Makalah Burns.docx

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi (Smeltzer, Suzanna, 2002 dalam Huda A, Kusuma H, 2015). Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter,jenis yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain.Biaya yang dibutuhkan juga cukup mahal untuk penanganannnya. Penyebab luka bakar selain karena api (secara langsung ataupun tidak langsung),juga karena pajanan suhu tinggi dari matahari,listrik maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api (misalnya tersiram panas) banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga ( Sjamsuhidajat, 2005 ). Kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika Serikat setiap tahunnya. Dari kelompok ini 200 ribu pasien memerlukan penanganan rawat jalan dan 100 ribu pasien dirawat di rumah sakit. Sekitar 12 ribu orang meninggal setiap tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang berhubungan dengan luka bakar lebih separuh dari kasus luka bakar dirumah sakit seharusnya dapat dicegah. Perawat dapat memainkan peranan yang aktif dalam pencegahan kebakaran dan luka bakar dengan mengajarkan konsep pencegahan dan mempromosikan undang-undang tentang pengamanan kebakaran. Asuhan keperawatan komprehensif yang diberikan manakala terjadi luka bakar adalah penting untuk pencegahan kematian dan kecacatan. Hanya dengan dasar pengetahuan komprehensif perawat dapat memberikan intervensi terapeutik yang diperlukan pada semua tahapan penyembuhan. Prognosis dan penanganan luka bakar terutama pada dalam dan luasnya permukaan luka bakar; dan penanganan sejak awal hingga

PSIK 7-B NHM(2017)

1

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

penyembuhan. Selain itu faktor letak daerah yang terbakar, usia, dan keadaan

kesehatan

penderita

juga

turut

menentukan

kecepatan

penyembuhan. Luka bakar pada daerah perineum, ketiak, leher, dan tangan sulit dalam perawatannya, antara lain karena mudah mengalami kontraktur. (Mansjor, 2000). 1.2

Rumusan Masalah 1. Bagaimana anatomi dan fisiologikulit? 2. Apa pengertian burns? 3. Apa penyebab terjadinya burns? 4. Apa saja klasifikasi pada burns? 5. Apa manifestasi klinis pada burns? 6. Bagaimana patofisiologi burns? 7. Bagaimana WOC dari burns? 8. Bagaimana pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada kasus burns? 9. Bagaimana penatalaksanaan dan pengobatan yang dapat dilakukan pada kasus burns? 10. Bagaimana komplikasi yang akan terjadi pada burns? 11. Bagaimana asuhan keperawatan yang dilakukan pada kasus burns?

1.3

Tujuan 1.3.1. Tujuan Umum Agar mahasiswa dapat memahami tentang keperawatan gawat darurt yang diakibatkan oleh burns dan dapat mengetahui bagaimana asuhan keperawatan pada kasus burns. 1.3.2. Tujuan Khusus 1.

Untuk memahami anatomi dan fisiologikulit.

2.

Untuk mengetahui pengertian burns.

3.

Untuk mengetahui etiologi terjadinya burns.

4.

Untuk mengetahui klasifikasi pada burns.

5.

Untuk mengetahui manifestasi klinis pada burns.

6.

Untuk mengetahui patofisiologi burns.

7.

Untuk mengetahui WOC dari burns.

PSIK 7-B NHM(2017)

2

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

8.

Untuk memahami pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada kasus burns.

9.

Untuk memahami penatalaksanaan dan pengobatan yang dapat dilakukan pada kasus burns.

10. Untuk mengetahui komplikasi yang akan terjadi pada burns. 11. Untuk mengetahui asuhan keperawatan yang dilakukan pada kasus burns. 1.4

Manfaat 1.4.1 Manfaat Bagi Mahasiswa Keperawatan Dengan membaca makalah ini, maka pengetahuan mahasiswa tentang burns semakin luas. Sehingga diharapkan, mahasiswa keperawatan dapat menjadi perawat yang bisa merawat pasien burns dengan baik dan efektif dan efisien. 2.4.1 Manfaat Bagi Masyarakat Dengan adanya makalah ini diharapkan masyarakat Indonesia dapat memahami tentang burns, cara penanganan, dan pengobatan burns. Dengan begitu maka masyarakat dapat melakukan pengobatan secara cepat dan tepat agar tidak terjadi komplikasi yang serius.

PSIK 7-B NHM(2017)

3

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

BAB II PEMBAHASAN

2.1 Anatomi dan Fisiologi Kulit Kulit lapisan,

terdiri

yang

atas

tiga

masing-masing

memiliki berbagai jenis sel dan memiliki fungsi yang bermacammacam. Ketiga lapisan tersebut adalah epidermis, dermis, dan subkutis (Muttaqin, 2013). 1. Epidermis Epidermis terbagi atas lima lapisan: a. Lapisan tanduk atau stratum korneum yaitu lapisan kulit yang paling luar yang terdiri dari beberapa lapis sel gepeng yang mati, tidak berinti dan protoplasmanya telah berubah menjadi keratin (zat tanduk). b. Stratum lusidum yaitu lapisan sel gepeng tanpa inti dengan protoplasma berubah menjadi eleidin (protein). Tampak jelas pada telapak tangan dan kaki. c. Stratum granulosum yaitu 2 atau 3 lapisan sel gepeng dengan sitoplasma berbutir kasar dan terdapat inti di antaranya. Mukosa biasanya tidak memiliki lapisan ini. Tampak jelas pada telapak tangan dan kaki. d. Stratum spinosum yaitu terdiri dari beberapa lapis sel berbentuk poligonal dengan besar berbeda-beda karena adanya proses mitosis. Protoplasma jernih karena mengandung glikogen dan inti terletak di tengah-tengah. Makin letak letaknya ke permukaan bentuk sel semakin gepeng. Diantara sel terdapat jembatan antar sel terdiri dari protoplasma dan tonofibril atau keratin. e. Lapisan basal atau stratum germinativium yaitu terdiri dari sel berbentuk kubus tersusun vertikal pada peratasan dermo-epidermal, berbaris seperti pagar (palisade), mengadakan mitosis dari berbagai fungsi reproduktif dan terdiri dari: PSIK 7-B NHM(2017)

4

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

Sel berbentuk kolumnar dengan protoplasma basofilik inti lonjong dan besar, dihubungkan satu dengan yang lain dengan jembatan antar sel. Sel pembentuk melanin (melanosit) atau clear cell merupakan sel berwarna muda dengan sitoplasma basofilik dan inti gelap dan mengandung butiran pigmen (melanosomes). Epidermis mengandung juga: kelenjar ekrin, kelenjar apokrin, kelenjar sebaseus, rambut dan kuku. Kelenjar keringat ada dua jenis, ekrin dan apokrin. Fungsinya mengatur suhu, menyebbkan panas dilepaskan dengan cara penguapan. Kelanjar ekrin terdapat disemua daerah kulit, tetapi tidak terdapat diselaput lendir. Seluruhnya berjumlah antara 2 sampai 5 juta yang terbanyak ditelapak tangan. Sekretnya cairan jernih kira-kira 99 persen mengandung klorida,asam laktat,nitrogen dan zat lain. Kelenjar apokrin adalah kelenjar keringat besar yang bermuara ke folikel rambut, terdapat di ketiak, daerah anogenital, papilla mamma dan areola. Kelenjar sebaseus terdapat di seluruh tubuh, kecuali di manus, plantar pedis, dan dorsum pedis. Terdapat banyak di kulit kepala, muka, kening, dan dagu. Sekretnya berupa sebum dan mengandung asam lemak, kolesterol dan zat lain. 2. Dermis Dermis atau kutan merupakan lapisan kulit dibawah epidermis yang membentuk bagian terbesar kulit dibawah epidermis yang membentuk bagian terbesar kulit dengan memberikan kekuatan dan struktur pada kulit.Lapisan papila dermis berada lansung dibawah epidermis dan tersusun terutama dari sel-sel fibroblas yang dapat menghasilkan salah satu bentuk kolagen, yaitu suatu komponen dari jaringan ikat. Dermis juga tersusun dari pembuluh darah dan limfe, serabut saraf, kelenjar keringat dan sebasea, serta bahan rambut, suatu bahan mirip gel, asam hialuronat, disekresika oleh selsel jaringan ikat. Bahan ini mengelilingi protein dan menyebabkan kulit menjadi elastik dan memiliki turgor (tegangan).

PSIK 7-B NHM(2017)

5

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

3. Subkutan Jaringan subkutan merupakan lapisan yang langsung dibawah dermis. Batas antara jaringan subkutan dan dermis tidak tegas. Sel-sel yang terbanyak adalah liposit yang menghasilkan banyak lemak. Jaringan subkutan mengandung saraf, pembuluh darah dan limfe, kandungan rambut dan dilapisan atas jaringan subkutan terdapat kelenjar keringat. Fungsi dari jaringan subkutan adalah peyekat panas, bantalan terhadap trauma, dan tempat penumpukan energi. Fisiologi kulit Kulit mempunyai berbagai fungsi yaitu sebagai berikut : 1. Pelindung atau proteksi Epidermis terutama lapisan tanduk berguna untuk menutupi jaringanjaringan tubuh di sebelah dalam dan melindungi tubuh dari pengaruhpengaruh luar seperti luka dan serangan kuman. Lapisan paling luar dari kulit ari diselubungi dengan lapisan tipis lemak, yang menjadikan kulit tahan air. Kulit dapat menahan suhu menahan suhu tubuh, menahan luka-luka kecil, mencegah zat kimia dan bakteri masuk ke dalam tubuh serta menghalau rangsang-rangsang fisik seperti sinar ultraviolet dari matahari. 2. Penerima rangsang Kulit

sangat

peka

terhadap

berbagai

rangsang

sensorik

yang

berhubungan dengan sakit,suhu panas atau dingin, tekanan, rabaan, dan getaran. Kulit sebagai alat perasa dirasakan melalui ujung ujung syaraf sensasi. 3. Pengatur panas thermoregulasi Kulit mengatur suhu tubuh melalui dilatasi dan konstruksi pembuluh kapiler

serta

melalui

respirasi

yang

keduanya

dipengaruhi

saraf

otonom. Tubuh yang sehat memiliki suhu tetap kira-kira 98,6 derajat Farenheit atau sekitar 36,50C. Ketika terjadi perubahan pada suhu luar, darah dan kelenjar keringat kulit mengadakan penyesuaian seperlunya dalam fungsinya masing-masing. Pengatur panas adalah salah satu fungsi kulit sebagai organ antara tubuh dan lingkungan. Panas akan hilang dengan penguapan keringat. PSIK 7-B NHM(2017)

6

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

4. Pengeluaran (ekskresi) Kulit mengeluarkan zat-zat tertentu yaitu keringat dari kelenjar-kelenjar keringat yang dikeluarkan melalui pori-pori keringat dengan membawa garam, yodium dan zat kimia lainnya. Air yang dikeluarkan melalui kulit tidak saja disalurkan melalui keringat tetapi juga melalui penguapan air transepidermis sebagai pembentukan keringat yang tidak disadari. 5. Penyimpanan Kulit dapat menyimpan lemak di dalam kelenjar lemak. 6. Penyerapan terbatas Kulit dapat menyerap zat-zat tertentu, terutama zat-zat yang larut dalam lemak dapat diserap ke dalam kulit. Hormon yang terdapat pada krim muka dapat masuk melalui kulit dan mempengaruhi lapisan kulit pada tingkatan yang sangat tipis. Penyerapan terjadi melalui muara kandung rambut dan masuk ke dalam saluran kelenjar palit, merembes melalui dinding pembuluh darah ke dalam peredaran darah kemudian ke berbagai organ tubuh lainnya 7. Penunjang penampilan Fungsi yang terkait dengan

kecantikan

yaitu

keadaan

kulit

yang

tampak halus, putih dan bersih akan dapat menunjang penampilan Fungsi lain dari kulit yaitu kulit dapat mengekspresikan emosi seseorang seperti kulit memerah, pucat maupun konstraksi otot penegak rambut. 2.2Definisi Burns Luka bakar adalah kerusakan atau

kehilangan

jaringan

yang

disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi (Smeltzer, Suzanna, 2002 dalam Huda A, Kusuma H, 2015). Cedera luka bakar memiliki

PSIK 7-B NHM(2017)

7

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

beragam penyebab dan berpotensi menyebabkan kematian atau cedera yang berdampak seumur hidup pada pasien yang mengalami cedera luka bakar (Muttaqin, 2013). Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi; juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah (frost bite). Luka bakar ini dapat mengakibatkan kematian, atau akibat lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetik (Mansjoer, 2000). Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebebkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. (Musliha, 2010) Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Padila, 2012). Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera (injuri) sebagai akibat kontak langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas (thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau radiasi atau radiation (Pamela, 2010). Luka bakar (Burn) adalah kerusakan pada jaringan kulit dan tubuh karena nyala api, panas, dingin friksi, radiasi (kulit menggelap terbakar matahari), bahan kimia, atau listrik. Luka bakar biasanya terbagi menjadi tiga kategori, bergantung pada keparahannya (Digiulio, 2014). 2.3Etiologi Burns Etioliogi menurut Musliha (2010) sebagai berikut : 1. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn) Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan: a. Gas Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi jalan nafas akibat edema. b. Cairan c. Bahan padat (solid)

PSIK 7-B NHM(2017)

8

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

2. Luka bakar bahan kimia (Hemical Burn) Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. 3. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn) Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh. 4. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury) Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi. 2.4Klasifikasi Burns Klasifikasi menurut Musliha (2010) antara lain : 1. Menurut dalamnya luka bakar a. Derajad 1 Pada derajad 1 luka bakar akan sembuh pada waktu yang singkat. Paling lambat 1 minggu tanpa dilakukan pengobatan apapun, kecuali apabila pada derajad satu ini penderita kesakitan, bisa diberikan analgesik tetapi analgesik yang tidak dapat menurunkan suhu tubuh. Ciri luka bakar derajad satu adalah kulit hanya tampak kemerahan tanpa ada kerusakan jaringan kulit.

PSIK 7-B NHM(2017)

9

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

b. Derajad 2 1) Derajad 2 dangkal (superficial) Pada derajad dua ini kulit berwarna merah dan adanya bula (gelembung), organ kulit seperti kelenjar sebasea, dan kelenjar kulit masih utuh, pada luka bakar ini terjadi kerusakan epidermis yang ditandai dengan rasa nyeri dan akan sembuh dalam waktu 10-14 hari, dapat bula diberikan pengompresan dengan NaCl. 2) Derajad 2 dalam (deep) Luka

bakar

derajad

dua

ini

kemerahan,

dengan

terkelupas

(kerusakan

dermis

epidermis).

Organ-organ

kulit

kulit

jaringan

yang dan seperti

kelenjar keringat, folikel rambut, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh, proses penyembuhan pada darejad dua dalam ini biasanya memerlukan waktu yang lama tergantung jaringan epitel yang masih tersisa. c. Derajad 3 Luka bakar derajad tiga ini ditandai dengan seluruh dermis dan epidermis mengalami kerusakan. Tidak dijumpai rasa nyeri dan kehilangan sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf

sensori

mengalami

kerusakan

atau

kematian, bahkan bisa merusak kematian jaringan lemak maupun otot walaupun jaringan tersebut tidak mengalami nekrosis. Penyembuhan terjadi lama karena tidak terbentuk epitelisasi jaringan dari dasar luka yang spontan. Kulit yang terbakar berwarna abuabu dan pucat. Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.

PSIK 7-B NHM(2017)

1 0

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

2. Menurut luas luka bakar Wallance membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atau rules of wallance yaitu : a. Kepala dan leher

: 9%

b. Lengan masing-masing 9%

: 18%

c. Badan depan 18%, badan belakang 18%

: 36%

d. Tungkai masing-masing 18%

: 36%

e. Genetalia atau perineum

: 1%

Total keseluruhan

: 100%

Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan Karena

kaki

lebih

kecil.

perbandingan

luas

permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal rumus 10 untuk bayi, dan rumus 10-15-20 untuk anak. 3. Berat ringannya luka bakar a. Persentasi area (luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh. b. Kedalaman luka bakar c. Anatomi lokasi luka bakar d. Umur klien e. Riwayat pengobatan yang lalu f. Trauma yang menyertai atau bersamaan American Collage of surgeon dalam Padila (2012) membagi dalam: 1. Parah Critical) : a. Tingkat II

: 30% atau lebih

PSIK 7-B NHM(2017)

1 1

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

b. Tingkat III

: 10% atau lebih

c. Tingkat III

: pada tangan, kaki, dan wajah

d. Dengan adanya komplikasi pernafasan, jantung, fraktur, soft tissue yang luas. 2. Sedang (moderate) : a. Tingkat II

: 15-30%

b. Tingkat III

: 1-10%

3. Ringan (minor) : a. Tingkat II

: kurang dari 15%

b. Tingkat III

: kurang dari 1%

Klasifikasi luka bakar menurut Muttaqin (2013)Respon luka bakar terhadap tubuh bergantung pada kondisi ledalaman dan luas dari cedera luka bakar. Semakin dalam dan semakin luas cedera bakar dapat mempengaruhi respons sitemik kardiovaskuler, pernapasan, kondisi cairan elektrolit, dan gastroinestinal. 1. Kedalaman Luka Bakar Derajat kedalaman luka bakar dapat digolongkan sebagai a. derajat pertama yaitu luka bakar superfisial; b. derajat kedua yaitu luka bakar partial-thickness; c. derajat tiga yaitu fill-thickness dalam; dan d. derajat empat yaitu luka bakar yang merusak tulang, otot, dan jaringan dalam, serta luka bakar akibat sengatan arus listrik yang menyebabkan robeknya jaringan. Derajat kedalaman berdampak pada waktu penyembuhan, kebutuhan rawat inap dan intervensi bedah, serta potensi untuk pengembangan bekas luka. Meskipun klasifikasi akurat tidak selalu memungkinkan awalnya, penyebab, dan karakteristik fisik luka bakar sangat membantu dalam kategori dan penetapan rencana intervensi yang akan dilakukan.

PSIK 7-B NHM(2017)

1 2

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

Klasifikasi berdasarkan kedalaman luka bakar Deskripsi

Gambar klinis

Ilustrasi

Luka bakar derajat pertama

Derajat dua, jaringan luka bakar dengan lesi superfisial dengan karakteristik luka bakar partial thickness

Derajat dua, dengan karakteristik luka bakar partial thickness dalam.

Derajat tiga, dengan karakteristik luka bakar full-thickness.

Derajat empat dengan luka bakar yang merusak otot.

Untuk membedakan derajat 2 dan derajat 3 pada awalnya bisa sangat sulit. Sebagai contoh, luka bakar full-thickness biasanya dengan tampilan warna putih atau merah setelah bulu pecah. Hal ini juga terjadi pada luka bakar partialthickness dalam. Penilaian estimasi derajat kedalaman luka bakar sangat diperlukan dalam 24-72 jam sebagai indikator awal untuk pencernaan intervensi selanjutnya.

PSIK 7-B NHM(2017)

1 3

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

Klasifikasi

Etiologi

Karakteristik Penampilan

Sensasi

Waktu penyembuhan

Luka

Terbakar

Terbatas

bakar

matahari

epidermis.

secara spontan dalam 3-4 menimbulkan

Terdapat eritema,

hari.

superfisial

di Nyeri

Penyembuhan

Bekas luka

tejadi Tidak

biasanya

tidak

tetapi tidak segera

timbul

timbul lepuh.

komplikasi.

Luka

Pajanan air Meluas

bakar

panas

ke Sangat nyeri

7-20 hari

Luka bakar ini

epidermis dan ke

biasanya sembuh

partial-

daam

tanpa

thickness

dermis,

lapisan serta

meninggalkan

menimbulkan

jaringan

bula

komplikasi jarang

dalam

beberapa menit.

perut,

terjadi, walaupun mungkin timbul infeksi sekunder pada luka.

Luka

Pajanan air Meluas

ke Nyeri

dengan Penyembuhan

bakar

panas,

seluruh

partial-

kontak

thickness

langsung

dalam.

dengan api, biasanya

yang

atau

mengalami luka

diperlukan tandur kulit.

minyak

bakar

derajat

pembentukan

panas.

kedua superfisial

jaringan perut.

dermis. tekanan parsial.

beberapa Folikel

rambut

minggu.

Memerlukan mungkin

Namun, daerah di

tindakan

debridement dan akan tumbuh

sekitarnya

untuk membuang jaringan kembali. mati.

utuh

Pada

Biasanya luka bakar ini selalu

terjdi

yang nyeri. Luka

Pajanan air Meluas

bakar full- panas,

epidermis,

PSIK 7-B NHM(2017)

ke Saraf sehingga

rusak Luka bakar jenis ini Luka luka mungkin

memerlukan derajat

1 4

bakar ketiga

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

thickness

kontak

dermis,

dan tidak terasa nyeri waktu

langsung

jaringan subkutis. kecuali

dengan untuk

dengan api, Kapiler dan vena tekanan minyak

sembuh

dalam. diperlukan

mungkin hangus Namun, daerah di secara

panas, uap dan aliran darah sekitarnya panas, agen ke daerah tersebut biasanya

berbulan-bulan membentuk dan jaringan parut dan

pembersihan jaringan tampak bedah

penanduran. nyeri

dan seperti kulit yang keras.

Risiko

tinggi

untuk

kimia, dan berkurang.

seperti pada luka

terjadinya

listrik

bakar

kontraktur.

tegangan

kedua.

derajat

tinggi

Berdasarkan Kriteria Berat Ringannya: 1. Luka bakar ringan a. Luka bakar derajat II < 15% b. Luka bakar derajatt II < 10% Pada anak - anak c. Luka bakar derajat III < 2% 2. Luka bakar sedang a. Luka bakar derajat II 15-25% Pada orang dewasa b. Luka bakar derajat II 10-20% Pada anak – anak c. Luka bakar derajat III < 10% 3. Luka bakar berat a. Luka bakar derajat II 25% atau lebih pada orang dewasa b. Luka bakar derajat II 20% atau lebih pada anak – anak c. Luka bakar derajat III 10% atau lebih d. Luka bakar mengenai tangan,wajah,telinga,mata,kaki dan genetalia/ perineum. e. Luka bakar dengan cedera inhalasi,listrik,disertai trauma lain. 2. Luas Luka Bakar Penilaian luas luka bakar dilakukan dengan persentase total luas permukaan tubuh (TBSA) yang disebabkan oleh cedera. Penilaian estimasi PSIK 7-B NHM(2017)

1 5

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

yang akurat dari TBSA sangat penting untuk intervensi selanjutnya. Penilaian luas luka bakar dapat menggunakan (1) metode lund dan browder (2) metode rumus sembilan (rule of nines), atau (3) metode telapak tangan. a. Metode lund dan browder Metode yang lebih tepat untuk

memperkirakan

luas

permukaan tubuh yang terbakar adalah metode lund dan browder yang

mengakui

bahwa

persentase luas luka bakar pada berbagai

bagian

anatomik,

khususnya kepala dan tungkai akan

berubah

menurut

pertumbuhan. Dengan membagi tubuh

menjadi

daerah-daerah

yang sangat kecil dan memberikan estimasi proporsi luas permukaan tubuh untuk bagian-bagian tubuh tersebut, kita bisa memperoleh estimasi luas permukaan tubuh yang terbakar. Evaluasi pendahuluan di buat ketika pasien tiba dirumah sakit dan kemudian di revisi pada hari kedua, serta ketiga pasca luka bakar karena garis demarkasi baru tampak jelas sesudah periode tersebut. Estimasi dengan metode lund dan browder sangat akurat dan efektif dilakukan pada anak-anak.

PSIK 7-B NHM(2017)

1 6

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

Penilaian luas luka bakar dengan metode lund dan browder. Area

Lahir-1 tahun

1-4

5-9

10-14

15

tahun

tahun

tahun

tahun

Dewasa

2nd

19

17

13

11

9

7

Leher

2

2

2

2

2

2

Dada dan

13

13

13

13

13

13

13

13

13

13

13

13

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

Genitalia

1

1

1

1

1

1

Lengan

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

4

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

3

abdomen depan

abdomen belakang Bokong kanan Bokong kiri

atas kanan Lengan atas kiri Lengan bawah kanan Lengan bawah kiri

PSIK 7-B NHM(2017)

TB SA

Kepala

Dada dan

3nd

1 7

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

Telapak

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

2.5

Paha kanan

5.5

6.5

8

8.5

9

9.5

Paha kiri

5.5

6.5

8

8.5

9

9.5

Kaki kanan

5

5

5.5

6

6.5

7

Kaki kiri

5

5

5.5

6

6.5

7

Kaki kanan

3.5

3.5

3.5

3.5

3.5

3.5

Kaki kiri

3.5

3.5

3.5

3.5

3.5

3.5

tangan kanan Telapak tangan kiri

Total:

b. Rumus sembilan (rule of nines) Estimasi permukaan

luas

tubuh

terbakar

yang

disederhanakan

dengan

menggunakan

rumus

sembilan.

Rumus

sembilan merupakan cara yang

cepat

menghitung yang

untuk

luas

daerah

terbakar.

tersebut

Sistem

menggunakan

persentase dalam kelipatan sembilan permukaan

terhadap tubuh

PSIK 7-B NHM(2017)

yang 1 8

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

luas.Pada dewasa digunakan ‘rumus 9’, yaitu luas kepala dan leher, dada, punggung, pinggang dan bokong, ekstremitas atas kanan, ekstremitas atas kiri, paha kanan, paha kiri, tungkai dan kaki kanan, serta tungkai dan kaki kiri masing-masing 9%. Sisanya 1% adalah daerah genitalia. Rumus ini membantu menaksir luasnya permukaan tubuh yang terbakar pada orang dewasa.Penilaian luas luka bakar dengan metode rumus Sembilan (rule of nine) pada orang dewasa Kepala dan leher

→ 9%

Lengan

→ 18%

Badan depan

→ 18%

Badan belakang

→ 18%

Tungkai

→ 36%

Genetalia / perineum

→ 1%

Total

→ 100%

Pada anak dan bayi digunakan karena

rumus luas

lain relatif

permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Karena perbandingan luas permukaan

bagian

tubuh

anak kecil berbeda, dikenal rumus 10 untuk bayi, dan rumus 10-15-20 untuk anak. Penilaian luas luka bakar dengan metode rumus Sembilan (rule of nine) pada orang anak-anak. Kepala

→20%

Tangan masing masing

→10%

Kaki masing masing

→10%

Badan kanan

→20%

PSIK 7-B NHM(2017)

1 9

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

→20%

Badan kiri c. Metode telapak tangan

Pada banyak pasien dengan luka bakar yang menyebar, metode yang dipakai untuk memperkirakan persentase luka bakar adalah metode telapak tangan (palm method). Lebar telapak tangan pasien kurang lebih sebesar 1% luas permukaan tubuhnya. Lebar telapak tangan dapat digunakan untuk menilai luas luka bakar.

2.5Manifestasi Klinis Manifestasi menurut Pamela (2011) : Kedalaman Dan

Bagian Kulit

Penyebab Luka

Yang Terkena

Gejala

Penampilan

Perjalanan

Luka

Kesembuhan

Bakar Derajat

Satu Epidermis

Kesemutan,

Memerah,

(Superfisial):

hiperestesia

menjadi putih lengkap dalam

tersengat matahari,

(supersensivitas), ketika ditekan waktu

terkena api dengan

rasa

intensitas rendah

mereda

Dua Epidermis

(Partial-Thickness): dan tersiram

jika tanpa edema

Nyeri,

dasar

udara

oleh nyala api

dingin

PSIK 7-B NHM(2017)

luka dalam waktu 2-

Tidak

3

minggu,

yang bintik merah, pembentukan epidermis

parut

retak,

depigmentasi,

permukaan

infeksi

luka

Derajat Tiga (Full- Epidermis,

Kesembuhan

sensitif terhadap berbintik-

mendidih, terbakar

pengelupasan kulit

Melepuh,

bagian hiperestesia,

air dermis

satu

nyeri minimal atau minggu, terjadi

didinginkan Derajat

Kesembuhan

dan

dapat

basah, mengubahnya

terdapat

menjadi derajat-

edema

tiga

terasa Kering, luka Pembentukan

2 0

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

Thickness):

keseluruhan

terbakar nyala api, dermis

nyeri,

syok, bakar

dan hematuria

berwarna

terkena

cairan kadang-

(adanya

mendidih

dalam kadang

dalam urin) dan bahan kemungkinan

tersengat

pula

listrik

(destruksi

kulit pembentukan

atau gosong, parut

hemolisis kulit

darah

diperlukan

darah putih seperti pencangkokan,

waktu yang lama, jaringan arus subkutan

eskar,

sel dengan

retak hilangnya kontur

serta

merah), bagian lemak fungsi

kulit,

kemungkinan

yang tampak, hilangnya

terdapat

luka terdapat

tangan

masuk

dan edema

ekstremitas

keluar (pada luka

jari atau

dapat terjadi

bakar listrik)

2.6Patofisiologi Pada dasarnya luka bakar itu terjadi akibat paparan suhu yang tinggi, akibatnya akan merusak kulit dan pembuluh darah tepi maupun pembuluh darah besar dan akibat dari kerusakan pembuluh darah ini mengakibatkan cairan plasma sel darah, protein dan albumin, mengalami gangguan fisiologi. Akibatnya terjadilah kehilangan cairan yang massif, terganggunya cairan di dalam lumen pembuluh darah. Suhu tinggi juga merusak pembuluh darah yang mengakibatkan sumbatan pembuluh darah sehingga beberapa jam setelah reaksi tersebut bisa mengakibatkan radang sistemik, maupun kerusakan jaringan lainnya. Dari kilasan diatas maka pada luka bakar juga dapat terjadi syok hipovolemik atau burn shock. Dalamnya luka bakar tergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan agen tersebut. Sebagai conth, pada kasus luka bakar tersiram air panas pada orang dewasa, kontak selama 1 detik dengan air yang panas dari shower dengan suhu 68,90C dapat menimbulkan luka bakar yang merusak epidermis serta dermis sehingga terjadi cedera derajat- tiga ( fullthickness injury ). Pajanan selama 15 menit dengan air panas yang suhunya PSIK 7-B NHM(2017)

dan

2 1

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

sebesar 56,10C mengakibatkan cedera full-thickness yang serupa. Suhu yang kurang dari 440C dapat ditoleransi dalam periode waktu yang lama tanpa menyebabkan luka bakar. Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka bakar bereisiko tinggi untuk mengalmai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme. (Musliha, 2010) Fase-fase luka bakar menurut Padila (2012) sebagai berikut : 1. Fase akut Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cidera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebabkematian utama penderita pada fase akut. 2. Fase sub akut Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan: a. Proses inflamasi dan infeksi. b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ-organ fungsional. c. Keadaan hipermetabolisme. 3. Fase lanjut Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada PSIK 7-B NHM(2017)

2 2

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

PSIK 7-B NHM(2017)

2 3

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

2.7

WOC Terlampir

PSIK 7-B NHM(2017)

2 4

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

PSIK 7-B NHM(2017)

2 5

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

2.8

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada klien dengan luka bakar menurut Padila (2012) sebagai berikut : 1. LED:

mengkaji

hemokonsentrasi.

Nilai

normal

(L:15mm/jam;

P:

<20mm/jam) 2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung. 3. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar-X dada untuk mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cidera inhalasi asap. 4. BUN dan kreatinin untuk mengkaji fungsi ginjal. 5. Urinalisis untuk menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas. 6. Bronkoskopi untuk membantu memastikan cedera inhalasi asap. 7. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif. 8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap. 9. CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih dari 30 % dewasa dan lebih dari 20 % pada anak. 2.9

Penatalaksanaan

1. Lakukan resusitasi dengan memperhatikan A, B, C. a. Periksa jalan nafas b. Bila jumpai obstruksi jalan nafas, buka jalan nafas dengan pembersihan jalan nafas, bila perlu lakukan trakeostomi atau intubasi. c. Berikan oksigen d. Pasang kateter buli-buli untuk pemantauan diuresis e. Pasang pipa lambung untuk mengosongkan lambung selama ada ileus paralitik 2. Infus, kateter, CVP, oksigen, laboratorium, kultur luka. 3. Periksa cedera yang terjadi di seluruh tubuh secara sistematis untuk menentukan adanya cedera inhalasi, luas dan derajat luka bakar. Dengan PSIK 7-B NHM(2017)

2 6

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

demikian jumlah dan jenis cairan yang diperlukan untuk resusitasi dapat ditentukan. cara yang lazim digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka bakar yaitu: Cara baxter Hari pertama Jumlah kebutuhan cairan pada hari pertama dihitung dengan Dewasa: Baxter RL 4 cc x BB (kg) x % Luka bakar /24 jam. Separuh dari jumlah cairan ini diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam. Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal RL : Dextran = 17 : 3 2 cc x BB (kg) x % luka bakar Kebutuhan Faal: < 1 tahun: BB x 100 cc 1 -3 tahun: BB x 75 cc 3 - 5 tahun: BB x 50 cc ½ diberikan 8 jam pertama, ½ diberikan 16 jam berikutnya. Hari kedua Dewasa: Dextran 500 – 2000 + D5 %/ albumin. (3x) x 80 x BB gr/hr : 100 (albumim 25 % = gram x4 cc) dengan 1 cc/menit Anak: diberikan sesuai kebutuhan faal 4. Monitor urine dan CVP 5. Topikal dan tutup luka a. Cuci luka dengan Savlon : NaCl 0,9 % (1 : 30) + buang jaringan nekrotik b. Tulle c. Silver sulfa diazin tebal d. Tutup kassa tebal e. Evaluasi 6 -7 hari, kecuali baluan kotor 6. Obat-obatan a. Antibiotika: tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian

PSIK 7-B NHM(2017)

2 7

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

b. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur c. Analgetik: kuat (morfin, petidine) d. Antasida: kalua perlu 2.10

Komplikasi

1. Syok hipovolemik 2. Kekurangan cairan dan elektrolit 3. Hypermetabolisme 4. Infeksi 5. Gagal ginjal akut 6. Masalah pernapasan akut; injury inhalasi, aspirasi gastric, pneumonia bakteri, edema. 7. Paru dan emboli 8. Sepsis pada luka 9. Ilius paralitik

PSIK 7-B NHM(2017)

2 8

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

3.1 Pengkajian A. Anamnese 1. Identitas Pasien dan Penanggung Jawab 2. Riwayat sakit dan kesehatan: a. Keluhan Utamayang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabkan karena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan PQRST. Sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakar dan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru. b. Riwayat Penyakit Sekarang: Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan perawatan ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang). c. Riwayat Penyakit Dahulu :Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwayat penyakit

kardiovaskuler,

paru,

DM,

neurologis,

atau

penyalagunaan obat dan alkohol 3. Pengkajian fokus pada klien dengan luka bakar menurut Padila (2012), adalah sebagai berikut : Pengkajian Primer a. Airway (jalan napas)

PSIK 7-B NHM(2017)

2 9

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

Penurunan kekuatan, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit, gangguan masa otot, perubahan tonus. b. Breathing (pernapasan) Serak,

batuk

mengi,

partikel

karbon

dalam

sputum,

ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis, penggunaan otot bantu pernafasan (indikasi cidera inhalasi), stridor/mengi, bunyi nafas gemericik (oedema paru), stridor (oedema laringeal), secret jalan nafas dalam (ronkhi). c. Circulation (sirkulasi) Hipotensi (syok), penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera, fase konstriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit

putih

dan

dingin

(syock

listrik),

takikardia

(syok/ansietas/nyeri), disritmia (syok listrik), pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar). d. Disability Area batas kesemutan, penurunan reflek tendon dalam pada cedera ekstremitas, aktivitas kejang (syok listrik), kerusakan retinal, penurunan ketajaman pengelihatan. e. Exposure Area kulit tidak terbakar mungkin dingin/lembab. Pengkajian Sekunder (Head To Toe) 1. keadaan umum Datang dengan keadaan kotor,mengeluh panas sakit, gelisah, penurunan tingkat kesadaran apabila luka bakar mencapai derajat cukup berat. 2. TTV Tekanan darah menurun, nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama. 3. Pemeriksaan kepala dan leher a. Kepala dan rambut

PSIK 7-B NHM(2017)

3 0

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

Bentuk kepala, penyebaran rambut, warna rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar. b. Mata Kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi, benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan, bulu mata yang rontok. c. Hidung Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang rontok. d. Mulut Sianosis karena kurangnya suplay darah ke otak, bibir kering. e. Telinga Bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen. f. Leher Posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai kompensasi untuk mengatasi kekurangan cairan. 4. Pemeriksaan thorak / dada Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ekspansi dada tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi. 5. Abdomen Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area epigastrium. 6. Genetalia Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakan tempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter. 7. Muskuloskletal Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada muskuloskleletal, kekuatan otot menurun karen nyeri. PSIK 7-B NHM(2017)

3 1

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

8. Pemeriksaan neurologi Tingkat kesadaran dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila suplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik). 9. Pemeriksaan kulit Kaji daerah yang mengalami luka bakar (luas dan kedalaman luka). Prinsip pengukuran prosentase luas luka bakar menurut kaidah 9 (rule of nine). Pengkajian AMPLE 1. A

: Alergi (Adakah alergi pada pasien, seperti obat-obatan, plester,

makanan) 2. M

: Medikasi/obat-obatan (Obat-obatan yang diminum seperti sedang

menjalani pengobatan hipertensi, kencing manis, jantung, dosis, atau penyalahgunaan obat) 3. P

: Pertinent medical history (Riwayat medis pasien seperti penyakit

yang pernah diderita, obatnya apa, berapa dosisnya, penggunaan obatobatan herbal) 4. L

: Last meal (Obat atau makanan yang baru saja dikonsumsi,

dikonsumsi berapa jam sebelum kejadian, selain itu juga periode menstruasi termasuk dalam komponen ini) 5. E

: Events (Hal-hal yang bersangkutan dengan sebab cedera aatu

kejadian yang menyebabkan adanya keluhan utama/ kronologi kejadian). 3.2 Diagnosa Keperawatan 1. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan

melalui

rute

abnormal,

peningkatan

kebutuhan:

status

hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan, kehilangan perdarahan. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher. 3. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka. PSIK 7-B NHM(2017)

3 2

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

4. Gangguan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema. 5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan trauma: kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam). 3.3 Intervensi 1. kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan

melalui

rute

abnormal.

Peningkatan

kebutuhan:

status

hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan. Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jamdiharapkan status cairan dan biokimia membaik Kriteria Hasil: Tidak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam. INTERVENSI

RASIONAL

MANDIRI Timbang berat badan setiap hari.

Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya.

Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar Memperkirakan luasnya tiap hari sesuai indikasi.

oedema/perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.

KOLABORASI Pasang / pertahankan kateter urine.

Memungkinkan infus cairan cepat

Berikan penggantian cairan IV yang Mengidentifikasi dihitung, elektrolit, plasma, albumin.

kehilangan

darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit.

Berikan obat sesuai indikasi: Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol), Kalium,

PSIK 7-B NHM(2017)

3 3

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

Antasida

Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar, Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida produksi

untuk

asam

menurunkan

hidroklorida

untuk

menurunkan iritasi gaster.Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan

OBSERVASI

Awasi hasil pemeriksaan laboratorium tubulus dari debris /mencegah nekrosis. (Hb, elektrolit, natrium).

Mengidentifikasi penyimpangan

Pantau: Tanda-tanda vital

indikasi kemajuan atau penyimpangan

Pantau intake dan output

dari hasil yang diharapkan.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan pertukaran gas yang adekuat Kriteria Hasil: Pasien tidak sesak, bunyi nafas bersih RR dalam rentang normal 16-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam rentang normal INTERVENSI

RASIONAL

MANDIRI Kaji

factor

penyebab

pertukaan gas

gangguan Pemeriksaan

untuk

mengkaji

pertukaran gas yang adekuat dan bersihan saluran nafas

Istirahatkan pasien dalam posisi fowler Posisi fowler akan meningkatkan ekspansi paru optimal, istirahat akan mengurangi kerja jantung

PSIK 7-B NHM(2017)

3 4

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

Manajemen

linkungan:

lingkungan Lingkungan

tenang dan batasi pengunjung

yang

tenang

akan

menurunkan stimulus nyeri eksternal dan

pembatasan

pengujung

akan

membantu meningkatkan kondisi O2 HEALT EDUCATION Anjurkan pernafasan dalam dengan

Pernafasan dalam mengembangkan

penggunaan spirometri insentif setiap

alveoli,

2 jam selama tirah baring.

atelektasis.

menurunkan

resiko

KOLABORASI Beri oksigen 4 lpm dengan metode Terapi pemeliharaan untuk kebutuhan kanul atau non rebreathing

asupan oksigenasi

OBSERVASI Monitor ketat TTV

Perubahan TTV akan memberikan dampak pada resiko asidosis yang bertambah berat

Pantau laporan GDA dan kadar karbon Mengidentifikasi monoksida serum.

penyimpangan diharapkan. merusak

kemajuan

dan

dari

hasil

yang

Inhalasi

asap

dapat

alveoli,

mempengaruhi

pertukaran gas pada membran kapiler alveoli. 3. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manipulasi jaringan cidera contoh debridemen luka. Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan nyeri berkurang/ hilang atau teradaptasi Kriteria Hasil: Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi (skala nyeri 04) Pasien rileks dan tidak gelisah INTERVENSI

PSIK 7-B NHM(2017)

RASIONAL

3 5

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

MANDIRI Kaji nyeri dengan pendekatan PQRST Lakukan

manajemen

Menjadi

parameter

dasar

untuk

nyeri mengetahui sejauh mana intervensi

keperawatan:

yang dperlukan

Atur posisi fisiologis

Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan

oksigen

ke

jaringan

yang

mengalami peradangan. Istirahatkan klien

Untuk meningkatkan suplai darah pada jaringan yang mengalami peradangan

Ajarkan tekhnik relaksasi pernafasan Meningkatkan

asupan

oksigen dan

dalam dan tekhnik distraksi pada saat menurunkan rasa nyeri nyeri HEALTH EDUCATION Jelaskan dan bantu pasien dengan Pendekatan

dengan

tindakan Pereda nyeri nonfarmakologi nonfarmakologi dan noninvasive

menunjukkan

KOLABORASI

mengurangi nyeri

relaksasi

dan

lainnya

telah

keefektifan

dalam

Berikan analgesik narkotik yang diresepkan dokter dan diberikan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur

Analgesik narkotik diperlukan untuk

perawatan luka.

memblok lintasan nyeri sehingga nyeri

OBSERVASI

akan berkurang

Observasi PQRST

sebagai

evaluasi

keberhasilan

dari

intervensi manajemen nyeri

Resiko

tinggi

kerusakan

perfusi

jaringan,

perubahan/disfungsi

neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.

PSIK 7-B NHM(2017)

3 6

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

Tujuan: dalam waktu 1x24 jam Mempertahankan nadi perifer teraba dengan kualitas atau kekuatan sama an warna kulit normal pada area yang cedera. Kriteria hasil: a. pengisian kapiler b. warna kulit normal pada area yang cedera. Intervensi Untuk

luka

bakar

ekstrimitas

Rasional melingkari Untuk mengidentifikasi indikasi-

pantau

status indikasi kemajuan atau

neurovaskuler dari ekstrimitas setiap penyimpangan dari hasil yang 2 jam.

diharapkan

Pertahankan ekstrimitas bengkak di

untuk meningkatkan aliran balik

tinggikan

vena dan menurunkan pembengkakan.

Kolaborasi dengan tim medis bila

Temuan ini menandakan kerusakan

terjadi penuruan nadi, pengisian

sirkulasi distal

kapiler buruk / penurunan sensasi

Gangguan integritas kulit b.d luka bakar terbuka Tujuan: dalam waktu 12x24 jam integritas kulit membaik secara optimis. Kriteria evaluasi: Pertumbuhan jaringan membaik dan lesi psoarisis berkurang. Intervensi

Rasional

Kaji kerusakan jaringan kulit yang terjadi Menjadi data dasar untuk memberikan pada klien.

informasi intervensi perawatan yang akan digunakan.

Lakukan tindakan peningkatan integritas Perawatan PSIK 7-B NHM(2017)

luka

biasanya 3 7

menjadi

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

jaringan.

kompenen

satu-satunya

yang

paling

menghabiskan waktu dalam perawatan luka bakar pasca fase darurat. Perawat harus memahami dasar pemikiran dan implikasi keperawatan untuk berbagai cara pendekatan dalam penatalaksaan luka bakar. Lakukan perawatan pascadebridemen

Kasa beranyaman kasar yang ditaruh pada luka bakar dalam keadaan kering atau basar sampai kering ( ditaruh dalam keadaan basah dan dibiarkan mengering sendiri)

akan

menimbulkan

efek

membersihkan luka (debridemen) secara perlahan-lahan dari eksudat dan jaringan nekrotik ketika kasa pembalut tersebut dilepas. Tingkatkan asupan nutrisi

Diet

TKTP

diperlukan

untuk

meningkatkan asupan dari kebutuhan pertumbuhan jaaringan. Evaluasi

kerusakan

jaringan

perkembangan pertumbuhan jaringan.

dan Apabila masih belum mencapai dari kriteria evaluasi 5x24 jam, maka perlu dikaji ulang faktor-faktor menghambat pertumbuhan dan perbaikan dari lesi.

Kolaborasi untuk pemberian albumin.

Pasien

dengan

luka

bakar

luas

dcenderung mengalami penurunan kadar albumin darah. Hipoalbuminemia akan menurunkan

peningkatan

integritas

jaringan sehingga diperlukan albumin tambahan

PSIK 7-B NHM(2017)

agar

terjadi

peningkatan 3 8

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

integritas jaringan yang ideal.

PSIK 7-B NHM(2017)

3 9

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

BAB IV PENUTUP

4.1 Kesimpulan Mengingat kasus luka bakar merupakan suatu bentuk cedera berat yang memerlukan penanganan dan penatalaksanaan yang sangat komplek dengan biaya yang cukup tinggi serta angka morbiditas dan mortalitas karena beberapa faktor yang sangat komplek,antara lain faktor penderita,faktor pelayanan petugas,faktor fasilitas pelayanan dan faktor cederanya. Untuk penanganan luka bakar perlu diketahui fase luka bakar,penyebab luka bakar,derajat kedalaman luka bakar,luas luka bakar.Pada penanganan luka bakar seperti penanganan trama yang lain harus ditangani secara teliti dan sistemik.Penatalaksanaan sejak awal harus sebaik-baiknya karena pertolongan pertama kali sangan menentukan perjalanan penyakit ini selanjutnya. 4.2 Saran Dengan adanya makalah ini kami berharap dapat menambah pengetahuan para pembaca mengenai burns atau luka bakar. Kami selaku pembaca pula mengharapkan kritik dan saran bagi para pembaca untuk kebaikan makalah kami.

PSIK 7-B NHM(2017)

4 0

ASUHAN KEPERAWATAN BURNS

DAFTAR PUSTAKA Muttaqin A & Sari K. 2013. Asuhan Keperawatan Dengan Gangguanh Sistem Integumen. Jakarta: Salemba Medika Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius FKUI. Digiulio, Marry. 2014. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Rapha Publishing Kartikawati, Dewi. 2011. Dasar-dasar Keperawatan Gawat Darurat Jilid 1. Jakarta:Salemba Medika Musliha. 2010. Kerawatan Gawat Darurat Dengan Pendekatan NANDA NICNOC.Yogyakarta: Nuha Medika Nurarif, Amin Huda. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan NANDANIC-NOC. Yogyakarta: Mediaction Publishing Padila. 2012. Perawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha Medika Patty, Pamela. 2010. Pedoman Keperawatan Emergency. Jakarta: EGC

PSIK 7-B NHM(2017)

4 1