Parenteral 2006 Clase (m Gonzalez)

ALIMENTACION PARENTERAL EN PEDIATRIA María Angélica González Stäger 2006

Contenidos  



 

Definición Indicaciones y contraindicaciones Vias de alimentación Requerimientos Monitoreo

RN 28 sem gestación peso nacimiento 850g, edad actual 6 días, peso 780 g Glucosa 10% NaCl 10% KCl 10% Magnesio Zinc Oligoelementos Aminoácidos 10% Calcio Lípidos 20% MVI -12 Orogástrica

120 ml 2.5 ml 1 0.2 0.5 0.5 20 1 7 0.5 LM o SSC 7x7

Krisna es una RN pretérmino PEG de 28 sem gestación. Infección ovular. P nac. 760g Día nacimiento

Día 1

Día 2

Día 5

Peso (g)

760

700

700

680

Glucosa 10%

70ml

100

100

100 ml

Bic. Na 8%

2ml

NaCl 10%

2.0 ml

2.0 ml

2.0 ml

Sulfato Magnesio Sulfato Zinc

0.3

0.3

0.3

0.3

0.3

0.3

Aminoácidos 10% Gluconato Calcio Lípidos 20%

7

10

14

1

1

1

MVI -12

0.3

0.3

0.3

Orogástrica

LM 3x7

LM 3x7

LM 5x7

7

Manuel 8 años, vía gástrica imposibilitada de usar por cirugía gástrica, peso 26 kg Glucosa 10% NaCl 10% KCl 10% MgSO4 25% ZincSO4 0.88% Oligoelementos Aminoacidos 10% Ca Gluconato 10% Lipidos 20% Vitaminas

1300 ml 30 ml 12 2 1.2 0.5 400 20 120 5

Definición de alimentación parenteral 

Es un procedimiento intravenosos parcial o total de nutrientes (macro, micronutrientes y oligoelementos en cantidad. Junto con cubrir los requerimientos permitan revertir el balance nitrogenado negativo del ayuno y estrés y eventualmente lograr ganancia ponderal dependiendo del grado de catabolismo de la

Indicaciones de Alimentación Parenteral 1.

2.

3.

4.

Pérdidad de peso > 10% del peso previo con vía digestiva no funcionante o insuficiente Más de 5 días de ayuno, o más de 3 días si hay desnutrición previa Aumento de requerimientos nutricionales por enfermedad o pérdidas excesivas que no pueden aportarse por vía enteral Desórdenes quirúrgicos del tracto gastrointestinal

Indicaciones de Alimentación Parenteral 1.

2.

3.

4. 5.

Cuidados intensivos neonatales en lactantes de muy bajo peso de nacimiento Enfermedad gastrointestinal aguda (pancreatitis, enterocolitis necrotizante) Tracto gastrointestinal inadecuado (intestino corto, enfermedad inflamatoria crónica) Fístula gastrointestinal Diarrea crónica secretoria

Intervención nutricional. NA, nutrición artificial; NE, nutrición enteral; NP, nutrición parenteral

Contraindicaciones 

  

Inestabilidad hemodinámica grave (post operatorio inmediato) Defectos congénitos graves Cáncer en etapa terminal Condiciones clínicas con expectativas y calidad de vida muy disminuidas (consulta a comité de ética)

Definiciones 



Nutrición parenteral total (NPT): aquella usada como fuente nutritiva exclusiva para el paciente. Nutrición parenteral parcial: usada como complemento de la vía enteral.

Definiciones 





Nutrición parenteral modular usa sólo algunos componentes como complemento del aporte enteral. Nutrición parenteral periférica (NPP): por vía venosa periférica por punción simple con aguja, mariposa, bránulas o catéteres. Nutrición parenteral Central (NPC) vía venosa central por catéteres de instalación quirúrgica con exteriorización por contravertura o instalados por punción percutánea.

Nutrición parenteral periférica Indicaciones

Desventajas

Estado Nutricional previo adecuado Requerimientos no muy mayores a lo normal

Soluciones < 900 mOs/L o S Glucosado < 12,5% Puede requerir múltiples punciones para mantener la vía No permite mantener aportes elevados por mucho tiempo

Régimen 0 o vía enteral insuficiente por período inferior a 10 – 14 días

Nutrición Parenteral Central Indicaciones Desnutrición previa Requerimientos muy aumentados Restricciones de volumen que requieren sol. Hipertónicas Régimen 0 o vía enteral insuficiente sobre 2 semanas Imposibilidad de mantener vía venosa

Desventajas Mayor riesgo de infección Más complicaciones metabólicas y mecánicas Requiere: Colocación por personal estrenado Condiciones de asepsia quirúrgica Control radiológico

Requerimientos nutricionales 

Calorías: las necesarias para satisfacer las demandas metabólicas impuestas por la enfermedad, no considera crecimiento ni actividad física en el período agudo     

GER + factor estrés 0 – 1 año 100 – 120 kcal/kg/día 1 – 7 años 75 – 90 Kcal/kg/día 7 – 12 años 60 - 75 kcal/kg/día 12 – 18 años 30 – 60 kcal/kg/día

Los requerimientos se calculan con el peso actual del niño

Requerimientos calorías cont.. 



Dependiendo de la condición clínica (Fiebre, sepsis, fibrosis quística, etc.) puede ser necesario aumentar aporte calórico para adecuar soporte nutricional Aumentar del MB    

Fiebre 13% por c/d grado. Ventilación mecánica 20 – 30% Infección severa 40 – 60% Quemaduras hasta 100%

Requerimientos nutricionales : Proteínas 







Proveer sustrato para síntesis proteica. Aportar N para función inmune y reparación tisular. El aporte debe adoptarse a la magnitud del catabolismo (pérdidas de N total urinario) y balance nitrogenado. Altas concentraciones: azoemia e

Requerimientos de proteínas Edad    





Cantidad.

Bajo peso nac. 3.0 – 4.0 g/kg/día. 0 – 1 año 2.0 – 3.0 g/kg/día. 1 – 10 años 1.0 – 1.2 g/kg/día. Adolescente.  Hombre 0.9 g/kg/día.  Mujer 0.8 g/kg/día. Enfermedad crítica niño y adolescente 1.5 g/kg/día.

Iniciar con 0,5 – 1 g/k/día, aumentar 0,5 g/k/día según tolerancia.

Requerimientos proteicos cont… Relación cals no proteicas/g de N: 150 – 250:1, puede llegar a 100 – 150:1 en condiciones de estrés.  1 g de Proteína = 4,0 cal = +/- 90 mOS%/L. Para un adecuado aprovechamiento de los AA (Incorporación de N2 y balance nitrogenado +) debemos ofrecer como mínimo 150 Kcal. en forma de H de C y Lípidos para cada g de N2 o 24 Kcal./g 



Requerimientos nutricionales Fuente proteínas:  Trophamino® al 10%: incluye taurina, tirosina e histidina.  Aminosyn®, aminosyn PF® 10%,  Neopham®.  Pediamino® PLM 10%.  Aminoplasmal 10%.  Primene ® 10%.

Requerimientos Carbohidratos: 





Debe tratarse de reducir el catabolismo y satisfacer en parte las necesidades de energía. La hiperglicemia es frecuente debido al aumento de hormonas contrareguladoras y resistencia parcial a la insulina. El exceso de H de C puede llevar a:    

↑ de producción de CO2, esteatosis hepática, hiperosmolaridad.

Requerimient os H de C  





40 – 50 % del VCT. Iniciar con velocidad de infusión entre 5 – 8 mg/kg/min (midiendo glucosurias y glicemias hasta estabilizar el aporte). Concentración máxima por vía periférica de glucosa 12.5%. 1 g de glucosa = 3,4 cal = 50 mOsm/%/L.

Requerimientos de H de C. cont.. 





La glucosa es la primera opción en la utilización de la NP Una cantidad mínima del 40% de las necesidades calóricas en forma de glucosa evita acumulas de cuerpos cetónicos. Glucosa en concentraciones mayores al 12% vía periférica pueden causar flebitis

Requerimientos Lípidos 







Proveer ácidos grados esenciales y aportar sustrato energético. La oxidación puede estar alterada por ↓ de la actividad lipoproteinlipasa. Una excesiva infusión se ha asociado a depósitos hepáticos, en el sistema retículo endotelial y alteración de la fagocitosis. Altas concentraciones de ácido linoleico pueden tener efecto inmunosupresor.

Requerimientos de Lípidos    





0 – 1 año 0.5 – 3.0 g/kg/día 1 – 11 años 1.0 – 4.0 g/kg/día > 11 años 1.0 – 2.5 g/kg/día Deficiencia de ácidos grasos esenciales se previene con 0,5 – 1 g/kg/día, como mínimo 2% de las calorías totales Iniciar 0,5 g/k/día aumentar hasta 2 – 3 g/k/día con mezclas de 50% de MCT Y 50% de cadena larga No exceder 60% de calorías totales o 3 g/K/día

Requerimientos Lípidos: precauciones 

Lactantes con hiperbilirrubinemia > 8 – 10 mg% (con albúmina de 2,5 a 3 g % por riesgo de Kernicterus, restringuir 0,5 – 1 g/k/día). 

 



Alergia al huevo (fosfolípido del huevo actúa como emulsionante). Hiperlipidemias familiares. Síndrome nefrótico (pérdida de lipoproteinlipasa, enzima del endotelio capilar que metaboliza ác. Grasos libres y glicerol). Adicionar heparina 0,5 1 U/ml de fórmula, estimula la LPL y previene obstrucción del catéter.

COMPOSICION DE ALGUNAS EMULSIONES DE GRASA Fuente

Liposy n®

S Ivelip  oyac ® al ®

Intrali pid ®

50

Lipos Trav yn II amul ® sion ® 5 100

Aceite de soya %

100

100

Aceite de cártamo

50

5

-

-

-

Ac. Linoléico

65.8

65.8

56

49 – 60

50

Ac. Linolénico Osmolalidad

4.2

4.2

6

6–9

9

300

320

280

270

20

270

280

Control y conducta a seguir en el aporte de lípidos Trigliceridos

Acción

<150 mg/dl

Iniciar o aumentar ingesta de lípidos parenterales

150-200 mg/dl

Disminuir aporte de lípidos Intravenosos

>200 mg/dl

Discontinuar lípidos intravenosos

Macronutrientes, densidad calórica y osmolalidad Solución Aminoácidos 2 % Aminoácidos 8,5 % Aminoácidos 10 % Glucosa 10 % Glucosa 12,5 % Glucosa 20 % Lípidos 10 % Lípidos 20 %

Densidad calórica 0,07 cal/ml 0,32 cal/ml 0,38 cal/ml 0,34 cal/ml 0,43 cal/ml 0,68 cal/ml 1,1 cal/ml 2,0 cal/ml

Osmolarida d 200 mOm/L 760 mOm/L 1000 mOm/L 523 mOm/L 635 mOm/L 1155 mOm/L 276 mOm/L 258 mOm/L

Aporte de Vitaminas en Alimentación Parenteral Nutriente

Pretermin o dosis/kg

RNT – niño 11 años (dosis/día)

Niños > 11 MVI (5 ml) años y adultos (dosis/día)

A (µ/UI)

280

702/300

1200/4000

990/3300

D (µ/UI)

4

10/400

10/400

5/200

E mg

2.8

7

12 - 15

10

C (mg)

32

40 - 80

45

100

Folato (µg)

56

100 – 300

400

400

B1(mg)

0.5

0.8 – 1.4

1.1 – 1.8

3.6

Concentración Multivitamínica Pediátrica <1 Kg 1-3 Kg >3 Kg

1.5 ml/día 3.3 ml/día 5.0 ml/día Cernevit® : Concentrado de multivitaminas parenterales. Disponible en Vial x 5mL (liofilizado).

Requerimientos de electrolitos Nutriente

Requerimiento

Sodio (mEq/Kg/día)

3

Potasio (mEq/Kg/día)

2

Cloruro (mEq/Kg/día)

5

Calcio (mEq/Kg/día)

0–6m mg/d 6 m - 1 año mg/d 1 - 3 años mg/d 4 - 8 años

210 270 500 800

Elemetos trazas

Requerimientos nutricionales: agua Peso corporal < 2,2 Kg

Cantidad de líquido por día 120 ml/kg/día

3 – 10 Kg

100 ml/kg/día

10.1 – 20 kg

1000 ml más 50 ml/kg por cada kg por encima de 10 kg 1500 ml más 20 ml por cada kg por encima de 20 Kg

> 20 Kg

Calculo de fluidos por pérdidas Aproximadamente 40 mL/100 kcal por 24 horas remplaza las pérdidas insensibles.  60 mL/100 kcal remplaza las pérdidas urinarias.  100 mL/100 kcal o 1 mL/kcal por 24 hora son necesarios para reemplazar las pérdidas de fluidos.  Adjustes por situaciones patológicas: fiebre, stress, diarrea, Laetc. fiebre Las pérdidas agudas de incrementa las Por cada grado sobre peso siempre reflejan pérdidas 38º C de fiebre se pérdida de fluidos aumenta el agua 5 insensibles de mL/kg por 24 agua por vía respiratoria y piel 

Requerimientos en alimentación parenteral Componente Calorías (Kcal/Kg/día) Fluído ( cc/Kg/día) Dextrosa (Mg/Kg/min) Proteína ( gr/Kg/día) Grasa ( gr/Kg/día) Sodio ( Meq/Kg/día) Potasio ( meq/Kg/día) Calcio ( Mg/Kg/día Fosfato (Mg/Kg/día) Magnesio (meq/Kg/día) Zinc (mcg/Kg/día) Cobre ( mcg/Kg/día) Cromo (mcg/Kg/día) Manganeso ( mcg/Kg/día) Selenio ( mcg/Kg/día)

90- 120

6meses - 10 años 60 - 105

120- 180

120- 150

50 - 75

4- 6

7- 8

7- 8

2- 3

1,5 - 2,5

0,8- 2

0,5 - 3

1-4

1-4

3-4

3- 4

3-4

2-3

2- 3

80 - 120

40 - 80

25- 40

25- 40

1-2 40 - 60 (600/día) 25- 40

0,25 - 1

0,5

0,5

300

100

3 mg/día

20

20

1,2 mg/día

0,2

0,2

12 mg/día

6

6

0,3 mg/día

2

2

10 - 20

Neonato

> 10 años 40 - 75

Bolsas para nutrición parenteral

Esquema de monitoreo Parámetro

Período inicial

Post estabilización

Glucosuria

C/ 6-8 h

Diaria

Densidada urinaria

C/ 6-8 h

Diaria

Glicemia o HGT

Diaria

2 –3 v por sem

Electrolitos

Diario

2 v por sem

N. Ureico plasma

C/ 2-3 días

2 v por sem

Calcemia

2 – 3 v por sem

Semanal

Perfíl bioquímico

Al inicio

Semanal

Triglicéridos

C/ 2-3 días

Semanal

Prealbúmina

2 v. Por sem

Semanal

Magnesemia

1 v por sem

Semana

Bilisrrubina directa

Al inicio

Semanal

Gases en Sangre

Según necesidad

N urinario total (orina 24h)

2 v por sem

Semana

Caso: RN 28 SG AEG, 960g 1

2º

3er

4

5

6

12

13

Peso

960

920

835

758

758

742 757

817

861

LM

Reg 0

Reg 0

Reg 0

1 cc Reg x7 0 v

1 cc 4 cc x7 x7v v

6 cc 20 x x7 6 v AEC

25 x 6 AEC

SG 10%

55

75

75

100

120 100

100

100

Susp

AA 10 %

-

-

-

4 cc 8 cc

12

24

Sip

Lip 20%

-

-

-

2 cc 4 cc

6 cc 8 cc

10

12

Sup

NaCl 10 %

-

-

-

1 cc -

1

-

-

-

-

KCl 10 % -

-

-

0,5

-

0.2

-

-

-

-

Mg 2,5 % Zn 0,8%

-

-

-

0.2

-

0.2

-

-

-

-

-

-

-

0.5

0.5

0.3

0.5

Ca 10%

-

-

-

1

-

1.2

-

-

-

-

MVI

-

-

-

-

-

-

-

-

0.5

100

10

11

16 cc 20