Tc Aspectos Clínicos

4º Período UNCISAL 2009-1

Região a ser examinada • • • •

Tórax Abdome Pélvis Encéfalo / coluna

Idade

• Adulto sadio / doente • Idoso • Criança: Rn, prematuro, lactente

Características do exame

• Jejum (NPO= nada por via oral) • Utilização de contraste • Anestesia geral / sedação

• Claustrofobia • Pesquisa de alergia prévia • Se faz uso de hipoglicemiante oral

(metformina) • Medicação em uso

Reduzir

a motilidade do tubo digestivo Manter a vesícula biliar em repleção Manter estômago vazio em caso de náuseas pós-contraste Pré-requisito básico para anestesia geral CUIDADOS:

• Medicações em uso – manter • Cuidado para não desidratar idosos • Cuidado com pacientes diabéticos

VO

- Necessitam de 4 horas:

• abdômen total, abdômen superior, trato

digestivo e urinário EV

- Necessitam de 6 horas.

Sedação/AG

- 8 horas para adultos Crianças, o período de jejum varia de acordo com a idade: RN prematuro.............................. 2 hs RN normal................................... 3 hs Lactantes (1 à 4 meses que só tomam leite materno) ............. 4 hs Crianças maiores ........................ 6 hs

Se o paciente fizer tratamento é a base de cloridrato de metformina (Glucoformin, Glifage, Glucophage, Dimefor, Metformina) a orientação é que suspenda o hipoglicemiante oral por 24 horas antes do exame  O meio de contraste pode provocar um comprometimento temporário da função renal, causando um acúmulo de metformina no organismo e indiretamente levando à acidose láctica  O uso de metformina deve ser retomado após não menos de 48 horas a não ser que a função renal esteja normal   

Trocar

sempre o paciente que deve utilizar roupas fornecidas pelo serviço • Materiais que causam artefatos (zíper,

colchetes metálicos, moedas, isqueiro nos bolsos) • Conforto • Segurança (cabelos) • Acesso para procedimentos Touca,

jaqueta, calça, avental aberto, sapatilha

Esvaziar

bexiga antes do exame se não houver necessidade de repleção vesical Interrogar sobre claustrofobia Explicar o procedimento Punção venosa prévia

Pacientes

alérgicos ou potencialmente alérgicos que necessitem utilizar contraste iodado podem necessitar atendimentos específicos • dessensibilização prévia e/ou

acompanhamento anestésico).

Os

meios de contraste iodados são substâncias radiodensas capazes de melhorar a especificidade das imagens obtidas em exames radiológicos, pois permitem a diferenciação entre estruturas antômicas e patologias vascularizadas ou causadoras de extravasamento do mesmo (ruptura da barreira hematoencefálica)

A

estrutura básica dos meios de contraste iodados corresponde a um anel benzênico ao qual foram agregados átomos de iodo e grupamentos complementares ( ácidos e substitutos orgânicos) que influenciam diretamente sua toxicidade e excreção.

 Na

molécula, o grupo ácido (H+) é substituído por um cátion (Na+ ou meglumina), dando origem aos meios de contrastes ditos "iônicos", ou por aminas portadoras de grupos hidroxilas denominando-se, neste caso, "não iônicos".

Dissociam-se

em ions quando em

solução Tem osmolalidade mais alta Maior toxicidade

Não se dissociam em solução Osmolalidade mais baixa Mais seguros Melhor tolerados Mais caros 

Todos

os meios de contraste iodados utilizados regularmente são muito hidrofílicos, tem baixa lipossolubilidade, baixo peso molecular e pouca afinidade de ligação com proteínas e receptores de membranas. Distribuem-se no espaço extracelular, sem ação farmacológica significativa

Osmolalidade

• Nº de partículas de uma solução por

unidade de volume • Os iônicos tem > osmolalidade por dissociarem íons em solução Viscosidade

• Dimeros não iônicos > viscosidade que

monômeros iônicos • Viscosidade com  da temperatura (aquecer sempre)

Uso

endovenoso, intratecal, oral ou retal Hidrossolúveis não iônicos – mais seguros Contrastes oleosos – pouca utilidade atualmente

Anos 50

Monômeros Ionicos Alta osmolaridade

Diatrizoato Ioxitalamato

Anos 80

Monômeros Não iônicos Baixa osmolaridade

Iopamidol Iohexol Ioxilan Iopromide Ioversol

Anos 80

Dimeros Iônicos Baixa osmolaridade

Ioxaglato

Anos 90

Dímero Não iônico Iso-osmolar

Ioxidanol

300

mg iodo/ml

Reações adversas aos meios de contraste são inevitáveis Podem variar em severidade Podem ocorrer após única administração ou múltiplas A verdadeira incidência é desconhecida

A

maioria das reações são leves ou moderadas e de curta duração, e se resolvem espontaneamente sem tratamento médico A maioria das raras reações graves apresenta sinais imediatamente após a injeção, o que permite o diagnóstico precoce e o início imediato de medidas terapêuticas eficientes.

Podem ser subdivididas quanto: 3. 4. 5.

Mecanismos etiológicos que as desencadeiam Gravidade dos seus efeitos Tempo de início dos sintomas após administração do agente

Reações anaflactóides ou idiossincráticas Reações não-idiossincráticas Reações combinadas

ANAFILAXIA =

reação alérgica aguda = urticária, angioedema, hipotensão com taquicardia, broncoespasmo e edema laríngeo. Liberação maciça de mediadores químicos de mastócitos e basófilos, em resposta à exposição a um antígeno específico – mediada por IgE – necessita um segundo contacto para desencadear alergia 

REAÇÃO ANAFILACTÓIDE = quadro clínico

indistingüível da reação anafilática. Causado por fatores que determinam diretamente a degranulação celular (meios de contraste, frio, exercício) – ativação do sistema do complemento – explica alergia no primeiro contacto

A maioria dos pacientes apresenta reações leves que podem estar relacionadas à liberação nãoespecífica de histamina Reações fatais – 90% contrastes iônicos

Reações adversas podem ocorrer mesmo com o uso de prémedicação O médico deve ser alertado imediatamente pelo tecnólogo para tratá-las o quanto antes Adrenalina = droga fundamental na terapêutica

Efeitos tóxicos diretos Osmotoxicidade/Quimiotoxicidad e Toxicidade direta órgão específica Reações vasomotoras vagais)

(ou

vaso-

Podem estar relacionados à dose ou à concentração do meio de contraste Têm um órgão-alvo específico Variam com a velocidade de infusão e via de administração

Fenômenos não-específicos relacionados à concentração elevada do agente de contraste (átomos de iodo em relação ao número de partículas da solução

Manifestações clínicas Dor e desconforto no local injeção Alterações na barreira hematoencefálica Hipotensão com bradicardia

da

Expansão

aguda do volume plasmático Vasodilatação generalizada Rigidez das hemácias Liberação de histamina  Lesão do endotélio vascular (flebite/trombose).



Fisiopatologia: • Administração de altas concentrações dos MC via EV. Ação direta do MC sobre o endotélio vascular e proteínas tissulares. • Acarretam alterações em órgãos vitais como cérebro, coração e rins • Alteração da viscosidade sangüínea,danos vasculares, alteração na coagulação, liberação de histamina e ativação do complemento • Fenômeno dose dependente.

Secundária a propriedades intrínsecas das moléculas Interações não-específicas entre as moléculas do contraste e as macromoléculas biológicas

Provavelmente relacionada á quantidade de cátions e à natureza iônica dos meios de contraste, que se dissociam em solução. Agentes não-iônicos = poucos efeitos adversos relacionados a quimiotoxicidade Natureza hidrofílica elevada Não têm cargas

PELE  Sintomas e sinais no local da aplicação -

dor, inchaço, calor, eritema e pápulas

TRATO GASTRINTESTINAL  Náusea, vômito e diarréia

SISTEMA NERVOSO CENTRAL  Cefaléia,

RINS

convulsão

confusão, vertigem/tontura e

 Redução do débito urinário e hipertensão

Dispnéia (broncoespasmo) e laringoespasmo Hipóxia 

arritmias cardíacas

Aumento da resistência nas vias aéreas dificultando a passagem de ar ocorre após injeção de meios de contraste iônicos (usualmente não são detectáveis clinicamente) • pacientes com história de asma podem

evoluir com broncoespasmo sintomático

  

Arritmia, assistolia hipertensão Lesão cardíaca pode ser acompanhada por dispnéia Alterações no ECG Pode evoluir para: taquicardia ventricular, fibrilação ventricular e parada cardiorrespiratória

e

Reações que ocorrem durante a administração dos meios de contraste pela distensão visceral por dor ou pelo trauma da punção

Bradicardia e vasodilatação Sudorese Palidez cutânea Náuseas e vômitos Apreensão / Confusão mental Diminuição do nível de consciência Liberação esfincteriana







Bulbo: •

Nucleo do trato solitário

•

Centro medular caudal

circulação – estimula Sistema Límbico – via CMM há estímulo parasimpático com vasodilatação e bradicardia Auto-limitado

Antecedentes

de reação adversa

• Alergia

a iodo não contra-indica a administração do contraste iodado – mas aumenta o risco

Alérgia

prévia qualquer que seja a

causa Doenças subjacentes • Cardiopatias,

pneumopatias, diabéticos, doença auto-imune, anemia falciforme, hipertireoidismo, doença hepática, renal, neurológica e gastrintestinal

Vasodilatação

• Anemia,

periférica

gravidez, tireotoxicose, beribéri(B1), fístula arterio-venosa, doença de Paget, insuficiência hepática ou cor pulmonale anóxico (doença pulmonar causando ICD) O contraste pode induzir acentuada queda na pressão sangüínea

 Agentes

de contraste iodado administrados diretamente na árvore traqueobrônquica no sistema linfático ou por via endovenosa = efeitos adversos nos pulmões = aumento de água no interstício pulmonar (edema)

• Quanto maior a severidade da Insuficiência

Renal prévia, maior é o risco do contraste induzir disfunção dos rins • Cerca de 4 vezes maior depois de procedimentos angiográficos

Nefrograma torna-se denso imediatamente após administração do contraste e persiste por até 24hs (75%) ou mais  Nefrograma torna-se denso progressivamente durante o exame, lembrando obstruções e ureterais (25%)  Aumento tamanho dos rins com tênue opacificação do sistema coletor 

• Preferir TC a raio-X simples para detecção e

monitorização do nefrograma denso • USG = ecogenicidade normal ou diminuida na região medular ou aumentada na cortical

No dia do exame

2 dias depois

imediato

8 dias após

3 dias após

17 dias após

• Evitar/moderar exames contrastados de

repetição (aumentar o intervalo) • Manter hidratação • Usar agentes de baixa osmolalidade • Menor volume de contraste

Angiopatia

= lesão precoce estrutural e funcional dos rins A toxicidade do contraste levando a IR é um risco a ser pesado SEMPRE nos diabéticos

 TSH

: 0,5 a 4,5 U/mL  T3:  80 a 200 ng/100ml.    T4:  4,5 a 11,5 mcg/100ml.    T4L:  0,8 a 2,0 ng/100ml.    

•A

hiperfunção da glândula tireóide leva a condição metabólica de hipertireoidismo se a tireóide tem iodo suficiente para produzir quantidades excessivas de hormônios

• É possível que isso ocorra quando se injeta MC

iodado levando a exacerbação dos sintomas e desenvolvimento de crise tireotóxica • Assim, o hipertireoidismo tem que ser tratado e

estar sob controle para administração do MC

 Os

níveis hormonais devem estar sob controle para a injeção de contraste iodado

 Introduzir

terapêutica profilática (perclorato e/ou tiamazol)

 Decidir

pela terapia da doença tireoideana antes da administração do MC

Deficiência prolongada de iodo • Se esses pacientes recebem rapidamente uma grande quantidade de iodo, existe o risco de que regiões autônomas da tireóide produzam grande volume de hormônios e criem condição metabólica de hipertireoidismo

"Gamopatia

monoclonal" – excesso de uma única gamaglobulina ("paraproteina") no sangue Sinaliza doença do sistema imune

 Neoplasia

de células plasmáticas – céls. do sistema imune na medula óssea, produtoras de anticorpos

 Estudos

recentes não conseguiram demonstrar que pacientes com Mieloma Múltiplo tenham risco elevado de IR • Usar agentes não-iônicos sempre que possível • Manter o paciente hidratado antes e após a

administração do MC • Usar menor dose possível • Suspender drogas potencialmente nefrotóxicas (anti-inflamatórios, antibióticos, ...)

• Exacerbação dessas doenças após

a administração de agentes de contraste • Utilizar corticosteróides previamente pode ajudar



A hemoglobina localizada no interior das hemácias é constituida de 4 cadeias polipeptidicas (2 α e 2 β). Alterações genéticas induzem a formação de Hb S (anômala), que polimeriza

em certas condições como hipóxia, desidratação e hipertonicidade levando a modificação da morfologia das hemácias com potencial obstrução vascular (crise de falcização)

• A utilização de MC hipertônicos determina

falcização • Recomendado redução de níveis de HbS através de transfusão prévia, mesmo usando agentes não-iônicos

• Suspeitava-se de crises hipertensivas em

pacientes com feocromocitoma associadas a administração de contrastes iodados • Não existe contra-indicação

comprovada

• Concentração

dos agentes de contraste iodados no líquido amniótico e no plasma fetal ficam abaixo do limite da detecção • Efeitos ao feto são desprezíveis

• Agentes de contraste presentes no

leite podem adversas:

determinar

reações

Condições hiperosmolares e reações anafilactóides no bebê

• Nas

primeiras 24horas após o exame, apenas cerca de 0,2% da dose será absorvida pela criança

• Não

há risco toxicidade

significativo

de

•A

desidratação predispõe à nefrotoxicidade especialmente em indivíduos com uremia (uréia > 50) Falência renal (necrose tubular aguda) Agrava IR prévia

• Paraproteinemia = hidratar durante o exame

para diminuir o risco de IR • Cuidados Jejum prolongado Preparo intestinal Pacientes pediátricos, oligúricos e com desequilíbrio hidroeletrolítico devem ser observados para que não desidratem durante preparo para exame

• MC

iodados pode potássio intravascular

aumentar

Fraqueza e paralisia muscular Distensão abdominal Diarréia Fibrilação ventricular Parada cardíaca

• Um dos principais fatores de risco

para RA • Associado ao colapso cardiovascular • Extremos de idade são mais frágeis ou instáveis e apresentam menor capacidade de tolerar os efeitos fisiológicos associados à injeção de contraste, em especial quando utilizam doses maiores

• Beta-bloqueadores adrenérgicos > risco de RA severa > risco reações anafilactóides > risco de apresentar broncoespasmo • Principais nomes comerciais: Angiopress, Atenol, Corgard, Glautimol, Inderal, Lopressor, Propanolol, Seloken, Sotacor, Timolol, Timoptol.

Anti-hiperglicemiante oral Cloridrato de metformina

Depurada pelos rins através de filtração glomerular seguida de secreção tubular = acumula no organismo quando ocorre deficiência da função renal Caso o paciente desenvolva IR, pode acumular e determinar acidose metabólica (fatal 50%) Suspender medicação é recomendado 2448 horas antes e reintroduzir 48 hs depois se a função renal está reduzida

              

Náuseas/vômitos Alteração do paladar Sudorese/ palidez leves Calor Prurido Exantema Cefaléia discreta Rubor Congestão nasal Tontura Calafrios Espirros Ansiedade Tremores Angioedema em olhos e boca

 Vômitos

intensos  Laringoespasmo  Dor torácica e abdominal  Edema facial  Urticária intensa  Hipertensão arterial  Dispnéia  Broncoespasmo  Hipotensão arterial  Cefaléia intensa  Mudança na freqüência cardíaca

 Inconsciência  Arritmias

com repercussão clínica  Convulsão  Parada cardiorespiratória  Edema agudo de pulmão  Colapso vascular severo  

Prevenir ou, pelo menos, minimizar as reações adversas aos meios de contraste

• Pacientes que não se alimentam ou ingerem

líquidos por um período de tempo prolongado = ansiosos e menos cooperativos no momento do exame = maior suscetibilidade às RA

• Grau de hidratação adequado pode reduzir efeitos do contraste, especialmente os relacionados à nefrotoxicidade • Pequenas refeições até duas horas antes de utilizar agentes nã-iônicos por via endovenosa não parecem trazer prejuízos ao paciente e exame.

• Não há indicação de se fazer teste preliminar com a utilização de amostra de contraste uma vez que ele próprio pode desencadear reações adversas • Pacientes com teste negativo poderão apresentar sintomas posteriormente • Pacientes com teste positivo nem sempre desenvolverão reações adversas

 Maioria

dos efeitos adversos = liberação de histamina = antihistamínicos bem indicados

 Pacientes

com antecedente de hipersensibilidade e de alergia têm 2 a 6 vezes mais reações “pseudoanafilactóides”, independente da dose utilizada - poderiam se beneficiar do uso de corticosteróides

As

reações adversas causadas pelos agentes de contraste ocorrem por múltiplas vias e que essas podem não ser totalmente bloqueadas • A utilização de corticosteróides não é indicada em pacientes com diabetes mellitus, doença fúngica, diverticulite, antecedente de psicose.

A administração de corticosteróides via oral é superior ao seu uso endovenoso Devido seu metabolismo e mecanismo de ação, não apresentam benefício imediato, só exibindo seus efeitos tardiamente (6 a 12 horas após administração) Utilizar algumas horas antes da infusão do contraste Em caso de ocorrer alguma reação adversa, administrar imediatamente após o início dos sintomas clínicos para que efeitos tardios sejam minimizados

O

uso de efedrina pode reduzir o número de reações adversas, mas não é inócuo e pode aumentar o risco de reações adversas em pacientes com doença cardíaca, hipertensão e hipertireoidismo



Não é comercializada para administração via oral isoladamente no Brasil, somente em associação a outras drogas = impede totalmente a possibilidade de seu uso

1) Prometazina (Fenergan®)- 50mg/ampola de 2ml 25 mg/comprimido (H1) 2) Cimetidina (Tagamet ®) 300mg– 1 ampola 200mg – 1 comp. (H2) 3) Fexofenadina (Allegra® )180mg – 1 comp. (H1) 2) Prednisona (Meticorten®) 20mg – 1 comp.

 Prednisona

(Meticorten = corticosteróide)

• 50mg - 13, 7 e 1 hora pré-exame 

Fexofenadina (Allegra = antihistamínico) • 180mg - 1 hora pré-exame

Reações adversas podem ocorrer mesmo com o uso de pré-medicação A utilização de corticosteróides não é indicada em pacientes com diabetes mellitus, doença fúngica, diverticulite, antecedente de psicose



Veia periférica de grande calibre

•   



Maior fluxo sangüíneo efeitos adversos osmolalidade alta

locais

2ários.

Punção com assepsia Traumatizar o mínimo possível Evitar punções consecutivas = desconforto, ansiedade e dor = podem desencadear reações do tipo vasomotor = graves conseqüências Elevar o braço do paciente durante infusão para evitar estase do agente (pode levar a flebite)

à

  

Butterfly 19 e 21 gauge = injeção lenta Jelco 20 e 22 gauge Cateter venoso central - Porth-ACath

• • • •

Dificuldade de acesso Tolerabilidade máxima: 1ml/seg Excelente contrastação vascular devido a menor diluição do agente de contraste Cuidado com o tempo de retardo para iniciar os cortes

Técnica de injeção do meio de contraste

 Jelco  Bomba Injetora  Contraste iodado  Álcool  Algodão  Micropore  Seringa de 10 ml  Agulha 30/7  Água destilada para injeção  Garrote  Luvas de procedimento  Caixa de descarte de perfurocortantes

Contraste

Esparadrap o Sonda

Garrote

Contraste Baritado

Iodado Algodão Contrast e Iodado Gaze

Jelco

Seringa Bandeja de Materiais

Êmbolo da Bomba Injetora

   

Hipófise Tórax para pesquisa de TEP Abdome Angio – TC

Fluxo ml/s Fase de aquisição

Retardo

Tempo

Vol. do Meio Contraste

Capacidade da Bomba

•Injeção contínua •Velocidade programada •Adequada via de acesso



Veia antecubital calibrosa



Gelco 20 – 22 G



Monitorização no início da injeção



NÃO usar veia já cateterizada há mais de 24 horas



NÃO usar “butterfly”



NÃO usar intracath ou portocath



NÃO usar veia da mão, pé ou tornozelo

  

Injeção descontínua Velocidade oscilante Velocidade máxima de 2 ml/seg.

• Utilizar quando não for possível o uso da bomba injetora • Injetar em “bolus” com a maior velocidade possível • Não fazer a fase arterial

1.

Volume de contraste endovenoso:



2 ml / kg até 100 kg Qualquer tipo de contraste iodado hidrossolúvel (iônico ou não-iônico) Dose: 120 ml (76 %) ou 150 ml (60%) 42 a 50 g iodo







2. Velocidade de injeção (Bomba injetora):



Fase portal: 3 ml / seg.



Fase arterial: 4 – 6 ml / seg.



Crianças: 1,5 ml / seg.

Efeitos da velocidade rápida de injeção: ( > 3ml / seg. )



Maior distinção temporal entre as fases



Redução do tempo para o pico de realce hepático



Fase sem contraste EV



Fase arterial /cortical: 20 – 40 seg.



Fase portal/nefrográfica: 60 – 120 seg.



Fase de equilíbrio: 120 – 360 seg

3. Retardo para a aquisição das imagens: 

  

Fase arterial: 25-35 seg. após o início da injeção Fase portal: 60-70 seg. Fase de equilíbrio: 3 minutos Fase de retardo: 10 - 15 minutos

Fase sem Contraste

Fase córtico-medular

Fase nefrográfica

Fase excretora

1.

Redução da intensidade de realce hepático

3.

Retardo no tempo de pico do realce hepático



Obesidade



Cirrose



Cardiopatia



Hiper-hidratação



Redução da dose/volume do meio de contraste



Baixa velocidade de injeção ( < 2 ml / seg. )

Fases de exame: 

Fase sem contraste EV



Fase arterial: 20 – 40 seg.



Fase portal: 60 – 120 seg.



Fase de equilíbrio: 120 – 360 seg.

Volume

utilizado: 1,5 a 2 ml/kg, cerca de 100 a 200 ml Velocidade de Infusão: 3 a 4 ml/s

Contraste

iodado iônico: 30 ml diluído em 1L de água. Solução de Sulfato de bário – 1 a 1,5L Administração: Via Retal Contraste iodado iônico: 50 ml diluído em 1L de soro fisiológico.

A

injeção mais rápida dos meios de contraste determinam maior número de efeitos indesejáveis do que a infusão lenta • Idosos • Doença cardíaca



Técnica helicoidal



Aquisição na fase arterial



Reconstruções vasculares 3 D



Contrastes não-iônicos



Dose máxima 300mg de iodo/kg podendo chegar a 600 ou 1000mg/kg

Apenas

contrastes não-iônicos Via intratecal Dose máxima 3g de iodo (10ml de contraste a 300mg de iodo/ml)

Diálise

– dependendo de sua ligação proteica, do seu peso molecular (tamanho da molécula) e distribuição espacial ( redistribuição pelos órgãos e tecidos) Procedimento indicado para cerca de 1% dos pacientes com IRA induzida por MC • Hiperpotassemia, acidose ou sobrecarga de

volume

Via

oral

• Contrastação do tubo digestivo Via

intravenosa

• Contrastação de vísceras e estruturas

vasculares Outras

vias:

• Radiologia Intervencionista: Contrastação de cavidades (abscessos, fístulas) Contrastação de ductos/canais dilatados

Sistema Nervoso Central (SNC) • Encéfalo • Coluna vertebral e medula espinhal

Sistema Nervoso Periférico • Nervos períféricos

Encéfalo

• Calota craniana • Revestimento meníngeo • Espaços liquóricos • Hemisférios cerebrais

Diversos

tecidos com diferentes coeficientes de atenuação Hemisférios cerebrais • Densidades da substância branca e cinzenta

muito próximas

Depende

do objetivo do exame

• Fov • Espessura de corte • Filtro • Utilização de contraste

Eu .................nº de identidade - Paciente / Responsável (Grau de Parentesco:): ........................................ autorizo a realização do exame (RX / CT) denominado .............................que foi solicitado por meu médico e declaro que: 1º) recebi todas as explicações necessárias quanto à importância, riscos e benefícios do exame solicitado. O meio de contraste iodado utilizado durante o exame será injetado em uma veia do corpo, ou intra-tecal no caso de mielografia.A maioria dos pacientes não apresenta efeitos colaterais ou complicações a essa injeção de contraste; 2º) estou ciente entretanto que existe certo risco, como em qualquer procedimento médico. Durante a injeção opaciente pode experimentar uma sensação de calor, náusea ou vômito. Alguns poucos pacientes têm uma reaçãodo tipo alérgica que pode incluir coceira e/ou urticária, inchaço dos olhos ou lábios, espirros, ou, raramente,dificuldade para respirar. Nesses casos, se necessário, poderá ser administrada medicação para o tratamento dessasreações. Excepcionalmente, podem ocorrer complicações mais sérias como choque, insuficiência renal e problemascardio-respiratórios. Ocasiões em que serão tomadas condutas imediatas, como atendimento médico administra-ção dos medicamentos necessários. Complicações fatais são extremamente raras (01 caso em 250.000-400.000procedimentos); 3º) estou ciente de que no(a) paciente que tem diabetes, mieloma múltiplo, alergia severa, ou teve reação prévia nouso de contraste iodado, o risco pode ser um pouco maior; 4º) li e compreendi todas as informações deste documento e, antes de sua assinatura, tive a oportunidade deesclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao(s) procedimento(s). Observação: Favor preencher o questionário anexo, que contém informações importantes para a realizaçãodoexame e laudo médico, bem como avaliação de risco. São Paulo, ...../........../.......... Assinatura TESTEMUNHAS 1) Nome completo Nº de Identidade Assinatura .

DEVE SER PREENCHIDO PELO MÉDICO Confirmo que expliquei detalhadamente para o paciente e/ou seu(s) familiar(es), ou responsável(eis), o propósito, os riscos, os benefícios e as alternativas para o tratamento(s)/procedimento(s) acima descritos. São Paulo, ......../........./........... Nome do médico Assinatura