Case Study Burns. 3.docx

CASE STUDY An. X 1 tahun BB 8kg datang dengan keadaan luka bakar 18% di bagian dada depan akibat terkena air panas. Bekas luka bakar timbul benjolan yang berisi cairan. Pasien sesak nafas, pasien sangat gelisah dan menangis. Mukosa bibir kering. Hasil pengkajian didapatkan nadi 110x/menit, RR 60x/menit, suhu 370C. Kesadaran composmentis. Pasien didiagnosa combusio grade II. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS 1. Identitas Klien Nama

: Tn. S

No reg

: 2345213805

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 49 tahun

Pendidikan

: SMA

Agama

: islam

Status

: Menikah

Alamat

: Lorong 20 RT 007/006 no.5 Koja

Tgl Masuk

: 27 April 2012

Tgl Pengkajian

: 27 April 2012 (08.30)

Diagnosa medis

: Combusio grade II dengan luas luka bakar +/- 23 %

2. Identitas Penanggung Jawab Nama

: Ny. N

Umur

: 30 tahun

Jenis kelamin

: perempuan

Agama

: islam

Suku

: Madura

Hub dengan klien : Istri Pasien Alamat

: Jl. Raya Noreh, Sreseh Sampang

B. KELUHAN UTAMA Tubuh terbakar api 1 jam SMRS C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1 jam SMRS, Tn. AS terbakar api ketika sedang membakar sate, AS yang sedang hendak menyiapkan pembakaran sate terkena ledakan dari dirigen minyak tanah yang terletak dekat dari sumber api. Dan ketika itu juga istri dari Tn. AS berusaha membantu memandamkan dengan berniat menyiramkan air tetapi yang disiram itu adalah minyak tanah. Sehingga api disekujur tubuh Tn. AS malah semakin membesar, Tn. AS terkapar di tanah dan berguling-guling kesakitan. Dan akhirnya orang-orang sekitar cepat-cepat memadamkan dengan jalan menyiramkan air dan juga dengan menggunakan kain. Kejadian ini terjadi pada halaman belakang rumah pasien (ruangan terbuka) dan ketika jatuh ke tanah AS mengaku tidak membentur sesuatu, AS juga mengaku

tidak

mengalami sesak nafas ataupun penurunan kesadaran. Istri pasien segera membawa suaminya ke IGD RS. Sampang. Hasil pengkajian didapatkan TD : 150/100 mmHg, Nadi : 100 x/menit, RR : 28 x/menit, suhu : 36,9 C, tampak sakit berat, kesadaran composmentis, tinggi badan 170 dan berat badan 85 kg Pasien didiagnosa combusio grade II dengan luas luka bakar +/- 23 %. D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien mengaku tidak memiliki riwayat perawatan/pembedahan di RS sebelumnya, Riwayat DM dan Hipertensi (-) E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada riwayat DM, Hipertensi, Asma, TBC F. PRIMARY SURVEY 1. Airway

:

Look : tidak ada sumbatan jalan nafas Listen : tidak ada suara nafas tambahan Feel : ada hembusan nafas 2. Breathing

:

Look : Pergerakan dada simetris, terlihat retraksi ICS dan PCH Listen : tidak ada suara nafas tambahan Feel : RR 28 x/menit,. Terasa hembusan nafas

3. Circulation

:

Nadi 100 x/menit Kulit tampak kemerahan Akral hangat basah merah 4. Disatility Pupil isokor Kesadaran composmentis GCS : 456 5. Exsposure Pakaian AS segera dievakuasi guna mengurangi pajanan berkelanjutan serta menilai luas dan derajat luka bakar. G. SECONDARY SURVEY 1. Kepala Inspeksi : bentuk lonjong, simetris, tidak ada lesi, rambut bersih distribusi merata. Palpasi : tidak ada penonjolan/pembengkakan, tidak ada nyeri tekan 2. Mata Inspeksi : simetris mata kiri dan kanan, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis, Palpasi : tidak ada nyeri tekan 3. Telinga Inspeksi : bentuk dan posisi simetris kiri kanan, integritas kulit bagus, warna sama dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan tidak ada alat bantu dengar. Palpasi : tidak ada nyeri tekan 4. Mulut dan faring Inspeksi dan palpasi struktur luar: warna mukosa bibir kering, tidak ada lesi dan stomatitis. Inspeksi dan palpasi strukur dalam : tumbuh gigi, tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau kerusakan gigi, tidak ada perdarahan atau radang gusi, lidah simetris, warna pink. 5. Hidung dan sinus-sinus Inspeksi : simetris, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi, tidak ada sekret, tidak ada perdarahan. Palpasi dan Perkusi : tidak ada bengkak dan tidak nyeri tekan.

6. Leher Inspeksi leher: Tampak luka bakar pada leher sebelah kiri dengan ukuran 10 x 2 cm warna kulit merah pucat, bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjer getah bening Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tekanan vena jugularis (JVP) : 5-2 cmH20 7. Torak dan paru-paru Inspeksi : simetris, bentuk dan postur normal, ada gerakan retraksi interkosta, warna kulit kemerahan (melepuh), terdapat benjolan berisi cairan. Palpasi: ada nyeri tekan, ekspansi simetris Perkusi: suara meredup Auskultasi : ada bunyi wheezing 8. Payudara dan aksila Inspeksi payudara: Integritas kulit buruk Palpasi payudara: bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan Inspeksi dan palpasi aksila: tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran nodus limfe 9. Jantung Inspeksi : bibir kemerahan, konjungtiva kemerahan, tidak ada pembesaran vena jugularis Palpasi : teraba arteri karotis, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kardiomegali Perkusi:batas jantung 4, 7, 10 cm ke arah kiri dari garis mid sterna, pada ICS 4, 5, dan 8. Auskultasi: terdengar S1/S2 tunggal, tidak ada bunyi tambahan 10. Abdomen Auskultasi : suara peristaltik terdengar setiap 8 x/dtk, terdengar denyutan arteri renalis, arteri iliaka dan aorta. Inspeksi : simetris kiri kanan, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik, tidak terdapat distensi, tonjolan, pelebaran vena dan kelainan umbilicus. Palpasi: tidak ada massa, tidak asistes, nyeri tekan pada abdomen akibat luka Perkusi hepar ginjal: timpani 11. Genetalia

Tidak ada pembesaran skrotum 12. Ektremitas Atas : tidak ada edema, akral hangat, kemerahan Bawah : tidak ada edema, akral hangat, kemerahan H. TERTIERY SURVEY 1. Hematologi (bila ada) - HB : 14,5 g/dl - Leukosit : 16.100/mm3a - Trombosit : 257.000/mm3 (n) - Ht : 44 % (n) 2. Kimia klinik (bila ada) 3. Pemeriksaan BGA (bila ada) 4. Pemeriksaan EKG (bila ada) 5. Rontgen (bila ada) 6. Terapi - Prinsip Primary survey ABCDE a lanjut secondary survey - Terapi Cairan Baxter : Ringer Laktat 4cc x BB X % luka bakar, 4 x 75 x 23 = 6900 cc/24jam. Diberikan setengahnya pada 8 jam pertama dan sisanya 8 jam berikutnya. Untuk keesokan harinya berikan setengah jumlah dari hari pertama dan seterusnya. - Pemasangan dauer kateter untuk monitoring volume urine (monitoring volume cairan input dan output) - Pemasangan Nasogastric tube - Injeksi Tetanus Toxoid 1 cc intramuskuler - Antibiotic Cefotaxim

2 x 1 gram

- Antrain

3 x 1 ampul

- Ranitidine

2 x 1 ampul

- Pencucian luka dengan Nacl lalu diolesi Burnasin dan tutup dengan sufratul dan verban steril - Rawat inap - Direncanakan untuk operasi pembersihan luka, eskaratomi, nekrotomi. - Lakukan penggantian verban dan perawatan luka berkelanjutan

ANALISA DATA

DATA

ETIOLOGI

DS: Klien mengeluh badan

Luka bakar di bagian dada

lemas

depan

DO: Turgor

PROBLEM Gangguan kebutuhan cairan berhubungan dengan peningkatan kebocoran

kulit

tampak

menurun > 2 detik

Mengenai lapisan epidermis

kapiler

dan dermis

Bibir tampak kering Suhu 37,80C

Vasokontriksi PD

Nadi 87 x/menit TD 120/80 mmHg

Kompensasi tubuh meningkatkan frekuensi nafas

Pola nafas inefektif

DS: orang tua pasien mengatakan anaknya gelisah

Luka bakar di bagian dada depan

dan menangis Mengenai lapisan epidermis DO:

dan dermis

1.

Skala nyeri 6

2.

Anak menangis dan

Merangsang saraf sensori

gelisah 3.

P : nyeri akibat

Nyeri

Nyeri

adanya luka Q: nyeri terasa panas R: nyeri di bagian dada depan S: skal nyeri 6 T: nyeri terus menerus

DS: orang tua pasien mengatakan kulit anaknya

Luka bakar di bagian dada

Kerusakan integritas kulit

depan

mucul benjolan berisi cairan Mengenai lapisan epidermis DO:

dan dermis

1.

Muncul bula pada luka bakar

2.

Barrier kulit rusak

Kulit memerahn dan melepuh

DS: orang tua mengatakan bibir anaknya kering, luka di

Kerusakan integritas kulit

Luka bakar di bagian dada depan

bagian dada DO:

Mengenai lapisan epidermis 2. Mukosa bibir kering

dan dermis

3. Terdapat luka bakar 18%

Evaporasi berlebihan pada kulit

Resiko kekurangan volume cairan

Resiko kekurangan volume cairan tubuh

DIAGNOSIS KEPERAWATAN (Prioritas masalah)

1. Pola nafas inefektif b.d adanya vasokonstriksi PD di sekitar paru ditandai oleh peningkatan frekuensi nafas 2. Nyeri b.d. perangsangan syaraf di sekitar luka ditandai dengan gelisah dan grimace 3. Kerusakan integritas kulit b.d. kerusakan barrier kulit ditandai dengan kulit memerah dan terdapat bula 4. Resiko kekurangan volume cairan tubuh

b.d. evaporasi berlebihan pada luka ditandai

dengan mukosa bibir kering.

FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Hari/ No

Tgl/

Tujuan

Perencanaan

Rasional

Jam 1.

Rabu, 6

Setelah dilakukan 1. Observasi RR,

desemb

tindakan

retraksi ICS, dan

PCH menunjukkan

er 2017

keperawatan

PCH

kemampuan kompensasi

selama 1x 30

1. RR, retraksi ICS dan

tubuh

menit diharapkan 2. Elevasikan kepala

2. Memaksimalkan

pola nafas efektif

ekspansi paru dan O2

KH:

yang masuk

RR normal Tidak terlihat

3. Berikan terapi O2 tambahan

3. Terapi O2 tambahan akan membantu

retraksi ICS

terpenuhinya kebutuhan

Tidak terlihat

O2 tubuh

PCH

4. HE : anjurkan

4. Lingkungan yang

keluarga

nyaman akan membuat

memberikan

anak tenang dan

lingkungan yang

mengurangi sesak

TTD

nyaman 2.

Rabu, 6

Setelah dilakukan 1. Observasi skala

des

tindakan

2017

keperawatan selama 1x30

nyeri

1. Skala nyeri menandakan kemampuan tubuh mengkompensasi nyeri

2. Ciptakan

2. Lingkungan yang

menit diharakan

lingkungan yang

nyaman akan

nyeri berkurang

nyaman

menenangkan anak

KH :

3. Kolaborasi

3. Analgesik akan

Skala nyeri 1-3

pemberian

mengurangi nyeri yang

Pasien tidak

analgesic

dirasakan oleh pasien

gelisah dan menangis

4. HE : anjurkan

4. Keberadaan orang tua

orang tua untuk

akan membuat anak

selalu

merasa nyaman

mendampingi anaknya 3.

Rabu, 6

Setelah dilakukan 1. Observasi luka

des

tindakan

keparahan dan rencana

2017

keperawatan

perawatan

selama 1x15

2. Lakukan rawat

1. Menentukan tingkat

2. Perawatan luka akan

menit diharapkan

luka dengan teknik

membersihkan luka dan

luka bersih

aseptic

merangsang

KH :

pembentukan jaringan

Luka bersih, tidak

baru

terjadi infeksi

3. Kolaborasi

3. Antibiotik akan

pemberian

mencegah terjadinya

antibiotic

infeksi ada luka

4. HE : anjurkan

4. Penekanan daerah luka

keluarga untuk

akan menambah cedera

tidak menekan

pada kulit

daerah luka

4

Rabu, 6

Setelah dilakukan 1. Observasi mukosa 1. Mukosa dan nadi

des

tindakan

2017

keperawatan

kekurangan volumen

selama 1x15

cairan tubuh

dan nadi

menit diharapkan 2. Pantau intake dan tidak terjadi

output

kekurangan volumen cairan tubuh

merupakan indikator

2. Intake dan output merupakan tanda balance cairan dalam tubuh

3. Kolaborasipemasa 3. Pemasangan infus nganinfus

membantu mencegah

KH:

dan mengkompensasi

Mukosa lembab

kekurangan cairan

Intake = output

4. HE: anjurakan

4. Intake yang cukup akan

pada ibu untuk

memaksimalkan cairan

menyusui anaknya

dalam tubuh

secara teratur

FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No

1.

Diagnosa Keperawatan

Hari/ Tgl

Implementasi

Jam

Pola nafas

Rabu, 6 1. mengobservasi RR,

inefektif b.d.

des

retraksi ICS, dan PCH

vasokonstriksi 2017 PD ditandai

Evaluasi Respon

09.00

dengan

2. mengelevasikan kepala 2. Pasien lebih tenang

tambahan

frekuensi

4. HE : menganjurkan

nafas.

terlihat retraksi ICS dan PCH

3. memberikan terapi O2

peningkatan

1. RR 45x/menit,

keluarga memberikan

3. Pasien mendapat terapi O2 masker 6 lpm 4. Keluarga

lingkungan yang

memberikan

nyaman

lingkungan yang nyaman, anak lebih tenang

2

Nyeri b.d.

Rabu, 6 1. Mengobservasi skala

perangsangan

des

kulit disekitar

2017

luka ditandai

09.15

dengan

1. Skalanyeri 6

nyeri 2. Menciptakan

2. Lingkungan nyaman

lingkungan yang

dan tenang, anak

nyaman

lebih tenang

gelisah dan grimace

3. Kolaborasi pemberian analgesic

3. Pasein mendapat terapi antibiotik 3x1 cc 4. Orangtua pasien

4. HE : menganjurkan orang tua untuk selalu mendampingi anaknya

mendampingi anaknya

TTD

3

Kerusakan

Rabu, 6 1. Observasi luka

integritas

des

dermis, terdapat

kulitb.d.

2017

bula, warna

kerusakan

09.30

kemerahan

barier kulit

2. Lakukan rawat luka

ditandai

dengan teknik aseptic

dengan kulit

3. Kolaborasi pemberian

kemerahan

dibebat 3. Antibiotik 3x1cc

4. HE : anjurkan keluarga 4. Keluarga tidak

bula

untuk tidak menekan

menekan daerah

daerah luka

luka

Resiko

Rabu, 6 1. Observasi mukosa dan

kekurangan

des

volumen

2017

cairan tubuh

09.15

b.d. evaporasi

2. Luka bersih dan

antibiotic

dan adanya

4.

1. Luka mengenai

nadi

1. Mukosa bibir kering, nadi 110 x/menit

2. Pantau intake dan output

berlebihan

2. Intake : infus 36 tpm (8 jam pertama) Output : Pasien tidak

ditandai

BAK maupun

dengan

muntah

mukosa bibir kering

3. Kolaborasi pemasangan 3. infus 36 tpm (8 jam infus

pertama) dan18 tpm 16 jam berikutnya

4. HE: anjurakan pada ibu 4. ibu bersedia untuk menyusui

menyusui anaknya

anaknya secara teratur

secara teratur

FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT No 1.

Diagnosa

Hari/ Tgl

Keperawatan

Jam

Evaluasi Hasil

Pola nafas inefektif b.d.

Rabu, 6 des

S: keluarga mengatakan sesak

vasokonstriksi PD ditandai

2017

nafas anaknya berkurang

dengan peningkatan

09. 15

O: RR 50x/menit, retraksi ICS

frekuensi nafas.

terlihat, PCH terlihat A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dipertahankan, pasien dipindah kerawat inap I: 1. Pantau RR, retraksi ICS dan PCH 2. Lanjutkan terapi O2 3. Tetap posisikan elevasi

2

Nyeri b.d. perangsangan

Rabu, 6 des

kulit disekitar luka diatndai

2017

dengan gelisah dan grimace

09.30

S: keluarga megatakan anaknya mulai tenang O: skala nyeri 4, pasien tidak menangis, dan mulai tenang A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dipertahankan, pasien dipindah kerawat inap I: 1. Observasi nyeri 2. Pemberian analgesik

3

Kerusakan integritas kulit

Rabu, 6 des

b.d. kerusakan barier kulit

2017

ditandai dengan kulit

09. 45

kemerahan dan adanya bula

S: keluarga mengatakan luka anaknya bersih O: luka bersih, warna kemerahan, di bebat A: masalah teratasi sebagian

TTD

P: intervensi dipertahankan, pasien dipindah ke rawat inap I: 1. Kaji luka secara teratur 2. Bersihkan luka secara teratur 4.

Resiko kekurangan volumen Rabu, 6 des cairan tubuh b.d. evaporasi

2017

berlebihan ditandai dengan

09.30

mukosa bibir kering

S: keluarga mengatakan bibir anaknya tidak kering O: mukosa lembab, terpasang infus 36 tmp 8 jam pertama, 18 tpm 16 jam berikutnya A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dipertahankan, pasien dipindah ke rawat inap I: observasi ketat intake dan output, serta TTV