Optometrie Practica 10

190

PARTEA A 3 -A Capitolul 13. OPTOMETRIE ŞCOLARĂ § 13.1. Natura dificultăţilor vizuale la preşcolari şi şcolari. Copilul care se naşte cu un defect de vedere sau ocular, sau care îl capătă în cursul dezvoltării va fi handicapat funcţie de efectele posibile care dau un dezechilibru al creşterii sale, al dezvoltării fizice, emotive, educaţională si socială. Unii copii au dificultaţi minore şi nu sunt afectaţi. La alţii un inconfort relativ, adăugat la toate celelalte constrângeri ale creşterii poate constitui un handicap real: - temporar si remediabil, - progresiv, - in unele cazuri, iremediabil. Principalele probleme întâmpinate de cei care au dificultăţi mai grave sunt in principal de ordin emotiv şi de ordin educaţional. Reaţiile sunt diferite funcţie de vârstă. Strabismul de exemplu, poate sa suscite sentimente de: dependenţă excesivă, restricţii ale potenţialului educaţional, nesiguranţă. Incapacitatea de a vedea confortabil chiar după tratament şi compensare poate întârzia succesul şi progresul în clasă. La fel pentru alte activităţi sociale. Copilul orb din nastere sau imediat dupa nastere, nu va putea să stabilească concepte de: distanţă, dimensiune, culoare, poziţie, aparenţă. Identificarea copilului orb, slab - vazator sau cu deficienta vizuala. 1°. Orb. Definiţiaia legală este: 1. Subiectul a cărui acuitate centrală este de 0,1 la ochiul cel mai bun (cu lentile compensatoare). 2. Subiectul al cărui câmp periferic are un diametru aparent sub 20°, chiar dacă acuitatea centrală este considerată normală. Orbul are nevoie de servicii educaţionale si sociale speciale.

191

2°. Slab vazator (semivăzător). Copiii slab văzători pot fi clasaţi astfel: 1. Copiii cu acuitate vizuală sub 0,3 la ochiul cel mai bun după ce toate tratamentele medicale, chirurgicale au fost încercate şi au fost prescrise lentilele compensatoare necesare. Rezidul de vedere poate fi folosit ca o cale principală spre creier, ca mijloc principal de educare. 2. Copiii care au deficienţă vizuală necesitând folosirea de metode educaţionale speciale. Se pot acorda aceleaşi dispoziţii speciale ca măsură temporară: a - celor operaţi (extracţie de cristalin) când este necesară o readaptare pe plan vizual, psihologic şi social. b - in cazul anomaliior musculare (strabism) când reeducarea ochiului deviat este necesară, şi în acelaşi timp şi readaptarea psihologică şi socială. În cazul slab văzătorilor, trebuie să se faca faţă la diverse probleme pentru care soluţiile se dovedesc foarte complexe. Părinţii acestor copii pot dezvolta un sentiment de vinovăţie şi să reacţioneze: a - fie respingând pur şi simplu problema, b - fie supraprotejând copilul. De reţinut că la slab vazatori: - vederea trebuie să fie incă principalul mod de educare, - trebuie să se folosească mijioace deosebite de educare in condiţii speciale: - pe planul metodologic - pe planul materialului şcolar. Orbul contează numai pe pipăit şi auz, slab vazatorul trebuie să utilizeze capacitatea vizuală reziduală în context fizic şi material specific. 3. Cu deficienţe vizuale. Aceşti copii au acuitate vizuală binoculară de peste 0,4 după tratament sau compensare, dar funcţionarea vizuală este judecată anormală şi ineficace pentru activitaţi şcolare de fineţe. Aceştia urmează invăţământul regulat şi un program de reeducare vizuală. Aceştia vor avea un orar particular. Caracteristicile principale ale problemelor vizuale sau oculare ale celor deficienţi vizuali sau "handicapaţi" vizuali sunt următoarele:

192

1. Ele pot fi corectate prin tratament medical, mijloace ajutătoare optice şi altele; 2. Anomaliie care corespund definiţiei sunt: a - ametropiile, b – tulburările binoculare, c - dificultăţi de percepere a culorilor, d - cataracte, ptosis, şi alte afecţiuni de acest gen remediabile. Statistici În USA şi Europa - slab văzătorii ar fi în proporţie de 1/500, orbi preşcolari 1/4000, orbi de vârstă şcolară 1/5000. Se estimează că 25% din copiii de vârstă şcolă au nevoie de îngrijire profesională, oculară sau vizuală. Sexul feminin reprezintă 2/3 din numărul celor de sex masculin (mai puţine femei decât bărbaţi). Populaţia şcolară este în creştere deoarece creşte populaţia în general, mortalitatea infantilă scade, creşte durata de şcolarizare. Ar trebui organizate centre de optometrie pe lângă şcoli sau centre multiprofesionale, care să cuprindă şi optometrie. Acestea vor asigura: a - servicii de prevenire - optometristul ar fi în măsură să se ocupe vizual de copil la şcoală şi să prevadă mijloace de protecţie a vederii la şcoală; b - diagnostic precoce; c - servicii directe: diagnostic, reevaluare periodică, tratamente medicale sau alte terapii şi ajutoare speciale; compensare oftalmică; tratamente ortoptice şi/sau reeducare vizuală. Sunt posibile şi alte servicii directe: o mai bună organizare, planificare, cănd se cunoaşte problema; cu un anumit copil trebuie să se folosească metode speciale de învăţare. d - servicii indirecte: sunt importante în centrele multiprofesionale unde mai multe discipline lucrează în strânsă colaborare, schimburile de păreri între profesionişti, ceea ce permite o vedere globală a unei probleme. Ca urmare, îngrijirile date se vor îmbunătăţi şi de asemeni distribuirea de servicii.

193

Exigenţele vizuale nu mai sunt aceleaşi ca în trecut. Programele şcolare, metodele de învăţare se modifică. Se acordă mai multă importanţă lecturii, lucrărilor personale, iar audiovizualul este din ce în ce mai important. Exigenţele au devenit considerabile în şcoală. Şcolarizarea obligatorie face ca un mare număr de copii să frecventeze şcoala (gratuitatea a contribuit la creşterea numărului). Pe de altă parte durata de şcolarizare este mai mare. Din păcate un număr mic de copii beneficiază de servicii de diagnostic şi terapeutică. Factorii care explică această situaţie sunt: 1 - lipsa de disponibilităţi materiale; 2 - ignoranţa publicului în general; 3 - inexistenţa unui depistaj vizual sistematic la toate nivelele şcolare. Ar trebui să se introducă în programele şcolare lecţii specifice de igienă vizuală şi optometrie. Când copilul invaţă să citească, trebuie să fie perfect echipat pentru aceasta. După ce copilul a învăţat să citească, şi citeşte pentru a înţelege, trebuie să i se îmbunătăţească randamentul. Cititul trebuie să devină eficace prin antrenament. Cauzele defectelor oculare şi problemelor vizuale. Cauzele profunde ale defectelor oculare cu sau fară complicaţii vizuale nu sunt perfect clare, şi importanţa fiecărui factor nu esţe bine definită. Factorii diferiţi (genetici, infecţioşi, traumatici şi alţii) pot produce defecte diferite sau identice în aparenţă. Starea de dezvoltare a copilului şi individualitatea sa fizică pot să determine adesea tipul de defect şi severitatea sa. Pe un mare număr de cazuri s-au stabilit patru mari categorii de deficienţe: I - defecte ale dioptricii oculare, II - anomalii de dezvoltare a structurilor (cataracta, albinism, etc.), Ill - tulburari musculare, IV - diverse boli (cauze). Pentru exemplificare sunt date mai jos rezultatele unor cercetări întreprinse în USA aşa cum au fost găsite în literatură.

194

Cauzele scăderii performanţelor vizuale (tabelele 13.1 şi 13.2) Tabelul 13.1 Cauze

Copii preşcolari

Origină prenatală Fibroplazie retrolenticulară

38% 47%

Boli infecţioase

4%

Raniri

3%

Tumori

3%

Diverse nespecificate

5%

Tabelul 13.2 Cauze

Copii şcolari

Miopie mare Boli ale cristalinului

33,3% 13,5%

Ambliopie

12,6%

Fibroplazie retrolenticulară

8%

Nistagmus congenital

6,7%

Albinism

5,9%

Afecţiuni ale nervului şi căilor optice

4,2%

Degenerescenţa maculară

2,6%

Hipermetropie

1,5%

Glaucom

1,1%

Microftalmie

1,1%

Coroidită centrală

1,1%

Altele

8,4%

Observaţie Fibroplazia retrolenticulară este o stare cicatricială avansată a unei inflamaţii grave a retinei şi vitrosului, "boala care se produce în primele săptămâni de viaţă la prematuri sau copii nou născuti, ca urmare a folosirii unei prea mari cantitaţi de oxigen.

195

Debutul este în general caracterizat prin dilatarea şi sinuozitatea vaselor, urmată de hemoragii intraoculare, edem retinian, dezlipire de retină şi proliferarea ţesuturilor fibroase. Căi de prevenire a defectelor oculare şi a problemelor vizuale. Într-un program de prevenire este important să se ţină seama de umrătoarele cinci aspecte: 1. Folosirea mai efectivă a măsurilor de prevenire specifice deja cunoscute (lentile de protecţie, parbriz duplex, etc.). 2. Efectuarea de cercetări asupra metodelor de prevenire pentru a le ameliora şi a le face mai eficace. 3. Educarea părinţilor şi copiilor asupra igienei vizuale, prevenirii accidentelor, complicaţiilor oculare si vizuale ale unor boli, asupra manifestărilor observabile. 4. Organizarea de programe de supraveghere vizuală care să cuprindă depistarea diagnosticul, terapeutica pentru copii cu deficieţe oculare şi/sau cu probleme vizuale capabile să provoace handicap în timpul şcolarizării. 5. Folosirea de material de securitate tot timpul la şcoală şi acasă. §13.2. Depistarea cazurilor de defecte oculare şi/sau de probleme vizuale. În cazul de faţă subiecţii cu probleme de vedere luaţi în considerare sunt: copii foarte mici, copii preşcolari şi copii şcolari. Localizarea cazurilor este importantă pentru un program de prevenire pentru că permite: - să se stabilească nevoile ansamblului populaţiei şcolare; - să se planifice: personalul necesar, genul de servicii de oferit, materialul necesar, etc. §13.2.1. Cum se determină dacă un copil are un defect ocular şi/sau o problemă vizuală. I. Pentru copii mici şi preşcolari se recomandă umătoarele faze de depistare: a - istoria cazului; b - examen extern; c - oftalmoscopie; d - măsurarea acuităţii vizuale cât mai timpuriu; e - observarea directă a manifestărilor anormale: 1. aparenţa anormală a ochilor 2. comportament neobişnuit, întarzierea activităţilor care dezvoltă. Controalele trebuiesc făcute periodic până la vârsta şcolară. Ideal ar fi ca toţi copiii

196

să fie testaţi în perioada preşcolară: pentru a diagnostica şi trata, dar şi pentru a facilita adaptarea şcolară. Există diferite moduri de depistare a copiilor cu probleme vizuale, care cuprind baterii de teste servind la măsurarea diverselor funcţii vizuale cum ar fi: acuitatea, echilibrul muscular, fuziunea, starea dioptricii oculare etc. Testarea trebuie realizată, pentru a fi eficace, după un program bine stabilit. Alcătuirea unui astfel de program de depistare şcolară trebuie să ţină seama de urmatoarele fapte: A - programele de depistare vor fi decise de un comitet consultativ multi şi pluridisciplinar din care face parte şi optometristul. B - programele adoptate pot să varieze funcţie de obiectivele avute în vedere, disponibilităţile materiale şi umane, numărul şi tipul de copii, timpul disponibil de o parte şi de alta. Posibilitaţile financiare constituie deasemeni un criteriu important la pregătirea acestor programe. C - programele de depistare şcolară trebuie să fie în măsură să descopere o gamă determinată de probleme. a) - Problemele organice: - condiţiile producerii de inflamaţii acute si cronice - anomaliile de structură, congenitale şi de dezvoltare - problemele neurologice consecinţe ale unui traumatism sau unei funcţionări anormală. - condiţiile numite "degenerative". Este important să se poată pune în evidenţă astfel de probleme, în vederea unui tratament cât mai precoce. b) - Deficienţele de acuitate vizuală - scăderea acuităţii vizuale legată de problemele organice menţionate mai sus. - scăderea acuităţii vizuale legată de abaterile dioptricii oculare (hipermetropie, miopie, astigmatism, anizometrie, etc.). D - Desi este indispensabil să se poată descoperi toate problemele descrise mai sus, trebuie să se ţină seama de următoarele patru reguli: - depistarea să fie rapidă, - depistarea să fie economică, - să fie uşor de înţeles,

197

- să fie eficace. § 13.2.2. Administrarea practicii de consultare. Sala de aşteptare. În cazul pacienţilor copii este necesară o sa1ă de aşteptare amenajată cu mobilier corespunzător şi cu accesorii care să distreze, jucării, cărţi cu poze, proiector de imagini, televizor. Pregătirea întâlnirii. În cazul copiilor preşcolari, întâlnirea se programează prin poştă, telefon, întrevedere cu unul din părinţi sau amândoi. Cu această ocazie se încearcă să se obţină cât mai multe informaţii asupra comportamentului, plângerilor exprimate de copil, istoricul îngrijirilor vizuale deja primite, contextul familial (antecedente, situaţia actuală) starea de sănătate. Când copilul este adus la vizită va fi refinut cât mai puţin. Se încearcă completarea formularului pentru istoria cazului anexat. Vizita propriuzisă. Va avea loc de preferinţă dimineaţa, când copilul este mai receptiv, atent si răspunsurile vor fi mai eficace. Clinicianul acţionează cu blândeţe, tact, amabilitate. Timpul de examen depinde de comporlamentul copilului. Cu un copil mai dezvoltat se poate sta mai mult pentru realizarea testelor. În măsura posibilului părinţii nu se vor substitui copilului; pot interveni numai pentru informaţii la care copilul nu poate răspunde. In tabelul următor sunt indicate în paralel comportamentele pozitive şi de evitat ale clinicianului pentru a reuşi cu un copil (tabelul 13.3.)

Tabelul 13.3.

198

Comportamentul pozitiv

Comportamente de evitat

1) Surâs, amabilitate, fermitate

l)Agresivitate

2) Directive simple

2) Nu se aşteaptă prea mult de la copil 3) 3) Întrebarile se pun ca să se obţină Porunci răspunsuri pozitive 4) Ameninţarea copilului 4) Se dau la o parte instrumentele care ar 5) Prea mult timp pentru acelaşi test putea să distragă copilul 6) Întreruperea examenului pentru întrebări 5) Să ştie când se ignoră întrebările copilului mai mult sau mai puţin oportune ale şi când să se răspundă la ele copilului 6) Copilul este lăudat, dar cu sinceritate

7) Să se lase părinţilor sau copilului să ia 7) Să se poată folosi ajutorul părinţilor în iniţiativa examenului mod pozitiv § 13.3. Descrierea testelor pentru preşcolari, răspunsurile posibile şi interpretarea. De reţinut următorul principiu: bateria de teste care trebuie utilizată cu fiecare copil poate varia şi depinde de părerea clinicianului. Cu cât ritmul în care se face examenul este mai rapid cu atât rezultatele vor fi mai bune. §13.3.1. Ordinea testelor Există o succesiune teoretică prioritară a testelor, dar poate fi necesar în practică să fie modificată funcţie de copilul examinat de problemele sale particulare.

Testele

de

bază pană la varsta de 3 ani. 1. Aprecierea dioptricii oculare cu skiascopia statică. Uneori este folositor pentru completarea informaţiilor, să se facă deasemeni skiascopia dinamică. 2. Testul cu clopoţel. 3. Urmăriri cu clopoţelul. 4. Testui cu lampa stilou. 5. Urmăriri cu lampa stilou. Pentru copii între 3 şi 5 ani se pot adăuga alte teste. 1. Prisma verticală. 2. Filtrul roşu. 3. Musca stereoscopică. 4. Măsurarea acuităţii vizuale cu optotipuri pentru copii. 5. Testui de acuitate cu "E" direcţionat

199

Bateria de teste poate fi completată pentru copii de 4, 5, 6 ani. Unele teste noi le vor înlocui pe cele cu acelaşi scop enumerate mai sus. 1. Măsurarea acuităţii cu tablouri de optotipuri obişnuite. 2. Skiascopia congnitivă. 3. Determinarea dominaţiei oculare. 4.

Măsurarea

performanţelor

(abilităţi)

stereoscopice

cu

aparatui

telebinocular Keystone. §13.3.2. Determinarea testelor Evaluarea dioptricii oculare Cu copii si mai ales cu cei de vârstă preşcolară este dificil de facut skiascopie cu refractorul (foropter). Se pot utiliza ochelari din trusa de testare subiectivă sau la început lentile singure din trusa de testare. Pentru a menţine fixarea la distanţă se sugerează proiecţia automată a unor diapozitive adaptate pentru a-i capta atenţia şi a menţine motivaţia. Tehnica skiascopiei statice este expusă în cursul "Metode şi mijloace de testare în optometria oftalmică". În cazul skiascopiei dinamice se foloseşte o ţintă specială în T. Tehnica este deasemeni expusă în acelaşi curs citat. Clinicianul îşi va îndrepta atenţia asupra diverselor caracteristici obişnuite, observate în retinoscopie. Viteza de deplasare a reflexului, culoarea, direcţia de deplasare, pot avea o importanţă particulară. 1. Testul cu clopoţelul. Clopoţelul agăţat de o sfoară este prezentat la început la o distanţă de 30 cm. Se apropie clopoţelul până la 10 cm de ochii copilului, cerându-i să îl urmărească cu ochii. Când s-a ajuns la 10 cm i se spune să atingă clopoţelul. Apoi brusc copilul trebuie să se uite la clinician. Se revine la 30 cm şi se repetă procedeul îndepărtând clopoţelul. Clinicianul poate repeta partea din test care poate i se pare potrivită. Caracteristicile importante de notat sunt: - usurinţa cu care copilul poate urmării cu ambii ochi, - copilul relaxează des fixarea? - modul cum copilul atinge clopoţelul, - viteza cu care relaxează fixarea când i se cere să privească la clinician, - reacţiile generale ale copilului. 2. Urmăriri cu clopoţelul. Clopoţelul este aşezat la 50 cm în faţa copilului şi este deplasat în plan vertical pe orizontala la stanga şi dreapta cel mult 30 cm, pe verticală sus şi jos tot cu 30 cm, apoi pe un cerc cu raza de 30 cm în sens orar şi antiorar. Se cere

200

copilului să urmărească clopotelul numai cu ochii. Până la vârsta de 5 ani urmărirea se face binocular. Se notează calitatea mişcărilor oculare, capacitatea de a fixa, reacţiile generale, dacă capul sau corpul însoţesc mişcările ochilor. 3. Testul cu lampa stilou, poate înlocui testul cu clopoţel. Subiectul vizează lumina lămpii care se va deplasa ca şi clopoţelul. Avantajul metodei este că observatorul poate urmări reflexele pupilare. Se poate evidenţia strabismul după poziţia imaginilor pe cornee.

Fig. 13.1. Evaluarea strabismului convergent cu ajutorul imaginii pe comee O descentrare a imaginii de 1 mm este echivalentă cu o deviaţie de 7 grade. De exemplu: - imagine la marginea pupilei corespunde la o deviaţie de 10°-15°. - imaginea reflectată la limb înseamnă deviaţie de 45°. 4. Urmărirea cu lampa stilou. Se foloseşte aceeaşi tehnică de la testul cu clopoţel. Recomandabil pentru copii de peste 3 ani. 5. Testul cu prisma verticală. Se aşează la distanţa de 5 m de subiect un disc luminos cu diametrul de cca 2 cm (poate fi o proiecţie pe ecran). În faţa ochiului drept se pune o lentilă prismatică de 6 – l0 pdpt cu baza în jos. Se cere copilului să spună câte discuri (luni) vede. Apoi se pune lentila în faţa ochiului stâng şi se repetă întrebarea. Dacă văd două discuri luminoase înseamna că are binocularitate. Se notează dacă există suspendare permanentă sau oscilantă. 6. Testul cu filtru roşu. Ţinta fixată de copil este acelaşi disc luminos de la testul precedent. Se plasează un filtru roşu în faţa ochiului drept, apoi în faţă ochiului stâng. Pacientul trebuie să spună câte discuri vede şi culoarea lor. 7. Testul cu musca stereoscopică. Testul stereoscopic este la 30 cm de pacient care îl priveşte prin ochelari polarizaţi. Clinicianul întreabă copilul ce vede şi apoi îi sugerează să atingă aripile cu degetele. Se notează ce nume dă copilul insectei, distanţa aproximativă la care atinge aripile şi reacţiile generale la acest test. Remarcă

Se poate folosi şi alt tip de test stereoscopic.

9. Măsurare acuităţii vizuale cu optotipuri pentru copii. Pentru copii sub patru ani se folosesc optotipuri figuri care reprezintă obiecte, animale familiare. Dacă copilul face mai mult de două erori pe o linie, se consideraă

201

această figură ca nivelul maxim actual de acuitate vizuală. Se realizează testarea întâi binocular şi apoi monocular, începând de la vârsta de patru anui se poate folosi inelul Landolt sau litera E direct direcţionată. Se începe cu acuitate VB = 0,3. Pe tabloul de teste sunt reprezentate inele Landolt cu spărtura orientată diferit sau litera E cu diferite orientări. Copilul trebuie să spună ce orientare are inelul Landolt respectiv litera E. La nevoie i se dă copilului o machetă de inel Landolt respectiv de litera E şi se sugerează să o orienteze la fel ca optotipul vizat. Se face testarea monocular şi apoi binocular. Pentru copii de 5 la 6 ani se foloseşte tablou de teste tip Suellen cu litere mai uşor de recunoscut "O"; "T"; "L". Se cere să spună ce literă este sau dacă nu este instruit ca să cunoască alfabetul sau cifrele i se cere să deseneze literele văzute cu mâna în spaţiu. Pentru copii de peste 7 ani se utilizează tablou de teste normal (tip Suellen) şi se cere să numească literele sau cifrele. Se notează: metoda de răspuns folosită de copil prin gesturi sau verbal. Reacţiile generale ale copilului (închide ochii, avansează sau întoarce capul, etc.). Testarea se face monocular si binocular. 10. Retinoscopia cognitivă. Copilul examinat trebuie să ţină în mână o carte de citire. Copilul sub 5 ani poate fi ţinut pe genunchi de mama care ţine şi cartea cu poze. Distanţa de la carte la ochii copilului este cea folosită de el în mod normal. Clinicianul plasează skiascopul deasupra marginii superioare a cărţii. El încearcă să neutralizeze cu lentile de testare deplasarea reflexului retinian. Se analizează reflexul retinoscopic în timpul căutării, localizării, identificării sau atingerii unui detaliu particular şi relaxarea când există înţelegerea. Diverse aspecte ale reflexului obţinut: a) - deplasarea: "neutru", "contra", "cu", (se estimează valoarea) este stabilă?, variabilă? b) - strălucirea - este strălucitor, pal, variabil? c) - culoarea: alb, alb roz, roşu pal, roşu închis. În prima fază, reflexul este "roşu închis" aproape întotdeauna însoţit de deplasare "cu" foarte pronunţată. Aceasta este faza fără citire, a căutării (poate fi cazul copilului care este pus să citească un text care depăşeşte cu mult nivelul său de înţelegere). În faza a doua, reflexul va fi strălucitor, precis sau variabil funcţie de faptul dacă copilul a inţeles sau nu textul. Culoarea reflexului este roz, deplasare aproape neutră "sau uşor hiperopică (+ 0,50 dpt). Aceasta este faza în care lectura textului devine relativ usoară (localizare).

202

În faza a treia, reflexul este foarte precis foarte strălucitor, culoare roz. El va putea fi uşor miopic (- 0,50 ÷ 1,00 dpt). Este faza când copilul încearcă să înţeleagă semnificaţia textului identifică. d) - Faza a patra corespunde lecturii normale, relativ usoară cu înţelegere. Este faza de relaxare care va da reflex strălucitor, cu deplasare precisă uşor "cu". Testul necesită experienţă practică. 11. Testul dominanţei oculare. a) Metoda tubului. Se face dintr-o foaie de hârtie un tub şi se cere copilului să ţină tubul în mâna dreaptă şi să vizeze prin el o ţintă. Se repetă încercarea tubul fiind ţinut cu mâna stângă. Se notează ce ochi este preferat pentru observare (ochi dominant), mişcările capului, alte reacţii. b) Metoda găurii într-un carton. Copilul ţine în mână cartonul şi vizează o ţintă prin gaura. Ochiul folosit de copil este considerat dominant. Oftalmoscopie. Metoda de lucru este cea clasică descrisă în cursul "Metode şi mijloace de testare în optometria oftalmică". Teste speciale care pun in evidenfa dezvoltarea sistemului vizual 12. Testul omuleţului incomplet. Se prezintă copilului un desen cu un omuleţ schematizat, incomplet. Copilul va fi pus să completeze ce lipseşte. Copilul se poate ghida după un desen complet care i se arată. Sunt semnificative modul cum copilul completează schiţa, calitatea performanţei, manifestările verbale (fig. 13.2).

Fig.13.2 13. Testul formelor geometrice. Acest test a fost descris la capitolul examen analitic funcţional şi poartă numărul 34. La vârsta de 3 ani un copil reproduce cu succes o cruce, şi puţin mai tarziu cercul. La patru ani poate reproduce pătratul. Spre cinci ani

203

triunghiul, dreptunghiul divizat (figura universală) şi apoi rombul. La vârsta de 6 ani şi mai mare copilul începe să fie capabil să reproducă figuri tridimensionale (cilindru, cub). 14. Testul cu forme geometrice incomplete, este o variantă a testului precedent. Copilul trebuie să completeze figurile geometrice prezentate pe o foaie cu creionul (fig.13.3).

Fig. 13.3 În cazul testelor cu figuri geometrice se atrage atenţia asupra caracteristicilor lucrului efectuat. 1. Organizarea formelor pe foaia de lucru: a) - modul de aşezare a figurii pe foaie b) - dimensiunile relative ale formelor c) - calitatea trasăturii. Organizarea formelor poate fi ordonată sau dezordonată. Organizarea este funcţie de vârstă. 2. Spaţiul folosit. Pentru majoritatea copiilor între 5 şi 10 ani este suficientă o foaie pentru toate desenele. Copiii de 4 ani au nevoie de spaţiu; vor face probabil o singură schiţă pe o pagină, deci au nevoie de mai multe foi. 3. Locul figurilor pe foaia de lucru. La 5 ani, dacă nu foloseşte toată foaia, are tendinţa să înceapă cu centrul ei şi apoi să schiţeze în toate direcţiile, deoarece direcţionalitatea să nu este încă complet stabilită. Un număr mare de copii pot alinia ligurile pe o orizontală, dar aceasta devine normă la vârsta de 7 ani pentru fete şi 10 ani pentru baieţi. La 6 ani direcţionalitatea stânga - dreapta se consolidează şi vor aşeza mai bine formele geometrice spre în sus şi spre stânga foii. 3. Dimensiunea relativă a figurilor. Există multă variaţie în dimensiuni. Există tendinţa ca să se mărească formele consecutive sau să fie micşorate. După vârsta de 7 ani schimbări importante şi neregulate presupun instabilitatea unui mecanism. 4. Calitatea trăsăturii. Aceasta este în strânsă relaţie cu vârsta şi personalitatea copilului. 5. Dominanţa manuală. Copiii de varstă preşcolară tind să copieze cercul în sens orar, dar spre 5

1 ani sensul se schimbă. Unii copii pastrează acest sens orar şi după 2

204

vârsta de 7 ani; aceştia sunt în majoritatea cazurilor stângaci. Se poate considera că dacă un dreptaci după vârsta de 6 ani realizează cercul trasând în sens orar, este semn de imaturitate. În cazul copiilor stângaci trebuie atenţie ca să nu se judece incorect faptul că sensul trasării este orar. Reproducerile realizate de copil rerprezintă randamentul său perceptual. În timpul testului trebuie să se mai observe următoarele: - apropierea de lucrul efectuat; - deviaţia capului; - tensiunea nervoasă; - ezitările. 15. Testul spaţial cu cilindru. Până la vârsta de 5 ani, reproducerea va fi un cerc. 16. Testul spaţial cu cub. La reproducerea cubului băieţii sunt superiori fetelor. Cubul poate fi prezentat în două moduri: 1 - o faţă înainte, 2 - o muchie înainte. Puţini copii reuşesc reproducerea corectă a cubului înainte de 10 ani. Folosirea formelor geometrice ca mijloc terapeutic. Se pot folosi în clinică "patroane" de formă ca mijloc de antrenament la copii care dezvoltă o problemă vizuală manifestată prin distorsiuni în ce priveşte reproducerea formelor. Sunt şabloane din carton tare în care s-a decupat una sau câteva figuri, forme geometrice (fig. 13.4).

Fig.13.4 Cu ajutorul acestor şabloane se desenează pe hârtie cu creion figurile geometrice corespunzătoare. Copilul trebuie să simtă diferenţa între un cerc şi un pătrat de exemplu. Se cere copilului să traseze de mai multe ori figurile folosind şabloane şi apoi fără şabloane. Se pot folosi şabloane de trasat pe masă sau pe tablă. În ultimul caz un sablon conţine o singură figură. §13.3.3. Planificarea unei terapii

205

Este posibil ca după examen şi diagnostic să se stabilească o terapie convenabilă fiecărui caz şi să se orienteze copiii şi părinţii în acest program de îngrijire. Păstrarea vederii la copii trebuie să reprezinte mult mai mult decât detecţia şi compensarea unui defect dioptric. Se insistă actualmente asupra necesităţii de a avea performanţe vizuale de bază cum ar fi urmăriri, fixări, stereoscopie, echilibru muscular lateral şi vertical, fuziune, etc. S-a demonstrat că ameliorarea ansamblului acestor capacităţi prin diferite mijloace terapeutice, deci şi antrenament vizual, aduc de asemeni apreciabile câştiguri pe plan şcolar la un numar semnificativ de subiecţi. Termenul "îngrijiri oculare" nu este sinonim cu "îngrijire vizuală" şi că cel din urmă a evoluat în ultimele două decenii. Programul de îngrijire vizuală trebuie început imediat în copilărie, când reflexele senzitive se organizează individual şi în relaţii bune unele cu altele. Primul an al copilului este foarte important din toale punctele de vedere deci şi vizual. Până la vârsta şcolară, copilul are nevoie de o vastă experienţă, de activităţi motrice periferice şi centrale, de limbaj auzit şi vorbit, de activităţi vizuo-manuale. Astfel, va fi mai bine pregătit pentru activităţi şcolare. Un prim examen vizual devine esenţial de indată ce apare o deviaţiee sau un semn de neregulă la vederea cu un ochi. Vârsta de 4 ani, dacă nu a existat un semn particular până atunci, este vârsta la care se recomandă să se facă un prim examen vizual. La această vârstă copilul este mai stabil, se poate coopera cu el, datele obţinute sunt mai viabile decât la vârsta mai mică. Este necesar să se recomande un examen vizual înainte de a intra la grădiniţă. Astfel, optometristul şi părinţii vor stabili genul de activitaţi care favorizează mai mult dezvoltarea vizuală normală.

§ 13.4. Testarea vederii la copiii şcolari Pentru copiii şcolari o primă fază a procesului de depistare este lista semnelor observate la şcoală. Acest formular se completează de educator (profesor). În continuare

206

se foloseste chestionarul complet pentru istoria cazului la copii, care cuprinde printre altele întrebări asupra: - bolilor oculare ereditare sau în familie; - bolile mamei înainte de naştere; - starea de sănătate a copilului; - plângerile sale; - etc. (vezi fişa pentru istoria cazului anexată). § 13.4.1. Metode de testare în cadrul programului de depistare şcolară. 1°) Examenul extern şi intern al globului ocular. Scopul este să se observe foarte rapid aparenţa externă a ochiului, pleoapelor, genelor, etc., pentru a constata dacă exterior starea este normală. Observarea sumară poate fi facută cu ajutorul unei lampi stilou şi eventual o lupă. Se profită pentru a evalua rapid reflexele pupilare, mărimea pupilelor şi egalitatea lor. Implicaţiile anizocoriei pot fi: leziunea simpaticului sau parasimpaticului, diferenţa între stările dioptrice ale celor doi ochi, paralizie, glaucom, etc. În caz de dubiu privind normalitatea se poate realiza verificarea conform testului nr.22 din capitolul "Examen analitic funcţional". Examenul intern se realizează cu oftalmoscopul. Tehnica examenului este cea expusă pentru Testui nr.1. (cap. 6). Se notează eventualele anomalii. 1. Evaluarea binocularităţii şi motilităţii. Rotaţii. Pacientui urmăreşte o lampă care este rotită în plan frontal în jurul axei vizuale a ochiului în repaus. Distanţa la lampă este de 30 cm. Se testează ochi cu ochi lampa rotindu-se în sens orar şi antiorar. Fixări. Mişcările de urmărire sunt realizate şi în meridianele principale (4). Lampa ţintă este ţinută la 30 cm şi se observă mai ales răspunsul obţinut când traversează linia medianş şi la extremităţi. Se observă dacă: A)

- mişcările oculare sunt regulate şi precise sau rătăcitoare; - ochii sar; - ochii anticipează mişcarea din lipsă de control;

207

- se pare că un ochi rămâne în urmă faţă de celălalt. B)

- copilul întoarce capul în timpul mişcărilor de urmărire? - dacă i se cere să nu mişte capul, mişcă tot corpul?

C)

- mişcările sunt "în scară" când se fixează oblic?

D)

- pacientui înclină capul pentru a ajuta fixarea mai ales în meridianele

oblice? E)

- dacă este o mişcare a capului, ochii conduc capul sau invers?

F) - există mişcări nistagmoide? Pierdere de fixare clipire excesivă a pleoapelor sau orice manifestare de neregularitate mai ales la întretăierea liniei mediane şi la mişcări extreme? Inconvenientele acestor teste sunt: dificultatea de interpretare, durata lor. Punct apropiat de convergenţă (obiectiv şi subiectiv). Ţinta poate fi un creion, un indicator sau mai bine lampa stilou. Subiectul este aşezat confortabil şi clinicianul deplasează ţinta în plan median sub un unghi de 20 0÷ 300 de la cca 70 cm spre pacient până când acesta vede dublu (clinicianul observă reflexul cornean) la distanţă de cca 75 mm. Răspunsul subiectiv şi observarea obiectivă trebuie să coincidă. Ochiul dominant este şi ochi fixator (test de dominant). Deplasarea ţintei se face cu viteza constantă. Se verifică dacă subiectul a înţeles ce trebuie să facă. Fixări de aproape - departe şi invers Se foloseşte un carton cu test redus Suellen pentru aproape şi un tablou de teste pentru departe. Optometristul cere subiectului să citească literele. Pacientul trebuie aşezat mai sus decât optometristul pentru ca acesta să poată observa mişcările oculare funcţie de directivele pe care le dă: aproape - departe, departe - aproape. Mişcările trebuie să fie regulate fără mici mişcări de corecţie. Se observă dacă fixarea se face dintr-o singură mişcare rapidă? dacă un ochi rămâne în urmă? Subiectul poate face câteva fixări înainte de a se începe observarea. Testul cu obturare pentru punct object apropiat Subiectul fixează o sursă de lumină aşezată la 20 cm. Se acoperă ochiul drept 5s, stânga fixează ţinta. Optometristul observă ochiul fixator când celălalt este obturat pentru a vedea dacă el trebuie să se realinieze şi cum o face. Se observă celălalt ochi când se îndepărtează obturatorul. Se poate observa:

208

a) deplasare rapidă temporo-nazală a ochiului demascat. Coordonare binoculară este bună - test reusit. b) deplasare lentă temporo-nazală şi deplasare rapidă sau lentă naso-temporală. Coordonarea binoculară este acceptabilă - test reusit. c) deplasare verticală sau fară deplasare. Coordonare proastă - test eşuat. 2. Evaluarea dioptricii oculare Pentru depistare se poate folosi un skiascop şi lentile de încercare de +1,00 dpt şi +3,00 dpt pentru distanţă de (670 mm) ± 10 cm. Procedeul permite să se descopere ametropii - hiperopii de peste +1,00 dpt şi miopii mai ridicate de -0,50 dpt. 3. Analiza vederii stereoscopice. Se propune testul cu musca stereoscopică şi testele Wirt sau alte teste ca cel din Polatest sau dispozitivul Keystone. 4. Măsurarea acuităţii vizuale. Pentru copii de 7-8 ani se recomandă optotipuri E cu orientări variabile sau inele Landolt. Peste 8 ani se poate folosi modul de lucru descris pentru Testul 33 (cap. 7). 5. Detectarea deficienţei de vederem culori. Aprecierea vederii culorilor se face pentru copii de 6 - 8 ani simplu cu metoda descrisă la testul nr.32 (cap. 7). Pentru copii mai mari există teste mai complicate. Test Ishihara. Testul este constituit dintr-o serie de plăci. Fiecare conţine o cifră (sau un traseu) format din puncte de culori cu saturaţie diferită de cea a fondului. Testul dă o idee rapidă şi precisă de o eventuală deficienţă a vederii culorilor congenitală. Cel mai frecvent se constată deficientă în roşu şi verde. Testul Ishihara foloseşte cifre şi la fel testul Dworin. Testul Pseudo - Isocromatic AOHRQ foloseşte forme geometrice (cruce, triunghi, etc.). Testui Pseudo -Isocromatic dă posibilitatea diagnosticului calitativ şi cantitativ şi să evidenţieze deficient şi pentru albastru şi galben. Testele sunt plăci iluminale bine de preferinţă cu lumină naturală. Distanţa de prezentare (distanţa de lucru până la 15 cm). Se dă copilului răgaz câteva secunde (3 s) pentru a răspunde. Pentru trasee se dau cca 10 s pentru fiecare traseu.

209

În cazul cifrelor, copilul va numi cifra. La testele cu traseu, se dă copilului un indicator care să-i permită urmărirea. În cazul testelor pseudo - izocromatice, copilul numeşte figura sau urmăreşte cu indicatorul şi va spune câte semne vede pe placă. Pentru depistare testul este simplificat la 6 prezentări. Se caută numai dacă este o vedere normală. Rezumatul testelor din bateria minima care se propune pentru depistare vizuală în mediu şcolar, Test Oftalmoscop

Skiascopie

Percepţia culorilor Test cu obturare (ocluzare) Acuitate vizuală la distanţă (tablou Suellen sau cu E şi Landolt)

Tabelul 13.4

Scop Descoperirea anomaliilor de ordin patologic (inteme şi externe) Determinarea aproximativă a dioptricii oculare

Descoperirea anomaliilor a vederii în culori Descoperirea anomaliilor în vederea binoculară Determinarea acuităţii vizuale

Testul stereoscopic Evaluarea binocularitaţii şi motilităţii

Evaluarea stereoscopiei Rotaţii, fixări

Criteriu de referinţă Se recomandă în toate cazurile Miopie - 0,75 dpt. Hiperm. +1,00 dpt. Astigm. ± 1,00 dpt. Anizot± 1,00 dpt. Test reuşit sau eşuat Forie sau tropie exagerată Minim Vb = 0,5 la un ochi (până la 7 ani) şi minim Vb =l cel puţin la un ochi (peste 7 ani) Reuşit / eşuat Notat problemele particulare

§ 13.4.2. Organizare. Dosare - Formulare - Lucrări de secretariat. - Dosar individual de depistare, + dosar general unde sunt adunate, compilate şi analizate rezultatele testelor. Vor fi pregătite diverse avize de către responsabilul programului de depistare vizuală. - Aviz preparator pentru depistare pentru a explica obiectivele şi avantajele.

210

- Aviz care urmează şedinţei de depistare pentru a informa părinţii şi şcoala despre rezultate. Pentru cazurile probleme avizul trebuie repede să fie trimis părinţilor şi şcolii. Personal şi echipare. Optometristul are nevoie de ajutor pentru activitate de secretariat, dar şi pentru execuţia unor servicii în timpul depistărilor. Materialul minim necesar pentru activitatea de depistare - Test pentru vedere în culori. - Optotipuri pentru acuitate, (proiector de teste). - Skiascop. - Lampă stilou. - Ocluzor. - Aparat stereoscopic. - Teste stereoscopice. - Trusa de testare subiectivă. - Lupa binoculară, forme geometrice. Rezultate ale depistării. Trebuie să se considere două aspecte: A) copilul care a fost recomandat deoarece s-a judecat că este necesară o atenţie profesională aprofundată trebuie să primească îngrijiri complete. Este deci necesar să se trimeată un aviz autorităţilor şcolare asupra cazurilor care merită atenţie. Responsabilii cu sănătatea în şcoală vor trimite un aviz părinţilor. B) Depistarea ar trebui repetată în fiecare an pentru: - a descoperi eventuale scăpări la depistările precedente, - a descoperi noi probleme care s-au dezvoltat, - control al aplicării măsurilor terapeutice şi îngrijirilor recomandate. Se face raport complet şi delaliat al rezultatelor, care permite să se stabilească incidenţele problemelor într-un grup şi să se studieze nevoile populaţiei şcolare. Categorii de referinţe.

211

Referinţe corecte asupra celor care au eşuat la testele de depistare şi pentru care un examen vizual complet indică nevoia de îngrijire vizuală pot fi: - referinţe cu supraevaluarea problemelor, pacientul eşuează la un număr de teste, dar examenul complet arată că nu este nevoie de îngrijire vizuală. - referinţe cu subevaluare, pacientul nu este recomandat, dar ar fi putut să fie deoarece examenul vizual lasă să se vadă necesitatea îngrijirii, deşi la testele de depistare nu s-a găsit nici un rezultat semnificativ. Metoda, clinicianul şi subiectul pot influenţa eficacitatea depistării vizuale şcolare. Metode de depistare (condiţii). a) să se ţină seama de toate problemele vederii şi să permită descoperirea tuturor cazurilor posibile; b) testele sunt numeroase şi variate; c) testele să dea valori care să fie de natură să ghideze clinicianul în colecţia cazurilor; d) clinicianul trebuie să aibă la dispoziţie toate mijioacele fizice şi materiale pentru depistare reuşită. Clinicianul (condiţii). Să aibă îndemânarea de a lucra cu copii şi interes. Să aibă antrenament şi experienţă. Pacicnţii. Succesul depistării depinde de voinţa pacientului, nivelul intelectual, starea fizică şi psihică, experienţa. Pentru ca rezultatul să fie corect se pot face demonstraţii înainte de depistarea propriu-zisă. Îngrijire şi servicii pentru copii cu probleme vizuale excepţionale. Îngrijirea şi educarea copiilor cu probleme vizuale deosebite (orbi, ambliopi) nu este de resortul optometristului. Totuşi acesta trebuie să facă parte din echipele multi disci plinare. Aceasta va avea în componenţă medic, psiholog, educator, optometrist, activist social etc. Orbii şi semivăzătorii au probleme particulare în domeniul educaţional. În general părinţii adoptă o atitudine supraprotectoare privind copiii; deci aceştia au mai puţină

212

iniativă, se obişnuiesc să depună mai puţin efort. 0 astfel de atitudine poate duce la întârzieri grave în dezvoltarea generală a acestor copii şi în procesul de socializare a lor. Educaţia lor trebuie să se apropie cât se poate de mult de aceea a copiilor normali. Chiar din primii ani de şcoală trebuie integrat copilul în societate. Orbii al căror mijloc de comunicare este scrierea Braille sunt în general educaţi în şcoli speciale cu profesori specializaţi. Ar trebui să existe clase speciale în cadrul şcolilor obişnuite, deci orare temporal similare. Semivăzătorii sunt în general plasaţi în clase speciale. Ar trebui ca acestea să aparţină şcolilor obişnuite, pentru a avea anturaj normal. 0 practică mai recentă, integrează semivăzătorii în clase obişnuite, cu excepţia unor activităţi particulare. În cazul unei activităţi de aproape prelungita şi susţinută când devine necesar un ajutor special, se foloseşte o clasă specială. Se incearcă să se micşoreze cât se poate efectele handicapului. Unii copii vor petrece toată ziua în clasă obişnuită, dar vor avea la dispoziţie material special şi ajutorul particular dat de un educator specializat. § 13.4.3. Aspecte practice ale localurilor şi materialclor necesare pentru copii semivazatori a - Pereţii vor fi zugrăviţi pentru a evita efecte prea contrastante. b - Iluminarea trebuie să fie difuză pentru a evita orbirea luminoasă. c - Pupitrele trebuie să fie reglabile (20° pentru citit şi 10 ° pentru scris). d - Se folosesc cărţi speciale cu caractere mari. Pentru copii sub 7 ani se folosesc caractere de 6 mm, pentru copii de 7-8 ani caractere de 4,5 mm, pentru 8-9 ani caractere de 3,5 mm şi se micşorează progresiv până se ajunge la caracter normal de 2,5 mm. Deficienţii normali, cei care au acuitate vizuală binoculară mai mare de 0,4 după tratament sau compensare, dar a căror funcţionare vizuală este considerată insuficientă vor fi plasaţi în colectivitate obişnuită, dar trebuie să. li se permită un orar special pentru a participa la sedinţe de antrenament vizual. Compensarea trebuie să fie optimă.

Mediul şcolar. Organismul tinde să se dezvolte şi să funcţioneze ca un întreg. El reactionează faţă de mediu, organic şi total, căutând echilibrul fizic faţă de forţe externe şi constrangeri. Când se prelungeşte o activitate vizuală pe un obiect apropiat, primele funcţiuni vizuale în cauză sunt opto-kinestezice şi posturale.

213

Factorii care pot să contribuie la dezvoltarea de dificultăţi oculare şi vizuale. 1) Iluminare necorespunzătoare. Strălucirea necontrolată ca şi alte forţe sau constrângeri asupra mecanismului corporal normal existente în mediul educaţional, pot împiedica adaptarea organismului şi să provoace atitudini în conflict cu comportamentul aşteptat. 2) Mobilier permiţând o postură anormală la copil. Prin mişcări reflexe subiectul alege o anumită postură pentru activitatea vizuală de aproape.

Fig. 13.5. Postura reflex pentru punct apropiat Efortul reflex pentru a aduce planul feţei paralel cu masa de lucru poate crea tensiuni, care să depăşească toleranţele admise de organism. Factorii care permit să se stabilească criteriile de organizare fizică a clasei: a) Să se ţină seama de dezvoltarea fizică a copilului şi de mecanismele fizice normale care comandă postura. b) Să se ţină seama de procesele de adaptare ale organismului. c) Să se ţină seama de mecanismele fiziologice care răspund forţelor fizice ale mediului. d) Să se ţină seama de funcţiunile psiho-fizice legate de toţi factorii precedenţi. Iluminarea localului şcolar. Cele cinci aspecte importante de considerat pentru o activitate vizuală sunt: luminanţa, contrastul, dimensiunea, timpul şi culoarea. Marea majoritate a activităţilor sunt posibile dalorită luminii reflectate difuz de diferite suprafeţe. Suprafeţele cu coeficient de reflexie mic trebuie să fie mai putenic iluminate. Dacă A reprezintă câmpul obiect studiat cu luminanţa Lo (câmp foveal), (fig. 13.6) zona apropiată B văzută sub un unghi de 60° trebuie să aibă o luminanţă mai mare de Lo/3, zona C corespunzătoare unui câmp vizual periferic de 180° va avea luminanţă mai mare de Lo/10, iar suprafaţa D corespunzătoare unui câmp de 240° va avea luminanţă de cel puţin Lo/100.

214

Fig. 13.6 Contrastul. Obiectele din câmpul vizual sunt distinse dacă luminanţele lor L diferă de luminanţa fondului Lf. Coeficientul de contrast este definit de relaţia obiectul are luminanţa mai mare decât fondul sau C =

Lf − L L

L − Lf L

= C când

= când obiectul are

luminanţa mai mică decât fondul. Textele scrise cu cerneala neagră pe hârtie albă au contrastul cel mai bun. Dimensiunea. Posibililatea de a citi depinde de contrast, dimensiunea caracterelor şi luminanţa. Dimensiunea minimă este legată de acuitate. Timpul. Procesele fotochimice ale retinei ca şi cele nervoase nu sunt instantanee. Pentru a mări viteza proceselor este necesar un nivel de iluminare a obiectelor mărit. Nivelele înalte de iluminare uşureaza observarea obiectelor în mişcare şi o lectură mai rapidă. Culoarea. Din punct de vedere psihologic o culoare este caracterizată de tonalitate, saturaţie şi factorul de luminanţă. Izvoarele de lumină cele mai bune sunt cele care reproduc lumina naturală. Orbirea luminoasă. Un izvor luminos cu luminanţă mare din interiorul câmpului vizual poate produce un inconfort caracterizat prin scăderea acuităţii, oboseala, uneori dureri oculare. Orbirea

215

luminoasă directă este produsă de izvoare de lumină primare existente în câmpul vizual. Izvorul arbitrar poate excita fovea sau retina periferică. Orbirea indirectă este dată de obiecte din câmp care reflectă lumina dată de izvoarele primare realizând un voal luminos pe retină parazit care provoacă scăderea contrastului, a acuităţii şi inconfort. Recomandări practice. În clasă să nu existe izvoare de lumină în câmpul vizual utilizat de elev. Iluminarea tablei să se facă de proiectoare care să nu radieze lumină spre elevi. Iluminatul general să fie asigurat de lămpi prinse în tavan şi care să aibă corpuri de iluminat cu transmisie difuză. Iluminatul natural se realizează cu ferestre pe partea stângă. Nu trebuie să fie ferestre în faţa şcolarului. Iluminarea să fie uniformă în clasă. Pupitrul trebuie să aibă coeficient de reflexie de 40% si sa nu fie lustruit. Planseui va avea coeficient de reflexie de 20-25%. Plafonul să fie mai alb. Alegerea culorilor. Se va încerca să se realizeze o oarecare armonie fără să se provoace excese de strălucire. Există diferite păreri în legatură cu influenţa culorilor asupra psihicului. După unii, culoarea galben ar crea impresia de bucurie şi fericire, roşu incită la activitate, verdele crează condiţii optime pentru meditaţie. Culorile calde ca galbenul pal şi roşu atenuat sunt potrivite pentru gradiniţe. Culorile mai reci convin pentru clasele de liceu unde efortul intelectual este mai intens. Realizarea unui iluminat corespunzător în combinaţie cu nişte culori adecvate crează o ambianţă de lucru optimă care favorizează o eficacitate şcolară mai mare. Mobilarea sălilor de clasă. Tablele folosite trebuie să ofere un contrast bun şi o bună vizibilitate. Culoarea lor depinde de sistemul de iluminare. Planşele demonstrative trebuie să fie uşor vizibile şi să aibe caractere de dimensiuni şi culori citibile. Se evită mobilierul lustruit. Postura şcolarului. În general două principii importante trebuie să servească de bază: a - copilul tinde în mod reflex să-şi centreze corpul pe suprafaţa cea mai strălucitoare din mediul înconjurător;

216

b - copilul îşi potriveşte postura ca să distribuie contrastele prezinte în câmpul său vizual în mod egal pe retine. Masa de lucru, banca, trebuie să fie înclinate faţă de orizontală pentru a favoriza o mai mare viteză de lectură. Ele trebuie să fie reglabile în înălţime pentru a favoriza postura naturală. Umbra corpului copilului nu trebuie să se proiecteze pe masa de lucru. Acasă cel mai bine este ca să se folosească pentru iluminat lampa de masă reglabilă, cu abatjour, aşezată pe partea stângă. Optometristul consultant şcolar. Se ştie că există relaţii între problemele oculare şi vizuale şi randamentul şcolar. Sau dezvoltat în ultimii ani programe de depistare, supraveghere, noi instrumente, criterii de referinţă, norme, etc. Prima responsabilitate a optometristului în conceptul de lucru multi-disciplinar este să ajute oamenii care lucrează în domeniul scolar să identifice problemele de educare care au o cauză vizuală şi să le sugereze mijloacele de eliminare a acestor dificultaţi. Apare foarte clar că: 1. optometristul are o obligaţie profesionaia faţă de toţi copiii; 2. rolul lui în şcoală este să ajute la rezolvarea problemelor de educare legate de problemele de ordin vizual apărute la unii copii. Responsabilităţi ale optometristului consultant şcolar: a - să facă analiza nevoilor mediului b - să planifice marile linii de acţiune în funcţie de resursele existente şi nevoi c - să colaboreze cu disciplinele care lucrează în mediu pentru a instaura un sistem de evaluare a randamentului şcolar. A)

1 - să ajute educatorul, infirmiera, să identifice copiii cu probleme vizuo-

perceptuale care necesită îngrijiri clinice speciale, eventual regim academic diferit. 2 - să determine cea mai bună baterie de teste funcţie de obiective. 3 - să formeze şi să iniţieze personalul care administrează bateria de teste. 4 - să analizeze şi interpreteze datele. B)

Să stabilească programe cu scopul de ameliorare a randamentului vizual si

perceptual. C)

1 - slabileşte impreună cu personalul şcolar un plan de supraveghere vizuală şi de

educare vizuală, în scopul prevenirii. 2 - să asigure informarea necesară a tuturor celor care sunt ataşaţi la activitatea sa (directia, profesorii, parintii, etc).

217

3 - rolul său de prevenire constă deasemeni în a promova îmbunătăţirea condiţiilor fizice ale mediului în şcoală şi acasă. 4 - dacă este cazul orientează elevul spre diverse servicii externe.