Núcleo Integrador - Casos Clínicos De Ivu.docx

PRIMER TALLER DE NÚCLEO INTEGRADOR III: INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN EMBARAZADAS

CESAR ALBERTO ALZATE SANTA MARCELA VELASQUEZ SALAZAR DANIEL ALBERTO NIETO ALZATE JORGE ENRIQUE CADENA LUCERO NICOLÁS GONZÁLEZ PATIÑO DAVID FRANCISCO GAVIRIA PEREZ SANTIAGO LOPEZ LEON DIANA KATHERINE NASPIRAN LOPEZ

UNIVERSIDAD DEL QUINDÍO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE MEDICINA ARMENIA-QUINDIO 2019

UNIVERSIDAD DEL QUINDIO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE MEDICINA NÚCLEO INTEGRADOR III TEMA: INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS EN EL EMBARAZO. CASO CLÍNICO #1 Motivo de Consulta “Tengo una hinchazón en los pies” Enfermedad Actual: Paciente de 17 años primigestante con embarazo de 36 semanas por fum confiable y 38 semanas por ecografía de segundo trimestre quien refiere cuadro clínico de 1 mes de evolución caracterizado por edema de miembros inferiores. Niega cefalea, niega acufenos, niega fosfenos. Refiere dolor en región lumbar de moderada intensidad no irradiado y disuria. Refiere movimientos fetales presentes. Niega genitorragia, niega hidrorrea. Antecedentes Patológicos: gastritis hace más de 5 años en tratamiento con “milanta”. Quirúrgicos: niega Hospitalizaciones: niega Traumáticos: niega Ginecoobstétricos: menarca a los 13 años, ciclos: regulares cada 28 días por 4 días. Inicia vida sexual a los 17. Inicia vida obstétrica a los 17. Planificación: niega. Número de compañeros sexuales: 1. Infecciones de transmisión sexual: niega. G1P0A0C0 controles prenatales (5). Grupo Sanguíneo: A positivo Transfusiones: niega. Trae paraclínicos: Toxoplasma IGG negativo. Antígeno de superficie para hepatitis b: negativo. Glicemia basal de 79 mg/dl. VDRL no reactivo (sífilis). Gram de orina sin centrifugar: presencia de Gram negativos. Uro cultivo del mes anterior Blee positivo (betalactamasas de espectro extendido). (No hay más datos). Examen físico: Presión arterial: 130/90. Frecuencia cardiaca: 75 lpm. Frecuencia respiratoria: 16 rpm. T: 36°C. Peso: 75 kgrs Mucosa oral húmeda, conjuntivas rosadas, no adenopatías. Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos, murmullo vesicular presente sin sobreagregados. Abdomen: globoso por útero grávido con altura uterina: 31 cms. Feto único, vivo, longitudinal

cefálico dorso derecho. FCF: 150 lpm. No se evidencia dinámica uterina. Puño percusión bilateral negativa. Genitourinario: genitales externos normoconfigurados. Al tacto vaginal: cuello posterior blando largo con orificio cervical externo cerrado. Extremidades: edema grado II, con fóvea positiva, llenado capilar normal, pulsos distales presentes. Impresión Diagnóstica (anote posibles diagnósticos) 1. 2. 3. 4.

Edema de miembros inferiores por embarazo. Hipertensión inducida por el embarazo. Infección de vías urinarias altas. Posible pielonefritis aguda o silente. Cistitis.

Paciente con perfil toxémico dentro de parámetros normales. Parcial de orina patológico compatible con IVU, monitoreo Categoría I, con buena variabilidad. FCF basal 140 lpm, sin evidencia de actividad uterina. Se revalora y se encuentra que persiste con presiones arteriales de 135/90, sin síntomas de vasoespasmo cerebral.

Diagnósticos (anote posibles diagnósticos)

1. 2. 3.

Edema de miembros inferiores por embarazo. Hipertensión inducida por el embarazo. Confirmación de infección de vías urinarias. Pielonefritis aguda a estudio.

Plan (anote el posible plan para esta paciente, puede ser hospitalario, o ambulatorios). 1.

Hospitalizar.

2.

Repetir urocultivo con antibiograma.

3.

Tratamiento empírico con antibióticos.

4.

Monitoreo de presión arterial.

Evolución al día siguiente la paciente se reevalúa: Paciente que refiere presentar dolor en hipogastrio asociado a aumento del tono abdominal, refiere movimientos fetales presentes y expulsión de secreción mucosa al ir al baño, por lo que se decide realización de monitoreo fetal el cual reporta

categoría II con escasa variabilidad FCF basal de 150 lpm. Contracciones uterinas presentes, se realiza tacto vaginal donde se encuentra dilatación de 3 cms, borramiento: 80%, membranas abombadas. NUEVO DIAGNÓSTICO Inicio de trabajo de parto, se procede a cesárea para evitar posible transmisión de la infección al neonato. LA PACIENTE ES LLEVADA A CIRUGÍA DONDE REALIZAN CESÁREA. Saliendo con el siguiente manejo: 1.

Nada vía oral

2.

Hartman 500cc más 20 UI de Oxitocina a 80cc/hora

3.

Solución Salina Normal 0,9% 250 cc diluir 5 ampollas de sulfato de magnesio al 20% y pasar en bomba de infusión a 30cc/hora

4.

Meropenem 1g iv cada 8 horas.

5.

Diclofenac 75 mg im cada 12 horas

6.

Dipirona 1 g iv cada 6 horas.

7.

Tramadol 50mg SC cada 8 horas

8.

Enalapril 20mg cada 12 horas

9.

Sonda vesical a cistflot

10.

Control estricto de signos vitales cada hora, avisar si diuresis en menor de 30cc, presión sistólica mayor de 160 mmHg- diastólica mayor o igual a 105 mmHg y/o frecuencia respiratoria menor de 12 lpm

Qué opinión le merece el manejo, explique cada una de las órdenes médicas, brinde opinión acerca del Meropenem y al final trate de establecer con su opinión su manejo, es decir el que usted cambiaría, al mismo tiempo explique la razón de cada una de esas órdenes médicas. 1. Nada vía oral: se indica por posibles complicaciones posparto si hay necesidad de reintervención quirúrgica. 2. Hartman 500cc más 20 UI de Oxitocina a 80cc/hora. El Hartman para reposición de líquido. La oxitocina controla el sangrado postoperatorio de hemorragias uterinas, también para inducir la expulsión de la placenta, además de favorecer la secreción de leche materna en la lactancia.

3.

Solución Salina Normal 0,9% 250 cc diluir 5 ampollas de sulfato de magnesio al 20% y pasar en bomba de infusión a 30 cc/hora. Se le administró para el manejo de la hipertensión arterial, también porque así la paciente orinaría más y este proceso puede barrer bacterias que se encuentran en la vía urinaria.

4.

Meropenem 1g iv cada 8 horas: se le dió por sospecha de infección bacteriana, pero no era necesario un antibiótico tan potente como éste, sin embargo, se puede considerar dicho medicamento ya que el urocultivo mostró blee positivo y el meropenem es de elección esos casos.

5. Diclofenac 75 mg im cada 12 horas 6. Dipirona 1 g iv cada 6 horas. Ambos AINES fueron indicados para el manejo del dolor e inflamación. En cuanto a la lactancia, es más seguro el diclofenaco que la dipirona. 7. Tramadol 50 mg SC cada 8 horas: Disminución del dolor despues de cesarea. 8. Enalapril 20mg cada 12 horas. Control de la presión arterial postparto. No se ha demostrado efectos en recien nacidos.Es compatible con la lactancia. 9. Sonda vesical a cistflot: control y cuantificación de la diuresis después de cirugía. 10. Control estricto de signos vitales cada hora, avisar si diuresis en menor de 30cc, presión sistólica mayor de 160 mmHg- diastólica mayor o igual a 105 mmHg y/o frecuencia respiratoria menor de 12 lpm. El control de los signos vitales se debe hacer para vigilar que la paciente no vaya a entrar en shock, además, se debe vigilar la presión arterial, ya que, hay antecedente de presión arterial alta por presentación de una posible preeclampsia postparto. el control de la diuresis se hace para vigilar la función renal. También se vigilar la frecuencia respiratoria para vigilar que la paciente no entre en shock. DÍAS DESPUÉS Resultado De Patología: Se recibe útero con anexo izquierdo, el espécimen viene desprovisto de cuello uterino y mide 18x10x18 cms y pesa 700 grs, la serosa es rosada y lisa apreciándose al corte un miometrio trabeculado y carnoso engrosado con áreas reblandecidas y zonas de hemorragia, la cavidad endometrial es triangular y contiene numerosos coágulos, el anexo tiene una trompa de 4x0.6 cms de color pardo claro y un ovario de 4x3 cms con edema intersticial y hemorragia. Conclusión: hipertrofia miometrial con focos de hemorragia. Hemorragia intersticial anexial

¿A QUÉ SE DEBIÓ ESTE RESULTADO DE PATOLOGÍA? ¿CONSIDERA QUE TIENE QUE VER ALGO CON LA PATOLOGÍA DE INGRESO? Debida a la estimulación por la oxitocina para inducción del parto e involución del útero. Puede relacionarse estos hallazgos con la pielonefritis ya que es una de sus complicaciones.

CASO CLÍNICO # 2 Paciente de 26 años de edad, quien acude al Servicio de Urgencias de Ginecoobstetricia de su H.G.Z., cursa con Embarazo de 31 semanas por amenorrea; refiere dolor pélvico y lumbar de 2 días de evolución, acompañado de disuria, hematuria al final de la micción, tenesmo vesical, ha presentado fiebre no cuantificada. Refiere haber acudido a Médico particular quien indicó manejo con Pirifur, con mejoría parcial. El día de hoy se agrega, dolor obstétrico, sensación de endurecimiento abdominal, salida de moco y sangrado transvaginal, malestar general. APP. Niega patológicos unión libre, escolaridad bachillerato incompleto, desconoce tipo de sangre. Refiere haber presentado múltiples cuadros de Infección de vías urinarias desde la infancia, nunca ha sido estudiada. Refiere un legrado hace 5 años por Aborto incompleto sin complicaciones. Niega crónico-degenerativos, alérgicos. Antecedentes Ginecológicos y obstétricos. Menarca a los 11 años, Ritmo 30x5, Inicia vida sexual a los 17 años, Número de compañeros sexuales: 3, con el último convive desde hace tres años, G:3 A:1 P:1 (Aborto de 10-11 semanas por causa desconocida que amerito legrado obstétrico, Parto hace 3 años con producto prematuro de 2100g (vivo y sano) atendida en Hospital local. FUM Confiable citología: Hace 4 años Negativo a Cáncer. Refiere 4 consultas en puesto de salud para control prenatal donde se le realizó Exámenes de sangre y orina que trae dentro de parámetros normales. A la exploración física se encuentra con T.A. 100/70mmHg, FC 91xmin, FR 22xmin, Temperatura: 37.4°C. Peso 68kg Talla 1.56m Consciente, tranquila, fascies indiferente, con buena coloración de tegumentos, ligero rubor facial, buen estado de hidratación, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen globoso con altura uterina de 28cm, con producto único, con FCF de 157x´, cefálico, longitudinal. Al tacto vaginal con cérvix posterior, semiblando, con 80% de borramiento, 1-2cm de dilatación, membranas íntegras, presentación, rechazable, no salida de líquido, leucorrea blanquecina no fétida en cantidad moderada. Extremidades simétricas con datos de Insipiencia Venosa periférica GI-II, edema bimaleolar, ROTs normales. Responder según la guía de práctica clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de las Infecciones del tracto urinario durante el embarazo:

1. Responder según la guía de práctica clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de las Infecciones del Tracto urinario durante el embarazo: Existen factores de riesgo o predictores de Infección del tracto urinario durante el embarazo. Si tu respuesta es SI, menciona cuáles son y cuáles presenta esta paciente. ➔ Si. ● Factores de riesgo son: uretra corta por la proximidad de vulva, vagina y recto, paridad, anomalías del tracto urinario, antecedentes de ITU recurrentes, anomalías funcionales del tracto urinario, retención urinaria neurogénica, diabetes mellitus, condiciones socioeconómicas bajas y actividad sexual. ● Factores de riesgo que presenta la paciente son: paridad, ya que ha tenido 1 parto; IVU recurrentes antes del embarazo; variaciones inmunológicas del embarazo ya que el embarazo es inmunosupresor; disminución de vaciamiento vesical por embarazo. 2. Hasta esta parte cuáles son tus probables diagnósticos y cuál debe ser tu conducta para verificarlos. ● ● ●

Pielonefritis aguda secundaria a cistitis: realizar urocultivo y antibiograma Urolitiasis: ecografía renal y de vías urinarias ITU recurrente (recaída o reinfección): realizar urocultivo y antibiograma

3.

El control prenatal según la guía ha sido incompleto. Explica por qué.

Al principio del embarazo se debe hacer un urocultivo, si es positivo se repite a la semana siguiente para confirmar resolución de la infección y se continúa con un urocultivo mensual. Si el primer urocultivo realizado sale negativo no se repite. 4. ¿Esta paciente debe ser atendida en nivel local de atención o se debe contra referir segundo o tercer nivel? Explica tu argumento. Remitir a un centro de atención de tercer nivel ya que es una posible infección de vías urinarias complicada por sospecha de pielonefritis aguda secundaria a cistitis o por urolitiasis. 1. Te faltan elementos de la exploración física para determinar tu diagnóstico. ¿Qué otros datos clínicos indagarías? ● Puño percusión renal bilateral: maniobra que hace sospechar de una posible pielonefritis aguda cuando es positiva. Dos días después la paciente llega muy sintomática y es hospitalizada:

Se ingresa a sala urgencias donde se inicia hidratación parenteral, reposo, se indica Ampicilina 1000mg IV c/6hrs, Metamizol 1g IV c/8hrs, Nistatina óvulos c/24hrs vía vaginal, nimesulide 200mg Vía oral D.U. Se realiza prueba sin estrés Monitoria fetal, encontrándose trazo con las siguientes características: 20 min de duración, FCF basal de 155x´, Variabilidad buena con múltiples ascensos, sin descensos, múltiples movimientos fetales, 4 contracciones uterinas arriba de 25mmHg de duración aprox. 45-70 seg. Ultrasonido obstétrico que se reporta: Embarazo de 30 semanas por biometría, índice de líquido amniótico 6cm, Placenta fúndica posterior Grado I, Cérvix no valorable. Examenes de laboratorio reportan: Hb 10.8g/dL, Hcto 30.1%, Plaquetas 188,000, Leucocitos 14,300, Bandas 3%. Glucosa 132mg/ml, Creatinina 0.9mg/ml, Urea 32mg/dL, TP 11.2 seg, TPT 29.1 seg, orina. PH 8 Densidad 1025, Bacterias +++, Leucocitos 10-15x campo, Eritrocitos 5-7 x campo, Cels. Epiteliales +++, Proteínas +, Urobilinógeno +, Nitritos + Se continua mismo manejo y se envía a piso donde se inicia betametasona 4mg colocar tres ampollas juntas IM c/24hrs. Dos dosis. Al siguiente día se revisan signos vitales encontrándose normales. La paciente refiere mejoría, sin evolución de las condiciones cervicales y se decide egreso del Servicio con Ampicilina vía oral y paracetamol, acudir a Urgencias en caso necesario. De acuerdo a la guía de práctica clínica: 1.¿La conducta terapéutica que se describe es adecuada? ¿Qué agregarías o que evitarías? La conducta terapéutica no es adecuada por las siguientes razones:  



Se debe repetir el parcial de orina por presencia de células epiteliales que sugieren contaminación de la muestra. Según las guías se ha encontrado una alta resistencia a la ampicilina para tratamiento de pielonefritis aguda en embarazadas, por tanto, se deben buscar otras alternativas terapéuticas. Se recomienda el uso de cefuroxime IV por 14 días para mayor efectividad y menor resistencia ya que incrementa frecuencia de cura bacteriológica, reduce fallas y reinfecciones permitiendo rápida mejoría. Los días de hospitalización no son suficientes para el control adecuado de la paciente, pues, para pielonefritis aguda se recomienda por lo menos dos días de hospitalización.

2. ¿Qué aspectos debes tomar en cuenta para la elección del antibiótico y cuánto tiempo lo debes indicar? Espectro antimicrobiano adecuado guiado por sensibilidad microbiológica, alta concentración urinaria, baja concentración en sangre, duración del tratamiento por el

menor tiempo posible, efecto mínimo en la flora vaginal y fecal, mínima toxicidad y que sea barato. 3. ¿Qué estudios solicitarías a la paciente? Describe los requisitos del estudio. Repetir parcial de orina ya que hay células epiteliales y puede haber contaminación, se debe explicar correctamente a la paciente como tomar la muestra, tales como buen aseo previo a la toma de muestra, toma en la mitad de la micción, recipiente adecuado Urocultivo con antibiograma: Ya que el parcial de orina anterior, podría tiene contaminación por las células epiteliales, sin embargo, se puede sospechar una infección. 4. ¿Cómo interpretas los resultados del Examen general de orina reportado? Se indica la presencia de bacterias, ellas van a degradar los nitratos que vienen de la urea, a nitritos por lo tanto serán positivos como se muestra en el parcial de orina, estos nitritos van a aumentar el pH haciéndolo más alcalino y esto es evidente, pues de la paciente es de 8. Para contrarrestar la infección, el sistema inmune se activa, esto aumenta la permeabilidad vascular y en la orina llegan leucocitos, y si llega a ser exagerada esta respuesta puede llegar a haber eritrocitos como mostró el parcial de orina. 5. ¿Qué otros datos paraclínicos encuentras anormales y cuál sería tu hipótesis? ● La Hb 10.8g/dL y el Hcto 30.1%: Se encuentran disminuidos por el hecho de estar en embarazo. ● Leucocitos 14,300: Los leucocitos pueden aumentar por causa fisiológica como es el embarazo o por causas infecciosas. ● Bandas 3 %, Bacterias +++, leucocitos 10-15x campo, nitritos + : Nos hace pensar en infección Urinaria ● Eritrocitos 5-7 x campo: Hematuria la cual puede ser causada por Infecciones urinarias y litiasis urinaria ● Células epiteliales +++ = Procesos infecciosos e inflamatorios de las vias urinarias ES MUY IMPORTANTE LOS ERITROCITOS EN LA SANGRE, POR LO QUE SE SUGIERE UNA LITIASIS URINARIA, LA CUAL PUEDE DESENCADENAR LA INFECCIÓN URINARIA. 6. ¿Qué agente causal es el más frecuente en esta patología? El agente causal más frecuente de esta patología es la Escherichia Coli. 7. ¿Cuál es la sensibilidad y valor predictivo de la tira reactiva para uroanálisis? ¿Qué factores alteran su resultado? DIANA

La tira reactiva para uroanálisis tiene una sensibilidad del 50 al 92% y Valor predictivo negativo del 92%. La sensibilidad disminuye por la presencia de leucorrea.

8. ¿Qué probabilidad existe de que a esta paciente se le hubiera detectado Bacteriuria en el primer trimestre del embarazo de acuerdo con el Uro cultivo? Existe una alta probabilidad (80%) de que durante los primeros controles se hubiese detectado la bacteriuria, sobre todo entre la semana 9 y 17 donde es mayor la prevalencia. Solo el 1 % de las bacteriurias asintomáticas se adquieren en el embarazo tardío por lo que la probabilidad de su detección es baja.

9. ¿Qué características debe tener un reporte de Urocultivo para considerarse positivo? ●

Micción espontánea: Urocultivo con más de 100.000 unidades formadoras de colonia de un solo agente uropatógeno por mililitro de orina en dos muestras consecutivas de la primera orina de la mañana. ● Muestra obtenida por cateterización: más de 100.000 unidades formadoras de colonias puede ser un valor indicativo de infección, con una probabilidad del 50% de que la paciente tenga una verdadera bacteriuria. ● Punción suprapúbica: Cualquier cantidad de bacterias obtenidas. La paciente reingresa al servicio de Admisión-Urgencias 5 días posteriores por Fiebre persistente, dolor obstétrico, contracciones uterinas, dolor lumbar persistente, refiere continuar con fetidez de la orina, malestar general y salida de líquido transvaginal claro, no fétido hace 2 horas aproximadamente. Se confirma fiebre de 39.2°, FC de 118x´, T.A. 100/60mmHg. A la E.F. se encuentra con cérvix anterior, 90% de borramiento, 8cm de dilatación, presentación encajada, membranas rotas, FCF de 165x´ con hipersensibilidad uterina. Se ingresa a urgencias se indica preparar para parto, hidratación parenteral O2 por cánulas nasales a 3 litros x min, se solicita BH, TP, TPT, Química sanguínea. 50 min. después de su ingreso, se pasa a sala de expulsión donde se atiende periodo expulsivo obteniendo: Recién nacido del sexo femenino, de 1940g de peso, Apgar 3/7, Silverman 4, Capurro de 31 semanas, se reporta grave y pasa al Servicio de UCIN donde se da apoyo ventilatorio y manejo con Factor surfactante. La paciente pasa a puerperio patológico donde continúa con fiebre, se agrega Cefalosporina de 3ra. Generación IV, Fenazopiridina, se solicita Urocultivo y Depuración de Creatinina en orina de 24 horas, por continuar con Fiebre se ingresa a Piso de Ginecología donde 3 días posteriores se reciben resultados de Urocultivo que reporta E. coli > 150,000 UFC, Proteus mirabilis >150,000 UFC. Dep de

Creatinina de 45ml/min. USG renal que reporta daño parenquimatoso difuso bilateral con pérdida de la relación corteza-médula, pielocaliectasia bilateral, aumento del diámetro de uréteres proximales, imagen hiperecogénica en riñón izquierdo. Posible Absceso renal. Se traslada a Urología para continuar manejo en ese Servicio. 1. Según la guía de práctica clínica que recomendaciones para la profilaxis de Infecciones del tracto genital se describen. La buena hidratación, tener un vaciamiento vesical frecuente, acidificar la orina tomando vitamina C y zumos, control de síntomas como el vómito, y estar alerta ante una posible respuesta inflamatoria. 2. ¿Cuál era el riesgo de esta paciente de desarrollar Pielonefritis si se hubiera confirmado la bacteriuria? Según las guías, las pacientes que poseen bacteriuria y no reciben tratamiento adecuado, un 20 a 40% desarrollarán una pielonefritis durante la gestación. Cuando esta bacteriuria es tratada, se disminuye marcadamente la frecuencia de desarrollar pielonefritis. 3. Describe la dosis recomendada, vía de administración, presentación, indicaciones y efectos secundarios de la Nitrofurantoína. Segun las guías, la nitrofurantoína se recomienda vía oral, en una dosis de 100mg, 4 tabletas al día, durante 7 a 10 días aproximadamente. Sólo se debe usar en el primer y segundo trimestre del embarazo. Algunos de los efectos secundarios son: orina de color amarillo oscuro o marrón, náuseas, vómitos y/o pérdida del apetito. 4.

Da tus conclusiones del Caso Clínico.

➔ Desde un principio la paciente no sé trato adecuadamente, debido a que se le dio un tratamiento casi ambulatorio, sabiendo que los signos y síntomas de la paciente eran acordes a una ITU complicada como la pielonefritis, por lo cual debió ser hospitalizada inmediatamente para evitar complicaciones asociadas a dicha infección como parto prematuro, muerte fetal y discapacidad neurológica ➔ El tratamiento farmacológico de la paciente tampoco fue adecuado, ya que no se utilizó un fármaco aprobado por las guías para la posible pielonefritis que presentaba la paciente, siendo los recomendados: Cefuroxime, cefadrina y cefalexina

➔ A pesar de que la paciente tenía un parcial de orina normal, presentaba una clínica de ITU, por lo tanto, se le debió solicitar un urocultivo ya que el citoquímico de orina es un método de tamizaje que solo detecta del 25 al 67% de las infecciones encontradas por urocultivo (según las guías), Además, se le debió solicitar un antibiograma, para guiar el tratamiento, y así elegir el antibiótico adecuado. 5.

Realiza una Crítica y que modificaciones propondrías a la Guía de Práctica Clínica.

La Guía de Práctica Clínica es una herramienta importante, simple y con un excelente componente académico, ya que comprende una amplia gama de descripciones y componentes que se desdoblan y explican paso a paso todo lo referente a las infecciones urinarias en el embarazo, situación que es de gran aprovechamiento para la formación íntegra de los estudiantes. Sin embargo, desde un punto de vista más objetivo y crítico hay tópicos que se podrían modificar, como: 1. Adicionar más alternativas visuales que implementen una mayor asociación respecto a la anatomía, fisiología y, lo que resulta más relevante, patología con el objetivo de generar una visión más inclusiva y de carácter analítico. 2. En segundo lugar, se debería individualizar y profundizar un poco más en ambas patologías clave, es decir, aumentar la información respecto a la Pielonefritis y la Cistitis, llevando a un conocimiento más amplio en áreas tan esenciales como lo es el diagnóstico tanto semiológico como por medio de paraclínicos, así como el tratamiento, con el fin de aumentar la resolución de estas enfermedades y disminuir en su máxima expresión la resistencia a los medicamentos que se viene presentando cada vez más en los últimos años. 3. Finalmente, sería gratificante la adición de una serie de casos clínicos que involucren todo tipo de situaciones reales, siempre y cuando sean guiados y especifiquen los procedimientos, ya que incrementan el panorama y, de cierta forma, aportan experiencia y una visión amplia para enfrentar los desafíos que se presentan en el diario vivir CASO CLINICO No TRES Primigesta de 20 años. Sin antecedentes mórbidos de importancia. Consulta en el Servicio de Obstetricia a las 20+5 semanas de gestación por cuadro de 3 días de evolución, caracterizado por disuria, poliaquiuria, tenesmo vesical, asociado a dolor en hipogastrio y flanco derecho. Al examen físico se constata buen estado general, bien hidratada y puño percusión positiva bilateral. Temperatura axilar de 38,7 °C y rectal de 38,5 °C. Presión arterial de 110/70, frecuencia respiratoria normal y pulso de 100 latidos por minuto.

1. Cuál sería el diagnóstico y posible manejo en este momento según la guía de práctica clínica: ❏ Pielonefritis aguda 

Manejo:    



Se recomienda la administración de líquidos para asegurar una buena hidratación, en el caso de que la paciente lo requiera. Monitoreo de signos vitales y control de síntomas concomitantes, si es que los hay. Se solicita citoquímico de orina, en caso de que no lo haya, para la orientación del tratamiento por ausencia del urocultivo. Si no hay resultados de urocultivo con antibiograma, proceder a tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro para cubrir los microorganismos más comunes. Posteriormente se notifican los resultados del urocultivo con el antibiograma, dando positivo para E. coli sensible a cefazolina y cefadroxilo; por lo cual se trata con estas cefalosporinas, sin embargo, se prefiere el uso de cefazolina ya que su eficacia es similar a la del cefadroxilo, sus efectos adversos son equiparables al otro (vaginitis, prurito vulvar y genital, moniliasis genital vs. vaginitis, candidiasis genital) y se recomienda su valoración en cuanto al riesgo/beneficio, mientras el cefadroxilo se utiliza únicamente en caso de necesidad.

Previa toma de sedimento urinario, urocultivo, hemograma y PCR, Resultado exámenes: Sedimento de orina con leucocitos 4-7 por campo y bacterias abundantes. Nitritos positivos. Hematocrito: 27,4 hemoglobina: 9,7 mg/dl glóbulos blancos: 6500 PCR 4 mg/dl. Tres días después llega resultado de urocultivo positivo a E. coli sensible a cefazolina y cefadroxilo. A las 24 horas de iniciado tratamiento que usted colocó se aprecia franca mejoría clínica. Dada la buena y rápida respuesta clínica, y luego de 3 días de tratamiento endovenoso se da de alta al 4º día con indicación de continuar tratamiento con: Cefazolina. A los 25 días de haber terminado tratamiento antibiótico indicado consulta nuevamente en el Servicio de Urgencia de Obstetricia por presentar cuadro clínico caracterizado por disuria y poliaquiuria, asociado a dolor lumbar, sensación febril y prurito vulvar de 3 días de evolución. Temperatura axilar 39 °C, presión arterial 110/70, pulso 108 por minuto, puño percusión positiva bilateral.

Se hospitaliza con diagnóstico de: Recaída de Infección de Vías Urinarias Altas (Pielonefritis). Tras toma de exámenes: Sedimento de orina, urocultivo, hemograma y proteína C reactiva (PCR), se inicia hospitaliza para tratamiento parenteral Resultado exámenes: Sedimento de orina: leucocitos 8 a 12 por campo, bacterias abundantes nitritos positivo, hematocrito: 23,4% hemoglobina 7,7 g%, glóbulos blancos 17.300 PCR: 16 mg/dl, creatinina 0,7 mg/dl. Cuál sería el manejo inicial para esta paciente: -Se debe empezar con una buena hidratación IV -Urocultivo y hemocultivo -Iniciar tratamiento empírico hasta el resultado de urocultivo -Monitorear signos vitales y diuresis -Controlar los sintomas ejemplo con analgesicos en el caso del dolor -Importante estar atentos y prevenir una complicación de Sepsis o inflamación sistémica A pesar del antibiótico evoluciona febril con temperatura de hasta 39 °C taquicárdica, polipneica con dificultad respiratoria rápidamente progresiva. Al examen pulmonar se encuentran crépitos en ambas bases pulmonares. La evaluación por el internista arroja un cuadro clínico compatible con neumopatía basal bilateral. Se cambia tratamiento a cefotaxima 2 gramos c/12 horas endovenoso, se solicitan hemocultivos, radiografía de tórax y se traslada a la Unidad cuidados intensivos. En las horas siguientes persiste febril con gran compromiso del estado general e importante deterioro de función respiratoria con disnea severa, polipnea, requiriendo aporte de oxígeno, fracción inspirada de Oxígeno 35%, gases arteriales: dentro límites normales Rx tórax mostró infiltrado en ambos campos pulmonares por lo cual se puede plantear los siguientes Diagnósticos: ● Urolitiasis ● Vaginitis ● Vulvovaginitis Estos pueden ser indicativos dados por la disuria, y el tenesmo vesical Dada la gravedad del cuadro continúa en UCI donde evoluciona afebril sin necesidad de ventilación mecánica y disminución progresiva de los requerimientos de oxígeno. Su estadía en UCI fue de aproximadamente 20 horas. Evoluciona satisfactoriamente, afebril, sin dificultad respiratoria y disminución progresiva del aporte de oxígeno adicional. El hemocultivo resultó positivo a Eccherichia coli sensible a cefepime. Luego de completar el tratamiento Exámenes de control:

Hematocrito 38% hemoglobina 11 mg/dl glóbulos blancos 6.900 sin desviación izquierda PCR negativa HIV (-). ¿Qué tratamiento daría luego de dar de alta? Tratamiento de 7 a 10 días con el cefepime y hacer un urocultivo a la semana siguiente para saber si la paciente se curó de la infección, si no se cura, podría hacer resistencia por lo tanto se prescribe otro antibiótico ¿Qué riesgos tiene la paciente? dependería de la adherencia del paciente ya que si lo administra más del tiempo fijado puede generar resistencia y reinfección CASO CLÍNICO No CUATRO Primigesta, sin antecedentes mórbidos de importancia. Consulta en el Servicio de Obstetricia a las 20+5 semanas de gestación por cuadro de 3 días de evolución, caracterizado por disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, asociado a dolor en hipogastrio y flanco derecho. Al examen físico se constata buen estado general, bien hidratado y puño percusión positiva bilateral. Temperatura axilar de 37,7 °C y rectal de 37,5 °C. Presión arterial de 110/70, frecuencia respiratoria normal y pulso de 90 latidos por minuto. ¿Qué diagnostico colocaríamos? Pielonefritis aguda Tratamiento con Cefazolina 1 g c/6 horas endovenoso e hidratación parenteral. ¿Está de acuerdo? ¿Y previo a este tratamiento que haría? No está indicado el tratamiento, a los pacientes con pielonefritis aguda se les trata con: ¿Este manejo si es acorde al cuadro clínico? No. Resultado exámenes: Sedimento de orina con leucocitos 4-7 por campo y bacterias abundantes. Nitritos positivo. ¿Revaloraría el tratamiento? Si Hematocrito: 27,4 hemoglobina: 9,7 mg/dl glóbulos blancos: 6500 PCR 4 mg/dl. Posteriormente llega resultado de urocultivo positivo a E. coli sensible cefadroxilo. ¿Valoraría el tratamiento? Sí A los 5 días de haber terminado tratamiento antibiótico indicado consulta nuevamente en el Servicio de Urgencia de Obstetricia por presentar cuadro clínico caracterizado por disuria y polaquiuria, asociado a dolor lumbar, sensación febril y prurito vulvar de 3 días de evolución. Temperatura axilar 39 °C, presión arterial 110/70, pulso 78 por minuto, puño percusión positiva bilateral. Se hospitaliza con diagnóstico de:

Resultado exámenes: Sedimento de orina: leucocitos 8 a 12 por campo, bacterias abundantes nitritos positivo, hematocrito: 23,4% hemoglobina 7,7 g%, glóbulos blancos 12.300 baciliformes 9% PCR: 16 mg/dl, creatinina 0,7 mg/dl. Evoluciona febril con temperatura de hasta 39 °C taquicárdica, polipneica con dificultad respiratoria rápidamente progresiva. Al examen pulmonar se encuentran crepitos en ambas bases pulmonares. Posible diagnóstico y manejo. Síndrome de dificultad respiratoria del adulto

BIBLIOGRAFÍA

1. Guía de manejo de IVU en embarazadas. Colombiana de salud S.A, 2014. Consulta: 13/03/2019 2. Urological infections. European Association of Urology, 2013. Consulta: 13/03/2019 3. Australian Guidelines for the Prevention and Control of Infection in Healthcare National Health and Medical Research Council, 2010. Australian Commission for Safety and Quality in Health Care. Consulta: 13/03/2019 4. Guía de práctica clínica: Cistitis no complicada en la mujer. Asociación Española de Urología. Actualización de 2013. Consulta: 13/03/2019