Minicex Dr Widi.docx

1. Identitas pasien : a. Nama : Tn M b. Tanggal lahir : 09-06-1990 2. Anamnesis a. Keluhan Utama

: Mengamuk tanpa sebab yang jelas

b. Riwayat Penyakit Sekarang (onset, stressor, symptom, syndrome, fungsi global, durasi perjalan penyakit, factor yang memperberat dan memperingan) Alloanamnesis: Pasien dibawa oleh keluarga ke RSJ Prof. dr. Soerojo Magelang karena mengamuk tanpa sebab yang jelas sejak ± 1 minggu yang lalu. Selain itu pasien juga sering merusak barang-barang terutama barang milik adiknya, memecahkan kaca merusak motor, sulit tidur, sering keluyuran, berbicara dan tertawa sendiri. Keluarga pasien mengatakan ± 5 minggu terakhir pasien tidak mau minum obat, hingga timbul gejala saat ini. Pasien hanya mau mandi 1 kali sehari dan hanya mau makan bila disuruh. Keluha pertama kali muncul ± 4 tahun yang lalu, setelah pasien mengalami kecelakaan kerja yang mengakibatkan tangan kirinya tidak berfungsi seperti sebelumnya (sulit digerakkan). Setelah kecelakaan tersebut pasien sering melamun dan mengurung diri. Sampai akhirnya terjadi perubahan perilaku pada diri pasien, pasien menjadi pendiam dan jarang berbicara sampai timbul gejala mengamuk tanpa alasan. Pasien pertama kali dibawa ke RSJ Prof. dr. Soerojo Magelang pertama kalinya ± 4 tahun yang lalu, kemudian dirawat inap dan rutin kontrol. Autoanamnesis : Psien mengaku dibawa ke RSJ Prof. dr. Soerojo Magelang karena mengamuk. Pasien mengatakan sering mengamuk karena mendengar bisikan-bisikan banyak orang yang tidak jelas. Selain itu pasien mengaku melihat sosok bayangan perempuan yang tidak dikenalinya. Pasien sering mengurung diri dikamar. Pasien merasa ada yang ingin menyakiti dirinya yaitu adiknya sendiri. 3. Pemeriksaan Fisik dan Mental a. Vital sign TD : 164/116 mmHg

RR : 20 kali/menit

Nadi : 80 kali/menit

Suhu : 36,4 C

b. Status Internus Kepala : Conjunctiva anemis -/-, Sklera ikterik -/Leher : Kelenjar getah bening tidak teraba membesar Thoraks: Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris

Palapasis

: Vokal fremitus simetris

Perkusi

: Sonor/sonor

Auskultasi

: Bising nafas dasar vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Inspeksi : Perut tampak datar Auskultasi: Bising usus (+) Perkusi

: Timpani, nyeri ketok -/-

Palpasi

: Supel, Nyeri tekan -/-

c. Status Neurologi - Meningeal sign

: tidak dilakukan

- Nervus kranialis

: tidak dilakukan

- Motorik

: 5555/5555 5555/5555

- Sensorik

: dalam batas normal

- Refleks fisiologis

: dalam batas normal

- Refleks patologis

: dalam batas normal

d. Status mental - Deskripsi umum Penampilan

: Laki-laki, sesuai usia, rawar diri baik

Sikap & penampilan

: kooperatif, normoaktif

Perhatian

: mudah ditarik, mudah dicantum

Hubungan dengan pemeriksa

: mudah

- Bicara Kualitas

: cukup

Kuantitas

: koheren

- Mood

: eutimik

- Afek

: Inappropiate, luas

- Pikiran Arus

: koheren

Isi

: waham kejar

Bentuk

: non-realistik

- Persepsi Halusinasi

: auditorik (+), visual (+)

Ilusi

:-

- Sensori kognitif Orientasi W/T/O/S

: baik/baik/baik/baik

Daya ingat segera/panjang/pendek : baik/baik/baik - Tilikan

: derajat 1

- Rehabilitas : reliable 4. Pemeriksaan penunjang 5. Daftar masalah a. Sindrom skizofrenia Halusinasi auditorik Waham magic mistik b. Sindrom manik Hiperaktifitas c. Sindrom paranoid Waham curiga 6. Dagnosis dan diagnosis banding a. Diagnosis Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid Aksis II : Ciri kepribadian introvert Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Putus obat, cacat fisik akibat kecelakaan kerja Aksis V : GAF 60-51 b. Diagnosis Banding F20.3 Skizofrenia tak terinci F22.0 Gangguan waham yang menetap 7. Tatalaksana a. Psikofarmaka Chlorpromazine 100mg 3x1 (PO) b. Non psikofarmaka

Psikoterapi 8. Pemberian edukasi Edukasi kepada keluarga pasien mengenai penyakit, perjalanan penyakit, pencetus gejala dan pengobatan pasien. 9. Prognosis a. Faktor premorbid Riwayat gangguan jiwa Status pernikahan Dukungan keluarga Status ekonomi Stressor Dukungan sosisal b. Faktor morbid Perjalanan penyakit Jenis penyakit Penyakit organik Usia <20 tahun

Mengetahui

: ada  buruk : belum  baik : ada  baik : kurang  buruk : ada  buruk : tidak jelas  buruk : kronik  buruk : psikotik  buruk : tidak ada  buruk : tidak ada  baik

Coass

DPK/IK

(……………………….)

(……………………)