Optometrie Practica 2

29

Partea a II-a. Optometria funcţională practică Etapele examenului optometric complet sunt: - istoria cazului, - inspecţia preliminară, - examenul analitic funcţional, - analiza rezultatelor examinării şi stabilirea diagnosticului, - terapeutica optometrică, - alternative de servicii pentru pacient, - urmărirea, studierea, evaluarea progresului obţinut prin terapeutica utilizată. Capitolul 4 Istoria cazului Istoria cazului reprezintă pentru optometrist activitatea de informare asupra naturii anomaliei vederii reclamată de pacient, asupra caracteristicilor fizice şi psihice şi stării de sănătate ale acestuia ca şi asupra mediului în care trăieşte, a nevoilor vizuale în legătură cu activităţile sale. Se poate considera că istoria generală a cazului se compune din: - istoria vizuală personală actuală şi anterioară, - istoria vizuală familiară, - starea de sănătate, - aparenţa fizică, - aparenţa psihologică, - analiza nevoilor vizuale. § 4.1.Istoria vizuală, personală actuală şi anterioară. Istoria vizuală, personală actuală şi anterioară cuprinde şi ea mai multe faze: a) Informatii generale: - dată consultaţiei, - numele complet al subiectului, - adresa şi numărul de telefon la domiciliu, - eventual adresa şi numărul de telefon la locul de lucru, - dată naşterii,

30

- ocupaţia principală, starea materială, - starea matrimonială, - cum a aflat pacientul de existenţa cabinetului. b) Plângerea pacientului. Clientul este întrebat care este motivul vizitei, în mod simpatic, cu răbdare. Succesul profesional depinde de abilitatea de a obţine cu uşurinţă, fără reţinere, informaţii privind plângerea principală. Dacă există mai multe plângeri ele vor fi notate toate. Diverse statistici indică următoarele motive invocate în ordinea frecvenţei: 1) vedere neclară pentru aproape, 2) oboseală şi indispoziţie oculară nespecifice, 3) senzaţie de ochi care ard şi lăcrimare abundentă, 4) vedere neclară pentru departe, 5) nici o plângere; verificare de rutină, monturi noi, etc., 6) nici o plângere; lentile sau monturi sparte, pierdute, 7) dureri de cap fără legătură cu ochii, 8) dureri de cap după folosirea ochilor, 9) conjunctivite, blefarite, 10) înţepături în ochi şi în pleoape, 11) fotofobie, 12) dureri oculare, 13) pierderea vederii, scotoame (monocular, binocular), 14) exoftalmie (monoculară, binoculară), 15) diplopie, 16) anizocorie, 17) strabism, 18) sare cuvinte şi alte dificultăţi la citit, 19) tulburări la vederea culorilor, 20) ameţeli, 21) corp străin în ochi. c) Istoria vizuală personală. Sistemul visceral responsabil al vieţii vegetative influenţează cel mai mult comportamentele emetropice.

31

Pe plan funcţional variaţiile de punere la punct sunt comandate de sistemul nervos autonom cu constituenţii săi orto şi parasimpatici. Acesta depinde la rândul lui, dar şi influenţează, de sistemul nervos central şi sistemul hormonal. Punerea la punct este influenţată de sistemul visceral în special dar şi de sistemele scheletic şi cortical. Perturbaţii profunde ale echilibrului visceral la noul născut pot lăsa urme structurale sau funcţionale asupra focalizării. Factorii corticali pot provoca reacţii tensionale şi să inducă probleme funcţionale. Printre temperamentele tip, endomorfismul, care este sub predominanţa sistemului visceral, prezintă particularităţile cele mai evidente în ce priveste emetropizarea. Ametropiile mari se întâlnesc la indivizii cu componentă endomorfică importantă. Instabilităţile echilibrului dioptric la aceştia fac ca, la endomorfi, este greu să se găsească un echilibru optic precis, pentru că răspunsurile lor sunt nesigure, pretenţiile de precizie sunt mici. Indivizii cu temperament ectomorfic au echilibru optic stabil; precizia sa extremă face dificilă o compensare acceptabilă. Aceştia sunt mai predispuşi la miopie progresivă. Dacă tendinţele naturale ale indivizilor pot induce comportamente vizuale particulare, obisnuinţele căpătate funcţie de tendinţele sale sau de imperativele mediului determină adesea atitudini emetropice specifice. Activităţile vizuale de aproape impun un efort care poate fi acceptat fără daune altele decât senzaţii de ochi grei sau întepături. În alte cazuri acest efort poate fi ocolit prin adaptare sub forma progresiei miopice. Adesea efortul vizual crează manifestări tensionale fără modificări structurale care pot dispare după echilibrare optică. Nevoile perceptive foarte particulare pot să perfecţioneze punerea la punct şi să reducă din suprafaţa şi jocul funcţional al vederii. Este mai ales cazul persoanelor care lucrează la realizări delicate şi care se plâng că văd neclar când ridică ochii pentru a privi departe.

Plângerea principală este descrisă de pacient cu vocabularul pe care îl are. Optometristul îl înterupe în mod delicat pentru a pune întrebări potrivite uşor de înţeles. Unii pacienţi se exprimă greu, sunt puţin volubili şi atunci optometristul îi supune

32

la un interogatoriu nederanjant pentru subiect. Pentru economie de timp se prezintă pacientului un chestionar ca cel propus în acest curs. Unele întrebări se referă la simptome caracteristice pentru procesul de focalizare: - dificultăţi când vă concentraţi asupra lucrului? - după efort vizual dor ochii, ard ochii, înţepături, usturime, nisip în ochi, se înroşesc ochii, oboseală, crisparea pleoapelor şi clipire frecventă, lacrimare abundentă, vedere neclară. Şi alte simptome afectează binocularizarea cum ar fi: - migrene localizate în zona frunţii sau în orbite. - ochii roşii, clipiri excesive, înţepături în ochi Relaţiile între urechea interna şi nucleii nervilor motori oculari fac ca să se asocieze problemelor binoculare senzaţiile de ameţeală, claustro - fobie. Unele tipuri de surzenie par să aibe relaţii cu dificultăţile oculomotoare. Tratamentele de reeducare auditivă par să amelioreze strabismul. Durerile dorsale, lombare, sau cervicale pot fi asociate foriilor verticale. Unele persoane se plâng de instabilitate vizuală a cărei origine poate fi căutată în fuziunea fragilă. Senzaţii de înceţoşare a vederii, impresia de a vedea la un moment dat mai puţin net, pot fi legate de anomalii ale vederii binoculare, ca şi diplopia. Poziţii anormale ale corpului la şcoală în cazul copiilor pot fi cauzate de iluminare necorespunzătoare, putând duce la heteroforii şi chiar strabism. Distanţa de lectură pune în evidentă unele dificultăţi binoculare; în acest domeniu un rol important au şi factorii emetropiei (focalizarea). Indicaţii complementare sunt furnizate de unele aptitudini ale subiectului: viteza de citire, durata cât poate fi menţinută o activitate vizuală.

În ce priveşte plângerea principală trebuie să se cunoască (se întreabă subiectul): 1 - prima apariţie, 2 - natura apariţiei, 3 - durata şi periodicitatea,

33

4 - locul, 5 - caracterul şi severitatea simptomului: a - frecvenţa, b - factorii care provoacă sau uşurează simptomul, c - progresiv, regresiv sau staţionar, 6 - relaţii cu alte semne sau simptome, 7 - tratamentul, dacă există. 1. Prima apariţie. Un simptom care există de multă vreme poate sugera daune structurale şi funcţionale mai importante decât unul recent. 2. Modul de apariţie. Unele afecţiuni acute cum ar fi obstrucţia arterei centrale a retinei au de regulă debut brusc în timp ce altele, ca presbiţia, cataracta senilă, retinita pigmentară, apar gradat. 3.Durata şi periodicitatea. Unele condiţii au durată mică, iar altele sunt cronice. Timpul apariţiei nu corespunde întotdeauna cu cel al constatării de către subiect. Un defect monocular este de obicei ignorat. Unele simptome sau semne au tendinţa de a reapare, să redevină mai acute periodic (unele dureri de cap, condiţii alergice, glaucomul) altele sunt continui. 4. Locul. Unele dureri de cap au localizări distincte, fixe, altele se iradiază. Durerile provocate de un corp străin sau de astenie sunt fixe, în timp ce durerea de cap psihică, cea provocată de proasta funcţionare a traectului gastro-intestinal se deplasează.

5.Caracterul şi severitatea simptomului, sau semnului. O durere poate fi difuză, domoală, acută, etc. Reacţia depinde de pacient. Trebuie determinat dacă apare noaptea, dacă înterupe somnul, dacă daunează la lucru. Glaucomul acut, iridociclita, unele keratite, dureri de cap dau dureri mari. Eroarea de refracţie, glaucomul cronic, durerea de cap dată de o tumoare cronică, etc. pot produce durere

34

difuză, sau indispoziţie, în timp ce o paralizie musculară, o cataractă, presbiţia nu produc în general dureri. a) Frecvenţa simptomelor. La unele afecţiuni, cum ar fi alergia, migrena, simptomele reapar periodic, distincte, la altele apariţiile sunt neregulate sub forma de refracţie cu scădere a rezistenţei şi a toleranţei. Unele afecţiuni fără origine oculară micşorează aşa de mult toleranţa pacientului încât manifestări oculare care nu erau remarcate devin aparente. De exemplu se constată la copii că după scarlatină apare o deviaţie a ochilor. b) Factorii de precipitare sau de ameliorare. Pacienţii cu simptome ştiu de regulă ce le agravează sau provoacă un atac. Aceşti factori pot fi : exerciţiul fizic, lectură, cinematograful, fumatul, hrana, alcoolul, tulburările emoţionale, aplecarea în faţă, oboseala generală, frigul, etc. Tentativele de uşurare se uită sau nu se notează. În cazul glaucomului acut, pacientul subliniază că durerea este mai mare dimineaţa. În cazul astenopiei durere de cap poate apare după lectură prelungită sau după vizionarea la televizor, etc. Pacienţii încearcă să uşureze durerea, de exemplu, cu comprese calde sau reci, băi oculare cu acid boric, cu medicamente instilate în ochi. c) Afecţiunea se ameliorează, se agravează sau rămâne neschimbată. O scădere a performanţei vizuale trebuie luată imediat în consideraţie, cauza putând fi o cataractă, un retinoblastom, un melanom coroidian, o tumoare craniană, sau atrofia secundară a nervului optic. Această constatare poate salva viata pacientului. 6.Raporturile cu alte semne sau simptome. De exemplu, migrena este de regulă însoţită de scotoame şi senzaţii de scântei, dar poate fi asociată cu greţuri, vărsături, inconştienţă. Exemple sunt sindromurile. 7. Tratament dacă a fost . Se determină dacă pacientul a purtat ochelari, cât timp, dacă i-a schimbat frecvent, când a avut loc ultima prescripţie, dacă ea a avut efect de ameliorare, în ce circumstanţe, dacă îi poartă continuu. Unele medicamente care nu sunt pentru ochi pot să afecteze ochii şi vederea.

35

La interogatoriu se poate descoperi că pacientul adult a mai fost supus unui examen al vederii. Se întreabă : - la ce fel de teste a fost supus, în ce scop (pentru permis de conducere, examen la şcoală, pentru o anumită profesie) ? - dacă a participat la antrenament vizual, care au fost procedeele utilizate, care au fost rezultatele? - pacientul a fost consultat de mai mulţi practicieni? Care au fost rezultatele? - dacă pacientul este presbit, poartă numai ochelari de citit, sau doi ochelari, bifocali, trifocali, varifocali? d) Istoria vizuală anterioară cuprinde întrebări cum ar fi: -Aţi avut accidente oculare? Ce fel ? Când ? Ce tratamente au fost necesare? -Aveţi glaucom? La ce ochi ? Aţi fost operat ? Când ? Purtaţi implant de cristalin? -Aţi avut infecţii oculare? La ce ochi? Ce fel? Ce tratamente aţi facut?Când? Unde? - Aţi fost expus la radiaţii? arsuri termice? chimice? - Aţi urmat un tratament ortoptic? Când? Unde? - Sunteţi ambliop? La ce ochi? De când? Tratamente? § 4.2 Istoria vizuală familială. Unele condiţii ereditare şi congenitale atât sistemice cât şi oculare pot exista la unii membrii ai familiei. De subliniat hemofilia, orbirea cromatică, unele degenerescenţe pigmentare, migrena, diabetul, strabismul, miopia. § 4.3 Aparenţa fizică şi psihologică. Caracteristicile fizice generale sunt observate de optometrist din momentul în care pacientul a intrat în cabinet, în timpul conversaţiei preliminare, testelor preliminare. Se observă discret modul cum se mişcă, cum vorbeşte, temperamentul, cum citeşte şi scrie, dacă are ticuri, deficienţe de auz, etc.

36

Rezultatele observaţiilor se consemnează şi ele servesc pentru stabilirea diagnosticului, pentru alegerea mijloacelor terapeutice. § 4.4 Analiza nevoilor vizuale. Nevoile vizuale interesează mai multe procese. Mediul influenţează focalizarea. Lumina influenţează variaţia diametrului pupilelor, deci profunzimea câmpului observat şi precizia de punere la punct. Variaţia intensităţii luminoase a radiaţiei percepută activează o gimnastică oculară care influenţează emetropizarea. Absenţa variaţiilor de intensitate luminoasă, limitarea lor prin iluminat artificial, portul abuziv de ochelari absorbanţi riscă să provoace comportamente prea rigide faţă de variaţii dioptrice. Sistemul nostru vizual este echilibrat pentru departe. Distanţa de lucru aproape fără cheltuieli energetice anormale este distanţa manipulării fiziologice (distanţa lui Harmon) care corespunde lungimii antebraţului măsurată de la joncţiunea degetului mare cu arătătorul până la vârful cotului. Distanţa de lucru este un element important al nevoilor binoculare. Centrarea celor doi ochi va trebui să se realizeze cu precizie pe punctul observat şi cu suplete. Dacă distanţa este frecvent variată, subiectul va trebui să adapteze instantaneu postura sa binoculară. Aceste variaţii pot provoca dificultăţi notabile în cazurile de fuziune fragilă. Sistemul binocular este prost adaptat pentru vedere la distanţă mică mai multe ore. Persoanele care trebuie să facă acest lucru pot simţi oboseala deşi comportamentul binocular este aproape normal. Vederea binoculară este elaborată să funcţioneze în spaţiu tridimensional. Activitatea exercitată într-un singur plan constituie sursă de tensiuni binoculare care pot duce la uşoară esoforie. Unele activităţi privilegiază activitatea aproape - departe pe o singură direcţie, fără să facă apel la suport periferic. Este cazul conducerii automobilului noaptea când vederea periferică este puţin stimulată. Specializarea pe una sau două dimensiuni ale spaţiului poate provoca tensiuni binoculare. Mişcarea poate fi considerată ca un element de igienă pentru sistemul binocular. Activităţi desfăşurate în mediu total imobil, pot duce la oboseală.

37

Vederea binoculară depinde de stimulările vizuale periferice. O iluminare insuficientă care privilegiază numai vederea centrală poate constitui o agravare a unei situaţii binoculare deja instabilă. Postura influenţează vederea binoculară. Poate fi cazul unei distanţe de vedere prea scurtă, a unei posturi prea asimetrică, a unei poziţii care stânjeneşte mişcările respiratorii. Durata de lucru poate duce la oboseală, jena vizuală. Aceasta depinde de individ, de mediu, de caracteristicile activităţii şi postura adoptată. Determinarea nevoilor este fundamentală. Analiza vizuală va furniza un profil al capacităţilor subiectului, care se pot dovedi suficiente sau incomplete, funcţie de nevoile individului. Formularul pentru analiza nevoilor individuale va trebui să cuprindă întrebări referitoare la ocupaţia principală, condiţiile în care se desfăşoară, câmp vizual solicitat, acuitate necesară, pericole de accident, etc. Dacă subiectul prestează şi alte activităţi care solicită vederea în mod particular se vor studia şi caracteristicile acestora. Ocupaţiile pot fi clasificate în următoarele categorii: ocupaţii principale, activităţi casnice, necreative, sociale, sportive, hobiuri. § 4.5 Istoria sănătăţii cazului. Principalele cauze ale manifestărilor oculare anormale sunt: 1. cauze congenitale şi ereditare, 2. infecţiile şi bolile infecţioase, 3. boli neinfecţioase ale altor organe, 4. cauze mecanice, 5. cauze funcţionale şi anomalii de dezvoltare. Efectele sănătăţii asupra vederii sunt considerabile: Schimbări vizuale şi chiar orbire temporară subită poate să urmeze datorită cresterii presiunii arteriale şi a angiospasmelor. Din aceleaşi cauze pot apare schimbări uşoare de refracţie şi forii. Sarcina influenţează amplitudinea de acomodare şi relaţia acomodare - convergenţă. Infecţiile dentare pot influenţa motilitatea oculară.

38

Diabetul ca şi unele tulburări renale care modifică chimia sângelui, vor cauza modificări de refracţie. Icterul, guturaiul, gripa, arsenicalele, sulfonimidele, pot produce modificări ale cristalinului, pot fi responsabile cu miopia tranzitorie. Menstruaţia produce modificări de temperament şi personalitate şi crează dificultăţi la determinarea refracţiei. Deficitul de vitamina A poate duce la orbirea nocturnă, uscarea ţesuturilor oculare şi în final la enoftalmie. Deficitul de vitamina B2 poate da cataracta, fotofobie, scăderea acuitaţii, congestii sclerale, vascularizarea şi opacifierea corneii. Deficitul de vitamina C poate cauza hemoragii retiniene şi subconjunctivale. Deficitul de vitamina D duce la slăbirea corneii şi scleroticii. Lipsa de minerale, de carbohidrate şi de proteine afectează starea ţesuturilor oculare. Mai multe forme de alergii produc reacţii oculare. Polenul, bacteriile şi medicamentele sunt tipuri de alergenţi curent întâlniţi. Ei dau o supersensibilitate anormală. Unele substanţe de origine animală, vegetală sau anorganică pot cauza eczeme alergice. Este cazul eczemelor produse de plante, alifii, colire, cosmetice, etc. Ereditatea joacă un rol important în transmiterea afecţiunilor alergice. Alergia poate să apară ca urmare a unei perturbări grave din organism. Este cazul eczemelor medicamentoase. Alergia infecţioasă este mai greu de interpretat ca cele neinfecţioase. Un focar de infecţie, latent şi ignorat la nivelul dinţilor, sinusurilor, amigdalelor, la vezica biliară, pe tractusul uro-genital poate avea influenţă asupra evoluţiei unor afecţiuni oculare. Aceste microorganisme toxice pot fi microbii vii, aduşi de sânge, toxine microbiene sau produse de dezintegrare a focarelor de infecţie acţionând de la distanţă asupra ochilor. Supersensibilitatea la alimente poate cauza numeroase afecţiuni ale aparatului vizual: conjunctivite, tulburări trecătoare ale mediilor oculare, spasme ale vaselor de sânge ale retinei, ale meningelor şi ale creierului (migrena oftalmică). În alergiile fizice, agenţii (frig, caldură, lumină) pot cauza fenomene cum ar fi urticaria, invocată în afecţiuni ale conjunctivitei corneii şi pleoapelor (conjunctivita de primavară, conjunctivita actinică, conjunctivita flictenulară). Hemoragiile cerebrale produc simultan leziuni oculare. Tulburări hepatice, diabetul, pot da Xanthelosma şi Nefrita.

39

Tulburările cardiace pot da edeme inflamatorii bilaterale ale pleoapelor. Eczemele, acneea pot da blefarite. Culoarea galbenă a conjunctivitei poate fi cauzată de afecţiuni biliare, icter. Tusea convulsivă a copiilor poate produce hemoragii conjunctivale. Un număr de blefaro şi kerato-conjunctivite sunt legate de starea generală proastă. Exoftalmia poate fi cauzată de neoformaţiuni orbitrare sau de boala lui Basedow. Obstrucţia căilor lacrimale poate cauza hipersecretie lacrimală. Herpesul, flictenela pot apare din cauza unor afecţiuni bronho-pulmonare, scarlatina, varicela, rinite. Keratoconul este favorizat de tulburări de nutriţie, şi de proasta funcţionare a unor glande cu secretie internă.Există ambliopii toxice. Reacţiile tractusului uveal pot fi urmare a unor infecţii sau intoxicatiilor. O cauză generală este de obicei responsabilă pentru opacităţile congenitale sau căpătate ale cristalinului. Există cataracte noftalinice, endocriniene, diabetice, toxice etc. Tulburările diferitelor reflexe pupilare dau indicaţii pretioase pentru diagnosticarea afecţiunilor oculare. Orice alterare a retinei are urmări asupra reflexului la lumină. Tumorile cerebrale, atrofii ale nervului optic cauzate de unele inflamaţii duc la scăderea acuităţii vizuale. Iridociclitele, unele keratite, produc de obicei dureri acute. Erorile de refracţie, glaucomul cronic, unele tumori craniene pot produce durere difuză sau proastă dispoziţie. Paraliziile oculare, presbiţia, cataractele nu dau dureri. Obstrucţia arterei centrale a retinei, afecţiunile acute au de obicei un început brusc. Presbiţia, cataracta senilă, retinita pigmentară apar gradat. Glaucomul acut dă dureri mai mari dimineaţa. Unele anomalii au durată scurtă, altele sunt cronice. Unele simptome au tendinţă să reapară periodic: migrenele, glaucomul, alergiile. Dureri dorsale, lombare, cervicale, pot fi asociate cu forii verticale. Deviaţia posturală poate duce la dezechilibru vizual. Unele dureri de cap, simptome, au localizări distincte fixe (migrena astenopică, corp străin) altele se deplasează (durere de cap psihică).

40

Migrenele sunt însotite uneori de scotoame, impresia că apar scântei, greţuri, vărsături, chiar inconştienţă. Sistemul nervos care controlează mersul, controlează şi miscările oculare, deci anomalii ale acestui sistem pot afecta simultan cele două tipuri de mişcări. Sistemul nervos care controlează vorbirea este implicat în procesul de focalizare. Unele simptome şi semne au tendinţa de a apare în grup şi să formeze sindroame. Această grupare de simptome trebuie adusă la cunoştinţa pacientului, altfel el poate să nu le dea importantă. Sindromul Foster - Kennedy. Simptome: Nevrita optică pe partea opusă leziunii. Edem papilar pe partea opusă, schimbări de câmp vizual, tulburări ale mirosului. Sindromul Weber. Simptome: Paralizia nervului III pe partea afectată, hemiplegia pe partea opusă. Sindromul Lawrence - Moon, Bradet - Biedl. Simptome: Retinita pigmentară, obezitate, polidactilie, deficienţă mentală, insuficienţă genitală.

Diabetul . Simptome: Hemoragii retiniene, exudate retiniene, cataracta corticală, modificări ale refracţiei, amplitudine de acomodare redusă. Anemia pernicioasă. Simptome: Paloarea pielii, dezordine digestivă, fund de ureche pal. Deficit de vitamina A. Simptome: Tulburări ale vederii de noapte, xeroftalmie, keratomalacie.

41

Există numeroase alte cauze, anatomice, patologice, nevrotice, psihice care pot influenţa vederea şi care sunt caracterizate prin simptome mai mult sau mai puţin caracteristice. În anexă se propune un chestionar pentru starea generală de sănătate cu un minim de întrebări care se referă la cele mai frecvente simptome. În cazul copiilor istoria cazului este mai complexă, ea cuprinzând informaţii privind ontogeneza, comportamentul la şcoală, relaţiile cu familia, relaţiile cu societatea. Formularul propus presupune chestionarea părinţilor, a medicului curant, a cadrelor didactice care au contact cu subiectul.

Ocupaţii, activităţi Ocupaţia profesională

Casnice

Recreative

Montaj mecanic

Bucătarie

Vânătoare

Şofer

Croitorie

Pescuit

Birotică

Spălat

Iahting

Contabilitate

Curăţenie

Aviaţie

Lectură

Lustruit

Lectură

Control

Călcat

Lectura în pat

Dactilografie

Desprăfuit

Baseball

42

Ajustări

Grădinărit

Fermier

Îngrijire copii

Strungărie

Altele

Televizor Jurnal

Artist plastic

Pian, Vioara Canto

Croitorie

Călărie

Ţesătorie

Plajă

Desenator tehnic

Altele

Altele

Sociale

Hobiuri

Sporturi

Asociaţii

Auto

Golf

Cluburi

Desen

Tenis

Maestru de ceremonii

Pictura

Badmington

Cinema

Timbre

Biliard

Teatru

Tâmplărie

Popice

Dans

Grădinărit

Turism

Cărţi

Călătorii

Altele

Muzică

Altele

Altele Capitolul 5 Inspecţia vizuală preliminară Înainte de a se întreprinde analiza completă a performanţelor vederii este necesar să se facă o inspecţie preliminară a stării de sănătate a sistemului vizual. Dacă se depistează anomalii patologice necesitând tratament medical, nu se trece mai departe şi se recomandă clientului să consulte un oftalmolog. Controlul optometric se reia după vindecarea afecţiunii. Precauţiuni asemănătoare vor trebui considerate şi în cazul unor afecţiuni generale care pot afecta vederea (guturai, gripa, hipertensiune arterială, sarcină avansată la femei, menstruaţie, febră ridicată, stres psihic, oboseală maximă, stări de ebrietate, etc).

43

Inspecţia preliminară începe în timp ce se discută cu pacientul şi constă în general din următoarele puncte de control: 1. structura şi mobilitatea feţei, în special a orbitelor; 2. caracteristici ale pielii, particularităţi ale pleoapelor; 3. caracteristici ale genelor şi sprâncenelor (mişcare, pierdere,depuneri, culoare, poziţie anormală); 4. poziţia şi acţiunea pleoapelor, fără a fi atinse; 5. poziţia punctelor lacrimale şi evidenţierea deficienţelor sistemului lacrimal; 6. starea conjunctivitei (congestie, edem); 7. deformări (umflături) preauriculare (examenul se face prin palpare, stabilind mărimea şi soliditatea); 8. poziţia şi mişcarea globurilor oculare (exoftalmie); 9. starea corneii (reflexie, cicatrici, neregularităţi); 10.caracteristici globale ale camerei anterioare (obliteraţii, hemoragie, incluziuni); 11.reflexe pupilare (starea irisului); 12.starea cristalinului (dislocare, opacitate, absenţă) 13.starea fundului de ochi

După unii autori orice anomalie biologică poate fi într-una din cele nouă tipuri enumerate mai jos, la care se adaugă tulburări vizuale: 1. Defecte congenitale, 2. Infecţii, 3. Alergii, 4. Răni, 5. Deficienţe vasculare, 6. Neoplasme, 7. Degenerări, 8. Tulburări endocrine, 9. Deficienţă de vitamine.

44

Controlul preliminar al anexelor globului ocular şi a segmentului anterior se poate face cu ajutorul unei lămpi stilou, observarea făcându-se cu o lupă monoculară sau binoculară. Există lupe binoculare cu sistem propriu de iluminare. Se poate folosi şi oftalmoscopul electric introducând pe discul Recos lentila cu putere 20 dpt. Sau, mai bine, stereomicroscopul cu lampa cu fantă. Pentru examenul fundului de ochi se foloseşte oftalmoscopul electric monocular sau oftalmoscopul binocular indirect. Examinarea preliminară a sprâncenelor, pleoapelor, conjunctivei şi anexelor. Configuraţia sprâncenelor este normal simetrică şi trebuie să se observe dacă au păr, mai ales spre marginea temporală. Hipotiroidismul este adesea responsabil pentru o astfel de lipsă de păr şi, în afară de acesta, pielea este aspră, pufoasă. În regiunile unde lepra este endemică este frecvent să se găsească indivizi fără sprâncene. Seboreea sprâncenelor este adesea concomitentă cu dereglări care produc depuneri uleioase pe părul de pe cap şi pe gene. Acest fenomen este frecvent cauzat de blefarita marginală cronică. Mişcarea sprâncenelor trebuie constatată ca o probă a integrităţii părţii superioare a nervului facial care este deasemeni responsabil cu comanda muşchilor orbiculari ai pleoapelor. Pleoapele. Pielea pleoapelor este cea mai delicată parte a pielii corpului. Descuamare uscată cronică dată de dermatita acută sau neuro-dermatită, produce înegrirea şi rigidizarea pleoapelor, care este pronosticată deasemeni în relaţie cu dezvoltarea cataractei. dermatogenice. Deficienţele mecanice sunt însoţite de aparenţă neatractivă şi relaxare a pleoapei superioare ceea ce poate duce la restrângerea câmpului vizual în partea de sus. Relaxarea numai a pielii se numeste dermatocalazis. Dacă în septumul orbitar se formează pungi de grăsime care duc la căderea pleoapei se consideră că este blefarocalazis. Astfel de tulburări dacă au loc în pleoapa inferioară rezultă îndepărtarea marginii de globul ocular cauzând ectropionul mecanic.

45

Roşeaţă şi aspect de pergament al pielii pleoapei cu uşoară umflare şi mâncărime moderată sugerează reacţie alergică. Aceasta poate fi însoţită de edem gălbui al conjunctivei. Astfel de constatări cer, după diagnostic, eliminarea alergenţilor pielii, (săpun, cosmetice), determinarea alergenţilor din mediu, teste de hipersensibilitate. Tumori, cancer pot să apară pe pleoape. Pleoapa inferioară este în mod particular susceptibilă de carcinom bazal celular. Toate suprafeţele pielii nedureroase, îngroşate, fără decolorare pot fi considerate ca posibil maligne până la proba contrarie. Depunerile gălbui lipidice cer un control atent al colesterolului în sânge. Edem sau umflatură difuză nedureroasă a pleoapelor în absenţa unei traume sau inflamaţie cu reţinere sistematică de lichid indică insuficienţă cardiacă sau renală. Pleoapa inflamată, nedureroasă, moale poate indica infecţie sau corp străin ascuns. Roşeaţa cronică şi iritare pot rezulta dintr-o inflamare cronică a foliculilor genelor sau a glandelor Meibonius (tarsale). În astfel de cazuri, cu ochi iritaţi şi pleoape iritate, trebuiesc inspectate cu atenţie genele în ce priveşte coji sau depozite seboreice la bază lor. Se recomandă smulgerea unor fire din gene şi examinarea lor la microscop. Secreţii localizate la marginea pleoapelor, inflamare cronică a glandei Meibonius indică eventuale infecţii. Poate fi indicat examen bacteriologic şi antibiograma.

Funcţionarea pleoapelor. După evaluarea aspectului structurii şi anormalităţilor substanţei pleoapelor se evaluează mecanismele de închidere şi deschidere. Anomalii la închidere predispun corneea la uscare, ulcerare, infecţii secundare, în timp ce dificultăţile la deschidere pot face ca ochiul să nu fie folosit. Paralizia facială sau paralizia Bell este uzual o întrerupere periferică a nervului VII care comandă mişcarea sprâncenelor şi închiderea de către muşchiul orbicular a pleoapelor. Marginile pleoapelor trebuie să se atingă fără efort important. Forţa de închidere se evaluează în felul următor. Examinatorul separă pleoapele cu degetul mare şi arătătorul aceleiaşi mâini iar pacientul este îndemnat să închidă pleoapele cât poate de puternic. După efortul de separare exercitat de degete, examinatorul apreciază valoarea

46

forţei de închidere. Ectropionul, relaxarea pleoapei, poate avea şi alte cauze decât nervul facial cum ar fi: senilitate, cicatrici la marginea pleoapei cauzate de arsuri termice sau chimice, atrofie postradioactivă. Închiderea exagerată poate fi unilaterală sau bilaterală. Ptosisul protectiv sau închiderea pleoapei poate fi iniţiată de o ulceraţie corneană sau afecţiuni cronice sau acute ale epiteliulului. Apare bilateral ca urmare a expunerii la ultraviolet. Rezultă keratoconjunctivita actinică uzual din cauza arcului de sudură sau razelor soarelui reflectate de zapadă. Se diagnostichează instilând fluoresceină care arată distrugeri punctuale ale epiteliului cornean în special în zona dintre pleoape. Paralizia acută a muşchiului extraocular produce adesea o închidere protectoare voluntară, unilaterală. Se diagnostichează prin capacitatea de a deschide ochii la cerere, deviaţie oculară, semnalarea de către pacient a diplopiei subiective. Tulburări severe de fotofobie evidenţiază de obicei o boală complicată a corneii. Fotofobia în copilărie sau la tinereţe poate fi cauzată de keratita interstiţială bilaterală, keratita cu flictene cu infiltraţii celulare ale limbului sau corneii, sifilis congenital, glaucom congenital. Diagnosticul în aceste cazuri se bazează pe istoria cazului. Blefarospasmul poate rezulta cauzat de o iritare acută a nervului trigemen de către corpuri exterioare. Este unilateral şi se linişteşte prin instilare de anestezice locale. Blefarospasmul esenţial sau funcţional este de obicei o problemă bilaterală de origine psihică. În blefarospasme acute pacientul este incapabil să deschidă pleoapele. Ridicarea pleoapei superioare este realizată de muşchiul ridicător care are origine comună cu muşchiul drept superior şi este inervat de nervul III. Distrofia ridicătorului poate produce ptozis. Ptozisul poate fi congenital şi ereditar, bilateral sau unilateral. Ptozisul congenital rămâne toată viaţa. El apare mai ales în caz de oboseală iar la bătrâni se agravează. Testarea ptozisului astenic se face astfel: se recomandă închiderea ochilor repede de 20-30 ori. De obicei se obţine creşterea ptozisului în caz de miastenie gravis.

47

Ca revers al blefaroptozisului, unii pacienţi prezintă încreţirea pleoapei superioare. Aceasta este de regulă bilaterală, frecvent asimetrică, şi asociată cu hiperoftalmia gravis (exoftalmie tirotoxică). Poate apare concomitent cu tachicardie, intoleranţă nervoasă la caldură, pierdere de greutate. Nistagmus, paralizie a privirii în sus sau scleroză multiplă, restrângerea pleoapelor pot fi semne de tulburări mentale. Inspecţia conjunctivitei. Se face cu ajutorul lupei simple, lupa binoculară, oftalmoscopul, eventual biomicroscopul. Iluminarea este realizată de lampa stilou sau lampa cu fantă. Conjunctivita este normal netedă, lucioasă, transparentă. Zonele bulbare şi sub pleoapa inferioară pot fi uşor examinate dacă globul este rotit în sus şi se trage pleoapa în jos. Pentru examinarea zonei de sub pleoapa superioară şi a fundului de sac se cere pacientului să priveasca în jos şi se resfrânge pleoapa folosind un instrument special sau cu degetele. Se depistează: - eventualele conjunctivite (senzaţia de arsură, grăunte de nisip în ochi, ochi rosu, lacrimare abundentă), - flictene (apar ca bule mici), - chemozis (conjunctivita cu edem), - pinguerola (tumoare benigna în unghiul intern al ochiului), - hemoragii, - pterugion (vual al conjunctivitei), - trahoma (boală infecţioasă). Din nefericire majoritatea infecţiilor conjunctivale produc o foarte slabă reacţie imună şi tind să implice şi epiteliul corneii, dar procesul este lent. Aparatul lacrimal.

48

În lumină focalizată oblic cu ajutorul lămpii stilou sau lămpii cu fantă, corneea, conjunctiva şi marginile pleoapelor trebuie să apară cu aspect de suprafeţe jilave, strălucitoare. O cornee cu aspect uscat sau secreţie tip frânghie sugerează deficienţă. Examenul cu lupa sau lupa cu fantă pune în evidenţă întreruperi ale filmului de lacrimi. Pentru observare se instilează fluoresceină şi se iluminează cu radiaţii în ultraviolet. Se determină timpul de eliminare a unei întreruperi a filmului de lacrimi şi timpul scurs de la ultima clipire şi până la apariţia unei înteruperi a filmului lacrimal. Debitul lacrimal se determină preliminar observând lăţimea meniscului lacrimal pe marginea pleoapei superioare, care ar trebui să fie de minim 1 mm. Există şi metoda Schirmer, dar care are particularitatea de a produce lacrimarea prin iritarea conjunctivei. Se observă revărsarea lacrimilor peste marginea pleoapelor, depuneri cu aspect de frânghie. Depuneri cu aspect spumos sugerează meibonita. Aglomerări galbene uscate sugerează conjunctivita infecţioasă. Solzi uleioşi, gulere la baza genelor sugerează blefarita. Dacă privirea este îndreptată în jos şi pleoapa de sus este răsfrântă se poate vizualiza lobul palpebral al glandei lacrimale. Se compară cei doi ochi. La tineri glanda poate fi implicată în tumori congenitale benigne. La vârste medii şi înaintate glandele pot fi lărgite simetric.Bolile maligne locale sunt cel mai des unilaterale. Glanda preauriculară. Glanda preauriculară este un nod limfatic situat în apropierea urechii. Este prima staţie colectoare de limfă de la pleoape, conjunctivă şi structurile superficiale anexă. Infecţii acute sau cronice ale pleoapelor sau conjunctivelor pot fi cauza unei măriri însoţită de durere mică, moliciune moderată şi rar înroşire. Implicarea acestei glande este un indiciu al severităţii procesului infecţios. Orbita. Pentru că este vecină cu sinusurile paranazale orbita este vulnerabilă la transmisia de infecţii. Inspecţia preliminară cuprinde descoperirea de:

49

1. Inflamaţii ale pleoapelor şi deformări. Acestea pot fi: edem colateral dat de celulita orbitală, infecţia sinusurilor paranazale, deformări mecanice ale pleoapelor, cauzate de tumori sau urmare a unei decompensări secundară la rinichi şi inimă. 2. Deformări ale conturului marginii. Aceasta poate fi dată de o fractură traumatică cu deplasare - "eroziune neoplastica" - sau mai rar deformare inflamatorie a periostului. 3. Congestia şi edemul conjunctivei; poate fi cauzată de o infecţie profundă care se întinde dincolo de bariera conjunctivală. 4. Deplasare exoftalmică a globului; poate fi direcţionată spre în faţă sau oblic. 5. Rotaţia anormală a globului, tumoare orbitală sau inflamaţii care împing globul. Pe de altă parte inflamaţii, traume sau neoplasm, pot întrerupe un nerv care comandă muşchii extraoculari. 6. Anomalii vasculare în pleoape sau conjunctivă; destinderi ale vaselor de profunzime care derivă din artera carotidă. 7. eventuale fracturi descoperite prin palpare.

Inspecţia corneii. Folosind lupe sau biomicroscopul cu lampa cu fantă se observă: mătuiri, fisuri, pierderi de ţesut. Se pun în evidenţă mai bine instilând pe cornee sodiumfluorescein cu ajutorul benzilor de hârtie impregnate. În acest caz cornea este iluminată cu o lampă care emite în ultraviolet sau cu lampa cu incandescenţă cu halogen folosind un filtru care transmite numai în violet. Se observă limpezimea corneii, eventuala vascularizare. Inspecţia pupilelor se face în camera iluminată normal cu pacient în repaus observând o ţintă depărtată. Se observă mărimea şi egalitatea pupilelor, regularitatea conturului, culoarea irisului. Observarea se face cu ochii liberi sau cu lupa. Pentru controlul reflexelor pupilare lampa stilou este deplasată dinspre periferie pentru a lumina polul posterior al ochiului de la distanţa de circa 200 mm. Se notează răspunsul direct şi se observă ochiul pereche (normal pupilele se micşorează; miozis). Se repetă testul pentru celălalt ochi. Se remarcă rapiditatea răspunsului, mărimea contracţiei, capacitatea de a menţine contracţia.

50

Pentru controlul reflexului de apropiere, pacientului i se cere să fixeze binocular un obiect depărtat şi se notează diametrele pupilelor. După două minute se prezintă o ţintă aşezată la 150-200 mm. Se notează diametrele pupilelor, dacă sunt egale sau nu, şi capacitatea de a păstra miozisul. Inspecţia cristalinului. Examenul se poate face cu ochii liberi sau folosind o lupă în lumina naturală sau artificială. Se poate face şi cu oftalmoscopul folosind lentila de 20 dioptri sau biomicroscopul cu lampa cu fantă. Se observă eventuale deplasări, opacifieri parţiale, cristalizări ale cristalinului. Cataractele incipiente produc modificări de refracţie (miopie). Opacităţile împrăştiate sau chiar cele localizate provoacă distorsiuni de vedere care pot fi compensate. Cataractele pot fi senile sau diabetice. Deplasarea axială spre iris a cristalinului poate avea drept consecinţă creşterea tensiunii oculare (glaucom). Performanţe vizuale după operaţia de cataractă Dacă se face compensare cu lentile de contact, câmpul vizual obiect rămâne normal. Cu lentile de ochelari câmpul vizual este micşorat. Pierderea vederii centrale în urma compensării optime a refracţiei după afachie se datorează aproape în totalitate unuia din următorii factori: 1. edem macular cristoid, care este cauza cea mai comună şi apare la câteva luni după extracţie. Pierderea poate depăşi 50%, dar prognoza este vindecare completă după 12-14 luni. 2. neuropatie ischemică optică. 3. cute corioretiniene cauzate de hipotomie. 4. cute maculare cauzate de contracţia membranei subţiri din faţa retinei. 5. involuţia senilă a maculei agravată după operaţie. Inspecţia corpului vitros.

51

Inspecţia corpului vitros se face cu oftalmoscopul sau biomicroscopul cu lampa cu fantă. Se foloseşte metoda oftalmoscopiei directe cu fascicul intens de lumină. Observarea se face printr-o lentilă a oftalmoscopului cu putere mare. Se pot depista eventualele opacităţi din vitros şi evalua dimensiunile şi distributia lor. Oftalmoscopul indirect binocular permite iluminarea cu un fascicul mai intens de lumină şi stereoscopie. Biomicroscopul cu lampă cu fantă permite, focalizând fasciculul lămpii în vitros, să se observe transparenţa vitrosului, a eventualelor opacităţi, hemoragii, alte formaţiuni. Tonometrie. Pentru persoanele suspecte de glaucom este indicat să se evalueze presiunea intraoculară prin palpare digitală sau tonometrie fără contact. (Tonometria cu contact este realizată de oftalmolog).

Examinarea retinei. Examinarea preliminară a retinei se face cu oftalmoscopul electric (oftalmoscopie directă) sau oftalmoscopul binocular indirect. Tehnica oftalmoscopiei este mai amănunţit expusă în lucrarea "Metode şi mijloace de testare în optometria oftalmică" Se observă papilă (dimensiunile papilei şi cupei fiziologice din ea), pulsaţiile arteriale, dimensiunile arterelor, umflarea venelor. Reflexul argintiu al arterelor denotă creşterea grosimii pereţilor. În caz de arteroscleroza se observă compresia venelor la încrucişarea cu arterele, contorsionării ale venelor. În caz de hipertensiune se pot observa contracţii ale arteriorelor, hemoragii cu aspect de flacără, edem papilar. Se mai pot depista: obstrucţia arterei sau venei centrale, retinite diabetice, hemoragii, retinita pigmentară cu degenerescenţa retinei, dezlipirea retinei, staze papilare. Examinarea mobilităţii ochilor şi a vederii binoculare. Se observă şi se consemnează:

52

- poziţia vizuală a feţei şi capului; - caracteristicile anatomice ale orbitelor, care influenţează strabismul (asimetrii, distanţă interpupilară mică, deformaţii traumatice, boli tumorale,etc). Estimarea fixării pentru fiecare ochi se face pe un stimul (bec, jucărie, imagine proiectată pe ecran). Fixarea poate fi: normală, foveală şi binoculară, unilaterală, alternantă, absentă. Echilibrul binocular se testează cu metoda ocluziei. Pacientul fixează o ţintă luminoasă la peste 500 mm. Se acoperă un ochi şi se observă mişcarea reflexului cornean. Dacă ochiul liber face o mişcare de realiniere pe lumina fixată el este deviat. Testarea versiunilor se realizează cerând pacientului să urmărească ţinta în cele 8 direcţii cu ochiul director şi cu celălalt se urmăreşte mişcarea reflexului pupilar. Controlul vederii binoculare se face cu testul Worth. Evaluarea heteroforiilor se face cu lentila Maddox şi crucea Maddox pentru departe, aripa Maddox pentru aproape. Evaluarea anizometropiilor se face cu testul polarizat cu pătrat. Examinarea acuităţii şi evaluarea preliminară a ametropiilor. Examinarea se începe în vedere departe fără ochelari şi cu ochelari pentru ochiul drept. Acuitatea în vedere departe este reductibilă şi mai semnificativă ca acuitatea aproape. Pentru micşorarea aberaţiei de sfericitate a ochiului şi a influenţei unor neomogenităţi în medii se foloseşte un orificiu de diametrul 1-2 mm realizat într-un ecran negru, aşezat pe linia principală de vizare aproape de ochi. Astfel se verifică dacă scăderea acuităţii depinde de o compensare necorespunzătoare. Obturarea este mai puţin relevantă pentru persoane în vârstă pentru că reduce nivelul de lumină necesar vederii. Pentru măsurare se foloseste tablou de optotipuri sau proiectoare de optotipuri, specifice vârstei. Acuitatea pentru aproape depinde de diametrul pupilar, nivelul de iluminare, acomodare, erori de refracţie, distanţa pentru care se face compensarea, presbiţie. Precizia determinărilor este mai scăzută ca la acuitatea pentru departe. Pacientul priveşte ecranul proxoptipului sau textele de pe un carton cu suprafaţă albă mată. O excelentă acuitate aproape asociată cu acuitate scăzută pentru departe, sugerează miopie şi astigmatism mic.

53

Acuitate bună la distanţă şi slabă pentru aproape sugerează uşoară hiperopie cu astigmatism mic, presbiopie sau dereglări acomodative. Acuitate proastă pentru departe şi aproape sugerează astigmatism semnificativ sau o patologie semnificativă. Iluminarea testului trebuie să fie cam de trei ori mai mare ca iluminarea din cameră. Creşterea iluminării ajută adesea la ameliorarea acuităţii pacienţilor maturi cu dereglări timpurii ale maculei dar poate fi un handicap în caz că există opacităţi în mediile ochiului. Determinarea finală a acuităţii se face după compensare optică corespunzătoare.

Dacă punctele proxim aparente ale celor doi ochi nu sunt la aceeaşi distanţă, se verifică întâi compensarea şi în al doilea rând se analizează dacă acomodările celor doi ochi sunt egale. Trebuie să se ţină seama de poziţia pacientului când lucrează în vedere aproape. După stabilirea cu foropterul sau trusa de testare a combinaţiilor de lentile care compensează, acestea vor fi înlocuite cu o singură lentilă cu efect optic echivalent. Pentru evaluarea preliminară a refracţiei se poate folosi refractometrul automat sau refractometre optice vizuale, skiascopia. Pentru inspecţia preliminară se propune formularul anexat.

54