Optometrie Practica 5

127

Capitolul 9 Mecanismul analizei cazului (metoda Manas) § 9.1 Evaluarea testelor semnificative Testul nr. 3 (Foria obişnuită departe) este clasat (sup) dacă valoarea exoforiei este mai mare de 0,5 pdpt. Nu se clasează dacă foria este 0,5 pdpt exo. Se clasează (inf) daca foria este [0] sau esoforie. Testul nr. 4 se clasează (sup) daca skiascopia pentru departe dă refracţie mai mare decât valoarea obţinută cu testul nr. 7 (subiectiv). Dacă #4 < #7 în valoare algebrică se clasează (inf). Testul nr. 5 (Skiascopia dinamică de aproape) dă măsura obiectivă a acomodării relativă negativă la 50 cm. Pentru a se face comparaţia cu testul nr. 4 este necesar să se calculeze şi să se scadă influenţa convergenţei asupra acomodării la această distantă. Aceasta corecţie este numită de anglo - saxoni LAG. #5 NET = 5BRUT – LAG La subiect normal #5 NET > #4 şi se clasează (sup). Dacă #5NET = #4 sau #5 NET < #4 se clasează (inf). Testul nr. 7 nu se clasează Testul nr. 8 (Forie indusă departe) #8 > 0.5 pdpt EXO - clasat (sup) #8 = 0.5 pdpt EXO - nu se clasează #8 < 0.5 pdpt sau esoforie -clasat (inf) Testul nr. 9 (Adducţie reală la distanţă) #9 > 9 pdpt -clasat (sup) 7pdpt < #9 < 9 pdpt - nu se clasează #9 < 7 pdpt - clasat (inf) Testul nr. 13B (Forie indusă de #7 în vedere aproape) #13B > 6 pdpt EXO - clasat (sup) #13B = 6 pdpt EXO - nu se clasează #13B < 6 pdpt sau esoforie -clasat (inf)

128

Testul nr. 10 (Convergenţă în vedere departe)

Norma =

Spart 19 2 = ≈ Recuperat 10 1

Dacă valoarea spart este sub normă - clasat (inf). Dacă valoarea spart este peste normă dar recuperarea nu este în raport

1 clasat (inf). 2

Testul nr. 11 (Abducţie în vedere departe)

Norma =

Spart 9 2 = ≈ Recuperat 5 1

Dacă valoarea spart este sub normă - clasat (inf) Dacă valoarea spart este peste normă dar recuperarea nu este în raport Exemple

1 clasat (inf). 2 Tabelul 9.1

Test

Valoare

Clasare

Motiv

#10

17 5 9 3 20 5 7 6

(inf.)

Spart mic

(inf.)

Recuperat mic

(inf.)

Recuperat mic

(inf.)

Spart mic

#11 #10 #11

Dacă testele nr. 10 şi nr. 11 dau ambele (inf.) se compară între ele pentru a determina care este mai inferior. Dacă ambele spart sunt (inf) testul al cărui raport

Recuperat este mai mic se clasează Spart

(inf - inf). Exemplu:

Tabelul 9.2

Test

Valoare

Clasare

Motiv

Re cuperat / Spart

#10

17 11 7 4

(inf.)

Spart mic

11/17 = 0.647

(inf.)

Spart mic

4/7 = 0.57

#11

Testul #11 este clasat (inf- inf) [I.I.].

129

Dacă #10 este (inf) pentru că valoarea spart este sub normă şi #11 este (inf) pentru că recuperarea nu respectă raportul normal se clasează #10 (inf - inf) [I.I.] Exemplu:

Tabelul 9.3

Test

Valoare

Clasare

Motiv

Recuperat / Spart

#10

15 10 10 3

(inf.)

Spart < Norma

10/15 = 0.66

(inf.)

Recuperare < Norma

3/10 = 0.3

#11

Testul #10 este clasat (inf - inf). Dacă ambele ducţiuni pentru departe sunt (inf) din cauza recuperării se compară rapoartele valorilor de recuperare găsite la valorile normă. Fracţia cu valoare mai mică se clasează (inf - inf). Exemplu:

Tabelul 9.4

Test

Valoare

Clasare

Motiv

Recuperat / Spart

#10

20 6 12 4

(inf.)

Recuperare < 10 pdp1

6/10 = 0,6

(inf.)

Recuperare < 6 pdpt

4/6 = 0,633

#11

Testul #10 este clasat (inf-inf) [I.I.]. Testui 16B (Rezerva pozitivă de fuziune)

Norma =

Spart 21 3 = ≈ = 1,5 Recuperat 5 2

Dacă Spart este sub normă - clasat (inf). Dacă Recuperat nu este în raport 2/3 ci mai mic - clasat (inf) Testui 17B (Rezerva negativă de fuziune)

Norma =

Spart 22 4 = ≈ Recuperat 18 3

Dacă Spart este mai mic decât norma - clasat (inf). Dacă Recuperat nu este în raport 3/4 ci mai mic - clasat (int).

130

Dacă testele 16B şi 17B dau (inf) se compară între ele pentru a determina care este mai inferior. Dacă ambele Spart sunt (inf) testul al cărui raport

Recuperat este mai mic se clasează Spart

(inf-inf). Dacă ducţiunile perechii 16B şi 17B sunt clasate (inf) dar una din ele este (inf) pentru că valoarea Spart este sub normă iar cealaltă pentru că Recuperat nu respectă raportul normal, testul care dă Spart anormal este clasat (inf-inf) [I.I.]. Dacă ambele ducţiuni pentru aproape sunt (inf) din cauza Recuperarii se compară rapoartele valorilor de recuperare găsite cu valorile normă. Fracţia cu valoare mai mică se claseaza (inf-inf). Tabelul 9.5 Test

Valoare

Clasare

Motiv

Recuperat / Spart

#16B

24 8 24 10

(inf.)

Recuperare < 16 pdpt

8/16 = 0,5

(inf)

Recuperare < 18 pdpt

10/18 = 0,55

#17B

Testul #16B este clasat (inf-inf). Clasarea testelor 5, 16A, 14A şi 14B se face după transformarea valorilor lor brute în valori nete pentru a obţine valorile acomodării pentru aceste teste libere de efectul convergenţei. #NET = #BRUT - LAG Dacă amplitudinea de acomodare este mai mică de 5 dpt (Testul nr. 19) se modifică valoarea pentru LAG: LAGcorect = LAGbrut x [i] în care [i] este dat în tabelul 9.7. Valoarea LAG corectată poate fi obţinută şi cu relaţia LAGcorect = LAGbrut - A/5U în care A este amplitudinea de acomodare găsită cu testul #19 (tabel 9.6).

131

Tabelul 9.6 LAG de adăugat 5

14A

14B

Exoforie

Test de ref. 15A

Test de ref. 15A

Test de ref. 15B

1

-0.13

-0.17

-0.11

2

-0.27

-0.33

-0.22

3

-0.37

-0.50

-0.33

4

-0.50

-0.67

-0.44

5

-0.62

-0.83

-0.55

6

-0.75

-1.00

-0.66

7

-0.88

-1.17

-0.77

8

-1.00

-1.33

-0.88

9

-1.12

-1.5

-0.99

10

-1.25

-1.67

-1.11

11

-1.37

-1.83

-1.22

12

-1.50

-2.00

-1.33

13

-1.63

-2.17

-1.44

14

-1.75

-2.33

-1.55

15

-1.88

-2.50

-1.66

16

-2.00

-2.50

-1.77

17

-2.00

-2.50

-1.88

18

-2.00

-2.50

-1.99

19

-2.00

-2.50

-2.11

20

-2.00

-2.50

-2.22

21

-2.00

-2.50

-2.33

22

-2.00

-2.50

-2.44

23

-2.00

-2.50

-2.50

Exemple:

132

#14A Brut = +2.50 dpt

LAG = -1.5

#15A = 9 Exo

#14 ANET = 2.50 + (-1.50) = 1.00 dpt

#5 =3.00 dpt

LAG = -1.12

#15A- 9 Exo

#5 NET = 3.00 + (-1.12) = 1.88 dpt

Tabel 9.7 Amplitudinea (dpt)

i

Amplitudinea (dpt)

i

5

1

2.5

0.5

4.5

0.9

2

0.4

4

0.8

1.5

0.3

3.5

0.7

1

0.2

3

0.6

0.5

0.1

Corecţia LAG pentru skiascopia la 1m (testui nr. 6) este constant de 0,25 dpt. Rezultatul testului nr. 6 este clasat (sup) dacă este mai mare ca rezultatul testului nr. 4 Valoarea brută a testului nr. 14A se converteşte în valoare netă liberă de efectul convergenţei ca să poată fi comparată cu rezultatul testului nr.7. Corecţia LAG este determinată de mărimea foriei dată de testul nr. 15A. Dacă #15A este exoforie se determină LAG împărţind foria la 6 (vezi tabelul 9.1) Dacă exoforia depăşeşte 15pdpt LAG = 2.5 dpt. În caz de ortoforie sau esoforie LAG = 0. Dacă amplitudinea de acomodare determinată cu testul nr. 19 este mai mică de 5 dpt valoarea pentru LAG se calculează cu relaţia: LAGcorect = LAGbrut - A/5 Valorile lui #14ANET>#7 (algebric) se clasează (sup) # 14A şi (inf) #15A. Dacă #14A ANET este mai mic în valoare algebrică decât #7 se clasează #14A (inf) şi #15A(sup). Dacă #14ANET = #7, #14 şi #15A se clasează ambele (sup) dacă #15A >6 pdpt exoforie sau se clasează (inf) dacă #15A dă exoforie mai mică de 6 pdpt. Dacă foria dată de #15 A =6 pdpt testele #14 şi #15 nu se clasează. Dacă rezultatul de bază #7 este negativ (miop) atunci #14ANET este comparat cu compensarea pe care a purtat-o pacientul.

133

Când câştigul în minus depăşeşte ca valoare pe #7 prezent atunci # 14ANET se compară cu #7 prezent. Dacă pacientul nu a purtat niciodată ochelari rezultatul #14ANET se compară cu 0 dpt. Dacă #14ANET este negativ şi #15A indică esoforie, acel test din două care indică cea mai mică stimulare este clasat (sup) şi perechea se clasează (inf). Pentru a stabili ultimul test stimulativ considerăm minus o dioptrie echivalentă cu o esoforie de 6 pdpt. Exemple: # 14ANET

1.5 dpt (inf) —— 9 eso

#15A

2 Eso (sup) —— 2 eso

#14ANET

-0.5 dpt (sup) —— 3 eso

#15A

5 Eso (inf) —— 5 eso

Valoarea NET pentru #14B se calculează considerând valorile pentru LAG din tabelul 9.1, sau se împarte valoarea foriei date de #15B la 9. Testul nr. 19 - (Amplitudinea de acomodare). Dacă #19>5 dpt, se clasează (sup), dacă este egal cu 5 dpt. nu se clasează, iar dacă #19<5 dpt se clasează (inf). Testele #20 şi #21 se compară între ele. Cel ca valoare numerică mai mare se clasează (sup), iar celălalt (inf). Dacă testele #20 şi #21 dau valori egale se clasează ambele (sup) dacă sunt mai mari de 2 dpt, nu se clasează dacă sunt egale cu 2 dpt, şi se clasează (inf) dacă sunt mai mici de 2 dpt. §9.2 Semnificaţia testelor vizuale. Latitudinea de protecţie a paternului de convergenţă în sistemul nervos central este măsurata în forii. O exoforie uşoară este considerată normală. Timpul şi repetarea foriilor poate duce la adaptări ale mărimii foriilor. Sub acţiunea stresului exoforia scade şi pacientui devine esofor. Dacă acţiunea stresului încetează pacientul redevine exofor (linia continuă în figura 9.1). Dacă subiectul se adaptează el rămâne esofor chiar şi fără stres (linia întreruptă).

134

Fig. 9.1 Foriile informează asupra: - întinderii problemei vizuale, - efectului unei lentile sferice de compensare asupra convergenţei, - evaluării corecţiei LAG, - structurării paternului, - tipului de ajutor vizual necesar (lentile, prisme, antrenament vizual). Testele de acomodare Latitudinea de protecţie existentă în paternul de acomodare este măsurată de testele skiascopice pentru departe şi dinamica de testele subiective cu cilindri încrucişaţi pentru aproape şi de testul subiectiv pentru departe (#7 ). Testul nr.7 este considerat de bază pentru analiza vectorială. El dă informaţii asupra calităţii codajului şi decodajului vizual. Testul nr.4. Condiţiile inhibitoare sunt mai putemice decât pentru testul nr.7. Se aşteaptă să dea rezultat mai convex decât testul nr. 7. Poate da informaţii asupra calităţii memoriei vizuale a subiectului. În cazul testului nr.5, condiţiile inhibitoare ale acomodării sunt foarte mari, deci trebuie sş ne aşteptăm la o acceptare a unei lentile mai convergentă. Deoarece testul este realizat aproape, trebuie să se scadă influenţa convergenţei pentru a fi comparat cu # 4.

135

Testele 14A şi 14B sunt subiective. Condiţiile inhibitoare ale acomodării sunt foarte puternice. Se deduce din valoarea brută corecţia LAG. Servesc de bază pentru determinarea compensării pentru aproape. Testele de înceţoşare. Testele 9, 16A, 17A, 20, 21 măsoară capacitatea organismului de a inhiba sau de a stimula acomodarea (sau convergenţa) - singură, fără să se afecteze mecanismul asociat de convergenţă (acomodare). Testul nr. 9 măsoară sinergia acomodare - convergenţă. Dacă este slabă relaţia este nestructurată, dacă este ridicată avem relaţie organizată sau structurată. Testele 16A-17A; 20; 21 sunt numite teste de echilibru. Ele informează asupra jocului pe care organismul şi 1-a constituit între acomodare şi convergenţă. Valori prea slabe sunt semne ale unei prea mari rigidităţi în paternul vizual. Dacă relaţiile sunt prea elastice, prea suple, testele de înceţoşare nu dau valori precise. Valorile potenţialului de inhibiţie sunt nesemnificative pentru: - mărimea flexibilităţii între acomodare şi convergenţă, - suficienţa latitudinilor în raport cu sarcina vizuală, - efectul lentilelor, antrenamentului vizual, asupra capacităţii de perfomianţă vizuală, - gradul de deteriorare a cazului B, - acceptarea sau refuzul subiectivului pentru aproape. Testele de ducţiuni nr. l0; l1; 16B; 17B; 12; 18 se împart în teste de spargere şi teste de recuperare. Spargerea. Când se sparge fuziunea binoculară se măsoară relaţia însuşită, existentă în sistemul nervos central (SNC) între acomodare şi convergenţă. Această relaţie este învăţată. Testele de spargere informează asupra: - prezenţei unei probleme vizuale, - intensităţii problemei vizuale, - gradului de integrare vizuo-cinestezica, - structurării paternului vizual. Recuperarea. O valoare ridicată a recuperării indică o capacitate de performanţă existentă, de un tip oarecare. Paternul este organizat (structurat). Testele de recuperare informează despre: - direct a paternului, - structura paternului, - eficacitatea vizuală a subiectului.

136

Testul nr.19. Dă informaţii asupra aptitudinii subiectului de a rezista avansului senilităţii sau la alte stresuri. El măsoară schimbarea care poate fi făcută în acomodare în timpul lecturii simbolice fără schimbarea convergenţei. Dă informaţii despre gradul de deteriorare a paternului. Pus în corelare cu #20 ne va informa asupra gradului de structurare a cazului. 9.3 Interpretarea testelor analitice. Efectul lentilelor convergente, divergente şi prismelor asupra mecanismelor de acomodare şi convergenţă Lentile anastigmate convergente Plan de privire

Liniile de privire se întâlnesc în C, acomodarea este proiectată dincolo de planul de privire Acomodarea este relaxată (inhibată) Prisme cu baza spre nas Plan de privire

Lentile anastigmate divergente Plan de privire

Convergenţa rămâne în planul de privire. Acomodarea este stimulată Schimbare indusă: ca şi cum obiectul s-ar apropia şi s-ar micşora Prisme cu baza spre tampla

Acomodarea rămâne în planul de privire. Acomodarea rămâne în planul de privire . Convergenţa este stimulată. Convergenţa este relaxată (inhibată). Schimbare indusă ca şi cum obiectul s-ar Schimbarea indusă: ca şi cum obiectul s-ar apropia. Obiectul pare mai mic depărta părând mai mare. Efectul produs este numit "SILO" (Small in large objects); mic aproape, mare departe. Fig. 9.2.

137

Tabel 9.8 Test nr.

3 13A 4 5 6 7 8 9 10 11 13B 14A 15A 16A 16R 17A 17B 19 20 21 14B 15B N N + + + + N T T N N + N T T N N - - +

Mijloc optic Conver- I I I S S I I I S S I I genţă I I I I I Acomodare Conv. I Condiţio n S S I Acomod. Conditio n Efect E E E E E E E R R E E E R R E E R R E spaţial (+) SFERIC CONVEX; N - PRISMĂ BI; I - INHIBIŢIE; (-) SFERIC CONCAV; T PRISMĂ BE; S - STIMULARE; E - ÎNDEPĂRTERE; R - APROPIERE Testele 5, 6, 9, 10 14A, 14B, 16A, 16B, 21 provoacă relaţia spaţială OA > OC (Fig. 9.3a) Testele 11, 15A, 15B, 17A, 17B, 20 produc relaţia OA < OC (Fig. 9.3b).

a)

b) Fig. 9.3 Relaţiile între OA şi OC

Problemele vizuale funcţionale provin dintr-o distorsiune a sinergiei acomodare – convergenţă sub impactul stresului. Mecanismul de acomodare este mai lent decât mecamsmul de convergenţă.

138

O slăbiciune în paternul de acomodare acţionează ca o inhibiţie a impulsurilor nervoase la nivelul acestui patern. Din această cauza acomodarea va fi proiectată dincolo de convergent în acest caz. Relaţia spaţială între acomodare şi convergent în cazul slăbiciunii acomodării se consideră sindrom "B". Relaţia spaţială între acomodare şi convergenţă în cazul slăbiciunii convergenţei se consideră sindrom "C. Sindrom "B" apare în 90% din cazuri. § 9.4 Alcătuirea secvenţei informativă. Punerea în lanţ, Testele pot fi grupate în lanţul patologic şi lanţul psiho - fiziologic. Următoarele teste sunt plasate în lanţul patologic dacă sunt clasate (inf): #3; #8; #13B; #4; deasemeni #10; #1 dacă ambele sunt (inf.) şi 16B,17B dacă ambele sunt (inf). Cu cât este mai mare numărul testelor prezente în lanţul patologic cu atât este mai probabilă o stare patologică. 3 - 4 - 8 - 13B -10 - 11 - 16B - 17B

Contează mărimea abaterii de la normă. De exemplu în cazurile de mai jos: I

II

#4 - plan (inf.)

#4 - plan (inf.)

#7 +0,25 dpt

#7 +0,75 dpt

Cel de al doilea este mai semnificativ. În lanţul psiho - fiziologic se aranjează toate testele semnificative realizate. Se obţine secvenţa infomativă. Ea se împarte în 6 intervale: a - verdictul de bază (#7); b - cazul tip; c - verdictul intermediar (#6); d - verdictul pentru aproape (14A şi 15A); e -paternul de echilibru (16A, 17A, 20 şi 21); f - amplitudinea de acomodare (#19). Aceste intervale se aranjează pe orizontală şi se trasează o linie.

139

a) Verdictul de bază Dacă #7 dă rezultat convergent se aşează deasupra liniei şi se notează alături (+). Dacă #7 este divergent este aşezat sub linie şi se notează cu (-) alături. Dacă #7 este zero se aăează pe linie. 7 +; −7−; 7 − b) Cazul tip.Cazul tip cuprinde teste care indică: 1) - dacă este acceptată compensarea, 2) - direcţia procedeelor de compensare. Tipurile de bază sunt: Tip A

4 −11 −13B −17B

Tip B1

5 9 −11 −16B

Tip B2

5 9 −11 −17B 15A 5 −10 −16B

Tip C

Dacă rezultatele testelor se încadrează în tipul A şi tipul C, este posibil să nu existe modificări în patern datorită verdictului dat. În secvenţa informativă cazurile tip sunt cuprinse între paranteze. În cazul tipurilor B trebuie să fie considerate toate schimbările în poziţiile testelor 5, 9, 10, 11, 16B, 17B. Ori de câte ori paternul cazului apare de tip A trebuie să se obţină informaţii suplimentare pentru a fi siguri că este caz tip A sau este numai un aspect al lui B2. Informaţiile suplimentare pot fi obţinute din istoria cazului, cu oftalmoscopul, sau studiind câmpul vizual. În acest caz trebuie făcut un consult medical şi pus un diagnostic. Dacă se constată existenţa toxicităţii pacientul trebuie să primească îngrijiri ale danturii şi/sau medicale. c) Verdictul intermediar (#6) este clasat şi se plasează: 1) deasupra liniei

dacă #6 > #7

2) pe linie

dacă #6 = #7

3) sub linie

dacă #6 < #7

140

d) Verdictul pentru aproape este relaţia între #14A şi foria sa asociată #15. Testele se plaseaza: 1)

14A dacă este necesară adiţie pozitivă pentru aproape faţă de departe 15A

2) 14A −15A dacă este necesară aceeaşi valoare aproape şi departe 3)

15A dacă este necesară adiţie mai puţin plus pentru aproape ca pentru departe 14A

e) Paternul verdictului de echilibru. Se consideră testele 16A (convergenţă relativă negativă ,(20) acomodare pozitivă relativă şi 21 acomodare relativă negativă. Aceste teste dau informaţii asupra posibilităţii ca lentilele de compensare determinate cu testul #7 pentru departe şi cu metoda cilindrului în cruce pentru aproape să creeze probleme pacientului. Testele celor două perechi care sunt clasate (sup.) se înregistrează deasupra liniei şi sunt legate printr-o liniuţă. Dacă testele #16A şi #17A dau valori egale se asează deasupra liniei amândouă dacă sunt mai mari de 15pdpt. Se aşează pe linie dacă sunt egale cu 15 pdpt şi sub linie dacă dau valori sub 15 pdpt. Dacă testele 20 şi 21 dau valori egale se plasează ambele deasupra liniei dacă sunt mai mari de 2 pdpt, pe linie dacă sunt egale cu 2 pdpt şi sub linie dacă sunt sub 2pdpt. Exemple: Cazul I #16A 20pdpt #17A 15pdtp #20 -1,75dpt #21 +l,75dpt 16A 17A 20 − 21

Cazul II #16A 14pdpt #17A 20pdpt #20 -3dpt #21 +2dpt 17A - -20 16A - 20

Dacă paternul de echilibru tip B este

Cazul III #16A 10pdpt #17A 10pdpt #20 -2,00 #21 +2,50 21 16A - 17A - 20

Cazul IV #16A 1,5pdpt #17A 10pdpt #20 -4,50 # 21 +2,50

16A - 20 - 21 17A − 21

16A - 21 înseamnă că lentila de control este 17A − 20

acceptabilă. Testul #19 se înregistrează deasupra liniei dacă este (sup), pe linie dacă este de 5dpt, sub linie dacă este clasat inf. Amplitudine insuficientă pentru a lucra la 400 mm. O secvenţă informativă completă ar arăta asttel: 7+

5

6

14A

16A – 21

19

141

9 – 11 – 16B

15A

17A – 20

Această secvenţă are următoarea interpretare: - pacientul este hipemietrop pentru departe; lentilele compensatoare pentru această hiperopie sunt acceptabile şi pentru aproape, - hiperopia este mai mare la distanţă intermediară decât pentru departe, - hiperopia este mai mare în vedere aproape decât departe, - compensarea stabilită subiectiv nu violeză paternul obişnuit, - amplitudinea de acomodare este suficientă pentru a folosii compensarea departe şi aproape. Secvenţele informative în cazurile B vor fi:

Cazuri tip B:

B1 =

5 9 – 11 – 16B

6

14A 15A

16A – 21 17A – 20

19

B2 =

5 9 – 11 – 17B

6

14A 15A

16A – 21 17A – 20

19

B2 este o variantă cu problema intensificată. Dacă există o problemă vizuală timp îndelungat, dacă stresul vizual persistă sau se intensifică, unele teste îşi modifică rezultatele. Cazul evoluează - se deteriorează. Este posibil ca unele teste să arate un fenomen invers (de exemplu acomodarea devine spastică, dificil de inhibat). Spaţiul vizual se restrânge ca întindere şi în timp. Cazurile de tip B se adaptează la stres după o secvenţă caracteristică ale cărei etape s-au numit deteriorări. Deteriorările cazului B1 au lanţurile informative de mai jos: 1) 7+

5 9 – 11 – 16B

7+

5 9 – 11 – 16B

6

14A 15A

16A – 21 17A – 20

19

compensare cu lentile

2) 6 14A – 15A

16A – 21 17A – 20

19

compensare cu lentile

3) 7+

5 9 – 11 – 16B

6

15A 14A

16A – 21 17A – 20

19

compensare cu lentile şi antrenament vizual

5 9 – 11 – 16B

6

14A 15A

16A – 20 17A – 21

19

compensare cu lentile şi antrenament vizual

4) 7+

142

5) 7+

5 9 – 10 – 16B

6

15A 14A

16A – 20 17A – 21

19

compensare cu lentile şi antrenament vizual

6) 7+

5 9 – 10 – 16B

6

15A 14A

16A – 20 17A – 21

19

antrenament vizual

7) 7+

5 5 - 9 – 10 – 16B

6

15A 14A

16A – 20 17A – 21

19

antrenament vizual

Pentru cazurile B2 secvenţa este aceeaşi dar se înlocuieşte 16B cu 17B. Se observă că sub impactul stresului o primă schimbare este scăderea compensării dată de 14A. Apare apoi răstumarea în verdictele de echilibru (16A, 17A, 20, 21). Al treilea tip de schimbare este micşorarea amplitudinii de acomodare pentru pacientul care nu este presbit. Al patrulea tip de schimbare este că ducţiunea cu baza exterioară devine (inf | sau (inf - inf)). Reacţia finală la stresul vizual este micşorarea valorii găsită la skiascopia dinamică #5. Evoluţia problemei vizuale în timp. Factorul timp poate duce la modificarea ducţiunilor conform legii schematizate:

Se recomandă următoarea regulă: Dacă problema vizuală este recentă se adoptă compensare completă în convex. Cu cât este mai veche problema vizuală cu atât se micşorează compensarea în convex. Recomandări:

Patern 11 −16B Cx total la toa distanţele,

143

Patern 11 −17B Cx total aproape, Cx micşorat pentru departe, Patern 10 −16B Cx micşorat la toate distanţele, Patern 10 −17B Cx micşorat la toate distanţele. O secvenţă informativă caracteristică pentru cazul tip A poate fi: 7+

(5) 6 (4 – 11 – 13B – 17B) (9 – 11 – 17B) Acest caz poate fi clasifiat ca AB2-1 sau AB2- simplu

14A 15A

16A – 21 17A – 20

19

Cazul tip C: secvenţa informativă are forma: 7+

15A 5 – 10 – 16B

6

15A 14A

17A – 20 16A – 21

19

Diagnosticul diferenţial depinde de următoarele opt consideraţii: 1. În cazul tip C este tipică secvenţa:

15A 5 - 10 - 16B

2. În cazul tip C paternul de echilibru este:

17A - 20 16A - 21

3. In cazul tip C amplitudinea de acomodare este ≥ 5dpt. 4. Abducţia reală departe este mai mare sau egală cu norma. 5. Este prezentă o exoforie mare departe ăi aproape. 6. Amplitudinea de acomodare în vedere binoculară este mai mare ca în vederea monoculară. 7. În cazul tip C ne putem aştepta să existe suprimări mari, fuziune slabă, stereoscopicitate scăzută. 8. În cazul tip C istoria cazului va evidenţia plângeri importante. Pacientul va încerca câteva perechi de ochelari fără să obţină confort. Paternul de tip C nu se modifică în timp.

§ 9.5 Consideraţii asupra structurării cazurilor

144

Paternele structurate rezistă schimbărilor şi deci se recomandă prescrierea unei compensări cu minim posibil de plus. În cazul cu patern nestructurat care se schimbă continuu se prescrie maxim de plus. În cazurile structurate sunt de regulă puţine simptome de disconfort. Un simptom este considerat nestructurat dacă valoarea numerică este diferită de norma cu mai mult de 3 pdpt. sau cu mai mult de 0.5 dpt. În cazul testului acomodativ. Este rar ca toate simptomele să indice structurat sau nestructurat. Pot exista umătoarele situaţii: I

- 5 simptome indică nestructurat; - 2 simptome indică structurat.

Paternul vizual este judecat nestructurat, II

- 4 simptome indică nestructurat; - 3 simptome indică structurat.

Situaţia paternului este nedefinită, III

- 3 simptome indică nestructurat; - 4 simptome indică structurat.

Situaţia paternului este nedefinită, IV

- 5 simptome indică structurat; - 2 simptome indică nestructurat.

Paternul vizual este indicat structurat.

145

Sindromurile cazurilor Tabelul 9.9 structurate

nestructurate

#4 > #7 în plus

#4 < #7 în plus

#9 > norma

#9 - excesiv slab. Excepţie miopia,

#10 - spargera (sup) sau (inf) dar egală sau mai mare ca norma

când #9 este superior #10 - recuperare excesiv (inf).

#11 - spargerea (sup), recuperare egală

#11 - spargere (int), recuperare (inf).

cu norma sau mai mare

#14BNET<#14ANET

#14BNET>#14ANET

#16B Recuperare excesiv (inf)

#16B-spargere (sup) sau (inf) dar

(Cazul B2 - #17B are recuperare (inf))

recuperare egală sau mai mare ca norma

#19 ăi #20 ambele excesiv (inf),

#19 si #20 nu sunt ambele (inf); una este (sup).

Exemple: Tabelul 9.10 #9-10 pdpt structurat

#9 - 8 pdpt structurat

#9- 4 pdpt nestructurat

#10-16/9 pdpt structurat

#10 - 10/8 pdpt structurat

#10-17/5 pdpt. nestructurat

#ll-9/5pdpf structurat

#11-9/3 pdpt structurat

#11-6/3 pdpt. nestructurat

#14A+ldpt #14B +1 dpt structurat

#14A+ldpt #14B +0.75 dpt structurat

#14A+ldpt #14B+0.5dpt nestructurat

#16B-21/11 dpt nestructurat

#16B-15/5 dpt neslructurat

#16B-18/12 structurat

#19 - 5 dpt

#19 - 3 dpt

#20 - 5 dpt structurat

#20 - -Idpt nestructurat

#19-6 dpt #20-1.5 dpt structurat

146

Cele 7 reguli pentru ca lentilele de compensare sa fie adaptate cu succes 1. Nu se prescrie niciodată o lentilă mai puternică decât cantitatea de acomodare liberă de convergenţă. 2. Nu se prescrie niciodată o lentilă mai puternică decât NET pentru aproape, pentru vedere simplă. 3. Când #10 şi #16B dau rezultate slabe, se micşorează puterea pozitivă pentru departe şi aproape. 4. Când #11 şi #16B sunt slabe, compensarea pozitivă maximă este acceptată pentru departe şi aproape în afară de cazul când secvenţele auxiliare cer să se micşoreze puterea pozitivă pentru departe. 5. Dacă #11 şi #17B sunt ambele slabe, se reduce puterea pozitivă pentru departe şi se prescrie putere pozitivă maximă pentru aproape. 6. Nu se prescrie niciodată o lentilă care răstoarnă echilibrul obişnuit al subiectului. 7. Nu se prescrie niciodată o lentilă care să creeze noi interferenţe.

147

Clasificarea rezultatelor testelor (rezumat) Tabelul 9.11 #3 - Norma 0.5 pdpt > 0.5pdpt - (sup) < 0.5 pdpt - (inf) = 0,5 pdpt - neclasat #4 Norma > #7 - (sup) < #7 - (inf) #7 - neclasat #5NET = #5Brut – LAG > #4 - (sup) ≤ #4 - (inf) #6NET Norma = #7 > #7 -(sup) < #7 - (inf) = #7 neclasat #6NET = #6 Brut - 0.25 dpt #7 Norma > 0 - (sup) < 0 - (inf) = 0 - pe linie #8 Norma 0,5 pdpt EXO > 0,5 pdpt EXO - (sup) < 0,5 pdpt EXO - (inf) = 0,5 pdpt EXO - neclasat #9 Norma 7-9 pdpt EXO > 9 pdpt EXO - (sup) 7 < #9 <9 pdpt EXO – neclasat < 7 pdpt EXO – (inf).

spart 19 #10 Norma recuperat = 10 ≅ 2 spart 19; rec > 0.5* spart - (sup) spart > 19; rec< 0.5* spart - (inf) spart < 19 - (inf) spart 9 #11 Norma recuperat = 5 ≅ 2 spart > 9; rec > 0.5* spart – (sup) spart > 9; rec < 0.5* spart – (inf) spart < 9 - (inf) #13B Norma 6 pdpt EXO 6 pdpt EXO - (sup) < 6 pdpt EXO şi ESO - (inf) =0,5 pdpt EXO - neclasat # 14ANET = # 14A Brut - LAG ( A >5dpt)

#15A (vezi tabelul) 6 A = # 14A Brut - LAG ( A < 5dpt) 5 LAG =

>#7 - (sup) (15A - inf) <#7 - (inf) (15A - sup) neclasat dacă #15A = 6 pdpt EXO Dacă #7 este negativ: #14ANET se compară cu comp. purtată # 14ANET mai negativă ca #7 - comp. cu #7 #14ANET comp. cu 0 (subiect fără ochelari) Dacă #15 - esoforie (1 dpt. este echivalentă cu 6 pdpt. ESO) testul cu stimulare minimă este clasat (sup) şi perechea (inf). Ex: #14ANET = - l,5dpt - (inf) #15A = 2 pdpt ESO (sup)

148

#14BNET = #14B Brut - LAG ( A >5dpt) LAG =

spart 22 #17B Norma recuperat = 18 ≅ 1,33 spart >22; rec > 0.75* spart - (sup)

#15B (vezi tabel) 9

= # 14B Brut - LAG

spart >22; rec < 0.75* spart - (inf)

A - ( A <5dpt) 5

spart < 22; rec > 0.75* spart - (inf) spart < 22; rec < 075* spart - (inf)

Clasare ca la #14ANET # 16A Norma #17A > #17A - #16A(sup);#17A(inf) < #17A - #17A (sup); #16A (inf) = #17A > 15 pdpt - ambele (sup) = #17 A < 15 pdpt - ambele (inf) #19 Norma > 5 pdpt > 5 pdpt - (sup) < 5 pdpt - (inf) = 5 pdpt - amplit. minimă pt. 400mm

spart 21 #16B Norma recuperat = 15 ≅ 1,5

Dacă #16B (inf) şi #17B (inf) testul al cărui raport rec/sp este mai mic se claseaza (inf inf) Dacă #16B (inf) şi #17B (inf) şi un test are

rec spart (inf) celălalt are spart < 0,75 testul cu spart (inf) este (inf-inf). Dacă #16B (inf) şi #17B (inf) şi ambele sunt (inf) din cauza recuperării se fac rapoartele

rec rec. norma

spart > 21; rec > 0.67* spart - (sup)

Testul cu raportul cel mai mic este (inf-inf) #20

spart > 21; rec < 0.67* spart - (inf)

se compara cu #21.

spart < 21; rec > 0.67* spart - (inf)

#20 > #21 - #20 (sup) şi #21 (inf) #20 < #21 - #21 (sup) şi #20 (inf) #20 = #21 >2 dpt - #20 şi #21 (sup) #20 =#21 <2 dpt - #20 şi #21 (inf) #20 = #21 = 2 dpt - neclasat.