Cc1 Khael.docx

LAPORAN CC 1

Periodik Paralisis e.c Severe Hipokalemia dengan Tetraparesis Flaksid Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat guna mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Madya di SMF Neurology

Oleh: MIKHAEL J. PARAMEAN 0110840187

PEMBIMBING:

dr. Ignatius I. Letsoin. Sp. S, Msi, Med, FINS, FINA

SMF NEUROLOGY RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH JAYAPURA-PAPUA 2019

ANAMNESA

Nama Umur JK Suku Agama Pekerjaan Status

: Tn. E.R : 27 tahun : Laki-laki : Ambon : Katholik : ABK : Belum Menikah

Sumber : Pasien sendiri (Autoanamnesis) Daftar Masalah No Masalah Aktif Tanggal 1 Tetraparese Flaksid 08-01-2019 2 Periodik Paralisis Hipokalemia 08-01-2019 3 4 5

Hipokalemia Berat Hipokalsemia Leukositosis

No. DM : 45 24 71 MRS : 08/01/2019 (23.00 WIT) Masuk Ruangan Tanggal : 09/01/2019

Masalah Pasif

Tanggal

09-01-2019 09-01-2019 09-01-2019

Riwayat Penyakit Sekarang :  Keluhan Utama : Kedua kaki dan tangan lemah  Onset : ± 1 hari 15 jam SMRS (08-01-2019 jam 23.00 WIT), mendadak.  Lokasi : Keempat anggota gerak  Kualitas : Motorik : 333 333 222 222  



Kuantitas : Bartel Indeks Total 13; Activity Daily of Living : Ketergantungan Sedang Kronologis : Pasien diantar oleh teman-temannya ke IGD RSUD DOK II dengan keluhan merasa lemas pada kedua tangan dan kaki. Keluhan mulai dirasakan sejak ± 1 hari SMRS, keluhan awal muncul saat pasien bangun tidur di pagi hari. Pertama kali muncul di kaki sehingga terasa seperti kesemutan dan pasien masih dapat berjalan. Keluhan kemudian dirasakan pasien seperti menjalar ke kedua tangan. Keluhan dirasakan semakin berat sehingga kaki dan tangan sulit digerakkan dan terasa seperti lumpuh. Bila dipaksa untuk digerakkan akan terasa sakit. Leher belakang pasien juga terasa kaku untuk digerakkan. Sejak timbul keluhan nafsu makan pasien menurun. BAB dan BAK normal. Pasien mengaku keluhan serupa pernah dialami tahun 2008, namun pada saat itu pasien mengaku keluhan tidak semakin berat. Pada saat itu pasien hanya beristirahat dan hanya meminum air kelapa muda merah dan keadaan pasien membaik. Faktor yang memperingan : -



Faktor yang memperberat : pekerjaan seorang ABK



Gejala penyerta : jantung berdebar (-), demam (-), mual/muntah (-), sesak (-), pusing (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :  Riwayat DM (-)  Jantung (-)  Hipertensi tak terkontol (-)  Asam urat (-)  Alergi makanan / obat-obatan (-) Riwayat Penyakit Keluarga :  Riwayat DM (-)  Jantung (-)  HT (-)  Kolesterol (-) Riwayat Sosial-Ekonomi  Pekerjaan pasien adalah seorang ABK kapal muat barang, sehari-hari pasien sering mengangkat barang berat. Pasien mengaku sering kali makan dan istirahat tidak teratur.  Riwayat merokok (+) dalam seminggu bisa sebungkus rokok  Riwayat alkohol (+) 2. PEMERIKSAAN FISIK 2.1 Status Vital  Keadaan umum : Tampak sakit sedang  Kesadaran : compos mentis, GCS = 15 (E4V5 M6)  Tekanan darah : 120/70 mmHg  Nadi : 65 x/m  Respirasi : 22 x/m  Suhu badan : 36,6oC  SpO2 : 97% 2.2 Status Generalis 1. Kepala dan Leher  Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (2mm/2mm)  Hidung : Deformitas (-), sekret (-)  Telinga : Deformitas (-), sekret (-)  Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-) 2. Thoraks:  Jantung : BJ I – II Reguler, murmur (-), gallop (-)  Paru : Simetris, Sonor, Suara nafas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-) 3. Abdomen:  I : Datar  A : Bising Usus (+) Normal

 

P : Supel, hati/limpa : tidak teraba membesar, nyeri tekan (-) P : Timpani 4. Ekstremitas: Akral hangat, pucat (-/-), udem (-/-), jejas (-), CRT < 2 detik 5. Genitalia: ♂ 6. Vegetatif : Makan/Minum (+/+), BAB/BAK (+/+)

2.3 Status Neurologis    

Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-), Kerniq/Lesegue (-/-), Brudzinki I/II/III (-/-/-) Refleks Fisiologis : BPR (++/++), TPR (++/++), KPR (++/++), APR (+/+) Refleks Patologis : Babinski (-/-), Chaddock (-/-), Gonda (-/-), Gordon (-/-), Oppenheim (-/-), Schaefer (-/-), Hoffman (-/-), Tromner (-/-) Motorik : Atrofi otot (-/-) ; Tonus : hipotonus

Eks sup. Shoulder Abd Add Fleksi Ekstensi

D 3 3 3 3

Eks inferior Hip Abd Add Fleksi Ekstensi

S 3 3 3 3

Elbow

D 2 2 2 2

S 2 2 2 2

Knee

Fleksi

3

3

Fleksi

2

2

Ekstensi

3

3

Ekstensi

2

2

Wrist Fleksi Ekstensi Finger

3 3 3

3 3 3

Motorik: 333 222 

Plantar Inversi Eversi

2 2 2

2 2 2

Sensorik : 333 222

Pemeriksaan N. Cranialis Nervus Cranialis N.I (olfactorius) N.II (optikus) N.III (occulomotorius) N.IV ( Trochlearis) N.VI (Abducens) N.V (Trigeminus) N.VII (Fasialis)

+ +

+ +

Interpretasi Penciuman dalam batas normal Reflex cahaya (+) langsung D et S. Lapang pandang (dalam batas normal) Pupil bulat, isokor (2mm/2mm), gerakan bola mata ke segala arah Dalam batas normal Motorik: mengerutkan dahi (+) mengangkat alis

(Central)

N.VIII (Vestibulokoklearis) N.IX (Glosopharingeal) N.X (Vagus) N.XI (Accesorius) N.XII (Hypoglosus) (Central)

(+), senyum (+),mulut mencong (-), nasolabial datar. Sensorik : rasa manis (+) asin (+), asam (+), pahit (+) Pendengaran (+) Gerakan palatum: dbn, refleks muntah (+), menelan: dbn

Menggerakan kepala (+), mengangkat bahu (+) lidah atrofi(-), deviasi (-), bicara cadel/pelo (-)

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG 3.1 Pemeriksaan Laboratorium

Hemoglobin

Pemeriksaan Hematologi Hasil 09/01/2019 15,6

Nilai Rujukan 13,3 – 16,6 g/dL

Hematokrit

42.5

41,3 – 52,1 %

Leukosit

10.80

3.37 – 8.38 10^3/uL

Trombosit

235

140 – 400 10^3/uL

Malaria (DDR)

Negatif

Jenis Pemeriksaan

Pemeriksaan Kimia Darah Jenis Pemeriksaan Hasil 09/01/2019 Glucose Darah Sewaktu 131

Nilai Rujukan <=140 mg/dL

Kreatinin

0,61

<= 0,95 mg/dL

BUN

12,1

7 – 18 mg/dL

Kalium darah

1,16

3.50 – 5.30 mEq/L

Natrium darah

139,6

135 – 148 mEq/L

Clorida darah

105.6

98 – 106 mEq/L

Kalsium darah

1,00

1,15-1,35 mEq/L

SGOT

18,2

<= 40 u/L

SGPT

20,0

<= 33 u/L

Barthel Indeks

Kegiatan 1

Kemampuan

BAB

 Tidak terkendali / tidak teratur (butuh

BAK

 Kadang tidak teratur  Terkendali / teratur  Tidak terkendali / tidak teratur (butuh

pencahar)

2

3

Membersihkan diri (mandi, sikat gigi, bercukur, dll) Penggunaan jamban (keluar masuk WC), memakai pakaian, menyiram WC

4

5

Makan

6

Berpindah posisi (Transfer) dari tempat tidur ke kursi roda

7

Mobilitas

8

Berpakaian

9

Naik turun tangga (step)

10

Mandi

   

pencahar) Kadang tidak teratur Terkendali / teratur Membutuhkan orang lain Mandiri

 Membutuhkan orang lain  Bila memerlukan bantuan pada

            

beberapa aktifitas Mandiri Tidak mampu / membutuhkan orang lain Membantu sebagian Mandiri Membutuhkan orang lain (banyak) Membutuhkan 2 orang Membutuhkan 1 orang Mandiri / sendiri Tidak mampu Memakai kursi roda Bila dipapah 1 orang Bisa sendiri / mandiri Bila bergantung pada orang lain Membutuhkan orang lain Sendiri / mandiri

    

Tidak mampu Memerlukan orang lain Mandiri Tidak mampu Sendiri / mandiri

 

TOTAL

Score

Nilai

0 1 2

1

0 1 2 0 1

2

1

0 1 1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3

2

2

1

0 1 2 0 1 2 0 1

1 1

1 13

Interpretasi 20 : Mandiri 12-19 : Ketergantungan Ringan 9-11 : Ketergantungan Sedang 5-8 : Ketergantungan Berat 0-4 : Ketergantungan Total Kesimpulan: Total Skor 13 (Ketergantungan Sedang) RESUME Pasien Tn. ER/27th datng dengn Periodik paralisis e.c severe hipokalemia sejak ± 1 hari SMRS, keluhan disertai dengan leher belakang yang terasa kaku bila digerakkan, nafsu makan ↓, Riwayat merokok (+), Riwayat alkohol (+). Vital Sign: KU: Tampak sakit sedang. Kesadaran : composmentis, GCS 15 (E4M5V6), TTV:

tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 65 x/m, respirasi 22 x/m, suhu badan 36,6oC, SpO2 97%. status neurologi : R. Fisiologis: APR 333 333 (+/+), Motorik: Pemeriksaan: leukositosis, hipokalsemia. 222 Diagnosa Kerja :  Diagnosis klinis

222

: Tetraparese Flaksid



Diagnosis topis

: Muskulus



Diagnosis Etiologi

: Periodik Paralisis e.c hipokalemia berat



Diagnosis lainnya

: Hipokalsemia, leukositosis

Tatalaksana 1. Farmakologis  IVFD RL 1500 cc/24 jam  KCl 2x50 mEq drips dalam RL (selang-seling)  Ceftriaxone 1x2 gr (iv)  Suplemen Kalium Klorida 2x600 mg (p.o)  Suplemen Kalsium laktat 2x500 mg (p.o) 2. Non Farmakolgis  Diet tinggi kalium (jus pisang) Prognosa Quo ad vitam : bonam Quo ad functionam : bonam Coass :bonam Quo ad sanationam

Mikhael J. Paramean

Pembimbing

dr. Ignatius I. Letsoin, Sp.S, Msi, Med, FINS, FINA