Optometrie Practica 1

2

Partea I Optometria funcţională Capitolul I. Ontogeneza sistemului vizual § 1.1 Organizarea Începând cu a treia săptămână embrionul uman prezintă două vezicule optice ieşite dintr-o invaginaţie a diencefalului. Aceste vezicule se apropie de epiteliul de suprafaţă în contact cu care se va forma un grup celular amorsă a viitorului cristalin. Fiecare veziculă va constitui o retină şi epiteliul său pigmentar. Între cinci şi sase săptămâni embrionul are practic aceleaşi structuri ca nevertebratele cele mai evoluate. Irisul se dezvoltă treptat şi muguri ai pleoapelor există încă în săptămână a opta. La această vârstă cristalinul este sferic. Structurile oculare statice (cornee, iris, cristalin, retină, umoare) sunt prezente foarte devreme. Armonizarea lor însă depăşeşte perioada prenatală. Structurile dinamice cum sunt muşchii ciliari şi muşchii irisului au dezvoltare esenţial post natală. Creşterea lor se poate întinde până la vârsta de cinci ani. În cursul dezvoltării embrionare când apar primele structuri oculare, ele ocupă poziţii foarte laterale. Dezvoltarea craniului face ca orbitele să fie aduse într-un plan de faţă. La naştere frontalizarea s-a terminat de mult. Retina iese dintr-o foiţă ectodermică care este constituentă a creierului şi sistemului nervos. În săptămâna a cincea apar zonele marginale a ceea ce se va numi retină. În săptămâna a şasea se amorsează o diferenţiere a zonelor centrale şi periferice. La şapte săptămâni apar celulele care vor constitui conurile şi bastonaşele. Macula se diferenţiază după trei luni. După cinci luni şi jumătate începe dezvoltarea centrului fovei prin subţierea stratului de celule ganglionare şi rezultă o depresiune. Nervul optic conţine 106 fibre din care 90 % ajung la cortex prin corpii geniculaţi laterali care ţin loc de releu pentru maculă. Pe plan funcţional ochiul este gata să vadă cu toate că nu este lumină. Nu este exclus ca în viaţa intra-uterină chiar în absenţa luminii să se înregistreze

3

senzaţii de lumină, permiţând astfel amorsarea maturizării căilor nervoase cu reflexe indispensabile funcţionării ulterioare. Aceste stimulări "vizuale" ar fi mai ales de natură tactilă, datorate variaţiilor de presiune ale mediului osmotic. Acest început de funcţionare a retinei favorizează de la naştere răspunsurile adaptive la şocurile de lumină, cum ar fi reflexul pupilar. Precocitatea maturizării funcţionale a sistemului vizual este confirmată la copii prematuri. Un prematur ajuns la vârsta de nouă luni este în avans faţă de noul născut la termen. La naştere activitatea nervoasă este în mare parte sub control subcortical, ceea ce explică caracterul reflex al răspunsurilor motrice la senzaţii. § 1.2 Dinamogeneza Structurile oculare apărute foarte devreme în perioada prenatală îşi vor putea juca rolul în procesul de focalizare chiar de la naştere. În primele zile când noul născut este pus în contact cu lumina exterioară punerea la punct este neregulată. Amplitudinea acestor neregularităţi scade în timpul dezvoltării. Variaţiile se datoresc instabilităţii tuturor funcţiilor vegetative. Noul născut înainte de a atinge hipermetropia fiziologică trece prin stări provizorii de hipermetropie, a căror amplitudine se reduce repede. Când începe manipularea de obiecte copilul priveşte de foarte aproape. Focalizarea trebuie să urmărească aceste acrobaţii ale privirii şi să se adapteze la diferite planuri de fixare. Schimbările de distantă activează ajustările dioptrice şi le dezvoltă amplitudinea, supleţea şi precizia. De la naştere la vârsta adultă, lungimea ochiului trece de la 17,5 mm la 24 mm, volumul său se dublează, diametrul corneii creste de la 10 la 12 mm, raza de curbură a corneii de la 6,7 la 7,8 mm, volumul cristalinului de la 72 la 163 mm3. Noul născut având deja reflexe de orientare şi fixare, roteşte ochii în direcţia obiectului care îl interesează. Postura oculară faţă de un stimul este esenţial monoculară. Cei doi ochi nu funcţionează împreună. Noul născut fixează mai uşor obiectele apropiate decât cele depărtate. Foarte repede copilul începe să folosească musculatura simetrică pentru a realiza convergenţa. Convergenţa se realizează la început prin sacade scurte. Cu timpul amplitudinea

4

sacadelor scade şi convergenţa se menţine. Fixarea binoculară necesită efort muscular care oboseşte. Copilul închide ochii adesea. Pe măsură ce spaţiul de interes devine mai mare, convergenţa scade, ceea ce permite o aliniere binoculară precisă care se perfecţionează în acelaşi timp cu mişcările mâinilor (coordonare ochi mână). Se realizează astfel centrare binoculară fără tendinţe posturale de divergentă sau convergentă. Pentru ameliorarea eficacităţii, sistemul binocular îşi creează o rezervă funcţională, adică păstrează o uşoară tendinţă de divergentă, care permite instantaneu să realizeze o altă aliniere pe un alt punct din spaţiu. Dezvoltarea motricităţii oculare Motricitatea oculară este mai avansată ca motricitatea generală la noul născut dar este puţin controlată. Mişcările sunt reflexe. Copilul are reflexul de compensare care întăreşte reflexul de orientare. În săptămâna a treia după naştere apare reflexul de versiune care permite urmăririle vizuale. Valorile versiunilor cresc treptat. Apare ochiul director care preia sarcina de a fixa şi va comanda celălalt ochi. Coordonarea oculară Cei doi ochi sunt structural legaţi înainte de naştere, dar noul născut are monocularitate. Relaţii noi se nasc de îndată ce fiecare ochi are o monocularitate satisfăcătoare şi când cele două linii de privire se vor întâlni pe punctul de fixare. Aceasta este etapa "binocularitate", care implică centrare simultană şi vedere simultană. Se realizează recepţia simultană a două imagini şi se activează muşchii oculomotori pentru a realiza convergenţa. A treia etapă a coordonării binoculare este coordonarea corticală mai mult senzorială, la care se adaugă utilizarea suplă a mecanismelor de convergentă şi divergentă pentru ca fuziunea realizată să se menţină în toate punctele spaţiului. A patra etapă a coordonării oculare este stereo-ocularitatea. Este vorba de asocierea între diferitele puncte din spaţiu şi sistemul vizual, asociere senzori-motrice al cărei rezultat imediat este aprecierea distantelor. Dezvoltarea posturii generale În primele zile copilul se găseşte frecvent în poziţie de ghemuire (îndoire), de strângere, a braţelor şi picioarelor. Foarte curând se va exersa reflexul tonic al gâtului

5

(RTG). Acest reflex este declanşat fie de o stimulare vizuală, fie tactilă, fie auditivă şi se caracterizează prin rotirea capului spre partea stimulului şi prin extensia braţelor şi picioarelor spre acea parte. Postura este asimetrică. După 20 de săptămâni musculatura gâtului este întărită şi capul se menţine mai ferm în plan median. Acesta este Reflexul Simetro-Tonic (RST). Reflexul se realizează prin ghemuirea (replierea) braţelor şi picioarelor spre un plan median. Postura este simetrică. Progresele tonice permit copilului să se aşeze să stea în patru labe şi apoi în picioare. Copilul îşi asigură o diversitate de poziţii

prin utilizarea alternată şi/sau

combinată a braţelor şi picioarelor. Atitudinea lui este denumită "bilaterală". Puţin câte puţin această etapă este depăşită printr-o preferinţă pentru una sau alta din părţi care devine parte dominantă. Dezvoltarea motricităţii generale Locomotricitatea reprezintă esenţialul activităţii motrice a copilului. În primele săptămâni copilul nu este capabil să se deplaseze. Apariţia reflexului (RST) va favoriza târârea care pune în joc membrele simultan. Apare apoi atitudinea bilaterală caracterizată prin utilizarea coordonată a membrelor. Rezultă mersul în patru labe şi apoi în picioare, manipularea bilaterală, o mână asistă pe cealaltă în mişcările sale fără să realizeze acelaşi gest. Progresiv se va stabili o preferinţă funcţională, o parte a corpului devenind dominantă pe plan motor ca şi pe plan postural. Dezvoltarea coordonării generale În prima etapă această coordonare se stabileşte datorită, în particular, exercitării Reflexului Tonic al Gâtului, o coordonare între elementele motoare de fiecare parte a corpului. Monocularitatea pune în relaţie când elementele motoare din dreapta când cele din stânga ca şi cum corpul ar fi constituit din două părţi funcţional independente. Reflexul simetrotonic dezvoltă duolateralitatea, marcată de activitatea simultană a celor două braţe şi celor două picioare. În acelaşi timp se va realiza o disociere, apoi o coordonare între zonele de sus şi jos ale corpului, între membrele superioare şi inferioare.

6

În a treia etapă coordonarea va depăşi simplul cuplaj de elemente simetrice pentru a ajunge la o reală punere în comun de elemente prioceptive şi motoare, de o parte şi de alta a axei mediane. Ia naştere contra - lateralitatea capabilă să unifice membrele pare chiar în acţiuni antagoniste. Această coordonare permite la mersul în patru labe să se înainteze membrul anterior drept în acelaşi timp cu membrul posterior stâng. Etapa de bilateralitate - Cele două părţi ale corpului nu sunt echivalente faţă de actul motor dat, ele devin complementare. O mână răsuceşte piuliţa într-un sens, cealaltă mână tine şurubul pe loc sau îl învârteşte în sens invers. Unilateralitatea se caracterizează prin predominanta coordonărilor motrice pentru una din cele două parţi ale corpului. Dezvoltarea funcţională a sistemului nervos Cercetările au arătat că circa 90% din microneuronii necesari activităţilor mentale superioare se dezvoltă după naştere. Bogăţia de microneuroni de asociere este funcţie de calitatea şi diversitatea stimulărilor primite de copil în cursul primilor ani. Deşi cortexul există de la naştere el nu este practic utilizat până ce o masă suficientă de informaţii şi relaţii nu s-au dezvoltat. În afară de experienţele vizuale, tot ce este trăit motor şi senzorial de copil contribuie în mod important şi indispensabil.

STIMULARE

R E C E P T I E

INTEGRARE

SENZATIE

E X E C U T I E

REACTIE

RETRO-ACTIUNE Fig. 1.1 Pe plan senzorial această maturizare determină trei nivele de integrare : senzaţiile, percepţiile, reprezentările. Senzaţia se poate defini ca urma lăsată de reacţia unui receptor faţă de o stimulare dată Există senzaţia numai dacă bucla stimulare - reacţie - retro reacţie este realizată (fig 1.1).

7

Pe plan vizual toate stimulările vor constitui bagajul de senzaţii. Este important pentru copilul mic să aibe un mediu înconjurător vizual bogat şi să primească în permanentă stimulări. Percepţiile Progresele motoare ale copilului vor conduce repede la realizarea de asociaţii între aceste diverse experienţe şi astfel iau formă percepţiile care constituie primul pas spre cunoaştere. Percepţiile pot fi: percepţii simple şi percepţii complexe. Percepţia simplă este alcătuită din cel puţin două senzaţii de aceeaşi natură. Percepţia complexă este alcătuită din cel puţin două senzaţii de natură diferită. Reprezentarea Când experienţa copilului devine importantă noi asociaţii - care pun în joc microneuronii de asociere - dau naştere reprezentărilor. Acest al treilea nivel de integrare se localizează în zona frontală a cortexului, numit centrul gândirii. Această capacitate de reprezentare pe plan vizual, permite degajarea completă de stimulare reală. La acest stadiu este posibilă acumularea de simboluri. Dezvoltarea comunicării Relaţia mediu-organism trece prin trei faze: a) faza de asimilare a stimulilor din mediul înconjurător (senzaţii) b) faza de adaptare la mediu (percepţia) c) faza de interiorizare (reprezentarea). Deşi organele senzoriale sunt prezente de la naştere, utilizarea lor este progresivă şi funcţie de maturizarea lor. Prima comunicare care se stabileşte cu mediul este asigurată la naştere simultan prin toate simţurile care reacţionează la o schimbare bruscă a mediului a) variaţia temperaturii b) variaţia sunetelor c) variaţia luminii prin trecerea de la lumină la întuneric d) variaţia "relaţiei" cu mediul prin secţionarea cordonului ombilical şi respiraţie aeriană autonomă. Fiecare din simţuri asigură un minim de relaţii cu noul mediu şi foarte repede simţul tactil va prelua dominanta asupra celorlalte.

8

Stabilirea contactului cu mama este esenţial pentru o bună dezvoltare a comunicării. Pipăitul este în această perioadă un suport important al echilibrului visceral afectiv şi psihologic al copilului. Dezvoltarea sensibilităţii tactile este importantă pentru progresul identificării vizuale pentru că permite mielinizarea şi maturizarea centrelor asociative primare între senzaţiile tactile şi vizuale. Contactul cu gura serveşte pentru recunoaşterea obiectelor. În paralel, perfecţionarea auzului permite percepţii ale obiectelor mai depărtate. Apariţia limbajului vorbit favorizează organizarea percepţiilor. Perioada întrebărilor este indispensabilă pentru copil, vederea întăreşte comunicarea auditivă. Vorbitul apoi lectura permit ca treptat comunicarea vizuală să devină mai importantă. Copilul se iniţiază la un nou cod convenţional de comunicare odată cu învăţarea (însuşirea) sistemului grafo-lexic. Dezvoltarea identificării vizuale Se pot considera patru perioade principale în viata copilului, care se succed înlocuindu-se treptat una pe alta. Perioada 1-a de la naştere la trei luni Perioada 2-a de la trei luni la 12 luni Perioada 3-a de la 12 luni la 42 luni Perioada 4-a de la 42 luni la 6 ani În perioada 1-a copilul are senzaţii vizuale, tactile, auditive fără nici o altă formă de decodificare. Senzaţiile vor stimula foarte devreme reflexe vizuale înnăscute care vor declanşa primele comportamente de identificare. Reflexele iniţiale vor face ca privirea să se îndrepte spre sursa luminoasă care se mişcă. Ochii vor înregistra variaţii de intensitate determinate de deplasări ale petelor de lumină şi umbră. Se amorsează sensibilitatea la mişcare. Mişcările reflexe ale mâinilor au o importantă deosebită prin asocierea reflexă care se construieşte ducând la coordonarea ochi-mână. Perioada 2-a

Locomoţia şi manipularea intră în joc. Apucarea, care în prima

perioadă era reflexă devine voluntară. În această perioadă copii încep să aibă preferinţă pentru obiecte colorate. Ei au reacţie selectivă faţă de culoare. Deplasându-se în patru labe copii vor apuca diverse jucării şi le vor privi. Aşezându-se îşi eliberează mâinile şi câştigă astfel posibilitatea de manipulare.

9

Cunoaşterea tactilă pe care o acumulează este însoţită de o discriminare vizuală a diferitelor forme. Discriminarea formelor este însoţită de percepţia mai precisă a datelor. Deplasările îi permit copilului să vadă obiectele sub diferite unghiuri, el explorează spaţiul înconjurător şi acumulează o conştiinţă vizuală difuză care îi permite să caute o anumită jucărie. În timpul primelor două etape copilul este în principal tactil. Pipăitul devine un mod de informare privilegiat. Interesul poate fi declanşat prin stimulare auditivă sau de un obiect viu colorat, dar el va fi confirmat prin manipulare tactilă. Perioada 3-a de la 1 an la trei ani şi jumătate copilul începe să meargă şi astfel creste sensibil câmpul său de investigaţii, spaţiul său vizual progresează simultan şi devine mai distal. Progresele în locomoţie participă la elaborarea mai fină a coordonatelor vizuale ale spaţiului. Spaţiul vizual se structurează. În acelaşi timp cu locomoţia progresează manipularea. Prin poziţia în picioare şi şezând, mâinile sunt eliberate şi pot participa la jocuri mai complexe. Apucarea cu mâna este mai precisă şi mai delicată. Manipularea obiectelor mici este însoţită de observarea lor meticuloasă şi va favoriza dezvoltarea identificării vizuale a detaliilor, ameliorarea acuităţii vizuale şi a simţurilor de relief. Devine posibil controlul fiecărui deget ceea ce duce la utilizarea de scule, în particular a creionului pentru a trasa pe hârtie urme ale mişcării mâinii. Aceste trăsături de creion vor fi sursa unei stimulări vizuale şi corecţiile succesive aduse de centrii motori responsabili cu trasarea. Observaţiile vizuale ale rezultatului acestor corecţii vor constitui bazele grafismului, act vizuo-motor prin excelentă. Simultan se dezvolta percepţia culorilor. Pe un plan general predominanţa senzorială este auditivă. În căutările sale copilul va cere adultului să repete unele cuvinte, să numească obiectul pe care îl tine în mână. Astfel începe reprezentarea simbolică cu suport verbal. Perioada a 4-a În această perioadă manipularea permite utilizarea de scule din ce în ce mai complexe ca urmare a unei mai bune independente şi al unui mai bun control al degetelor. Copii încep să coloreze, să retraseze desene şi apoi să deseneze ei înşişi. Imaginile grafice dau o nouă extensie percepţiei vizuale, permiţându-i să se exerseze pe

10

obiecte vizibile direct dar şi pe reproducerile lor. Formele se generalizează pentru a se ajunge la determinarea vizuală a formelor clasice, forme geometrice simple cum ar fi cercul, pătratul, triunghiul. Presimbolismul Copilul devine puţin câte puţin capabil să reproducă şi în acelaşi timp să perceapă reproducerile ca entităţi. Există tendinţa generală de a reprezenta. În paralel expresia grafică este însoţită mai des de direcţionalitate care va servi ca bază a percepţiei orientate. Spaţiul vizual va fi orientat după o dominantă dreaptă sau stângă, servind ca referinţă pentru activitatea grafică viitoare. Copilul va fi gata pentru o nouă instruire, aceea a cititului şi scrisului, care fac apel în mod fundamental la o activitate vizuală şi la capacitatea de reprezentare. În perioada a patra vederea devine activitatea senzorială predominantă. Imaginea vizuală care elaborează şi prepară pentru lectură, se exercită în condiţiile cele mai diverse şi participă activ la dezvoltarea inteligentei.

Capitolul 2 Introducere în optometria funcţională Optometria clasică consideră ochiul ca o cameră fotografică; el este organul esenţial al vederii. Consideraţiile optice vizează emetropizarea şi ortoforia. Se bazează pe o concepţie statică, imobilă. Practica a dus la următoarele concluzii critice:

11

- perfecţiunea statică este foarte rară; refracţia ochiului fluctuează şi se modifică în timp. - există cazuri pentru care compensarea precisă a refracţiei nu ameliorează vederea (ambliopie, manifestări de astenopie, manifestări de dislexie.) - uneori o compensare corectă nu este acceptată. - emetropie şi ortoforie nu înseamnă şi absenta unor probleme vizuale. - vechimea tulburării vizuale este importantă pentru compensare. - cea mai mare parte a activităţii vizuale se realizează în vedere aproape. - mecanismele vizuale principale în vedere aproape sunt acomodarea şi convergenţa; sinergia lor este importantă. - vederea este un proces dinamic. - trebuie să se aibe în vedere eficacitatea vederii. Pornind de la aceste constatări optometria funcţională încearcă să propună soluţiile optime pentru a se realiza confortul vizual. Definiţii pentru noţiuni în optometria funcţională Noile noţiuni ale optometriei funcţionale Vederea este un proces psiho-fiziologic complex în care este angajat întregul organism, care face apel la experienţele trecute în vederea interpretării mesajului vizual. Vederea omului este rezultatul unei evoluţii lente dealungul a milioane de ani , legată de evoluţia nevoilor vizuale. Omul s-a adaptat mediului său înconjurător. În vechime vederea era în principal solicitată de obiecte îndepărtate şi astfel s-a dezvoltat baleiajul spaţial (câmp vizual, mobilitatea privirii), aprecierea distantelor, stereoscopia. Din punct de vedere interpretativ, omul era confruntat cu obiecte concrete, familiare, uşor de perceput, care nu necesitau interpretare complicată. Inventarea mesajului scris, revoluţia industrială, şcolaritatea obligatorie, au impus spatii vizuale restrânse, interpretări simbolice, activităţi în vedere apropiată. Constrângerile sociale impuse au creat zone de stres. În noile activităţi stereoscopicitatea nu mai este aşa de necesară. Pentru omul modern, vederea implică

12

înţelegerea şi interpretarea din ce în ce mai rapidă a simbolurilor abstracte. Activitatea vizuală devine proximo-esoterică şi face apel în principal la componente cerebro-tonice. Problemele vizuale Activitatea în vedere aproape impusă de societate, cantitatea de informaţii variate şi complexe pe care vederea trebuie să le integreze în minimum de timp, constituie o constrângere la care evoluţia fitogenică lentă nu a pregătit mecanismele vederii. Adesea această sarcină este biologic inacceptabilă şi devine izvorul problemelor vizuale care pot produce scăderea randamentului vizual, abandonarea activităţii profesionale sau şcolară, şi chiar accidente sau modificări de structură ale mecanismelor vizuale. Modelul vizual specific (pattern) Comportamentul individului este rezultatul experienţelor trecute acumulate de creier. Creierul îşi elaborează modele de comportament care dirijează activitatea neuromotrice a organismului şi dau comportamentului individului un stil personal. Unul din aceste modele (patterne) de comportament se numeşte "model vizual" (pattern vizual). (În limba engleză pattern înseamnă model). Vederea este simţul dominant al omului. Ochii nu sunt decât receptorii externi, prima verigă în lanţul de integrare senzori-motrice de cel mai înalt nivel. Principalele componente ale paternului vizual sunt paternul acomodativ şi paternul convergentă. Paternul acomodativ controlează sistemul dinamic refractiv de punere la punct pe diferite obiecte. Acomodarea este un proces lenticular-retinian-cortical. Acomodarea este dirijată de sistemul nervos vegetativ. Paternul de convergentă controlează mecanismul vederii binoculare simple şi centrarea întregului organism în mediul său înconjurător. Controlul se face prin intermediul sistemului nervos central. (SNC). Paternele de acomodare şi convergentă sunt profund integrate. Este necesară coordonarea SNV cu sistemul nervos central (SNC). Echilibrarea stimulărilor care provin de la paternele de acomodare şi convergentă constituie pentru organism o problemă particulară. În general nivelele nervoase ale celor două sisteme nu sunt egale. Unul îl domină pe celălalt şi această dominantă variază şi alternează funcţie de perioadele zilei. Aceste

13

fluctuaţii de dominantă forţează organismul să îşi asigure "arii temporare" capabile să absoarbă excesul de stimulare care provine de la sistemul nervos dominant pentru a proteja mecanismul dominant. Aceste arii tampon au fost numite "arii de compensare". Scopul lor este de a menţine vederea binoculară simplă şi netă în ciuda fluctuaţiilor tonusului nervos. Aria de compensare în interiorul paternului acomodativ va fi hipermetropia. Aria de compensare în interiorul paternului de convergentă va fi exoforia. Dacă există condiţii excesive de dominantă aceste arii de compensare pot fi total absorbite. Astfel de condiţii creează emetropia şi ortoforia. Dacă stimularea dominantă creste şi mai mult în ciuda absorbţiei totale a ariilor de compensare, va trebui să inhibe activ excesul de stimulare pentru a păstra performanta. Această inhibiţie activă funcţionează la nivel cortical ridicat cu preţul unei mari oboseli. Starea de inhibiţie în paternul acomodativ se numeşte proiecţie concavă. În paternul de convergentă această stare de inhibiţie activă creează condiţia de esoforie. Organismul încearcă să elimine esoforia şi proiecţia concavă prin: - restabilirea ariei de compensare (esoforie sau hiperforie) sau - restructurarea esoforiei sau proiecţiei concavă la un nivel neurologic inferior pentru a le face suportabile de către organism. Optometria funcţională consideră hipermetropia şi exoforia de dorit pentru eficacitatea organismului. Optometria funcţională defineşte problemele vizuale funcţie de criteriul eficientei. Civilizaţia actuală obligă omul să-şi restrângă activitatea vizuală la un plan apropiat şi limitat în spaţiu. Mediul înconjurător creează asupra organismului un "stres". Stresul este efectul, nespecific, al sumei tensiunilor de orice natură şi origine ar fi care se exercită asupra organismului. Dacă stresul este mai important decât capacităţile de rezistentă ale organismului rezultă probleme. Acelaşi agent stresant poate cauza o varietate de consecinţe condiţionând sau deconditionând selectiv unele părţi ale răspunsului la stres. Consecinţele pot fi diferite funcţie de individ respectiv de constituţia sa, condiţiile sale de viată. Evoluţia problemei vizuale se consideră a avea următoarele faze: a - dezorganizarea; perioadă scurtă cu schimbări maxime;

14

b - reorganizarea; perioada mai lentă în care organismul caută să regăsească capacităţile originale prin adaptare sau concesii făcute mediului înconjurător. Pentru a trata o problemă vizuală este necesară o analiză şi apoi o sinteză care ne va informa asupra gradului de organizare a paternului vizual Rolul optometriei Optometria are rol preventiv şi curativ. Ea se ocupă de aparatul vizual dar şi de mediul în care omul lucrează (mediul înconjurător) aşa încât: - să permită omului să se adapteze nevoilor sale vizuale şi să îndeplinească obligaţiile sale sociale. - să îi furnizeze aptitudini vizuale superioare exigentelor activităţii sale. Optometristul nu vrea să devină un pseudo-medic. Importanta vederii pentru om ne obligă să cunoaştem bine anatomia, fiziologia, neurologia, patologia şi psihologia pentru că vederea este un proces la care participă întregul organism în mişcare, în timp şi în spaţiu. Rolul optometristului nu se rezumă la compensarea ametropiei, el este mult mai mult decât atât.

Capitolul 3 Bazele teoretice ale optometriei funcţionale §3.1 Procesele de bază ale funcţiei vizuale. Realizarea confortului vizual optim al omului considerat în relaţia să cu mediul real este obiectivul principal al profesionistului vederii. Optometria funcţională cuprinde ansamblul de metode şi mijloace, fără agresarea directă a ochilor, care permit analiza performantelor vizuale şi influentei lor asupra comportamentului în mediu real, stabilirea problemelor şi apoi a celor mai bune soluţii pentru realizarea confortului vizual. Funcţia vizuală (vederea)a organismului poate fi explicată prin trei procese diferenţiate şi coordonate: focalizare, binocularizare, identificare. Focalizarea.

15

Este procesul care permite sistemului vizual să stabilească o punere la punct a imaginii prin sistemul optic al ochiului, pentru orice obiect din spaţiul observat. Această capacitate este în mod particular importantă în vedere aproape dacă se are în vedere că societatea contemporană impune lucrul de aproape (lectura, scrisul, etc.). Binocularizarea. În timpul dezvoltării copilului binocularizarea se stabileşte în armonie cu progresele în postura, motricitatea şi coordonarea în ansamblul corpului. Ea constă în coordonarea mişcărilor celor doi ochi pentru a se centra pe un punct oarecare din spaţiu, în acelaşi timp cu punerea la punct. Identificarea. Identificarea vizuală este procesul prin care în cursul dezvoltării, informaţiile senzoriale vizuale se precizează în armonie cu maturizarea celorlalte simţuri şi se integrează la nivelul centrilor corticali. Pornind de la senzaţiile vizuale brute, se dezvoltă percepţia de mişcare, de culoare, a formelor, a detaliilor şi reliefului, ceea ce duce la o formă elaborată a reprezentărilor vizuale cum ar fi recunoaşterea simbolului scris. Cele trei procese vizuale sunt asociate între ele cât şi cu ansamblul corpului.

În funcţiunile organismului se deosebesc trei domenii: - domeniul vieţii vegetative, al funcţiunilor de bază, (respiraţie, digestie, circulaţie sanguină, reproducţie) realizat de sistemul visceral; - domeniul vieţii de relaţie; deplasări, mişcări în spaţiu. Aceste comportamente sunt susţinute de sistemul osos, de sistemele muscular şi postural şi coordonate de neuromotricitate. Acesta este sistemul scheletic. - domeniul vieţii mentale articulat în jurul posibilităţilor de abstracţie şi reprezentare. Toţi stimulii, mesajele emanate de corp şi de lumea exterioara sunt integraţi, decodificaţi în cortex de funcţii complexe cerebrale. Acesta este sistemul cortical. Funcţiile vizuale sunt în relaţie cu funcţiile organismului conform schemei din figura 3.1. S. VISCERAL ORGANISM

S. SCHELETIC S. CORTICAL

FOCALIZARE BONOCULARIZARE IDENTIFICARE

VEDERE

16

Fig. 3.1. Schema relaţiilor: organism - vedere

Relaţiile între focalizare, binocularizare şi identificare. Vederea este un tot. Există o unitate funcţională profundă ieşită din dezvoltarea armonioasă a celor trei mari funcţiuni vizuale: punerea la punct, coordonarea şi decodificarea. Modificările diverselor structuri (cristalin) provoacă acomodarea, mecanism prin care sistemul vizual îşi modifică focalizarea funcţie de distanta la obiectul vizat. Gradul de acomodare, măsurat în dioptrii, dă măsura cantităţii de energie pe care sistemul emetrop trebuie să o furnizeze pentru a se ajusta la stimulare. Focalizarea, satisface legea "efortului minim". Echilibrul sistemului vizual pentru vedere departe corespunde unei hipermetropii de + 0,5 ÷ 0,75 dpt. În vedere aproape echilibrul este la + 1,25 ÷ 1,75 dpt. În acelaşi timp la maturitate echilibrul binocular al omului corespunde unei exoforii de 0,5 pdpt, pentru vedere departe. Relaţia focalizare - binocularizare. Focalizarea şi coordonarea binoculară sunt supuse respectiv sistemului visceral şi sistemului scheletic. Primul sistem este comandat de sistemul nervos autonom (căile simpatice), cel de-al doilea, de sistemul nervos central. Cele două sisteme au relaţii de funcţionare,

ceea

ce

explică

sinergia

acomodare-convergentă

(focalizare

-

binocularizare). Relaţia este însă destul de elastică. Pentru o distantă dată, deci o acomodare dată, valoarea convergentei poate varia în proporţii sensibile. Relaţia focalizare - identificare. În caz de ametropie monoculară importantă, este rar să se ajungă la o acuitate a ochiului ametrop normală, chiar cu cea mai bună compensare optică. Reciproc, dacă acuitatea vizuală este limitată, echilibrul optic va fi adesea imprecis.

17

Relaţia binocularizare - identificare. Unele probleme de binocularizare au o incidenţă asupra identificării vizuale în ce priveşte acuitatea vizuală. Este cazul fixării nefocale, al instabilităţii fixării care poate duce la nistagmus. Lectura, de exemplu, este un act vizual care asociază o mişcare musculară automată (mişcare coordonată a ochilor care urmăresc un rând sau trec de la un rând la altul), cu decodificarea simbolului scris. Sprijinindu-se pe focalizare precisă şi permanentă ea utilizează binocularizarea şi identificarea vizuală Analiza comportamentelor. Trei faze principale permit clasarea comportamentelor: faza structurală, faza funcţională şi faza operaţională. Faza structurală cuprinde structurile proprii sistemului studiat. Faza funcţională cuprinde comportamentele permise de structurile citate mai sus. Ele devin dinamice.

Faza operaţională cuprinde comportamentele la care trebuie să ajungă sistemul studiat când este perfect echilibrat. Sistemul devine eficace la acest nivel. Între faze există relaţii directe şi indirecte. Pentru studiul acestor relaţii este convenabil să se sub-împartă fiecare dintre faze în trei aspecte. Aspectul static. Printre structurile care compun sistemul considerat unele sunt mecano - statice. Exemplu: osatura constituie un prealabil fundamental. Aspectul static ia în considerare dintre structuri pe acelea care sunt cele mai primitive şi pornind de la care se elaborează structurile motrice. În acelaşi mod pentru fazele funcţională şi operaţională aspectul static participă la componentele de bază care vor avea nevoie de elemente motoare pentru a deveni eficace. Aspectul dinamic.

18

Unele structuri sunt într-un raport mai strâns cu motricitatea. Spre exemplu pentru structurile mersului musculatura are un aspect mai dinamic decât osatura. Faza funcţională poate fi ilustrată în ce priveşte aspectul dinamic de mişcările reflexe care preced mersul la noul născut. În faza operaţională, aspectul dinamic este caracterizat de variaţiile de viteză şi de supleţe. Aspectul control . Orice sistem viu este informat de consecinţele actelor sale în termen mai lung sau mai scurt. Aspectul control se referă la retroacţiunile şi reajustările care pot duce la performante noi.

§ 3.2.Analiza comportamentelor în focalizare. Faza structurală. Aspectul static este caracterizat prin ansamblul de dioptrii ai ochiului şi retină ca ecran. Aspectul dinamic este definit de elementele indispensabile pentru modificarea structurilor statice. Muşchii ciliari şi muşchii irisului formează elementele dinamice ale fazei structurale. Aspectul control. Acţiunea elementelor musculare trebuie în permanentă reajustată. Contracţiile irisului ca urmare a variaţiei iluminării retinei şi muşchii ciliari sunt comandaţi de un centru nervos situat în trunchiul cerebral. Retina, nervul optic, cortexul vizual realizează o cale senzorială pentru reflexul acomodativ. Trunchiul cerebral (centru al reflexelor primitive) şi cortexul sunt implicaţi în reglarea mecanismelor dioptrice. Faza funcţională.

19

Aspectul static

În prezenta unei stimulări corespunzătoare începe faza

funcţională. Raţiunea fundamentală a fazei funcţionale este focalizarea, rezultat al organizării structurilor dioptrice. Aspectul dinamic

Focalizarea se poate adapta diferitelor plane din spaţiul

obiect ca urmare a activităţii muşchilor ciliari care modifică curbările cristalinului. Fenomenul este involuntar. Pentru un sistem dezvoltat şi echilibrat, posibilităţile de modificare dioptrică sunt utilizate pentru menţinerea punerii la punct indiferent de modificările sistemului. Aspectul control

Aspectul control corespunde modificărilor celor mai curent

folosite pentru o funcţionare eficace. Sistemul dioptric are capacitatea de variaţie maximală dar funcţionarea să normală trebuie să se facă într-un interval mai restrâns, utilizabil, pentru o activitate prelungită. Această capacitate permite menţinerea focalizării în jurul unei poziţii de echilibru. Faza operaţională. Aspectul static. În timp ce focalizarea realizată la faza funcţională era grosolană, la nivelul operaţional ansamblul structurilor oculare se armonizează pentru a atinge un echilibru precis. Noţiunea de emetropie presupune un obiect la infinit. În situaţia de echilibru, ochii, statistic normali au o uşoară hipermetropie (0,5 - 0,75 dpt). Aceasta rezervă este indispensabilă şi permite să fie în mod constant în oscilaţie şi gata la toate reajustările. În societatea modernă echilibrul în vedere aproape este realizat pentru 1,25 - 1,75 dpt mai convex decât în vedere departe. Aspectul dinamic. Echilibrul atins de sistemul emetropic răspunde la stimulări interne şi externe. Pentru ca aceste echilibre să fie stabile şi durabile trebuie să aibă o supleţe suficientă pentru a evita o "supraîncălzire" şi limitată pentru a rămâne precis. Sistemul, trebuie de asemenea, să se poată ajusta pentru toate planele obiect din spaţiu. Microfluctuaţiile de acomodare corespund acestui joc funcţional minimal.

20

Aspectul control. Focalizarea se înscrie într-un context global la care participă identificarea. Echilibrul obţinut de sistemul dioptric trebuie să presupună şi o decodificare optimă şi reciproc, decodificarea nu trebuie să perturbe echilibrul dioptric normal. Decodificarea, dificilă, poate modifica echilibrul care nu poate fi realizat fără o apreciere perceptuală destul de fină. În tabelul 3.1. este prezentată sinteza analizei expusă pentru procesul de focalizare. Componentele principale sunt 1,5,9. În această succesiune se fac achiziţiile în cursul dezvoltării copilului.

§ 3.3 Analiza comportamentelor binoculare. Faza structurală Structurile anatomice binoculare reprezentate, sunt bazele structurilor

comportamentelor

care

compun

faza

structurală.

Structurile

comportamentelor în acest proces sunt reflexele pe care un copil le are în mod genetic: reflexul de orientare, reflexul de compensare, reflexul de versiune. Aspectul static. Vederea binoculară este procesul prin care individul percepe spaţiul în care îşi ghidează deplasările şi manipulările. Prima postură oculară în dezvoltarea organismului este monoculară şi se defineşte în raport cu un sistem care poziţionează ochiul, spre obiect şi care este origina reflexă. Antagonismul funcţional între periferie şi centrul retinei declanşează şi ghidează reflexul Reflexul de orientare, are bază genetică, dar are nevoie de exerciţiu pentru a se finisa şi integra unei activităţi binoculare mai complexă. Aspectul dinamic. Menţinerea orientării ochilor este asigurată de reflexele de compensare şi versiune, care au bază ereditară, dependente de asemenea de organizarea tuberculilor cvadrigemeni anteriori (TQA) şi de relaţiile lor cu nucleele motoare oculare.

21

Compensarea este reflexul care permite să se păstreze orientarea cu toate că s-a mişcat capul sau corpul. Versiunea se activează când se deplasează obiectul în spaţiu. Ea poate fi considerată ca o succesiune de orientări. Obiectul deplasat are imaginea pe periferia retinei şi o noua orientare o readuce în fovee. Primele mişcări de versiune sunt sacadate, fiecare sacadă fiind o orientare. Aspectul control. Activitatea reflexelor de compensare şi versiune permite degajarea motricităţii oculare care se exercită în timpul urmăririlor oculare în diferite direcţii din spaţiu care antrenează reflexe de orientare şi se elaborează puţin câte puţin o aliniere foveală stabilă. Aceasta din urmă consolidează şi precizează urmăririle oculare. Faza funcţională - este principală în analiza comportamentelor. Ea comportă elaborarea centrării celor doi ochi pe punctul de fixare şi variaţiile acestei centrări pentru a trece de la un plan de privire la altul, sau pentru a urmări binocular un obiect în mişcare. Aspectul static. Aspectul static constă în centrarea simultană a celor doi ochi pe punctul de fixare şi care are drept urmare vederea simultană a obiectului vizat. Centrarea şi vederea simultană sunt strâns dependente una de alta. Aspect dinamic. Centrarea binoculară şi vederea simultană se realizează la un moment dat pentru un punct din spaţiu. Pentru diferite fixări rezultă variaţii ale centrării ceea ce necesită modificări ale tonusului în musculatura extrinsecă a ochilor. Există amplitudini limită de convergentă şi divergentă care dacă sunt depăşite se produce diplopie. Aspectul control. Limitele dincolo de care rezultă diplopie, nu pot fi atinse în funcţionare normală. Amplitudinea aceasta redusă depinde de tendinţele la fuziune, activate de jocurile

22

repetate de convergentă. Ea este caracterizată de capacitatea sistemului binocular de a recăpăta instantaneu fuziunea, când o perturbaţie oarecare a provocat diplopia. Faza operaţionala - nu aduce comportamente noi ci le fixează pe cele existente. Aspectul static. În faza operaţională postura binoculară se dotează cu o rezervă de funcţionare asigurând supleţea sa. Această rezervă este constituită în vedere departe de o uşoară tendinţă divergentă (exoforie fiziologică de 0,5 pdpt) care asigură rapiditatea răspunsului. Un echilibru riguros este însoţit de o rigiditate contrarie eficacităţii binoculare. În vedere aproape, exoforia creste la 4 - 6 pdpt, şi corespunde aceleiaşi nevoi funcţionale ca în vedere departe (pregătire pentru acţiune). Astfel se asigură supleţea şi permanentă centrării binoculare în vedere aproape şi departe. Aspectul dinamic. Dinamica vederii binoculare este caracterizată prin mişcări de versiune şi vergenţă. Un ochi va prelua conducerea mişcărilor şi fixărilor, el servind drept referinţă. Acesta este ochiul director. Controlul fixărilor binoculare în timpul lecturii este astfel mai precis şi mişcările mai rapide. Aspectul control. Vederii simultane şi fuziunii în toate planele spaţiului li se adaugă aprecierea distantelor prin integrarea funcţiunilor binoculare şi a experienţei locomotrice sau de manipulare. Stereoscopia implică o binocularitate bine stabilită. Orice intermitentă în vedere simultană sau defect de centrare binoculară implică stereoscopia. Ea nu este perfectă fără divergenta fiziologică care, prin supleţea introdusă, asigură explorări fine. § 3.4. Analiza comportamentelor în identificare vizuală. Structura procesului de identificare trebuie să reflecte activitatea senzorială a sistemului vizual.

23

Senzaţia este un răspuns specific, integral subiectiv, provocat în mod normal de activitatea unui element aferent determinat, cu proiecţie corticală bine definită şi comportând mai ales punerea în joc a neuronilor senzitivi care pot de asemenea, eventual, să asigure o stimulare directă. Faza structurală a identificării este dominată de elaborarea senzaţiilor. În faza funcţională se elaborează percepţii prin asocierea senzaţiilor. Percepţia este un ansamblu integrat de senzaţii care a dobândit o specificitate pentru reglarea comportamentului şi asigură, printr-un fel de decodaj al mesajelor aferente, o cunoaştere a obiectelor exterioare şi, de asemenea, şi natura, momentul şi durata evenimentelor. Percepţia reprezintă o interpretare care la om implică o experienţă; ea este variabilă, modificabilă, are plasticitate mare dar şi o oarecare fragilitate. Reprezentările constituie faza operaţională a identificării vizuale. Reprezentarea constă în evocarea obiectelor în absenta lor, în a completa cunoaşterea lor perceptuală prin referire la alte obiecte, care nu sunt percepute în acest moment. Faza structurală. Aspect static. Identificarea vizuală se defineşte ca un proces prin care individul scoate o semnificaţie din mesajele de origine fotonică. Sensibilitatea la energia fotonică constituie primul comportament de identificare vizuală. Aspect dinamic. Unele reacţii primare vizuale par perfect stabilite prin ereditate. Organizarea înnăscută la nivelul sensibilităţii se face după patterne (modele) vizuale ale indivizilor. Aceste modele sunt puncte de referinţă în jurul cărora se organizează sensibilitatea vizuală. Reacţiile corespunzătoare excitării retinei periferice sunt de tip motor: reflexul de orientare spre lumină, reflexul pupilar. Comportamentele primare sunt înlocuite prin conduite mai elaborate (modele perceptive complexe). Aspectul control. Configuraţia feţei este un comportament dinamic.

24

Constituirea bagajului vizual se face foarte liniar fără să se pună în relaţii particulare diversele senzaţii de lumină, mişcare, culoare. Aceasta formă primară de integrare contribuie la elaborarea unui "spaţiu sincretic", un tot care nu se descompune în părţi distincte sau individualizate şi care nu are nici o relaţie cu celelalte spatii senzoriale. Selectivitatea vizuală constituie punctul de plecare al percepţiilor. Primele impresii, senzaţiile în fugă pe care le aveau într-o situaţie nouă sunt reflexul acestui spaţiu sincretic. O formă primitivă de cunoaştere este acest sentiment difuz al obiectelor (lucrurilor) şi al raportului dintre ele.

Faza funcţională. La această fază contribuie utilizarea retinei centrale şi a analizorului cortical, deplasările motoare controlate şi manipulările. Aspectul static. Capacitatea de a recepţiona energia luminoasă este cuplată la aceea de a selecţiona informaţiile utile. Alte experienţe senzoriale (tactile, auditive) concură cu cea vizuală la organizarea spaţiului extern. Comportamentul selectiv se regăseşte în toate etapele de dezvoltare a identificării vizuale (discriminarea culorilor, asocierea formelor, discriminarea detaliilor). Selecţia a două senzaţii identice într-un ansamblu echivalează cu o filtrare. Capacitatea perceptivă de a analiza un ansamblu vizual pentru a extrage asemănările este primul pas spre facultatea mentală de generalizare. Aspectul dinamic. Elementele vizuale selecţionate în etapa precedentă sunt insuficiente pentru a stabili recunoaşterea spaţiului luminos. Etapa dinamică a fazei funcţionale înglobează toate funcţiile asociative care conduc la percepţii din ce în ce mai complexe. Asociaţiile perceptive ca şi senzaţiile se organizează în jurul unor modele de referinţă şi contribuie la formarea de modele stabile (invarianţi) la care individul se poate referi (un cub văzut de departe sau de aproape, dintr-o parte sau alta, este identificat întotdeauna ca un cub).

25

Apare capacitatea de constantă de formă care permite să se identifice o informaţie vizuală, chiar dacă este perceput numai unul din elementele sale. Aspectul control. Bagajul perceptiv se organizează controlat recenzând toate experienţele vizo motrice trăite în jurul obiectului: bloc de spaţiu individualizat care capătă formă când toate stimulările heterogene se adaugă (se reunesc). Conceptul de obiect se naşte din diferenţierea selectivă a formei şi fondului, a detaliului şi formei, a reliefului şi a detaliului. Elaborarea sa mentală se sprijină pe constanta percepţiei din etapa dinamică. Imaginile sunt copii precise ale obiectelor într-un spaţiu redus la două dimensiuni, prin proiecţia formelor, reliefului (perspectiva). Ele pot fi limitate la: - contururile formei (siluete); - câteva detalii semnificative (stilizate); - un singur detaliu judicios ales (caricatura). Analiza acestor blocuri de spaţiu permite aranjarea tuturor informaţiilor vizuale care se organizează într-un "spaţiu orientat" Noţiunile de sus - jos, dreapta - stânga, înainte - înapoi, au valoare numai în raport cu organizarea laterală a observatorului (lateralitatea). Faza operaţională. Aspect static. Pe baze perceptuale rezultate din experienţa vieţii se elaborează reprezentările. Obiectul sau spectacolul vizual sunt în continuu prezente în minte chiar fără stimulări luminoase (permanenta). Permanenta este consolidată de mecanismele de memorizare şi se valorifică prin rapel care permite să reapară datele vizuale utile (vizualizarea). În aceasta etapă a analizei comportamentelor omul nu mai are nevoie de simultaneitate între real perceput şi imaginar reprezentat. Aspect dinamic.

26

Percepţia formelor, detaliilor, contururilor volumelor este integrată într-o nouă metodă de interpretare: abstracţia vizuală legată de ansamblul comportamentelor mentale. Această capacitate devine suportul comunicării vizuale simbolice.

Aspectul control. Ultima finisare a comportamentelor vizuale (reprezentările) permite o sinteză individuală a spaţiului, experienţelor trăite, integrate, simbolizate şi stocate în vederea utilizării lor şi constituie personalitatea. Etapa control se poate rezuma astfel: - construcţia de spatii simbolice; - utilizarea şi coordonarea acestor spatii prin gest, vorba şi vizual; - conceperea de elemente noi (creativitate). Bibliografie Manas Leo. Visual analysis. The Professional Press Inc. Chicago, 1968. Institut de Visiologie de France. Optometrie Fonctionnelle. Vol.I - 1975; Vol II - 1976; Vol.III -1979 Ed.I.V.F. - Paris.

27

Tabelul 3.1 Aspecte Static Faze Structurală 1 Ansamblul de dioptrii Funcţională

Operaţională

4 Focalizare ca rezultat al organizării structurilor dioptrice 7 Ansamblul structurilor oculare se armonizează pentru a atinge echilibrul la 0,5 - 0,75 dpt

Dinamic 2 Muşchii ciliari, muşchii irisului 5 Activitatea muşchilor ciliari dacă decide variaţia focalizării 8 Echilibrul are supleţe şi precizie prin microfluctuaţii de acomodare

Control 3 Retina, nervii optici, centrii nervoşi realizează reflexe 6 Modificări pentru menţinerea focalizării în jurul pozitiei de echilibru 9 Echilibrul dioptric presupune decodificare optimă

Tabelul 3.2. Aspecte Static Faze Structurală 1 Reflex de orientare Funcţională Operaţională

4 Centrare Vedere simultană 7 Divergenţă fiziologică operaţională

Dinamic 2 Reflex de compensare şi versiune 5 Amplitudine maximă de convergenţă şi divergenţă 8 Ochi director

Control 3 Urmăriri Aliniere foveală 6 Amplitudine optimă sau amplitudine de fuziune 9 Stereoscopie

Tabelul 3.3 Aspecte Faze Structurală

Static 1 Sensibilitate la lumină

Dinamic 2 Răspunsuri reflexe faţă de paterne vizuale

Control 3 Constituirea spaţiului global difuz, sincretic

28 Funcţională

4 Recepţie Selectivitate

5 Asociere, constanţă, elaborare de modele

Operaţională

7 Permanenţă Memorizare (rapel) Vizualizare

8 Abstracţie, utilizarea de coduri neconvenţi-onale şi convenţionale

6 Organizarea de blocuri de spaţiu concept de obiect, imagine, spaţiu orientat 9 Spaţii simbolice, creativitate