Enteral 2006 Clase (m Villar)

NUTRICIÓN ENTERAL EN PEDIATRÍA DIETOTERAPIA INFANTIL MÓNICA VILLAR CÁCERES 2006

Indicación de la Nutrición Enteral

CRITERIOS DE RIESGO NUTRICIONAL EN PACIENTE HOSPITALIZADO 

Ingesta < 50% de lo habitual por 5 días



Pérdida de peso > 5%



P/T < 90% o > 120%



Albúmina < 3,5 g/dl



Patología de base con compromiso nutricional o metabólico conocido

CRITERIOS DE ALTO RIESGO NUTRICIONAL Régimen 0 por 5 días o más  Pérdida de peso > 10%  P/T < 80%  Albúmina < 3 g/dl 

Indicación de asistencia nutricional en el niño 



  

Perdida significativa del peso corporal: 15% de pérdida reciente de peso. Régimen cero por más de siete días, con soluciones hidroelectrolíticas solamente. Pérdidas de nutrientes aumentadas. Aumento de las necesidades metabólicas. Administración de drogas con propiedades catabólicas o antagonistas de nutrientes.

Por qué Nutrición Enteral? 

Es la forma mas eficaz y aceptable de mantener o recuperar el estado nutricional.  Es una buena alternativa en casos de incapacidad de ingesta de alimentos vía oral.  Buena alternativa para cubrir requerimientos en pacientes hipermetabólicos.  Es menos riesgosa y costosa que la parenteral.  Es útil en tratamientos breves.

Efectos del hipermetabolismo Cuando un niño es sometido a un estrés ya sea por una enfermedad, infección, cirugía, traumatismo, este se acompaña de hipermetabolismo el que se manifiesta por: • • • • •

↑en el gasto energético en reposo ↑ en el consumo de oxigeno ↑ en la producción de CO2 ↑ en el gasto cardíaco ↓ en sistema defensivo

EFECTO DEL HIPERMETABOLISMO EN LA FUNCION DE CADA SISTEMA ORGANICO

Objetivo de la asistencia nutricional Reducir al mínimo el agotamiento de los depósitos tisulares  Favorecer la recuperación óptima  Minimizar las consecuencias permanentes de la enfermedad crítica en el crecimiento y desarrollo del niño 

Criterios de Selección Debe basarse en una valoración cuidadosa de las necesidades energéticas, nutricionales y de líquidos del pacientes.  Además de una valoración del estado nutricional y médico.  Evaluar la función gastrointestinal, renal, y punto de inserción de la sonda. 

Cómo iniciar la alimentación enteral? Comenzar con 1 a 2 ml de preparado por Kg de peso, en goteo constante o alimentación intermitente frecuente.  Emplear inicialmente preparados isotónicos (< 350mOsm). No debe superar las 0,5 cal/ml en pacientes que no se han alimentado durante mas de siete días, o están en estado crítico. 

Cómo iniciar la alimentación enteral? Incrementar gradualmente volumen  Hacer los cambios cada 24 horas , según tolerancia, aunque se pueden realizar mas frecuente (6 u 8 horas).  Si se presentan signos de intolerancia, se debe regresar a la última pauta alimentaria. 

Control de la alimentación 

Es obligatorio y debe incluir:  Evaluación

y documentación diaria de ingesta de calorías, proteínas y líquidos.  Consumo de suplementos.  Peso diario del lactante o niño.  Revisión de la ingesta y excreción (intolerancia)  Revisión de electrolitos séricos.

CONTRAINDICACIONES DE LA ALIMENTACION ENTERAL Inestabilidad hemodinámica severa  Hemorragia digestiva severa  Obstrucción intestinal  Enterocolitis necrotizante  Paciente oncológico con recuento de plaquetas ≤ 50.000 leucocitos ≤ 200 

Tipos de Nutrición Enteral en Pediatría Dietas completas Son las más utilizadas. Son mezclas de los tres nutrientes energéticos a los que se les ha añadido cantidades de nutrientes no energéticos recomendados por organismos internacionales. Se dividen en dos grandes grupos: d. poliméricas, en las que la fuente proteica es la proteína completa 

Dietas completas a.

oligoméricas: compuestas por oligopéptidos (peptídicas o aminoácidos elementales), aceites vegetales y diferente cantidad de triglicéridos de cadena media (MCT) y oligo o polisacáridos como fuente de hidratos de carbono;    

Reducen la necesidad de digestión en vivo. Tienen alta osmolaridad. Uso: Niños con malabsorción grave y yeyunostomías. Ej.: Vivonex, Pregestimil, Alimentum.

Tipos de Nutrición Enteral en Pediatría 

Módulos nutricionales Constituidos por principios inmediatos aislados en distintas formas moleculares que permiten una formulación individualizada. Se emplean para completar una alimentación en pacientes con necesidades nutricionales muy específicas, como en el caso de aminoacidopatías. Ej.: MCT oral, polycose, nessucar, caseinato de Calcio, aceite vegetal.

Tipos de Nutrición Enteral en Pediatría 

Suplementos nutricionales Compuestos por uno o más nutrientes, con vitaminas y minerales en cierta cantidad pero no suficiente para cubrir las recomendaciones, por lo que son útiles como complemento pero no como única fuente nutricional.

Tipos de Nutrición Enteral en Pediatría Dietas poliméricas 

Son dietas nutricionalmente completas, compuestas por proteínas enteras, hidratos de carbono complejos, grasas, vitaminas y minerales.



tienen baja osmolalidad y generalmente libres de lactosa, sabrosas, fácil de usar y estéril.



diseñadas para pacientes que tienen digestión normal, pero no pueden consumir nutrientes y calorías adecuadamente.

Dietas poliméricas 

Uso: Niños con función digestiva normal y/o con intolerancias específicas.



Ej. Leche materna, Nan sin lactosa, Prosobee, Isomil, Sustagen, fórmulas de inicio, ADN pediátrico, Pediasure, etc.

Tipos de Nutrición Enteral 



Los tipos de sondas de alimentación son denominados de acuerdo a la ruta usada, el punto del cuerpo por donde la formula será entregada: orogástrica, nasogástrica, nasoduodenal, nasojeyunal, gastrostomía y yeyunostomía. La decisión del tipo de alimentación está basado en las expectativas de duración de la sonda de alimentación así como factores fisiológicos relacionados con el paciente

Sondas de alimentación: Al elegir una sonda de alimentación, los siguientes factores deben ser considerados: 1. la edad y tamaño del niño, 2. la viscosidad del fórmula que se utilizará, y 3. la necesidad posible de una bomba. Las sondas se clasifican en french: • RN y prematuros: 4 French • Lactantes y preescolares: 5 - 6 French • Escolares: 8 French. 

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Calorías  Las necesidades calóricas varían con la edad.  Los niños que necesitan nutrición enteral a menudo sufren malnutrición, por lo que debe ser considerado en los requerimientos  Además, los requerimientos están, condicionados por la enfermedad de base del paciente.

CALORÍAS 

Al gasto energético (en reposo) del niño se le suman los siguientes factores:  Grado

de actividad metabólica o estrés secundario a la enfermedad: Añadir % calorías según el grado de estrés. Por ejemplo Fiebre: Añadir el 13 % de la cifra dada por cada grado de la temperatura corporal sobre 37°C.

Estimación de requerimientos basales Formula de Shofield Edad Hombres Mujeres (años) ( < 3 0.167 P + 1517.4 T   16.252 P + 1023.2 T 617.6  

413.5

3 – 10

19.59 P + 130.3 T + 16.969 P + 161.8 T + 419.9 371.2      10 – 18 16.25 P + 137.2 T + 8.365 P + 465. T + 200.0   515.5  

Referencia: Schofield WN. Human Nutrition: Clinical Nutrition 1985;39c(1s):5-42..

Estimación de requerimientos basales FORMULA FAO/OMS/UNU Edad, rango años HOMBRES 0- 3 3- 10 MUJERES 0- 3 3- 10

Kcal/día 60.9peso - 54 22.7peso +495 61.0peso - 51 22.5peso +499

ESTIMACION METABOLICA DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGETICOS Categoría

Estado clínico

Hipometabolismo

Marasmo Caquexia

Sano

Población normal

Estrés moderado

Anemia, fiebre, infección moderada Traumatismo moderado, enfermedad crónica debilitante

Estrés moderado Estrés alto

Sepsis, traumatismos esquelético severo

Estrés intenso

Quemadura Insuficiencia cardiaca Cirugía mayor Crecimiento recuperacional

% metabolismo Basal en reposo 0.8 – 0 0 0 – 20 20 - 40 40 - 70 70 – 100 50 – 150 100 – 200 50 - 100

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Proteínas  Muchos de los pacientes que precisan nutrición enteral están en estados hipercatabólicos y requieren mayor aporte de proteínas  Sin embargo, se ven limitados por su alta carga renal, por lo que hay que usar proteínas de alto valor biológico.  Es conveniente que el aporte de proteínas correscorresponda al 8 – 12% del aporte calórico total.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES 

Vitaminas y oligoelementos  La

mayoría de las fórmulas enterales contienen todas las vitaminas y minerales para cubrir los requerimientos.



Agua  El

agua debe entregarse dependiendo de la edad del niño, en cantidad necesaria para la mantención de sus requerimientos

Necesidades de Agua Peso del Necesidades de agua paciente (Kg) < 2,5 120 ml/kg/día 2,5 – 10

100 ml/kg/día

10 – 20

1000 ml + 50 x(peso(kg) -10)ml/día

> 20

1500ml + 20 x(peso(kg) -20)ml/día

PROBLEMAS COMUNES DE ALIMENTACIÓN POR SONDA Y SUS CAUSAS

Complicaciones y manejo Mecánicas: Obstrucción del tubo Perforación del intestino Aspiración

Irrigar con agua o suero al término de cada alimentación o cada 8 horas cuando la administración es continua. Uso de sonda adecuada Colocación bajo Rx o endoscopia Uso de sonda transpilórica

Complicaciones y manejo

Complicaciones y manejo

Recomendaciones de nutrición enteral en lactantes y niños Nutriente

RNT y lactantes

1 – 6 años

7 – 12 años

12 – 15 años

Calorías Kcal/kg

98 – 108

90 - 102

55 - 70

45 – 55

Para lactantes basado en leche

Pediátrico sin lactosa

Pediátrico sin lactosa o adulto

Sin lactosa para adultos

5 – 10 ml

15 – 30 ml

30 ml

30 ml

1–2

1–2

1

1

1

1

0.5

0.5

Selección preparado Lavados de la sonda Velocidad inicio ml/kg/hora Incremento volumen ml/kg/hora

Alimentos de uso enteral pediátrico ADN PEDIATRICO (Braun) 100 g

ADN SIN LACTOSA (Braun) 200 ml

PEDIASURE (Abbot) 1000 ml

PEDIASURE CON FIBRA (Abbot) 1000

CALORÍAS (KCAL)

488

200

1000

1000

Fuente proteínas

Casinato Ca Casinato Ca Caseinato Na Caseinato Na

Lactosuero Casienato Na

Lactosuero Casienato Na

Fuente de grasas

Grasa láctica Aceite de Coco Aceite de maravilla MCT

Aceite de cárcamo Aceite de soya MCT

Aceite de cárcamo Aceite de soya MCT

Aceite de Soya Aceite de coco

Alimentos de uso enteral pediátrico ADN PEDIATRICO (Braun) 100 g

ADN SIN LACTOSA (Braun) 200 ml

PEDIASURE (Abbot) 1000 ml

PEDIASURE CON FIBRA (Abbot) 1000

Fuente de H Maltosadextri de C na

Maltosadextri na

Almidón de maíz hidrolizado Sacarosa

Almidón de maíz hidrolizado Sacarosa

Proteínas g/ 13.2/11 P%

6.95/14

30/ 12

30/12

H de C g/% VCT

58.4/48

25.6/ 51

110/ 44

110/44

Grasas g/% VCT

22.4/41

7.72/35

49.7/44

49.7/44

CASO CLÍNICO  



Daniel Trujillo Moraga tiene 12 años 5 meses , Antecedentes : RDSM por asfixia neonatal , suspende tratamiento con fenobarbital hace 6 meses por indicación de neurólogo. Diagnóstico : parálisis cerebral y epilepsia sin tratamiento actual. SBO Moderado , neumonía multifocal.

Signos y síntomas Actualmente se encuentra afebril (T 36.5 º C)  saturando 95 % con menos tos y dificultad respiratoria , hidratación normal , diuresis normal y ayer deposiciones normales  FC : 60 por minuto (Normal)  FR: 28 por minuto (Normal) 

Evaluación nutricional Datos Peso : 22 , 5 Kg Talla : 137 cms disminuida Edad : 12 años 5 meses IMC : 11 , 98 Corrección de edad según talla Edad corregida : 9 años 11 meses Diagnóstico nutricional : Desnutrición severa , descompensada con inmunodepresión leve.

Indicaciones Suero glucosado 5% 300 cc  Na Cl 10 % 20 cc  KCl 10 % 5 cc  ADN 20 % 150 cc c/ 4 hrs x 3 veces  ADN 20 % 200cc c/ 4 hrs. x 4 veces Por SNG. O2 naricera necesario satura 93 –95 % 

Indicaciones médicas  Salbutamol

2 puff c / 4 horas (8-12-4-8-12-4)  Cortisol 200 mg c/ 6 hrs EV(8-2-8-2)  Ranitidina 25 mg c / 8 hrs EV( 8 –4 – 12 )  Ampicilina 500 mg c / 6 hrs EV ( 8 – 2 –8 – 2)  KNT 2 veces al día

Exámenes de laboratorio Examen

Valor actual

Examen

Valor actual

PCR

31.2 Mg/l

HCT

40.3 %

BUN

22mg/l

PLT

382 %

WBC

11.2thsd/cu mm

1.4

RBC

4.47 mil/cumm

Linfocitos Totales PCO2

42.7 Mm Hg

PO2

63.7

HGB

13.3

Exámenes de laboratorio Examen

Valor actual

HCT

40.3 %

PLT

382 %

Linfocitos Totales

1.4

PCO2

42.7 Mm Hg

PO2

63.7

Prescripción dietética Régimen líquido enteral nasogástrico continuo . Hipercalórico , hiperproteico , hiperlipídico , hipoglucídico , hiperhídrico . Aumentado en un 20 % en vitamina A, E , C , D, Ac. Fólico , zinc, cobre,calcio y fósforo.

CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS 

Shofield:



16.25 * 22.5kg +137.2 * 1.37mt + 515.5

1069 calorías

FÓRMULA DAÑO NEUROLÓGICO 1069 x 1 x1.15+267.25

:1496.6 cal.

Crecimiento recuperacional 50% SBO 20% TOTAL Calorías por Kg

:534.5 cal. :213.8 cal. :2244.9 CAL :99.7 Cal / kg

DISTRIBUCIÓN MOLÉCULA CALÓRICA. 2244.9 cal

Prot = 3 g prot /kg = 67.5g =12 % Lip = 38 % = 94.7 g CHO = 50 % = 280.6 g Agua = 1.2 cc/Kcal = 2693.88 cc.

ALIMENTACIÓN PARA EL DÍA ADN (22%) 350 cc x 4 veces (67% req. Ideal) Vía nasogástrica continua 1.4 cc/ min, cada 4 horas, con un descanso de 2 horas entre infusión.

Aportará 66.8 cal/kg = 1503 cal.  1.8 g prot /kg = 10.8 % =40.5  Lip 41% = 68.47g  CHO 47.8 % = 179.8g

APORTE PLANIFICACIÓN ADN 22%

CAL 1503

PROT LIP 40.6 68.99

CHO 179.8

ADECUACIÓN 100%

100.2%

100.7%

100%