Prematuro Clase 2006 (m Gonzalez)

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  • Words: 2,550
  • Pages: 45
NUTRICION DEL NIÑO PREMATURO M. Angélica González S. 2006

Co nte nidos  Definición de términos  Evaluación nutricional del niño prematuro  Requerimientos del niño de bajo peso de nacimiento  Alimentación

De fin ic ión de términ os  Pretérmino  Bajo peso de nacimiento  Diagnostico gestacional

Re cién nacid o prétermino (RN PR)  Aquellos niños nacidos con < de 38 semanas de gestación. (Criterio de la Academia Americana de pediatría)  Aquellos recién nacidos con < de 37 semanas.(OMS)

Cla sif icación de acuerdo a peso nacimiento  Recién nacido de bajo peso de nacimiento (< 2500g)  Recién nacido de muy bajo peso (< 1.500 g.)  Extremo bajo peso (< 1.000 g.)

Edad Gestacional  AEG: Adecuados para la edad gestacional: cuando el peso de nacimiento se encuentra entre los percentiles 10 y 90 de las curvas de crecimiento intrauterino (CCI).  PEG: Pequeños para la edad gestacional: cuando el peso está bajo el percentil 10 de la CCI.  GEG: Grandes para la edad gestacional: cuando el peso se encuentra sobre el percentil 90 de la CCI.

Evaluación nutr icional del niño pr ema turo    

Edad que alcanza peso mínimo Edad que alcanza ingesta de 80 calorías Edad que alcanza peso de nacimiento Incremento pondo-estatural: Peso actual – Peso día 1 __Nº Días _ Peso Actual

Lento: menos de 10 g Mediano: entre 10 y 15 g Incremento intrauterino: 15 g Acelerado o recuperacional: > 15 g

Corr ecci ón de edad post natal por edad gestaci onal  (EP) – (40 - EG) = Edad post natal corregida  EP = EDAD POST NATAL  EG = EDAD GESTACIONAL

EJEMPLO  Niño de 3 meses de edad cronológica o EP de 29 semanas de gestación 3 x 4.4 = 13.2 semanas (13.2) – (40 – 29) = (13.2) – (11) = 2.2 semanas

 Niño de 7 meses de edad cronológica, de 31 semanas de gestación 7 x 4.4 = 30.8 semanas (30.8) – (40 – 31) = (30.8) – (9) = 21.8 semanas 21.8/4.4 = 4.95 meses

Evaluación nutr icional del niño premat uro  Incremento de talla: 1 cm/semana  Incremento de perímetro cefálico: 1 cm/semana  Evaluación proteica: Nitrógeno ureico plasmático (BUN)   

8 – 15 mg/dl < 8 md/dl < 5 mg/dl

Bien nutrido Aporte proteico insuficiente Aporte franco déficit

 Sodio: mantener entre 135 y 145 mEq/dl  Glicemia > 45 mg/dl

Crecimiento int raut erino en RN Chilenos s eleccionados

Eva lu ación p ost hosp itali za ción  Desde el alta (± 36sem) hasta las 40 semanas de  edad corregida:  a) Velocidad de crecimiento ≥ 20g/kg/día.  b) Talla: 1 cm por semana.  c) Circunferencia craneana: 0,8–1 cm por semana.

So bre 40 se manas  Incremento 30 g por día (20 g -30 g; 600 g a 900g al mes).  Se debe tener de base las curvas NCHS como guía (siempre por edad corregida):  Si sigue el mismo canal de peso: BIEN  Si cambia de canal de peso hacia arriba: BIEN!  Si cambia de canal hacia abajo: se debe EVALUAR LA INDICACIÓN Y DERIVAR (solución local)

 c) aplicar curvas de crecimiento de prematuros, si se dispone.

Desd e l os 3 m hasta los 6 meses :  Incremento: 15 g. a 20 g al día; 450 g a 600 g al mes.  Curvas NCHS por edad corregida.  Curvas de prematuros, si se dispone.  Tener presente que estos niños(as) pueden desacelerar su crecimiento en peso, no así la talla que se mantiene o mejora su canal de crecimiento.

Desd e l os 6 m hasta los 12 m de edad corr egi da  Curvas NCHS por edad corregida  Curvas de prematuros, si se dispone (A esta edad corresponde introducir alimentación complementaria)

Ca racteríst icas de la in ma durez Un prematuro de 1000 g tiene un 1% de grasa del peso corporal total en contraste con un RN de 3500g de un 16%. Un prematuro de 1000 g AEG tiene en reservas grasas y glicógeno el equivalente a 110Kcal/kg de peso corporal, sus necesidades basales son aproximadamente de 50Kcal/día.

Desarrollo del tracto gastrointestinal 1.

Incompleto desarrollo de la motilidad       

Pobre coordinación de succión y deglución Motilidad esofagial aberrante ↓ o ausencia de la presión del esfínter esofágico inferior Retardo tiempo de vaciamiento gástrico Motilidad pobremente coordinada de intestino corto y grueso Estrés Dilatación

Desarrollo del tracto gastrointestinal cont. 1.

Retarda habilidad de regenerar nuevas células epiteliales  ↓ de la velocidad proliferación  ↓ de la velocidad de migración celular  Criptas poco profundas  Vellosidades acortadas  Disminución del índice mitótico

Desarrollo del tracto gastrointestinal cont. 1.

Inadecuados factores de resistencia al huésped  Acidéz gástrica disminuida  ↓ de la concentración de IG en la lámina propia y secreción intestinal  Empeoramiento de la respuesta hormonal y celular a la infección

Desarrollo del tracto gastrointestinal cont.. 1. Inadecuada digestión de nutrientes a. Disminución de digestión de proteínas   

↓ de actividad de enteroquinasa Baja de actividad tripsina antes de 28 semanas de gestación ↓ De la concentración gástrica de HCl y pepsinógeno

b. Disminución de la digestión de H de C   

↓ de la hidrólisis de la lactosa ↓ de la capacidad de transportar activamente glucosa ↓ de la amilasa pancreática

c. Disminución de la digestión de los lípidos  

↓ de la producción y reabsorción de ácidos biliares ↓ de la actividad de la lipasa pancreática

Pe río dos d e d esa rroll o post -n atal  Transición: desde nacimiento hasta 10 días  Objetivo: Lograr el aporte energético y de nutrientes parenterales suficientes para disminuir la pérdida de masa magra, y prevenir las deficiencias de vitaminas y minerales

 Período de crecimiento: desde los 10 días hasta el alta hospitalaria  Objetivo: Lograr administrar la energía necesaria para la recuperación del crecimiento, y la normalidad de la composición corporal

Estimación de los requerimientos energéticos (kcal/kg/día) Prematuro Energía gastada

40 – 60

Tasa de metabolismo en reposo

40- 50·

Actividad física

0 – 5·

Termorregulación

0 – 5·

Síntesis Energía almacenada

15! 20 -30!

Energía excretada

15

Ingesta energética

90 – 120

· Energía de mantención ! Costo energético en crecimiento

Recomendaciones de aporte diario de nutrientes para prematuros (considerados seguros y efectivos para la mayoría de los recién nacidos)

Comparación de las necesidades energéticas enterales y parenterales Parenterales

Enterales

Amentar gradualmente el consumo para satisfacer las necesidades energéticas hacia el término de la primera semana Crecimiento

40-60 kcal/kg/día

50 kcal/kg/día

Satisfacer las necesidades energéticas tan pronto como el lactante se encuentre estable

80-90 kcal/kg/día

105-130 kcal/kg/día

Mantenimiento

Lineamientos para la carga de glucosa Peso de nacimiento (g)

Carga Incremento Carga inicial s diarios máxima (mg/kg/min) (mg/kg/min) (mg/kg/min)

< 1000

4-6

1-2

11-12

1000 2000

≤6

1-2

11-12

Lineamientos para la administración de elementos trazas en nutrición parenteral Elementos traza Zinc Cobre Manganeso Selenio Cromo Molibdeno Yodo

Cantidad (µg/kg/día) 400 20 1 2 0.2 0.25 1

Lineamientos para la administración de vitaminas en nutrición parenteral % de una dosis de 5 ml de MVI pediatrico

Pretérm ino

<1000g

1001-3000 g

>3000 g

40%/kg

30%/día

65%/día

100%/día

5 ml MVI Contiene: 80 mg ác. Arcórbico, 0.7 mg de vit A, 10 µg vit. D, 1.2 mg de tiamina, 1.4 mg de riboflavina, 1 mg de vit B6, 17 mg de niacina, 5 mg de ác. Pantoténico, 5 mg vit E, 20 µg de biotina, 140 µg de ácido fólico, 1 µg vit B12, y 20 µg vit K.

Recomendaciones de aporte de nutrientes en nutrición parenteral Inicio

Aumento

Máximo

9 – 10 g/kg

1 – 3 g/kg

18 g/kg

1,5 g/kg

0,5-1g/kg

3.5-3.8 g/kg*

1 g/kg

05 g/kg

3 g/kg/día

NaCl 10%

2 – 3 mEq/kg

Individual

KCl 10%

2 – 3 mEq/Kg

Individual

Gluconato de Ca 10%

2,5 ml c/100ml NP

4 ml

4 ml

Fosfato de K 15%

0,5 ml c/100 ml NP

C/100ml NP 0,8 ml

C/100 ml NP 0,8 ml

Sulfato de Mg 25%

0,2 ml c/100 ml NP

Igual

Igual

S. Glucosado 10 – 12,5% AA 8,5 – 10% Lípidos MCT/LCT 20%

Sulfato de Zinc 0,88 %

0,5 ml c/100 ml

*3,8 g/kg/día para lactantes < 1000 g

Recomendaciones de macronutrientes en alimentación oral y/o enteral

Nutriente

% de la calorías

g/100 kcal

g/kg/día

Lípidos  Ac. Linoleico

40 – 50

4.3 – 5.4

5 – 8,5

 Ac. Linolénico

1

H de C

40 – 45

10 – 11

10 – 16

Proteínas

7 - 12

2-3

3 – 3,5 (< 1500g) Hasta 4 (< 1000g) RNT 2 - 2,5 g/kg/día

Agua

RN término: 60 ml/kg/día 1er día, 80 ml 2° día, 120 ml 3er día, 150 ml 4º día Prematuro: iniciar 70 – 80 ml/kg/día, ↑ 20 - 30 ml/kg/día

4 - 15

Distribución del agua corporal como peso corporal

RECOMENDACIONES DEL USO DE LECHE MATERNA EN EL PREMATURO DE MUY BAJO PESO  Uso precoz de leche materna de su propia madre, refrigerada o congelada.  Suplementar con calcio (40 mg) y fósforo (30 mg) cuando reciba 100 ml/kg./día, si no se usa fortificante.  Fortificar con suplemento proteico a la mitad de la concentración durante las primeras tres semanas de vida o mezclar con una fórmula para prematuros 25 - 50 o 50 - 50% del volumen en cada alimentación.

Comparación entre leche Madre prematuro y leche madre de término Contenido mayor  IG A Ácidos grasos Cadena media Poliinsaturados Lipasa estimulada por sal biliar Nitrógeno Total Al tocoferol Amilasa Sodio

Similar Osmolaridad IGg, IGm Nitrógeno no proteico Lactosa Vitamina A Magnesio Potasio Calcio Fósforo

Menor Alfa lactoalbúmina Lizozima Prostaglandinas Grasa Acido Linoleico

INDICACIONES DE USO DE LECHE MATERNA EN EL PREMATURO  Extracción manual o bomba, desechando el primer ml, con asepsia.  Vaciamiento frecuente, mínimo 5 -6 veces al día.  L. Materna de su propia madre, fresca (< de 6 horas, refrigerada (48 horas) o congelada.  Leche materna donada congelada refrigerada o congelada, sólo si es pasteurizada.  Usar leche en la secuencia de

INDICA CIO NES DE US O D E LECHE MA TERNA EN EL PREMA TUR O  Con 100 ml/Kg./día de leche materna fortificar con fortificante en polvo, concentrar fortificación después del mes de vida.  Homogenizar la mezcla previo a la administración.  Con < de 50% del volumen como leche materna completar con fórmula para prematuros y fortificar sólo si es clínicamente necesario (crecimiento lento, osteopenia del prematuro, limitación de aporte de volumen).  Contacto piel a piel y succión al pecho en cuanto sea posible.

Recomendaci ones y aport e nutri tivo de la l eche materna y al gunas formul as lácte as Nutriente

Recomend ación /kg/día

L. mat. Preterr mino

120 – 150

68

81

81

81

81

3.5 – 4

1,6

2,4

2,2

2.2

2,3

Lípidos g

4,5 – 6.8

3.9

4.4

4.5

4.4

3.9

H de C g

7.5 – 15

7.3

8.6

8.5

8.6

9.3

Calcio mg

120 – 230

21

133

146

80

77

Fósforo mg

80 – 140

13

67

73

40

52

Sodio

46 – 69

17

31

41

32

29

Hierro mg

2–3

0.1

1.5

0.37

0.3

1.7

Zinc µg

1000

373

1210

1201

800

580

120 – 150

38

101

202

72

70

Calorías Kcal Proteínas g

Cobre

Enfamil Similac S26 Prem® Special Prem® Care® 17,5%

Prenan ® 16,5%

Forti fi cantes para la leche materna más lec he materna de pretér mino Nutriente

Recomen dación /kg/día

L. mat. Preterr min

Similac natural Care®

S26®/S MA®

FM 85®

Enfamil fortifica nte®

Calorías Kcal

120 – 150

68

75

83

86

82

3.5 – 4

1,6

1.9

2.6

2.4

2.3

Lípidos g

4,5 – 6.8

3.9

4.1

4.1

3.9

4.0

H de C g

7.5 – 15

7.3

8

9.7

10.9

10

Calcio mg

120 – 230

21

95

111

72

111

Fósforo mg

80 – 140

13

49

58

47

58

Sodio

46 – 69

17

25

35

44

24

Hierro mg

2–3

0.1

0.23

0.1

0.1

0.1

Zinc µg

1000

373

790

503

373

1083

120 – 150

38

120

38

38

100

Proteínas g

Cobre

Pauta de al imentaci ón s egún peso de na cimi ento (en kg) <1

1 – 1.5

>1.5 1,5 – 2 Enferm AEG o

<2 PEG

Edad inicio de aporte enteral 24 (hora)

< 24

> 48

<48

> 48 h

Volumen inicial ml/kg

10

20

10 – 20

30 – 60

20

Incremento diario (ml/kg)

20 -30

20 -30

10 – 20

30

20 -30

Fraccionamiento horario c/d

2

2–3

2–3

3

3

Edad sugerida para el inicio de suplemento de AÁ parenteral

12 –h

12 h

24 – 48 h

NO

2–5 días

Aporte inicial de AA (g/kg)

1.5 – 2.o

1.5 – 2.0

1.0

NO

1.0

REQUERIMIENTO Y APORTE DESEABLE DE PROTEÍNAS SEGÚN PESO NACIMIENTO

AA c ondicionalmente ese nciale s  Neonatos MBPN requieren AA como:  Cisteína, taurina, tiroxina, histidina y arginina

FÓRMULAS LÁCTEAS PREMATUROS: CONTENIDO POR 100 ML

Controles de laboratorio durante la alimentación parenteral Examen

Frecuencia inicial

Estabilizado

Glucosuria

C/d 8 – 12 H

C/d 24 h

Glicemia

Diario

2 veces/semana

Gases

Diario

1 vez/semana

Electrólitos

C/24 horas – 48 h

1 vez/semana

N ureico

2 veces/semana

1 vez/semana

Triglicéridos

Aumento de carga

C/7 – 15 días

Calcemia

1 vez/semana

C/7 – 15 días

Fosfemia

1 vez/semana

C/7 – 15 días

Fosfatasas alcalinas

Quincenal

C/7 – 15 días

Amonio

1 vez/semana

c/7 – 15 días

Bilirrubina D y T

Semanal

Semanal

Albúmina

Quincenal

C/7 – 15 días

Transaminasa

Quincenal

C/7 – 15 días

Cupremia

Si hay colestasia

Magnesemia

Quincenal

C7/ - 15 días

Re querimie ntos Po st hosp itali za ción      

Energía 105 a 130 Kcal/kg/día Proteínas 3,5 a 4 g/kg/día Fe 3 a 4 mg/kg/día (máximo 15 mg/día) Vitaminas D 400 U/día. Con leche materna 200 ml/kg/día Con leche materna fortificada dar entre 150 a 180 ml/kg/día

Según situación de lactancia, corresponderá PNAC prematuros como se indica*

Recordar introducción de alimentación sólida por edad corregida entre el 4to-6to mes 1 Madres con lactancia exclusiva: reciben además Leche Purita Fortificada 2 kg/mes 2 Madres con lactancia predominante: reciben además Leche Purita Fortificada 1 kg/mes

Ca so s de e st udio Niña que nació el 10 de Enero 2005, pesa 4,3 kg, mide 52 cm con antecedentes de 31 semanas de gestación, madre refiere dar pecho solo en la noche, se encuentra con alta hospitalaria (infección urinaria). Indique la alimentación del niño al alta (recuerde las normas ministeriales).





Evalúe el estado nutricional: P/E=

T/E=

P/T=

Diagnóstico nutricional

   

Determine requerimientos calóricos: Determine fórmula Láctea a dar: Determine volumen y horario a entregar:

Ca so 2 

Un niño de 25 días de vida, con peso de nacimiento de 1300 g, 30 semanas de gestación, actualmente pesa 1660 g. Ayer tenía indicado S26 prematuros 33 cc por 7 veces, sin residuo gástrico  

Evalúe el estado nutricional del niño considerando que el peso que presentó a los 18 días fue de 1600 g. Planifique la alimentación para el día

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