Minicex Wildan.pptx

TUGAS MINICEX DISUSUN OLEH WILDAN

Preseptor :

dr.Yanuar Dzulfikar, Sp.M

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNISBA SMF ILMU PENYAKIT MATA RSUD AL IHSAN BANDUNG

IDENTITAS PASIEN • Nama

: Tn. X

• Usia

: 58 tahun

• Alamat

: baleendah

• Pekerjaan

:Guru

• Status pernikahan

: Sudah menikah

• Tanggal pemeriksaan

: 24 Maret 2019

ANAMNESIS • Keluhan Utama : Penglihatan buram pada kedua mata. Anamnesa Khusus : Seorang pasien laki-laki datang ke poli mata RSUD Al-Ihsan dengan keluhan penglihatan mata sebelah kanan buram sejak satu bulan yang lalu diikuti oleh mata kiri yang buram seminggu kemudian. Keluhan ini dirasakan secara perlahan, terus menerus dan semakin memburuk dibandingkan saat pertama kali yaitu pada satu tahun yang lalu. Pasien juga mengeluhkan penglihatannya seperti ada kabut atau asap yang menghalangi. Pasien merasa silau saat terkena cahaya matahari dan melihat lebih jelas pada malam hari dibandingkan siang hari. Pasien tidak menggunakan kacamata. Pasien menyangkal adanya penglihatan ganda dan perubahan warna putih menjadi kuning ataupun hitam menjadi abu-abu.

Pasien menyangkal adanya nyeri dan pegal pada mata serta tidak ada penglihatan seperti melihat pelangi tetapi pasein mengeluhkan adanya nyeri kepala. Pasien juga mengatakan tidak ada penurunan lapang pandang ataupun melihat seperti dalam terowongan. Pasien menyangkal adanya riwayat trauma dan juga operasi mata. Pasien juga menyangkal memiliki riwayat mata merah berulang.Tetapi memiliki riwayat mata perih pada mata kanan yang diobati dengan obat tetes mata dari dokter . Keluarga pasien tidak memiliki keluhan yang sama. Pasien memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus tetapi tidak ada riwayat hipertensi. Pasien sudah merokok sejak berumur 15 tahun sampai sekarang. Pasien menyangkal memiliki riwayat mengonsumsi jamu dan obat steroid. Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat.

STATUS GENERAL Keadaan umum : Composmentis, tampak sakit ringan Tanda Vital

:

• Tekanan darah = 160/80 mmHg • Laju nadi

= 80x/min

• Laju respirasi

= 20x/min

• Suhu

= afebris

STATUS OFTALMOLOGIS PEMERIKSAAN Pemeriksaan Visus

OD

OS

1/300

0,1

Visus Keseimbangan Otot Bola Mata Tes Hirschberg

Ortotropia

Tes Cover Uncover

Ortoforia

Duksi

Duksi baik ke segala arah

Versi

Versi baik ke segala arah

Eksternal Mata 

Palpebra superior

Koloboma (-)

Koloboma (-)

Epikantus (-)

Epikantus (-)

Ptosis (-)

Ptosis (-)

Entropion (-)

Entropion (-)

Ektropion (-)

Ektropion (-)

Nyeri (-)

Nyeri (-)

Edema (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Benjolan (-)

Benjolan (-)

Lagophtalmus (-)

Lagophtalmus (-)

Pseudoptosis (-)

Pseudoptosis (-)







Palpebra inferior

Silia

Apparatus lakrimalis

Koloboma (-)

Koloboma (-)

Epikantus (-)

Epikantus (-)

Ptosis (-)

Ptosis (-)

Entropion (-)

Entropion (-)

Ektropion (-)

Ektropion (-)

Bleparofimosis (-)

Bleparofimosis (-)

Nyeri (-)

Nyeri (-)

Edema (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Benjolan (-)

Benjolan (-)

Lagophtalmus (-)

Lagophtalmus (-)

Pseudoptosis (-)

Pseudoptosis (-)

Madarosis (-)

Madarosis (-)

Trikiasis (-)

Trikiasis (-)

Districhiasis (-)

Districhiasis (-)

Alakrimasi (-)

Alakrimasi (-)

Lakrimasi (-)

Lakrimasi (-)

Epifora (-)

Epifora (-)

Mucocele (-)

Mucocele (-)

Fistula (-)

Fistula (-)









Konjungtiva tarsalis superior

Konjungtiva tarsalis inferior

Konjungtiva bulbi

Kornea

Folikel (-)

Folikel (-)

Papil (-)

Papil (-)

Cobble stone (-)

Cobble stone (-)

Benjolan (-)

Benjolan (-)

Pseudomembran (-)

Pseudomembran (-)

Bleeding (-)

Bleeding (-)

Folikel (-)

Folikel (-)

Papil (-)

Papil (-)

Cobble stone (-)

Cobble stone (-)

Benjolan (-)

Benjolan (-)

Pseudomembran (-)

Pseudomembran (-)

Bleeding (-)

Bleeding (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi silier (-)

Injeksi silier (-)

Selaput (-)

Selaput (-)

Pseudopterygium (-)

Pseudopterygium (-)

Corpus alienum (-)

Corpus alienum (-)

Pinguekula (-)

Pinguekula (-)

Bleeding (-)

Bleeding (-)

Mikrokornea (-)

Mikrokornea (-)

Megalokornea (-)

Megalokornea (-)

Keratokonus (-)

Keratokonus (-)

Keratoglobus (-)

Keratoglobus (-)

Infiltrat (-)

Infiltrat (-)

Nebula (-)

Nebula (-)

Makula (-)

Makula (-)

Leukoma (-)

Leukoma (-)

Keratic precipitat (-)

Keratic precipitat (-)







Bilik mata depan

Iris

Sedang, jernih

Sedang, jernih

Hipopion (-)

Hipopion (-)

Hifema (-)

Hifema (-)

Sel (-)

Sel (-)

Flare (-)

Flare (-)

Iris Bombe (-)

Iris Bombe (-)

Iris Tremulans (-)

Iris Tremulans (-)

Heterochromia (-)

Heterochromia (-)

Sinekia (-)

Sinekia (-)

Warna : coklat kehitaman

Warna : coklat kehitaman

Bentuk : reguler

Bentuk : reguler

Pupil

Refleks +/+ cepat (isokor) Bulat Ø 5 mm



Lensa

keruh, Shadow test (+)

keruh, Shadow Test (+)



TIO

Normal

Normal

RESUME • Tn. IR 48 tahun datang ke poli mata RSUD Al-Ihsan dengan keluhan penglihatan buram pada mata kanan dan kiri. Keluhan ini dirasakan secara perlahan, terus menerus dan semakin memburuk dibandingkan saat pertama kali. Keluhan juga disertai sering merasa silau pada siang hari dan merasa nyaman ketika sore dan malam hari dan pasien menyangkal adanya second sight. Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus. Pasien sudah merokok sejak berumur 15 tahunsampai sekarang. • Keadaan Umum: Tampak Sakit Ringan • Keasadaran

: Compos Mentis

• Tanda Vital

: hipertensi saat pemeriksaan

Status Ophtalmologis • Lensa OD dan OS= Keruh

• Visus: OD : 1/ 300 •

OS : 0,1

DIAGNOSIS KERJA • KATARAK SENILIS HYPERMATURE OS & KATARAK SENILIS MATURE OD DENGAN FAKTOR RESIKO DM TIPE II DAN MEROKOK

DIAGNOSIS BANDING • Katarak Senil Immature • Glaukoma • Kelainan Refraksi

• Retinopati

USULAN PEMERIKSAAN • Tes Slit Lamp • Funduskopi

RENCANA TERAPI DAN OPERASI

Umum : Edukasi dan konseling tentang penyakit yang dialami pasien Khusus : Operasi katarak dengan teknik Ekstraksi Katarak Ekstrakapsular dan pemasangan implantasi lensa sekunder Pengobatan post op : Ciprofloxacin 2x 500 mg Methylprednisolon 1 x 32 mg LFX ed 6x P-Pred ed 6x Eyefresh plus ed 8x

PROGNOSIS • Quo ad vitam

: ad bonam

• Quo ad functionam

: dubia ad bonam

• Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

FOLLOW UP • Follow up pasca operasi dikerjakan dalam 24 jam setelah operasi (untuk menemukan dan mengatasi komplikasi dini seperti kebocoran luka, hipotonus, peningkatan TIO, edema kornea dan tanda peradangan)

• Kunjungan kedua, 4-7 hari pasca-operasi untuk menemukan dan mengatasi komplikasi endoftalmitis. • Kunjungan selanjutnya bergantung pada kondisi refraksi, fungsi visual dan medis.