NUTRICION DEL NIÑO PREMATURO M. Angélica González S. 2006
Co nte nidos Definición de términos Evaluación nutricional del niño prematuro Requerimientos del niño de bajo peso de nacimiento Alimentación
De fin ic ión de términ os Pretérmino Bajo peso de nacimiento Diagnostico gestacional
Re cién nacid o prétermino (RN PR) Aquellos niños nacidos con < de 38 semanas de gestación. (Criterio de la Academia Americana de pediatría) Aquellos recién nacidos con < de 37 semanas.(OMS)
Cla sif icación de acuerdo a peso nacimiento Recién nacido de bajo peso de nacimiento (< 2500g) Recién nacido de muy bajo peso (< 1.500 g.) Extremo bajo peso (< 1.000 g.)
Edad Gestacional AEG: Adecuados para la edad gestacional: cuando el peso de nacimiento se encuentra entre los percentiles 10 y 90 de las curvas de crecimiento intrauterino (CCI). PEG: Pequeños para la edad gestacional: cuando el peso está bajo el percentil 10 de la CCI. GEG: Grandes para la edad gestacional: cuando el peso se encuentra sobre el percentil 90 de la CCI.
Evaluación nutr icional del niño pr ema turo
Edad que alcanza peso mínimo Edad que alcanza ingesta de 80 calorías Edad que alcanza peso de nacimiento Incremento pondo-estatural: Peso actual – Peso día 1 __Nº Días _ Peso Actual
Lento: menos de 10 g Mediano: entre 10 y 15 g Incremento intrauterino: 15 g Acelerado o recuperacional: > 15 g
Corr ecci ón de edad post natal por edad gestaci onal (EP) – (40 - EG) = Edad post natal corregida EP = EDAD POST NATAL EG = EDAD GESTACIONAL
EJEMPLO Niño de 3 meses de edad cronológica o EP de 29 semanas de gestación 3 x 4.4 = 13.2 semanas (13.2) – (40 – 29) = (13.2) – (11) = 2.2 semanas
Niño de 7 meses de edad cronológica, de 31 semanas de gestación 7 x 4.4 = 30.8 semanas (30.8) – (40 – 31) = (30.8) – (9) = 21.8 semanas 21.8/4.4 = 4.95 meses
Evaluación nutr icional del niño premat uro Incremento de talla: 1 cm/semana Incremento de perímetro cefálico: 1 cm/semana Evaluación proteica: Nitrógeno ureico plasmático (BUN)
8 – 15 mg/dl < 8 md/dl < 5 mg/dl
Bien nutrido Aporte proteico insuficiente Aporte franco déficit
Sodio: mantener entre 135 y 145 mEq/dl Glicemia > 45 mg/dl
Crecimiento int raut erino en RN Chilenos s eleccionados
Eva lu ación p ost hosp itali za ción Desde el alta (± 36sem) hasta las 40 semanas de edad corregida: a) Velocidad de crecimiento ≥ 20g/kg/día. b) Talla: 1 cm por semana. c) Circunferencia craneana: 0,8–1 cm por semana.
So bre 40 se manas Incremento 30 g por día (20 g -30 g; 600 g a 900g al mes). Se debe tener de base las curvas NCHS como guía (siempre por edad corregida): Si sigue el mismo canal de peso: BIEN Si cambia de canal de peso hacia arriba: BIEN! Si cambia de canal hacia abajo: se debe EVALUAR LA INDICACIÓN Y DERIVAR (solución local)
c) aplicar curvas de crecimiento de prematuros, si se dispone.
Desd e l os 3 m hasta los 6 meses : Incremento: 15 g. a 20 g al día; 450 g a 600 g al mes. Curvas NCHS por edad corregida. Curvas de prematuros, si se dispone. Tener presente que estos niños(as) pueden desacelerar su crecimiento en peso, no así la talla que se mantiene o mejora su canal de crecimiento.
Desd e l os 6 m hasta los 12 m de edad corr egi da Curvas NCHS por edad corregida Curvas de prematuros, si se dispone (A esta edad corresponde introducir alimentación complementaria)
Ca racteríst icas de la in ma durez Un prematuro de 1000 g tiene un 1% de grasa del peso corporal total en contraste con un RN de 3500g de un 16%. Un prematuro de 1000 g AEG tiene en reservas grasas y glicógeno el equivalente a 110Kcal/kg de peso corporal, sus necesidades basales son aproximadamente de 50Kcal/día.
Desarrollo del tracto gastrointestinal 1.
Incompleto desarrollo de la motilidad
Pobre coordinación de succión y deglución Motilidad esofagial aberrante ↓ o ausencia de la presión del esfínter esofágico inferior Retardo tiempo de vaciamiento gástrico Motilidad pobremente coordinada de intestino corto y grueso Estrés Dilatación
Desarrollo del tracto gastrointestinal cont. 1.
Retarda habilidad de regenerar nuevas células epiteliales ↓ de la velocidad proliferación ↓ de la velocidad de migración celular Criptas poco profundas Vellosidades acortadas Disminución del índice mitótico
Desarrollo del tracto gastrointestinal cont. 1.
Inadecuados factores de resistencia al huésped Acidéz gástrica disminuida ↓ de la concentración de IG en la lámina propia y secreción intestinal Empeoramiento de la respuesta hormonal y celular a la infección
Desarrollo del tracto gastrointestinal cont.. 1. Inadecuada digestión de nutrientes a. Disminución de digestión de proteínas
↓ de actividad de enteroquinasa Baja de actividad tripsina antes de 28 semanas de gestación ↓ De la concentración gástrica de HCl y pepsinógeno
b. Disminución de la digestión de H de C
↓ de la hidrólisis de la lactosa ↓ de la capacidad de transportar activamente glucosa ↓ de la amilasa pancreática
c. Disminución de la digestión de los lípidos
↓ de la producción y reabsorción de ácidos biliares ↓ de la actividad de la lipasa pancreática
Pe río dos d e d esa rroll o post -n atal Transición: desde nacimiento hasta 10 días Objetivo: Lograr el aporte energético y de nutrientes parenterales suficientes para disminuir la pérdida de masa magra, y prevenir las deficiencias de vitaminas y minerales
Período de crecimiento: desde los 10 días hasta el alta hospitalaria Objetivo: Lograr administrar la energía necesaria para la recuperación del crecimiento, y la normalidad de la composición corporal
Estimación de los requerimientos energéticos (kcal/kg/día) Prematuro Energía gastada
40 – 60
Tasa de metabolismo en reposo
40- 50·
Actividad física
0 – 5·
Termorregulación
0 – 5·
Síntesis Energía almacenada
15! 20 -30!
Energía excretada
15
Ingesta energética
90 – 120
· Energía de mantención ! Costo energético en crecimiento
Recomendaciones de aporte diario de nutrientes para prematuros (considerados seguros y efectivos para la mayoría de los recién nacidos)
Comparación de las necesidades energéticas enterales y parenterales Parenterales
Enterales
Amentar gradualmente el consumo para satisfacer las necesidades energéticas hacia el término de la primera semana Crecimiento
40-60 kcal/kg/día
50 kcal/kg/día
Satisfacer las necesidades energéticas tan pronto como el lactante se encuentre estable
80-90 kcal/kg/día
105-130 kcal/kg/día
Mantenimiento
Lineamientos para la carga de glucosa Peso de nacimiento (g)
Carga Incremento Carga inicial s diarios máxima (mg/kg/min) (mg/kg/min) (mg/kg/min)
< 1000
4-6
1-2
11-12
1000 2000
≤6
1-2
11-12
Lineamientos para la administración de elementos trazas en nutrición parenteral Elementos traza Zinc Cobre Manganeso Selenio Cromo Molibdeno Yodo
Cantidad (µg/kg/día) 400 20 1 2 0.2 0.25 1
Lineamientos para la administración de vitaminas en nutrición parenteral % de una dosis de 5 ml de MVI pediatrico
Pretérm ino
<1000g
1001-3000 g
>3000 g
40%/kg
30%/día
65%/día
100%/día
5 ml MVI Contiene: 80 mg ác. Arcórbico, 0.7 mg de vit A, 10 µg vit. D, 1.2 mg de tiamina, 1.4 mg de riboflavina, 1 mg de vit B6, 17 mg de niacina, 5 mg de ác. Pantoténico, 5 mg vit E, 20 µg de biotina, 140 µg de ácido fólico, 1 µg vit B12, y 20 µg vit K.
Recomendaciones de aporte de nutrientes en nutrición parenteral Inicio
Aumento
Máximo
9 – 10 g/kg
1 – 3 g/kg
18 g/kg
1,5 g/kg
0,5-1g/kg
3.5-3.8 g/kg*
1 g/kg
05 g/kg
3 g/kg/día
NaCl 10%
2 – 3 mEq/kg
Individual
KCl 10%
2 – 3 mEq/Kg
Individual
Gluconato de Ca 10%
2,5 ml c/100ml NP
4 ml
4 ml
Fosfato de K 15%
0,5 ml c/100 ml NP
C/100ml NP 0,8 ml
C/100 ml NP 0,8 ml
Sulfato de Mg 25%
0,2 ml c/100 ml NP
Igual
Igual
S. Glucosado 10 – 12,5% AA 8,5 – 10% Lípidos MCT/LCT 20%
Sulfato de Zinc 0,88 %
0,5 ml c/100 ml
*3,8 g/kg/día para lactantes < 1000 g
Recomendaciones de macronutrientes en alimentación oral y/o enteral
Nutriente
% de la calorías
g/100 kcal
g/kg/día
Lípidos Ac. Linoleico
40 – 50
4.3 – 5.4
5 – 8,5
Ac. Linolénico
1
H de C
40 – 45
10 – 11
10 – 16
Proteínas
7 - 12
2-3
3 – 3,5 (< 1500g) Hasta 4 (< 1000g) RNT 2 - 2,5 g/kg/día
Agua
RN término: 60 ml/kg/día 1er día, 80 ml 2° día, 120 ml 3er día, 150 ml 4º día Prematuro: iniciar 70 – 80 ml/kg/día, ↑ 20 - 30 ml/kg/día
4 - 15
Distribución del agua corporal como peso corporal
RECOMENDACIONES DEL USO DE LECHE MATERNA EN EL PREMATURO DE MUY BAJO PESO Uso precoz de leche materna de su propia madre, refrigerada o congelada. Suplementar con calcio (40 mg) y fósforo (30 mg) cuando reciba 100 ml/kg./día, si no se usa fortificante. Fortificar con suplemento proteico a la mitad de la concentración durante las primeras tres semanas de vida o mezclar con una fórmula para prematuros 25 - 50 o 50 - 50% del volumen en cada alimentación.
Comparación entre leche Madre prematuro y leche madre de término Contenido mayor IG A Ácidos grasos Cadena media Poliinsaturados Lipasa estimulada por sal biliar Nitrógeno Total Al tocoferol Amilasa Sodio
Similar Osmolaridad IGg, IGm Nitrógeno no proteico Lactosa Vitamina A Magnesio Potasio Calcio Fósforo
Menor Alfa lactoalbúmina Lizozima Prostaglandinas Grasa Acido Linoleico
INDICACIONES DE USO DE LECHE MATERNA EN EL PREMATURO Extracción manual o bomba, desechando el primer ml, con asepsia. Vaciamiento frecuente, mínimo 5 -6 veces al día. L. Materna de su propia madre, fresca (< de 6 horas, refrigerada (48 horas) o congelada. Leche materna donada congelada refrigerada o congelada, sólo si es pasteurizada. Usar leche en la secuencia de
INDICA CIO NES DE US O D E LECHE MA TERNA EN EL PREMA TUR O Con 100 ml/Kg./día de leche materna fortificar con fortificante en polvo, concentrar fortificación después del mes de vida. Homogenizar la mezcla previo a la administración. Con < de 50% del volumen como leche materna completar con fórmula para prematuros y fortificar sólo si es clínicamente necesario (crecimiento lento, osteopenia del prematuro, limitación de aporte de volumen). Contacto piel a piel y succión al pecho en cuanto sea posible.
Recomendaci ones y aport e nutri tivo de la l eche materna y al gunas formul as lácte as Nutriente
Recomend ación /kg/día
L. mat. Preterr mino
120 – 150
68
81
81
81
81
3.5 – 4
1,6
2,4
2,2
2.2
2,3
Lípidos g
4,5 – 6.8
3.9
4.4
4.5
4.4
3.9
H de C g
7.5 – 15
7.3
8.6
8.5
8.6
9.3
Calcio mg
120 – 230
21
133
146
80
77
Fósforo mg
80 – 140
13
67
73
40
52
Sodio
46 – 69
17
31
41
32
29
Hierro mg
2–3
0.1
1.5
0.37
0.3
1.7
Zinc µg
1000
373
1210
1201
800
580
120 – 150
38
101
202
72
70
Calorías Kcal Proteínas g
Cobre
Enfamil Similac S26 Prem® Special Prem® Care® 17,5%
Prenan ® 16,5%
Forti fi cantes para la leche materna más lec he materna de pretér mino Nutriente
Recomen dación /kg/día
L. mat. Preterr min
Similac natural Care®
S26®/S MA®
FM 85®
Enfamil fortifica nte®
Calorías Kcal
120 – 150
68
75
83
86
82
3.5 – 4
1,6
1.9
2.6
2.4
2.3
Lípidos g
4,5 – 6.8
3.9
4.1
4.1
3.9
4.0
H de C g
7.5 – 15
7.3
8
9.7
10.9
10
Calcio mg
120 – 230
21
95
111
72
111
Fósforo mg
80 – 140
13
49
58
47
58
Sodio
46 – 69
17
25
35
44
24
Hierro mg
2–3
0.1
0.23
0.1
0.1
0.1
Zinc µg
1000
373
790
503
373
1083
120 – 150
38
120
38
38
100
Proteínas g
Cobre
Pauta de al imentaci ón s egún peso de na cimi ento (en kg) <1
1 – 1.5
>1.5 1,5 – 2 Enferm AEG o
<2 PEG
Edad inicio de aporte enteral 24 (hora)
< 24
> 48
<48
> 48 h
Volumen inicial ml/kg
10
20
10 – 20
30 – 60
20
Incremento diario (ml/kg)
20 -30
20 -30
10 – 20
30
20 -30
Fraccionamiento horario c/d
2
2–3
2–3
3
3
Edad sugerida para el inicio de suplemento de AÁ parenteral
12 –h
12 h
24 – 48 h
NO
2–5 días
Aporte inicial de AA (g/kg)
1.5 – 2.o
1.5 – 2.0
1.0
NO
1.0
REQUERIMIENTO Y APORTE DESEABLE DE PROTEÍNAS SEGÚN PESO NACIMIENTO
AA c ondicionalmente ese nciale s Neonatos MBPN requieren AA como: Cisteína, taurina, tiroxina, histidina y arginina
FÓRMULAS LÁCTEAS PREMATUROS: CONTENIDO POR 100 ML
Controles de laboratorio durante la alimentación parenteral Examen
Frecuencia inicial
Estabilizado
Glucosuria
C/d 8 – 12 H
C/d 24 h
Glicemia
Diario
2 veces/semana
Gases
Diario
1 vez/semana
Electrólitos
C/24 horas – 48 h
1 vez/semana
N ureico
2 veces/semana
1 vez/semana
Triglicéridos
Aumento de carga
C/7 – 15 días
Calcemia
1 vez/semana
C/7 – 15 días
Fosfemia
1 vez/semana
C/7 – 15 días
Fosfatasas alcalinas
Quincenal
C/7 – 15 días
Amonio
1 vez/semana
c/7 – 15 días
Bilirrubina D y T
Semanal
Semanal
Albúmina
Quincenal
C/7 – 15 días
Transaminasa
Quincenal
C/7 – 15 días
Cupremia
Si hay colestasia
Magnesemia
Quincenal
C7/ - 15 días
Re querimie ntos Po st hosp itali za ción
Energía 105 a 130 Kcal/kg/día Proteínas 3,5 a 4 g/kg/día Fe 3 a 4 mg/kg/día (máximo 15 mg/día) Vitaminas D 400 U/día. Con leche materna 200 ml/kg/día Con leche materna fortificada dar entre 150 a 180 ml/kg/día
Según situación de lactancia, corresponderá PNAC prematuros como se indica*
Recordar introducción de alimentación sólida por edad corregida entre el 4to-6to mes 1 Madres con lactancia exclusiva: reciben además Leche Purita Fortificada 2 kg/mes 2 Madres con lactancia predominante: reciben además Leche Purita Fortificada 1 kg/mes
Ca so s de e st udio Niña que nació el 10 de Enero 2005, pesa 4,3 kg, mide 52 cm con antecedentes de 31 semanas de gestación, madre refiere dar pecho solo en la noche, se encuentra con alta hospitalaria (infección urinaria). Indique la alimentación del niño al alta (recuerde las normas ministeriales).
Evalúe el estado nutricional: P/E=
T/E=
P/T=
Diagnóstico nutricional
Determine requerimientos calóricos: Determine fórmula Láctea a dar: Determine volumen y horario a entregar:
Ca so 2
Un niño de 25 días de vida, con peso de nacimiento de 1300 g, 30 semanas de gestación, actualmente pesa 1660 g. Ayer tenía indicado S26 prematuros 33 cc por 7 veces, sin residuo gástrico
Evalúe el estado nutricional del niño considerando que el peso que presentó a los 18 días fue de 1600 g. Planifique la alimentación para el día