Optometrie Practica 9

164

Cap. 12 Performanţele vizuale § 12. 1 Testarea performanţelor vizuale Ansamblul testelor de vedere perceptivomotoare dau practicianului informaţii asupra profilului calitativ al performanţei vizuale a unui subiect, adică dezvoltarea sa vizuală, adaptările şi concesiile mediului vizual. Ele pot servi pentru evaluarea capacităţii de performanţă vizuală pentru o ocupaţie precisă - circulaţie rutieră, industrie, lectură. Ele permit realizarea bilanţului calitativ al vederii. O succesiune de bilanţuri de acest gen, face să apară eficacitatea măsurilor întreprinse pentru rezolvarea problemei vizuale. Testele de performanţă vizuală arată subiectului natura exactă a problemei sale vizuale. Ele uşurează rolul educativ al optometristului. Testele propuse de Manas sunt: nestereoscopice si stereoscopice. (1) Punctul proxim de convergenţă (amplitudine de triangulaţie) Scop: Determinarea punctului proxim de convergenţă şi a calităţii recuperării alinierii binoculare după repere. Material: Izvor luminos punctiform (lampa stilou). Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală. Pacientul este aşezat confortabil şi fixează izvorul luminos aşezat în planul median al corpului, puţin mai jos de orizontala prin centrele de rotaţie ale ochilor şi la distanţa lui Harmon. Se cere subiectului să fixeze tot timpul ţinta , în timp ce aceasta se apropie şi să spună când i se pare că vede dublat. Optometristul observă cu atenţie imaginile sursei reflectate de cornee. Se remarcă la ce distanţă unul din ochi sau ambii pierd fixarea şi la ce distanţă reclamă subiectul dedublarea imaginii. Se notează de asemeni distanţa la care ambii ochi recuperează fixarea când ţinta se depărtează . Comportamente observabile: - ruperea fixării de un ochi. - ruperea alternantă a fixării când de un ochi când de celălalt. - pierderea fixării de către ambii ochi. - nu se pierde fixarea. Recuperare:

165

- recuperare de ochiul care a rupt fixarea. - recuperare de ambii ochi. - nu se recuperează. Notare: - se notează distanţele la punctele de rupere şi de recuperare. - se notează ochiul care pierde fixarea. Norma: - recuperarea fixării la cca. 5 cm de rădăcina nasului. - recuperare la 8 cm. Punctul proxim de convergenţă nu depinde de vârstă. Precauţii: Ţinta se deplasează cu viteză constantă nici prea mare, nici prea mică. Dacă subiectul întrerupe fuziunea, dar nu raportează dipoplie, se poate conchide că un ochi este neutralizat. Ochiul dominant este cel care păstrează fixarea pe ţintă. Pentru a fi sigur că pacientul a înţeles instrucţiunile, se repetă testul. (2) Amplitudinea de acomodare Donders Scop: Determinarea punctului proxim de acomodare. Material: Test de acuitate Vb = 1, pentru distanţa Harmon. Mod de lucru: Iluminarea ambiantă normală. Pacientul este aşezat comod. Testul este prezentat pacientului în vecinătatea planului median, puţin sub planul orizontal ce trece prin centrele de rotaţie ale ochilor. Pacientul citeşte literele cu glas tare. Testul este plasat iniţial la distanţa corespunzătoare lungimii braţului. Dacă subiectul a citit literele, se deplasează testul spre pacient încet cu viteză constantă. Se cere subiectului să spună când literele devin neclare sau devin dificil de citit. Se exprimă în dioptrii distanţa de la test la rădăcina nasului. Norma: Conform vârstei pacientului (tabela Donders). Observaţii: Amplitudinea de acomodare Donders diferă de amplitudinea de acomodare stabilită cu metoda lentilelor negative, deoarece avem şi ajutorul reflexului acomodativ datorat convergenţei. Precauţii: Deplasarea ţintei se face cu viteză constantă nici prea încet nici prea repede. Pacientul citeşte testul cât timp acesta se deplasează spre el până ce acesta apare

166

neclar (pacientul face greşeli). Testul se repetă pentru a fi siguri că pacientul a înţeles instrucţiunile. (3) Rotaţii monoculare Scop: Se evaluează calitatea mişcărilor de versiune. Material: Creion sau baghetă, izvor luminos punctiform. Mod de lucru: Iluminarea ambiantă normală. Se obturează cu un carton ochiul dominant, aşa încât optometristul să poată totuşi vedea ambii ochi ai pacientului. Ţinta se mişcă într-un plan depărtat cam la 1m de subiect, perpendicular pe planul său median descriind un cerc cu raza de aproximativ 300mm. Se poate observa repede dacă diametrul cercului este prea mic sau prea mare observând mişcările ochiului. Se doreşte o mişcare de rotaţie aproape de maxim. Viteza de rotaţie a ţintei: o rotaţie la fiecare trei secunde. Ţinta se mişcă în sensul acelor de ceas şi în sens invers. Se vor realiza câteva rotaţii până să înceapă observarea mişcărilor ochiului. După cca. 5 rotaţii într-un sens se inversează mişcarea. Se repetă testarea obturând celălalt ochi. Norma: Rotaţii balistice lente în sensul acelor de ceas şi în sens invers. Instruirea pacientului: Priveşte ţinta şi urmăreşte mişcarea ei fără să mişte capul. Dacă pacientul tinde să mişte capul se fixează capul pe suport. Comportamente observabile: - urmărire regulată; - pierderi de fixare; - urmărire neregulată, cu sacade; - limitări ale mişcării în anumite zone (se notează zona după cadranul ceasului); - mişcări asociate ale capului, corpului, membrelor. Se atrage atenţia subiectului să urmărească ţinta numai cu ochii fără să mişte capul. Mişcările pe verticală sau oblice nu trebuie să aibă aceleaşi amplitudini ca cea pe orizontală. Se repetă testul obturând celalălt ochi. Se notează: prezenţa sacadelor, a urmăririlor neregulate sau regulate, mişcările asociate, postura capului, cu ce efort realizează pacientul urmăririle. I se dă pacientului timp de acomodare cu testul. Se notează pe rând comportamentele pentru ochi drept obturat - mişcări pozitive şi în sens invers pentru ochiul liber şi ochiul obturat - şi ochi stâng obturat - mişcări pozitive şi în sens invers pentru ochiul liber şi ochiul obturat. (4) Rotaţii binoculare

167

Scop: Evaluarea mişcărilor oculare în condiţiile fixării binoculare a ţintei mobile. Material: Izvor punctiform luminos. Mod de lucru: Ţintă fixată de pacient este în faţa lui la distanţă de cca. 900mm. Ţinta se mişcă în spirală începând de la cca. 300mm diametru şi ajungând după cinci rotaţii la diametrul de 900mm, cu viteză constantă de rotaţie la 3 secunde. Ţinta se mişcă odată în sensul acelor de ceas şi apoi în sens invers. Se urmăreşte rotirea globurilor oculare respectiv a imaginilor Purkinje pentru a depista eventuale sacade sau regresii. Se instruieşte subiectul să nu mişte capul în timpul urmăririi. Norma: Mişcare de urmărire regulată continuă. Se notează caracterul mişcărilor, poziţia zonelor în care apar eventuale sacade după sistemul orar, pentru ambii ochi. Se notează dificultăţile eventuale de urmarire. (5) Testul de orientare ochi-mână Scop: Evaluarea posibilităţii de orientare vizuală a mâinii. Material: Izvor luminos punctiform (bagheta,creion). Mod de lucru: Ţinta este plasată în planul median la nivelul ochilor, la distanţa de 400mm de pacient. Pacientul obturează unul din ochi cu un carton (12x18mm) şi arată cu degetul arătător al celeilalte mâini ţintă. Exemplu: Cu mâna stânga ţine cartonul obturator şi acoperă ochiul stâng; cu degetul mâinii drepte atinge ţinta. Apoi se schimbă ochiul şi mâna. Norma: Ţintire corectă a ţintei luminoase. Mişcarea de ţintire trebuie să fie rapidă. Dacă subiectul are ambliopie sau fixare excentrică, el va avea dificultăţi să atingă ţinta. Se notează: -

exactitatea fixării cu ochiul stâng;

-

exactitatea fixării cu ochiul drept;

-

ezitările şi erorile de indicare a ţintei.

(6) Fixări sacadate (monocular) Scop: Evaluarea mişcărilor oculare. Material: Două ţinte care să nu fie la fel. Bagheta cu vârf roşu şi verde, sau două surse de lumină de culori diferite.

168

Mod de lucru: Se obturează ochiul dominant. Cele două ţinte sunt aşezate într-un plan de front în faţa ochiului liber. Distanţa între ţinte: ~600mm în plan median. La comandă, subiectul schimbă fixarea de la o ţintă la alta repede. Perioada schimbărilor 1s. Se fac câteva treceri în plan orizontal apoi se fixează ţintele în acelaşi plan median vertical şi se comandă schimbări succesive în acest plan. Norma: Mişcare în salt de la o ţintă la alta fără mişcări corective. Instrucţiuni pentru pacient: Schimbaţi ţinta fixată la comandă. Fixarea se face rotind numai ochii nu şi capul. Recomandări: Se recomandă subiectului câteva treceri de fixare înainte de începerea testării efective. Se notează calitatea mişcărilor pentru fixări sacadate în plan orizontal şi vertical. (7) Fixări ”aproape-departe “ şi “departe-aproape” Scop: Evaluarea dinamicii capacităţii de fixare cu acomodare a obiectelor la distanţe diferite şi a reflexului pupilar de apropiere. Materiale: Tablouri de teste Snellen pentru departe şi pentru aproape. Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală. Subiectul este condus să citească ţinta la distanţa normală pentru citit. Tabloul cu optotipuri pentru departe este plasat la 5m de pacient. În scopul observării schimbărilor de fixare, pacientul ar trebui să poată privi testele pentru departe pe deasupra capului optometristului, care însă va putea să vadă ochii şi când subiectul fixează testul pentru aproape. Pacientul fixează şi citeşte textul pentru aproape la comanda “aproape” şi fixează şi citeşte textul pentru departe la comanda ”departe”. Schimbările de fixare se fac în ritm de una pe secundă; se fac circa cinci schimbări de fixare, pentru obişnuirea pacientului, apoi se începe observarea ochilor acestuia. Normal: Pacientul schimbă fixările fără mişcări de corecţie sau opriri. Recomandări: - Se atrage atenţia subiectului să nu mişte capul când schimbă fixările. - Se observă eventuale mişcări neregulate ale ochiului când se schimbă fixarea. Unii pacienţi pot face trecerea de la departe la aproape repede, cu mişcare continuă dar au dificultăţi când fac trecerea de la aproape la departe. - Se observă dacă un ochi rămâne în urma celuilalt când se schimbă fixarea.

169

- Se observă reflexul pupilar: la fixare aproape pupila se micşorează iar la fixare departe se dilată. - Se observă dacă pupilele se modifică simultan, dacă au acelaşi diametru , dacă au formă circulară. Se consemnează: Calitatea fixărilor în ambele sensuri şi reflexul pupilar. (8) Coarda Brock Scop: Testul investighează comportamentul spaţial al ochilor şi cum sunt ei folosiţi când subiectul priveşte aproape în mediul înconjurător normal. Material: O bucată de sfoară (şnur) sau vergea de 350mm. Mod de lucru: Iluminare ambiantă normală. Pacientul este instruit să ţină sfoara (vergeaua) cu un capăt în dreptul rădăcinii nasului iar celălalt capăt în plan median la distanţa Harmon (în punctul corespunzător vederii aproape obişnuită). Sfoara se ţine întinsă. Se cere subiectului să fixeze capătul depărtat al sforii. Se întreabă subiectul câte sfori vede mergând de la ochi la degetul care ţine capătul depărtat. Dacă vede o singură sfoară se cere subiectului să închidă un ochi, apoi celălalt şi se întrebă dacă vede în ambele cazuri sfoara. Normal: Subiectul vede două sfori pornind de la fiecare ochi şi întâlnindu-se în capătul depărtat. (Fig 12.1) Comportamente observabile Se pot constata următoarele situaţii: 1. Subiectul vede simultan două sfori în V - foloseşte ambii ochi în acelaşi timp şi proiectează în acelaşi punct în spaţiu. 2. Subiectul vede o singură sfoară - foloseşte un singur ochi. 3. Subiectul vede un timp o sfoară şi apoi numai cealaltă sfoară - neutralizare alternantă. 4. Subiectul vede două sfori încrucişate în X - sunt folosiţi ambii ochi dar proiecţia este esoforică. 5. Subiectul vede două sfori care nu se întâlnesc - sunt folosiţi ambii ochi simultan dar proiecţia este exoforică. 6. Subiectul percepe un X în loc de V - proiecţie esoforică cu suprimare perimaculară. 7. Sfoara pare să pornească din cap la acelaşi nivel sau o sfoara pare să fie mai sus decât cealaltă - răspuns ambiocular sau hiperforie.

170

8. Subiectul vede două sfori dar una este mai neclară - suprimare parţială a unui ochi, anisometropie. Notare: Se descriu în amănunt constatăril.e Răspuns V

Răspuns X Proiecţie esoforică

OS

OS

OD

OD

Suprimare totală OD

OS

OS

OD

OS

Suprimare totală OS

OD

OD

Răspuns binocular

Răspuns Y

OS

OD

OS

Proiecţie esoforică

OD

Proiecţie esoforică

suprimare

suprimare

perimaculară OD

perimaculară OS Fig. 12.1

(9) Foria laterală pentru departe (Manas) Scop: Evaluarea foriei şi variaţia ei. Material: Stereoscop special şi stereograma DVS-2 (Keystone) (Fig. 12.2). Mod de lucru: Este important să se inhibeze convergenţa psihică. Pacientul aşezat comod priveşte în stereoscop. Mâinile nu trebuie să atingă stereoscopul. Stereograma este compusa în stânga de o săgeată şi în dreapta de o scară cu puncte numerotate.

171

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

 Fig. 12.2 Se întreabă pacientul “Ce vedeţi (pauza)? “ ; “ Vedeţi o sageata? “ ; “Vedeţi o serie de cifre? “ ; “ Vedeţi săgeata şi numerele în acelaşi timp? “; “Închideţi ochii şi la comanda ‘deschideţi" deschideţi ochii şi spuneţi ce vedeţi ”; “ În dreptul cărei cifre vedeţi săgeata? “. Subiectul continuă să privească stereograma şi după cca 5 secunde se întreabă: “ Unde este acum săgeata? “. Pacientul poate indica o variaţie a poziţiei săgeţii în jurul unei poziţii mediane 9-10-9-8-9 ceea ce denotă un nistagmus. Dacă săgeata se deplasează în sensul cifrelor mari înseamnă exoforie. Dacă săgeata se deplasează spre cifre sub 8.5 înseamnă esoforie. Dacă sageata sau numerele dispar înseamnă neutralizare. În cazul copiilor mici instruirea este dificilă. În acest caz se recomandă să se folosească un indicator care să ţintească pe scara cu numere o cifră. Subiectul este întrebat care este poziţia săgeţii faţă de indicator. Norma 9,5-10 Notare: Poziţia iniţială a săgeţii. Direcţia de deplasare a săgeţii. Între ce numere oscilează săgeata. Prezenţa unor semne de neutralizare. (10) Foria verticală (vedere departe) Scop: Evaluarea hiperforiei şi a variaţiei ei. Material: Stereoscop, stereograma specială DVS-1 (Keystone) (Fig. 12.3). Mod de lucru: Precauţii privind minimizarea convergenţei psihice. Pacientul este pus să privească la stereogramă şi să spună ce vede. Stereograma are în stânga o linie orizontală albă şi în dreapta simboluri roşii. 



172

 ♥ 

linie albă

Aspectul stereogramei

simboluri roşii

Fig. 12.3 Întrebări: “ Ce vedeţi? “; “Vedeţi linia albă? “; “Vedeţi gruparea de linii roşii? “Vedeţi linia şi simbolurile în acelaşi timp? “; “Prin care simbol trece linia (pauză 5 s)? “ ; “Prin care simbol trece linia acum? “ ; “ Vedeţi tot timpul linia şi simbolurile? “. Dacă subiectul raportează că vede când linia, când simbolurile înseamnă că neutralizează alternativ. Dacă linia apare mai sus de cercul central roşu înseamnă hiperforie de ochi drept. Dacă apare mai jos înseamnă hiperforie stânga. Pentru copii mici se foloseşte un indicator pentru a se stabili prin care simbol trece linia. Postura capului subiectului este foarte importantă. Notare: 1. Prezenţa unei deviaţii. 2. Stabilirea raportărilor. 3. Prezenţa unor eventuale neutralizări. (11) Fuziunea imaginilor (vedere departe) Scop: Se evaluează capacitatea de a fuziona imaginile văzute simultan de cei doi ochi (al doilea grad al vederii binoculare). Material: Stereoscop, stereograma Keystone DVS-3 (Fig. 12.4). Stereoscopul este reglat pentru infinit. Fig. 12.4 Mod de lucru: Deoarece este o testare a vederii departe este important să se reducă la minim convergenţa psihică. Pacientul este instruit să observe stereograma şi să spună imediat ce vede: ” Spuneţi ce vedeţi imediat după ce iluminez stereograma?“; “ Câte

173

puncte vedeţi acum?“; “ Ce culori au punctele?“; “ Vedeţi tot timpul acelaşi număr de puncte?“. Interpretarea răspunsurilor. a. - două puncte - neutralizarea unui ochi; b. - două puncte cu alternanţă - neutralizare alternantă; c. - trei puncte - fuziune normală; d. - trei apoi patru puncte - răspuns imediat normal dar nu poate menţine fuziunea ; e. - trei puncte apoi două - răspunsul imediat este normal, dar apare repede neutralizarea unui ochi ; f. - patru puncte - vedere simultană. Normal: Trei puncte. Răspuns acceptabil: trei puncte apoi patru sau patru puncte apoi trei. Pacientul poate să raporteze trei puncte şi chiar în acest caz este bine să se întrebe dacă punctele sunt aliniate pe verticală. Dacă raportează că unul din puncte este deplasat lateral înseamnă că există alunecare retiniană. Testul de fuziune poate fi ratat de subiect din cauza foriei laterale sau verticale. Există interesul ca în aceste cazuri să se determine prisma care să refacă fuziunea. Precauţii: Se aranjează stereoscopul pentru inhibare maximă a convergenţei psihice. Se verifică dacă stereoscopul este reglat pentru infinit. Ţinta (stereograma) trebuie să fie pentru infinit. Notare: 1. Răspunsul iniţial. 2. Răspunsul după 5 secunde. 3. Răspunsul după încă 5 secunde. (12) Vedere stereoscopică (vedere departe) Scop: Evaluarea capacităţii de a vedea stereoscopic (al treilea grad al vederii binoculare). Material: Stereoscop, stereograma DVS-7 (Keystone) (Fig. 12.5).

174

Fig. 12.5 Mod de lucru: Stereoscopul este reglat pentru infinit. Postura pacientului trebuie să asigure inhibarea convergenţei psihice. Stereograma conţine 6 rânduri de simboluri. Fiecare rând conţine 5 simboluri de formă stea, inima, pătrat, pată circulară, cruce. Unul din simboluri din fiecare rând pare să fie plasat decalat în spaţiu faţă de celelalte. Pacientul poate spune că ţinta o vede dublă. În acest caz suportul stereogramelor poate fi deplasat până se obţine fuziunea apoi se revine încet la poziţia corespunzătoare pentru infinit. Se cere pacientului să spună care simbol din fiecare rând se apropie de el. Normal: Raportare corectă pentru toate liniile dacă subiectul are un grad înalt de percepţie a profunzimii. Pentru subiecţi cu capacitate medie răspuns corect în patru linii. Observaţii: Dacă pacientul nu dă răspuns corect la prima linie se întreabă cum apare simbolul din stânga şi din dreapta marginii inferioare a stereogramei. Dacă unul din aceste simboluri nu este perceput înseamnă ca un ochi este neutralizat.

(13) Coordonare ochi - mână (vedere departe) Scop: Evaluarea coordonării mişcărilor mâinilor când se urmăreşte cu ochii un traseu. Material: Stereoscop şi stereogramă (Fig. 12.6). Mod de lucru: Stereoscopul este reglat aşa încât coatele pacientului să poată fi rezemate pe masa suport şi să se asigure postura normală a corpului. Pacientul ţine în mâini două indicatoare de culori diferite ca şi cum ar ţine un creion. Pacientul privind prin ocularele aparatului ţinteşte cu indicatoarele punctul de pe stereograma purtând numărul unu în acelaşi timp. Se spune pacientului: avansaţi cele două indicatoare până

175

ating ţinta. Dacă numărul este văzut dublu sau în ceaţă sau vârfurile indicatoarelor apar neclare sau dispar raportaţi imediat.

Fig. 12.6 Dacă vedeţi un singur număr şi ambele indicatoare ating numărul, puteţi îndepărta indicatoarele spre ocularele stereoscopului. Se repetă procedeul pentru numărul doi şi aşa mai departe. Răspunsurile anormale ale pacientului pot fi: 1. Numerele apar neclare. Aceasta indică o stimulare excesivă a convergenţei din cauza folosirii mâinilor. 2. Numerele sunt dublate. Aceasta indică o fuziune proastă când este solicitată o fixare binoculară precisă. 3. Este prezent un indicator. Aceasta indică suprimarea ochiului corespunzător indicatorului care lipseste. 4. Indicatoarele apar alternativ. Aceasta indică neutralizarea alternantă. 5. Pacientul raportează prezenţa ambelor indicatoare dar unul din ele este dirijat în partea dinăuntru a numărului. Indicaţie pentru alunecare retiniană asociată cu esoforie. 6. Pacientul raportează două indicatoare dar unul este deplasat spre înafara faţă de număr. Indicaţie pentru alunecare retiniană asociată cu exoforie. 7. La fel ca mai sus dar vârful indicatorului este deasupra numărului. Indicaţie pentru alunecare retiniană asociată cu hiperforia ochiului corespunzător. 8. Indicatorul poate ignora propriul său câmp perceptual şi îl invadează pe cel al celuilalt ochi. Aceasta indică o neutralizare profundă şi complexă a ochiului corespunzător.

176

9. Subiectul poate raporta prezenţa ambelor indicatoare dar vârful unuia poate lipsi. Aceasta arată o neutralizare maculară a ochiului corespunzător. Precauţii: Contactul fizic între pacient şi stereogramă poate duce la izolarea vârfului indicatorului. Când pacientul dă răspunsuri anormale se atrage atenţia. Pacientul trebuie bine instruit în ce priveşte ceea ce se aşteapta de la el. Notare: 1. Numerele care apar sunt dublate când sunt atinse. 2. Eventuale aparenţe neclare ale indicatoarelor. 3. Invazii în câmp perceptual fals. 4. Poziţiile indicatoarelor când ţintesc numerele. (14) Flexibilitate acomodativă Scop: Evaluarea uşurinţei de a acomoda. Material: Tablouri cu optotipuri pentru departe Mod de lucru: Subiectul ţine în fiecare mână câte o paletă ocluzor. Îşi obturează ochiul drept şi verifică dacă poate citi optotipurile cu Vb=1 cu ochiul stâng. Îşi obturează ochiul stâng şi verifică dacă ochiul drept citeşte optotipuri cu Vb=1. În timp ce ochiul stând este obturat se introduce o lentilă de -2,50dpt în faţă ochiului stâng şi se continuă obturarea alternantă. Când ochiul drept este obturat, pacientul trebuie să citească text cu Vb=1 cu ochiul stâng având şi lentila de -2.50 dpt în faţă. Dacă el raportează că vede textul clar înseamnă că a trebuit să acomodeze 2.50 dpt. Se obturează ochiul stâng. Pacientul trebuie să inhibe (să relaxeze) acomodarea ca să vadă clar optotipurile cu Vb=1. Se repetă obturarea alternativă de trei, patru ori pentru a fi siguri de uşurinţa de a acomoda. Se trece lentila de -2.50 dpt la ochiul drept şi se repetă testarea. Norma: Posibilitate de a stimula şi inhiba o acomodare de -2.50 dpt cu uşurinţă. Constatări: Dacă pacientul nu trece testul se notează: Pacientul greşeşte în faza de stimulare sau inhibiţie? Vede optotipurile clar, repede, după schimbarea obturării sau cu întârziere. Partea stimulată este aceea unde se află lentila de -2.50 dpt. Partea inhibată este cealaltă. Pacientul trebuie să vadă clar în trei secunde. În cazul copiilor li se cere să numească de exemplu a treia litera din stânga sau ultima din dreapta, etc. (15) Testul Dvorine pentru vederea în culori Scop: Evidenţierea anomaliilor severe de vedere în culori.

177

Material: Stereoscop, stereogramele DVS-8 şi DVS-9 (Keystone ) Mod de lucru: Stereoscopul este reglat pentru infinit. Subiectul vizionează întâi stereograma DVS-8. Trebuie să recunoască numerele din cele 3 suprafeţe circulare. Dacă sunt identificate cel puţin două numere nu există anomalii severe (dicromatism, monocromatism). Dacă subiectul identifică numai un număr sau nici unul înseamnă existenţa orbirii la culoare (testul cu DVS-1 este ratat). Pentru cazul când profesia cere vedere în culori bună se recomandă examinare suplimentară cu teste speciale. Dacă testul cu stereograma DVS-8 este reuşit subiectul va examina stereograma DVS-9. Dacă în această stereogramă se identifică corect cel mult un număr înseamnă că subiectul are anomalie a vederii culorilor mai puţin severă. Dacă unele numere din DVS9 sunt incorect identificate şi pentru profesie vederea în culori este importantă se testează suplimentar subiectul cu metode mai fine. (16) Discriminare vizuală pentru departe (ochiul drept) Material: Stereoscop reglat pentru departe, stereograma DVS-4 (Fig. 12.7) Mod de lucru: Postura corpului ca să se inhibe convergenţa psihică. Se întreabă subiectul: “ Vezi 10 plăci de semnalizare suspendate în fotografie ?“ . În fiecare placă există 5 pătrăţele albe şi în unul dintre ele este un punct negru (în fotografia din dreapta). Începând cu placa indicatoare nr. 1 spune care este poziţia punctului negru în fiecare placa. Indicati care este numarul celei mai departate placi în care mai reusiti sa vedeti punctul negru. Se obtureaza ochiul stang asa ca numai ochiul drept vede fotografia. Daca vedeti acum mai multe puncte negre indicati ultima placa în care mai puteţi distinge punctul negru. Raportul dintre numărul plăcii corect indicate şi 10 înmulţit cu 100 eficacitatea vizuală.

178

Fig. 12.7 (17) Discriminare vizuală pentru departe (ochiul stâng) Material: Stereoscop, stereograma DVS-5 (Keystone ) (Fig. 12.8) Mod de lucru: La fel ca pentru ochiul drept numai că plăcile se găsesc pe fotografia din stânga.

Fig. 12.8 Raportul dintre numarul plăcii în care s-a recunoscut corect poziţia punctului negru şi numărul total de plăci indicatoare (10) înmulţit cu 100 dă valoarea eficacităţii vizuale. (18) Foria laterală în vedere aproape

179

Material: Stereoscop reglat pentru aproape, stereograma pentru aproape similară cu cea pentru departe. Mod de lucru: Ca pentru departe. Distanţa de lucru. Norma: pentru 0.4m 6pdpt exoforie. Săgeata în intervalul 4.5 - 5.5 în stereograma Keystone. Se notează: exoforia, direcţia deplasării săgeţii şi eventualele tendinţe ale săgeţii de a deveni neclară sau să dispară. (19) Fuziune în vedere aproape Material: Stereoscop reglat pentru aproape şi stereograma pentru aproape. Mod de lucru: Ca la testul de fuziune pentru departe. Pacientul trebuie să aibă postura normală pentru vedere departe. Norma: Subiectul trebuie să vadă 3 cercuri sau 4 care devin repede 3. Notare. Se notează numărul de discuri văzute iniţial şi stabilitatea răspunsului. (20) Suprimare maculară în vedere departe Material: Stereoscop reglat pe infinit, stereograma DVS-5. Mod de lucru: Stereograma are în zona centrală în partea stângă o linie orizontală şi în partea dreaptă o linie verticală (Fig. 12.8). Instrucţiuni: • Vedeţi o imagine? • Este ea clara şi netă? • Vedeţi nişte linii în fotografie? (pauză) • Vezi o linie orizontală şi una verticală? • Le vezi în acelaşi timp? • Cele două linii apar una mai aproape decât cealaltă? • Cele două linii se întretaie la mijloc sau formează un T? •

Cele două linii sunt continue, sau pe unele porţiuni apar mai neclare sau întrerupte? Normal: Cruce perfectă. Dacă subiectul raportează prezenţa numai a unei linii înseamnă neutralizare

maculară a ochiului corespunzător liniei care lipseşte. Dacă subiectul vede când linia orizontală când linia verticală înseamnă că neutralizează alternant. Diverse alte aparenţe sunt schiţate în figura:

180

Neutralizat OD

Neutralizat OS

Neutralizat

Neutralizat

Neutralizare

macular

maculară

OS

bilaterală

macular OD

Exoforie

Hiperforie OS

Esoforie

alunecare

Ochi dominant

Alunecare

retiniana

OD

Hiperforie OS

Esoforie

Dominant OD Alunecare

OD

OS

OD

Esoforie

Hiperforie OD

Alunecare OS

Dominant OS Fig. 12.9

Precauţii. Se reglează instrumentul şi postura subiectului că să se reducă la maxim convergenţa psihică. Notare. Se notează aparenţa mărcilor de control la începutul observării şi schimbările pe care le raportează subiectul când continuă să privească stereograma 10 secunde. (21) Suprimare maculară în vedere aproape Material: Stereoscop reglat pentru aproape şi stereograma pentru aproape având mărci de control orizontala şi verticală. Mod de lucru: Subiectul este pus să deprindă vederea stereoscopica a stereogramei. Se cere să raporteze cum vede mărcile de control. Normal: Subiectul vede o cruce perfectă. Distanţa între centrele mărcilor 62 - 63 mm. Mod de lucru ca pentru departe. Notare: Aparenţele raportate de pacient. (22) Steaua Van Orden Material: Stereoscop, ţinta lui Van Orden, 2 creioane

181

Mode de lucru: Stereoscopul este reglat pentru infinit. Ţinta este aşezată pe planşeta pentru desenat a stereoscopului. Se centrează ţinta pe planşetă. Ţinta este o foaie de hârtie pe care sunt marcate două rânduri de 7 puncte (Fig. 12.10). Pacientul ţine c6ate un creion în fiecare mână ca pentru a desena pe hârtie. Pacientul este întrebat dacă vede cele două rânduri de puncte. I se spune să aşeze vârful din dreapta pe punctul cel mai de sus şi vârful creionului din stânga pe punctul cel mai de jos al rândului corespunzător. I se cere să deplaseze creioanele simultan pe diagonala corespunzătoare celor două puncte până ce subiectul are impresia că cele două vârfuri se întâlnesc în centrul ţintei. Se deplasează creioanele în sens invers spre punctul următor din rând. Se procedează la fel pornind din al 3-lea punct din rând şi aşa mai departe. Pacientul va avea impresia că a trasat o stea de linii. Fig. 12.10 Intrucţiuni date pacientului: Privind prin stereoscop vezi două rânduri de puncte în acelaşi timp? Aşează vârful creionului din dreapta pe punctul cel mai de sus din rândul din dreapta şi vârful creionului din stânga pe punctul corespunzător cel mai de jos. Privind spre centrul hârtiei deplasează creioanele unul spre celălalt în acelaşi timp până ce ai impresia că au ajuns amândouă în centrul hârtiei. Acum deplasează creaioanele în sens invers, cel din dreapta spre punctul negru de mai jos, iar cel din stânga spre punctul 80 mm

Exoforie

Coordonare şi percepţie slabe

60 mm

Esoforie şi hiperforie stânga

Esotropie

negru din stânga mai sus. Din nou se deplasează creioanele pornind de la alte puncte unul

182

spre celălalt până ajung să se atingă în centru, continuaţi să repetaţi trasarea de drepte până se formează o stea. Observaţii: Pacientul porneşte cu percepţie simultană şi construieşte câmpul fuzional de gradul 2. Se obţine răspunsul dinamic al convergenţei. Răspunsuri tipice de test: 1. Toate liniile trasate din dreapta şi din stânga trec prin aceleaşi puncte distanţate între ele la 65 mm. Semnificaţia este: vedere binoculară bună şi forie normală. 2. Liniile din ambele părţi trec prin aceleaşi puncte centrate, dar distanţa dintre acestea este mai mică de 65 mm. Semnificaţia este: binocularitate bună, dar esoforie. 3. Liniile din cele două seturi trec prin aceleaşi puncte, dar distanţă între acestea este mai mare de 65 mm. Semnificaţia este: binocularitate bună, dar exoforie. 4. Punctele de întâlnire ale celor două seturi de linii nu sunt pe aceeaşi orizontală. Semnificaţia este: hiperforie. 5. Liniile uneia din grupe nu trec prin acelaşi puncte. Semnificaţia este: ochiul corespunzător este suprimat. Precauţii: Trebuie să ne asigurăm că pacientul a înţeles intructiunile primite. Creioanele trebuie să pară că se întâlnesc în centru hârtiei. Mâinile nu trebuie să atingă hârtia pe care desenează. postura corpului trebuie să corespundă vederii aproape. Pentru caracterizarea performanţei pot fi luate în considerare şi alte teste (descrise în capitolul 6): -

fixări (urmăriri) monoculare (test nr. 25);

-

testul Worth (test nr. 28);

-

caroiajul Amsler (test nr. 31);

-

integrare spaţială (test nr. 34);

-

memorie vizuală (test nr. 35);

-

viteza de citire (test nr. 36);

-

eficacitate vizuală (test nr. 39);

-

forie în vedere aproape folosind crucea şi lentila Maddox;

-

discriminare în vedere aproape folosind tabloul Snellen pentru aproape (test nr. 33);

-

testul de rezistenţă la orbire luminoasă. Se pot concepe teste în funcţie de nevoile vizuale.

183

Instrucţiuni pentru evaluarea performanţei vizuale 1. Punctul proxim de convergenţă. Se bazează pe măsurători obiective ale poziţiei punctului proxim. Valorile sunt trecute în tabelul recapitulativ. 2. Amplitudinea de acomodare Donders. Măsurătorile se fac funcţie de acuitatea Vb=1. Valorile se compară cu tabelul Donders. Tabel 12.1 Vârsta Amplitudine Vârsta Amplitudine 10 14 40 4.5 15 12 45 3.5 20 10 50 2.5 25 8.5 55 1.5 30 7.5 60 1.0 35 6.5 65 0.5 3. Rotaţii monoculare. Scor ca la testul binocular. Performanţele se urmăresc pentru ochiul mai slab. 4. Rotaţii binoculare. Scor: 1p. Cel puţin un ochi nu poate face rotaţii. 2p. Ambii ochi urmăresc ţinta dar extrem de neregulat. 3p. Ambii ochi urmăresc ţinta cu mişcări neregulate. 4p. Ambii ochi urmăresc ţinta cu uşoare neregularităţi. 5p. Ambii ochi urmăresc perfect ţinta. 5. Fixări monoculare. Scor: 1p. Unul din ochi incapabil să urmărească mişcările pe două direcţii. 2p. Unul din ochi urmăreşte dificil cu asocierea mişcării capului. 3p. Unul din ochi urmăreşte ţinta cu mişcare neregulată. 4p. Unul din ochi urmăreşte ţinta cu uşoare neregularităţi. 5p. Ambii ochi pe rând urmăresc perfect ţinta. 6. Fixări sacadate.

184

Scor: 1p. Subiectul schimbă fixarea cu efort extrem şi asociază mişcările capului. 2p. Subiectul face erori mari la extreme. 3p. Subiectul face numai o eroare mare la o extremitate. 4p. Subiectul face erori slabe la schimbările de fixare. 5p. Schimbările de fixare sunt perfecte. 7. Fixări aproape - departe. Scor ca la testul nr. 6 8. Orientare ochi-mână. Scor: 1p. Subiectul nu atinge ţinta indiferent de ochi. 2p. Subiectul atinge ţinta când foloseşte unul din ochi. 3p. Subiectul atinge ţinta cu dificultate. 4p. Subiectul atinge ţinta după mici ezitări. 5p. Subiectul atinge repede şi sigur ţinta. 9. Coarda Brock. Scor: 1p. Subiectul vede numai cu un ochi. 2p. Subiectul foloseşte când un ochi când celălalt. 3p. Răspuns Y sau X (esoforie, exoforie). 4p. Răspuns corect dar ezitant. 5p. Răspuns sigur. 10. Percepţie simultană (Worth). Scor: 1p. Pacientul vede numai 2 puncte sau 3 puncte. 2p. Pacientul vede când 2 puncte când 3 puncte 3p. Pacientul vede 5 puncte. 4p. Pacientul vede 4 sau 5 puncte. 5p. Pacientul vede 4 puncte dintr-o dată. 11. Fuziunea imaginilor în vedere departe (stereo). Scor: 1p. Pacientul vede 2 cercuri; un ochi este neutralizat. 2p. Pacientul vede 4 cercuri dar nu poate menţine fuziunea. 3p. Pacientul vede 4 cercuri stabil. 4p. Pacientul vede 4 cercuri apoi 3, apoi iar 4. 5p. Pacientul vede sigur şi stabil 3 cercuri.

185

12. Stereoscopicitate. Scor: 1p. Pacientul răspunde corect numai la 2 linii. 2p. Pacientul ratează răspuns corect la 3 linii. 3p. Pacientul ratează la 2 linii. 4p. Pacientul ratează la 1 linie. 5p. Pacientul răspunde corect la cele 6 linii. 13.Flexibilitate acomodativă (test stereo). Scor: 1p. Pacientul vede neclar în ambele situaţii limită. 2p. Pacientul vede neclar în una din situaţii. 3p. Parţial neclar în una din situaţii. 4p. Uşor neclar în una din situaţiile limită. 5p. Pacientul vede clar tot timpul. 14. Forie laterală în vedere departe (test stereo). Scor: 1p. Pacientul vede săgeata, indicând pe scara valori sub 5.5 sau peste 13.5. 2p. Săgeata indică 6.5 sau 12.5. 3p. Săgeata indică 1.5 sau 11.5. 4p. Săgeata indică 8.5 sau 10.5. 5p. Săgeata indică valori între 9.0 şi 10.0. 15. Forie verticală în vedere departe (test stereoscopic). Scor: 1p. Pacientul vede linia orizontală în dreptul semnului  sau  . 2p. Linia orizontală în dreptul semnului + sau ♥. 3p. Linia orizontală puţin deasupra cercului central. 4p. Linia orizontală intersectează cercul excentric. 5p. Linia orizontală trece prin centrul cercului central. 16. Discriminare vizuală ochi drept în vedere departe. Scor: 1p. Pacientul distinge punctul negru cel mult în primele 6 panouri indicatoare din stereogramă 60%. 2p. Pacientul distinge în panoul 6 - 70%. 3p. Pacientul distinge în panoul 7 - 80%. 4p. Pacientul distinge în panoul 8 - 90%. 5p. Pacientul distinge în panoul 9 - 100%. 17. Discriminare vizuală ochiul stâng în vedere departe.

186

Scor ca la punctul 16. 18. Neutralizare maculară Scor: 1p. Pacientul raportează o singură marcă de control. 2p. Pacientul raportează neutraliozare alternantă. 3p. Pacientul raportează că partea centrală a unei mărci de control lipseşte. 4p. Pacientul raportează că sunt prezente ambele mărci de control, dar nu se încrucişează perfect. 5p. Pacientul dă un răspuns perfect. 19. Coordonare mână- ochi Scor: 1p. Pacientul vede un creion. 2p. Pacientul vede ambele creioane, dar dublate. 3p. Pacientul dă un răspuns normal, dar lipseşte vârful unui creion. 4p. Pacientul dă un răspuns normal, dar creioanele indică influenţe exo sau eso. 5p. Pacientul dă un răspuns perfect. 20. Forie laterală pentru aproape. Scor: 1p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape săgeata indicatoare în dreptul gradaţiilor. 1p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape săgeata indicatoare sub 2.5 sau peste 7.5. 2p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape săgeata indicatoare sub 3.0 sau peste 7.0. 3p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape săgeata indicatoare sub 3.5 sau peste 6.5. 4p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape săgeata indicatoare sub 4.0 sau peste 6.0. 5p. Pacientul vede pe stereograma pentru aproape săgeata indicatoare sub 4.5 sau peste 5.5. 21. Discriminare vizuală aproape Scor: 1p. Pacientul are acuitate binoculară Vb=0,60. 2p. Pacientul are acuitate binoculară Vb=0,70. 3p. Pacientul are acuitate binoculară Vb=0,80.

187

4p. Pacientul are acuitate binoculară Vb=0,90. 5p. Pacientul are acuitate binoculară Vb=1,00. Testul de coordonare ochi-mână poate înlocui testul de orientare ochi-mână. Un exemplu de set de teste pentru evaluarea performanţei vizuale este prezentat în tabelul 12.3, cuprinzând 20 de teste. Scorul maxim realizabil este de 100 de puncte. Scorul minim în funcţie de vârstă (pentru tineri) propus de Manas este indicat în tabelul 12.2. Tabel 12.2 Vârstă 5 10 15 20 Teste recomandate în toate cazurile.

Scor 66 75 80 85

• Rotaţii şi fixări; • Punct proxim de convergenţă; • Sfoara lui Brock; • Eficacitate vizuală; • Coordonare ochi-mână. Teste interesante care nu sunt considerate în profilul lui Manas. • Steaua lui Van Orden; • Filtrul roşu; • Test de acuitate ochi-mână; Teste speciale. • Teste de dezvoltare şi psihomotoare; • Teste pentru ambliopi şi strabici; • Teste de eficacitate a lecturii; • Teste de orbire luminoasă, etc. Se pot concepe teste în funcţie de nevoile vizuale.

188

Performanţe vizuale Nume Nr. Test 1 Punct proxim de convergenţă 2 Amplitudine de acomodare 3 Rotatii monoculare 4 Rotaţii binoculare

Tabel 12.3 Data

Dosar

1 220 mm

2 160 mm

3 110 mm

4 80 mm

5 la nas

1,5 dpt sub normă Incapabil de efectuat Incapabil de efectuat Incapabil să urmărească Foarte proaste

0,5 dpt sub normă Satisfăcător

conform vârstei Bine, uşoare deficienţe Bine, uşoare deficienţe Bine, uşoare deficienţe Bine, uşoare deficienţe Bine, uşoare deficienţe Bine

superior vârstei Excelent

Răspuns sigur 4 puncte

Parţial neclar în o situaţie Sub 7,5 sau peste 11,5

Răspuns Λ ezitant 4 sau 5 pct. alternanţă 4-3 3-4 Ratare 1 linie Uşor neclar în o situaţie Sub 8,5 sau peste 10,5

14

Flexibilitate acomodativă Forie laterală

Total neclar ambele situaţii Sub 5,5 sau peste 13,5

1 dpt sub normă Mişcări dificile Mişcări dificile Mişcări dificile Fixări mediocre Fixări mediocre Exactitate cu un ochi Suprimare alternantă0 2 sau 3 pct. alternanţă 4 cercuri cu mişcare Ratare 3 linii Neclar în o situaţie Sub 6,5 sau peste 12,5

15

Forie verticală

 sau 

sau ♥

16

Eficacitate vizuală OD Eficacitate vizuală OS Neutralizare maculară aproape Forie laterală aproape

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %

Vedere monoculară Sub 2,5 sau peste 7,5

Neutralizare alternantă 3,0 sau 7,0

Neutralizare maculară 3,5 sau 6,5

Cruce deplasată 4,0 sau 6,0

Cruce perfectă 4,5 sau 5,5

5 6 7 8 9 10 11 12 13

17 18 19

Fixări monoculare Fixări sacadate Fixări aproapedeparte Orientare ochi-mână Coarda Brock Percepţie simultană (Worth) Fuziune departe (stereo) Stereoscopicitate

Foarte proaste Nu atinge ţinta Suprimat un ochi 2 puncte sau 3 puncte 2 cercuri Ratare 4 linii

Satisfăcător Satisfăcător Fixări satisfăcătoare Fixări satisfăcătoare Atinge cu dificultate Răspuns y sau x 5 puncte 4 cercuri stabil Ratare 2 linii

Excelent Excelent Excelent Excelent Excelent Λ

3 cercuri Corect 6 linii Clar tot timpul 9,0 sau 10,0

189

20

Eficacitate vizuală aproape

60 %

70 %

80 %

90 %

100 %