Makalah Asuhan Keperawatan.docx

MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR NY.M Di RUANG MAWAR RSUD. Dr.H. ABDUL MOELOEK

Di susun oleh: Kelompok 4 1. Ferdinan Hilal 2.Fifi Handayani 3.Fisca Dwipa Kartika 4.Herlia Dwi Hartati 5.Ilham Edo Wijaya S 6. Risma Dwi Cahyani 7.Rudi Hermanto 8.Shintia Anisha 9.Aulan Amirudin

AKADEMI KEPERAWATAN PANCA BHAKTI BANDAR LAMPUNG 2017

KATA PENGANTAR Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan karunia-Nyalah kami dapat menyelesaikan makalah ini. Pada penulisan makalah ini, kami mengambil judul “ Asuhan Keperawatan terhadap Ny. M dengan masalah keperawatan gangguan istirahat dan tidur diruang mawar RS H.ABDUL MOELOEK”. Tujuan darimakalah ini adalah agar kami dapat lebih memahami tentang gangguan istirahat dan tidur Dalam penulisan studi kasus ini kami banyak mendapatkan bimbingan dan pengarahan dari berbagai pihak, untuk itu kami mengucapkan terimakasih setulus-tulusnya kepada: 1. Bapak Ns. Anton Surya Prasetyo, M.Kep, Sp.Kep , J. selaku Direktur Akademi Keperawatan Panca Bhakti Bandar Lampung. 2. Ns. Fitri Nuriya Santy, M.kep,Sp.Kep.Mat selaku dosen pembimbing kami dalam menyusun makalah ini. 3. Risdiani Amd.Kep, Rahma Nurkhasanah Amd.Kep selaku pembimbing klinik RS H.Abdul Moeloek Propinsi Lampung. Kami menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan makalah ini, untuk itu kami sangat mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun demi kesempurnaan makalah ini. Akhirnya kami berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca.AMIN.

Bandar Lampung, Desember2017

Kelompok IV

DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang B. Tujuan BAB II TINJAUAN TEORITIS ASUHAN KEPERAWATAN

A. Konsep Dasar B. Proses Keperawatan BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian B. Diagnosa Keperawatan C. Rencana Tindakan Keperawatan D. Implementasi dan Evaluasi BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan B. Saran

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Setiap orang membutuhkan istirahat dan tidur agar mempertahankan status, kesehatan pada tingkat yang optimal. Selain itu proses tidur dapat memperbaiki berbagai sel dalam tubuh. Pemenuh kebutuhan istirahat dan tidur terutama sangat penting bagi orang yang sedang sakit agar lebih cepat sembuh memperbaiki kerusakan pada sel. Apabila kebutuhan istirahat dan tidur tersebut cukup, maka jumlah energi yang di harapkan dapat memulihkan status kesehatan dan mempertahankan kegiatan dalam kehidupan sehari-hari terpenuhi. Selain itu, orang yangmengalami kelelahan juga memerlukan istirahat dan tidur lebih dari biasanya.

B.

Tujuan

Setelah mempelajari dan membahas makalah ini maka di harapkan : 1.

Memberikan pengetahuan kepada pembaca mengenai konsep kebutuhan istirahat dan tidur.

2.

Pembaca dapat melakukan tindakan keperawatan yang tepat sesuai dengan prosedur yang berlaku.

3.

Pembaca dapat menambah kopetensi terkait dengan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur klien

C. Batasan Masalah Batasan masalah dalam maklah ini meliputi : Asuhan keperawatan yang terdiri atas pengkajian dan konsep kebutuhan istirahat dan tidur.

Laporan Pendahuluan Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Istirahat dan Tidur

1.Pengertian istirahat adalah keadaan relaks tanpa adanya tekanan emosional bukan hanya dalam keadaan tidak beraktivitas tetapi juga kondisi yang membutuhkan ketenangan, seperti berjalan-jalan atau bersantai. Tidur merupakan kondisi tidak sadar dimana individu dapat dibangunkan oleh stimulus atau sensori yang sesuai. Tidur adalah suatu keadaan yang berulang ulang, perubahan status kesadaran yang terjadi selama periode tertentu.

2.Fisiologi Fisiologi tidur merupakan pengaturan kegiatan tidur oleh adanya hubungan mekanisme sereberal yang secara bergantian untuk mengaktifkan dan menekan pusat otak agar dapat tidur dan bangun.

3. Tahap tidur Tidur yang normal melibatkan dua fase yaitu a. Non rapid eye movement (NREM) yaitu fase dimana pergerakan mata tidak cepat. Tahap NREM dibagi menjadi 4 tahap yaitu a. tahap 1 NREM adalah tahap yang meliputi tingkat paling dangkal dari tidur, juga merupakan tahap mudah terbangun oleh stimulus b.tahap 2 NREM adalah periode tidur bersaudara c.tahap 3 NREM merupakan awal dari tidur yang dalam. Pda tahap ini seseorang sulit dibangunkan dan jarang bergerak d.tahap 4 NREM tahap tidur terdalam dan sangat sulit membangukan orang yang telah berada pada tahap ini b. Rapid eye movement(REM) yaitu fase dimana pergerakan mata yang cepat. pada tahap REM mimpi tampak hidup dan sering dimulai sekitar 90 menit setelah tidur

4.Fungsi tidur Tidur dipercaya mengkontribusi pemulihan fisiologi dan psikologis (oswald, 1984:anch dkk 1988). Pada saat tidur fungsi biologis menurun, tidur juga memiliki kegunaan menyimpan energi.

5.Kebutuhan tidur manusia

a. usia 0-1 bulan (masa neonatus) :14-18 jam/hari b.usia 1-8 bulan (masa bayi): 12-14 jam/hari c.usia 8 bulan-3 tahun (masa anak:)11-12 jam/hari dusia 3-6 tahun (masa prasekolah) : 11 jam/hari e.usia 6-12 tahun (masa sekolah)10 jam/hari f.usia 12-18 tahun (masa remaja) : 8,5 jam/hari g.usia 18-40 tahun (masa dewasa muda) : 7-8 jam/hari h.usia 40-60 tahun (masaparuh baya) : 7 ja/hari i.usia 60 tahun keatas (masa dewasa tua) : 6jam/hari

6.Faktor yang memengaruhi tidur a. penyakit fisik setiap penyakit yang menyebabkan nyeri, ketidakmampuan fisik (misalnya sulit bernapas) atau masalah suasana hati seperti depresi atau cemas dapat menyebabkan masalah tidur. b.Obat-obatan dan substansi Dari daftar obat di PRD 1990, dengan 584 obat resep atau obat bebas menuliskan “mengantuk sebagai salah satu dari efek sampingnya” , 486 menulis insomni dan 281 menulis menyebabkan kelebihan (buyse 1991)

c.gaya hidup gaya hidup atau rutinitas harian seseorang dapat mempengaruhi pola tidur d.pola tidur yang biasanya dan mengantuk yang berlebihan pada siang hari (EDS) EDS menyebabkan kerusakan pada fungsi terjaga. Penampilan kerja atau sekolah yang buruk, kecelakaan mengumudi atau menggunakan peralatan dan masalah atau emosional. e.stress emosional kecemasan tentang masalah pribadi atau situasi dapat mengganggu tidur f.lingkungan linglungan fisik tempat seseorang tidur berpengaruh penting pada kemampuan untuk tertidur dan tetap tidur. g. latihan fisik dan kelelahan kelelahan yang berlebihan yang dihasilkan dari kerja yang meletihkan atau penuh ster membuat sulit tidur. h.asupan makanan dan kalori

makanan besar berat atau berbumbu pada makan malam dapat menyebabkan sulit dicerna dan mengganggu tidur. 7. Gangguan Tidur a. Insomnia Suatu keadaan ketidakmampuan mendapatkan tidur yang tidak adekuat baik kualitas maupun kuantitas dengan keadaan tidur yang hanya sebentar atau susah tidur b.Parasomnia kumpulan beberapa penyakit yang dapat mengganggu pola tidur seperti somnambulisme (berjalan saat tidur yang menimbulkan cidera) c.Hipersomnia Gangguan tidur dengan kriteria tidur yang berlebihan d.Enuresa Merupakan buang air kecil yang tidak disengaja pada waktu tidur atau biasanya juga disebut dengan istilah mengompol. e.Apnea tidur dan mendengkur apnea dapat mengganggu penapasan sehingga dapat mengakibatkan henti napas. Mendengkur disebabkan oleh adanya rintangan dalam pengaliran udara dihidung dan mulut. f.Nicolepsi keadaan dimana tidak dapat mengendalikan diri untuk tidur g.mengigau mengigau dikategorikan dalam gangguan tidur bila terlalu sering dan diluar kebiasaan. h.Gangguan pola tidur secara umum memperlihatkan keadaan pasien dengan kondisi lelah, mudah terangsang dan gelisah, lesu dan apatis, kehitaman disekitar mata, kelopak mata bengkak, konjungtiva merah, mata jernih, sakit kepala dan sering menguap dan mengantuk.

2. Asuhan Keperawatan pada masalah istirahat dan tidur 1. pengkajian keperawatan

a.Riwayat tidur Kualitas tidur (lama tidur) siang maupun tidur malam Aktivitas dan reaksi yang dilakukan sebelumnya Lingkungan tidur Kebiasaan sebelum maupun pada saat tidur Asupan dan stimulasi Dengan siapa pasien tidur b.gejala klinis Ditandai dengan persaan gelisah, emosi, apatis, lelah, adanya kehitaman disekitar mata, kelopak mata bengkak, konjungtiva dan mata perih, perhatian tidak fokus serta sakit kepala c.penyimpangan tidur meliputi tingkah laku, gangguan persepsi, meningkatkan kegelisahan, halusinasi visual, bingung, bicara rancu, dan intoleransi tidak sesuai.

2.Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul a.Hambatan mobilitas ditempat tidur berhubungan dengan nyeri b.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan c.Kesiapan meningkatkan tidur berhubungan dengan sleep apnea d.Deprivasi tidur berhubungan dengan apnea tidur e.Insomnia berhubungan dengan faktor lingkungan (misal kebisingan lingkungan sekitar, pajanan cahaya atau gelap, suhu atau kelembapan, lingkungan sekitar, tatanan yang tidak familier) f.Gangguan pola tidur berhubungan dengan halangan linhkungan misalnya bising, pajanan cahaya atau gelap, suhu atau kelembapan, lingkungan yang tidak dikenal. g.Risiko intoleransi aktivitas dengan fakor risiko ganggaun pernapasan h.Risiko disorganisasi prilaku bayi dengan faktor resiko gangguan motorik i.keletihan berhungungan dengan stres yang berebihan

RENCANA KEPERAWATAN

NO 1

DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan mobilitas berhubungan dengan nyeri

TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil .1. bergerak dengan mudah tidak terganggu

INTERVENSI

RASIONAL

1.Dukung istirahat tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri

1.meningkatkan relaksasi/ menurunkan ketegangan otot

2.lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang yang meliputi karakteristik, onset, durasi, frekuensi, kualitas intensitas, beratnya nyeri dan faktor pencetus 3.berikan obat sebelum melakukan aktivitas untuk meningkatkan partisipasi namun lakukan evaluasi mengenai bahaya 4. kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (misal suhu ruangan)

2.

Insomnia berhubungan dengan gangguan suhu kelembapan lingkungan

2.setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah insomnia teratasi dengan kriteria hasil 1. kualitas tidur tidak terganggu 2. tidur rutin tidak terganggu 3. ketergangguan pada bantuan tidak tergangguan

1.monitorpola tidur dan catat kondisi fisik atau psikologi 2.sesuiakan lingkungan misalnya cahaya, kebisingan, suhu, kasur dan tempat tidur untuk meningkatkan tidur

2.mengindikasikan kebutuhan untuk intervensi dan juga tanda-tanda perkembangan/reselus i kompetensi

3.meningkatkan relaksasi otot dan meningkatkan partisipasi

4. pengaturan suhu dapat mencegah ketidaknyamanan

1.mengkaji perlunya dan mengidentivikasi intervensi yang tepat 2. memberikan situasi kondisi kondusif untuk tdur

3. identivikasi obat tidur yang dikonsumsi pasien 4.sesuaikan jadwal pemberian obat untuk mendukung tiduratau siklus bangun pasien 3

Gangguan pola tidur berhubungan dengan kebisingan lingkungan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam masalah gangguan pola tidur dapat teratasi dengan kriteria hasil 1.jam tidur tidak terganggu 2.pola tidur tidak terganggu 3.kesulitan memulai tudur tidak ada

1.ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung 2. hindari gangguan yang tidak perlu dan berikan waktu untuk istirahat 3.sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman 4.ajarlan pasien bagaimana melakukan relaksasi otot autogenik atau bentuk non farmakologi lainnya untuk memancing tidur

3.hindari penggunaan kebiasaan karena dapat menurunkan tidur REM 4.tidur tanpa gangguan lebih memberikan rasa segar

1.memberikan situasi kondusiv untuk tidur 2. tidur tanpa gangguan lebih menimbulkan rasa segar dan asien mungkin tidur kembali bila terbangun 3.meningkatkan kenymanan tidur serta dukungan fisiologi atau psikologis 4. membantu menginduksi tidur

ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR PADA Ny. M DIRUANG MAWAR RS ABDOEL MOELOEK DENGAN DIAGNOSA MEDIS GANGGREN MANUS

I.

PENGKAJIAN A. Biodata 1. Identitas Nama Tanggal Lahir Jenis Kelamin Golongan Darah Agama

:

Islam Status Perkawinan Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat Pahawang Tanggal Masuk RS Diagnosa masuk RS Tanggal Pengkajian No Register

:

: :

: : : -

Kawin

Jawa : :

sd Petani : P.

10-12-2017 Pukul 18.00 Ganggren Manus : 10-12-2017 :

2. Identitas Pananggung Jawab Nama

Hubungan dengan pasien

:

:

201700936688.001

Umur

Ny. M 01-11-1952 Perempuan

:

Tn. S

:

29 Tahun :

Anak

02.15.01

Pendidikan :wiraswasta Pekerjaan Alamat

:

Petani :

P. Pahawang

B. Keluhan Utama Klien mengatakan nyeri dibagian tangan kiri karena terdapat luka.

C. Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan tangan kiri terkena serpihan bata ± 7 hari. Tangan langsung bengkak dan menghitam karena luka disiram dengan minyak tanah. Nyeri terasa ketika pasien diam, dan terasa berkurang jika tangan digerakkan.Nyeri seperti tertusuk – tusuk. Nyeri terasa dibagian tangan sebelah kiri, dibagian pergelangan tangan hingga jari.Skala nyeri 6 (seperti terbakar atau tertusuk – tusuk).Nyeri hilang timbul.

D. Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit seperti ini sebelumnya. E. Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit DM dikeluarga. Genogram

Ket

: : Laki - Laki : perempuan : Perempuan : pasien

F.

Riwayat psikososial spiritual Klien mengatakan keluarga mendukung pengobatan dan perawatan yang dijalani. Keluarga sangat mendukung kesembuhannya klien dan keluarga percaya sakit adalah ujian dari Tuhan YME.

G. Kebutuhan dasar manusia 1. Kebutuhan rasa nyaman (nyeri)  Gejala (subjektif) -

Lokasi

:

-

Skala nyeri

-

Frekuensi nyeri hilang timbul

:

tangan sebelah kiri

6 (nyeri seperti terbakar atau tertusuk – tusuk)

 Tanda (objektif) -

Klien tampak meringis

-

Klien bersikap protektif untuk melindungi area yang sakit

-

Klien tampak gelisah

-

Frekuensi nadi

-

Klien sulit tidur : klien mengatakan sulit tidur karna hambatan lingkungan

:

108 x/menit

(suhu lingkungan yang panas, pencahayaan)

2. Kebutuhan tidur dan istirahat  Gejala (subjektif) -

Klien mengeluh sulit tidur

-

Klien mengeluh sering terjaga

-

Klien mengeluh tidak puas tidur

-

Klien mengeluh istirahat tidak cukup

 Gejala (objektif) -

Mata klien tampak sayu

-

Mata klien tampak merah

-

Klien tampak pucat

3. Kebutuhan oksigen (pernafasan)  Gejala (subjektif) -

Dispnea yang berhubungan dengan

-

Batuk / sputum

-

Riwayat penyakit yang berhubungan dengan pernafasan : tidak ada

-

Terpapar bahan beracun

-

Meroko

:tidak ada sputum

:tidak pernah terpapar bahan beracun

: klien tidak merokok

Bungkus / hari :Jumlah bungkus/tahun -

:-

Penggunaan alat bantu nafas

 Gejala (objektif) -

: tidak ada dipsnea

Pernafasan

: 20x/menit

 Frekuensi

:normal

 Kedalaman

:normal

 Grekan dinding dada kanan kiri (+)

Simetris

()

Tidak simetris

: tidak menggunakan alat bantu napas

-

Penggunaan otot bantu nafas

-

Bunyi nafas

-

Sianosis

-

Karakteristik sputum

: tidak menggunakan alat bantu napas

:vesikuler : tidak ada sianosis : tidak ada sputum

 Jumlah  Bau-

Warna

-

-

Pemakaian Oksigen

: tidak menggunakan alat bantu pernapasan

(oksigen)

4. Kebutuhan Nutrisi 

Gejala (Subjektif) - Frekuensi makan :3 kali sekali - Tipe/jenis makanan : normal - Makanan yang disukai :tidak ada - Makanan yang tidak disukai :tidak ada - Alergi/makanan pantangan ; tidak ada - Nafsu makan/selera makan (+) Baik (-) Sedang - alasan

: Mual / muntah / sariawan / ...

(-) Kurang - alasan

: Mual / muntah / sariawan /...

- BB biasanya 40 Kg - TB 156 Cm - Perubahan BB 6 bulan terakhir tidak ada  Bertambah (-)Kg



Berkurang (-)Kg

- Penggunaan suplemen makanan /vitamin : tidak menggunakan suplemen makanan/vitamin - Masalah mengunyah/menelan :tidak ada masalah -

Gigi : lengkap

- Nyeri ulu hati/salah cerna : tidak ada nyeri ulu hati Berhubungan dengan (-) Disembuhkan oleh (-)



Tanda (Objektif) - BB sekarang 40Kg - Kondisi : Gigi/Gusi tidak berdarah, tidak ada gangguan - Penampilan lidah: bersih, tidak ada gangguan - Bising usus +- 5 kaliper menit - Rambut: hitam dan sedikit ber uban - Glukosa darah : 72 (normal) - Albumin : 3,3 (normal)

5. Kebutuhan Cairan dan elektrolit  Gejala (Subjektif) - Frekuensi minum: +- 5 gelas/hari - Jenis minuman: air putih - Minuman yang disukai / tidak disukai: tidak ada - Intake cairan/24 jam 500cc/hari - Muntah:klien tidak muntah - Penggunaan diuretic : klien tidak mengguakan obat diureik

TB 156cm

- Lemah/ lemas : klien merasa sedikit lemas - Haus: kien merasa sedikit haus - Demam/ panas: klien tidak demam

 Tanda (Objektif) - Turgorkulit: elastis - Membran mukosa kering/ lembab: lembab - Edema: tidak ada edema - Pembesaran tiroid: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid - Temperatur: 36 c (normal) - Bunyi nafas: vesikuler

6. Kebutuhan Eliminasi  Gejala (Subjektif) - Pola BAB: 1kali sehari - Penggunaan laksatif:tidak ada peenggunaan laktasif - Karakter feses: feses berwarna kuning kecoklatan, dan berbau khas - BAB terakhir : 1hari yang lalu - Riwayat perdarahan: tidak ada riwayat pendarahanketika BAB sebelumnya - Hemoroid: tidak ada hemoroid - Konstipasi: klien tidak konstipasi - Diare: klien tidak diare - Pola BAK: +- 2-3x perhari (normal) - Inkontinensia:tidak ada inkontinensia urin - Retensi: tidak ada retensi - Karakter urine : urin berwarna kuning , dan berbau khas

- Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK: tidak ada - Penggunaan diuretic: tidak ada

 Tanda (Objektif) - Abdomen: simetris  Nyeri tekan: tidak ada  Masa yang teraba: tidak ada  Bising usus: 5x/menit - Hemoroid: tidak ada hemoroid - Terpasang kateter: tidak terpasang  ( ) Ya, Sudah terpasang ..... hari  (+) Tidak - Nyeri ketuk CVA: tidak ada

7. Kebutuhan Aktivitas/Pergerakan 

Gejala (Subjektif) - Pekerjaan klien: petani - Aktivitas/hobbi: tidak ada - Aktivitas waktu luang: istirahat - Perasaan bosan/tidak puas: tidak ada - Keterbatasan akibat penyakit/kondisi tertentu: tidak ada - Olahraga:tidak pernah  Jenis  Frekuensi



Tanda ( Objektif)

-Kardiovaskular: normal -Pernafasan: vasikuler (normal) -Postur: normal tidak ada kelainan -Tremor: tidak ada tremor -uji kekuatan otot : kiri 2355 5555

8. Kebutuhan Personal hygiene  Gejala (Subjektif) - Aktivitas sehari-hari  Ketergantungan (-)  Mandiri: aktivtas harian mandiri - Frekuensi mandi/keramas: 2kali sehari - Toileting: dibantu keluarga

 Tanda ( Objektif) - Penampilan umum: kurang rapi - Kebiasaan pribadi: tidak ada - Bau badan: tidak ada - Kondisi kulit kepala: bersih - Adanya kutu: tidak ada

9. Kebutuhan Rasa Aman dan privacy  Gejala (Subjektif)

kanan 5555 5555

- Riwayat cidera akibat kecelakaan:tidak ada  Fraktur: tidak ada  Dislokasi: tidak ada - Kaku sendi: tidak ada - Keterbatasan kognitif: tidak ada - Gangguan penglihatan, pendengaran :tidak ada Alat prostetis:tidak ada - Alat bantu berjalan: tidak ada

 Tanda (Objektif) Penggunaan alat bantu: tidak ada

-

H. Pemeriksaan fisik 1. Kesadaran umum a. Kesadaran

:

b. Keadaan umur

:

c. Tanda vital

:

compos mentis

tampak gelisah dan meringis kesakitan

-

Nadi

:

-

Respinasi

:

20 x/menit (teratur)

-

Temperatur

:

36 0C

-

TD

108 x/menit (kuat)

:

130/70 mmHg

d. TB

:

156

Cm

BB

:

40 Kg

2. Pemeriksaan khusus a. Kulit - Warna

:

sawo matang

- Textur

:

halus

- Turgor

:

elastis

- Sianosis

:

- Kebersihan

tidak terdapat kebiruan

:

kulit tampak bersih

- Bentuk

:

bulat

- Rambut

: hitam dan terdapat uban

b. Kepala

- Kulit kepala

:

bersih

- Keluhan pada kepala

:

tikda ada keluhan

:

bulat, simetris kiri dan kanan

c. Mata - Bentuk - Konjungtiva

:ananemis

- Sklera

:

ananemis

- Kornea

:

jernih

- Pupil

:

isokor kanan dan kiri

- Lensa

:

tidak

ada

gangguan,

alat bantu - Lapang pandang

:

d. Hidung - Septum

:

tidak ada gangguan

melebar

tidak menggunakan

- Mukosa

:

tidak ada gangguan

- Koncha

:

tidak ada gangguan

- Kebersihan

:

bersih tanpa sekret

- Pengeluaran

:

tidak ada gangguan

- Penciuman

:

normal tidak ada gangguan

- Pernapasan cuping hidung

:

tidak ada

e. Telinga - Bentuk

:

- Keadaan liang telinga

simetris kiri dan kanan, tidak bengkak :

bersih

- Pengeluaran

:

tidak

terdapat serumen, nanah dan darah - Ketajaman pendengaran: tidak

ada

gangguan

dalam

pendengaran, tidak menggunakan

f.

alat bantu.

Mulut dan tenggorok - Bentuk bibir

:

- Mukosa

Simetris : lembab

- Gusi

:

tidak berdarah

- Lidah

:

tidak ada gangguan

- Palatum

:

tidak ada gangguan

- Gigi

:

tidak ada gangguan

- Tonsil - Bentuk/pengeluaran

: :

tidak ada secret

tidak ada pembesaran tonsil

g. Leher - Bentuk

:

normal,tidak ada gangguan

- Pembesaran kelenjar tiroid

:

tidak ada

- Pembesaran kelenjar linfe

:

tidak ada

- Kaku kuduk

:

tidak ada

h. Thorax

i.

- Bentuk dad

:

seimetris kanan dan kiri

- Payudara

:

tidak ada gangguan

- Taktil fremitus

:

tidak ada gangguan

- Retraksi sternum

:

tidak ada gangguan

- Suara nafas

:

vesikuler

- Irama nafas

:

teratur

- Keluhan dengan dada

:

tidak ada keluhan

- Bunyi jantung

:

S1, S2 (lup, dup)

- Bentuk

:

simetris antara kuadran kanan dan kiri

- Ascites

:

tidak ada gangguan

- Turgor

:

elastis

- Benjolan

:

tidak ada

- Nyeri tekan

:

tidak ada

- Nyeri lep

:

tidak ada

Abdomen

j.

Bagian belakang tubuh (punggung) - Bentuk tulang belakang

:

normal

- Kelainan tulang belakang :

tidak ada kelainan

k. Inguinal, genetalia dan anus

l.

- Masa / benjolan

:

tidak ada

- Nyeri tekan

:

tidak ada

- Pemasangan kateter

:

tidak ada

- Keluhan pada genetalia

:

tidak ada

- Haemoroid

:

tidak ada

- Atresia ani

:

tidak ada

Ekstermitas latas – bawah, kiri – kanan - odem

:

terdapat oedem di tangan sebelah kiri

- Sianosis

:

tidak sianosis

- CRT

:

kembali cepat kurang dari 2 detik

- Tremor

:

tidak ada

- Clubbing finger

:

-uji kekuatan otot :

:

kiri 2355 5555

-

tidak ada

kanan 5555 5555

- Nyeri pergerakan

:

nyeri dibagian tangan sebelah kiri

- Penggunaan alat

:

tidak ada

- Luka / infeksi

:

terdapat luka ditangan kiri mulai dari pergelangan hingga jari

I.

Pemeriksaan penunjang P emeriksaan laboraturium tanggal13 Desember 2017 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

J.

Parameter SGOT SGPT Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit GDS Ureum Creatine Protein Total Albumin Giobulin

Hasil 28 14 9,7 126.100 3,5 28 284.000 72 76 1,56 5,6 3,3 2,3

Nilai Rujukan < 31 < 31 P : 12,0 – 16,0 4.800 – 10.800 P : 4,2 – 5,4 P : 37 – 47 150.000 – 450.000 < 140 13 – 43 0,55 – 1,02 6,4 – 8,3 3,5 – 5,2 2,3 – 3,5

Daftar pengobatan dan DIIT - IVFD RL

:

20 tetes /menit

- Ceftriaxone

:

1 grm/12 jam

- Ketorolac

:

ampul /8 jam

- Bicnat

:

3x1

K. Resume Klien datang ke RS melewati UGD dengan keluhan nyeri seperti tertusuk – tusuk dibagian tangan kiri karena terdapat luka, nyeri hilang timbul, skala nyeri 7. Klien mengatakan luka akibat terkena serpihan bata ± 7 hari dan tangan langsung membengkak dan menghitam, klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit DM, saat di kaji terdapat hasil

pemeriksaan fisik : nadi 108 x/menit, respirasi : 20 x/menit, temperatur : 36 0C dan tekanan darah : 130/70 mmHg.

L. Data focus - Data subjektif

:

klien mengatakan nyeri seperti tertusuk –

tusuk dibagian tanggan kiri karena terdapat luka, nyeri dikatakan hilang timbul dan klien mengatakan sulit istirahat. Klien mengatakan pertama kali luka langsung disiram minyak tanah setelahnya tangan langsung membengkak dan menghitam - Data objektif

:

klien tampak meringis kesakitan,aktivtas dibantu

sesuai kebutuhan , terdapa luka pada tangan kiri, skala nyeri 6

- 2. No 1.

Analisa Data Data DS : mengeluh

klien nyeri

seperti tertusuk – tusuk DO: luka

skala nyeri 6 terdapat dibagian tangan kiri mulai dari pergelangan

hingga

tangan jari

.

Masalah Nyeri akut

Etiologi Agen pencidera fisik (trauma)

klien tampak meringis klien sulit tidur klien bersikap protektif klien tampak

-

gelisah nadi : 108

2

DS

-

x/menit(kuat) : klien mengeluh sulit tidur

Gangguan pola tidur

-

klien mengeluh sering terjaga

-

klien mengeluh tidak puas tidur

-

klien mengeluh istirahat tidak DO: klien

cukup mata tampak sayu

-

mata klien tampak merah klien tampak pucat

-

Hambatan lingkungan (suhu lingkungan yang panas, pencahayaan)

tampak

kehitaman di

3.

sekitar mata DS : mengeluh

area klien

Gangguan integritas kulit / jaringan

nyeri

pada

lukanya yang

Kurang terkapar informasi tentang upaya mempertahankan / melindungi integritas jaringan

terdapat di tangan bagian dan pertama kali luka, pasaien

mengatakan luka langsung di siram minyak tanah DO: terdapat kerusakan jaringan pada luka

II.

Rencana keperawatan Inisial klien Diagnosa medis Ruang rawat

No

Tanggal

1.

11-12-2017

:

No Dx Keperawatan 1

: Ny.M Ganggren manus : Mawar Tujuan

Rencana Tindakan

Rasional

Setelah di lakukan tindakan keperawatan

1. Lakukan pengkajian nyeri komperhensif

1. Mengindikasi kebutuhan untuk

No

Tanggal

2.

11-12-2017

No Dx Keperawatan 2

3.

11-12-2017

3

selama 3x24 jam masalah nyeri akut teratasi dengan kriteria hasil : 1. Ekspresi nyeri wajah tidak ada 2. Tidak bisa beristirahat tidak ada 3. Mengerang dan menangis tidak ada

yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi dan kualitas 2. Observasi reaksi nonversal ketidaknyamanan 3. Ajarkan teknik nonfarmakologi 4. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik

intervensi dan juga tanda – tanda perkembangan / resolusi komplikasi 2. Dapat membantu mengevaluasi pernyataan verbal dan non verbal 3. Memudahkan relaksasi 4. Diberikan untuk menurunkan nyeri

Tujuan

Rencana Tindakan

Rasional

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah gangguan pola tidur teratasi dengan kriteria hasil : 1. Jam tidur tidak teganggu 2. Pola tidur tidak terganggu 3. Kesulitan memulai tidur tidak ada

1. Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi fisik atau psikologis 2. Sesusikan kondisi lingkungan cahaya dan suhu 3. Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman 4. Hindarkan gangguan yang tidak perlu dan berikan waktu untuk istirahat

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah

1. Amati warna, kehangatan, bengkak, pulsasi tekstur, edema dan ulserasi pada

1. Untuk mengidentifikasi intervensi yang tepat 2. Member situasi kondusif untuk tidur 3. Meningkatkan kenyamanan tidur serta dukungan fisiologis atau psikologis 4. Tidur tanpa gangguan lebih menimbulkan rasa segar dan pasien mungkin tidak mungkin tidak mampu tidur kembali bila terbangun 1. Pengenalan akan adanya kegagalan proses penyembuhan luka

integritas kulit teratasi dengan kriteria hasil : 1. Perfusi jaringan baik 2. Menunjukkan proses penyembuhan luka

III.

ekstermitas 2. Ajarkan pasien dan keluarga tentang perawatan luka 3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik 4. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

2. Menurunkan kontaminasi kulit 3. Menurunkan rasa nyeri pada luka 4. Menurunkan kontaminasi kulit

Catatan Perkembangan Inisial klien Diagnosa medis Ruang rawat

:

: Ny. M Ganggren manus : Mawar

Perkembangan 1 No 01.

02.

No Dx Keperawatan 1

2

Tgl 12-12-17

12-12-17

Waktu

Implementasi 1. Melakukan pengkajian nyeri 2. Mengobservasi reaksi non verbal ketidak nyamanan 3. Mengajarkan teknik nonfarmakologi 4. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesik

1. Memonitor pola tidur pasien 2. Sesuaikan kondisi lingkungan cahaya dan suhu 3. Menyediakan

Paraf

Evaluasi S : klien mengatakan nyeri ditangan kirinya skala nyeri 7 nyeri hilang timbul O : klien tampak meringis kesakitan A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi1-4 S : klien mengeluh sulit tidur, tidur hanya ± 3 jam O : mata

tempat tidur yang bersih dan nyaman 4. Hindarkan gangguan yang tidak perlu dan berikan waktu untuk istirahat

klien tampak sayu, merah dan disekitar mata tampak bewarna A belum P

03.

3

12-12-17

kehitaman : masalah teratasi : lanjutkan

intervensi1-4 S : klien mengatakan lukanya sangat perih O : warna luka hingga ekstermitas atas

1. Mengamati warna, kehangatan, bengkak, pulpasi, tejstur, edema dan ulserasi pada ekstermitas 2. Mengajrkan pasien dan keluarga tentang perawatan luka 3. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik 4. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

bewarna kehitaman dan oedema A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi1-4

No 01.

No Dx Keperawatan 1

Tgl 13-12-17

Waktu

Implementasi 1. Melakukan pengkajian nyeri 2. Mengobservasi reaksi nonverbal ketidaknyamanan

Paraf

Evaluasi S : klien mengatakan berkurang skala nyeri 5 nyeri

3. Mengajarkan teknik non verbal 4. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik

02.

2

13-12-17

1. Memonitor pola tidur pasien 2. Sesuaikan kondisi lingkungan (cahaya dan suhu) 3. Menyediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman 4. Hindarkan gangguan yang tidak perlu

03.

3

13-12-17

1. Mengatasi warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, tekstur, edema dan ulserasi pada ekstermitas 2. Mengajarkan pasien dan keluarga tentang perawatan luka 3. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotik 4. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

hilang O : tampak

timbul klien

menahan sakit A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi1-4 S : klien mengatakan tidak bisa tidur O : klien tampak lemas dan pucat A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi1-4 S : klien mengatakan lukanya panas O : warna luka kehitaman terdapat edema A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi1-4

No 01.

No Dx Keperawatan 1

Tgl 14-12-17

Waktu

Implementasi 1. Melakukan pengkajian nyeri 2. Mengobservasi reaksi non verbal ketidak nyamanan 3. Mengajarkan teknik non farmakologi 4. Berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgetik

02.

2

14-12-17

1. Memonitor pola tidur 2. Sesuaikan kondisi lingkungan cahaya dan suhu 3. Menyediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman 4. Hindarkan gangguan yang tidak perlu dan berikan waktu untuk istirahat

03.

3

14-12-17

1. Mengatasi warna, kehangatan, bengkak, pulsasi, tekstur, edema dan ulserasi pada ekstermitas 2. Mengajarkan pasien dan keluarga tentang perawatan luka 3. Berkolaborasi dengan dokter

Paraf

Evaluasi S : klien mengatakan nyeri skala nyeri 5 nyeri hilang timbul O : klien tampak menahan kesakitan A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi1-4 S : klien mengatakan sulit untuk memulai tidur O : klien tampak lemas dan pucat A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi1-4 S : klien mengatakan lukanya seperti O luka

tertusuk - tusuk : warna

kehitaman terdapat edema A : masalah

untuk pemberian analgetik 4. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

belum P

teratasi : lanjutkan intervensi1-4

LEMBAR KONSUL Tanggal

Keterangan

paraf

BAB 5

A.

Kesimpulan

Istirahat dan tidur merupakan kebutuhan dasar yang di butuhkan semua orang.Setiap individumempunyai kebutuhan istirahat dan tidur yang berbeda. Dengan pola istirahat dan tidur yang baik, benar, dan teratur akan memberikan efek yang baik terhadap kesehatan, yaitu efek fisiologis terhadap sistem syaraf yang di perkirakan dapat memulihkan kepekaan normal dan keseimbangan diantara susunan saraf, serta berefek terhadap struktur tubuh dengan memulihkankesegaran dan fungsi organ tubuh Setelah melakukan asuhan keperawatan yang dilakukan pada Ny.M selama 3 hari dengan masalah utama Nyeri Di daerah ekstermias atas tepatnya ditangan sebelah kiri dari pergelangan tangan hingga jari dapat diperoleh dengan memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif dengan mengguanakan proses keperawatan dapat disimpulkan bahwa : 1. Pengkajian yang dilakukan pada Ny. M yang dilakukan dengan wawancara , observasi, pemeriksaan fisik, dan studi dokumentasi di temukan data- data yang ada di kasus antara lain klien sekarang masih tidak dapat tidur dan luka belum sembuh 2. Terdapat 3 diagnosa yang diambil , diagnosa yang sesuai dengan teori dan ada pada kasus antara lain: Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (traum) gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan

lingkungan( suhu lingkungan yang panas, dan

pencahayaan), gangguan integreitas kulit atau jaringan berhubungan dengan kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahanka/melindungi integritas jaringan. 3. Perencanaan terhadap Ny. M yang dapat dilakukan adalah sesuai dengan keluhan dan keadaan yang dialami klien 4. Imgplementasi pada Ny. M yaitu implementasi yang melibatkan klien dan keluarga 5. Evaluasi dilakukan sebagai tujuan yang telah dibuat dan dinilai dari hasil tindakan keperawatan kepada Ny. M

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes , Marilyn E., Marry Frances moorhouse dan Alice ( beister, 2002, Rencana Asuhan Keperawatan , Edisi 3) Ahli bhasa : I Made Kartasa dkk, Jakarta , EGC. Patricia , Potter 2006, Edisi 4 Volume 1, Fundamental Keperawatan, Jakarta EGC, 2005. Tawoto dan Wartona. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan,Jakarta: Salemba Madika.