Cardiopatia 2006 Clase (m Gonzalez)

NUTRICION EN EL NIÑO CON CARDIOPATIA MARÍA ANGELICA GONZÁLEZ S. 2006

Contenidos 

Nutrición y Cardiopatías Tipos, causas  Síntomas  Alteraciones que provocan  Tratamiento dietético 



Enfermedades respiratorias Efectos sobre la nutrición  Tratamiento 

CAUSAS   

Principalmente de tipo congénita Enfermedad cardiaca reumática Ambientales

Hipertensión arterial

Definiciones de Presión arterial Expresión

Definición

PA normal

PA sistólica y diastólica < percentil 90 para edad y sexo

PA normal elevada*

PA sistólica media y/o PA diastólica media entre los percentiles 90 y 95 para edad y sexo PA sistólica media y/ PA

PA elevada (hipertensión) HTA grave

diastólica media ≥ percentil 95 para edad y sexo, determinada al menos en 3 La es aquella en que las cifras de ocasiones PAS y/o PAD son iguales o mayores al percentil 99.

*puede justificarse debido a un exceso de talla para su edad o un exceso de Masa corporal magra para su edad, La PA puede considerarse normal

Técnica de medición de Presión arterial 





El primer paso para medir la PA en un niño es obtener su talla, determinando el percentil en base a los estándares nacionales. Se procede luego a tomar la PA repetidas veces, ya que las cifras de este modo tienden a disminuir por el acostumbramiento del niño al método, con la consiguiente disminución de la ansiedad, y también por el fenómeno estadístico de la regresión hacia la media. Usando este método se reduce el sobre diagnóstico

Presión arterial manual según edad, género y percentil de talla Presió n Arteri al

Sistól ica

Diast ólica

Edad (años)

Percentil Talla Niños

Niñas

p5

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p5

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Clasificación de la hipertensión por grupo de edad Grupo de edad

Hipertensión (mmHg:≥ percentil95

Hipertensión grave (mmHg: >percentil 99

PA sistólica ≥ 96 PA diastólica ≥ 104 PA sistólica ≥ 112 PA PA diastólica sistólica ≥ ≥ 74 105

PA sistólica ≥ 106 PA diastólica ≥ 110 PA sistólica ≥ 118 PA PA diastólica sistólica ≥ ≥ 82 105

6 – 9 años PA PA diastólica sistólica ≥ ≥ 70 114 PA 10 – 12 PA diastólica sistólica ≥ ≥ 72 años 126

PA PA diastólica sistólica ≥ ≥ 76 122

PA PA diastólica sistólica ≥ ≥ 84 130

PA PA diastólica sistólica ≥ ≥ 78 136

PA PA diastólica sistólica ≥ ≥ 86 144

PA PA diastólica sistólica ≥ ≥ 78 132

PA PA diastólica sistólica ≥ ≥ 86 142

PA PA diastólica sistólica ≥ ≥ 92 150

PA diastólica ≥

PA diastólica ≥

PA diastólica ≥

7 – 10 días (decúbito sup 8 – 30 días Lactante

Elevadanormal (mm de Hg: ≤ percentil 90 ≥ PA sistólica

90 PA diastólica ≥ 98 PA sistólica ≥ < 2 años 105 3 – 5 años PA PA diastólica sistólica ≥ ≥ 70 105

16 – 18 años

Causas de la hipertensión arterial infantil  



Antecedentes familiares de hipertensión arterial, Sobrepeso corporal (el 30% de los niños obesos padecen síntomas de hipertensión arterial) Estilos de vida inadecuados como    



el sedentarismo, exceso de sal en la dieta, grasas y azúcares, hábito de fumar del adolescente o sus familiares (fumador pasivo) Estrés

Bajo peso al nacer.

Objetivo tratamiento dietético en la hipertensión arterial  

 

Lograr reducción gradual de la ingesta de sodio Mantener suficiencia nutricional de la dieta para permitir el crecimiento y desarrollo normal Controlar el peso Que el niño u adolescente conserve una buena auto

Recomendaciones para un niño hipertenso 





Modificación del estilo de vida: promover el ejercicio físico, evitar el exceso de peso y estimular al niño para incorporar a su dieta productos como frutas y verduras Dieta con niveles bajos de sodio disminuye la incidencia de hipertensión Niveles bajos de calcio se han relacionado con un aumento en las cifras de tensión arterial diastólica y

Recomendaciones para un niño hipertenso 



Dieta rica en fibra y ácidos grasos insaturados, los ensayos realizados hasta el momento han demostrado que ambos macro nutrientes son eficaces en la disminución de las cifras de tensión arterial sistólica en el adulto cuando el hábito dietético se inicia en la infancia Prevención del sobrepeso está directamente relacionada con el desarrollo de hipertensión arterial y de que los programas de reducción de peso son importantes para la prevención y el

Recomendaciones dietéticas 

 

Sodio 85 – 100 mEq (2, 2 g de Na o 5 a 6 g de NaCl) Recom. Clínica mayo 95 – 150 mEq/día Individualizar ingesta considerando: tipo, cantidad, frecuencia de consumo de alimentos con elevado contenido de sodio, método de preparación de los alimentos, y

Cont. Tratamiento dietético 



La obesidad está relacionada con HTA, especialmente en los adolescentes y esta HTA es reversible si se baja de peso. La reducción de peso y la realización de ejercicios físicos aeróbicos, al menos tres veces por semana: 

disminuye la concentración de triglicéridos

Nutrición y Cardiopatía congénita

Cardiopatías congénitas más frecuentes 

Acianóticas:      



Comunicación interventricular (CIV) Conducto arterioso persistente (CAP) Estenosis pulmonar Comunicación ínter auricular (CIA) Coartación de aorta Estenosis Aórtica

Cianóticas Tetralogía de Fallot  Transposición de las grandes arterias 

Cambios en la circulación entre el feto y el recién nacido

Comunicación ínter auricular (CIA) Síntomas: •Infecciones pulmonares recidivantes/respi ración silbante •Insuficiencia cardiaca •Arritmias (>40 años) •Ninguno (frecuentemente)

Comunicación interventricular mostrando un cortocircuito de izquierdo a derecha Síntomas:

•Asintomática •Insuficiencia cardiaca / retraso del crecimiento •Infecciones pulmonares recidivantes •Cianosis •Endocarditis Signos físicos: •Soplo •Taquipnea, taquicardia, hepatomegalia por IC

Tetralogía de Fallot La obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho produce un flujo de sangre de derecha a izquierda a través de la comunicación interventricular

Transposición completa de las grandes arterias Debe existir una mezcla de sangre entre las dos circulaciones para que sea compatible con la vida

Atresia tricúspidea En la atresia tricúspidea y ventrículo derecho con doble entrada existe solo un ventrículo funcional. Suele existir una ausencia completa de la válvula tricúspide

Insuficiencia cardiaca 

Síntomas: Respiración recortadas (especialmente al alimentarse o con esfuerzo)  Sudoración  Rechazo alimentario  Infecciones pulmonares recidivantes 

Insuficiencia cardiaca 

Signos: 

     

Incremento ponderal escaso o “retraso del crecimiento” Frialdad de zonas sacras Taquipnea Taquicardia Cardiomegalia Soplo cardíaco, ritmo de galope Hepatomegalia

Factores de riesgo nutricional

Causas de falla en el crecimiento en niños con cardiopatía congénita 

Factores prenatales:   



Retraso del crecimiento intrauterino Prematurez Anomalías extra cardíacas

Factores post natales:    

Complejidad de la cardiopatía Saturación de O2 Hipertensión pulmonar Incremento de la pérdida de nutrientes

Factores hemodinámicos propios de la cardiopatía con influencia en el estado nutricional 

   

Sobrecarga de volumen de corazón izquierdo o derecho Disfunción miocárdica Insuficiencia cardiaca congestiva Hipoxemia crónica Hipertensión arterial pulmonar y enfermedad vascular pulmonar

La severidad del daño en el crecimiento se le atribuye a :  



  

Efecto hemodinámico de la lesión cardiaca específica Hipoxia crónica (+ severo en Card. Cong. Cianóticas, e Insuficiencia Cardiaca Congestiva) ⇒ Síndrome de mala absorción, congestión venosa del intestino. Inadecuada ingesta calórica  Estado hipermetabólico, fatiga y taquipnea  Vaciamiento gástrico más lento Hipertensión pulmonar Repetidas infecciones Factores prenatales

Manejo nutricional de la Cardiopatía Congénita 

Cardiopatía Congénita 







Alta densidad calórica de la fórmula (100 kcal/100 ml hasta 129 Kcal/100ml) Ingesta calórica 180-200 Kcal/kg/día (220kcal/kg./d) Vía de alimentación (oral, mixta, enteral continua) Aporte de K, Fe, Zn, Vit D, y E, ác Fólico

Determinación del sodio a entregar en niños con cardiopatía MEq de sodio = 0,6 x Kg. de peso x (Na deseado- Na actual) 





La relación de 0,6 por Kg.de peso: da una idea aproximada del agua corporal total del niño. Na deseado: no debe ser mayor a 125 mEq/l, ya que éste margen relativo da seguridad para que no se observen manifestaciones clínicas por una hipernatramia. Na Actual: es el valor actual de la natremia

Fórmulas recomendada para niños con cardiopatía

Fórmula cardiópata 

Componentes de la •Aporte nutritivo Calorías 121 kcal fórmula 









Fórmula de inicio 15% Maltosa Dextrina 4% Sacarosa 3% Caseinato Calcio 1% Aceite de maíz 2%

Proteínas Carbohidratos Lípidos Na K Cl Osmolaridad P %

3.6 g 15.2 g 5.6 g 1.3 mEq/dl 2.3 mEq/dl 1,7 mEq/dl 547 mOs/k 11.5

Cirugía Cardiaca pediátrica 

Objetivos: •

Aportar nutrientes necesarios para permitir el proceso de cicatrización

•

Incrementar la ingesta de nutrientes y prevenir el catabolismo proteico

•

Restricción de Sodio para prevenir la insuficiencia cardiaca



Cirugía Cardiaca pediátrica

Recomendaciones dietéticas 

Restricción estricta de Sodio: 



1 mEq/100 kcal ( 23 mg100 kcal)

Restricción moderada de sodio: 

4 mEq/100 kcal (92 mg/100kcal)

Comidas frecuentes y vol. ↓  Preferir productos fríos  Escoger alimentos ricos en calorías y productos con elevado contenido de proteínas, que cumplan la restricción de Na 

Estimación de las necesidades energéticas en niños sometidos a cirugía cardiaca Peso corporal prequirúrgico (kg) < 10

Ingesta propuesta de kcal

10 - 20

1.000 + 50 x cada kg de peso corporal que supere los 10 kg 1.500 + 20 cada kg de peso corporal que supere los 20 kg

> 20

100 x kg peso corporal

NUTRICIÓN EN LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS PEDIATRIA 37

Diferencias anatómicas entre vía aérea del lactante y adulto









Los lactantes poseen una vía superior más corta y estrecha. Un menor diámetro relativo del árbol bronquial y mayor tendencia a colapsarse en espiración. Mayor índice de glándulas mucosas hipersecreción bronquial Estado de hiperactividad

38

Infecciones del aparato respiratorio  I)      

Vías respiratorias altas.

Resfrío Común Amigdalitis Otitis Media Amigdalectomía - adenoidectomía Sinusitis Infecciones laringeas

39

Infecciones del aparato respiratorio II) Vías respiratorias bajas      

Infecciones traqueales Bronquitis Neumonía Asma Influenza TBC

40

Fuerza Muscular Respiratoria 







El diafragma es el músculo principal relacionado con la ventilación La resistencia de los músculos esqueléticos depende de su composición. Fuerza muscular respiratoria es la presiona máxima de inspiración y expiración La magnitud de la musculatura depende de la cantidad de fibra muscular ( Masa 41

Tipos de fibra muscular 



Tipo I

Participa en la respiración Contracción lenta Hidroliza en forma lenta Resistente a la fatiga Abundantes mitocondrias Tipo II A, B Contractibilidad rápida Cantidad variable de mitocondrias Dependientes de glucosa Capacidad glicolítica

42

Tipos de fibra muscular 

Fibra II A



tos Fibra II C

RIN

Alto metabolismo oxidativo Participa en el vomito Precursoras de las otras Capacidad aeróbica Propia de prematuros y

Combustible utilizado 



Fibra I y II : Metabolismo Oxidativo ( más efectivo) 24 mol por ATP Fibra II B : Metabolismo Glucolítico ( es 43 menos efectivo) 3 mol por ATP

Fuerza Muscular





Si hay acidosis, por falta de liberación de Hb , de oxigeno desde el glob. rojo, entra al ciclo de Cori produciéndose lactato en el hígado ( vía aeróbica no existe) Si además hay pocas reservas de glucógeno en RN, se produce fatiga muscular => falla mecánica 44

Alteraciones metabólicas en la enfermedad pulmonar aguda  

 

Hipermetabolismo: Infección, IRA,( falla en la ventilación , disminución de O2 y aum. de CO2) Falla en la ventilación : - membrana de intercambio - trabajo muscular respiratorio - componente inmunológico Catabolismo proteico Función muscular:  

Resistencia parcial a Insulina Neoglucogénesis => degradación muscular

45

Parénquima pulmonar 

Independientes de los cambios producidos a nivel muscular: Dism. de producción del surfactante, dismi. de síntesis de prot., aum. de proteolisis, estas dos ultimas llevan a disminuc de elasticidad



Disminuye nivel de susta. tensioactiva (fosfolípidos) dentro de los alvéolos => lleva a colapso aument. trabajo respiratorio 46



  





Inmunidad Pulmonar

La malnutricion empeora la respuesta inmune : más severa y prolonga enferm. pulmonar Dism. T4( cel ayudantes) Dismin T 8 ( cel citotoxicas) Deficiencia en afinidad de anticuerpos => respuesta T dependientes Ig A secretora lleva a aum . adhesividad => alta incidencia de colonización bacteriana = > Infección Alta capacidad bactericida y no de 47

Nutrición y Musculatura Respiratoria 









El diafragma detiene alrededor del 50 % de energía para la oxidación de H de C La masa de los musc. dism en proporción a la perdida de peso, la fuerza dism en > grado. La hipofosfemia e hipomagnesemia disminuyen la fuerza contráctil La hipercapnia disminuye la fuerza del diafragma. La desnutrición calórica proteica afecta la musculatura respiratoria, dismin. su 48

Efectos de los sustratos entregados en la dieta I CR Hidrato de Carbono  H de C : CR= 1  CR superior a 1 : Aumenta producción de CO2  Debe cuidar el aporte el H de C: - por ser incapaces de aumentar ventilación frente a un aumento de CO2 -En pacientes con ventilación mecánica -Pacientes con función pulmonar alterada -Pacientes con fatiga muscular 49

Efectos de los sustratos entregados en la dieta II) CR Proteínas  Proteínas ---- CR de 0,8  Uso de AA de cadena ramificada porque son oxidados en el músculo III) CR Lípidos Lípidos ----- CR de 0,75 Infusión lenta ----Vasodilatador, pro inflamatoria

50

Efecto de la desnutrición en la estructura y función pulmonar La desnutrición afecta adversamente:      



la estructura función de los pulmones la elasticidad pulmonar masa muscular respiratoria fuerza y resistencia Mecanismo de defensa inmunitaria del pulmón Control de la respiración 51

Aspectos del manejo nutricional del niño con IRA baja e I. Respiratoria 

   

 

Estado Nutritivo previo: edad - peso y talla de nacimiento. Magnitud del compromiso ventilatorio Distensibilidad pulmonar Esfuerzo por la ingestión de alimentos Mantención de musculatura respiratoria y su función Intercambio gaseoso: O2 y CO2 Efectos favorables o adversos de nutrientes

52

Macro y micronutrientes que se ven afectados en desnutrición 





A nivel celular hay déficit de sustratos calóricos y de Fe, Mg, K => disminuye función de musc. respiratorios La hipoproteinemia => edema pulmonar y salida de liq. al intersticio Déficit de Vitamina C => alteración sínt. de colágeno y por lo tanto de tej. conect de sostén de pulmones 53

Macro y micronutrientes que se ven afectados en desnutrición 



Reducción de agua, electrolitos y glucoproteinas => altera composición normal de moco que recubre vías respiratorias Disminución de Hb => disminuye capacidad oxífora de la sangre

54

OBJETIVOS NUTRICIONALES Contribuir a mantener o mejorar el estado nutricional  Fortalecer sistema inmune  Contribuir a favorecer integridad de membranas a través del aporte de vit AC-E  Contribuir a mejorar el trabajo respiratorio Inmunidad en fase aguda: Mejorar la actividad de fagocitos ( ( inmunidad inespecífica)----- AA( 55 

Necesidades Nutricionales I Energía  A través de calorimetría indirecta  estimación del gasto energético normal  Luego aplicar - Factor estrés 20 %  Densidad calórica: 0,8 - 1 cal por cc ej. 85 a 90 cal/ dl

56

Necesidades Nutricionales II Proteínas ( En niños mayores)  Aumentar 15 a 20 %  3- 4 g / kg./día  15 % ( 3 g/ kg/ día)  20 % ( 4 g / kg./ día)  AA ramificado de preferencia para Neoglucogénesis para disminuir el trabajo muscular

57

Necesidades Nutricionales III) Lípidos  No más del 45 % del VCT si PCO2 aumenta (sobre 42 mm de Hg)  4 g / kg./ día IV) H de Carbono  Reducir a 40 % si hay PCO2 aumentada (sobre 42 mm. de Hg) 58

Necesidades Nutricionales Vitaminas: Según patología y condiciones del paciente ( 20 a 50 %)  

Hidrosolubles: C, B1, B2, B6 Liposolubles: A, E

Minerales:  

Ca, Mg, Zinc, Fósforo Electrólitos: Na , K

59

Consideraciones 

 



Si el niño presenta vómitos y secreción abundante, el régimen se entregara fraccionado y volumen disminuido , de lo contrario normal, temperatura templada Posición de decúbito lateral derecho. Evitar cambios bruscos de temperatura Consumo de alimentos ricos en vitamina A, C

60

DISPLASIA BRONCOPULMONAR Definición: Es un trastorno crónico, que ocurre con mayor frecuencia en prematuros después del síndrome de insuf. respirat, en periodo neonatal. ESTADO Y VALORACION NUTRICIONAL  Vigilancia cuidadosa de lactantes  Evaluación cuidadosa del estado respiratorio y nutricional 61

Posible secuencia patogénica en la evolución de la DBP

Permeabilidad alveolocapilar por la acción de mediadores inflamatorios > disminución de la producción de surfactante

Consecuencias de la DBP 



Complicaciones del periodo Neonatal  Mortalidad neonatal  Prolongación de la ventilación mecánica o uso de O2.  Hipertensión pulmonar  Hospitalizaciones prolongadas y rehospitalizaciones  Dificultad para subir de peso Complicaciones o secuelas a largo plazo  Mortalidad tardía  Función cardiopulmonar anormal  Hiperreactividad de la vía aérea  Retardo de crecimiento  Retardo del desarrollo sicomotor y

Mineralización ósea inadecuada 

  

En lactantes con DBP hay una mineralizacion ósea inadecuada por Consumo limitado de nutrientes Reservas inadecuados de Calcio y fósforo Relacionadas con prematurez, acidosis respiratoria intermitente, uso crónico de medicamentos y actividad física insuficiente

66

Objetivos de la asistencia nutricional    





Lograr una ingesta adecuada de nutrientes Favorecer el crecimiento lineal Contribuir a mantener el equilibrio hídrico Aporte de energía y proteína suficiente para restablecer y mantener masa magra Evitar el exceso de CO2 limitando la infesta total de energía y H de C Aumentar grasa cuando sea relevante

67

Requerimientos energéticos Energía . Se debe aumentar Kcal porque:  Aumento del trabajo respiratorio  Aumento de la tasa metabólica basal  Aumento del gasto calórico y producción de CO2  Es adicional para tratar de prevenir la menor velocidad de crecimiento

68

Requerimientos energéticos 





Si existe falla de crecimiento , requiere 50 % respecto de los que crecen normalmente Lactante fase aguda: alimentación parenteral : 50 a 85 Kcal/ kg./ día Fase de convalecencia, alimentación vía oral, requiere 120 - 130 Kcal/ kg./día o más hasta 200 Kcal/ kg/ día 69

Macronutrientes 





Proteínas: 7 % del VCT o más de calorías totales. Cantidades menores serán inadecuadas para el crecimiento. Lípidos: Suficientes para satisfacer demandas energéticas. Oroporcionar ácido esenciales W3 y W6 H de C: Aporte adecuado .Evitar exceso en la entrega , ya que aumentan el consumo de oxigeno y producción de CO2 70

Macronutrientes



Agua : Restricción de líquidos Na restringuir, tto con diuréticos

Si se restringe líquidos, el empleo de lípidos parenterales o alimentación enterales densas en calorías ,ayudaran a satisfacer necesidades energéticas

71

Fórmulas Pulmocare Abott Pulmocare Mead Johnson Pulmocare Ross Respalor

72

Fórmulas

73

Micronutrientes 



Vitaminas : Aumentar el aporte de vitaminas A, C, E debido a que interviene en formación e integridad de membranas celulares y como antioxidantes ( en un 20 - 30 % ) Vitaminas Hidrosolubles : B1, B6, B12 Para favorecer metabolismo de macronutrientes

74

Micronutrientes Minerales: aporte aumentado de Mg, Ca, Fósforo, Zinc, Cl, debido al tratamiento medicamentoso que induce a perdida urinaria de estos como diuréticos, broncodilatadores, ATB, antiarritmicos, corticoides. - Cuidar el aporte de cloro por retención de CO2 y producción de acidosis respiratorias Las deficiencias de cloruro y potasio se acompañan de debilidad muscular y 

75

Micronutrientes Hierro Aportes de 2 mg /Kg./ día de mantenimiento Aportes de 5 mg/ kg./ día en todos los niños con déficit de hierro Na:  Se pueden seleccionar fórmulas de bajo contenido de NA en lactantes ( Formulas de inicio)  Considerar contenido de Na de Fármacos, agua y alimentos 76

Educación Dirigida a:  Volumen disminuido  Ritmo horario fraccionado  Temperatura templada  Consistencia : utilizar espesante  Posición decúbito lateral derecho  Peso es variable (sube y baja de peso) 77