Nurfitria - Cc1 Ruangan.doc

Nama

: Tn. R.T

Umur

: 45 tahun

No. RM

Jenis Kelamin : Laki-laki ANAMNESA

Alamat

: Dok V

Suku

: Belu NTT

Agama

: Katholik

Pekerjaan

: Swasta

: 45 22 93

Tanggal MRS : 08-03-2019 Tanggal KRS : 14-03-2019

Status pernikahan : Menikah

Sumber:

1. Pasien sendiri 2. Keluarga

Daftar Masalah No.

1.

Masalah Aktif

Tanggal

Hemiparesis dextra ec.

Masalah Pasif

Tanggal

08 Maret 2019

Tidak ada

-

stroke infark sistem karotis sinistra 2.

Disartria 1

08 Maret 2019

Tidak ada

-

3.

Aphasia motorik

08 Maret 2019

Tidak ada

-

Riwayat Penyakit Sekarang :  Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak sebelah kanan  Onset

: Mendadak ± 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit.

 Lokasi

: Anggota gerak kanan

 Kualitas

: Kekuatan Motorik 333 555 333 555

 Kuantitas

: Ketergantungan ringan dengan Barthel Indeks 19

1

 Kronologis

: Seorang Laki-laki usia 45 tahun datang diantar oleh keluarganya ke

IGD RSUD Dok 2 pada tanggal 8 Maret 2019 sekitar jam 19.30, datang dengan keluhan mengalami kelemahan mendadak pada anggota gerak sisi sebelah kanan ±1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengaku saat kejadian pasien berada dirumah adiknya. Saat itu pasien sedang minum kopi, tiba-tiba pasien merasa anggota gerak sebelah kanan tidak bisa digerakkan. Pasien juga mengaku kehilangan kata-kata saat berbicara. Nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-),bicara pelo (-), pandangan kabur (-). 

Faktor yang memperingan

:-



Faktor yang memperberat

:-



Gejala penyerta

:-

Riwayat Penyakit Dahulu : • Riwayat lemah anggota gerak sisi kanan : (+) tahun 1999 • Riwayat hipertensi

: (-)

• Riwayat diabetes mellitus : (-) • Riwayat asam urat

: (-)

• Riwayat kolestrol

: (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : • Riwayat sroke disangkal • Riwayat hipertensi (-) • Riwayat diabetes mellitus (-) • Riwayat kolesterol disangkal • Riwayat asam urat disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi : •

Riwayat mengkonsumsi alkohol disangkal

•

Pasien merokok (+)

2

2. PEMERIKSAAN FISIK 2.1 Status Vital -

Keadaan Umum : Tampak lemas

-

Kesadaran

: Compos Mentis, GCS: E4V5M6

-

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

-

Nadi

: 76 x/menit

-

Respirasi

: 20 x/menit

-

Suhu badan

: 36,90C

-

SpO2

: 98% spontan

2.2 Status Generalisata 1. Kepala dan Leher 

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), skelera ikterik (-/-), reflex pupil +/+,

pupil bulat isokor (Ø 2,5 mm/2,5 mm) 

Hidung : Deformitas (-), sekret (-)



Telinga : Deformitas (-), sekret (-)



Mulut

: Caries (-), oral thrust (-)



Leher

: Pembesaran kelenjar getah bening (-), ↑ JVP (-)

2. Thoraks Paru 

Inspeksi

: Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-)



Palpasi

: vokal fremitus kanan normal, kiri normal



Perkusi

: Kanan sonor, kiri sonor



Auskultasi

: Suara napas vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

3. Jantung 

Inspeksi

: Ictus kordis tidak tampak



Palpasi

: Ictus kordis teraba ICS V



Perkusi

: Pekak



Auskultasi

: Bunyi jantung I-II regular,murmur (-), gallop (-)

3

3. Abdomen 

Inspeksi

: Datar, jejas (-)



Auskultasi

: Bising usus (+) 2-3 kali/menit



Palpasi

: Nyeri tekan (-), Hepar-Lien tidak teraba membesar



Perkusi

: Tympani

4. Ekstremitas

: Akral hangat, Udem

, Ulkus

5. Genitalia

: Tidak dievaluasi

6. Vegetatif

: - Makan/Minum (Baik/Baik)

, CRT < 2 detik

- BAB/BAK (Lancar/Lancar)

2.3 Status Neurologis -

Tingkat Kesadaran

: Compos Mentis GCS 15 (E4V5M6)

-

Sikap Tubuh

: Terlentang

-

SARAF CRANIALIS Nervus cranialis

Interpretasi

N. I (Olfaktorius)

Penghidu dalam batas normal (normosmia)

N.II (Optikus)

Refleks Cahaya (+/+), Pengenalan Warna (+)

N.III(Oculomotorius)

Gerak Bola mata (+)

N.IV(Trochlearis) N.VI(Abducens) N.V(Trigeminus)

Cab 1 Ophalmikus : Sensoris (+) Cab 2 Maxilaris : Menguyanh (+) , Sensoris (+) Cab 3 Mandibularis : Sensoris (+)

N.VII(Fasialis)

Motorik : mengerutkan dahi (+), mengangkat alis (+), senyum asimetris / tertarik ke sisi kiri Sensorik : rasa manis (+), asin (+), pahit (+)

N.VIII(vestibulokoklrearis)

Pendengaran (+)

N.IX(Glosopharingeal)

Refleks Muntah (+)

N.X(Vagus)

Refleks Menelan (+)

4

N.XI(Assesorius)

Mengangkat bahu (+) Menengok kanan dan kiri (+)

N.XII(Hypoglosus)

-

-

Lidah atrofi (-), pergerakan lidah ke sisi kanan

Rangsang Meningeal Rangsangan meningeal

interpretasi

Kaku kuduk

-

Lasegue

-/-

Kerniq

-/-

Bruzinski I/II

-/-

Refleks Fisiologis Refleks fisiologi

-

Ekstremitas

Ekstremitas

dextra

sinistra

Bisep

++

++

Trisep

++

++

Patella

++

++

Achilles

++

++

Refleks Patologis

Refleks patologi

Ekstremitas

Ekstremitas

dextra

sinistra

Babinski

-

-

Chaddock

-

-

Oppenheim

-

-

Gordon

-

-

5

-

Gonda

-

-

Schaefer

-

-

Hoffman

-

-

Tromner

-

-

Sistem Motorik

Ukuran otot

Hipertrofi/Atrofi ( -/- )

Kekuatan otot

333

555

333

555

Tonus otot

Normal

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 08-03-2019) Jenis

Hasil

Nilai Rujukan

Pemeriksaan

(08-03-2019)

HGB

14,7 g/dl

11,0 – 14,7 g/dl

RBC

4,71 x 106/L

4,2 – 5,4 x 106/L

WBC

9,62 x103/L

3,37 – 8,38 x 103/L

HCT

39,6 %

35,2– 46,7 %

PLT

285.000/L

140 – 400/L

Sel Basofil

0,3 %

0,3-1,4

Sel Eosinofil

0,3 %

0,6-5,4

Sel Neutrofil

84,9 %

39,8 – 70,5

Sel Limfosit

11,0 %

23,1 – 49,9

Sel Monosit

3,5 %

4,3 – 10,0

GDS

193 mg/dL

<140 mg/dl

6

DDR

Negative (-)

SGOT

13,6 U/L

<= 40

SGPT

15,2 U/L

<= 41

BUN

14,0 mg/dL

7-18

Creatinin

0,74 mg/dL

<= 0,95

(Tanggal 12-02-2019) Jenis

Hasil

Nilai Rujukan

Pemeriksaan

(13-02-2018)

HGB

13,6 g/dL

13,3 – 16,6 g/dl

RBC

4,39 x 106/L

3,69 – 5,46 x 106/L

WBC

7,45 x 103/L

3,37 – 8,38 x 103/L

HCT

36,2 %

41,3– 52,1 %

PLT

265.000/L

140 – 400/L

SEL BASOFIL

0,8 %

0,3-1,4

SEL EOSINOFIL

9,1 %

0,6-5,4

SEL NEUTROFIL

62,9%

39,8 – 70,5

SEL LIMFOSIT

21,3 %

23,1 – 49,9

SEL MONOSIT

5,9%

4,3 – 10,0

G2PP

137 mg/dl

65-140

HbA1C

4,5%

4,5 – 6,5

7

EKG (09/03/2019)

X-Ray Thorax (08/03/2019)

𝑨+𝑩

𝟑,𝟓+𝟖

CTR = = X 𝑪 𝟐𝟏 100% = 54,76% Didapatkan nilai CTR > 50% Sehingga disimpulkan pasien mengalami kardiomegali.

8

CT-SCAN Kepala TANPA KONTRAS (08-03-2019)

Interpretasi : • Tampak area hypodens di parietal kiri, parietal kanan berulang? • Sulci dan gyri, fissure Sylvii bilateral dan fissure interhemisfer bilateral tak melebar • Sistem ventrikel tidak melebar • Midline struktur di tengah Kesan : Infark cerebri parietal kiri, parietal kanan berulang

9

SIRIRAJ STROKE SCORE JENIS PEMERIKSAAN

POIN

NILAI

Kesadaran : -

Composmentis

0

-

Somnolen dan Stupor

1

-

Semikoma dan Koma

2

0

x 2,5

0

x2

0

x2

0

x3

80

x 0,1

Muntah dalam waktu 24 jam : -

Tidak ada

0

-

Ada

1

Nyeri kepala dalam 2 jam : -

Tidak ada

0

-

Ada

1

Atheroma : -

Tidak ada

0

-

Ada

1

Tekanan Diastolik Konstanta

-12

Jumlah

-12 -4

Skor SSS > 1: Perdarahan Supratentorial Skor SSS < -1: Infark Serebri Skor SSS -1 s/d 1 : Meragukan

Cara Penghitungan : (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) - (3 x atheroma) - 12

SSS = (2,5x0)+(2x0)+(2x0)+(0,1x80)-(3x0)-12 = -4

10

BARTHEL INDEKS No. 1

2

3

4

Kegiatan BAB

Kemampuan 

6

Nilai

0

2

Tidak terkendali / tidak teratur (butuh pencahar)

1



Kadang tidak teratur



Terkendali / teratur



Tidak terkendali / tidak teratur (butuh pencahar)



Kadang tidak teratur



Terkendali / teratur

2

Membersihkan diri  (mandi, sikat gigi, bercukur, dll) 

Membutuhkan orangmlain

0

Penggunaan jamban  (keluar masuk WC), memakai pakaian,  menyiram WC

Membutuhkan lain

BAK

Makan

Berpindah posisi (Transfer) dari tempat tidur ke kursi roda

2

0

2

1

Mandiri

1

1 0

orang

Bila memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas

 5

Score

2

1

Mandiri

2



Tidak mampu / membutuhkan orang lain

0



Membantu sebagian



Mandiri



Membutuhkan lain (banyak)

orang

0

  

Membutuhkan 2 orang Membutuhkan 1 orang Mandiri / sendiri

1

2

1 2 3

2 3

11

7

Mobilitas



Tidak mampu

0

  

Memakai kursi roda Bila dipapah 1 orang Bisa sendiri / mandiri

1

3

2 3

8

9

Berpakaian

Naik turun tangga (step)

10 Mandi



Bila bergantung pada orang lain

0 1



2



Membutuhkan orang lain Sendiri / mandiri



Tidak mampu

 

Memerlukan lain Mandiri

0 1



Tidak mampu



Sendiri / mandiri

orang

2

1

2 0 1

1

19

Total Kesimpulan: Interpretasi Hasil 20

Mandiri

12-19

Ketergantungan Ringan

9-11

Ketergantungan Sedang

5-8

Ketergantungan Berat

0-4

Ketergantungan total

12

Resume Ny. W.R usia 56 tahun datang dengan keluhan hemiparesis dextra ±1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengalami afasia motorik secara tiba-tiba. Vital sign : TD: 120/80, N: 76x/m, R: 20x/m, SB: 36,9°c, SpO2: 98% status neurologis: -

Saraf cranialis DBN

-

rangsangan meningeal (-)

-

refleks fisiologis (++ / ++)

-

Refleks patologis (-)

-

Motorik

333 555 333 555

SIRIRAJ STROKE SCORE = -4

Bartle indeks didaptkan 19 kergantungan ringan Pemeriksaan laboratorium: WBC↑, GDS↑ Pemeriksaan Ct scan kepala : Tampak gambaran Infark cerebri parietal kiri, parietal kanan berulang

Diagnosa Kerja : - Diagnosa Klinis

: Hemiparese Dextra + Disartria + Aphasia Motorik

- Diagnosa Topis

: Sistem karotis sinistra

- Diagnosa Etiologi

: Stroke Infark Trombosis (SSS= -4)

- Diagnose Faktor Resiko

:-

Planning: - Tatalaksana: a. Non Farmakologis :  Diet oral lunak rendah garam tinggi serat b. Farmakologis  IVFD Nacl 0,9% 1500 cc/24 jam  Inj. citicoline 2 x 500 mg (iv)  Inj. piracetam 2 x 12 gr (drip dlm NS 100 cc  Habis dlm 30 menit)  Inj. Ranitidin 2x1 amp (iv) 13

 CPG 1x75 mg (po)

Prognosis : Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam Quo ad sanationam : ad bonam

Edukasi 

Minum obat teratur



Istirahat yang cukup



Hindari kelelahan fisik dan stress



Hindari makanan yang mengandung banyak kolesterol



Makan yang cukup, diet tinggi protein, konsumsi garam dibatasi

Co-Ass bertugas,

Nurfitria,S.Ked

Dokter pembimbing

dr. Ignatius I. Letsoin, Sp.S, M.Si, Med, FINS, FINA

14