica oportuna, según lo requieran. 6. Informar sobre la obligatoriedad de los propietarios o poseedores para que vacunen contra la rabia a sus animales que se encuentran en riesgo de contraer la enfermedad. 7. Capacitar al personal médico y paramédico en relación al tratamiento antirrábico en general y sus medidas terapéuticas.

REFERENCIAS 1. Mandell G, Benett J et al.: Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. Vols. I y II. 4ª ed. Médica Panamericana, 1995:666,2317--2319,2428,3105--3109. 2. Kumate J, Gutiérrez G et al.: Manual de infectología clínica. 14ª ed. México, Méndez, 1994:458--459. 3. Higuera F, Hidalgo H et al.: Infectología. México, Prado, 1996:177--188. 4. Norma Oficial Mexicana: NOM--011--SSA2--1993 Para la Prevención y control de la Rabia. 5. Lain EP: Historia universal de la medicina. Salvat:166,189,191.

29 Medidas iniciales en lesiones por animales ponzoñosos Hilda Varela Laurabaquio

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INTRODUCCIÓN La picadura es una lesión producida por la penetración de la piel por una estructura punzante que suele determinar también la exposición a una sustancia química irritante, como el veneno de un insecto u otro animal. En el hogar, en el jardín o en la naturaleza, frecuentemente se producen picaduras o mordeduras de animales que inoculan distintos tipos de veneno o toxinas. Existen factores que modulan la severidad de la intoxicación; entre ellos destacan peso, edad, estado nutricional y enfermedades concomitantes (cardiovasculares, hipertensión arterial, asma, diabetes). La mortalidad aumenta en pacientes hipersensibles y por el retardo del tratamiento adecuado, que muchas veces se presenta por la inaccesibilidad a los servicios de salud en áreas rurales de la República Mexicana. En nuestro país, los insectos siempre han ocupado un lugar muy importante en salud pública, por ser la causa de más de 20 000 accidentes al año, con mortalidad de 10%. La distribución geográfica varía en las distintas regiones del país; en el centro predominan las picaduras por alacranes Centruroides. En la ciudad de México, la mayor parte de estos envenenamientos es resultado de la mordedura de una araña, la Laxosceles reclusa, mejor conocida como araña violinista. Las víboras se encuentran en casi todo el mundo, en zonas tropicales y templadas. Ante la amenaza que implicaba para la vida del hombre primitivo la mordedura de una serpiente o algún animal ponzoñoso, no había otra solución que la de 335

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sacrificar el miembro después de succionar la herida. Otras medidas terapéuticas son el uso de torniquete por arriba de la mordedura para evitar la difusión del veneno, la incisión de la zona lesionada y succión mecánica, que era aconsejada hasta hace poco; hoy es rechazada por la mayoría de los autores por inútil y peligrosa, ya que aumenta la superficie de difusión del veneno, los riesgos de infección y de necrosis. El tratamiento de urgencia inicial se centra en retrasar la absorción, neutralización y prevención o reducción de los efectos locales y sistémicos del veneno, así como prevenir complicaciones. En la actualidad se sugiere el uso de torniquete inmediato tras sufrir la lesión, inmovilización del miembro afectado, aplicación de hielo sobre la zona afectada y traslado del intoxicado a un centro hospitalario. Los efectos sistémicos del envenenamiento se tratan con base en el apoyo vital avanzado del paciente traumatizado.

TRATAMIENTO GENERAL 1. Desinfección de la herida: con agua y jabón. 2. Disminución de la difusión del veneno: a. Aplicar hielo sobre la lesión. b. Uso de torniquete: si el diagnóstico es precoz de una lesión por los siguientes animales ponzoñosos: S Picadura por araña doméstica parda (Laxosceles reclusa). S Araña Lactrodectus mactans (araña del lino o viuda negra). S Alacrán del género Centruroides. S Mordedura de víbora. S En caso de picadura o mordedura sobre la cara o cuello se realizará una presión firme y uniforme sobre la herida. 3. Neutralización del veneno: a. Uso del antídoto específico para cada especie. b. Aplicación de antihistamínicos y corticoides en caso de que no se disponga del antídoto. 4. Medidas generales: a. Reposo absoluto, elevando la extremidad comprometida. b. Asistir la ventilación y oxigenar adecuadamente. c. Mitigar el dolor con analgésicos (no usar derivados de opiáceos). d. Antibióticos de amplio espectro. e. Vacuna antitoxoide tetánica. f. Hemodiálisis.

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CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO Absolutas No se aplica banda constrictiva si han transcurrido más de 30 minutos de haber sufrido la lesión o si se ha aplicado el suero antiponzoñoso. Se contraindica el uso del antídoto en caso de hipersensibilidad al mismo. En la picadura por alacrán del género Centruroides no se indican antihistamínicos (el efecto sistémico del veneno actúa liberando catecolaminas y acetilcolina, no libera histamina, bradicinina ni otros factores de inflamación).

Relativas Si los síntomas se desarrollan con rapidez y el antisuero no puede darse, aplicar bandas constrictoras distales y proximales a la mordedura más hielo local.

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EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE En el tratamiento de las mordeduras o picaduras de animales ponzoñosos, se requiere la identificación inmediata de la lesión, así como el reconocimiento de la especie que la ocasionó, por lo que se debe trasladar al paciente junto con el animal que originó la lesión. El miedo y la aprensión en muchos pacientes son responsables de manifestaciones clínicas difíciles de distinguir de las causadas por el propio veneno (nerviosismo, agitación, temblores, parestesia secundaria a hiperventilación), taquicardia, sequedad bucal, sudoración, diarrea, dolores variados. Estas manifestaciones pueden presentarse aunque el animal no sea venenoso.

Araña Laxosceles reclusa Es de color amarillo claro pardo oscuro con un parche más pardo contorneado como violín en la espalda. Mide de 1 a 1.25 cm de longitud, 0.6 cm de ancho y 1.8 a 2.5 cm de pata a pata (figura 29--1). La principal manifestación es la necrosis cutánea; la mordedura es indolora al principio, pero el dolor aparece de dos a ocho horas después, seguido de enrojecimiento, ampollas, tumefacciones, hemorragia o ulceración. Sin tratamiento, la lesión aumenta de tamaño hasta el término de una semana.

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Figura 29--1. Araña Laxosceles reclusa.

Los síntomas generales incluyen cianosis, hemoglobinuria, fiebre, calambres, malestar, debilidad, náuseas, vómito, artralgias, exantema y delirio. El principio de la hemólisis intravascular puede ser detectado determinando la hemoglobina y el hematócrito cada seis horas durante las primeras 48 horas. Una gran mayoría de los pacientes se alivia sin tratamiento. La cicatrización en las zonas de necrosis requiere de seis a ocho semanas. Tratamiento El tratamiento es controversial. Se han recomendado dosis máximas de esteroides adrenocorticales para uso externo o interno y fentolamina local. Debridación de la lesión y exsanguinotransfusión en casos extremos. La mayoría de las mordeduras se alivian sin tratamiento. Pocas veces se requiere el uso de injertos cutáneos.

Araña Lactrodectus mactans Se denomina así por su color oscuro y porque devora al macho después de la cópula; mide de 12 a 15 mm en el abdomen, posee una mácula o mancha en forma de reloj de arena de color rojo anaranjado (figura 29--2). El veneno es 15 veces más potente que el de la serpiente cobra. La picadura es un punto rojizo apenas perceptible. Transcurridos de quince minutos a varias horas, en la zona afectada aparecen edema y dolor intenso que irradia al tronco y las extremidades, náuseas, salivación excesiva y sudoración. Después, por acción sistémica del veneno, puede aparecer un cuadro de afectación neurológica con adinamia intensa, algias o dolores difusos, contracturas musculares y espasmos viscerales. Hay también escalofríos, vómito, obnubilación, delirios, insuficiencia respiratoria y renal. A veces hay colapso cardiovascular con muerte del paciente, si se trata de niños o ancianos.

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Figura 29--2. Araña Lactrodectus mactans.

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Tratamiento 1. Administrar AspirinaR o codeína para controlar el dolor. En niños, administrar fosfato de codeína, en dosis de 1 mg/kg por vía subcutánea. 2. Gluconato de calcio, 10 mL de solución a 10% por vía IV lentamente, para aliviar los calambres. 3. La cortisona alivia los síntomas, pero aparentemente no tiene ningún efecto sobre la mortalidad. 4. Metocarbamol (RobaxinR), 10 mL por vía IV en un periodo de cinco minutos, seguido de 10 mL en 250 mL de solución glucosada a 5% en un intervalo de dos horas, alivia los espasmos musculares. 5. Resultan eficaces la atropina y el diazepam para la mordedura de la araña de las telarañas en embudo. Antídoto Antisuero contra veneno de araña Lactrodectus. Se deben aplicar de 5 a 10 mL de suero por vía intramuscular; en casos muy graves, aplicar la misma dosis por vía intravenosa. No está establecido un límite máximo de dosis, y se deberán aplicar las necesarias para neutralizar el veneno. Antisuero contra veneno de alacrán. Por vía intramuscular se deben aplicar de 5 a 10 mL de globulinas concentradas. En casos muy graves, aplicar la misma dosis por vía intravenosa. Si persisten los síntomas al cabo de cuatro horas, se puede repetir la dosis. Se recomienda utilizar hasta un máximo de cinco frascos por paciente. La aplicación de proteínas de origen equino puede presentar reacciones de hipersensibilidad más o menos graves. Antes de aplicar el producto se

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debe investigar la sensibilidad al suero equino, si el caso lo permite, así como los antecedentes alérgicos en general, con énfasis en inyecciones previas de suero equino. Si el paciente es hipersensible, se lleva a cabo un proceso de desensibilización como sigue: S Preparar una dilución 1:100 del suero en solución salina, inyectar 0.1, 0.2 y 0.5 mL por vía intradérmica con 15 minutos de intervalo. S Si no hay hipersensibilidad, proceder de la misma manera con el suero sin diluir. S Si no hay hipersensibilidad, aplicar la dosis total del suero. S Si se presenta hipersensibilidad después de cualquier inyección, suspender la dosis que sigue e inyectar 0.5 mL de adrenalina diluida 1:100 por vía subcutánea o 0.5 mL por vía intramuscular (en niños, 0.1 mL/kg de peso). Simultáneamente, administrar un antihistamínico por vía intramuscular. S Después de 30 minutos, reiniciar la desensibilización en la misma forma en que se describe. S Presentación: frasco ámpula con liofilizado para reconstruir con 5 mL de agua inyectable. S Conservación: en un lugar fresco y seco, de preferencia en refrigeración entre 2 y 8 _C. S Reacciones secundarias: S Anafilaxia aguda. S Enfermedad del suero. S Reacciones febriles agudas. S Síntomas por hipersensibilidad: vómito, náuseas, erupción cutánea y, en casos raros, choque anafiláctico.

Alacrán género Centruroides g Es alargado, con pedipalpos grandes terminados en pinzas y un abdomen largo, formado por doce segmentos que terminan en aguijón venenoso puntiagudo (figura 29--3). Es depredador nocturno. Su veneno está formado por escorpaminas, proteínas de bajo peso molecular, lo que sugiere una alta toxicidad; es neurotóxico y cardiotóxico, por la liberación de acetilcolina y catecolaminas. No libera histamina, bradicinina, prostaglandinas ni otros factores de la inflamación. Las manifestaciones clínicas son en grados: S Grado I: dolor intenso en el sitio de la picadura que se exacerba al toque o percusión, parestesia local, edema o hiperemia mínima o ausente.

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Figura 29--3. Alacrán Centruroides.

S Grado II: dolor, parestesia a distancia, frecuentemente en boca y garganta. S Grado III: efectos neurológicos, visión borrosa, nistagmus, inquietud, irritabilidad, prurito nasal, sialorrea, broncorrea, sudoración, lagrimeo, disfagia, lenguaje arrastrado, priapismo. Efectos neuromusculares: predominan contracciones musculares intensas (que frecuentemente se confunden con convulsiones), fasciculaciones, alteraciones cardiovasculares, edema pulmonar. La crisis hipertensiva puede provocar encefalopatía y convulsiones verdaderas. S Grado IV: manifestaciones clínicas persistentes a pesar del tratamiento.

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Tratamiento 1. Controlar las convulsiones; puede ser útil el diazepam. 2. Inyectar gluconato de calcio, 10 mL de solución a 10% lentamente, por vía IV, para ayudar a aliviar los calambres. 3. Anestésico local en la zona de mordedura para aliviar el dolor, exceptuando los dedos. 4. Los analgésicos no derivados de opiáceos pueden provocar depresión respiratoria y potenciar la depresión después del piquete.

Mordedura de víbora Existen cuatro tipos de víboras venenosas en nuestro país: cascabel (varias especies), cabeza de cobre, mocasín boca de algodón y coralillo (figura 29--4). No siempre es posible distinguir morfológicamente una serpiente venenosa de una especie inofensiva; si no se ha identificado al animal, hay dos criterios útiles para saber si la mordedura es venenosa o no. 1. Las mordeduras de culebras pueden dejar marcas de pequeños dientes dispuestos en circunferencia; las mordeduras de víbora suelen dejar las mar-

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Figura 29--4. Los colmillos y la mordedura son dos de las características que permiten distinguir una serpiente venenosa de una inofensiva.

cas de los colmillos; de acuerdo a la distancia entre éstos, es posible calcular el tamaño del animal y, con ello, suponer aproximadamente la magnitud del emponzoñamiento. Una distancia inferior a 8 mm indica que se trata de una serpiente pequeña; entre 8 y 12 mm indica tamaño medio, y superior a 12 mm indica tamaño grande. La mordedura de serpiente no venenosa no muestra huella de colmillos y sí una doble fila de dientes de cada lado. 2. Si transcurridos 20 minutos desde el momento de la mordedura el paciente no presenta dolor intenso y edema en el punto de la mordedura, debe suponerse que no se le inyectó veneno. Este criterio es válido para algunas especies de serpiente. El veneno de las serpientes venenosas contienen enzimas proteolíticas que son neurotóxicas, citotóxicas y hemotóxicas. Los síntomas tempranos se manifiestan alrededor de cinco minutos después de la mordedura, y 94% de los pacientes presentan síntomas de neurotoxicidad pasados entre 1 y 13 minutos. Alrededor de 15% de los adultos mordidos por cascabel fallecerán. La gravedad de la mordedura por serpiente se clasifica dentro de la primera hora, dependiendo de las manifestaciones clínicas. Clasificación de la gravedad de la mordedura de la serpiente S Grado 0: sin envenenamiento. Marcas de colmillos, dolor mínimo, edema < 2.5 cm y eritema a las 12 horas.

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S Grado 1: envenenamiento mínimo. Marcas de colmillos, dolor de moderado a intenso, de 2.5 a 12.5 cm de edema y eritema. S Grado 2: envenenamiento moderado. Marcas de colmillos, dolor intenso, de 15 a 30 cm de edema y eritema; puede haber afección sistémica. S Grado 3: envenenamiento grave. Marcas de colmillos, dolor intenso, más de 30 cm de edema y eritema; puede haber petequias y equimosis. S Grado 4: envenenamiento muy grave. Con afección general, puede haber insuficiencia renal, hemorragias, coma y muerte. El edema puede extenderse más allá de la extremidad afectada.

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Procedimiento 1. Inmovilizar al paciente en posición de decúbito. No se debe permitir que el paciente camine, corra o tome bebidas alcohólicas o estimulantes. Transportar al enfermo sin pérdida de tiempo a un centro médico para el tratamiento definitivo. 2. Lavar la zona afectada con agua y jabón. 3. Si los síntomas se desarrollan con rapidez y el antisuero no puede darse, aplicar bandas constrictivas distales y proximales a la mordedura. Una banda de hule de 1 mm por 60 cm o un tubo delgado de goma de 3 mm de diámetro son satisfactorios (la banda no sirve si se aplica 30 minutos después de la mordedura o de haberse administrado el suero). La banda debe ocluir solamente el drenaje linfático, pero no venas ni arterias; se debe mover la banda conforme aumenta la inflamación. Las bandas deberán dejarse en su lugar hasta que se pueda dar el antisuero. Estar preparado para enfrentar un descenso grave de la tensión arterial cuando se quiten las bandas. Se quitan por completo de 4 a 8 horas después de que se ha dado el antisuero. 4. No se aconseja practicar la incisión a través de las marcas del colmillo como medida de urgencias; puede ser muy peligroso para estructuras subyacentes, y cuando mucho sólo elimina 20% del veneno. Tratamiento 1. Vigilar tensión arterial, pulso, frecuencia respiratoria y presión venosa central, el hematócrito, medir productos de degradación de la hemoglobina en orina, control de líquidos. 2. Medir el diámetro de la extremidad afectada en varios sitios cada 15 minutos, vigilar el proceso inflamatorio y determinar el uso de otro antiveneno (figura 29--5).

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(Capítulo 29)

Figura 29--5. En caso de mordedura de víbora se puede presentar edema, además de equimosis pálida y aparición de vesículas hasta la necrosis.

3. Prednisona, 45 a 60 mg diarios en dosis separadas si se presenta hipersensibilidad contra el suero. Se debe evitar la administración de corticoides en las 24 horas siguientes a la aplicación del suero. 4. Monitoreo hemodinámico. Tensión arterial. La presión venosa central debe exceder 5 cm de agua. Administrar soluciones cristalinas, 1 L/h. Si la Hb se reporta disminuida por debajo de 10 g/100 mL, administrar eritrocitos o sangre total para aumentarla a 12 g/100 mL. 5. Si disminuye la cifra de fibrinógeno, administrar fibrinógeno por vía IV. Puede requerirse transfusión de plaquetas, factores específicos, sangre completa fresca, plasma. 6. En caso de parálisis respiratoria, proporcionar ventilación artificial. La parálisis respiratoria hasta de 10 días es compatible con la recuperación posterior. 7. Los datos de insuficiencia renal deben tratarse con restricción hidroelectrolítica o hemodiálisis. 8. Antitoxina tetánica o, si el enfermo ya fue vacunado, aplicar toxoide antitetánico. 9. Antibióticos de amplio espectro ante la evidencia de infección en la lesión. 10. Control del dolor con AspirinaR o codeína. No usar narcóticos depresores. Suero antiviperino polivalente equino En todos los casos, aplicar el tratamiento tan pronto como sea posible después de la mordedura (aun después de 36 horas). Tratamiento inmediato (hasta una hora después de la mordedura): inyectar 10 mL de suero (un frasco) por infiltración alrededor de la mordedura y 10 mL (un frasco) por vía intramuscular. En casos graves, o si no cede la sintomatología, inyectar 20 mL (2 frascos) por vía intramuscular. Tratamiento tardío (después de una hora o más de la mordedura): inyectar de 20 a 40 mL (2 a 4 frascos, respectivamente).

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Vía de administración IM, en casos muy graves usar la vía IV. Antes de aplicar el producto se debe investigar la sensibilidad al suero equino, si el caso lo permite, y los antecedentes alérgicos en general, con énfasis en inyecciones previas de suero de origen equino. Desensibilización. Si el paciente es hipersensible, se lleva a cabo como sigue:

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S Preparar una dilución 1:100 del suero en solución salina e inyectar 0.1, 0.2 y 0.5 mL por vía intradérmica con 15 minutos de intervalo. S Si no hay hipersensibilidad, proceder de la misma manera con el suero sin diluir. S Si no hay hipersensibilidad, aplicar la dosis total del suero. S Si se presenta hipersensibilidad después de cualquier inyección, suspender la dosis que sigue e inyectar 0.5 mL de adrenalina diluida 1:1 000 por vía subcutánea o 0.5 mL por vía intramuscular (en niños, 0.1 mL/kg de peso). S Simultáneamente, administrar un antihistamínico por vía intramuscular. S Después de 30 minutos, reiniciar la desensibilización en la misma forma en que se describe. S Presentación: frasco–ámpula con liofilizado para reconstituir con 10 mL de agua inyectable. S Conservar en un lugar fresco y seco, de preferencia entre 2 y 8 _C. S Reacciones secundarias: son de naturaleza inmunológica; los síntomas aparecen de pocas horas a algunos días después de la inyección, y son de tres tipos: anafilaxia aguda, enfermedad del suero y reacciones febriles agudas. S Pueden presentarse náuseas, vómito, erupción cutánea y, en algunos casos raros, choque anafiláctico.

CONCLUSIONES 1. El retardo en el inicio de la terapéutica y el reconocimiento de la especie que originó la lesión son fundamentales para proporcionar un pronóstico favorable al paciente con recuperación íntegra al cabo de unas semanas. 2. Las maniobras iniciales de atención se deben centrar en evitar la difusión del veneno y la neutralización con el uso del antídoto adecuado, del que deberá confirmarse su sensibilidad. 3. Las medidas generales indicadas en cada caso tienen como fundamento la vigilancia de constantes vitales y monitoreo hemodinámico, además de reversión de los síntomas ocasionados por el envenenamiento. 4. La aplicación de medidas preventivas es fundamental para evitar el riesgo de ser lesionado por algún animal ponzoñoso. Evitar acúmulo de basura,

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(Capítulo 29)

no realizar caminatas por la noche en zonas tropicales o consideradas de riesgo por la presencia de estos animales ponzoñosos. 5. Se deberá establecer un pronóstico fundamentado en el tipo de lesión, la especie que haya ocasionado la agresión, el tiempo que pasa entre el momento en que ocurrió la lesión y su asistencia al médico y la presencia de complicaciones, así como la respuesta al tratamiento.

REFERENCIAS 1. Carroll FE: Parasitología clínica. 2ª ed., 1985:589--598. 2. Harvey AS, McGehhee MD: Tratado de medicina interna. 20ª ed. Interamericana McGraw--Hill, 1994:321. 3. Dreisbach RH, Robertson WO: Toxicología clínica. Prevención, diagnóstico y tratamiento. 6ª ed. México, El Manual Moderno, 1998:419--441. 4. Ibáñez BS: Artrópodos con importancia en salud pública. Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológica. Vol. 1, Cap. 8:115--775. 5. Montoya--Cabrera MA: Toxicología clínica. 2ª ed. México, Méndez, 1997:377--395. 6. Saunder C: Diagnóstico y tratamiento de urgencias. 3ª ed. México, El Manual Moderno, 1999:773--775. 7. Schwartz SI: Principios de cirugía. 7ª ed. Interamericana McGraw--Hill, 2000:230--232.

30 Manejo de lipomas, quistes y verrugas María Graciela Zermeño Gómez, Irma Sánchez Montes

INTRODUCCIÓN

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Los lipomas, quistes y verrugas son los tumores cutáneos benignos más frecuentes que pueden ameritar manejo quirúrgico. Por lo general, el paciente acude al médico por estas lesiones por razones de estética, por irritación de la piel con el roce de la ropa o porque teme cursar con un tumor maligno, ya que la mayoría de estos tumores son asintomáticos. El objetivo de este capítulo es reconocer estos tumores cutáneos por sus características clínicas y efectuar el manejo quirúrgico.

Definiciones Lipoma Se define como una tumoración benigna constituida por células adiposas con localización en el tejido celular subcutáneo, de tamaño variable, con frecuencia entre 2 y 5 cm. Estos tumores pueden ser localizados en cualquier parte del cuerpo, pero tienden a aparecer en el cuello, la espalda, los brazos y los muslos. La mayoría de los lipomas son asintomáticos, pueden ser diagnosticados al realizar examen físico del paciente y no requieren tratamiento. Los lipomas han sido identificados en todos los grupos etáreos, pero son más frecuentes entre los 40 y los 60 años de edad; los lipomas congénitos han sido observados en niños. En algunos 347

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 30)

casos se ha pensado que los lipomas se desarrollan secundarios a un traumatismo contuso. Mientras los lipomas solitarios son más comunes en las mujeres, los tumores múltiples (lipomatosis) son más frecuentes en los hombres. Existen diferentes variedades de lipomas, de acuerdo a la coexistencia de otro tejido: S Angiolipoma: es una variedad con proliferación vascular que en ocasiones puede ser dolorosa; se presenta en la pubertad. S Lipomas pleomórficos: esta variedad contiene tejido bizarro; se presenta predominantemente en hombres de 50 a 70 años. S Adenolipoma: se caracteriza por la presencia de glándulas sudoríparas en el tumor de grasa; se localiza en las porciones proximales de las extremidades. La malignidad es rara, pero puede ser encontrada como una lesión con apariencia clínica de lipoma. El liposarcoma puede localizarse más frecuente en el retroperitoneo, en los hombros y en las extremidades inferiores. Si el crecimiento es rápido, se deberá realizar una excisión completa. Evaluación clínica: el lipoma se presenta como una masa redonda, no dolorosa, de consistencia ahulada, móvil, de crecimiento gradual. Ocasionalmente, un lipoma no encapsulado infiltra el músculo; en tal caso se refiere como un lipoma infiltrante. Quiste Se define el quiste como un saco cerrado de epitelio derivado de anexos de epidermis y relleno de un material líquido semisólido derivado del epitelio; se comunica con la superficie a través de poros obstruidos, con una sustancia blanquecina en su interior, de aspecto caseoso y mal olor; los quistes aparecen con más frecuencia en la cara, la piel cabelluda, el cuello y la espalda; se presentan con mayor frecuencia en el adulto joven, y afectan más al hombre. Su tamaño varía de 0.5 a 5 cm. Los quistes son resistentes a la palpación, y tienen la consistencia del globo ocular. Histológicamente, las paredes están compuestas por una capa de epidermis orientada con la capa basal superficial y las capas más maduras hacia la profundidad. Las células descamadas se reúnen en el centro y forman la sustancia cremosa del quiste. Los quistes cutáneos pueden ser: S Quiste epidermoide (quiste sebáceo, esteatoma): es un quiste adquirido, de localización en la oreja, el cuello, la mejillas o la espalda. S Quiste dermoide: es congénito; la mayoría ocurren en la infancia, y la localización más común es la región supraorbital, en el tercio externo de la ceja (esta lesión la deberá manejar el especialista).

Manejo de lipomas, quistes y verrugas

349

Verruga Las verrugas son neoplasias o tumores cutáneos causadas por virus del papiloma humano (VPH). Se aceptan cinco tipos clínicos de verrugas: vulgares, planas, plantares, acuminadas y filiformes de los pliegues; cada una de ellas tiene un determinado tipo de VPH. Son neoformaciones epiteliales de superficie rugosa y coloración pardo grisácea, de varios tamaños, formas y localizaciones, de donde derivan las diferentes designaciones: plana, vulgar, subungueal y genital o venérea. Son comunes en manos y pies, y pueden semejar callosidades. Las verrugas venéreas (condiloma acuminado) crecen en áreas húmedas, alrededor de la vulva, del ano, del escroto y de las regiones mucosas. Estas lesiones deben ser manejas en forma integral por los diferentes especialistas, de acuerdo a su localización. Las verrugas plantares u ojos de pescado, como se les conoce vulgarmente, se localizan en la planta del pie y en ocasiones en la cara interna de los dedos. La presión del peso del cuerpo las hunde en la gruesa capa córnea de las plantas, por lo que sólo se observa la base de la pirámide; son de color café amarillento y dolorosas a la palpación; pueden ameritar tratamiento quirúrgico.

INDICACIONES La mayoría de los pacientes acuden al médico por razones de estética, por irritación de la piel con el roce de la ropa o porque temen su malignización. Por lo general, estas lesiones son asintomáticas.

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CONTRAINDICACIONES Sólo existe contraindicación de excisión del quiste sebáceo cuando se inflama o se abre al exterior, ya que si se trata de realizar la excisión en estas condiciones se provocará una infección más extensa. El área afectada forma un absceso, el que requiere tratamiento a base de drenaje y la administración de antibióticos. Una vez que se resuelve el absceso, es necesario extirpar la pared del quiste para evitar la recurrencia.

EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE La historia clínica es indispensable para realizar cualquier procedimiento quirúrgico y tener el control de enfermedades crónicas como diabetes mellitus, coagulopatías, hipertensión arterial y VIH, entre otras.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 30)

También es imprescindible conocer si el paciente ingiere ácido acetilsalicílico en forma continua, en cuyo caso se debe suspender su ingesta una semana antes del procedimiento quirúrgico, para evitar el sangrado. Otro dato importante de la historia clínica es conocer si el paciente cursa con alergias a los diferentes analgésicos o antibióticos.

PROCEDIMIENTO S Manejo de los lipomas: S Inyecciones de esteroides que llevan a la atrofia local de grasa; están indicadas en lipomas de menos de 2.5 cm de diámetro. S Liposucción: puede ser usada para remover crecimientos pequeños o grandes, particularmente estos últimos, en los que la cicatriz es muy extensa y puede evitarse (este procedimiento lo deberá realizar el especialista). S Enucleación: los lipomas pequeños pueden ser extirpados por enucleación. Se realiza una incisión de 3 a 4 mm en la piel sobre el lipoma, se corta el tejido alrededor y se libera el lipoma, enucleándolo. Por lo general no se requieren suturas en la piel. Se coloca un parche compresivo para evitar el hematoma. S Excisión S Manejo de los quistes: S Excisión. S Manejo de las verrugas: S Involución espontánea. S Placebos. S Agentes queratolíticos. S Electrofulguración (manejo por el especialista). S Crioterapia (manejo por el especialista). S Excisión.

Instrumental y material S S S S S

Bata y guantes estériles. Gorro, cubrebocas. Campos estériles. Jabón quirúrgico (yodopovidona o clorhexidina). Solución salina o bidestilada (para irrigar).

Manejo de lipomas, quistes y verrugas

S S S S S S S S S S S S S S S S S

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Gasas estériles de 5 cm. Drenaje tipo Penrose de 1/8. Jeringa hipodérmica de 10 mL con aguja 22. Lidocaína simple a 1%. Mesa de Mayo. Mango de bisturí 3 o 4. Hojas de bisturí 10 o 15. Tijeras curvas de Metzenbaum. Tijeras de Mayo rectas. Pinzas de disección con y sin dientes. 4 pinzas de mosquito. 2 pinzas de Allis. Portaagujas. Catgut simple 3--0. Vicryl 3--0 y 4--0. Nylon 3--0 y 5--0. Riñón de acero inoxidable.

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Técnica quirúrgica S Técnica de excisión del lipoma (figura 30--1): S Antes de iniciar la cirugía, es de gran utilidad delimitar el lipoma para planear la excisión de la piel. S Antisepsia y colocación de campos estériles. S Se infiltra con lidocaína el área subcutánea alrededor del campo operatorio. S Se incide la piel con el bisturí en forma de huso previamente marcado. S El lipoma es pinzado con pinzas de Allis, y se hace tracción para liberar tejido de alrededor del lipoma. S La disección se realiza con bisturí Nº 15 o con tijeras hasta llegar al tejido celular subcutáneo, y se identifica el borde del lipoma. S Es importante que todo corte de los tejidos se realice bajo visualización directa. Se debe tener cuidado para evitar lesiones de nervios o vasos que puedan estar cercanos al lipoma. S Una vez que se ha disecado el lipoma, se colocan las pinzas de mosquito para realizar la hemostasia en el tejido celular subcutáneo y se extrae el lipoma. S El espacio muerto es afrontado con Vicryl 3--0 o 4--0. S La piel es cerrada con nylon 3--0 o 5--0. S Se coloca un parche compresivo para reducir la incidencia de formación de hematomas.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 30)

A

B

C

D

Figura 30--1. Técnica de exéresis de lipoma. A. Se palpan los bordes del lipoma y se marca en forma de huso dónde se realizará la incisión. Se infiltra alrededor de este huso a nivel subcutáneo. B. Se sostiene la lesión con pinzas de Allis y, con la otra mano, se corta la base con tijeras de Metzenbaum. C. Una vez liberado el lipoma se efectúa la hemostasia y se extrae el lipoma. D. Se afronta la piel con puntos separados.

S El espécimen debe ser enviado a estudio histopatológico. S Técnica de excisión del quiste sebáceo (figura 30--2): S La técnica quirúrgica es similar a la excisión del lipoma; sin embargo, se debe tener cuidado de no abrir la cápsula del quiste, para no contaminar el campo operatorio y evitar la recidiva. S Técnica de excisión de las verrugas plantares con disección roma (figura 30--3):

Manejo de lipomas, quistes y verrugas

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Figura 30--2. La incisión es en forma de huso en dirección de los pliegues de la piel.

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S Previa asepsia de la región y colocación de campos estériles. S Se infiltra con lidocaína en el área subcutánea alrededor del campo operatorio. S Se elimina la verruga con una cucharilla de curetaje. S Se diseca con tijeras de iris curvas en posición prona, o se rasura de la base con un bisturí.

Figura 30--3. Exéresis de verruga de la planta del pie.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 30)

S Se colocan puntos para afrontar la piel, con nylon monofilamento. S Se cubre con un gasa y se coloca un vendaje suave.

Cuidados posoperatorios S Para el control del dolor se utilizan los analgésicos orales del tipo de paracetamol (TempraR), ibuprofeno (AdvilR) o ketorolaco (DolacR). S Durante las primeras 24 a 48 horas se debe evitar lavar la herida quirúrgica, para permitir su epitelización. S Después de este periodo de epitelización, se indica al paciente baño diario con el jabón que utilice normalmente; la herida quirúrgica se seca y se cubre con una gasa, para evitar irritar esta área por los puntos. S La suturas son retiradas después de 7 a 21 días, dependiendo de la localización de la herida quirúrgica en el cuerpo.

COMPLICACIONES La complicación principal de la exéresis de las lesiones cutáneas es el sangrado; se debe a una hemostasia incompleta. Si el sangrado es mínimo, se puede resolver por compresión. Si el sangrado no cede, se deberá reoperar siguiendo los pasos del procedimiento tal y como se describieron anteriormente; se retiraran los puntos y se localiza el vaso sangrante, el cual se pinza y se liga. Si el sangrado es en capa o se drenó un hematoma, está indicada la colocación de un drenaje tipo Penrose y parche compresivo. Otras complicaciones de la excisión de las lesiones cutáneas son las siguientes: 1. Infección quirúrgica, celulitis, fascitis. 2. Equimosis. 3. Formación de hematoma. 4. Lesión de nervios cercanos con parestesia permanente/anestesia. 5. Lesión de vasos cercanos con compromiso vascular. 6. Deformidad permanente secundaria a la resección de lesiones extensas. 7. Cicatriz excesiva con deformidad cosmética o contractura. 8. Lesión muscular. 9. Periostitis, osteomielitis. 10. Seroma.

CONCLUSIONES S Los lipomas, quistes y verrugas son los tumores cutáneos benignos más frecuentes que ameritan manejo quirúrgico.

Manejo de lipomas, quistes y verrugas

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S El diagnóstico clínico de estas tumoraciones permitirá al médico decidir o no el tratamiento quirúrgico. S Se deberán seguir los pasos quirúrgicos adecuados para realizar la excisión y obtener buenos resultados.

REFERENCIAS

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1. Fitzpatrick T: Dermatología clínica. 2ª ed. México, Interamericana McGraw Hill, 1994: 62,180. 2. Magaña M: Introducción a la dermatología. 3ª. ed. México, Méndez Oteo, 1991:239--245. 3. Vargas A: Cirugía menor. 3ª ed. México, Interamericana McGraw Hill, 1992:41--53. 4. Schwartz S: Principios de cirugía. 7ª ed. México, Interamericana McGraw--Hill, 1999:565-568. 5. Salam GA: Lipoma excision. Am Fam Physician 2002;65:901--904.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 30)

31 Oniquectomía María Graciela Zermeño Gómez

INTRODUCCIÓN

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Las uñas, consideradas como anexos de la piel, son estructuras que, por su localización, tienen un efecto protector importante, y si su función se encuentra afectada puede presentarse algún tipo de discapacidad. Las uñas son asiento de múltiples patologías, y para su manejo es conveniente saber su anatomía e histología en espera de resultados satisfactorios. Las uñas están compuestas de queratina, producida por una matriz de células epidérmicas con una alta tasa de división. La placa ungueal es una estructura dura y translúcida compuesta de queratina, con espesor de 0.3 a 0.5 mm, con un promedio de crecimiento longitudinal de 0.1 mm por día. Se identifican cuatro zonas epiteliales asociadas a las uñas: a. Pliegue ungueal proximal. Es una capa epidérmica que ayuda al crecimiento de la placa. El estrato córneo que allí se produce forma la cutícula que protege a la matriz. b. Matriz ungueal. Produce la placa ungueal, gracias a sus células queratinizantes de rápida división. La mayor parte de ella yace en el pliegue ungueal proximal, aunque una porción se extiende bajo la placa ungueal, formando la lúnula, que es la estructura blanquecina, semilunar, que se observa en la parte proximal de la uña. c. Epitelio del lecho ungueal. Produce una cantidad mínima de queratina, que se adhiere firmemente a la parte inferior de la placa ungueal. El color rosado de la uña se debe a la vascularidad de la dermis del lecho ungueal. 357

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 31)

d. Epidermis del hiponiquio. Está por debajo del borde distal de la placa, y su estrato córneo forma una cutícula que sella la unión entre la parte distal del lecho y la placa ungueal. La importancia del conocimiento de la anatomía de la uña es que la cirugía no será exitosa si no se erradica por completo la matriz ungueal que es responsable de la alteración de la placa.

INDICACIONES La patología que asienta en las uñas es múltiple y, dependiendo de la misma, habrá que valorar el tipo de procedimiento entre una oniquectomía parcial y una total. Así, si la patología únicamente involucra la placa ungueal, ésta es la que será removida; pero si afecta la matriz ungueal, ésta deberá ser incluida, y más aún si afecta los tejidos adyacentes a ella (paroniquia). 1. Traumatismo ungueal. En el que se involucra la placa ungueal. 2. Absceso subparoniquio, absceso subungueal. Para drenaje exitoso y prevenir osteomielitis. 3. Onicoma, exostosis subungueal. Es una patología benigna que se observa en personas mayores de 55 años, caracterizada por hipertrofia de la matriz ungueal que pierde la proporción bajo de ella, en la matriz o en el lecho ungueal. 4. Onicocriptosis (uñas encarnadas). Patología común y dolorosa, casi exclusiva del primer ortejo, ocasionada por la desproporción del lecho ungueal y el ancho de la placa; suele acompañarse de paroniquia. 5. Paroniquia o panadizo. Infección de los tejidos adyacentes a la uña. Es secundaria a traumatismo, y puede infectarse desde el lecho hasta la matriz ungueal. Es muy común en diabéticos. 6. Onicomicosis crónica. Infección por hongos que produce deformidad de la uña. Se debe dar tratamiento médico específico. De la patología anteriormente enunciada, en los tres primeros casos sólo se requiere remoción de la placa (uña), y en las siguientes entidades se requerirá incluir a la matriz ungueal, agregando en el último caso resección o remodelación del tejido inflamado o deformado alrededor del lecho ungueal.

CONTRAINDICACIONES Existen pocas contraindicaciones; sin embargo, en un traumatismo en el que exista fractura de la falange distal, la uña puede servir de férula para estabilizar la

Oniquectomía

359

fractura. Es importante hacer mención de que en infección por hongos (onicomicosis) la extracción de la uña no resolverá el problema, sólo hasta que se dé tratamiento médico específico, y sólo estará indicada su extracción en casos de dolor.

EVALUACIÓN INTEGRAL La historia clínica del paciente es indispensable para detectar patologías que pudieran complicar el procedimiento quirúrgico, tales como infección aguda, coagulopatías, enfermedades que alteren la cicatrización (diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, colagenopatías, enfermedad hepática, inmunocompromiso, alergia y embarazo).

PROCEDIMIENTO

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Material S S S S S S S S S S S S S S S S S

Gorro, cubreboca y guantes estériles. Jabón quirúrgico (yodopovidona). Campo hendido estéril. Solución salina o agua bidestilada. Gasas estériles y vaselinadas. MicroporeR (cinta adhesiva). Lidocaína a 1 o 2% sin epinefrina. Jeringa de 3 mL con aguja 26. Catgut crómico o nylon 3 o 5--0. Charola de Mayo. Mango de bisturí con hojas 10 y 15. Tijeras curvas de Metzenbaum. Tijeras rectas de Mayo. Pinzas de Kelly. Pinzas de disección con y sin dientes. Portaagujas. Cucharilla y/o espátula.

Manejo preoperatorio 1. Limpieza general y extensa de la región (toda la mano o todo el pie) con jabón quirúrgico.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 31)

2. Aplicación de antiséptico (yodopovidona). 3. Colocación del campo hendido. 4. Considerar uso de antibióticos en caso de infección.

Anestesia local 1. Se aplica anestesia local para bloqueo del nervio digital con lidocaína a 1 o 2% (sin epinefrina, ya que la vasoconstricción puede ocasionar necrosis distal del dedo) por medio de una aguja delgada (No. 26). 2. Se infiltra a nivel de la base del dedo u ortejo en su cara interna y externa, profundizando mientras se infiltra 1 mL paulatinamente hasta tocar el hueso, teniendo cuidado de aspirar antes para verificar que no se picó ningún vaso sanguíneo (figura 31--1). 3. En el trayecto de salida, mover la aguja hacia las caras anterior y posterior e infiltrar 1 mL para obtener un mejor efecto anestésico. 4. Esperar 3 minutos, aproximadamente, para que haya efecto anestésico.

TÉCNICA QUIRÚRGICA 1. Avulsión de la placa ungueal:

Figura 31--1. Técnica de anestesia local del nervio digital en la base del dedo u ortejo en cara interna y externa.

Oniquectomía

361

a. Usando una pinza de hemostasia o un instrumento agudo no cortante, se inserta en el pliegue ungueal proximal, por debajo de la placa (uña), para liberar la superficie dorsal de la placa. b. Liberar la unión entre el lecho y la placa ungueal, avanzando desde el borde ungueal hacia la matriz (figura 31--2B). c. Tomar la placa ungueal con las pinzas y arrancar con un giro suave (figura 31--2C). d. Colocar gasa vaselinada cubriendo el lecho, y fijar con MicroporeR. 2. Oniquectomía parcial (figura 31--3): a. Cortar sobre la placa ungueal con la tijera recta, insertándola en el pliegue ungueal proximal en dirección a la matriz. b. Introducir el bisturí con hoja No.10 en el surco hecho en la placa, profundizando hasta llegar al hueso, y extender 1 cm arriba del eponiquio. c. Realizar una segunda incisión semielíptica, uniendo ambos extremos de la primera incisión, incluyendo la parte afectada de la uña y los tejidos adyacentes. d. Hacer un movimiento de sierra para cortar los tejidos hipertróficos.

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A

B

C

Figura 31--2. Avulsión de la placa ungueal. A. Uña dañada por aplastamiento. B. Liberación de la superficie dorsal de la uña con un instrumento romo. C. Extracción de la uña con una pinza con movimientos de giro y tracción.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 31)

A

B

C

Figura 31--3. Oniquectomía parcial. A. Uña enterrada en ángulo superior. B. Corte del segmento de la uña hasta 2 a 3 mm por debajo del lecho ungueal. C. Extracción del segmento cortado realizando movimientos de giro y tracción con una pinza.

e. Ampliar ambas incisiones con el bisturí (hoja No. 15) hasta llegar al hueso, y remover la placa ungueal y los tejidos hipertróficos o infectados. f. Remover el tejido fibrótico que rodee la falange y raspar el periostio de la falange para erradicar por completo la matriz ungueal. g. Remodelar el labio ungueal hipertrófico sobre la incisión para crear un dedo de aspecto normal. h. Con el catgut crómico o nylon 3--0, suturar aproximando los bordes de la herida del eponiquio a la punta del dedo. i. Colocar gasas vaselinadas como protección y para absorber el sangrado, fijándolas y comprimiéndolas moderadamente con cinta adhesiva. j. Se practica cambio de apósitos cuando sea necesario por espacio de tres semanas. 3. Oniquectomía total: a. Se procede a la avulsión de la placa ungueal.

Oniquectomía

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b. Realizar dos incisiones a cada lado de los pliegues ungueales, extendiéndose a 1.5 cm por encima del eponiquio. c. El pliegue eponiquial resultante se retrae y diseca con cuidado. d. Se amplían las incisiones en sentido distal y profundo, uniéndolas con una tercera en la punta del dedo. e. Disecar los tejidos bajo las incisiones hasta obtener un pliegue del lecho ungueal, que se retrae hasta el dorso de la falange, y se extrae la totalidad de los tejidos hasta el punto de fijación de la matriz ungueal, tomando dos secciones en cuña de los tejidos desde la base de la falange. f. Suturar con catgut crómico 3--0 y reparar acomodando el pliegue eponiquial. g. Colocar gasa vaselinada para cubrir, la cual se debe fijar con tela adhesiva.

Cuidados posoperatorios

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1. Evaluar la necesidad de antibioticoterapia. 2. El apósito empleado debe ser abultado para absorber la sangre y que sirva de protección. 3. El apósito deberá fijarse con presión moderada, garantizando el adecuado riego sanguíneo. 4. Es recomendable reposo con la extremidad elevada por tres a cinco días. 5. Analgésicos orales cada 6 h. 6. Retirar suturas a los siete días, aunque deberá vigilarse y cubrirse por lo menos tres semanas más.

COMPLICACIONES Si el procedimiento es realizado con cuidado, las complicaciones son raras, e incluyen: 1. Sangrado, el cual se controla con compresión moderada (sin comprometer la irrigación), elevando la extremidad y en ocasiones aplicando frío para favorecer la vasoconstricción. 2. Infección, la cual se maneja con lavado diario de la herida y con administración de antibióticos. 3. Reincidencia por resección inadecuada de la matriz afectada y que requerirá nueva reintervención.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 31)

CONCLUSIONES Debido a la alta frecuencia de la patología que asienta en las uñas, es necesario conocer el manejo de estas alteraciones, que están al alcance del médico general, teniendo en cuenta, además, la aplicación de medidas preventivas, como son los cuidados generales, uso de calzado suave y cómodo, el corte correcto de las uñas y, por supuesto, la higiene continua de las mismas, en especial en pacientes diabéticos.

REFERENCIAS 1. McCredie J: Cirugía básica. México, Fondo Educativo Interamericano, 1984:479. 2. Nora P: Cirugía, técnicas y procedimientos. México, Interamericana McGraw--Hill, 1990: 110,124--128. 3. Hill G: Cirugía menor. 3ª ed. México, Interamericana McGraw--Hill, 1988:133,666,667, 702--704. 4. Vargas A: Cirugía menor de urgencias. México, Interamericana McGraw--Hill, 1982:41--53. 5. Edgerton MT: El arte de la técnica quirúrgica. México, Interamericana McGraw--Hill, 1988. 6. Keyser J: Surgical treatment of infections and lesions of the perinychium. Hand Clin (US) 1990;6(1):137--153. 7. Ikard R: Onychocryptosis. J Am Coll Surg 1988;187(1):96--102. 8. Conolly A: Local anesthetic agent in surgery for ingrown toenail. Br J Surg 1994;81(3): 425--426. 9. Bureau H: Nail surgery and traumatic abnormalities. Derm Surg Oncol 1991;5:613--642. 10. Lathrop R: Ingrowing toenails: causes and treatment. J Derm Surg Oncol 1997;20:119.

32 Manejo de los estomas en forma ambulatoria Irma Sánchez Montes

INTRODUCCIÓN

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Definición Estoma deriva del griego stoma, que significa boca; puede ser utilizado en forma indistinta estoma u ostomía. Se define como estoma a la intervención quirúrgica o endoscópica que consiste en crear una salida (o boca) artificial en los diferentes segmentos del tubo digestivo. El individuo puede requerir un estoma desde el nacimiento por enfermedades congénitas o en el transcurso de la vida por enfermedades inflamatorias agudas o crónicas, neoplásicas o traumáticas. El paciente ostomizado, durante su estancia hospitalaria, cuenta con un grupo multidisciplinario para su cuidado, como son especialistas, enfermeras, trabajadoras sociales y dietistas, iniciando un proceso que debe proseguir para lograr su reinserción al entorno familiar, social y laboral. Al salir del hospital, el paciente ostomizado encuentra que es muy difícil su rehabilitación por la pérdida del control esfinteriano, es decir, la incontinencia de heces, gases, ruidos y, en consecuencia, olores desagradables que conllevan las mayores dificultades para su reintegración social, laboral, sexual, etc. Requiere de apoyo por personal especializado; sin embargo, en México el manejo integral aún no ha dado todo el apoyo que se necesita para rehabilitar al ostomizado y a sus familiares. La falta de conocimiento por parte del personal médico y paramédico condiciona una mala calidad de vida para algunos pacientes, los cuales no son orientados 365

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 32)

adecuadamente y piensan que fue un grave error haberse sometido al tratamiento quirúrgico. Los pacientes regresan con el cirujano a la consulta externa con complicaciones que en ocasiones son graves, condicionando desde hospitalización hasta una reintervención quirúrgica. El objetivo de este capítulo es orientar al médico general para dar cuidados al paciente ostomizado internado (ileostomía, colostomía y urostomía) o externo, para evitar algunas de las complicaciones que se le pueden presentar.

ETIOLOGÍA La etiología del estoma es muy extensa, desde enfermedades congénitas, inflamatorias de origen desconocido, adquiridas, por neoplasias, por traumatismos o por complicaciones de una cirugía abdominal; a continuación se mencionan algunas de ellas: S Enfermedad intestinal inflamatoria: S Colitis ulcerosa (CUCI). S Enfermedad de Crohn. S Enfermedad intestinal congénita: S Enfermedad de Hirschsprung o aganglionar. S Atresia anal. S Íleo meconial. S Traumatismos abdominales y de periné: S Desgarros anorrectales. S Perforaciones intestinales accidentales. S Enfermedad intestinal obstructiva: S Neoplasias: S Cáncer de colon--sigmoides. S Cáncer de recto. S Cáncer anal. S Vólvulus del colon. S Enfermedad diverticular del colon: S Divertículo perforado. S Fístulas: S Perianales. S Rectovaginales. S Rectovesicales. S Abscesos perianales complicados (síndrome de Fournier). S Proctitis y enteritis por radiación.

Manejo de los estomas en forma ambulatoria

367

S Complicaciones secundarias a técnica quirúrgica, por ejemplo falla en la anastomosis colorrectal.

CLASIFICACIÓN DE LOS ESTOMAS La clasificación de los estomas pueden ser de acuerdo a: 1. Localización. 2. Función. 3. Duración. 4. Tipo de cirugía.

Clase de ostomías digestivas según su localización y función

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S Estomas de nutrición: S Esofagostomía. S Gastrostomía. S Yeyunostomía. S Estomas de eliminación: S Yeyunostomía. S Ileostomía: S Continente: Kock (con reservorio). S Incontinente: Brooke. S Cecostomía. S Colostomía. S Sigmoidostomía. Urostomía es un estoma de derivación urinaria; puede ser al íleon o al colon (figura 32--1).

Tipos de estomas según su duración S Temporales, ostomías realizadas en espera de resolución del motivo que las ha causado. S Permanentes: estomas en los que hay imposibilidad de reconstrucción del tubo digestivo.

Tipos de estomas de acuerdo al tipo de cirugía S Cirugía programada (en el caso de cáncer de colon). S Cirugía de urgencia.

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A

B

C

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Intestino grueso (colon)

Conducto ileal

Conducto colónico

Intestino delgado E

(Capítulo 32)

F

G

Figura 32--1. Diferentes estomas según su localización. Colostomía: A. Colostomía ascendente. Construida en la parte ascendente del colon. Salida: heces fecales líquidas o pastosas. B. Colostomía transversa. Construida en la parte transversal del colon. Salida: heces fecales pastosas o semiformadas. C. Colostomía descendente. Construida en la parte descendente del colon. Salida: heces fecales pastosas o semiformadas. D. Colostomía sigmoidea. Construida en la parte sigmoidea del colon. Salida: heces fecales completamente formadas. Ileostomía: E. Ileostomía construida con el íleon. Salida contenido ileal líquido y constante. Urostomía: F. Urostomía derivada a íleon. G. Urostomía derivada a colon.

Manejo de los estomas en forma ambulatoria

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EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE Valorar al paciente ostomizado en forma integral según los siguientes parámetros: a. Características del estoma. S Tipo de ostomía: S Ileostomía (continente o no). S Colostomía ascendente o derecha. S Colostomía transversa. S Colostomía descendente o izquierda. S Sigmoidostomía. S Urostomía. S Tamaño y protuberancia. S Ubicación y dificultades derivadas de la misma. S Complicaciones locales del estoma: hundimiento, estenosis, prolapso, etc. S Frecuencia y consistencia de las descargas fecales. S Perspectivas cronológicas: ostomía temporal o definitiva. b. Características del ostomizado. S Habilidad de manejo. S Nivel de comprensión. S Aceptación de la ostomía. S Constitución corporal y edad. S Actividad laboral, ocio, hábitos y costumbres.

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CUIDADOS DE LOS ESTOMAS Los cuidados que deben tener los pacientes ostomizados están orientados a la utilización de las bolsas y accesorios para prevenir las complicaciones inherentes a éstas, como el cuidado de la piel periostomal, la estenosis y el sangrado, así como algunas infecciones por Candida.

Equipo de acuerdo al estoma Existen diferentes equipos para cada estoma; a continuación se describen los de ileostomía, colostomía y urostomía. Ileostomía Las ileostomías no continentes se aconsejan con sistema doble (placa/aro conexión--bolsa colectora), abiertas manualmente por pinzas, ya que cobra especial

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 32)

A

B

C

Figura 32--2. A. Bolsa con sistema doble (placa/aro conexión bolsa colectora). B. Pinza para el cerrado de la bolsa. C. Filtros para eliminar gases y olores desagradables.

importancia la protección de la piel periestomal debido a la agresión química protagonizada por la excreción continua de descargas líquidas con contenido enzimático abrasivo para la piel, en caso de que se produjeran filtraciones o fugas (figura 32--2). Tanto en las ileostomías como en las colostomías proximales o distales, los filtros son indispensables para eliminar gases y olores desagradables, facilitando, además, la adaptación anatómica de la bolsa al disminuir el volumen de la misma. Colostomía ascendente o derecha y transversa En estas colostomías se aconseja usar la bolsa cerrada por cerrado mecánico y con filtro incorporado. Su aplicación está justificada por la periodicidad (dos o tres veces al día) y consistencia pastosa de las heces una vez adaptada la función digestiva a la agresión quirúrgica sufrida y reeducados los hábitos alimenticios. Colostomía descendente o izquierda y sigmoidostomía Estas colostomías pueden ser manejadas con obturador e irrigación, y combinar obturador más irrigación de acuerdo a su localización; las descargas habituales son pastosas y el segmento colónico permite la entrada de agua a temperatura corporal en el caso de la irrigación, así como la habituación intestinal a la continencia horaria que comporta el obturador.

Sistemas de protección periestomal S Anillo de resina de dos tipos:

Manejo de los estomas en forma ambulatoria

S S

S

S

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S Natural (Karaya). S Sintética. Adhesivos microporosos: para facilitar la transpiración fisiológica de la piel. Son resistentes al agua para facilitar el baño o ducha con ellos. Apósitos protectores celulósicos absorbentes: absorben la humedad y se adhieren suavemente pero con firmeza. Se caracterizan por su elasticidad, permitiendo adaptarlos a las irregularidades de la zona periestomal y ajustándose herméticamente, por lo que se evitan fugas. Como consecuencia de las propiedades anteriormente expuestas, ayudan a mantener la piel en óptimas condiciones. Pasta adhesiva hipoalérgica modelable: se utiliza como complemento de los apósitos protectores cuando la ubicación de la ostomía en el abdomen coincide con algún pliegue abdominal o alguna prominencia ósea; se utiliza de relleno cuando la propia ostomía está hundida; además de proteger la piel periestomal, facilita la adaptación del dispositivo colector. Películas protectoras: se deben utilizar como prevención de las irritaciones físicas debidas al arrancamiento y reaplicación de los diferentes dispositivos. Se encuentran disponibles en forma de tubo aplicador o también de toallitas, facilitando el uso ocasional.

Características del equipo

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El equipo debe reunir las siguientes características: S Ajuste apropiado del estoma, es decir, que se adhiera a la piel y que pueda recortarse al tamaño y forma del estoma. S Protección de la piel periestomal contra la irritación por contacto; además, deberá proteger a la piel contra la maceración causada por la excesiva sudoración. S Control de los olores: los equipos deben fabricarse con plástico grado médico, hermético. S Brindarle al ostomizado seguridad para que tenga confianza para poder realizar cualquier actividad.

Conservación de la piel periestomal, del estoma y procedimiento de colocación de la bolsa Conservación de la piel periestomal La integridad de la piel periestomal es de gran importancia, ya que su pérdida condiciona la no adherencia y colocación del dispositivo colector, implicando fu-

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 32)

gas del contenido intestinal y dando como resultado una piel irritada que llega a la necrosis con grandes pérdidas de la pared abdominal, llevando al fracaso la cirugía y observando una alta morbimortalidad. La protección de la piel periestomal empieza por respetar al máximo los mecanismos fisiológicos de protección: 1. Integridad de la capa córnea de la epidermis, para favorecer con ello su resistencia a la penetración microbiana. 2. Mantener ligeramente ácido (5 a 6) el pH de la misma para favorecer la regeneración de la flora cutánea, que, a su vez, tiene un efecto bacteriostático y fungicida. Otro factor importante es la edad del paciente, ya que, con el paso de los años, la epidermis —capa externa de la piel— pierde espesor y disminuyen la secreción de sus glándulas sebáceas y su elasticidad. Si a ello se suma déficit proteico por malnutrición, las condiciones se dan para que aparezcan lesiones con facilidad. Los signos de alerta ante una hipersensibilidad periestomal son enrojecimiento de la piel, produciéndose escoriaciones que pueden dar lugar a ulceraciones y posteriormente necrosis si no se actúa con prontitud. La prevención de complicaciones periestomales empieza por evitar los agentes agresores, que se describen en el cuadro 32--1, lo mismo que la forma de prevenirlos. Cuidados de los estomas Para evitar el sangrado de la mucosa, mantenerla siempre húmeda (lubricante quirúrgico o vaselina); aplicación de cremas antihemorroidales en la mucosa para disminuir el dolor y el sangrado y desinflamar el tejido. Para evitar la estenosis (ileostomía/urostomía), se le indica al paciente efectuar de dos a tres veces al día dilataciones, utilizando un dedal con lubricante quirúrgico; esto disminuirá la tendencia del estoma a estenosarse. En la colostomía no es necesario, ya que la misma salida de la materia fecal produce una dilatación. Colocación del equipo de colostomía y urostomía 1. Lavarse las manos. 2. Reunir el equipo necesario (bolsa, barrera, gasa, agua, pinza, pasta, tijeras, toalla, rastrillo, guantes, etc.). 3. Colocar agua en un recipiente. 4. Comenzar a despegar la barrera de la piel con agua, gasa o toalla; sostener y empujar (figura 32--3A).

Manejo de los estomas en forma ambulatoria

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Cuadro 32--1. Agentes agresores de la piel periostomal y forma de prevenir Agentes agresores

Prevención

Humedad: da lugar a maceración de la piel y, como consecuencia, facilita la sobreinfección de la misma (micosis, etc.) Irritaciones químicas: el contenido fecal abundante (colostomía) y las descargas electrolíticas y enzimáticas continuas (ileostomías) comparten la alteración de la capa córnea de la piel y cambios en el pH de la misma (pH piel = 5 a 6; pH ileostomía = 8

Utilizar dispositivos cuyos adhesivos sean microporosos y sujeción segura para evitar fugas de exudados Ajustar el tamaño del aro protector del dispositivo o placa de conexión al estoma, con ayuda de las guías milimétricas para su medición (de 10 a 100 mm). Es importante realizarlo con periodicidad en las primeras semanas posostomía, que es cuando mayores modificaciones sufre

Higiene inadecuada

Para una higiene correcta se aconseja: S Jabón neutro S Esponja natural S Agua tibia S Secado suave, al sol (por efecto bactericida) o secado de aire frío En caso de vello periestomal, debe recortarse con tijeras. Nunca rasurar ni utilizar cremas depiladoras, para disminuir el riesgo de microlesiones que facilitarán procesos infecciosos Enseñar al ostomizado a despegar el dispositivo desde el borde superior al inferior a la vez que con la mano sujeta la piel del abdomen Usar película protectora de la piel periestomal después de efectuar la higiene

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Irritaciones físicas: se deben al arrancamiento y reaplicación sucesiva de las bolsas colectoras

Reacciones alérgicas: dependen de la idiosincrasia del individuo y los elementos alérgicos de los adhesivos

A

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Utilizar el dispositivo de sistema doble (placa aro--bolsa colectora), ya que la duración media del aro adhesivo es de 5 a 6 días, con lo que evita cambios diarios del mismo Ante su aparición se debe cambiar el sistema colector, ya que la simple dermatitis inicial se podría convertir en una progresiva y grave ulceración

C

Figura 32--3. A. Despegar la barrera de la piel. B. Limpiar la piel con agua y jabón neutro. C. Secar la piel con gasa o toalla.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

A

B

(Capítulo 32)

C

Figura 32--4. A. Medir adecuadamente el estoma con el molde. B. Dibujar el molde en la barrera y cortarlo dos milímetros adicionales. C. Colocar pasta alrededor del estoma y pliegues para nivelar el abdomen.

5. Retirar completamente la barrera. 6. Limpiar la piel con agua y jabón neutro (figura 32--3B). 7. Secar la piel con gasa o toalla (figura 32--3C). 8. Rasurar en caso necesario con jabón o crema de afeitar, nunca en seco o con rasuradora eléctrica. 9. Limpiar nuevamente y secar la piel. 10. Medir adecuadamente el estoma (guía de medición y/o molde) (figura 32--4A). 11. Dibujar el molde en la barrera y cortarlo (2 mm adicionales a la medida del estoma) (figura 32--4B). 12. Colocar polvo en la piel periestomal. 13. Retirar el exceso de polvo con una gasa. 14. Colocar pasta en poca cantidad, si fuera necesario, alrededor del estoma y pliegues, nivelando el abdomen (figura 32--4C). 15. Manejar la pasta con la yema del dedo humedecido con poco agua, si fuera necesario. 16. Si el paciente experimenta problemas de adhesión de la placa protectora, es recomendable precalentarla para aumentar la adhesividad de la misma (calentar con la mano, con un foco o con secador de cabello). 17. Aplicar gel protector cutáneo si fuera necesario (nunca en piel de bebé, de ancianos o irritada) y esperar a que seque. 18. Colocar el lubricante dentro de la bolsa para abrirla con mayor facilidad (figura 32--5A). 19. Desprender el papel protector de la barrera (figura 32--5B). 20. Colocar la barrera sobre la piel, cuidando que el estoma quede dentro del orificio (figura 32--5C). 21. Colocar el filtro de carbón activado (colostomía) para evitar el mal olor (figura 32--6A). 22. En caso de usar sistema de dos piezas, ensamblar la bolsa a la barrera (figura 32--6B).

Manejo de los estomas en forma ambulatoria

A

B

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C

Figura 32--5. A. Colocar el lubricante dentro de la bolsa para abrir con mayor facilidad. B. Desprender el papel protector de la barrera. C. Colocar la barrera sobre la piel, cuidando que el estoma quede dentro del orificio.

23. Colocar la pinza o cerrar la llave (figura 32--6C). 24. Cerciorarse de que la pinza esté bien colocada. 25. Verificar el cierre de la bolsa para evitar la salida de la orina (figura 32--7A). 26. Se deberá colocar el drenaje colector nocturno en caso de colostomía (figura 32--7B). 27. Lavarse las manos. Es importante recordar que, por la noche, el paciente urostomizado debe invariablemente conectarse a una bolsa de cama, para evitar excesiva presión de la bolsa.

Cuidados específicos en las ileostomías, colostomías y urostomías

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1. Cuidados específicos en las ileostomías:

A

B

C

Figura 32--6. A. Colocar un filtro de carbón activado (colostomía opcional). B. En caso de usar bolsa de dos piezas, ensamblar la bolsa a la barrera. C. Verificar que la cerradura de la bolsa (pinza) haya quedado bien cerrada.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 32)

A

B Figura 32--7. A. En el caso de urostomía, verificar que la cerradura de la bolsa (válvula) haya quedado bien cerrada. B. Por la noche se deberá conectar a un drenaje nocturno (bolsa de cama).

S Usar bolsas drenables. S Proteger la piel con barrera líquida. S Fraccionar la dieta hasta en cinco tomas. 2. Cuidados específicos en las colostomías: S Uso de filtro de carbón activado. S Evitar alimentos que puedan bloquear el estoma. 3. Cuidados específicos en las urostomías: S Usar bolsas con válvula antirreflujo y válvula de drenaje. S Conectar a un drenaje nocturno. S Hacer dilataciones manuales en cada cambio del equipo. S Limpiar la piel con ácido acético diluido a 50% con agua. S Consumir alimentos ácidos.

ALIMENTACIÓN El objetivo dietético, tras un estoma, consiste en que el paciente reanude su alimentación habitual. Las complicaciones más frecuentes son la diarrea, constipación, flatulencia y olor desagradable. No hay dietas específicas como tales, pero el objetivo de la dieta es que sea nutritiva y de buen sabor, con mínimo residuo, evitar el olor desagradable, disminuir alimentos productores de gas y mejorar los trastornos de la motilidad. En el cuadro 32--2 se proporciona una orientación de los alimentos para pacientes con estomas. En pacientes con ileostomía se recomienda fraccionar la alimentación en quintos, así como incrementar la ingesta de agua y salar un poco más los alimentos, sobre todo en época de calor.

Manejo de los estomas en forma ambulatoria

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Cuadro 32--2. Orientación para la alimentación de un paciente con estoma Alimentos permitidos

Plátano, agua de Jamaica, puré de manzana, queso amarillo, jamón, crema de cacahuate, betabel, SidralR con TehuacánR

Alimentos no permitidos Fruta cruda (piña), frutas secas, verduras crudas (apio, elote, nuez, pasas), queso fresco, coco, frutas con cáscara, granos y semillas Alimentos que producen irritación

Especies, chiles, mostaza, vinagre, salsa, alimentos con semilla, frutas crudas, cítricos, vegetales crudos, palomitas, nueces, coco, tomate

Alimentos que contribuyen a causar diarrea

Vegetales crudos, brócoli, frijol, leche fresca fría, cerveza, ciruela pasa, condimentos irritantes, frutas crudas

Para disminuir la producción de gas

Masticar lentamente, no masticar chicle, evitar bebidas carbonatadas, yoghurt, mantequilla, col, repollo, legumbres, cebolla

GRUPOS DE APOYO (AUTOAYUDA) Los grupos de autoayuda permiten al individuo la aceptación más rápida de su enfermedad y del estoma; aprenden lo necesario sobre el estoma, la alimentación y los equipos para su control, y se adaptan a su nueva forma de vida. Todos los grupos de autoayuda aceptan visitantes; es importante conocer dónde se localizan, para que el paciente acuda a ellos. Si se diagnostica otra complicación, como hernia periostomal o hiperplasia, se deberá canalizar al especialista que operó al paciente para su manejo integral.

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CONCLUSIONES S Conocer los diferentes estomas según su localización, función y duración. S Los equipos idóneos para el paciente con estoma son aquéllos que cumplen ajuste apropiado al estoma, protección de la piel periestomal y control de los olores, y que proporcionan mayor seguridad. S La prevención evitará las complicaciones y permitirá al paciente y a sus familiares adaptarse más rápido a su nuevo estilo de vida. S Canalizar al paciente a terapia grupal.

REFERENCIAS 1. Vaquer Casas G: Cuidados de enfermería de atención primaria. Guía del optimizado digestivo. Madrid, Coloplast, 1990. 2. Sánchez–Montes I: Memorias. I Curso Monográfico Estomas. IMSS, AMCG, 1993. 3. Brooke B, Meter K, Todd IP: Stomas. Clin Gastroenterol 1982;11(2):235--431.

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(Capítulo 32)

33 Episiotomía Iris de la Cruz Sebastián

INTRODUCCIÓN La episiotomía y la episiorrafia son conceptos y procedimientos que van de la mano, puesto que una episiotomía va acompañada necesariamente de una episiorrafia; sin embargo, una episiorrafia sólo se puede ejecutar como procedimiento reparador en caso de una lesión de la pared vaginal o del periné.

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Definiciones Episiotomía: procedimiento que consiste en la incisión perineal para ampliar el orificio vulvar y permitir una salida más fácil del feto. Se realizan episiotomías casi en todos los primeros partos, e incluso en muchas multigrávidas. Es, en sentido estricto, la incisión de los genitales externos. Episiorrafia: es la reparación con técnica quirúrgica de la fascia lesionada en una episiotomía o desgarro; debe realizarse bajo anestesia local o regional. Los tejidos incididos en la episiotomía son: S Mucosa de la pared vaginal posterior. S Piel y tejido subcutáneo perineal. S Cuerpo perineal, que es en sí el rafe medio del elevador del ano, situado entre el ano y la vagina y reforzado por el tendón central del perineo, que consta de los músculos bulbocavernosos, músculos perineales transversos superficiales y profundos y los músculos externo e interno del esfínter del ano. 379

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

A

(Capítulo 33)

B

Figura 33--1. Tipos de episiotomía. A. Mediana. B. Mediolateral.

Hay dos tipos principales de episiotomías: mediana y lateral. Episiotomía mediana Es la episiotomía más fácil de realizar y de reparar; además, es la menos dolorosa y la que menos sangra. Consiste en incidir el rafe medio del perineo; no obstante, con esta incisión la episiotomía se puede extender a una laceración de cuarto grado, lo que puede ocurrir hasta en aproximadamente 24% de los casos (figura 33--1A). Episiotomía mediolateral Este tipo de incisión es más doloroso, puede sangrar más, pero no es tan frecuente su desgarro a laceración, siendo hasta en 9% de los casos de tercer grado. Debe efectuarse hacia abajo y afuera, en dirección del borde lateral del esfínter anal. Entre sus efectos secundarios se puede presentar dispareunia posparto (figura 33--1B).

INDICACIONES Este procedimiento previene una dilatación excesiva con la posible laceración de los tejidos perineales. La incisión es más sencilla de reparar que los desgarros,

Episiotomía

381

y disminuye las lesiones anteriores. Es una operación muy común, y Ducherney menciona tres indicaciones para realizarla: S Cuando el desgarro es inminente. S En los partos pélvicos o con el uso de fórceps. S Para facilitar el parto. No obstante, estos criterios son flexibles y no son absolutos. Entre las indicaciones relativas se encuentran: S Parto difícil en primigesta. S Indicaciones fetales (como distocia de hombro, parto pélvico, operaciones de extractor al vacío, posición occipitoposterior, sufrimiento fetal y prematurez, ya que los huesos de la cabeza no son lo suficientemente duros para tolerar la resistencia perineal). S Facilitación del parto en embarazos gemelares. S Reparación de una laceración vestibular con hemorragia no controlada secundaria a parto explosivo.

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En primigestas, algunos expertos refieren que se puede evitar la episiotomía ayudando a la mujer a preparar la zona del periné con ejercicios durante el embarazo. El estado emocional de la paciente es un factor importante, ya que la ansiedad y la desconfianza pueden dificultar la relajación del periné, requiriendo así una episiotomía. Las indicaciones para realizar una episiorrafia son: S Reparación de una episiotomía, S Reparación de un desgarro de primero o segundo grado,

CONTRAINDICACIONES No existe una contraindicación precisa de la episiotomía, a excepción de su uso rutinario; sin embargo, antes de realizar una episiotomía deben hacerse las siguientes preguntas evaluatorias: S ¿Cuánto tiempo antes del parto se deben realizar? Si se realiza una episiotomía temprana de modo innecesario, la hemorragia de la incisión puede ser considerable en el periodo entre la episiotomía y el parto; si se realiza demasiado tarde, los músculos del piso perineal ya

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 33)

Cuadro 33--1. Ventajas y desventajas de las episiotomías mediana y mediolateral Características

Episiotomía mediana

Episiotomía mediolateral

Reparación quirúrgica Cicatrización defectuosa Dolor posoperatorio Resultados anatómicos Pérdida de sangre Dispareunia Extensiones

Fácil Rara Mínimo Excelentes Menor Rara Frecuentes

Más difícil Más frecuente Frecuente Ocasionalmente malos Mayor Ocasional Infrecuente

habrán sufrido un estiramiento excesivo y se anula uno de los objetivos del procedimiento; por lo tanto, la contraindicación obvia sería no observar la cabeza en una contracción con un diámetro de 3 a 4 cm. S ¿Qué tipo de incisión se debe realizar: mediana o mediolateral? Existen ventajas y desventajas entre las episiotomías medianas y mediolaterales, las que se exponen en el cuadro 33--1. Como se puede notar, la ventaja de la incisión mediana es total, siendo la indicación precisa de la episiotomía mediolateral la extensión a desgarro de tercer o cuarto grado. S ¿Se debe reparar la episiotomía antes o después de la expulsión de la placenta? El momento adecuado para la episiorrafia es después del alumbramiento. S ¿Cuáles son las mejores técnicas y materiales de sutura? Para reparar los tejidos incididos se recomienda una sutura absorbible, ya sea catgut crómico o ácido poliglicólico 2 o 3 ceros.

MATERIALES Y MÉTODOS Además del material empleado en el procedimiento del parto, para realizar la episiotomía y episiorrafia se requiere: S S S S S S S S

Gasas estériles. Agua inyectable. Lidocaína a 1%. Jeringa con aguja para infiltrar el anestésico. Tijeras quirúrgicas. Portaagujas. Pinzas de disección. Pinzas de Kelly.

Episiotomía

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Figura 33--2. Al distender la cabeza fetal el perineo se introducen dos dedos para exponer el rafe medio y poder realizar la episiotomía.

S Lámpara de chicote. S Suturas catgut crómico 3--0 con aguja atraumática.

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Método Cuando la cabeza fetal empieza a distender el perineo, se introducen los dedos segundo y tercero de la mano izquierda entre la cabeza fetal y el periné, exponiendo el rafe medio del perineo (figura 33--2); se procede entonces a realizar el corte en dicha estructura, en caso que se decida episiotomía mediana, o hacia abajo y hacia afuera, en el caso de episiotomía mediolateral (previo al procedimiento se presume que se realizó antisepsia de la región, así como anestesia regional o local). Después del alumbramiento se realiza una limpieza de la región con agua inyectable y gasas, para dejar las estructuras a reparar más accesibles para el médico. Se realiza entonces la episiorrafia bajo infiltración local o regional de la zona, y se emplea una sutura de catgut crómico o poliglicólica. Alrededor de 0.5 cm por encima del ápice de la incisión de la pared vaginal posterior se inicia con sutura continua para cerrar tanto el tejido subyacente como la mucosa vaginal hasta el anillo del himen (figura 33--3); se amarra la sutura. Se colocan tres o cuatro suturas simples en el músculo y la fascia del perineo. La fascia superficial del perineo se repara con sutura continua en punto estilo subcuticular y se amarra a

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 33)

Figura 33--3. Cierre de mucosa vaginal.

nivel del anillo del himen (figura 33--4). La piel puede suturarse en forma subcutánea o con puntos simples separados (figura 33--5); se recomienda no apretar en demasía los puntos, ya que esto predispone a necrosis de los tejidos. Finalmente, se comprueba el cierre de las estructuras, se verifica hemostasia y se realiza una limpieza regional.

Figura 33--4. Cierre de músculo con puntos simples y fascia perineal con puntos subcuticulares.

Episiotomía

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Figura 33--5. Cierre de la piel con puntos simples.

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COMPLICACIONES Las complicaciones más frecuentes suelen ser la formación de hematomas, infección, dehiscencia de la sutura y dispareunia. Todas estas situaciones son muy molestas, y suelen evidenciarse en los primeros tres a cuatro días posteriores al parto; deben solucionarse rápidamente, para evitar su agravamiento e incorrecta cicatrización. En caso de presentarse alguna de estas complicaciones, es conveniente lavar la herida con antisépticos y tratar la zona con antibióticos y cicatrizantes varias veces por día. Si la dehiscencia es muy amplia, se debe curar la herida, si es que está infectada, y posteriormente volverla a reparar con suturas, ya que un tratamiento con cicatrizantes no será suficiente ni redundará en una óptima resolución de la herida. Es importante y fundamental hacer un seguimiento de las lesiones, así como mantener una adecuada higiene y demorar la práctica de relaciones sexuales, el levantamiento de artículos pesados y el ejercicio físico.

Cuidados de la episiotomía Es habitual que la herida de la episiotomía resulte dolorosa en los primeros días por acumulación de líquido en sus bordes, que los edematiza y condiciona con esto que los puntos de la sutura tiren de la piel a su alrededor.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 33)

Es frecuente también la presencia de una extraña sensación de picazón a medida que la episiotomía va cicatrizando. La mejor manera de cuidar y proteger la herida de complicaciones es tener estrictas medida de higiene, por lo que deberán realizarse baños o duchas con jabón blanco sin perfume o antisépticos yodados. Es muy importante mantener la zona seca luego de la limpieza y apósitos de gasa suave, que deberán ser cambiados frecuentemente; evitar el uso de toallas para el secado ayuda a no irritar la piel de la vulva.

CONCLUSIONES Se trata de un procedimiento quirúrgico de importancia para que se lleve a cabo un parto poco traumático, tanto para la madre como para el producto, por lo que se recomienda prestar especial atención a este procedimiento, que parece ser muy fácil, pero que no lo es, pues de su debida realización dependerá una buena evolución y recuperación.

REFERENCIAS 1. Decherney A, Pernoll M: Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétrico. 7ª ed. México, El Manual Moderno, 1997:266--268. 2. Benson R, Pernoll M: Handbook of obstetric and gynecology. 9ª ed. Singapur, McGraw-Hill, 1994:176--180. 3. Bowers W: Atlas de técnica quirúrgica. Buenos Aires, Panamericana, 1966:272--273. 4. Castelazo Ayala L: Obstetricia. Vol. 1. 3ª ed. México, Librería de Medicina. 5. Cunningham, McDonald, Grant: William’s Obstetricia. 20ª ed. México, Panamericana, 1993. 6. Collier J, Longmore M, Brown D: Handbook of clinical specialities. 5ª ed. Oxford University Press. 7. Larson P, Plastz--Christensen J: Advantage or disadvantage of episiotomy compared with spontaneous laceration. Gynecol Obstet Invest 1991:213. 8. Antony S, Buitendsijk S: Episiotomies and the occurrence of severe perineal lacerations. Br J Obstet Gynecol 1994;101:1064.

34 Cómo realizar una punción lumbar Nicolás Ramón Flores Córdova

La punción lumbar (PL) consiste en la introducción de una aguja dentro del conducto raquídeo en la región lumbar, con el fin de dejar salir el líquido cefalorraquídeo (LCR), medir la presión y mandar al laboratorio para realizar diferentes exámenes. La PL tiene tres indicaciones: diagnóstica, de tratamiento y anestésica. En este capítulo se tratará la primera.

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HISTORIA El primer procedimiento realizado en el mundo fue en diciembre de 1890, y aparece en la literatura en el año 1891; fue realizada por Quincke, en Alemania, para la obtención de líquido cefalorraquídeo. Realizó una punción lumbar en un niño comatoso de dos años de edad, del que se sospechaba que tenía meningitis tuberculosa. Ya en el antiguo Egipto se sabía que el LCR envolvía al cerebro. En el siglo XVI se realizó la primera descripción de su presencia en las cavidades ventriculares. En 1692, Valsalva, y un siglo después Cotugno, describieron la continuidad del sistema ventricular y subaracnoideo. Recién en 1827, François Magendie hizo la primera descripción completa del LCR, incluyendo su producción y reabsorción. En 1912, Mestrezat, Sicard y Guillain describieron la composición química del LCR, y Widal, Sicard y Ravaut describieron la citología del líquido.

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(Capítulo 34)

INDICACIONES En diversos padecimientos del sistema nervioso central, la PL sigue siendo el estudio idóneo. Por ejemplo: S Infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos. S Hemorragia subaracnoidea y otros tipos de hemorragia intracraneal. S Tumores, cánceres del sistema nervioso central, en particular metástasis a las meninges, como en casos de leucemia, linfomas, carcinoma meníngeo o meningitis carcinomatosa. S Auxiliar en el diagnóstico de enfermedades degenerativas del sistema nervioso, en especial para esclerosis múltiple; identificar aumento en la presión intracraneana por diferentes padecimientos. En el LCR se debe determinar el número de linfocitos, polimorfonucleares y eritrocitos, así como buscar células anormales, como son histiocitos espumosos, que indican daño cerebral agudo, y células tumorales o leucémicas. Se pueden medir gammaglobulinas y VDRL directamente en el líquido si es necesario, además de anticuerpos específicos. Actualmente es posible detectar células cubiertas por antígenos en casos de encefalitis por herpes simple y meningitis por Haemophilus influenzae. Se pueden encontrar antígenos bacterianos por técnicas de contrainmunoelectroforesis, haciendo el diagnóstico de meningitis bacteriana parcialmente tratada.

CONTRAINDICACIONES Si el paciente cursa con hipertensión intracraneana, diversos estudios han demostrado que su condición puede empeorar si se efectúa la PL, y puede llegar a morir por enclavamiento del bulbo raquídeo en el agujero magno. No debe realizarse una punción lumbar hasta que se descarte la presencia de hipertensión intracraneana cuando las siguientes condiciones están presentes en un paciente: S S S S S S

Historia de cefalea con aumento progresivo de su intensidad. Presencia de síntomas neurológicos localizados. Historia de deterioro progresivo del estado mental. Presencia de papiledema. Historia o exploración física que sugieren sinusitis frontal u otitis media. En pacientes con defectos de la coagulación, ya sea por una enfermedad o por el uso de anticoagulantes. Cuando se llega a indicar una punción en

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estos pacientes, se debe hacer con extremo cuidado con una aguja de calibre delgado y debe ser realizada por una persona experimentada. Valorar el beneficio contra la complicación del hematoma. S En pacientes que cursan con infección en el sitio de la punción. S En pacientes con compresión medular, como una contraindicación relativa. S Que el paciente no acepte el procedimiento.

Consentimiento informado En cuanto a la preparación antes del procedimiento de forma apegada a derecho, es necesario explicar al paciente, en forma completa, por qué se le realizará ese procedimiento, todas las características del mismo, indicaciones y contraindicaciones, así como posibles complicaciones, debiendo firmar un consentimiento para el médico que realice la punción. Aunque la posición del examen puede ser poco confortable, es completamente necesario que la persona permanezca quieta para evitar mover la aguja, lo cual podría incluso desgarrar la duramadre a ese nivel. Además, se debe recordar que posterior al procedimiento el paciente debe permanecer acostado por algunas horas.

MATERIAL

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El instrumental que se requiere es el siguiente: Anestésico local (lidocaína a 1% simple). Agujas de calibre 22 y 25. Jeringa de 3 mL. Antiséptico para la piel (yodopovidona). Pinzas y gasas para aplicarlo. Raquimanómetro para medir la presión del LCR. Sábana hendida con apertura de 5 x 5 cm. Cubrebocas, bata y guantes estériles. Agujas para punción lumbar de calibres 20 y 22; recientemente se ha sugerido el uso de la aguja más delgada posible, de calibre 25. Se ha visto que disminuye la incidencia de complicaciones, como cefalea y hematomas. S Llave de tres vías. S 4 tubos recolectores. S S S S S S S S S

Antes de iniciar el procedimiento, informar al paciente sobre los pasos a realizar, con el objetivo de tenerlo lo más relajado posible. Existen equipos ya preparados para la punción lumbar, que contienen todo el material necesario.

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(Capítulo 34)

Figura 34--1. Posición fetal para punción lumbar.

MÉTODO Medidas preoperatorias Posición: mantener al paciente en la posición adecuada es uno de los puntos más importantes en una punción lumbar. Existen dos posiciones que se pueden utilizar. La primera y más frecuente es colocar al paciente en decúbito lateral con la cabeza flexionada, tratando que la barbilla esté en contacto con la cara anterior del tórax y descansando la cabeza en una almohada, cuidando que los hombros queden a la misma altura y en el mismo plano y que las piernas (los muslos) estén en contacto con el abdomen (posición fetal). Se vigila que los hombros y la pelvis se encuentren perpendiculares a la mesa y que la columna vertebral esté paralela a ella. Esta posición tiene como objetivo flexionar al máximo la columna vertebral, abrir los espacios intervertebrales y separar las apófisis espinosas de las vértebras (figura 34--1). La segunda posición es la de sentado. Esta posición se emplea en pacientes deshidratados, muy obesos, con escoliosis o espondilitis anquilosante. En estos pacientes es más fácil localizar la línea media, y en el caso de los deshidratados o pacientes seniles esta posición permite que se llene el saco lumbar con líquido y sea más sencillo obtenerlo. Se sienta al paciente en la orilla de la mesa, se flexionan tanto la cabeza hacia delante (hasta que el mentón toque el tórax) como la columna hacia atrás, y los brazos se colocan cruzados sobre el abdomen superior; los pies deben estar en contacto con un banco de altura para dar seguridad tanto

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Figura 34--2. Posición de sentado para punción lumbar.

al paciente como al médico (figura 34--2). El sitio ideal para llevar a cabo la punción es el espacio entre L4 y L5. Se pueden utilizar los espacios entre L3 y L4 o L5 y S1 como alternativas. Para identificar el sitio de punción, se palpa la espina iliaca posterior y superior de manera bilateral y se conectan por medio de una línea imaginaria. El proceso espinoso de L4 se encuentra a la altura donde esta línea cruza la columna. Se palpa el espacio intervertebral que se encuentra por debajo de ésta, correspondiendo a L4--L5. Se recomienda que la exploración de la espalda y columna lumbar se efectúe antes de hacer la asepsia y antisepsia del área, ya que así se tendrá un panorama de toda el área antes de cubrirla con la sabana estéril (figura 34--3). Se coloca el cubreboca, se lavan las manos en condiciones asépticas, colocándose bata y guantes estériles, y se prepara la piel de la espalda con una solución antiséptica (yodopovidona). Posteriormente se cubre la espalda con una sábana hendida, dejando al descubierto el sitio de la punción. Se infiltra la piel localmente con lidocaína simple a 1% con una aguja de calibre 25, hasta formar un botón cutáneo. Posteriormente, utilizando una aguja de calibre 22, se infiltra a mayor profundidad en la región interespinosa, en el sitio donde se va a puncionar (figura 34--4). Se inserta la aguja para punción lumbar en la línea media, con el bisel dirigido horizontalmente (paralelo a la columna). Es importante mantener el estilete en su correcta posición antes de insertar la aguja, para reducir el riesgo de introducir un tapón de piel al canal espinal, desencadenar un proceso inflamatorio y no poder identificar el espacio subaracnoideo (salida de sangre en caso de ser una punción traumática). Una punción exitosa requiere que la aguja permanezca en

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Figura 34--3. El sitio ideal para la punción lumbar es el espacio intervertebral L4--L5.

Figura 34--4. Paciente cubierto con campos quirúrgicos estériles e inicio de la anestesia local.

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la línea media mientras se introduce. Al insertar la aguja, ésta se debe dirigir a un ángulo de aproximadamente 10_ en dirección cefálica. Esto se hace debido a la angulación de las apófisis espinosas a este nivel. Al avanzar la aguja se puede sentir una ruptura o un “tronido”, que indica que la aguja ha atravesado el ligamento amarillo (como el ruido que hace una aguja al cruzar una hoja de papel). Con los equipos actuales, esa sensación puede no ser percibida, ya que las agujas son sumamente afiladas y los ligamentos no ofrecen gran resistencia. Es por esto que, al acercarse al espacio subaracnoideo, se debe retirar el estilete cada 1 a 2 mm para verificar si aparece LCR. Esto se hace para evitar pasarse del espacio subaracnoideo, penetrar y producir una punción traumática (figuras 34--5 y 34--6). En ocasiones se puede llegar a sentir un segundo “tronido” (que puede ser el primero, si no se percibió un primero al pasar por el ligamento) al penetrar la dura y entrar al espacio subaracnoideo. Se debe retirar el estilete y verificar si sale líquido, ya que es casi seguro que se encuentre la aguja en el espacio subaracnoideo. Una vez que aparece LCR, si se requiere medir la presión del líquido, se une el raquimanómetro y la llave de tres vías a la aguja. El rango normal de presión es de 70 a 180 mm H2O. Dessloch ha encontrado que una presión aumentada puede caer a rangos normales después de un minuto posterior a la introducción de la aguja. Se le pide al paciente que estire las piernas y cuello y que se relaje, para tener una medición acertada de la presión. Posteriormente se recolecta el líquido que se requiere. La cantidad depende del número de pruebas que se planea hacer. En general, se requiere de tres tubos, con 5 mL cada uno, a los cuales se les numera tubo 1, tubo 2, tubo 3; al hacerlo así, se puede identificar, en el caso de ser el LCR hemorrágico por la punción, cómo se va aclarando el líquido (figura 34--7). Estos tubos, al mandarlos al laboratorio, se rotularán citológico, químico y, en algunas ocasiones, inmunológico. Si la cantidad de líquido disminuye conforme se van recogiendo las muestras, se recomienda girar la aguja 180_, con lo que aumenta el flujo. Esto se debe a que una raíz nerviosa puede obstruir el orificio de la aguja y se libera al girarla. Finalmente, se introduce de nuevo el estilete y se retira la aguja. Si se saca la aguja sin haber colocado el estilete, puede crear vacío y atrapar una raíz nerviosa al final de la aguja. Se debe aplicar presión en el sitio de punción.

COMPLICACIONES Cefalea Se debe a la elongación de los vasos sanguíneos perforantes por disminución de la presión de LCR, resultante de la pérdida de LCR. El tamaño del orificio en la

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Figura 34--5. Punción lumbar. Al rebasar el ligamento amarillo, retirar el estilete para verificar si aparece líquido

dura es el factor más importante en la fisiopatología de la cefalea, por lo que se debe procurar hacer sólo un orificio y utilizar la aguja más pequeña posible. La cefalea es postural, ya que se exacerba en la posición supina y disminuye o incluso desaparece en la posición horizontal. La incidencia es de aproximadamente 40%, y 20% de los pacientes la presentan entre los primeros 30 minutos y 24 horas posteriores al procedimiento. Puede ser severa y acompañarse de náusea y vómito, así como rigidez de nuca. Como medidas terapéuticas para la cefalea se utilizan el reposo, analgésicos y buena hidratación oral o intravenosa.

Hematoma Los síntomas incluyen debilidad, pérdida sensitiva en los miembros inferiores y disfunción vesical. Es considerada como una complicación rara. Se presenta en

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Figura 34--6. La aguja ha rebasado el espacio subaracnoideo y ha penetrado en la médula espinal, llevando al paciente a una punción traumática.

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pacientes con tratamiento anticoagulante o con disfunción hepática, y también por laceración de una vena o plexo venoso. Se puede evitar manteniendo la aguja siempre sobre la línea media.

Figura 34--7. Recolección del líquido cefalorraquídeo, cuya cantidad dependerá de las pruebas de laboratorio a realizar.

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Herniación de la médula espinal Es resultado de la extracción de LCR por debajo del foramen magno en pacientes que tienen aumento de la presión del LCR. Está contraindicada una punción lumbar distal a una masa intraespinal. Exacerbación de síntomas neurológicos periféricos secundarios a un tumor intraespinal. Parálisis temporal del VI par craneano: debido a que se extraen cantidades excesivas de líquido, esto produce tracción sobre este nervio, llevando a una parálisis temporal, daño al anillo fibroso o al núcleo pulposo de las vértebras. Esto se debe a penetración excesiva de la aguja. Infección: se ha llegado a producir empiema epidural o subdural, así como meningitis por contaminación del equipo.

CONCLUSIONES La punción lumbar es un procedimiento sumamente útil en diversas circunstancias. Sigue siendo el estudio de elección para diagnosticar infecciones del sistema nervioso y, asimismo, es útil como método terapéutico. Es importante llevar a cabo el procedimiento tomando los cuidados y precauciones necesarios para lograr los mejores resultados y evitar complicaciones.

REFERENCIAS 1. Lederman RJ: Lumbar puncture: essential steps to a safe and valid procedure. Geriatrics 1996;51(6):51--58. 2. Macintosh R et al.: Punción lumbar y analgesia espinal. 2ª ed. Barcelona, Salvat, 1981: 113--138. 3. Scott B: Técnicas de anestesia regional. Madrid, Panamericana, 1989:189--193. 4. Stark DC: Aspectos prácticos en anestesiología. México, El Manual Moderno, 1988:124-125. 5. Adriani JA: Manual of regional anesthesia for practitioners of medicine. Springfield, Charles C. Thomas, 1954:173--222. 6. Delgado RJ: Complicaciones posanestésicas de los bloqueos subaracnoideo y peridural. Rev Mex Anest 1968;17:94. 7. Gaytán PD et al.: Cefalalgia pospunción de la duramadre. Evaluación clínica de los dos métodos terapéuticos. Rev Mex Anest 1982;11:5.

35 Absceso profundo de cuello Bernardino Ricardo Sánchez Sánchez, Héctor Alejandro Velázquez Chong

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INTRODUCCIÓN Los signos y síntomas generales de los abscesos profundos de cuello son variables. La sepsis se manifiesta con mal estado general, fiebre de 38.5 a 40 _C, sudoración, taquicardia y leucocitosis. El espasmo y la inmovilización de los músculos pueden originar trismus, tortícolis y rigidez. El compromiso neural origina dolor en el área del nervio sensitivo afectado y parálisis de los respectivos nervios motores. También puede haber disfagia, odinofagia, disfonía y afonía, según el sitio de la afección, lo que condicionaría una verdadera urgencia. Aunque siempre debe prescribirse antibioticoterapia, ésta no debe sustituir al drenaje quirúrgico cuando se haya formado un absceso. El tratamiento se inicia con antibioticoterapia que actúe sobre estreptococos y estafilococos penicilinasa productores. Si la infección progresa, el antibiótico debe aplicarse por vía intravenosa. En el momento de recibir los resultados del cultivo y el antibiograma se instituirá el antibiótico específico, que debe administrarse por lo menos de 5 a 10 días. Por regla general, debe sospecharse la presencia de absceso cuando una infección profunda cervical continua su evolución a pesar del tratamiento con antibiótico específico por más de siete días. Una vez diagnosticado el absceso, debe ser drenado quirúrgicamente. No se recomienda la punción terapéutica debido a la vascularidad propia de la región del cuello. Cuando se realiza para obtener material purulento y hacer cultivo correspondiente para diagnóstico preciso, debe ser practicada por expertos. Una infección profunda de cuello que evoluciona a un 397

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absceso y se somete a exploración quirúrgica, drenaje y tratamiento antibiótico específico por tres a cuatro semanas que no evoluciona satisfactoriamente debe hacer sospechar que el drenaje fue insuficiente y que hay otras complicaciones. Enfermedades graves como nefritis, diabetes, cáncer o pacientes inmunodeficientes se asocian con infecciones profundas del cuello que deben evaluarse y controlarse para que no evolucionen a la formación de un absceso.

ANTECEDENTES Antes de la era de los antibióticos, alrededor de 80% de las infecciones eran estreptocócicas. En 40% de ellas se cultivaba estreptococo hemolítico. Desde el advenimiento de los antibióticos, la frecuencia de estafilococos ha aumentado; en la actualidad representa de 20 a 25% de las infecciones. La mayoría de los hemocultivos muestran estreptococos, seguidos por estafilococos y bacilos anaerobios. En pacientes sépticos que no recibieron antibióticos, con hemocultivos negativos, el agente infectante es un microorganismo anaerobio. Se sugiere en estos casos practicar cultivos del material obtenido por punción del absceso y de sangre para aerobios y anaerobios con tinción de Gram. Igualmente, antes de la era de los antibióticos, 70% de las infecciones profundas del cuello, como amigdalitis o faringitis, provenían de infección de las vías aéreas superiores, y 20% eran de origen dental. Con la antibioticoterapia, las infecciones faríngeas, como fuente primaria, han descendido a 30%, pero las dentales aumentaron a 60%. Otras fuentes de infección son problemas dermatológicos, otológicos, adenitis cervical y traumatismo de cabeza y cuello, así como pacientes inmunocomprometidos.

ANATOMÍA APLICADA Triángulos del cuello Triángulo cervical anterior Límites: S Lateral: músculo esternocleidomastoideo. S Superior: borde inferior de la mandíbula. S Medial: línea media del cuello (figura 35--1).

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Figura 35--1. Vista frontal del cuello con los límites de ambos triángulos anteriores.

A su vez, este triángulo se subdivide en cuatro triángulos: 1. Submandibular. 2. Submentoniano. 3. Carotídeo. 4. Visceral (figura 35--2). Triángulo cervical posterior Límites:

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S Anterior: músculo esternocleiodomastoideo. S Posterior: borde anterior del músculo trapecio. S Inferior: clavícula.

Figura 35--2. Delimitación anatómica precisa por el músculo esternocleidomastoideo.

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S Piso: músculo esplenio, músculo elevador de la escápula y los tres escalenos. S Techo: capa envolvente de la aponeurosis cervical (figura 35--3). A su vez, se subdivide en dos triángulos: 1. Occipital. 2. Subclavio. Aponeurosis del cuello 1. Aponeurosis superficial. Se encuentra debajo de la piel, y está compuesta por tejido conjuntivo laxo, grasa, el músculo platisma y pequeños nervios innominados y vasos sanguíneos. 2. Aponeurosis profunda. a. Capa envolvente (capa anterior o superficial). Esta aponeurosis se inserta por arriba de los huesos temporal, occipital y el maxilar inferior, en la parte posterior de la columna vertebral, y a los ligamentos supraespinosos de las vértebras cervicales y por abajo en la clavícula, escápula y el manubrio del esternón. Envuelve los músculos trapecio y esternocleidomastoideo y las glándulas parótidas y submaxilar. Forma dos espacios: el supraclavicular y el supraesternal; forma el techo de los triángulos cervicales anterior y posterior. b. Capa media o pretraqueal (sólo al frente y debajo del hueso hioides). Se divide en una porción anterior, que envuelve los músculos infrahioideos, y una posterior, que envuelve a la glándula tiroides y forma la cápsula falsa de la glándula. En la parte anterior, la capa media se inserta por arriba en el hueso hioides y por abajo en el pericardio fibroso; en la parte lateral contribuye a la vaina de la carótida.

Figura 35--3. Límites de triángulos anterior y posterior.

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c. Capa prevertebral (capa posterior o profunda). Este plano se encuentra por delante de los músculos prevertebrales. Se origina en la superficie posterior del esternocleidomastoideo y, con la aponeurosis pretraqueal, forma la vaina carotídea.

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Espacios del cuello a. Espacios de la cara: 1. Espacio canino. 2. Espacio yugular. 3. Espacio mentoniano. b. Espacios que abarcan toda la longitud del cuello: 1. Espacio superficial. 2. Espacio profundo: S Espacio retrofaríngeo. S Espacio prevertebral. S Espacio vascular visceral (dentro del paquete carotídeo). c. Espacios suprahioideos: 1. Espacio faringomaxilar. 2. Espacio submandibular: S Espacio sublingual. S Triángulo submaxilar. 3. Espacio del cuerpo de la mandíbula. 4. Espacio de los masticadores. 5. Espacio temporal. 6. Espacio parotídeo. 7. Espacio periamigdalino. d. Espacio infrahioideo: 1. Espacio visceral anterior.

FLORA BACTERIANA NORMAL DEL APARATO RESPIRATORIO SUPERIOR En el adulto sano, la flora que predomina en orofaringe son los cocos y grampositivos, en particular los del grupo de Streptococcus viridans alfa hemolítico. Las especies que se aíslan con mayor frecuencia son S. mitis y S. salivarius. Entre los grampositivos también figuran microorganismos del género Micrococcus y varias especies del género anaeróbico. Redondeando la flora normal en esta categoría están Staphylococcus albus, Sarcina lutea y Gafkya tetragena. Los géneros que

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le siguen en importancia en la orofaringe son los gramnegativos, en el siguiente orden de frecuencia: Neisseria catharrhalis, N. pharyngitidis y N. flavescens. Además, existen especies aeróbicas y anaeróbicas de los géneros Corynebacterium, Actinomyces, Lactobacillus, Rothia, Leptotrichia, Bacteroides, Fusobacterium, Veillonella y Candida, así como numerosos géneros de hongos saprófitos.

MICROORGANISMOS MÁS FRECUENTEMENTE AISLADOS EN ABSCESOS PROFUNDOS DE CUELLO Existen varias series de estadísticas que refieren diferentes índices de desarrollo bacteriano. Se enlistan a continuación tres series: 1. Bacteroides melaninogenicus, Staphylococcus aureus. 2. Streptoccus viridans, 40%; S. aureus, 27.3%; S. epidermidis, 22.7%; Bacteroides sp., 17%. 3. Streptococcus pyogenes, Peptostreptococcus, Bacteroides sp., B. melaninogenicus.

ANTIBIÓTICOS MÁS USADOS 1. Penicilina sódica cristalina más metronidazol. 2. Clindamicina más ceftazidima. 3. Gatifloxacino.

TIPOS DE ABSCESOS PROFUNDOS DE CUELLO Absceso retrofaríngeo Es el más común en la infancia; es muy raro después de los dos a tres años de edad. A nivel del espacio retrofaríngeo existen ganglios linfáticos glandulares del asa de Henle que tienden a desaparecer entre los dos y los tres años de edad; recogen el drenaje linfático de las vías nasales posteriores, de la nasofaringe y de la trompa de Eustaquio. Se localizan al lado de la línea media, porque la fascia prevertebral y la pared faríngea posterior se adhieren debajo de la línea media de la faringe. Una infección superior o una faringitis aguda por estreptococo B hemolítico del

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grupo A pueden involucrar los ganglios. Si la infección no se controla, los ganglios se rompen y diseminan su contenido purulento hacia el tejido areolar laxo de los espacios retrofaríngeos. Ocasionalmente, un absceso retrofaríngeo agudo se forma a consecuencia de una perforación accidental de la pared faríngea posterior por un cuerpo extraño o por alimentos duros de bordes irregulares. Los síntomas son fiebre, taquicardia y estertores inspiratorios y espiratorios; disnea intensa por obstrucción de la vía aérea y disfagia. Existe toxemia importante, el niño está en extremo irritable e inquieto por el dolor y la obstrucción; descansa con la cabeza hiperextendida para ampliar la vía aérea. No existe trismus, que es característico del absceso periamigdalino. Hay tos productiva por la acumulación de secreciones. La ruptura del absceso puede ser causa de aspiración de secreción purulenta con broncoaspiración y secreción pulmonar. Puede haber acentuada protuberancia del paladar blando, y en la pared posterior, ligeramente lateral a la línea media, casi siempre se visualiza sin dificultad el absceso al deprimir la lengua. La palpación digital de cualquier absceso de la garganta debe ser muy cuidadosa, en posición de Trendelenburg para evitar su ruptura y broncoaspiración. Laboratorio

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La sedimentación globular es elevada por arriba de 30 mm, y la cuenta leucocitaria frecuentemente arriba de 20 000. El microorganismo más frecuente es el estreptococo B hemolítico, seguido por Neisseria, Staphylococcus aureus, Klebsiella, E. coli, H. influenzae y especies de bacteroides. En los últimos años ha aumentado la frecuencia de microorganismos resistentes a la penicilina y bacterias anaerobias, aerobias y microorganismos aerofílicos. Rayos X La radiografía lateral de partes blandas de cuello en inspiración profunda y con hiperextensión es de gran utilidad: muestra intenso edema de la retrofaringe con nivel hidroaéreo y desplazamiento anterior de la tráquea, presencia de cuerpos extraños y rectificación de la columna cervical. La sombra de los tejidos blandos prevertebrales varía de acuerdo a la edad y sexo; es mayor en los niños que en los adultos. Un espacio retrofaríngeo mayor de 7 mm (medido desde el borde anteroinferior de la segunda vértebra cervical a la pared posterior de la faringe) y un espacio retrotraqueal mayor de 14 mm en niños y mayor de 22 mm en adultos (medido del borde anteroinferior de la sexta vértebra cervical al borde posterior de la tráquea) sugiere que un proceso patológico ocupa este espacio. La ultrasonografía

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y la tomografía computarizada son útiles en el diagnóstico de abscesos retrofaríngeos; con la última puede diferenciarse la infección profunda del cuello en fase de celulitis. La intubación es difícil y existe el riesgo de ruptura del absceso y de producirse consecuencias. Cuando la vía aérea está comprometida y no se puede intubar al paciente sin riesgo de ruptura, se debe realizar traqueostomía con anestesia tópica antes de drenar el absceso. El diagnóstico diferencial debe hacerse con hematoma retrofaríngeo, tumores de retrofaringe, edema secundario a traumatismo de la columna cervical, tejido mixedematoso en hipotiroidismo, linfadenopatías, hemangiomas y neuroblastomas. El tratamiento es el drenaje quirúrgico del absceso y los antibióticos apropiados basados en el cultivo. Los antibióticos más usados son: penicilinas resistentes a la penicilinasa y ampicilina; cefalosporinas como alternativas de penicilina; clindamicina y cloranfenicol contra anaerobios. El drenaje quirúrgico puede realizarse a través de la pared posterior de la orofaringe o por vía externa, y siempre debe ser realizado por médicos expertos. Las complicaciones del absceso son: neumonía, obstrucción de la vía aérea, ruptura espontánea con broncoaspiración, empiema, mediastinitis, trombosis de la vena yugular interna, perforación de la carótida y sepsis.

Absceso periamigdalino Es el más común en adultos, y es raro en niños de 10 a 12 años de edad. Es casi inexistente en el lactante. Se localiza en el tejido areolar laxo de la región supraamigdalina, entre la amígdala y la pared muscular en el paladar blando. Puede ser consecutivo a una amigdalitis aguda (en especial por estreptococo beta hemolítico del grupo A) o por la infección de restos de una amígdala en pacientes amigdalectomizados. Después del ataque primario de amigdalitis, cuando el paciente parece mejorar, la temperatura se eleva bruscamente y se presenta taquicardia. Aparece dolor de garganta unilateral, intenso, que irradia al oído ipsilateral por la proximidad de los músculos pterigoideos. Puede haber trismus acentuado que impide abrir la boca lo suficiente para una adecuada exploración. El paciente está inquieto con aspecto de infectado. Hay salivación constante y excesiva, disnea, el habla es torpe y el aliento es fétido. El cuello está rígido, tiene adenopatías o conglomerados ganglionares y la cabeza se inclina hacia el lado afectado (tortícolis). Si se puede abrir la boca, aunque sea un poco, se aprecia la faringe asimétrica, con la úvula edematosa des-

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plazada hacia la amígdala opuesta. Se observa una protuberancia roja brillante en el área supraamigdalina que casi oculta la amígdala. Existen fluctuaciones y se observa una zona amarilla, minúscula, por encima de la porción más protuberante. Este absceso puede romperse al interior de la garganta o lateralmente a través del músculo constrictor superior hacia el espacio parafaríngeo; puede descender hasta el mediastino (figura 35--4). Tratamiento Grandes dosis de penicilina o cefalosporina; si es posible, irrigaciones templadas de la garganta con astringentes y analgésicos. Posteriormente se drena el absceso bajo anestesia general con intubación endotraqueal o traqueostomía cuando aquélla no es posible. En pacientes multitratados por amigdalitis de repetición se usa un esquema doble de antibióticos que actúen contra gramnegativos y anaerobios, como puede ser ceftazidima más clindamicina por vía intravenosa.

Absceso faríngeo lateral

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Es el absceso más común en la niñez. Se localiza profundamente en la pared faríngea lateral, posterior a la fosa amigdalina y los pilares del velo del paladar. En ocasiones la amígdala, el paladar blando y la úvula están muy desplazados medialmente, y la faringe presenta aspecto asimétrico similar al del absceso periamigdalar. Existe acentuada adenitis cervical aguda. El agente causal más frecuente es el estreptococo beta hemolítico del grupo A; el antibiótico de elección es la

Figura 35--4. Efecto de masa del absceso periamigdalino. Se muestran el sitio y la amplitud de la incisión para drenaje.

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penicilina por vía parenteral por lo menos durante 10 días, a menos que exista hipersensibilidad. Las irrigaciones salinas templadas y las compresas calientes aplicadas sobre el cuello reconfortan a los niños mayores; los más pequeños rara vez toleran estas medidas. Se prescriben analgésicos para el dolor y la fiebre. Cuando el tratamiento médico es inadecuado o tardío, es necesario efectuar una incisión y drenaje.

Absceso parafaríngeo Es relativamente raro. Su mortalidad es elevada. La infección se extiende desde las áreas más superficiales de la garganta a través de la pared faríngea lateral y el músculo constrictor superior, hasta el espacio parafaríngeo y en sentido descendente hacia el mediastino posterior. El paciente está intoxicado, con fiebre elevada, y a veces llega al choque séptico. Hay signos de obstrucción de vías aéreas. La incisión para el drenaje del absceso se hace en la pared externa del cuello, y deben emplearse dosis masivas de antibióticos; se continúa con el medicamento algún tiempo después de que el absceso se haya resuelto para evitar recidivas.

Absceso sublingual bilateral (angina de Ludwig) Es una de las infecciones cervicales profundas más conocidas desde la antigüedad. Hipócrates y Galeno le llamaban carbunculus gangrenosus. Von Ludwig la describió por primera vez como una infección rápidamente progresiva de los tejidos blandos que compromete el espacio submandibular, el piso de la boca y los sublinguales bilaterales, y que puede llevar al paciente a la muerte por asfixia. La mayoría de los abscesos sublinguales son causados por infecciones odontógenas o por extracción del segundo, del tercer molar o ambos. Es importante señalar que no se trata de una angina sino de un absceso. Epidemiología Se presentan sobre todo en adultos jóvenes con enfermedad periodontal. De 75 a 80% son causados por infección dental; de 10 a 15% por fractura de la mandíbula, y 40% tienen como antecedente la extracción del segundo o tercer molar. En los niños, la causa más frecuente son las heridas del piso de la boca. Microbiología Los cultivos de secreción muestran flora mixta formada por grampositivos, gramnegativos y anaerobios. Los más frecuentes son: Staphylococcus aureus,

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Figura 35--5. Asimetría facial submandibular por la presencia del absceso.

Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides, Veillonella, Haemophilus influenzae, E. coli y Pseudomonas. Fisiopatogenia Después de una extracción dental o de una herida del piso de la boca proliferan las bacterias aerobias y anaerobias, que producen endotoxinas como proteasas, hialuronidasas y colagenasas, y provocan tromboflebitis local, necrosis tisular, olor fétido, formación de gas y secreción purulenta, así como formación del absceso con dificultad respiratoria y obstrucción.

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Manifestaciones clínicas Es una tumoración central en el piso de la boca que protruye hacia la región submandibular: es dolorosa, desplaza la lengua hacia atrás y hacia arriba y provoca obstrucción de la vía aérea en grado variable, así como disfagia, babeo, fiebre por arriba de 38.5 _C, taquicardia y mal estado general; es de rápida evolución. La mucosa oral está edematosa y blanquecina, la mucosa gingival protruye entre los dientes, es imposible visualizar la nasofaringe, la orofaringe y la laringe. Está contraindicado intentar la visualización, ya que el absceso puede romperse y drenar hacia el mediastino. La obstrucción respiratoria evoluciona rápidamente en 12 a 24 horas hacia la obstrucción total de la vía aérea. Evolución natural Habitualmente los pacientes pasan por las siguientes etapas: 1. Celulitis extendida, sin tendencia a formar absceso.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 35)

2. Compromiso del espacio sublingual y submaxilar bilateral. 3. Propagación de la infección por extensión directa a través de las vainas aponeuróticas, no hematógenas ni linfáticas. 4. Formación del absceso en el espacio sublingual y submaxilar con extensión al lado opuesto hasta involucrar todo el piso de la boca. Radiografía El estudio lateral de cuello muestra aumento de volumen de los tejidos blandos por arriba del hueso hioides, con gas en su interior y desplazamiento de la lengua hacia atrás y arriba que disminuye el calibre de la vía aérea. Laboratorio Hay leucocitosis entre 15 000 y 20 000, y velocidad de sedimentación globular elevada. Tratamiento Se debe mantener una vena permeable; con antibióticos a base de penicilina sódica cristalina, 50 000 a 100 000 UI/kg/dosis cada cuatro horas como primera opción, y decidir el drenaje quirúrgico por vía externa. Complicaciones Cuando el paciente evoluciona tórpidamente y no se hace tratamiento quirúrgico a tiempo, puede producirse obstrucción de la vía aérea, propagación de la infección hacia la vaina carotídea, al espacio retrofaríngeo y al mediastino, y sepsis. Estas complicaciones ponen rápidamente en peligro la vida, requiriendo pronta atención con un equipo multidisciplinario que incluye al pediatra, al otorrinolaringólogo, al infectólogo y al internista. Esto se debe a que hay diversos criterios en el manejo de antibióticos en los diferentes servicios. En el servicio de los autores se utiliza ceftazidima más clindamicina como primera elección.

CONCLUSIONES Los abscesos profundos de cuello evolucionan rápidamente y requieren tratamiento intrahospitalario urgente. Las infecciones de los espacios profundos de

Absceso profundo de cuello

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cuello pueden encontrarse en estado de celulitis, y usualmente evolucionan en una semana hacia el absceso. El mal uso de los antibióticos puede prolongar la evolución o enmascarar la formación del absceso. La presencia de sepsis, insuficiencia respiratoria o hemorragia de la faringe exige drenaje quirúrgico inmediato; si ninguno de estos síntomas está presente, se puede esperar y evaluar al paciente. Un esquema doble de antibióticos en un periodo temprano puede controlar y hacer abortar el proceso infeccioso y la fase de celulitis, lo que evita el tratamiento quirúrgico y las complicaciones potencialmente mortales. Asimismo, es importante el conocimiento de la anatomía del cuello y las fascias, además de los microorganismos no patógenos existentes en la vía aérea y los agentes causales más frecuentes.

REFERENCIAS

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1. Flynn TR: Emergency medicine clinics of North America. W. B. Saunders, 2000:18(3). 2. Weber AL, Siciliano A: Radiologic clinics of North America. W. B. Saunders, 2000:38(5).

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 35)

36 Historia clínica y exámenes básicos de laboratorio y gabinete Jorge Morales López, Jesús Tapia Jurado

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HISTORIA CLÍNICA Representa el documento fundamental del médico. Es un protocolo de investigación cuyo desglose permite obtener información para orientar el diagnóstico y la terapéutica. La historia clínica consta de interrogatorio, exploración física y resultados de laboratorio y gabinete. El interrogatorio debe ser formal, ordenado, coherente, dirigido y buscando correlacionar los datos que aporta el paciente con las posibilidades diagnósticas; el médico debe adelantarse al paciente pensando en la o las patologías que pueda tener, recordando que lo que no se piense, no se pregunte o no se sepa preguntar, se desconocerá, impidiendo tener una impresión diagnóstica lógica y correcta. La exploración física debe ser completa, ordenada, con total respeto al paciente que está permitiendo ser tocado, e inclusive lastimado, en aras de aportar el máximo número de datos para ayudar a su diagnóstico; debe ser realizada en el sitio adecuado y siempre con una tercera persona (enfermera o familiar) que sea testigo del actuar médico. Por tal motivo, no se puede dejar de repetir que las acciones médicas deben efectuarse con estricto apego a las normas éticas y morales que permitan la adecuada unión médico--paciente, binomio fundamental para una medicina eficiente y humana. En la historia clínica también va acotada la información con respecto a exámenes de laboratorio y gabinete, y si ya se han establecido diagnósticos y terapéuticas. La historia clínica es el documento en donde se anota la información que brinda el paciente, tanto por interrogatorio como por exploración, pero además es un 411

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 36)

documento que sirve para investigar, como material docente y como documento legal (lo que se escriba o deje de escribirse en la historia clínica será tomado en cuenta). Finalmente, se debe recordar que el mejor libro del médico es su paciente, así es que debe saber respetarlo, abrirlo, leerlo y analizar lo que dice, con lo cual se podrá encontrar su diagnóstico y establecer su tratamiento, razones más que suficientes para que el médico ofrezca sus servicios con calidad y humanismo. El interrogatorio consta de: 1. Ficha de identificación, donde se conoce quién es el paciente. 2. Padecimiento actual. Aquí se conoce el motivo de la consulta, los síntomas presentes y su cronología, de los cuales se debe realizar una semiología completa (p. ej., del dolor se debe saber por lo menos el sitio, el tipo, la intensidad, la duración, la irradiación, con qué se inicia, con qué desaparece, con qué se asocia, etc.). 3. Antecedentes patológicos. Indican las diversas patologías que a lo largo de su vida ha presentado el paciente, y que pueden tener relación con el padecimiento actual. 4. Antecedentes ginecoobstétricos. Para conocer la normalidad o anormalidad del aparato genital femenino y su grado de fecundidad. 5. Interrogatorio por aparatos y sistemas. Se buscarán intencionadamente síntomas de otros órganos que para el paciente no hayan sido de importancia y que puedan tener relación con su padecimiento actual o con patologías asociadas. 6. Antecedentes personales no patológicos. Para introducirse en la vida de relación que tiene el paciente, así como en sus hábitos en el comer y toxicomanías. 7. Antecedentes heredofamiliares. Se conocerán las patologías del núcleo familiar y su relación con el paciente. El cuadro 36--1 señala el orden de la historia clínica; sin embargo, el orden mencionado previamente es la forma de interrogar para poder ir abordando de lo más a lo menos interesante para el paciente.

EXPLORACIÓN CLÍNICA A través de la inspección, palpación, percusión y auscultación se busca lo normal, pero sobre todo lo anormal, para interrelacionarlo con los datos que el interrogatorio informó y correlacionarlo con diversos diagnósticos que deben irse descartando hasta llegar a un diagnóstico definitivo. La exploración clínica debe rea-

Historia clínica y exámenes básicos de laboratorio y gabinete

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Cuadro 36--1. Contenido de la historia clínica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Ficha de identificación Antecedentes heredofamiliares Antecedentes personales no patológicos Antecedentes personales patológicos Antecedentes ginecoobstétricos Padecimiento actual Interrogatorio por aparatos y sistemas Habitus exterior Signos vitales Exploración sistematizada de cabeza, cara, cuello, ruidos cardiacos y respiratorios, mamas, abdomen, ingles, genitales, ano--recto, extremidades, columna y sistema neurológico

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lizarse en un sitio cómodo tanto para el enfermo como para el médico, bien iluminado y ventilado, respetando la intimidad del paciente y siempre con la presencia de una tercera persona. No olvidar el orden: 1. Habitus exterior. Qué apariencia tiene el paciente en su cara, en su cuerpo, cómo son su marcha, sus ropas, etc. 2. Signos vitales. Permiten al médico percatarse de sus constantes vitales y sus alteraciones. 3. Exploración sistematizada, siguiendo el orden y secuencia establecidos: a. Cabeza: cráneo. b. Cara: ojos, oídos, nariz, cavidad oral. c. Cuello: pulsos carotídeos, tiroides, tumoraciones. d. Región precordial: alteraciones en los ruidos cardiacos. e. Ruidos respiratorios: alteraciones en movimientos del tórax y en ruidos respiratorios. f. Glándulas mamarias: tumoraciones, ganglios, secreciones, retracciones. g. Abdomen: reflejos, dolor, abombamientos, dureza, irritación, ruidos peristálticos, visceromegalias. h. Región inguinal: masas palpables, pulsos. i. Órganos genitales: en el hombre, alteraciones del glande y los testículos; en la mujer, alteraciones de la vagina, el útero, los ovarios y las salpinges. j. Región anorrectal y tacto rectal: tumoraciones, estenosis, sangrados. k. Columna cervical, dorsal y lumbar: desviaciones, tumoraciones. l. Extremidades superiores e inferiores: reflejos, pulsos, fuerza. m. Exploración neurológica: conciencia, lenguaje, memoria, movimientos, coordinación, sensibilidad, reflejos. n. Pares craneales: integridad y alteraciones.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 36)

EXÁMENES DE LABORATORIO Los exámenes de laboratorio proporcionan valiosa información, sobre todo al relacionarlos con los datos que se obtuvieron del interrogatorio y la exploración física. Con la evolución de la tecnología se pueden realizar estudios utilizando desde tiras reactivas hasta equipos muy sofisticados. Los exámenes de laboratorio y gabinete básicos son: 1. Biometría hemática. 2. Química sanguínea. 3. Examen general de orina. 4. Pruebas de coagulación. 5. Radiografía de tórax. 6. Radiografías simples de abdomen en anteroposterior y en dos posiciones, de pie y decúbito.

Biometría hemática Incluye cuenta de eritrocitos, hemoglobina, hematócrito, volumen corpuscular medio, concentración de hemoglobina corpuscular, cuenta total de leucocitos con su diferencial y plaquetas. La función principal de los eritrocitos es la transportación de oxígeno a los tejidos y el retorno de dióxido de carbono a los pulmones, con el objeto de ser eliminado a través de la respiración. La sangre oxigenada es de color rojo brillante (sangre arterial), y la no oxigenada es de color rojo oscuro (sangre venosa). Su disminución está condicionada principalmente por anemias, enfermedades de la médula ósea o por pérdidas agudas o crónicas, como en los sangrados de tubo digestivo de diversa etiología. Su aumento se encuentra en policitemias, deshidratación y enfisema pulmonar con poliglobulia. El hematócrito representa el espacio ocupado por los glóbulos rojos en el plasma, y se expresa en porcentaje; tiene valores aumentados en eritrocitosis, policitemia, deshidratación y estado de choque. Se encuentra disminuido en anemias, leucemias, pérdida masiva aguda por hemorragia y reacción hemolítica. La hemoglobina es el componente principal del eritrocito, y sirve para el transporte de O2 y CO2; se encuentra disminuida en anemias, cirrosis hepática, hemorragia profusa y reacciones hemolíticas, y se encuentra aumentada en hemoconcentración, enfisema pulmonar obstructivo crónico e insuficiencia cardiaca congestiva. La cuenta diferencial de los leucocitos se basa en la morfología y color que adquieren los glóbulos blancos en un frotis teñido; las variaciones en cada una de estas características son manifestaciones de diversas entidades patológicas, sobresaliendo la leucocitosis en infecciones, sobre todo con neutrófilos aumentados; la presencia de fórmulas jóvenes y bandas orienta a un proceso infeccioso agudo.

Historia clínica y exámenes básicos de laboratorio y gabinete

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Cuadro 36--2. Cifras normales en biometría hemática Examen

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S Fórmula roja Eritrocitos Hemoglobina Hematócrito Volumen corpuscular medio Hemoglobina corpuscular media Concentración media de hemoglobina Plaquetas Volumen plaquetario S Fórmula blanca Leucocitos Neutrófilos segmentados Bandas Eosinófilos Basófilos Monocitos Linfocitos Observaciones

Intervalo de referencia 4.2 12.0 37.0 80.0 27.0 33.0 130 6.0 4.8 40 0 0 0 0 20

5.4 16.0 47.0 94.0 31.0 37.0 400 12.0

106/uL g/dL % fL pg g/dL 103/uL fl

a 10.8 a 70 a 4 a 4 a 2 a 9 a 40 No

103/uL % % % % % %

a a a a a a a a

Las plaquetas se originan en la médula ósea e intervienen en la primera fase de la coagulación; su número se encuentra aumentado en leucemias, policitemia vera posterior a esplenectomía, traumatismos, asfixia e infecciones agudas, y disminuido en púrpura trombocitopénica idiopática, anemias perniciosa, aplástica y hemolítica, neumonías, trastornos alérgicos, exposición a químicos e insecticidas, quimioterapia, infecciones y efectos tóxicos por fármacos. En el cuadro 36--2 se mencionan sus constantes normales.

Química sanguínea Es la determinación de glucosa, urea y creatinina. Glucosa: sirve para identificar alteraciones en su metabolismo, como en el caso de diabetes mellitus. Aumenta en enfermedad de Cushing, estrés agudo, feocromocitoma, adenoma hipofisiario, hipertiroidismo, adenoma de páncreas, pancreatitis, traumatismo cerebral y la mencionada diabetes mellitus. Disminuye con dosis excesivas de insulina, enfermedad de Addison, septicemia, carcinoma de las células de los islotes del páncreas, necrosis hepática e hipotiroidismo. Urea: se forma a nivel hepático para eliminar el amoniaco, que es el producto tóxico del metabolismo nitrogenado, y se elimina a través de los riñones. Se en-

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 36)

Cuadro 36--3. Cifras normales en química sanguínea Examen Glucosa

Nitrógeno ureico (BUN)

Urea Creatinina

Intervalo de referencia 0 2 16 0 2 16

a a a a a a

1 año 15 años 99 años 1 año 15 años 99 años

0 a 1 año 2 a 15 años 16 a 99 años

70 56 70 5.0 7.0 5.0 10 0.30 0.30 0.60

a a a a a a a a a a

123 mg/dL 145 mg/dL 110 mg/dL 25.0 mg/dL 22.0 mg/dL 25.0 mg/dL 50 mg/dL 0.80 mg/dL 1.00 mg/dL 1.60 mg/dL

cuentra aumentada en daño renal, obstrucción de las vías urinarias, choque, deshidratación, hemorragia, infección, diabetes mellitus, infarto agudo del miocardio, gota e ingestión excesiva de proteínas. Creatinina: es un subproducto de la degradación de la fosfocreatinina del músculo, resultante del metabolismo energético, y se elimina a través de los riñones. Se encuentran cifras aumentadas en insuficiencia renal, nefritis crónica, obstrucción urinaria y enfermedad muscular. Se encuentra disminuida en distrofia muscular. En el cuadro 36--3 se observan sus constantes normales.

Examen general de orina Ayuda a descubrir trastornos renales infecciosos o metabólicos; es un auxiliar importante en la vigilancia de la evolución de enfermedades renales y del aparato urinario. Es el estudio más sencillo, ya que por lo general se utilizan tiras reactivas para las determinaciones químicas con resultados inmediatos; la visualización del sedimento requiere de la utilización de microscopio. Se puede detectar pérdida anormal por orina de glucosa, proteínas, sangre y bilirrubinas, y se observan bacterias y cristales estudiando el sedimento. Las constantes normales se presentan en el cuadro 36--4.

Tiempos de coagulación Las pruebas más comunes son el tiempo de sangrado, el tiempo parcial de tromboplastina (TTP), el tiempo de protrombina y su INR. El tiempo de sangrado sirve para evaluar la primera fase de la coagulación; es la interacción de la pared de los vasos sanguíneos con las plaquetas para formar el tapón hemostático.

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Cuadro 36--4. Cifras normales en examen general de orina Examen

Intervalo de referencia

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Color Densidad Reacción Proteínas Glucosa Acetona Bilirrubina Urobilinógeno Nitritos Hemoglobina Eritrocitos Leucocitos Cilindros

Amarillo 1.015 pH (7.0) neutra Huellas No hay No hay No hay Normal No hay Huellas 1 a 3 por campo 1 a 2 por campo No hay

El tiempo parcial de tromboplastina proporciona información importante sobre la etapa II del mecanismo de la coagulación; se encuentra prolongado en hemofilia, deficiencia de vitamina K, enfermedad hepática, presencia de anticoagulantes circulantes y en coagulación intravascular diseminada (CID). Se encuentra disminuido en procesos neoplásicos malignos extensos, posterior a hemorragias agudas y en etapas tempranas de CID. Tiempo de protrombina. La protrombina se produce a nivel hepático y depende de la ingestión de vitamina K. Mide defectos en la etapa II. La capacidad de coagulación de protrombina, fibrinógeno, factor V, factor VII y factor X se informa como tiempo de protrombina. Se encuentra aumentado en deficiencia de protrombina, deficiencia de vitamina K, enfermedad hemorrágica del recién nacido, enfermedad hepática, terapéutica con anticoagulantes, obstrucción de la vía biliar, intoxicación con salicilatos, hipervitaminosis A y CID.En el cuadro 36--5 se anotan sus constantes normales.

ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS BÁSICOS En 1895, el físico alemán Wilhelm Conrad Roentgen descubrió los rayos X, con lo que se abrió la posibilidad de ver y obtener imágenes del interior del cuerpo. Esta posibilidad se ha incrementado con el desarrollo tecnológico para la obtención de imágenes con radiación ionizante y ultrasonido, con la finalidad de dar mayor certeza diagnóstica y, en algunos casos, como método terapéutico. Cuando un haz de rayos X penetra a un organismo (radiación incidente), es absorbido de acuerdo con la densidad de las estructuras que atraviese. La resultante

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 36)

Cuadro 36--5. Cifras normales en pruebas de coagulación básicas Examen Tiempo de protrombina Porcentaje de actividad INR Tiempo parcial de tromboplastina Tiempo de sangrado

Intervalo de referencia 9.50 a 14.00 segundos 75 a 100% 0.90 a 1.20 25.00 a 40.00 segundos 1 a 5 min (Duke) Menos de 5 min (Ivy)

radiación emergente proporciona contrastes que constituyen la imagen de radiación, que se hace visible de dos formas: como imagen permanente en una placa radiográfica o como imagen transitoria en una pantalla fluoroscópica. Para la interpretación radiográfica se distinguen cinco densidades: 1. Densidad aire (negro). 2. Densidad grasa (gris). 3. Densidad agua (gris claro/blanco). 4. Densidad calcio (blanco). 5. Densidad metal (blanco absoluto). El planteamiento del diagnóstico radiográfico de la enfermedad implica dos etapas básicas en una secuencia lógica de hechos: primero, identificación de un proceso patológico en la radiografía, y segundo, a través de la correlación de estos hallazgos radiológicos con el cuadro clínico. La piedra angular del diagnóstico radiológico continúa siendo la radiografía simple, de la cual nace la necesidad de estudios más sofisticados, como fluoroscopias, tomografías y resonancias magnéticas simples o contrastadas.

Radiografía de tórax Las proyecciones básicas son la PA y lateral; éstas satisfacen el requisito esencial de una visión tridimensional del tórax. Las variaciones de este método son numerosas, y dependen de las circunstancias e interés clínico. a. La piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos forman los tejidos blandos visibles. La sombra de ambos músculos esternocleidomastoideos se puede ver en el cuello y en vértices pulmonares, bajando hasta fundirse con la sombra acompañante de los bordes superiores de las clavículas. Se observan los pliegues axilares, formados por los bordes inferiores de los

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músculos pectorales. Las sombras de ambas mamas son más claramente visibles en la mujer que en el hombre, pero en ambos casos producen un aumento de densidad sobre las bases pulmonares. En algunos individuos, la sombra redondeada de los pezones se proyecta sobre los pulmones. b. Estructuras óseas: las costillas son visibles en toda su extensión, pero, mientras el borde superior se delimita perfectamente, el inferior puede estar mal definido en la parte media e inferior del tórax. Asimismo, la sombra acompañante de la escápula, cuando se superpone al pulmón, puede inducir a error, al simular condensaciones pulmonares. La columna vertebral tiene una densidad que, en proyección lateral, disminuye uniformemente en dirección cráneo/caudal. El esternón no es visible en proyección AP por la superposición de imágenes; en algunos casos es visible el manubrio esternal, así como ambas articulaciones esternoclaviculares en la parte alta del tórax. En proyección lateral es posible observar de perfil el esternón. c. Pleuras: la hoja pleural que recubre por dentro la cavidad torácica es la pleura parietal, y la hoja que recubre al pulmón se denomina pleura visceral; las cisuras interlobulares se forman por invaginación dentro del pulmón de dos hojas de pleura visceral. Las hojas parietal y visceral no son visibles en una radiografía normal de tórax. En condiciones normales, hay una pequeña cantidad de líquido (15 cc) en la cavidad pleural. d. Diafragma: separa la cavidad abdominal de la torácica. En proyección PA, es visible en toda su longitud desde el ángulo cardiofrénico hasta el seno costodiafragmático, aunque en el lado izquierdo, sobrepuesta a la sombra cardiaca, sólo se ve en radiografías bien penetradas. En el lado derecho, el diafragma se funde con la densidad uniforme del hígado. En el lado izquierdo es frecuente observar la burbuja gástrica delimitando la anchura normal del diafragma. e. Espacio aéreo: la tráquea es claramente visible como una estructura vertical central, radiotransparente por su contenido de aire; se bifurca en la carina en dos bronquios principales, con un ángulo de entre 45 y 75_. f. Lóbulos: los pulmones recubiertos por la pleura visceral se dividen en lóbulos septados por las cisuras. En el pulmón derecho existen tres lóbulos: superior, medio e inferior. La cisura mayor separa al lóbulo inferior de los otros dos; es oblicua de arriba hacia abajo y hacia delante; la cisura menor separa al lóbulo medio del superior, y es horizontal. En el pulmón izquierdo existen dos lóbulos y una sola cisura, simétrica a la cisura mayor derecha. La división bronquial, en particular los bronquios de tercer orden, determina la formación de territorios ventilados por ellos e irrigados por arterias pulmonares cuya división es paralela a la división bronquial. Estos territorios se denominan segmentos, que constituyen entidades separadas, susceptibles de abrigar un proceso patológico aislado.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 36)

g. Vasos pulmonares: el tronco de la arteria pulmonar se halla en el mediastino; sólo es visible en su borde izquierdo, que forma el arco medio izquierdo. Se divide en dos ramas: la derecha, horizontal y ligeramente oblicua hacia abajo, toda ella en el mediastino, se divide antes de llegar al hilio en una rama superior y otra inferior. La rama izquierda es más corta, y presenta un trayecto ascendente y ligeramente posterior para llegar al hilio izquierdo. El hilio derecho está siempre situado más bajo que el izquierdo. h. Mediastino: contiene gran número de órganos: corazón y grandes vasos, tráquea y bronquios principales, esófago, nervios neumogástricos, frénicos y recurrentes, cadenas simpáticas, gran número de formaciones ganglionares y linfáticas y, en su segmento anterosuperior, el timo, que en el adulto sólo existe en estado atrófico. La cara lateral derecha está formada por la línea paravertebral derecha, constituida por las partes blandas yuxtavertebrales; la línea paraesofágica es casi siempre visible en su porción infrabronquial. Las líneas paracardiacas derechas son esencialmente paravenosas (cava superior, ácigos, aurícula derecha, cava superior). En la cara lateral izquierda se encuentra la línea paravertebral izquierda; la línea paraaórtica, que dibuja el borde izquierdo de la parte posterior del cayado y el borde izquierdo de la aorta descendente y la línea paracardiaca (borde izquierdo del cayado aórtico, tronco de la arteria pulmonar y ventrículo izquierdo) (figura 36--1). Algunas imágenes a distinguir son: a. Fractura de costillas. Las localizaciones más frecuentes son el tercio posterior y lateral de la cuarta a la novena costillas. Un alto porcentaje de las fracturas costales presentan desplazamiento, fácilmente visible. Cuando no lo presentan, únicamente se manifiestan por una pequeña línea de fractura vertical u oblicua. Pueden acompañarse de una masa de partes blandas por hematoma. Es muy sugerente de fractura costal la presencia de neumotórax, hemoneumotórax o enfisema subcutáneo. b. Fractura de esternón. Es el resultado de un traumatismo directo sobre el tórax, característicamente producido por el volante de un automóvil. Las fracturas suelen ser transversales, y se visualizan bien en la placa lateral de tórax. La fractura de esternón indica que el traumatismo ha sido importante, y se asocia con frecuencia a contusión miocárdica con ensanchamiento del mediastino. c. Contusión pulmonar. Radiográficamente se observa como infiltrado mal definido que no sigue una distribución lobar o segmentaria, como en las neumonías infecciosas.

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T

CP

CP SM

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D

D

Figura 36--1. Radiografía posteroanterior de tórax en la que se pueden observar las costillas, las clavículas, cuerpos vertebrales. tráquea (T), sombra mediotorácica (SM), diafragma (D) y campos pleopulmonares (CP).

d. Hematoma pulmonar. Se produce por desgarro pulmonar con hemorragia en el parénquima. Radiográficamente aparece como una masa redondeada u ovoidea, de contorno liso y de tamaño variable. e. Derrame pleural. Es líquido libre en la cavidad pleural; se acumula en la zona más declive, y es visible en la posición de pie a nivel de las bases bajo la forma de una opacidad franca homogénea que, de frente, va del mediastino a la parte lateral del tórax, subiendo hacia arriba y afuera, porque el pulmón se deja comprimir más fácilmente en la periferia que a nivel del

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(Capítulo 36)

mediastino, en donde está fijo por el hilio; de perfil va de la parte anterior retroesternal hacia la parrilla costal posterior; tiene límite superior cóncavo hacia arriba y a menudo borroso, borra la cúpula diafragmática, es móvil con los cambios de posición del enfermo y el líquido se colecciona en la parte declive. Cuando el líquido es abundante opacifica todo el hemitórax afectado y desplaza al mediastino al lado contralateral; cuando es poco abundante borra los senos costodiafragmáticos. f. Neumotórax. Cuando el aire penetra a la cavidad pleural se pierde su presión negativa. Esto sucede por perforación de pleura parietal o pulmonar; el pulmón, por su elasticidad, se retrae hacia el hilio, al que se encuentra unido. Radiográficamente se manifiesta por hiperclaridad en el lado afectado, sobre todo en el vértice pulmonar, visualización de la pleura visceral en forma de una línea densa que rodea al parénquima pulmonar colapsado y desaparición de los vasos más allá de la pleura visceral. En sospecha de neumotórax discreto es necesaria una proyección radiográfica en espiración, ya que al disminuir el volumen torácico aumenta la retracción pulmonar. g. Hidroneumotórax. Es la asociación de líquido que puede corresponder a material seroso, pus o sangre con aire en el espacio pleural. Radiográficamente se observa como derrame mixto con un nivel hidroaéreo horizontal. h. Condensación alveolar. Presencia de líquido o células benignas o malignas en el interior de los alveolos. Sus características radiográficas son opacidades de densidad agua de bordes borrosos, confluentes, segmentarias o lobares, con broncograma y alveolograma aéreos. Cuando se observa en alas de mariposa corresponde a edema agudo pulmonar.

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN Las placas simples de abdomen de pie y decúbito son básicas para establecer el diagnóstico de diversas afecciones abdominales. Semiología: las estructuras óseas están constituidas por la columna lumbar, las últimas costillas, la pelvis y las articulaciones de la cadera. Músculos psoas: se extienden de arriba hacia abajo en forma oblicua y hacia fuera, de T12--L1 a las fosas iliacas; se observan mejor en proyección radiográfica en decúbito; el rechazo de esta línea o su borramiento deben hacer pensar en afección retroperitoneal. Diafragma: se observa como dos cúpulas; la derecha hace cuerpo con la opacidad hepática, ligeramente más alta que la izquierda; ésta se encuentra por encima del estómago y del ángulo izquierdo del colon. Vísceras macizas: los riñones tienen el eje mayor paralelo al del psoas. El hígado es de aspecto denso. En ocasiones, el bazo se puede observar a través del aire de la cámara gástrica.

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CG

H

B C C R

R

C C C

Ce

C

YI

Ps Lp

Lp

V

S

Pi

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Figura 36--2. Placa simple de abdomen en la que se observa el hígado (H), los riñones (R), el bazo (B), la columna toracolumbar (C), el sacro (S), el psoas (Ps), las líneas preperitoneales (Lp), la vejiga (V), el pliegue interglúteo (Pi), el colon con escibalos (Ce), asas de yeyuno e íleon con niveles hidroaéreos (YI), cámara gástrica (CG).

Vísceras huecas: estómago, visible solamente por el aire que contiene. El intestino delgado es poco visible; en niños existe en ocasiones una moderada cantidad de aire en su interior, y en adultos es muy escasa. El colon enmarca a la cavidad abdominal, y en sus segmentos se observa una moderada cantidad de gas y residuo, el cual es de aspecto moteado (figura 36--2). En la pelvis se puede reconocer a la vejiga por el contraste que proporciona la grasa que la rodea, sobre todo cuando está distendida. En la mujer existe una compresión del techo por la presencia del útero. Imágenes a reconocer: a. Hepatomegalia. Crecimiento del hígado que desplaza a estructuras vecinas hacia abajo y al lado contralateral de su ubicación.

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(Capítulo 36)

b. Esplenomegalia. Radioopacidad homogénea que se ubica en el hipocondrio izquierdo, que desplaza al estómago y el ángulo esplénico del colon hacia abajo y hacia la derecha y se superpone al riñón del mismo lado. c. Crecimientos renales. Radioopacidad homogénea en topografía renal que borra al psoas. d. Neumoperitoneo. Gas libre en la cavidad abdominal que se muestra como media luna subdiafragmática en proyección de pie. e. Aerobilia. Gas en la vía biliar. Es a consecuencia de gangrena vesicular. f. Líquido en víscera hueca. Un asa intestinal llena de líquido no es visible en la radiografía; cuando existen gas y aire, en proyecciones de pie se forman niveles hidroaéreos; dependiendo de su ubicación, se podrá determinar el sitio y el nivel de obstrucción. g. Derrames peritoneales. Líquido libre en la cavidad abdominal, como opacidades difusas en sitios declives, como son las fosas iliacas, que rechazan a las asas intestinales hacia arriba y al centro.

CONCLUSIONES 1. La historia clínica continúa siendo el eje fundamental en la relación médico--paciente. 2. El arte para conversar y obtener información permitirá la creación de hipótesis de trabajo. 3. La habilidad en la exploración clínica permitirá buscar intencionadamente las posibilidades diagnósticas. 4. Los posibles diagnósticos analizados permitirán solicitar los exámenes de laboratorio y gabinete específicos para confirmarlos. 5. El respeto y el humanismo son fundamentales para que la historia clínica pueda informar con veracidad el estado de salud del paciente.

REFERENCIAS 1. Monier JP, Tubiana JM: Manual de radiodiagnóstico. 3ª. ed. Barcelona, Masson, 1994. 2. Morales López J: Metodología de exploración: alternativas de elección en la práctica médica. Tesis de especialidad en Radiodiagnóstico e Imagen. Hospital de Especialidades Centro Medico Nacional “La Raza”, IMSS. México, 1993. 3. Pedrosa CS: Diagnóstico por la imagen. Tratado de radiología clínica. Madrid, Interamericana McGraw--Hill, 1989. 4. Mittelstaedt C: Ecografía abdominal. Barcelona, Doyma, 1990. 5. Talaska FF: Manual de pruebas diagnósticas. 3ª. ed. México, Interamericana McGraw-Hill, 1989.

37 Cuidados generales en el posoperatorio Jesús Tapia Jurado, José Luis Jiménez Corona

INTRODUCCIÓN

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El posoperatorio es el periodo comprendido entre el término de la cirugía y los 30 días posteriores a ésta. Durante este periodo viene la recuperación anestésica y es importante vigilar la reaparición progresiva de los reflejos y respuestas homeostáticas que controlan las funciones vitales de circulación y respiración. Además, hay que estar atento a las complicaciones que puedan surgir, prevenirlas y tratarlas oportunamente. Se debe vigilar el aporte nutricional del paciente para que sea adecuado y favorezca su recuperación en el menor tiempo posible. Típicamente, el posoperatorio ha sido dividido en dos periodos: S Posoperatorio inmediato, que abarca desde el final de la intervención quirúrgica hasta las primeras 72 horas que siguen a la cirugía; en este periodo el paciente pasa unas horas a la sala de recuperación. Lo ideal es que el cirujano o el anestesiólogo acompañen al paciente hasta la sala de recuperación y lo revisen con frecuencia, pues en este intervalo puede verse amenazada la función respiratoria. Las dos complicaciones más frecuentes en este periodo son la hipoxia y el colapso circulatorio. Estos dos eventos pueden deberse a los efectos de la anestesia o a una pérdida de sangre. S Posoperatorio mediato: va desde 72 horas hasta 30 días después de la operación. Es importante que el médico dé las ordenes posoperatorias por escrito y que una enfermera (o un familiar, si el paciente ya fue dado de alta a su domicilio) las reciba y corrobore, para evitar confusiones u omisiones. 425

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 37)

ACCIONES EN LA SALA DE RECUPERACIÓN POSOPERATORIA 1. Vigilancia del paciente: se facilita porque la sala de recuperación permite que el personal de enfermería y el médico tengan visibilidad de cada uno de los pacientes, los cuales, si recibieron anestesia general, deberán ser observados estrechamente hasta que estén conscientes y sus signos vitales se encuentren estables. 2. Posición del paciente: siempre se debe indicar la posición que guardará el paciente durante su estancia en la sala de recuperación; ésta se elige según las condiciones del paciente. Las más usuales son: S Fowler: posición de semisentado que se obtiene al levantar 30_ la cabecera de la camilla, y se usa en el paciente que requiere buena movilización de los diafragmas para evitar regurgitación y broncoaspiración. S Sims: es en decúbito lateral, en el que el muslo infrayacente se flexiona. Se usa cuando el paciente requiere drenar secreciones de boca y garganta o si hay riesgo de que vomite; así se podrá evitar la broncoaspiración. S Choque: con el paciente en decúbito dorsal se le mantienen las extremidades inferiores más elevadas que la cabeza, lo que favorece el retorno venoso sin interferir con la función respiratoria (figura 37--1). 3. Monitorización de signos vitales, que incluyen pulso, frecuencia cardiaca, tensión arterial, temperatura, frecuencia respiratoria y llenado capilar. Todos estos signos deberán ser checados cada 15 a 30 minutos hasta su estabilización, y posteriormente en cada turno (cada ocho horas). 4. Electrocardiograma: de preferencia se debe mantener al enfermo con un monitor del ritmo cardiaco y, si se requiere, se tomará electrocardiograma de control (sobre todo cuando se sospecha de desequilibrio hidroelectrolítico o patología cardiaca aguda, como infarto del miocardio). 5. Presión venosa central: para la toma de ésta se requiere un catéter venoso central, que informa sobre la capacidad cardiaca para el manejo del volumen circulante. 6. Presión de la arteria pulmonar: se mide en ciertos enfermos críticos con un catéter de Swan--Ganz. 7. Ventilación: se administra oxígeno al paciente en caso de que lo requiera; generalmente se prefiere dar de 2 a 4 L/min. Algunos pacientes que estén en condición muy grave requerirán de ventiladores automáticos. En algunos casos el paciente requiere inhaloterapia. 8. Aspiración: se debe ordenar a la enfermera que aspire boca y nariz del paciente si es necesario, para evitar broncoaspiración. 9. Líquidos intravenosos: se debe especificar qué soluciones o sueros se usarán, el volumen que se necesita y en cuánto tiempo se pasarán. Además,

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Posición de Fowler

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Posición de choque

Figura 37--1. Se ilustran las posiciones más usuales del paciente durante la monitorización y cuidados del posoperatorio.

hay que llevar un estricto control de ingresos y egresos. Si hay alteraciones en el equilibrio hidroelectrolítico, éstas deben corregirse; para el monitoreo de estos datos se requieren exámenes de laboratorio como electrólitos séricos.

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(Capítulo 37)

10. Drenajes y tubos: se deben vigilar las sondas que tenga el paciente; en ocasiones se requerirá de sonda nasogástrica, que debe estar conectada al aparato de succión a presión baja. Los tubos de drenaje deberán ser vigilados, así como los orificios por donde se exteriorizan. Se deberá hacer antisepsia de éstos y cambiar las gasas o las bolsas colectoras cuando se requiera. 11. Diuresis: se debe cuantificar la orina del paciente; algunos pacientes cuentan con sonda de Foley conectada a una bolsa colectora, pero otros no la requieren; a estos pacientes se les pedirá que miccionen en recipientes especiales para cuantificar la orina. Se debe notificar al médico si el paciente no ha orinado después de seis horas de transcurrido el posoperatorio, ya que podría requerir de drenaje vesical. 12. Dieta: las necesidades de elementos nutritivos y líquidos de los pacientes aumentan con la enfermedad y el trauma quirúrgico. Habitualmente, cuando todos los efectos de la anestesia hayan desaparecido, se puede iniciar una dieta líquida. Se debe vigilar si el paciente tolera los líquidos y proporcionarle volúmenes crecientes de agua, jugos de frutas o té. La dieta líquida completa tiene como inconveniente que a menudo tiene un sabor desagradable para el recién operado. Posteriormente, de ser tolerada, se iniciará una dieta blanda. Debe animarse al paciente a comer, pues muchas veces tiene temor de hacerlo. El deseo de comer es una de las mejores indicaciones de la buena evolución del paciente. 13. Movilización: casi todos los pacientes deben tener reposo en cama las primeras horas; se les hace cambiar de lado cada 30 a 60 minutos si han tenido anestesia general, y se les estimula para que hagan inspiraciones profundas y tosan cada hora. Se les pide movilización de las extremidades inferiores cada una a tres horas. Se les colocan medias elásticas antitrombóticas o botas de compresión mecánica intermitente y, de ser posible, deben iniciar la deambulación temprana y asistida (figuras 37--2 y 37--3). 14. Medicamentos: hay que valorar la necesidad de analgésicos para aliviar el dolor, así como de otros medicamentos, como sedantes, antibióticos, anticoagulantes, antitrombóticos, etc. Se especificarán las dosis de cada uno, la vía de administración y las horas a las que se deben administrar. Continuamente se evaluará el estado del paciente, y se decidirá si necesita algún otro medicamento o si se suspende alguno de ellos. Todos los cambios deberán ser anotados en el expediente del paciente y en las notas de indicaciones para las enfermeras. 15. Exámenes de laboratorios y gabinete: la necesidad de estos estudios es variable. Los valores de hematócrito, electrólitos séricos, gasometrías, análisis de orina y las radiografías de tórax son de los exámenes que se solicitan con mayor frecuencia.

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Figura 37--2. Durante el posoperatorio existen pacientes en los que, debido a su gravedad, es necesario registrar signos vitales, presión venosa central, actividad eléctrica del corazón, diuresis, material aspirado y soluciones que se pasarán al paciente.

Figura 37--3. Durante el posoperatorio se debe estimular la movilización temprana de los miembros inferiores, lo que previene la trombosis venosa y la tromboembolia pulmonar.

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(Capítulo 37)

COMPLICACIONES Y SU TRATAMIENTO 1. Complicaciones del aparato digestivo: se presentan secundarias a efecto anestésico, manipulación excesiva de tejidos, trauma operatorio, técnica quirúrgica efectuada y desórdenes hidroelectrolíticos y de desnutrición. Durante el posoperatorio hay que vigilar el abdomen, auscultar periódicamente la peristalsis, ver los cambios a la percusión y estar alerta por si aparecen signos de abdomen agudo (hiperestesia, hiperbaralgesia, vientre en madera, signo de rebote positivo, dolor a la palpación profunda y superficial); además, pueden solicitarse placas simples de abdomen si el caso lo amerita. S Vómito: suele ceder espontáneamente, pero el médico debe estar atento a la posibilidad de broncoaspiración. Si el vómito persiste, será necesario instalar una sonda nasogástrica con succión baja e intermitente y/o prescribir algún antiemético; además, hay que descartar causas metabólicas, desequilibrio ácido--base y uremia. S Dilatación gástrica aguda: se presenta en pacientes con neuropatía, como son los diabéticos. El cuadro clínico incluye meteorismo, sensación de plenitud, eructos, arqueo e hipo. El paciente puede vomitar por rebosamiento. Existe peligro de broncoaspiración. A la percusión el abdomen está timpánico. Como tratamiento se deberá colocar sonda nasogástrica tipo Levin e iniciar succión. S Íleo paralítico: se observa por 48 a 72 horas después de cirugía abdominal, pero si se prolonga se considera patológico. El íleo es secundario a una disminución de la función motora del tracto gastrointestinal que conduce a la parálisis de la motilidad intestinal y a la obstrucción funcional del intestino. La hipokalemia puede predisponer al desarrollo de un íleo. El cuadro clínico se caracteriza por silencio abdominal a la auscultación, ausencia de cólicos, meteorismo sin salida de gases o materia fecal por recto, y en la placa de abdomen se ve abundante gas atrapado en intestino delgado. El tratamiento incluye suspender la vía oral, instalar una sonda nasogástrica de Levin para descomprimir el tubo digestivo, conectándola a succión gástrica intermitente. También se puede colocar una sonda rectal. Se deben corregir los trastornos hidroeléctricos, si existen (principalmente por potasio). S Obstrucción intestinal: puede ser parcial o completa; es causada por problemas de índole mecánica, como angulaciones, pinzamientos, edema local, procesos inflamatorios, colecciones de líquidos, etc. Se acompaña de dolor cólico intenso, borborigmos y peristalsis de lucha, y radiográficamente se observan una o varias asas distendidas por gases. El tratamiento consiste en instalar sonda de Levin o de Miller--Abbott y aspirar

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para descomprimir las asas intestinales. Debe llevarse un balance hidroelectrolítico preciso, midiendo el líquido succionado y reponiéndolo. Algunos casos requieren intervención quirúrgica para remover la obstrucción. S Sangrado de tubo digestivo: se presenta con mayor frecuencia en pacientes que tienen antecedentes de úlcera péptica y administración de fármacos que irritan el estómago (AINEs, esteroides). En el sangrado de tubo digestivo alto se puede presentar vómito de diversas características, por “posos de café”, que hablan de un sangrado no activo, o con sangre roja rutilante (hematemesis), que habla de sangrado activo, y melena, o sea evacuación negra (zapote negro). Si el sangrado es masivo, el paciente puede presentar choque hipovolémico. En el sangrado de tubo digestivo bajo (por debajo del ángulo de Treitz) puede haber melena, heces con estrías sanguinolentas o sangre fresca color rojo rutilante (hematoquesia). En ambos casos se debe reponer el volumen perdido; en ocasiones está indicada transfusión sanguínea, además de realizar pruebas de coagulación, instalar sonda nasogástrica y realizar lavado gástrico con solución fisiológica. Se deben administrar antiácidos. Si el sangrado es por varices esofágicas, habrá que instalar de inmediato una sonda de Sengstaken--Blakemore o realizar una endoscopia diagnóstica y terapéutica. Ver capítulo 6, Colocación de sonda de Sengstaken--Blakemore. 2. Complicaciones infecciosas: entre las que más frecuentemente se presentan están la sepsis por catéter y las infecciones en la herida quirúrgica. S Sepsis por catéter: afecta a los catéteres que están colocados en una vena central durante un tiempo prolongado. La definición clínica de la sepsis por catéter es la fiebre, con leucocitosis o sin ella, que muestra resolución después de extraer el catéter de la vena central. Los agentes causales más frecuentes son estafilococos coagulasa negativos, Staphylococcus aureus y levaduras. Es posible que las infecciones en el sitio de salida o en el túnel ocasionen abscesos, particularmente en pacientes inmunocomprometidos. La tromboflebitis séptica y la endocarditis bacteriana también son otras complicaciones que pueden surgir. La incidencia de la sepsis por catéter va de 2.8 a 6.0%. Se ha visto que los individuos con catéter en vena central para administrar fármacos quimioterapéuticos tienen mayor frecuencia de sepsis por catéter que aquéllos con catéter en dicha vena utilizado para administrar nutrición parenteral. Además, los pacientes con catéteres de silastic muestran menor incidencia de sepsis que los que tienen catéteres de cloruro de polivinilo. El tratamiento consiste en retirar el catéter y cambiarlo por otro, enviando a cultivar la punta del catéter. Se puede administrar antibiótico por el catéter venoso central. Como el agente más frecuente es el estafilococo coagulasa negativo, se administrará vancomicina a través

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(Capítulo 37)

del catéter durante 7 a 14 días. Una complicación agregada puede ser la trombosis por catéter, que se debe tratar con trombolíticos. S Infecciones en la herida quirúrgica: la infección de la herida no se debe simplemente a la presencia de microorganismos en la herida, también entran en juego factores que incluyen resistencia del huésped local y sistémicos. Por ejemplo, la desnutrición, la isquemia local de tejidos e inmunodeficiencia tienden a disminuir la resistencia del huésped. Habrá casos en los que sea necesario abrir la herida y permitir el cierre por segunda intención. La herida se deberá lavar con solución salina a chorro cuantas veces sea necesario. Se aplicarán antibióticos sistémicos si la infección amenaza con extenderse. 3. Complicaciones del aparato urinario: S Retención urinaria: sucede en las primeras horas del posoperatorio, después de cirugía abdominal, pélvica, perineal y del tracto urinario. El paciente presenta incapacidad para vaciar la vejiga espontáneamente. Por lo común esto se debe a un espasmo del esfínter vesical con atonía del músculo detrusor de la vejiga. Los anestésicos y la manipulación quirúrgica actúan disminuyendo la sensibilidad a la distensión y bloqueando el reflejo espontáneo de la micción. La lesión temporal o permanente de los nervios lumbar y sacro también la pueden desencadenar. El cuadro clínico incluye palpación de un globo vesical en hipogastrio, el paciente se queja de dolor, presión y deseo de orinar no satisfecho. El dolor cede si se evacúa la vejiga. Se debe colocar una sonda de Foley o de Nelaton para drenar la orina. El paciente puede requerir la sonda por varios días, mientras se regulariza la micción. Ver capítulo 5, Colocación de sonda para drenaje urinario. S Insuficiencia renal aguda: puede ser a causa de un estado de choque con hipoperfusión renal, transfusiones de sangre incompatible, quemaduras extensas, deshidratación hidroelectrolítica, reacciones a ciertos antibióticos y obstrucción mecánica de los ureteros. El cuadro clínico incluye oliguria o anuria, uremia, insuficiencia cardiaca, edema y desequilibrio ácido--base. El tratamiento se encamina a corregir la hipovolemia, si existe, quitar el obstáculo mecánico (en la insuficiencia de causa posrenal), llevar un control estricto de líquidos y, en caso de que la urea, la creatinina y el potasio se eleven a cifras peligrosas, está indicado realizar una diálisis peritoneal o una hemodiálisis. S Infección urinaria: suele ser debida a traumatismo de la vía urinaria durante la cirugía, a sobredistensión de la vejiga, a cateterización urinaria repetida, etc. Suele acompañarse de cuadro febril y signos de Murphy y Giordano positivos. Los agentes causales principales son E. coli, estafilococos, estreptococos o infecciones mixtas. Se puede realizar un

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examen general de orina (EGO) y cultivo de la misma, pero a la vez se debe iniciar tratamiento empírico de antibióticos y administrar muchos líquidos al paciente. 4. Complicaciones tromboembólicas: S Flebitis superficial: ocurre en cualquier vena, sobre todo en las que se localizan en las extremidades; el proceso de coagulación se inicia por trauma directo, irritación quirúrgica por venopunción o por infusión prolongada de soluciones hipertónicas. Clínicamente se manifiesta por inflamación y vasoespasmo local, fiebre, taquicardia, eritema en la región de la vena afectada con aumento de la temperatura local y dolor; se puede ver el trayecto vascular afectado. Estos trombos suelen estar muy adheridos a la vena, por lo que no se desprenden con facilidad. En la mayoría de los casos involucionan y curan espontáneamente, dejando como secuela un trayecto fibroso que dejará de ser molesto en poco tiempo. El tratamiento incluye reposo, colocación de fomentos húmedos calientes y analgésicos si el dolor es intenso. S Trombosis venosa profunda: se presenta predominantemente en extremidades inferiores, en el trayecto de los músculos de la pierna, del pie y de las regiones tibiofemorales y pélvicas. Estos trombos se producen con pocas manifestaciones de inflamación, y están laxamente adheridos a la vena, por lo que tienden a desprenderse y avanzar a través de los vasos de mayor calibre. Los factores de riesgo que incrementan la posibilidad de trombosis venosa profunda son presencia de cáncer, en especial metástasis, edad avanzada, tabaquismo, obesidad, reposo en cama o hipomovilidad, anestesia general, estasis venosa, lesiones de la pared venosa y estados de hipercoagulabilidad. El cuadro clínico incluye dolor en los músculos gastrocnemios, que describe el paciente como calambres o cansancio, discreto aumento de volumen en el tobillo y la pierna, que parece ser el signo más constante, dolor a la compresión de la masa de los gemelos (signo de Mosses) y dolor a la dorsiflexión del pie sobre la pierna extendida (signo de Homans), además de la elevación persistente de la temperatura y el pulso, todo esto alrededor del séptimo día del posoperatorio (figura 37--4). Prevención de la trombosis venosa profunda: S Mantener al paciente bien hidratado. S Movilización temprana y ejercicios en el posoperatorio. De preferencia, elevación de las extremidades si hay depresión circulatoria. Se deben evitar zonas de compresión torácica, abdominal y, sobre todo, de extremidades inferiores. S El empleo de medias compresivas desde la porción distal del miembro inferior hasta la proximal incrementa el flujo de sangre en la por-

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(Capítulo 37)

A

B

C

Figura 37--4. Signos de tromboflebitis. A. Aumento de volumen asimétrico. B. Signo de Mosses. C. Signo de Homans.

ción proximal de la vena femoral; esto aminora las posibilidades de estasis y la incidencia de trombosis venosa profunda. Se colocan las medias antes y se continúan después de la operación. S Existen dispositivos neumáticos de compresión intermitente, que funcionan como sustitutos de la bomba natural de las venas de la

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pierna. Su empleo se inicia antes de la cirugía, y se continúa después de la misma hasta que el paciente recupera la deambulación total (figura 37--5). S La heparina es el agente profiláctico más usado, y últimamente se están utilizando heparinas de bajo peso molecular, las cuales son más seguras. 5. Hipoxia: suele ser típica del posoperatorio inmediato. La causa más común es la obstrucción de las vías respiratorias superiores al retirar el tubo endotraqueal utilizado durante la cirugía, edema de glotis o relajación muscular de la base de la lengua. Otras causas son la broncoaspiración y la relajación muscular por anestésicos. Para prevenir la hipoxia se usarán cánulas orofaríngeas cuando sea necesario, como la de Guedel, que evita que la lengua obstruya la vía aérea. En casos graves, el paciente necesita permanecer intubado y con respirador automático. La traqueostomía está indicada:

Figura 37--5. Uso de dispositivos automáticos de presión intermitente como profilaxis de la trombosis venosa profunda.

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 37)

S Si el paciente debe recibir terapia con ventilador o asistencia respiratoria por más de una semana, o bien está comatoso. S Si el paciente tiene secreciones espesas que deben aspirarse con frecuencia porque producen obstrucción fácilmente. S Cuando la laringe está obstruida por procesos patológicos extensos. 6. Complicaciones pulmonares: S Atelectasia: por lo general se manifiesta en las primeras 24 horas después de la cirugía; rara vez aparece después de 48 horas. Su comienzo suele ser brusco, con fiebre y taquicardia. Los signos iniciales comprenden estertores localizados (sobre todo bibasales), ruidos respiratorios disminuidos y respiración bronquial. En la afección masiva puede haber una desviación de la tráquea, el mediastino y el corazón hacia el lado afectado, pero esto no ocurre en las lesiones subsegmentales, que son las más comunes. Puede haber cianosis peribucal y ungueal. Las radiografías muestran áreas de consolidación. La PO2 arterial está disminuida y la PCO2 es normal o baja. Puede haber taquipnea. Si la atelectasia persiste, se pueden ver manifestaciones parecidas a las de una neumonía: la fiebre aumenta, hay taquicardia, disnea y cianosis. Otra consecuencia de la atelectasia es el desarrollo de abscesos pulmonares, que pueden iniciarse por aspiración de material extraño como comida, sangre, material purulento, etc. El tratamiento incluye: S Puñopercusión del área afectada y cambios de posición, estimulando al paciente para hacerlo toser. S Inhaloterapia con presión positiva intermitente. S Aspiración endotraqueal. S Broncoscopia directa y aspiración bronquial. S En casos graves está indicada la traqueostomía. S Broncoespasmo: se presenta en pacientes con antecedentes de asma, de alergias o infecciones pulmonares crónicas. Se presentan estertores sibilantes, que pueden escucharse incluso a gran distancia, tiraje respiratorio (uso de músculos accesorios respiratorios), cianosis, etc. El tratamiento es con broncodilatadores tipo aminofilina y salbutamol. S Embolia pulmonar: es una complicación de la trombosis venosa profunda. Casi todos los émbolos pulmonares nacen de las extremidades pélvicas. El fallecimiento por embolia pulmonar suele suceder tras las primeras horas del evento agudo. Por eso es tan importante la prevención de la trombosis venosa profunda. El cuadro clínico se caracteriza por dolor retroesternal agravado por la inspiración profunda (debe sospecharse más aún si el paciente tiene trombosis venosa profunda, pero el hecho de que no la tenga no descarta la posibilidad de una embolia

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pulmonar). También puede haber asfixia, disnea y cianosis. La gravedad de los síntomas depende en mucho de las dimensiones del émbolo. El cuadro se presenta aproximadamente después de siete días de la cirugía. Ocasionalmente se presentan taquicardia, fiebre, tos, hemoptisis y dolor pleurítico. El segundo ruido pulmonar está acentuado, y hay ingurgitación yugular. El electrocardiograma ayuda a descartar sobrecarga ventricular derecha. El diagnóstico se completa al haber elevación de las enzimas transaminasa glutámico oxalacética y deshidrogenasa láctica. En la placa simple de tórax se puede ver un área triangular cuya base se encuentra en la pared pulmonar y su vértice en el parénquima pulmonar. El diagnóstico se realiza con gammagrama pulmonar y angiografía pulmonar. El tratamiento es médico con heparinas o quirúrgico, colocando filtros a nivel de la vena cava.

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CONCLUSIONES Aunque la cirugía haya sido exitosa, la recuperación del paciente no sólo depende de lo que sucede en el quirófano, sino también de los cuidados que se le brinden durante el posoperatorio. En este periodo el enfermo puede complicarse y desarrollar cuadros agudos que incluso lo lleven a la muerte. Por ello es muy importante que se realice un monitoreo del paciente durante este periodo, además de vigilar su evolución y la respuesta metabólica a la cirugía. También se deben elaborar notas de evolución completas y precisas, en las que se describan el estado del enfermo y el manejo que se le proporciona, con la finalidad de llevar a cabo un adecuado seguimiento y para que las enfermeras puedan seguir las indicaciones al pie de la letra. Se podrán prevenir varias complicaciones del posoperatorio si se piensa en ellas, si el médico se adelanta a ellas y si se aplican los conocimientos y medios tecnológicos que se tengan a la mano para evitar que se presenten, siempre tratando que los pacientes evolucionen favorablemente y puedan integrarse rápidamente a la sociedad.

REFERENCIAS 1. Persson A et al.: Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Clín Quirúrg Nort Am 1991;4:843--864. 2. Ehrlichman R et al.: Complicaciones frecuentes en la cicatrización de heridas, prevención y tratamiento. Clín Quirúrg Nort Am 1991;6:1374--1402. 3. Lawrence W: Diagnóstico y tratamiento quirúrgico. 6ª ed. México, El Manual Moderno, 1998:15--39.

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(Capítulo 37)

4. Archundia A: Educación quirúrgica. 1ª ed. México, Méndez, 1994:369--415. 5. Sánchez Silva: Introducción a la técnica y educación quirúrgica. 2ª ed. México, Francisco Méndez Cervantes, 1981:227--303. 6. Lowell J, Bothe A Jr: Accesos venosos: dilemas preoperatorios, operatorios y posoperatorios. Clín Quirúrg Nort Am 1991;16:1285--1300. 7. Reed L: Selección de antibióticos para pacientes en unidades de cuidados intensivos. Clín Quirúrg Nort Am 1991;4:779--794.

38 Guía dietética general María Antonieta Ibarra

Diversos estudios han demostrado la relación que existe entre el estado de nutrición y el riesgo de morbilidad y mortalidad. Es por esto que existe la necesidad de establecer guías dietéticas prácticas de prescripción que le permitan al profesional de la salud el manejo nutricio adecuado del paciente, considerando el estado nutricio, fisiológico y patológico--quirúrgico como parte del tratamiento integral que contribuya al mantenimiento o recuperación de la salud.

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DIETAS DE CONSISTENCIA MODIFICADA Dieta de líquidos claros Descripción Dieta nutricionalmente inadecuada, integrada por líquidos claros o alimentos que son líquidos a temperatura corporal. El tipo de líquido puede variar, dependiendo del estado clínico del paciente o del procedimiento quirúrgico (figura 38--1). Indicaciones S Periodo posquirúrgico inmediato. S Preparación para cirugía intestinal o previa a un estudio colonoscópico. 439

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

(Capítulo 38)

Té

Gelatina

Agua

Consomé

Figura 38--1. Dieta líquida. Es nutricionalmente inadecuada, y se debe usar por poco tiempo.

S En diarrea aguda de corta duración. S Como etapa inicial en la transición de la alimentación parenteral a la dieta líquida completa o a la dieta sólida. S En otras condiciones agudas en las que existe un trastorno grave en la función gastrointestinal, como en la gastroenteritis aguda. Adecuación nutricia La dieta resulta insuficiente en cuanto a contenido energético y nutrimentos indispensables, por lo que no debe emplearse por más de 48 horas. Si se requiere una dieta líquida libre de residuos durante periodos de tiempo más prolongados, se aconseja el empleo de alimentación suplementaria. Contiene en promedio 500 a 600 kcal (kilocalorías), 5 a 10 g de proteína, un mínimo de grasa, 120 a 130 g de hidratos de carbono y pequeñas cantidades de sodio y potasio. Esta dieta consiste en alimentos líquidos, infusiones, jugos de fruta colados, agua de fruta, nieve y paletas heladas de agua, gelatina, caldo o consomé y bebidas diluidas para deportistas. Indicación médica de la dieta Se debe indicar “dieta de líquidos claros”. Además, indicar cualquier otra modificación que se necesite después de la cirugía.

Guía dietética general

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Dieta de líquidos generales Descripción Dieta integrada por alimentos que son líquidos o semilíquidos a temperatura corporal; puede ser nutricionalmente adecuada, provee líquidos, energía, proteína, lípidos e hidratos de carbono en alimentos de fácil digestión (salvo en personas intolerantes a la lactosa) y proporciona un mínimo de residuo intestinal. Indicaciones S En periodos de transición entre líquidos claros y dieta blanda. S En pacientes que reciben alimentación mixta. S En pacientes con problemas de deglución y masticación o con problemas inflamatorios del tracto gastrointestinal. S Pacientes en fase aguda. Adecuación nutricia

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La dieta líquida completa promedio contiene de 1 000 a 1 500 kcal, con 45 a 50 g de proteína, 50 a 65 g de lípidos y 150 a 170 g de hidratos de carbono. Si se planifica con cuidado, puede aumentarse el valor energético y proteínico para acercarse a una dieta normal o incluso a una dieta hipercalórica. Estos cambios son indispensables cuando es necesario utilizarla por periodos prolongados. Están permitidas todas las bebidas, excepto las alcohólicas, caldos o consomés, sopas y cremas de verdura coladas, helados, yoghurt, gelatina, frutas y verduras coladas. Indicación médica de la dieta Se debe indicar “dieta de líquidos generales”. Si es necesario, se especifican las modificaciones terapéuticas de la dieta, como puede ser restricción de sodio o cualquier otra.

Dieta blanda Descripción Dieta con un contenido mínimo de estimulantes e irritantes de la mucosa gástrica que busca facilitar la digestión y aporta alimentos íntegros de consistencia blan-

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(Capítulo 38)

Manzana Agua Sopa de pasta Pollo y verduras

Figura 38--2. Dieta blanda. Consiste en alimentos íntegros, de consistencia suave y fácil digestión, que cubren las necesidades calóricas y proteínicas.

da, ligeramente condimentados y con un contenido de fibra moderadamente bajo. Comidas de pequeño volumen hasta que se establece la tolerancia del paciente (figura 38--2). Indicaciones S Constituye la transición entre la dieta líquida, enteral, parenteral o mixta y la dieta normal. S Puede utilizarse en pacientes incapaces de consumir una dieta normal o en pacientes con problemas inflamatorios del tracto gastrointestinal. S Procesos de intolerancia a los lípidos. La dieta blanda debe individualizarse según el diagnóstico clínico, el procedimiento quirúrgico, el apetito del paciente, su tolerancia al alimento, el estado nutricio previo y la capacidad de masticación y deglución. Adecuación nutricia Esta dieta no es insuficiente en nutrimentos, siempre que el paciente sea capaz de consumir cantidades adecuadas de alimento. La composición aproximada de la dieta blanda varía según el tipo y cantidad de alimentos proporcionados y consumidos por el paciente.

Guía dietética general

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Indicación médica de la dieta Se debe indicar “dieta blanda”. De ser necesaria alguna otra modificación terapéutica, debe ser igualmente indicada.

Dieta blanda mecánica Descripción Constituye una dieta normal modificada sólo en su textura para facilitar su masticación. Inicialmente incluye carne picada y frutas en conserva, así como verduras blandas cocidas. Se modifica la textura con el fin de incluir alimentos blandos y fáciles de masticar, de acuerdo con la tolerancia y preferencias del paciente.

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Indicaciones S En aquellos pacientes que están limitados para deglutir, pero toleran una gran variedad de alimentos con diferentes texturas. S En pacientes posoperados de cuello. S En pacientes con dentaduras protésicas mal ajustadas o desdentados. S Pacientes con disfagia secundaria a enfermedades o procedimientos quirúrgicos que afectan al sistema nervioso, el esófago, la cavidad oral o la laringe. S Pacientes con estenosis del tracto intestinal. S Pacientes sometidos a tratamiento con láser o radioterapia en la cavidad oral. S Pacientes que progresan desde nutrición enteral o parenteral hacia alimentación sólida. Adecuación nutricia Esta dieta no es insuficiente en nutrimentos, siempre que el paciente sea capaz de consumir cantidades adecuadas de alimento. Se deberá controlar el consumo de nutrimentos para, de ser necesario, utilizar alimentación suplementaria. El objetivo de la dieta es proporcionar alimentos con elevado contenido de agua que resulten fáciles de masticar y deglutir. El pan y sus derivados pueden no tolerarse bien y, por tanto, no se sirven de forma rutinaria a pacientes con dificultades en la deglución hasta que se valore la tolerancia individual.

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Indicación médica de la dieta Se debe indicar “dieta blanda mecánica”. También se debe indicar si el paciente precisa alguna otra modificación terapéutica de la dieta.

MODIFICACIONES DE FIBRA Al conjunto de material de origen vegetal que resiste a la digestión y absorción del aparato gastrointestinal humano se le conoce como fibra dietética. La dieta habitual debe contener fibra insoluble y fibra soluble en una proporción de tres a uno. La dieta modificada en fibra puede ser:

Dieta con bajo contenido de fibra De cuatro a cinco gramos de fibra al día. Descripción La dieta con bajo contenido de fibra limita el consumo de alimentos con elevado contenido de fibra. El nivel de restricción de fibra depende del estado del paciente y de los objetivos terapéuticos. Se utiliza en padecimientos inflamatorios gastrointestinales, en la preparación para estudios clínicos y en pacientes con próxima cirugía de colon. Esta dieta incluye frutas y verduras cocidas y sin cáscara. No deben utilizarse cereales integrales ni leguminosas. Adecuación nutricia El plan de alimentación cubre los requerimientos nutricios. Indicaciones S Para disminuir la formación de heces fecales. S En la preparación diagnóstica o terapéutica del colon combinada con una dieta de líquidos claros. S Enfermedad diarreica aguda. S Enfermedad inflamatoria intestinal. S Síndrome de intestino corto (colon preservado).

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Dieta con alto contenido de fibra dietética De 15 a 20 g por cada 1 000 kcal (20 a 35 g al día de fibra total), de la cual tres a cuatro g por cada 1 000 kcal deberán ser de fibra soluble (6 a 10.5 g diarios). En niños menores de 12 años, la recomendación en gramos es la edad en años más cinco. El total de la fibra debe distribuirse en dos tercios como fibra insoluble y un tercio como fibra soluble. Descripción La dieta con alto contenido de fibra incluye alimentos ricos en fibra soluble e insoluble, como frutas y verduras con cáscara, leguminosas (frijoles, lentejas, garbanzos, etc.) y cereales integrales (maíz, trigo, arroz, avena, etc.). Debe acompañarse de por lo menos ocho vasos de agua al día para que su efecto sea positivo. Indicaciones Se utiliza como medida preventiva de algunos padecimientos del colon, la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, la obesidad y las hiperlipidemias. También como tratamiento en el estreñimiento, la diverticulosis y las hemorroides.

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Adecuación nutricia El contenido energético y nutrimental de la dieta es adecuado; en dietas con más de 40 g se puede presentar deficiencia de zinc, magnesio, hierro, calcio y vitaminas liposolubles, por lo que se recomienda consumir suplementos de estos nutrimentos. La adaptación al plan de alimentación rico en fibra puede variar de días a algunos meses.

DIETAS ESPECIALES Dieta para diabetes Descripción La dietas que se emplean como parte del tratamiento de la diabetes mellitus se basan en el control de la ingestión de energía, proteínas, grasas e hidratos de car-

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bono. Entre las consideraciones dietéticas adicionales se incluyen la regularidad del horario de las comidas, la distribución uniforme de energía, hidratos de carbono entre las comidas y el control de la ingestión de energía, grasa saturada y colesterol. Las recomendaciones dietéticas específicas y la importancia de las consideraciones adicionales varían según el tipo de diabetes mellitus y el programa de tratamiento médico global (hipoglucemiantes por vía oral o insulina), así como la prevención y tratamiento de algunas de las condiciones que con frecuencia acompañan a la diabetes, como son obesidad (en el diabético de corta evolución), desnutrición (en el de larga evolución), hiperlipidemia, hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica. Objetivos S Mantener cifras de glucemia normales o cercanas a lo normal. S Proporcionar la energía necesaria para mantener un peso adecuado saludable en adultos, mujeres embarazadas, ancianos, niños y adolescentes. S Lograr mantener cifras óptimas de colesterol total, del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad, de las lipoproteínas de alta densidad y de las lipoproteínas de muy baja densidad, así como de los triglicéridos. S Si existe hipertensión arterial, favorecer su control. S Modificar los hábitos alimentarios dañinos. S Respetar y promover los hábitos alimentarios correctos. S Inducir el hábito de la actividad física. S Promover la salud y la buena calidad de vida. Indicaciones La diabetes es una enfermedad heterogénea que carece de causa única y tratamientos estándar. Es preciso individualizar el tratamiento de cada persona según la naturaleza y gravedad de su enfermedad. Adecuación nutricia La dieta recomendada para el tratamiento de la diabetes mellitus tiene contenido adecuado de nutrimentos; sin embargo, es importante mencionar que, en términos generales, una dieta hipoenergética (independientemente de la pérdida de peso) se asocia con un incremento en la sensibilidad a la insulina, con lo que se facilita un mejor control glicémico. Hidratos de carbono Los hidratos de carbono en la dieta deben constituir entre 50 y 60% del valor energético total (VET).

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Se recomienda que el porcentaje mayor sea en base a hidratos de carbono complejos, que se encuentran en los alimentos ricos en almidón y fibra. La Asociación Americana de Diabetes recomienda que el consumo de azúcar refinada no exceda de 5% del VET. Aunque la fructosa tiene un índice glucémico menor al de la sacarosa, su consumo exagerado (mayor de 20% del VET) puede tener efectos sobre el colesterol y las lipoproteínas de baja densidad. Lípidos Los lípidos en la dieta deben constituir entre 25 y 30% del valor energético total, y que haya una proporción menor a 8% de ácidos grasos saturados, de 8 a 10% de ácidos grasos poliinsaturados y entre 10 y 15% de ácidos grasos monoinsaturados. La ingestión de colesterol no debe rebasar los 300 mg. Proteínas La cantidad de proteínas por día que se recomienda para los pacientes con diabetes es de 0.8 g/kg de peso, que es la misma cantidad que se sugiere para la población no diabética. Las proteínas deben representar entre 10 y 20% del total de energía de la dieta. Fibra dietética

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La cantidad de fibra recomendada oscila entre 0.015 y 0.020 g diarios por kilocaloría, y se sugiere no ingerir una cantidad superior a los 50 g al día.

Dieta para dislipidemia Descripción En el tratamiento de las dislipidemias, la dieta constituye el elemento fundamental. Las recomendaciones sobre las cantidades de ingestión de lípidos, colesterol, hidratos de carbono y alcohol están determinadas por los niveles de lípidos. En personas cuyo peso supera el deseable, se estimula la restricción energética y el ejercicio físico. Las palabras hiperlipidemia o dislipidemia son términos generales que hacen referencia a niveles anormales de lípidos (colesterol y triglicéridos). La hiperlipoproteinemia consiste en una elevación anormal de una o más lipoproteínas en sangre.

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Objetivos Antes de iniciar el manejo dietético se recomienda recabar información sobre los hábitos de alimentación del individuo, a través de una encuesta de recordatorio de consumo de 24 horas y de una encuesta dirigida que permita evaluar la ingestión de lípidos, colesterol y ácidos grasos. Así será posible proponer medidas dietéticas sin alterar demasiado los hábitos del paciente. El objetivo del tratamiento dietético (aislado o coordinado) con actividad física o medicamentos hipolipemiantes consiste en disminuir la ingestión de grasa total, grasas saturadas, colesterol y el aporte energético. Tratamiento dietético Los trastornos de los lípidos se tratan, en primer lugar, con la modificación de la dieta. Los efectos de la dieta y los fármacos se potencializan; por ello, las modificaciones de la dieta se deben mantener durante el periodo de tratamiento farmacológico. Se aconseja la continuación de la dieta, no obstante la normalización de los lípidos sanguíneos y el perfil de lipoproteínas. S Se recomienda el aumento en el consumo de fibra total. Al aumentar entre 6 y 12 g de fibra soluble al plan alimentario modificado en lípidos en etapas I y II, se considera una disminución de 5 a 15% de lipoproteínas de baja densidad (LBD). S Los resultados de varios estudios afirman que ciertos aceites de pescado poliinsaturados pueden disminuir la incidencia de cardiopatías coronarias. Se ha prestado especial atención a los ácidos grasos indispensables omega--3, especialmente el ácido eicosapentaenoico y el ácido docosahexaenoico. Se recomienda el consumo de pescado dos o tres veces por semana. S El consumo moderado de alcohol no resulta perjudicial. Sin embargo, se sabe que la ingestión abundante de alcohol afecta el metabolismo de las lipoproteínas de diversas formas. Aunque su efecto sobre las lipoproteínas de baja densidad resulta despreciable, el alcohol puede aumentar los triglicéridos y las lipoproteínas de alta densidad. S Cuando se incrementa la actividad física se produce una disminución en la concentración de triglicéridos y lipoproteínas de muy baja densidad (LMBD). Las concentraciones de LBD no disminuyen únicamente con la actividad física, a menos que se acompañe de pérdida de grasa corporal. La concentración de lipoproteínas de alta densidad (LAD) aumenta de manera proporcional al incrementarse la actividad física, por lo que se recomienda realizar ejercicio moderado. El tratamiento se estructura en dos etapas:

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Etapa I (prevención primaria) Lípidos totales Ácidos grasos saturados Ácidos grasos poliinsaturados Ácidos grasos monoinsaturados Hidratos de carbono Proteínas Colesterol Fibra Energía total

< 30% del VET 8 a 10% del VET 10% del VET 15% del VET 55% o más del VET 10 a 15% del VET < 300 mg/día 0.015 g/kcal Suficiente para obtener y mantener un peso saludable

Si las modificaciones de la dieta fracasaran después de tres meses de tratamiento, se debe pasar a la Etapa II (prevención secundaria) Lípidos totales Ácidos grasos saturados Ácidos grasos poliinsaturados Ácidos grasos monoinsaturados Hidratos de carbono Proteínas Colesterol Fibra Energía total

< 30% del VET < 7% del VET 10% del VET 15% del VET 55% o más del VET 10 a 15% del VET < 200 mg/día 0.020 g/kcal Suficiente para obtener y mantener un peso saludable

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Dieta para la hipertensión Los aspectos fundamentales en el tratamiento dietético de la hipertensión son la reducción de peso y la restricción en la ingestión de sodio y alcohol, aunque también se deben tener en cuenta otros factores dietéticos que se han implicado en la hipertensión, entre ellos el potasio, el calcio, el magnesio, las grasas y los ácidos grasos. La pérdida de peso disminuye la presión arterial en una gran parte de los sujetos con hipertensión cuyo peso supera en más de 10% su peso ideal. La respuesta de la presión arterial a la restricción de sodio varía de un paciente a otro. Se ha demostrado en múltiples estudios clínicos que las restricciones moderadas de sodio reducen la presión arterial en individuos sensibles al sodio y no la reducen en individuos resistentes al sodio. Se ha detectado que entre 50 y 60% de los individuos son sensibles al sodio Una restricción moderada de sodio, de aproximadamente 70 a 100 mEq/día, puede resultar de valor terapéutico en pacientes con hipertensión, independientemente del consumo de medicamentos.

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Tratamiento dietético Puede ser necesario el uso simultáneo de una dieta de bajo contenido de grasas totales, de grasas saturadas y de colesterol en pacientes con hipertensión e hiperlipidemia. Pérdida de peso Se aconseja la pérdida de peso en pacientes con hipertensión cuyo peso es mayor de 110% del peso ideal. Sodio Las necesidades mínimas estimadas de sodio son de 500 mg/día. Para el control de la hipertensión, se recomienda una reducción moderada del sodio dietético hasta niveles inferiores a 2.3 g/día (100 mEq). Aproximadamente 10% del sodio de la dieta lo aporta el contenido natural de los alimentos. El contenido de sodio se debe calcular como parte del aporte de sodio. Los alimentos de origen animal, como las carnes, los huevos y los derivados lácteos, así como algunas verduras, contienen sodio de forma natural, y se deben consumir moderadamente. Se debe tener en cuenta el empleo de compuestos de sodio en el proceso de diversos alimentos por diferentes razones. Por ejemplo, el benzoato sódico es un conservador empleado en condimentos, salsas y margarina. Otro aditivo, el citrato sódico, mejora el sabor de los postres de gelatina y de algunas bebidas. Aunque existen muchos productos comerciales bajos en sodio, es preciso consumirlos de forma moderada. Si esos productos contienen menos de 10 mg (0.4 mEq) de sodio por porción, se considera que su contribución al total de sodio de la dieta es mínimo. Agua El agua potable, ya sea natural, embotellada o tratada, puede constituir una fuente significativa de sodio.

Dieta modificada en el contenido de sodio La ingestión de sodio en la dieta se controla para mantener el estado de hidratación, para impedir la retención de líquidos o la hipertensión y para facilitar el manejo de la insuficiencia hepática, renal y cardiaca. La pielonefritis y el riñón

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poliquístico son estados patológicos en los que se pierde sodio y por lo general aumenta su requerimiento. Las dietas controladas en el contenido de sodio son: Dieta de 4 000 a 5 000 mg de sodio (174 a 217 mEq) Es una alimentación prácticamente normal que limita el consumo de los alimentos que han sido salados para su conservación (por ejemplo, cecina, bacalao, machaca, aceitunas, etc.). Dieta de 2 000 mg de sodio (87 mEq) Implica una restricción leve. Es una alimentación normal que limita los alimentos que se conservan por medio del salado, los embutidos, los productos de salchichonería y los enlatados, así como los condimentos y medicamentos ricos en sodio. Se permite cocinar con pequeñas cantidades de sal, pero se prohibe la sal en la mesa. Se pueden utilizar algunos sustitutos de sal, a base de cloruro de potasio y especias. Dieta de 1 000 mg de sodio (43 mEq) Implica una restricción moderada. En este plan alimentario no se debe agregar sal al preparar los alimentos, y menos aún en la mesa. Se eliminan los embutidos, los productos de salchichonería, los enlatados y los alimentos, a la vez que se restringen los productos de panadería a cuatro raciones diarias como máximo, y la leche se utiliza con moderación.

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Dieta de 500 mg de sodio (22 mEq) Implica una restricción severa. Esta dieta se debe utilizar por periodos cortos o sólo para exámenes de laboratorio. La alimentación es limitada y se eliminan el pan y las pastas; entre los cereales sólo se permite la tortilla de maíz sin conservadores. Asimismo, se limita el consumo de verduras ricas en sodio (como zanahorias, espinacas, apio, betabel y acelgas). Dieta de 250 mg de sodio (11 mEq) Implica una restricción estricta. No se recomienda aplicar esta dieta, pero en casos muy específicos se podría utilizar por periodos muy cortos o para exámenes de laboratorio. Este plan controla el contenido de sodio del agua para beber.

Dieta en la alergia alimentaria La alergia a los alimentos se define como la capacidad de reaccionar a la ingestión de antígenos alimentarios específicos, y por la que el sistema inmune del organismo responde exageradamente ante el alimento en cuestión.

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La sustancia agresora, que se denomina alergeno, debe ser capaz de estimular la producción de anticuerpos específicos en el organismo del individuo susceptible, y suele ser de naturaleza proteica. Cualquier proceso cuyo resultado sea la división de las moléculas en péptidos, oligopéptidos y aminoácidos, disminuye el potencial alergénico de la proteína. La reacción alérgica se produce con un intervalo desde pocos minutos a varias horas después de ingerirse el alimento. La alergia alimentaria depende de, o está influida por, la edad, los procesos digestivos, la permeabilidad gastrointestinal, la estructura antigénica y la predisposición genética. Los alimentos más frecuentemente implicados en reacciones alérgicas son la leche de vaca, huevo, cacahuate, soya, trigo, maíz, pescados y mariscos. Cuanto menor sea la edad del paciente, mayor será la reacción, de modo que ésta alcanza la máxima intensidad en los primeros años y con el transcurso del tiempo se va atenuando. Al indicar la dieta a un paciente con alergia hay que tomar en cuenta dos aspectos: S El alergeno se puede hallar “enmascarado”como ingrediente en otros alimentos. S Con la eliminación del alimento de la dieta se puede ver afectado el estado nutrimental, al eliminar nutrimentos importantes.

Dietas de eliminación o exclusión Se fundamentan en la omisión de una lista de alimentos considerados más frecuentemente alergénicos. Al restringir esos alimentos hay que tener en cuenta que la ingestión diaria debe ser adecuada desde el punto de vista nutricio. La dieta de exclusión simple se debe seguir durante dos a cuatro semanas hasta la desaparición de los síntomas. Si después de ese tiempo el paciente no mejora, se instaura una dieta de eliminación más extensa, con supresión de un mayor número de alimentos; si no hay mejoría, hay que pensar en otra causa de alergia que no sea alimentaria.

Dieta de reexposición Si se observa que el paciente mejora con la dieta de eliminación, se mantiene ésta de dos a cuatro semanas tras la desaparición de los síntomas, y se van añadiendo a la dieta los alimentos sospechosos de uno en uno. Se administrarán de 8 a 10 g (entre media y una cucharada como la primera dosis) y se va aumentando la can-

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tidad hasta aproximarse a la ingesta normal. El alimento que provoque de nuevo los síntomas alérgicos es el causante de la alteración alérgica, por lo que se suprime de la dieta. Indicaciones S Conviene evitar los alimentos más frecuentemente alergénicos. S Realizar un interrogatorio adecuado al paciente, porque muchas veces éste sospecha o cree conocer el alimento causante de su alergia, y la dieta de exclusión estará así mejor orientada. S Conocer cómo sustituir los alimentos restringidos al planificar las comidas. S Asegurar la suficiencia nutricia de la dieta. S Muchas veces se pueden requerir suplementos de vitaminas y minerales, especialmente cuando se omiten múltiples alimentos.

Dieta para la alergia a la leche Cualesquiera de las múltiples proteínas que contiene la leche de vaca pueden ser las responsables de la reacción alérgica; las proteínas del suero (C--lactoglobulina y C--lactoalbúmina) y la caseína son las más implicadas.

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Tratamiento dietético Consiste en restringir el consumo de leche y de aquellos productos que la contienen. En sustitución se puede hacer uso de leche o yoghurt de soya, según la tolerancia. La leche de vaca constituye una fuente fundamental de vitaminas como la B12, riboflavina, ácido pantoténico y vitamina D, y de minerales como el calcio, fósforo, magnesio, sodio y potasio. En el caso de restricción de leche de vaca y sus derivados, puede ser necesario el empleo de fuentes alternativas de los nutrimentos contenidos en ella. La leche, por sí misma, es fácil de evitar, pero puede estar “enmascarada” en alimentos elaborados. Los alimentos etiquetados como “no lácteos” pueden contener caseinato de sodio, que causa hipersensibilidad. La leche puede formar parte de los ingredientes siguientes, por lo que es recomendable comprobar la etiqueta: S Colorante caramelo. S Esencia de caramelo. S Sabor natural.

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Dieta para alergia al huevo El huevo contiene diversas proteínas que pueden actuar como alergenos, como ovoalbúmina, ovotransferrina y ovomucoide. Es preciso conocer también que la inmunoglobulina E puede reaccionar con las proteínas de la yema, y puede existir reactividad cruzada entre la yema de huevo y las proteínas de la clara, por lo que se recomienda que los pacientes con alergia al huevo eviten tanto la clara como la yema El huevo es fuente de vitaminas hidrosolubles, vitamina B12, ácido fólico, biotina, ácido pantoténico y riboflavina, y de minerales como selenio, zinc y cromo. Hay un gran número de alimentos preparados a partir del huevo y, si son evitados, puede verse comprometido el estado nutricio del paciente; es preciso tener esto en cuenta y suplir la ingesta dietética si resultara deficiente. Tratamiento dietético El huevo, por sí mismo, resulta fácil de evitar. Es más difícil de evitar el huevo en alimentos elaborados, ya que se utiliza como agente espumante y como agente aclarante en vinos y otras bebidas.

Dieta para la alergia a pescados y mariscos El individuo alérgico al pescado debe evitar todas las especies de peces, ya que existe reactividad cruzada entre las diversas especies. El pescado es el alimento más alergénico en el adulto. También resulta frecuente la alergia a mariscos, crustáceos y moluscos en el adulto, y cuando aparece se deben evitar todos. El pescado es uno de los alimentos más completos. Es fuente de proteínas de valor biológico elevado y de muchas vitaminas y minerales, como la vitamina B12, vitamina B6, niacina, fósforo, selenio, hierro, magnesio y potasio. Esos nutrimentos se pueden obtener de otros alimentos como las carnes, huevos, aves y leche, así que la eliminación del pescado no afecta el estado nutricio del paciente. Tratamiento dietético A diferencia del huevo, el pescado no constituye un ingrediente oculto en los alimentos, por lo que es fácil de evitar.

Dieta para la alergia a la soya La alergia a la soya no implica la necesidad de excluir de la alimentación la totalidad de la familia de las leguminosas. El control o eliminación de éstas en la dieta no debe traer como consecuencia una insuficiencia nutricia.

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Tratamiento dietético Suprimir la soya resulta más difícil, por los alimentos procesados que la contienen. Su uso como extensor hace que se pueda encontrar en una gran variedad de alimentos elaborados industrialmente: masas cárnicas y algunos tipos de helados, entre otros muchos productos. También se deben suprimir la salsa de soya y el queso de soya (tofu).

Dieta para la alergia al trigo Las cuatro fracciones proteicas del trigo son gliadina, globulina, glutenina y albúmina; todas se consideran alergénicas. A diferencia de la enfermedad celiaca, en la alergia al trigo todas las proteínas que forman parte de su composición son capaces de estimular la producción de una respuesta alérgica, lo que hace que el tratamiento consista en restringir el trigo y los productos que lo contienen. El trigo constituye una fuente de vitaminas: tiamina, riboflavina y folato; y de minerales: magnesio, molibdeno, potasio, hierro y selenio. Hay que valorar periódicamente a los pacientes y suplementarlos, si fuera necesario.

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Tratamiento dietético Se debe aconsejar la sustitución del trigo por otros cereales: arroz, maíz o avena, para aportar una fuente similar de nutrimentos. La harina de papa, camote y yuca puede sustituir a la harina de trigo, al igual que la maicena. Se debe evitar el consumo de algunos alimentos que incluyen malta y algunas bebidas alcohólicas que contienen trigo, como la cerveza, la ginebra y algunos whiskies. Hay alimentos que contienen trigo en forma “enmascarada”, como el chocolate, las sopas de sobre, flanes, natillas, helados y otros a los que puede ser que en el proceso industrial se les añada como extensor en embutidos, caramelos, turrones, quesos fundidos u otros, y solamente están permitidos si en la información nutrimental no se relacionan entre los ingredientes.

Dieta para obesidad La obesidad se define como un exceso de grasa corporal en relación con la masa corporal magra, en comparación con los valores normales de la población. Tratamiento dietético El plan de alimentación restringido en energía se utiliza para producir un balance energético negativo y, en consecuencia, una disminución de peso.

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Se emplea en adultos que tienen un exceso de grasa corporal, con un índice de masa corporal mayor a 25 en sujetos de estatura baja y mayor a 27 en personas de estatura normal. Para niños y adolescentes, existen varias estrategias para disminuir el peso corporal, antes de recurrir a dietas hipoenergéticas que puedan comprometer su crecimiento. Se recomienda que la distribución de sustratos energéticos sea normal y adecuada en vitaminas y nutrimentos inorgánicos. Si el aporte es menor a 1 200 kcal de energía, se recomienda un suplemento de vitaminas y nutrimentos inorgánicos. En teoría, un kilogramo de masa grasa equivale a 7 000 kcal, por lo que un déficit energético de 7 000 kcal produce una disminución de 1 kg de grasa corporal. Es recomendable un déficit de 3 500 kilocalorías para disminuir alrededor de medio kilogramo de peso a la semana. En general no se recomiendan dietas que aporten menos de 800 kcal/día, las cuales estarían limitadas a circunstancias extremas en las que resulta necesaria una rápida pérdida de peso con la finalidad de aliviar otros trastornos potencialmente letales. Nunca se deben indicar dietas inferiores a 1 200 kcal/día a pacientes con actividad física moderada o intensa. Las dietas con contenido relativamente elevado de hidratos de carbono complejos y bajo en grasas, que tienen un contenido elevado en fibra y volumen, se pueden asociar con mayor tendencia a inducir saciedad, y constituyen la base de las recomendaciones dietéticas. La distribución energética de la dieta debe ser la siguiente: S Hidratos de carbono: 55 a 60%. S Proteínas: 15 a 20%. S Lípidos: < 30%. En relación con los hidratos de carbono, deben ser de tipo predominantemente complejo: frutas, verduras, cereales y leguminosas. La ingestión total del día debe ser distribuida en cinco tomas: desayuno, colación matutina, comida, colación vespertina y cena. Entre los alimentos restringidos están las bebidas alcohólicas y los alimentos con gran contenido de azúcar y grasa. Se recomienda que la dieta hipoenergética se lleve a cabo a la par de un programa de ejercicio y con modificaciones de la conducta alimentaria.

Dieta para insuficiencia renal crónica El tratamiento dietético se orienta a controlar la ingestión de proteínas y sodio, y a garantizar un adecuado aporte de energía. La restricción de proteínas por

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debajo de 0.8 g/kg de peso corporal puede afectar el aporte de aminoácidos indispensables, motivo por el que se debe garantizar que entre 60 y 70% de las proteínas sean de valor biológico elevado. Si la dieta aporta menos de 40 g de proteína al día, se le considera nutricionalmente inadecuada. Además, las dietas que aportan 50 g o menos de proteína por día proporcionan cantidades insuficientes de calcio, hierro, tiamina, riboflavina, niacina y ácido fólico, lo que exige considerar el uso de suplementos según las características del paciente. Objetivos del tratamiento dietético S Controlar la ingestión de sodio para contribuir a la prevención del edema y el control de la tensión arterial. S Proporcionar una ingestión adecuada de energía no proteica para evitar el catabolismo muscular. S Limitar la ingestión de proteínas y evitar la acumulación excesiva de productos de desecho nitrogenados y la toxicidad urémica. S Contribuir al control de los niveles de calcio, fósforo y potasio séricos. S Evitar la osteodistrofia renal.

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Tratamiento dietético S Energía: suficiente para mantener o aumentar el peso corporal o desacelerar su pérdida. Estimular la ingestión de la energía no proteica (grasa insaturada e hidratos de carbono). S Proteínas: de 0.6 a 0.8 g/kg de peso corporal, más las pérdidas proteico urinarias en 24 h. Entre 60 y 70% de proteína de alto valor biológico (carne, ave, pescado, huevo, leche) distribuida a lo largo del día. S Sodio: ajustado a las necesidades del paciente para evitar edema o hipertensión (por lo general de 60 a 90 mEq/día). La dieta se debe planificar con la finalidad de aportar aproximadamente 10% del sodio prescrito. S Potasio: generalmente no se restringen las fuentes de potasio alimentario. Se debe evitar el cloruro de potasio en los sustitutos de la sal común. S Fósforo: la disminución en la ingestión es inherente a las dietas con bajo contenido en proteína. Se aplican mayores restricciones dietéticas si los niveles séricos de fósforo se elevan. S Calcio: se suministran suplementos dietéticos según el criterio médico.

Dieta para hepatopatía crónica La desnutrición energético--proteínica y la hipovitaminosis son padecimientos comunes en los sujetos con hepatopatía crónica.

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Tratamiento dietético En general, los pacientes adultos con cirrosis tienen un requerimiento normal de energía, siempre y cuando se controle la ascitis (de 25 a 35 kcal/kg de peso recomendado). S Hidratos de carbono: alrededor de dos tercios de los pacientes con cirrosis presentan intolerancia a la glucosa, lo cual no se considera un problema grave. Se recomienda que 40 a 50% de la energía provenga de hidratos de carbono. S Lípidos: se recomienda que los lípidos aporten de 20 a 40% de la energía total de la dieta, con el objeto de mejorar el aporte energético y mantener el sabor agradable de los alimentos. S Proteínas: los requerimientos de nitrógeno no aumentan en pacientes con cirrosis compensada (sin complicaciones), a quienes se recomienda una ingestión diaria de proteína que oscile entre 0.8 y 1 g/kg de peso. Se recomienda que 30% de la proteína de la dieta se obtenga de fuentes animales y 70% de fuentes vegetales, y que no se administren más de 50 g diarios de proteína vegetal, con el propósito de disminuir el volumen y hacer más apetecible la dieta.

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Índice alfabético

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A

drenaje de, 267 acceso vascular, 253 en pacientes pediátricos, 253 venoso periférico con catéter corto, 253 accidente automovilístico, 99 ácido acético, 376 acetilsalicílico, 350 clorhídrico, 33 docosahexaenoico, 448 eicosapentaenoico, 448 fólico, 454, 457 glicólico, 201 graso, 448, 449 monoinsaturados, 447 poliinsaturados, 447 saturados, 447 omega--3, 448 pantoténico, 453, 454 paraaminobenzoico, 193 tánico, 154

abdomen agudo, 319, 430 abordaje vascular, 253 absceso, 13, 267, 268, 269, 388 de glándulas de Bartholin, 269, 272 estéril, 13 faríngeo lateral, 405 glúteo, 13, 268, 272 mamario, 269, 273 parafaríngeo, 406 periamigdalino, 403, 404 perianal, 270, 275 complicado, 366 sencillo, 270 profundo de cuello, 397 pulmonar, 436 retrofaríngeo, 402, 404 agudo, 403 sublingual bilateral, 406 superficial desbridación de, 267 459

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acidosis, 184 actinomicosis, 270 Actinomyces, 402 adecuación nutricia, 440 adenitis cervical, 398 aguda, 405 adenoiditis secundaria, 295 adenolipoma, 348 adenoma de páncreas, 415 afonía, 397 agudeza visual, pérdida de la, 291 aguja atraumática, 206 quirúrgica, 205 alacrán Centruroides, 335, 336, 337, 340 alcalosis metabólica, 33 alergia, 359, 436 a analgésicos, 130, 350 a antibióticos, 130, 350 a antisépticos, 130 a mariscos, crustáceos y moluscos, 454 alimentación nasogástrica, 31 sólida, 443 alineación, 138 amigdalitis, 398, 404 aguda, 404 de repetición, 405 anafilaxia, 25 sistémica, 193 anemia, 414 aplástica, 415 hemolítica, 415 perniciosa, 415 por hemólisis, 162 anestesia local, 181 técnicas de, 181 anestésico(s) alergia a, 130

(Índice alfabético)

local, 181 clasificación de los, 182 mecanismo de acción de los, 182 angina de Ludwig, 406 de pecho inestable, 184 angiocath, 18 angiolipoma, 348 angioma, 69 anorexia grave, 43 nervosa, 42, 43 ansiedad, 4 antibioticoterapia, 262 antídoto, 336, 337, 339 antisuero, 337 contra veneno de alacrán, 339 antitoxina tetánica, 344 ántrax, 268 anuria, 432 aparato circular, 140, 144 apnea, 115 aporte nutricional, 425 apósito con cloruro de sodio y calcio, 154 de algodón seco, 154 empapado en vinagre caliente, 153 araña del lino, 336 doméstica parda, 336 Lactrodectus mactans, 336, 338 Laxosceles reclusa, 335, 336, 337 violinista, 335 viuda negra, 336 arrastre tisular, 197 arritmia, 250 cardiaca, 114, 120, 184

Índice alfabético artritis reumatoide, 165 ascitis, 458 asfixia, 91, 415, 437 sensación de, 12 asistencia vital básica, 90 cardiaca avanzada, 90 asma, 335, 436 aspiración, 111 de cuerpos extraños, 312 de las vías aéreas, 115 de las vías respiratorias, 111 del contenido intestinal, 32 intestinal, 82 atelectasia, 112, 114, 120, 436 atresia anal, 366 autoestimulación sexual, 318 automaniobra de Heimlich, 310 automatismo respiratorio, 95, 96

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B Bacteroides, 329, 402 melaninogenicus, 402 sp., 402 benzoato sódico, 450 biotina, 454 bloqueo cardiaco, 250 de la conducción, 181 bradicardia, 170 broncoaspiración, 33, 42, 72, 430, 435 broncoconstricción, 193 broncoespasmo, 112

C calcinación, 157

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calcio, 445, 449, 453, 457 sérico, 457 cáncer, 398, 433 anal, 366 bucal, 43 de colon, 366 de la piel, 163 de recto, 366 de sigmoides, 366 del sistema nervioso central, 388 faríngeo, 43 gastrointestinal, 43 pulmonar, 43 Candida, 402 cánula de Guedel, 435 endotraqueal, 33 canulación, 118 de la vena yugular interna, 24 percutánea, 220 carcinoma, 270 de las células de los islotes del páncreas, 415 gástrico, 69 meníngeo, 388 cardiopatía, 176 coronaria, 448 catabolismo muscular, 457 catéter corto, 15 de corta estancia, 59 de extensión intravenosa, 231 de Foley, 55, 58, 59 de larga estancia, 59 de Swann--Ganz, 220 largo, 15 urinario, 55 cateterismo de vena periférica, 27 venoso central, 24 cateterización

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

intermitente, 59 por venodisección, 241 prolongada, 59 suprapúbica, 58 venosa percutánea, 230 vesical, 56 cefalea, 388, 393 célula adiposa, 347 leucémica, 388 tumoral, 388 celulitis, 354 en el cuello, 243 choque anafiláctico, 12, 23, 345 hipovolémico, 253, 431 cianosis, 36, 92, 246, 436, 437 peribucal, 436 ungueal, 436 cicatriz hipertrófica, 135, 163 queloide, 135, 163 retráctil, 135 cicatrización, 137, 196 hipertrófica, 130 por contracción, 126 queloide, 130 tipos de, 128 tisular, 208 circulación, 425 oclusión en la, 145 cirrosis, 165, 458 compensada, 458 hepática, 70, 414 cirugía bucofaríngea, 83 de colon, 444 duodenal, 83 esofágica, 83 gástrica, 83 nasal, 83

(Índice alfabético)

citrato sódico, 450 clasificación de Child--Pugh, 70 cloruro de potasio, 451, 457 coagulación defectos de la, 388 estado de, 83 intravascular diseminada, 163 trastornos de la, 112, 262 coágulo sanguíneo, 57 coagulopatía, 69, 71, 349, 359 grave, 166 cocaína, 181 colagenopatía, 359 colapso cardiovascular, 338 circulatorio, 425 vascular, 253 cólera, 230, 242 colesterol, 447 ácido graso, 448 total, 446 colgajo, 126 cólico, 430 colitis ulcerativa crónica, 270 ulcerosa, 366 collarín ortopédico, 243 colon preservado, 444 compresión abdominal subdiafragmática, 311 cardiaca a cielo abierto, 89 torácica, 309, 311 externa, 89 condiloma acuminado, 349 constricción, 145 contusión, 140 Corynebacterium, 402 crepitación, 139 cricotirotomía, 111, 121 cromo, 454 cuerpos extraños, 197

Índice alfabético en nariz, 293 en oído, 281 en recto, 317 oculares, 285 conjuntivales, 285 corneales, 285 intraoculares, 285 superficiales, 285 cutícula, 357

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D depresión severa, 42 dermatitis, 23, 146 derrame, 165 exudado, 165, 172 peritoneal, 424 pleural, 172 exudado, 165 masivo, 166 trasudado, 165, 172 desbridación, 271 descarga eléctrica, 91 desequilibrio ácido--base, 430, 432 hidroelectrolítico, 39, 163, 253 desgarro anorrectal, 366 desnutrición, 432, 446 calórico--proteica, 43 diabetes, 129, 130, 134, 271, 335, 398, 445, 446, 447 mellitus, 57, 176, 271, 331, 349, 359, 415, 445, 446 diálisis peritoneal, 165 dieta blanda, 441, 442 mecánica, 443, 444 con alto contenido de fibra dietética, 445 con bajo contenido de fibra, 444

463

de bajo contenido de grasas totales, 450 de consistencia modificada, 439 de eliminación, 452 de exclusión, 452 simple, 452 de líquidos claros, 439, 440 generales, 441 de reexposición, 452 elemental hidrosoluble, 41 en la alergia alimentaria, 451 enteral, 442 hipercalórica, 441 hipoenergética, 456 líquida, 428, 442 mixta, 442 modificada en el contenido de sodio, 450 normal, 441, 442 para alergia a la leche, 453 a la soya, 454 a pescados y mariscos, 454 al huevo, 454 al trigo, 455 para diabetes, 445 para dislipidemia, 447 para insuficiencia renal crónica, 456 para la hipertensión, 449 para obesidad, 455 parenteral, 442 dilatación gástrica, 32 pupilar, 12 disección de la vena yugular externa, 243 venosa, 242, 244 disfagia, 397 disfonía, 397

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disfunción hepática, 163 vesical neurogénica arrefléctica, 57 dislipidemia, 447 dieta para, 447 disnea, 166, 436, 437 dispareunia, 382 posparto, 380 distensión intestinal, 83 distocia de hombro, 381 distrofia muscular, 416 divertículo de Zenker, 32 esofágico, 52 perforado, 366 diverticulosis, 445 dolor pleurítico, 166, 437 transmisión del, 181 drenaje, 271 quirúrgico, 268 suprapúbico, 59 vesical, 56 duodenitis, 69

E edema conjuntival, 286 corneal, 286 de la extremidad, 145 laríngeo, 12 palpebral, 286 pulmonar, 97, 163, 170 embolia, 250 aérea, 239 gaseosa, 250 pulmonar, 436 embolismo

(Índice alfabético)

aéreo, 264 pulmonar, 265 empiema, 175 epidural, 396 subdural, 396 encefalitis, 388 por herpes simple, 388 encefalopatía, 341 anóxica, 98 endocarditis bacteriana, 228 enfermedad(es) aganglionar, 366 autoinmune, 165 cardiovascular, 359, 445 celiaca, 455 de Addison, 415 de Crohn, 270, 366 de Cushing, 415 de Ehlers--Danlos, 70 de Hirschsprung, 366 de Osler--Rendu--Weber, 70 degenerativa del sistema nervioso, 388 del suero, 340, 345 diarreica aguda, 444 diverticular del colon, 366 hemorrágica del recién nacido, 417 hepática, 331, 359, 417 inflamatoria intestinal, 271, 444 muscular, 416 por reflujo gastroesofágico, 42 severo, 43 pulmonar obstructiva crónica, 43, 176 que alteran la cicatrización, 359 vascular cerebral, 42 enfisema mediastinal, 123 pulmonar, 414 obstructivo crónico, 414

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Índice alfabético subcutáneo, 123, 420 enteritis por radiación, 366 envenenamiento, 336 epiglotitis, 116 episiorrafia, 379, 381, 382 episiotomía, 379, 381 cuidados de la, 385 mediana, 380, 382, 383 mediolateral, 380, 382 epistaxis, 88, 277 por cuerpos extraños, 278 por desviación septal, 278 por manipulación digital de la nariz, 278 por resequedad en el ambiente, 278 equimosis, 354 erosión esofágica, 78 escaldadura, 153, 164 escara, 154, 157, 164 esclerosis múltiple, 388 escoliosis, 390 escoriación, 127 esguince, 140 esofagitis, 32, 40, 43, 69 esófago, perforación del, 312 espasmo, 397 bronquial, 12 laríngeo, 121 esplenomegalia, 424 espondilitis anquilosante, 390 esputo carbonáceo, 154 estabilidad articular, 139 estasis venosa, 129 esteatoma, 348 estenosis, 121 del tracto intestinal, 443 esofágica, 43 estoma, 365, 366, 367 permanente, 367 temporal, 367

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estreñimiento, 445 exostosis subungueal, 358

F falla respiratoria, 116 faringitis, 398 aguda, 402 fascitis, 354 férula, 140 de aluminio, 151 de madera, 137 de yeso, 151 fibra dietética, 444, 447 insoluble, 444, 445 soluble, 444, 445 fibrosis, 12, 13 fístula, 366 anorrectal, 270 aortoduodenal, 69 enterocutánea, 44 intestinal, 43 perianal, 366 rectovaginal, 366 retrovesical, 366 flebitis, 16, 23, 231, 239, 243, 250, 257, 260, 262 de la vena basílica, 221 flebotomía, 219 flictema, 156 fórmula de alimentación, 51 fósforo, 453, 454, 457 sérico, 457 fotofobia, 286 fractura, 137, 139, 140 estable, 143 expuesta, 138 maxilofacial, 112 oculta, 139 reducción de la, 137

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función inmunológica intestinal, 42 Fusobacterium, 402 nucleatum, 407

G Gafkya tetragena, 401 gangrena de Fournier, 325 gastritis, 69 gastroenteritis aguda, 440 glucosa, intolerancia a la, 458 gota, 416 granuloma, 121 piógeno, 135 grapa, 134 guía dietética, 439

H Haemophilus influenzae, 407 halitosis, 295 hemangioma, 404 hematoma, 354, 394 subdural, 100 hemofilia, 262, 417 hemoneumotórax, 100 hemoptisis, 437 hemorragia activa, 209 del tubo digestivo, 32 alto, 69, 70 externa, 139 gastrointestinal, 32 alta, 69 intracraneal, 388 por varices esofágicas, 70 pulsátil, 139 recidivante, 71 severa, 100

(Índice alfabético)

subaracnoidea, 388 hemorroides, 445 hemotórax, 175 hepatomegalia, 423 hepatopatía crónica, 457 herida clasificación de, 127 contaminada, 125, 127 contaminantes de la, 130 crónica, 126 infectada, 127 limpia, 125, 127 limpieza de una, 126, 129 no quirúrgica, 127 penetrante, 127 perforante, 127 profunda, 127 quirúrgica, 127 superficial, 127 torácica, 91 traumática, 125, 127 hidrofobia, 327 hidrotórax, 29 hierro, 445, 454, 455, 457 hiperbaralgesia, 430 hipercalcemia, 184 hiperestesia, 430 hiperlipidemia, 445, 446, 447, 450 hiperlipoproteinemia, 447 hiperpigmentación, 134 hipertensión, 184, 449, 450, 457 arterial, 277, 278, 296, 335, 349, 446 sistémica, 176 intracraneal, 112 intracraneana, 388 no controlada, 184 portal, 70, 83 hipertiroidismo, 415 hipo, 430 hipoacusia, 282

Índice alfabético hipodermoclisis, 254 hiponatremia, 184 hipoproteinemia, 165 hipotensión, 114, 193 arterial, 12, 112 hipotermia, 91 hipotiroidismo, 404, 415 hipovitaminosis, 457 hipoxia, 112, 114, 118, 120, 425, 435 histiocito espumoso, 388 historia clínica, 411

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I íleo adinámico, 163 meconial, 366 paralítico, 32, 430 incontinencia de heces, 365 rectal, 4 urinaria, 56 inestabilidad articular, 138 capsular, 139 ligamentaria, 139 ósea, 139 infarto, 165 del miocardio, 91 agudo, 416 infección aguda, 359 dental, 398 faríngea, 398 nosocomial, 24 por hongos, 359 profunda cervical, 397 pulmonar crónica, 436 quirúrgica, 354

467

influenza, 172 ingurgitación yugular, 437 inhalación de humo, 154 injerto cutáneo, 126 inmovilización, 138 definitiva, 140 temporal, 140 inmunocompromiso, 359 inmunodepresión, 271 insuficiencia cardiaca, 25, 432, 450 congénita venosa, 165 congestiva, 414 de causa posrenal, 432 hepática, 70, 450 nutricia, 454 renal, 130, 338, 343, 344, 416, 450 aguda, 163, 432 crónica, 446 respiratoria, 338 grave, 166 variable, 166 uteroplacentaria, 184 insulina, 446 intoxicación, 335 por fármacos, 91 intubación endotraqueal, 33, 72, 111, 115, 118, 121 intestinal, 81, 82 traqueal, 33 invaginación intestinal, 87 inyección en el deltoides, 2 glútea, 2 intradérmica, 1, 2, 3 intramuscular, 1, 2, 3 intravenosa, 2, 15, 24 subcutánea, 1, 2, 3, 4 irrigación intestinal, 82

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isquemia, 260, 325 gastrointestinal, 44

J jeringa hipodérmica, 17 de insulina, 17 de tuberculina, 17

K Klebsiella, 171

L laceración visceral, 171 Lactobacillus, 402 laringotraqueítis, 112 lavado gástrico, 32 leiomioma, 69 Leptotrichia, 402 lesión arterial, 139 capsular, 138 capsuloligamentaria, 139 cardiaca, 99 cutánea, 347 de fibras nerviosas, 13 de la tráquea, 120 del conducto anal, 320 del esfínter anal, 271 del sistema musculosquelético, 137 dermoepidérmica, 127 en bazo, 100 en hígado, 100 espinal cervical, 116 ligamentosa, 138

(Índice alfabético)

muscular, 140 musculotendinosa, 138 nerviosa medular, 139 periférica, 139 ósea, 139 por animales ponzoñosos, 335 por aplastamiento, 139 por mordedura de perro, 331 tendinosa, 140 torácica grave, 94 traumática del sistema musculosquelético, 140 vascular, 139 leucemia, 388, 415 linfogranuloma venéreo, 270 linfoma, 388 lípidos, 447 intolerancia a los, 442 lipodistrofia, 13 lipoma, 183, 348, 350, 351, 354 congénito, 347 infiltrante, 348 manejo de, 347 no encapsulado, 348 pleomórfico, 348 solitario, 348 lipomatosis, 348 liposarcoma, 348 liposucción, 350 líquido cefalorraquídeo, 387 pleural, 165 litiasis vesical, 56 lupus eritematoso sistémico, 165 luxación, 137, 139, 140

M magnesio, 445, 449, 453, 454, 455 malestar abdominal, 320

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Índice alfabético maniobra de Heimlich, 310 masaje cardiaco, 95 mastitis supurada, 268 mediastinitis, 52, 78, 431 aguda, 78 medicación anticoagulante, 4 médula espinal, herniación de la, 396 memoria plástica, 197 meningitis, 388 bacteriana, 388 carcinomatosa, 388 por contaminación del equipo, 396 por Haemophilus influenzae, 388 tuberculosa, 387 metástasis, 433 a las meninges, 388 meteorismo, 430 miasis, 294, 298 Micrococcus, 401 mixedema, 165 molibdeno, 455 mordedura de animales ponzoñosos, 335, 337 de perro, 327 de serpiente, 335 de víbora, 341 mortalidad por trauma, 99 motilidad intestinal, 430 muestra venosa, toma de, 15

N necrosis, 325 hepática, 415 tisular, 145, 260 tubular aguda, 163 nefritis, 398

crónica, 416 Neisseria catarrhalis, 402 flavescens, 402 gonorrhoeae, 269 pharyngitidis, 402 neoplasia, 130, 165, 270 cutánea, 349 del estómago, 42 neumonía, 97, 120, 415 por aspiración, 88 por reflujo, 42 neumonitis por aspiración, 77 química, 52 neumotórax, 29, 170, 264 a tensión, 25, 174 espontáneo, 174 neuralgia, 179 neuritis, 179 neuroblastoma, 404 niacina, 454 nudo instrumental, 213 manual, 213 nutrición enteral, 42, 43, 44, 443 estado de, 439 mixta, 43 parenteral, 42, 43, 262, 443

O obesidad, 433, 445, 446 obstrucción a nivel duodenal, 83 esofágico, 83 faríngeo, 83 gástrico, 83 nasal, 83

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Manual de procedimientos médico--quirúrgicos

de fosas nasales, 84 de vías respiratorias, 311 infravesical, 56 intestinal, 32, 43, 82 pilórica por estenosis, 82 posoperatoria del intestino delgado, 82 urinaria, 416 venosa, 221, 231, 243 oclusión trombótica, 265 odinofagia, 397 oliguria, 432 onicocriptosis, 358 onicoma, 358 onicomicosis, 359 crónica, 358 oniquectomía, 183, 357 parcial, 358, 361 total, 358, 362 osteodistrofia renal, 457 osteogénesis imperfecta, 130 osteomielitis, 29, 354, 431 otalgia, 280 otitis media, 120, 388 secundaria a inflamación, 296

P paciente politraumatizado, atención inicial del, 99 quemado, 153, 158 panadizo, 358 pancreatitis, 165, 415 aguda, 43 severa, 43 papiledema, 388 parálisis, 121, 146 de cuerdas vocales, 121 respiratoria, 344

(Índice alfabético)

parestesia, 354 paro cardiaco, 170 recurrente, 97 cardiorrespiratorio, 90, 92, 115, 120 paroniquia, 358 parto pélvico, 381 Pasteurella multocida, 329 sp., 331 penicilina, 2 Peptostreptococcus, 402 pérdida hemática, 70 sanguínea, 138 perforación alveolar, 294 cardiaca, 250, 264 del esófago, 123 esofágica, 32, 33 gastrointestinal, 88 intestinal, 44 accidental, 366 rectosigmoidea, 319 periostitis, 354 peristalsis, 81, 84, 430 peritonitis, 52, 325 picadura, 335 de animales ponzoñosos, 337 piel biopsia de, 183 quemada, 154 pielonefritis, 450 plastodeformación, 198 posoperatorio cuidados generales en el, 425 inmediato, 425 mediato, 425 potasio, 430, 440, 449, 453, 454, 455, 457

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Índice alfabético iones de, 182 sérico, 457 presión arterial, 449 venosa central, 15 en humanos, 24 procaína, 181 proctitis, 366 proctoclisis, 254 prolapso hemorroidal, 318 rectal, 318 prueba de Seidel, 289 prurito anal, 318 Pseudomonas, 163, 171, 407 pujo, 320 pulmón, colapso del, 171, 172 punción, 15 intravenosa, 15, 23 lumbar, 387, 396 temporal, 20 torácica, 165, 172 venosa, 229 subclavia, 24 puntos simples separados, 210 tipos de, 195 punzocath, 18 púrpura trombocitopénica idiopática, 415

Q quemadura(s), 121, 153, 156 de primer grado, 156, 162 producida por el sol, 163 de segundo grado, 163 profunda, 156 superficial, 156, 162

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de tercer grado, 157, 163 en la región del cuello, 243 facial, 154 grave, 157 menor, 157 moderada, 157 pérdida de líquidos en las, 154 por calor, 153 por electricidad, 158 quilotórax, 176 quimioterapia, 253, 262 quiste(s), 348, 350, 354 adquirido, 348 cutáneo, 348 dermoide, 348 epidermoide, 348 manejo de, 347 sebáceo, 348, 349, 352

R rabia, 327, 329 humana, 329 rayos X, 417 reacción anafiláctica, 12, 101 reanimación cardiopulmonar, 89, 96 básica, 90 externa, 89 técnica de, 91 reconstitución, 5 reflujo gastroesofágico, 40 regla de los nueve, 158 relajación muscular por anestésicos, 435 residuo intestinal, 441 respiración, 425 boca a boca, 89 respuesta homeostática, 425 resucitación rápida, 100 retención urinaria, 320 aguda, 56

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crónica, 56 riboflavina, 453, 454 rinitis inducida por cuerpo extraño, 296 riñón poliquístico, 450 rinorrea nasal posterior, 296 unilateral de tipo purulento, 295 ritmo cardiaco, trastornos del, 112 Rothia, 402 ruptura esofágica, 78

S sangrado, 277 nasal, 277, 278, 279 anterior, 277 espontáneo, 278 posterior, 277 por causa tumoral, 278 por varices esofágicas, 70 posoperatorio, 214 supraglótico, 116 sangre en intestino delgado, 82 Sarcina lutea, 401 secreción intestinal, 82 selenio, 454, 455 sello de agua, 172, 174 sepsis, 250, 253 abdominal, 43 por catéter, 24, 226, 431 septicemia, 42, 164, 239, 415 seroma, 354 serpiente cobra, 338 mordedura de, 335 venenosa, 341 seudoxantoma elástico, 70 signo de Giordano, 432

(Índice alfabético)

de Homans, 433, 434 de menisco, 166 de Mosses, 433, 434 de Murphy, 432 de rebote, 430 síncope, 12 síndrome compartimental, 139 de Boerhaave, 78 de Down, 281 de Ehlers--Danlos, 130 de Fournier, 366 de insuficiencia respiratoria, 116 de intestino corto, 43, 444 de malabsorción, 43 de Mallory--Weiss, 69, 70 de Marfán, 130 de vena cava superior, 265 demencial, 293 nefrótico, 165 sinusitis, 88, 296 frontal, 388 sodio, 182, 440, 441, 450, 453, 457 dietético, 450 iones de, 182 restricción de, 449 solución por vía parenteral, 1 sonda de Foley, 61, 62, 428, 432 de Levin, 31, 71, 82, 430 de Miller--Abbott, 81, 83, 87, 430 de Nelaton, 432 de pleurostomía, 172, 176, 178 de Sengstaken--Blakemore, 69, 70, 71, 72, 79 de toracostomía, 174 esofágica, 70 gástrica, 70 nasoenteral, 41 nasogástrica, 31, 44, 71, 72, 430

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Índice alfabético nasoyeyunal, 41, 42, 43, 44, 46 orográfica, 72 para drenaje urinario, 55 pleural, 174 rectal, 430 urinaria, 55 vesical, 56 sondeo vesical, 55 Staphylococcus albus, 401 aureus, 163, 171, 270, 329, 331, 402, 431 Streptococcus, 163 pyogenes, 402 viridans, 401, 402 suero antiponzoñoso, 337 antirrábico hiperinmune, 331 antiviperino polivalente equino, 344 sutura(s), 134, 195 absorbible, 196, 200 clasificación de las, 200 continua anclada, 210 de algodón, 195 dehiscencia de, 214 en puntos paralelos, 209 separados, 209 monofilamento, 197 torcida, 202 natural, 196 no absorbible, 196 sintética, 196 absorbible, 201 subdérmica, 211

T tabaquismo, 433

taponamiento esofágico, 70 nasal, 278 taquicardia, 337, 436, 437 tejido adiposo, 2 reparación de, 138 tenesmo rectal, 320 terapia intravenosa, 253 tétanos, 107 refuerzo contra el, 332 tono muscular, 138 toracocentesis, 165, 166 toracotomía, 165 torniquete, 336 tortícolis, 397 toxicidad sistémica, 192 toxina, 335 toxoide antitetánico, 344 tetánico, 101 tráquea, desviación de la, 103 traqueomalacia, 121 trastorno de la coagulación, 243 hidroeléctrico, 430 trauma cerrado, 106 craneal, 44 facial, 83 maxilofacial, 116 penetrante, 106 traumatismo, 165, 270 cerebral, 415 cervical, 243 contuso, 348 craneoencefálico, 243 de cabeza y cuello, 398 de las vías respiratorias, 120 grave, 99 laríngeo, 122

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traqueal, 122 ungueal, 358 trismus, 397 trombocitopenia, 69 tromboembolia, 250 pulmonar, 25, 170, 228, 239 tromboflebitis, 407 séptica, 431 supurada, 239 trombosis, 250, 257 venosa profunda, 433, 436 tuberculosis, 170, 270 tubo esofagogástrico de tres vías, 70 gástrico, 82 nasogástrico, 31 tumor, 32, 388 benigno, 69 carcinoide, 69 de grasa, 348 gastrointestinal, 43 maligno, 347 múltiple, 348 tumoración benigna, 347

U úlcera corneal, 291 de Curling, 163 de presión, 145 diabética, 129 gastroduodenal, 154 por presión, 129, 143 ulceración nasal, 88 uña, 358 encarnada, 358 uremia, 430, 432 urticaria, 12

(Índice alfabético)

V vacuna antirrábica, 328 antitetánica, 321 antitoxoide tetánica, 336 contra el sarampión, 3 contra la varicela, 3 contra la viruela, 1, 13 triple viral, 3 vacunación antitetánica, 130, 155 varices esofágicas, 69, 70 esofagogástricas, 83 Veillonella, 402 venda elástica, 141 vendaje de Saul, 148 de yeso, 137 veneno de insecto, 335 neutralización del, 336 venoclisis, 15, 253 venodisección, 220, 221, 230, 232, 239, 242, 250, 263 basílica, 220 de vena basílica, 219, 228 cefálica, 229 yugular externa, 241 periférica, 253, 263 venopunción, 15, 24 verruga, 349, 350, 354 acuminada, 349 filiforme, 349 genital, 349 manejo de, 347 plana, 349 plantar, 349, 352 subungueal, 349 venérea, 349

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vulgar, 349 vía aérea, obstrucción de la, 77 víbora, mordedura de, 336, 341 VIH, 349 violeta de genciana, 154 virus del papiloma humano, 349 visión borrosa, 286 vitamina(s) B12, 453, 454 C, 130 D, 453 hidrosolubles, 454 K, 417 deficiencia de, 262, 417

liposolubles, 445 vólvulus del colon, 366

Y yeso elástico, 141 moldes de, 145 resinoso, 141

Z zinc, 445, 454

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