Patologia Quirurgica De Vesicula Y Vias Biliares

PATOLOGIA QUIRURGICA DE VESÍCULA Y VIAS BILIAR PRESENTADO POR: CABRERA LUCEN LIZ GLADYS

Generalidades sobre Litiasis Vesicular  La

colecistitis aguda se puede presentar en cualquier grupo poblacional, pero es más frecuente en mujeres y entre los 50-60 años de edad.  La incidencia mas alta es en el sexo femenino (3:1 respecto a los varones).

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.

        

Los factores predisponentes de la colecistitis aguda son: Edad mayor de 50 años Dieta rica en calorías Obesidad Consumo de hormonas sexuales femeninas Tratamiento con clofibrato Mala absorción de ácidos biliares Factores genéticos Multiparidad. Ingesta excesiva de grasas.

Patología Biliar

 COLICO

BILIAR

 COLECISTITIS

AGUDA

 COLEDOCOLITIASIS  COLANGITIS

AGUDA

COLICO BILIAR

Constituye

el síntoma principal Aunque la mayoría son asintomáticos Aparece cuando un cálculo obstruye alguno de los puntos críticos del sistema biliar

COLICO BILIAR 

Características  Tipo

“cólico” ubicado en HD y epigastrio, puede irradiarse al dorso o subescapular, dura menos de 6 horas acompañado de nauseas y/o vómitos  Al examen físico dolor en el HD  Cede con medicación analgésica y antiespasmódica  Causa; obstrucción transitoria del conducto cístico por un cálculo

COLICO BILIAR  Síntomas Nauseas

acompañantes

y/o vómitos Intolerancia a alimentos grasos “Dispepsia biliar”

Patología Biliar Signo o síntoma

Cólico Biliar

Colecistitis aguda

Dolor

< 6 horas

> 6 horas

Vesícula

No palpable

Puede estar

Murphy

Negativo

Puede estar

Fiebre

Afebril

Generalmente

Ictericia

Ausente

Puede estar

COLICO BILIAR Laboratorio

normal

Si

hay leucocitosis se debe plantear colecistitis aguda

Imágenes Ecografía

abdominal demuestra colelitiasis

COLICO BILIAR  Diagnóstico Procesos

diferencial:

torácicos Lesiones del raquis dorsal Dispepsia funcional

COLICO BILIAR  Manejo: Analgesia

+ antiespasmódico No requiere hospitalización Iniciar estudio ambulatorio de patología biliar (ECO)

COLECISTITIS AGUDA Consideraciones Generales: Es la complicación más común de los cálculos biliares Aproximadamente un 30% de los pacientes que han tenido un cólico biliar desarrollarán una colecistitis aguda en 2 años

Síntomas y Signos: Dolor tipo cólico biliar que no cede, pudiendo duras varios días Fiebre de bajo grado, 37,5-38,5 °C (80%) Signo de rebote localizado (50%) Masa o vesícula palpable (40%) Murphy positivo Ictericia (20%)

COLECISTITIS AGUDA  LITIASICA

NO LITIASICA

95 % 5%

COLECISTITIS AGUDA 

Fisiopatología: - En el 95% obstrucción del conducto cístico por un cálculo - La obstrucción causa edema de la pared como resultado de la obstrucción del flujo venoso y linfático - Se desarrolla isquemia, particularmente en el fondo vesicular - El primer evento es de naturaleza bioquímica y las bacterias juegan un rol secundario - Se han identificado un número importantes de mediadores que inician el proceso: lisolecitina, fosfolipasa-A, prostaglandinas, etc.

COLECISTITIS AGUDA FISIOPATOLOGIA CALCULO

BLOQUEA LA AMPOLLA DE LA VESICULA

OBSTRUCCION VESICULAR

COLICO

INFLAMACION PARED VESICULAR

INFECCION DE LA BILIS

COLECISTITIS AGUDA CUADRO CLINICO 

Cólico biliar

 Fiebre  Ictericia

COLECISTITIS AGUDA ESTUDIOS DIAGNOSTICOS  Ultrasonografía  Colangiografía endovenosa.  Centellografía

COLECISTITIS AGUDA TRATAMIENTO MEDICO  Aspiración nasogástrica  Liquídos y electrolitos e.v.  Antibióticos y analgésicos

COLECISTITIS AGUDA CRITERIOS PARA ELTRATAMIENTO QUIRURGICO OBLIGATORIO  Deterioro de la condición general del paciente  Evidencia de peritonitis generalizada.  Desarrollo de una masa inflamatoria en H.D.  Gas en la luz o pared vesicular o c. biliares  Comienzo de una obst. Intestinal.

COLECISTITIS AGUDA TRATAMIENTO QUIRURGICO

 Cirugía de urgencia  Colecistectomía temprana  Colecistectomía retardada

COLECISTITIS AGUDA COMPLICACIONES  Empiema.  Gangrena.  Perforación

COLECISTITIS AGUDA EN ANCIANOS  Condición seria  Mortalidad: 10 – 40 %  Enferms intercurrentes :Coronario

patías, trants. pulmonares,Hipert.,Diabetes  Signos clínicos mínimos.  Cirugía: Gangrena o perforación 10 – 15%  Cultivo de bilis : Positivo 80 %  Cirugía de urgencia o temprana.

COLECISTITIS ENFISEMATOSA AGUDA  Presencia de microrganismos forma

dores de gas.  Mayor en diabéticos.  Enf. Aguda: Insuf. Circulatoria.  Rx simple de abdomen : Gas en luz vesicular  Perforación y perit. Generalizada : 15 %  Cultivo debilis : Positivo 90 % Clostridio : 50 %  Mortalidad : Mayor 20 %

COLECISTITIS AGUDA ALITIASICA FACTORES DE RIESGO

 Quemaduras severas.  Traumatismos mayores.  Durante o después de N.P.T.  Depleción de volumen.  Ileo prolongado.  Adm. Morfina.

CUADRO CLINICO  Fiebre.  Dolor y sensibilidad en c.s.d.  Ictericia

DATOS DE LABORATORIO  Leucocitosis.  Hiperbilirrubinemia.  Amilasa sérica elevada.  Fosfatasa alcalina elevada.  Transaminasas elevadas

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

 Ultrasonografía  Centellografía con HIDA.

COLECISTITIS CRONICA  Asociada a cálculos o alitiásica.

Estudio antomopatológico: Inflamación crónica de mucosa y pared vesicular.  Crisis recurrentes o intermitentes de dolor en el cuadrante superior del abdomen.  Dispepsia a grasas.  Si hay presencia de ictericia: Patología asociada a vías biliares. 

COLECISTITIS CRONICA DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO  Ecografía : Primera prueba diag.

Si hay ictericia : PCRE previa a qx.  Colecistectomía laparoscópica des plaza a la colecistectomía convencional.  Riesgos del Tto. no op. : Complicaciones vía biliar, Ca de vesicula. 

SINDROME DE MIRIZZI

Obstrucción del conducto hepático común por un cálculo impactado en el cuello de la vesícula biliar o en el conducto cistico con reacción inflamatoria secundaria

SINDROME DE MIRIZZI   

Clínica : Dolor, Fiebre, Ictericia. Diagnóstico : Ecografía, P.C.R.E. Tratamiento : De acuerdo a la clasificación.

SINDROME DE MIRIZZI CLASIFICACION  TIPO

I : Compresión extrínseca de la vía biliar.  TIPO II : Presencia de fístula biliar que no erosiona más de 2/3 del perímetro de la vía biliar.

SINDROME DE MIRIZZI CLASIFICACION  TIPO

III : Presencia de fístula colecistobiliar que compromete más de 2/3 de la luz biliar.  Tipo IV : Destrucción de la vía biliar.

COLEDOCOLITIASIS 10-15% La

de los pacientes con colélitiasis

mayoría son de origen vesicular

Hasta

un 50% pueden permanecer

asintomáticos Las

complicaciones comprenden:

Colangitis, pancreatitis y estenosis

COLEDOCOLITIASIS Diagnóstico: 3. Historia; “cólico coledociano”. 1. Examen físico; ictericia, dolor en HD 2. Laboratorio: Perfil de una ictericia obstructiva 3. Ecografía: Dilatación de la VB (>7mm), 25% de las coledocolitiasis tienen VB normal 4. Colangiografía: Intraoperatoria, transhepática, ERCP 5. Colangiorresonancia.

COLEDOCOLITIASIS Tratamiento: Extraer los cálculos de la VB

Coledocostomía: Abierta o laparoscópica Transcístico: En la CL ERCP: Cirugía endoscópica

COLEDOCOLITIASIS 

Coledocolitiasis postcolecistectomía:

1. Coledocolitiasis residual: No detectada en el pre o intraoperatorio y descubiertos antes de 2 años desde la colecistectomía 2. Coledocolitiasis de neoformación: Constituidos de bilirrubinato de Ca+2, se desarrollan gracias a la estasia, a una estenosis cicatrizal o a una odditis. Descubiertos después de 2 años desde la colecistectomía Tratamiento: 1. ERCP 2. Por el trayecto de la sonda T (90% de éxito) 3. Reoperación

COLANGITIS AGUDA 

Consideraciones generales:



Definición: Síndrome clínico caracterizado por fiebre, ictericia y dolor abdominal, que se desarrolla como consecuencia de la estasia y la infección de la VB

COLANGITIS AGUDA 

Fisiopatología: Obstrucción del flujo + bactibilia Obstrucción Coledocolitiasis (80%) Estenosis benigna Estenosis maligna Obstrucciones parasitarias

Bactibilia Canalicular (lo más probable) Linfática Hematógena

COLANGITIS AGUDA 

Bacteriología: Escherichia coli + Klebsiella pneumoniae (80%) Enterococo (10-20%) 1/3 de los casos coexiste anaerobio (Bacteroides fragilis) Pseudomona aeruginosa, 50% de los casos debidos a instrumentación.



Patogenia: Potencian la patogenisidad : a) Los pilis externos de las bacterias Gram negativas b) La matriz de glicocalix de exopolisacaridos producidos por la bacteria para protejerlos de las defensas del huésped

COLANGITIS AGUDA  Clínica: Fiebre (95%) Ictericia (70%) Calofríos (50%) Dolor abdominal (40%) Shock y confusión mental (5-10%) “La triada de Charcot sólo se observa en 1/3 de los casos”

Colangitis = ¿ bilipus o bilis a tensión en la laparotomía o el drenaje endoscópico ?

COLANGITIS AGUDA 

Diagnóstico: 1. Historia y examen físico 2. Ecografía abdominal dilatación de la VB, cálculo, engrosamiento del colédoco 3. ERCP (diagnóstico y terapéutico) 4. Leucocitosis, hiperbilirrubinemia, FA aumentadas 5. Colangiorresonancia (MRCP) Util cuando falla la ERCP



Diagnóstico diferencial: -Coledocolitiasis -Pancreatitis aguda -Colecistitis aguda -Tu periampular

COLANGITIS AGUDA



Manejo:

1. Hospitalizar; NPO, hidratación, analgesia 2. Antibioticoterapia; Ceftriaxona + Metronidazol . 2. Descompresión urgente de la vía biliar a) ERCP (90-95% de éxito), ideal en pacientes de riesgo. b) Coledocostomía y sonda T, su rol actual está en el caso de un procedimiento endoscópico frustro, o cuando no es posible realizarlo por falta de cirujano endoscopista o de infraestructura. Mortalidad: ERCP = 4,7-10% Coledocostomía = 10-50% (la mortalidad es > en >60 años)