(2) Laporan Kasus Hernia Natalia.docx

LAPORAN KASUS Pembimbing : dr. Ali Mansur, Sp.B Nama

: dr. Natalia Suyanto Wijaya

I. IDENTITAS PENDERITA Nama

: An.U

Umur

: 8 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Pelajar

Agama

: Islam

Alamat

: Muncar

No RM

: 288440

MRS

: 10 April 2017

Tgl pemeriksaan

: 10 April 2017

II. ANAMNESA Keluhan utama

: Benjolan pada selangkangan

Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan keluar benjolan pada selangkangan kiri sejak satu tahun yang lalu, benjolan tidak setiap waktu keluar dan keluar saat pasien mengejan, emosi, kelelahan, mengangkat barang berat dan hilang saat pasien tidur,istirahat dan berbaring. Benjolan tidak terasa nyeri dan bisa masuk sendiri tidak perlu di dorong dengan tangan. Tidak ada mual, tidak ada muntah dan tidak ada demam. BAB agak keras dan BAK normal. Riwayat penyakit dahulu: Tidak pernah muncul benjolan sebelumnya Sering batuk pilek Riwayat Alergi : Disangkal Riwayat Pengobatan : Belum mengkonsumsi Obat Riwayat keluarga: Hernia (-) 1

Riwayat Sosial : Jarang makan sayur sering jajan di luar rumah III. PEMERIKSAAN FISIK Primary Survei

:A

: Bebas

B

: Spontan RR. 20x/menit

C

: Akral hangat

D

: GCS 4-5-6

Secondary Survei Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Gizi

: cukup

Berat Badan

: 20 Kg

Nadi

: 88 x/menit

Suhu

: 36,3ºC

Respiration rate

: 18 x/menit

Status Generalis: Kepala

: A/I/C/D = -/-/-/-

Leher

: Pembesaran KGB = -/Pembesaran tiroid = -/JVP = -/+

Thorax

: Bentuk normal, simetris Tumor/benjolan patologis (-) Kelainan kongenital Cor = S1S2 tunggal Murmur = - , Galop = Pulmo = Rhonki : -/Wheezing : -/-

Abdomen

: I : Datar simetris P: Soepel, H/L/R = tidak teraba, massa di inguinal kiri bentuk lonjong, konsistensi padat kenyal, ukuran 2x1x1 cm P: Timpani A: bising usus normal 2

Ekstremitas

: akral hangat: atas: +/+

Edema: atas: -/-

bawah: +/+

bawah: -/-

Status Lokalis Regio

: Inguinal sinistra

I : Massa (+), hyperemia (-), darah (-), lonjong, warna sewarna kulit P: Massa ukuan 2 x 1 x 1 cm, konsistensi padat lunak, mobile P: A: BU (+) Pemeriksaan Khusus Zieman’s test : Benjolan teraba pada jari ke 2 Thumb test

: Benjolan tidak keluar

Finger test

: Impuls pada ujung jari

Pemeriksaan Rontgen Thorax: Pulmo dan cor tidak ada kelainan IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab tanggal 1 April 2017 Hematologi

: Hemoglobin

: 11.5

Lekosit

: 5100/mm3 (4000-10.000/mm3)

Hb

: 10,4 g% (P: 11,5-16/g%

L:

13-

17/g%) PCV

: 34 % (P: 35-45 %

L: 40-54 %)

Trombosit

: 355.000 /mm3 (150-400ribu/mm3)

V. RESUME Pasien datang dengan keluhan keluar benjolan pada selangkangan kiri sejak satu tahun yang lalu, benjolan tidak setiap waktu keluar dan keluar saat pasien mengejan, emosi, kelelahan, mengangkat barang berat dan hilang saat pasien tidur,istirahat dan berbaring. Benjolan tidak terasa nyeri dan bisa masuk sendiri tidak perlu di dorong dengan tangan. Pemeriksaan fisik: Vital sign

: Berat Badan

: 20 Kg

Nadi

: 88 x/menit

Suhu

: 36,3ºC

Status Generalis: 3

Kepala

: DBN

Leher

: DBN

Thorax

: DBN

Abdomen

: I : Datar simetris P: Soepel, H/L/R = tidak teraba, massa di inguinal kiri bentuk lonjong, konsistensi padat kenyal, ukuran 2x1x1 cm P: Timpani A: bising usus normal

Ekstremitas

: DBN

Status Lokalis Regio

: Inguinal sinistra

I : Massa (+), hyperemia (-), darah (-), lonjong, warna sewarna kulit P: Massa ukuan 2 x 1 x 1 cm, konsistensi padat lunak, mobile P: A: BU (+) Pemeriksaan Khusus Zieman’s test : Benjolan teraba pada jari ke 2 Thumb test

: Benjolan tidak keluar

Finger test

: Impuls pada ujung jari

VI. DIAGNOSA 1. Diagnosa Primer : Hernia Inguinalis Lateralis Reponible Sinistra 2. Dx sekunder: 3. Komplikasi: VII. DIAGNOSA BANDING - Hernia Inguinalis lateralis strangulata - Hernia Inguinalis lateralis Inkaserata VIII. PENATALAKSANAAN Planning terapi

: Operasi Herniotomi

Persiapan Operasi

: Inform Consent Persiapan Puasa Konsul anestesi Infus RL→20 tpm 4

Planing Monitoring: Vital signs IX. FOLLOW UP Tanggal 11 April 2017

12 April 2017

Follow up S : Puasa + O : KU : lemah, Kes : CM, GCS : 456 Nadi : 94x/menit, RR : 18x/menit t : 36 C Status Generalisata Kepala : DBN Leher : DBN Thorax : DBN Abdomen : I : Datar simetris P: Soepel, H/L/R = tidak teraba, massa di inguinal kiri bentuk lonjong, konsistensi padat kenyal, ukuran 2x1x1 cm P: Timpani A: bising usus normal Ekstremitas : DBN Status Lokalis Regio : Inguinal sinistra I : Massa (+), hyperemia (-), darah (-), lonjong, warna sewarna kulit P: Massa ukuan 2 x 1 x 1 cm, konsistensi padat lunak, mobile P: A: BU (+) P : Pro Herniotomi Puasa IUFD RL → 100cc/24 jam Injeksi Cefotaxim 3x1/2 ampul Drip Ketorolac 1 ampul/Flash S : Post Operasi Herniotomi O : KU : lemah, Kes : CM, GCS : 456 Nadi : 94x/menit, RR : 18x/menit t : 36 C Status Generalisata Kepala : DBN Leher : DBN Thorax : DBN Abdomen : I : Datar simetris P: Soepel, H/L/R = tidak teraba, P: Timpani, A: bising usus normal Ekstremitas : DBN Status Lokalis Regio : Inguinal sinistra I : Massa (-), hyperemia (-), darah (+), Kasa (+) 5

13 April 2017

P: Nyeri (+) P: A: P : IUFD RL → 20 tpm Amoxycilin 3x250mg Pamol 3x200mg Metilprednisolon 3x1 S : Nyeri post operasi +, makan, minum + O : KU : lemah, Kes : CM, GCS : 456 Nadi : 94x/menit, RR : 18x/menit t : 36 C Status Generalisata Kepala : DBN Leher : DBN Thorax : DBN Abdomen : I : Datar simetris P: Soepel, H/L/R = tidak teraba, P: Timpani, A: bising usus normal Ekstremitas : DBN Status Lokalis Regio : Inguinal sinistra I : Massa (-), hyperemia (-), darah (+), Kasa (+) P: Nyeri (+) P: A: P : Amoxycilin 3x250mg Pamol 3x200mg Metilprednisolon 3x1 KRS

6