Lp Bella_gangguan Kebutuhan Cairan Elektrolit Asam Basa.pdf

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN, ELEKTROLIT, DAN ASAM BASA DI BANGSAL SRIKANDI 5 RS AKADEMIK UGM YOGYAKARTA

Tugas Mandiri Stase Praktik Keperawatan Dasar

Disusun Oleh: Bella Wilita Desi 18/436102/KU/20958

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN KESEHATAN MASYARAKAT DAN KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2018

I.

Pengertian A. Konsep Umum Keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa dibutuhkan untuk mempertahankan kesehatan. Keseimbangan ini dipertahankan oleh asupan, distribusi, dan keluaran air dan elektrolit, serta pengaturan tersebut oleh renal dan paru. Banyak faktor yang mempengaruhi keseimbangan tersebut, salah satunya penyakit. Pada orang dewasa yang memiliki penyakit berat kapasitas tubuh mereka tidak dapat mempertahankan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa tanpa bantuan. B. Konsep Cairan Distribusi cairan tubuh dibagi menjadi dua yaitu cairan ekstrasel dan cairan intrasel. Cairan ekstrasel terdiri dari cairan interstisial (15%) dan cairan intravaskular yang terdiri dari plasma (5%). Cairan intrasel (40%) memiliki proporsi kalium lebih banyak dibandingkan dalam cairan ekstrasel. Pergerakan cairan tubuh dapat melalui beberapa cara antara lain difusi (perpindahan dari konsentrasi tinggi ke rendah) dan osmosis (perpindahan dari konsentrasi rendah ke tinggi melalui membran semipermeabel). Larutan dengan konsentrasi zat terlarut yang tinggi memiliki tekanan osmosis yang tinggi. Tekanan osmosis larutan disebut dengan osmolalitas (osmolalitas serum normal 280-295 mOsm/kg). Transpor aktif : partikel bergerak dari konsentrasi rendah ke konsentrasi tinggi karena adanya daya aktif dari tubuh seperti pompa jantung. Larutan dengan osmolalitas sama dengan plasma darah disebut isotonis (RL dan NaCl 0,9%), larutan hipotonis memiliki konsentrasi zat terlarut yang lebih rendah dari plasma menyebabkan membuat air berpindah ke dalam sel (NaCl 0,45%), larutan hipertonis adalah konsentrasi zat terlarut yang lebih tinggi dari plasma menyebabkan air keluar dari sel (dextrose 5%). Fungsi cairan didalam tubuh antara lain sebagai sarana untuk mengangkut zat-zat makanan ke sel, mengeluarkan buangan-buangan sel, membantu dalam metabolisme sel, sebagai pelarut untuk elektrolit dan non elektrolit, membantu memelihara suhu tubuh, membantu pencernaan, mempermudah eliminasi, mengangkut zat-zat seperti hormon, enzim, dll. Gangguan yang berhubungan dengan volume dan osmolaritas (osmolaritas terutama pada Na):

Volume

Meningkat

Tidak ada perubahan

Menurun

Osmolaritas Menurun Tidak ada perubahan Air Konsumsi ekstraselular cairan isotonis. ke intraselular, Menyebabkan sel menjadi banyak buang bengkak. air kecil Disebabkan banyak minum

Meningkat

Sel kehilangan air karena air ke ECF sehingga lisis. Disebabkan karena konsumsi cairan hipertonis Cairan akan Normal volume Merangsang keluar dari ICF dan osmolaritas rasa haus. Disebabkan konsumsi garam tanpa meminum air Kompensasi Pada pasien Pada pasien tidak pendarahan dehidrasi sempurna dari dehidrasi

Masalah terkait cairan: 1. Hipovolemi Adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan ekstraseluler (CES) dan dapat terjadi karena kehilangan melalui kulit, ginjal, gastrointestinal, pendarahan sehingga menimbulkan syok hipovolumik. Mekanisme kompensasi pada hipovolumik adalah peningkatan rangsangan saraf simpatis (peningkatan frekuensi jantung, dan tekanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormon ADH dan aldosteron. Hipovolumik yang berlangsung lama dapat menimbulkan gagal ginjal akut. 2. Hipervolemi Adalah penambahan/kelebihan volume CES dapat terjadi pada saat:  Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air.  Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air  Kelebihan pemberian cairan  Perpindahan cairan interstisial ke plasma

C. Konsep Elektrolit Elektrolit merupakan substansi yang berdisosiasi (terpisah) didalam larutan dan akan menghantarkan arus listrik. Elektrolit berdisosiasi menjadi ion positif dan ion negatif dan diukur dengan kapasitasnya untuk saling berkaitan satu sama lain, miliekuivalen per liter atau dengan berat molekul dalam gram, milimol per liter. Jumlah kation dan anion diukur dalam ekuivalen dalam larutan selalu sama. Kation merupakan ion yang membentuk muatan positif dalam larutan. Kation ekstra seluler utama adalah natrium sedangkan kation intraseluler utama adalah kalium. Anion merupakan ion-ion yang membentuk muatan negatif dalam larutan. Anion ekstraseluler utama adalah klorida (Cl) dan anion utama intraseluler utama adalah ion phospat (PO4). Jumlah elektrolit dalam tubuh adalah sebagai berikut: Elektrolit Na+ K+ Ca2+ Mg2+ ClHCO3Protein

Plasma 142 4 5 2 103 25 17

Intersisial 145 4 3 2 117 28 -

Intraseluler 10 159 1 40 3 7 45

Macam-macam elektrolit pada tubuh: 1. Natrium (sodium) Merupakan kation paling banyak dalam cairan ekstrasel. Na+ mempengaruhi keseimbangan air, hantaran impuls saraf dan kontraksi otot. Sodium diatur oleh intake garam, aldosteron dan pengeluaran urine. Normalnya sekitar 135-148 mEq/lt. 2. Kalium (potassium) Merupakan kation utama cairan intrasel. Berfungsi sebagai excitability neuromuskuler dan kontraksi otot. Diperlukan untuk pembentukan glikogen, sintesa protein, pengaturan keseimbangan asam basa, karena ion K+ dapat diubah menjadi ion hidrogen (H+). Nilai normalnya sekitar 3,5-5,5 mEq/lt. 3. Kalsium Berguna untuk integritas kulit dan struktur sel, konduksi jantung, pembekuan darah, serta pembentukan tulang dan gigi. Kalsium dalam cairan ekstrasel diatur oleh kelenjar paratiroid dan tiroid. Hormon paratiroid mengabsorpsi kalisum

melalui gastrointestinal, sekresi melalui

ginjal. Hormon

thirocalcitonin

menghambat penyerapan Ca+ tulang. 4. Magnesium Merupakan kation terbanyak kedua pada cairan intrasel. Sangat penting untuk aktivitas enzim, neurochemia, dan muscular excibility. Nilai normalnya sekita 1,52,5 mEq/lt. 5. Klorida Terdapat pada cairan ekstrasel dan intrasel, normalnya sekitar 95-105 mEq/lt. 6. Bikarbonat HCO3 adalah buffer kimia utama dalam tubuh dan terdapat pada cairan ekstrasel dan intrasel. Bikarbonat diatur oleh ginjal. 7. Fosfat Merupakan anion buffer dalam cairan intrasel dan ekstrasel. Berfungsi untuk meningkatkan kegiatan neuromuskular, metabolisme karbohidrat, pengaturan asam basa. Pengaturan oleh hormon paratiroid. Macam-macam gangguan keseimbangan elektrolit: 1. Hiponatremia dan Hipernatremia Hiponatremia adalah kekurangan kadar natrium di cairan ekstrasel yang menyebabkan perubahan tekanan osmotik. Hiponatremia umumnya disebabkan oleh penyakit ginjal, penyakit Addison, kehilangan natrium melalui pencernaan, pengeluaran keringat berlebih, diuresis, serta asidosis metabolik. Temuan laboratorium untuk kondisi ini adalah kadar natrium serum <136 mEq/l. Hipernatremia adalah kelebihan kadar natrium di cairan ekstrasel yang menyebabkan peningkatan tekanan osmotik ekstrasel. Penyebab hipernatremia meliputi asupan natrium yang berlebihan, kerusakan sensasi haus, disfagia, diare, kehilangan cairan berlebihan dari paru-paru, poliuria. Temuan laboratorium untuk kondisi ini adalah kadar natrium serum >144 mEq/l. 2. Hipokalemia dan Hiperkalemia Hipokalemia adalah kekurangan kadar kalium di cairan ekstrasel yang menyebabkan pindahnya kalium keluar sel. Gejala defisiensi kalium pertama kali terlihat pada otot yang meliputi kelemahan, keletihan, penurunan kemampuan otot, distensi usus, penurunan bising usus, serta denyut nadi yang tidak teratur. Pada pemeriksaan laboraturium ditemukan nilai kalium serum <4 mEq/l.

Hiperkalemia adalah kelebihan kadar kalium di cairan ekstrasel. Tanda dan gejala hiperkalemia meliputi cemas, iritabilitas, irama jantung irregular, hipotensi, parastesia dan kelemahan. 3. Hipokalsemia dan Hiperkalsemia Hipokalsemia adalah kekurangan kadar kalsium di cairan ekstrasel. Tanda dan gejala hipokalsemia meliputi spasme dan tetani, peningkatan motilitas gastrointestinal, gangguan kardiovaskuler dan osteoporosis. Temuan laboratorium untuk keadaan ini adalah kadar kalsium <4,5 mEq/l. Hiperkalsemia adalah kelebihan kadar kalsium pada cairan ekstrasel. Temuan laboratorium untuk kondisi ini meliputi kadar kalsium serum >5,8 mEq/l dan peningkatan BUN akibat kekurangan cairan. 4. Hipomagnesia dan Hipermagnesia Hipomagnesia terjadi apabila kadar magnesium serum kurang dari 1,5 mEq/l. Hipermagnesia adalah kondisi meningkatnya kadar magnesium di dalam serum. Temuan laboratorium untuk kondisi ini adalah kadar magnesium serum >3,4 mEq/l. 5. Hipokloremia dan Hiperkloremia Hipokloremia adalah penurunan kadar ion klorida dalam serum. Temuan laboratorium untuk kondisi ini adalah nilai ion klorida <95 mEq/l. Hiperkloremia adalah peningkatan kadar ion klorida dalam serum. Temuan laboratorium untuk kondisi ini adalah nilai ion klorida >105 mEq/l. 6. Hipofosfatemia dan Hiperfosfatemia Hipofosfatemia adalah penurunan kadar fosfat di dalam serum. Temuan laboratorium untuk kondisi ini adalah nilai ion fosfat <2,8 mg/dl. Hiperfosfatemia adalah peningkatan kadar ion fosfat di dalam serum. Temuan laboratoriumnya adalah nilai ion fosfat >4,4 mg/dl atau >3,0 mEq/l D. Konsep Asam Basa Ketidakseimbangan asam basa: a. Asidosis respiratorik: disebabkan karena kegagalan sistem pernapasan dalam membuang CO2 dari cairan tubuh. Kerusakan pernapasan, peningkatan PCO2 arteri di atas 45 mmHg dengan penurunan PH < 7,35. Penyebab: penyakit obstruksi, retriksi dada, plimielitis, penurunan aktivitas pusat pernafasan (cedera kepala, perdarahan, narkotik dll).

b. Alkalosis respiratorik : disebabkan karena kehilangan CO2 dari paru-paru pada kecepatan yang lebih tinggi dari produksinya dalam jaringan. Hal ini menimbulkan PCO2 arteri < 35 mmHg, PH > 7, 45. Penyebab: hiperventilasi alveolar, cemas, demam, meningitis, keracunan aspirin, pneumonia dan emboli paru. c. Asidosis metabolik : terjadi akibat akumulasi abnormal fixed acid atau kehilangan basa. PH arteri < 7,35, HCO3 menurun di bawah 22 mEq/lt. Penyebab: disorientasi dan koma. d. Alkalosis metabolik : disebabkan oleh kehilangan ion hidrogen atau penambahan basa pada cairan tubuh. Bikarbonat plasma meningkat > 26 mEq/lt dan PH arteri > 7,45. II.

Nilai-Nilai Normal

A. Kebutuhan cairan harian Dewasa Air

30-40ml/kg BB/hari

Anak <10 kg: 100 ml/kgBB/hari 10-20 kg: 1000 + 50 ml (BB-10 kg) >20 kg: 1000 + 500+ 20 ml (BB-20 kg)

Na+

1-2 mEq/kgBB/hari

3 mEq/kgBB/hari

K+

1 mEq/kgBB/hari

2,5 mEq/kgBB/hari

B. Pengeluaran cairan harian Urine

> 0,5-1 ml/kgBB/hari

IWL

Dewasa: 15 ml/kgBB/hari Anak: 30-usia(tahun) ml/kgBB/hari Jika ada kenaikan suhu: IWL+200 (suhu sekarang-36,80)

Feses

100 ml/hari

C. Nilai normal elektrolit Jenis cairan dan elektrolit -

Potasium [K+] Sodium [Na+] Kalsium [Ca2+] Magnesium [Mg2+] Fosfat [PO42-] Klorida [Cl-]

Nilai normal dalam tubuh 3.5 – 5 mEq/L 135 – 145 mEq/L 8.5 – 10.5 mg/dl (4.5 – 5.8 mEq/L) 1.5 – 2.5 mEq/L 2.7 – 4.5 mg/dl

-

Bikarbonat [HCO3]

98 – 106 mEq/L 24 – 28 mEq/L

D. Rumus balance cairan Balance cairan: Input-Output Input

: air metabolisme, air, nutrisi, infus

Output

: IWL, urine, feses, pendarahan, muntah, NGT

E. Kehilangan Cairan 5%

Masih dapat dikompensasi tubuh

10%

Tidak terlalu terasa, ditandai tubuh merasa tidak nyaman, membran mukosa kering

20%

III.

Kehilangan cairan yang fatal, biasanya pada luka bakar derajat III

Hal yang Perlu Dikaji 1. Riwayat keperawatan - Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral dan parenteral) - Tanda umum masalah elektrolit - Tanda kekurangan cairan seperti rasa dahaga, kulit kering, membrane mukosa kering, urine pekat dan jumlah urine output. -

Tanda kelebihan cairan: seperti kaki bengkak, kesulitan nafas dan BB meningkat.

- Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status cairan - Status perkembangan seperti usia atau situasi sosial 2.

Pengukuran klinik - Berat badan : kehilangan / bertambahnya berat badan menunjukkan adanya masalah keseimbangan cairan : +/- 2 % : ringan +/- 5 % : sedang +/- 10 % : berat Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama. - Keadaan umum : pengukuran tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi dan pernapasan. Tingkat kesadaran. - Pengukuran pemasukan cairan : cairan oral (NGT dan oral), cairan parenteral termasuk obat-obatan IV, makanan yang cenderung mengandung air, irigasi kateter atau NGT.

- Pengukuran pengeluaran cairan : urine (volume, kejernihan / kepekatan), feses (jumlah dan konsistensi), muntah, tube drainase, IWL. - Ukur keseimbanagn cairan dengan akurat : normalnya sekitar +/- 200 cc. 3. Pemeriksaan fisik - Integumentum: keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot, tetani, dan sensasi rasa. - Tenggorok dan mulut: keadaan mukosa mulut, mulut, bibir dan lidah, - Kardiovaskuler: distensi vena jugularis, edema, nadi, tekanan darah, hemoglobin, dan bunyi jantung - Mata: cekung, air mata kering - Neurologi: refleks, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran - Gastrointestinal: muntah-muntah , diare dan bising usus - Respiratori: peningkatan frekuensi napas, dispnea - Ginjal: oliguria, anuria, diuresis 4. Pemeriksaan penunjang : pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, PH, berat jeins urine dan analisis gas darah. Hct, Hb, BUN, CVP, Darah vena (sodium, potassium, klorida, kalsium, magnesium, pospat, osmolalitas serum), Ph Urine. IV.

Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul 1. Kekurangan volume cairan 2. Kelebihan volume cairan 3. Risiko kekurangan volume cairan. 4. Risiko ketidakseimbangan elektrolit

V. No

1

Penatalaksanaan Keperawatan Diagnosa keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Kekurangan volume cairan b.d. NOC kehilangan cairan aktif, kegagalan

:

Keseimbangan NIC : Manajemen cairan

cairan, dengan kriteria hasil:

mekanisme regulasi.

 Tekanan darah, nadi, suhu Definisi:

penurunan

cairan

Intervensi

dalam batas normal

- Ukur intake dan output cairan

serta

timbang

berat badan setiap hari. - Pasang kateter urin, jika

intravaskular, interstisial, dan/atau

 Nadi perifer dapat teraba

intraselular.

 Keseimbangan intake dan - Monitor status hidrasi

Ini

mengacu

pada

output selama 24 jam

ada.

(misalnya

kelembaban

dehidrasi, kehilangan cairan saja tanpa perubahan pada natrium.

 Tidak terdapat rasa haus yang abnormal  Elektrolit

membran mukosa, nadi, dan

serum

dan

tekanan

darah

ortostatik).

hematokrit dalam batas - Monitor

hasil

normal

laboratorium

yang

berhubungan

dengan

retensi cairan - Monitor TTV - Pasang IV line, sesuai dengan yang diresepkan. - Berikan cairan - Atur

kemungkinan

tranfusi - Persiapan untuk tranfusi - Monitor

kehilangan

cairan 2

Kelebihan volume cairan b.d. NOC kelebihan

intake

:

Keseimbangan NIC : Manajemen cairan

cairan, cairan, dengan kriteria hasil:

gangguan mekanisme regulasi, kelebihan intake natrium.

 Tekanan

darah

dalam

batas normal

- Ukur intake dan output cairan

serta

timbang

berat badan setiap hari.

 Berat badan stabil

- Monitor

hasil

Definisi: peningkatan retensi cairan

 Tidak terdapat asites

laboratorium

yang

isotonik

 Tidak terdapat distensi

berhubungan

dengan

vena jugularis  Tidak

terdapat

perifer

kelebihan cairan edema - Kaji lokasi dan luas edema

 Elektrolit serum dalam - Lakukan batas normal

pemberian

diuretik sesuai resep - Monitor TTV - Pasang IV line, sesuai dengan yang diresepkan. - Batasi masukan cairan pada

keadaan

hiponatremi

dilusi

dengan serum Na < 130 mEq/l 3

Risiko kekurangan volume cairan

NOC: Keseimbangan cairan, NIC : Manajemen cairan dengan kriteria hasil:

Definisi:

berisiko

mengalami

dehidrasi vaskular, selular, atau

 Tekanan

darah

- Ukur intake dan output dalam

batas normal

serta

timbang

berat badan setiap hari.

 Nadi perifer dapat teraba

intraslular.

cairan

 Keseimbangan intake dan output selama 24 jam

- Pasang kateter urin, jika ada. - Monitor status hidrasi

 Tidak terdapat suara nafas tambahan

(misalnya

kelembaban

membran mukosa, nadi,

 Tidak terdapat rasa haus yang abnormal

darah

- Pasang IV line, sesuai

 Membran mukosa lembab serum

tekanan

ortostatik).

 Hidrasi kulit adekuat  Elektrolit

dan

dengan yang diresepkan.

dan - Monitor

indikasi

hematokrit dalam batas

terjadinya retensi cairan

normal

(bunyi nafas crackles, peningkatan CVP, dan peningkatan osmolalitas urin) - Monitor

kehilangan

cairan - Persiapkan pasien untuk transfusi 4

Risiko

ketidakseimbangan NOC:

elektrolit Definisi:

elektrolit berisiko

Keseimbangan NIC: dan

asam/basa elektrolit

mengalami dengan kriteria hasil:

perubahan kadar elektrolit serum yang dapat menganggu kesehatan.

- Monitor

 Respiratory rate dalam batas normal  Serum

Manajemen

albumin

rentang normal

elektrolit

hasil yang

serum tidak

sesuai. dalam

- Monitor tanda dan gejala keseimbangan elektrolit.

 Tidak ada kelelahan  Tidak terdapat kekakuan otot

- Persiapkan pasien untuk transfusi. - Monitor

kehilangan

 Tidak terdapat mual

elektrolit

 Tidak terdapat gangguan

luka, diare, NGT)

kognisi

- Anjurkan

(drain

pada

diit

sesuai

kebutuhan pasien untuk memenuhi keseimbangan elektrolit. - Monitor

input

dan

output dari pasien. - Dapatkan untuk

spesimen analisa

laboratorium (urine dan serum) jika diperlukan.

VI.

Daftar Pustaka

Bulechek, GM. Butcher, H.K. Dochterman, J.M., dan Wagner, C.M. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) 6th Edition. Indonesia: Mocomedia Herdman, T.H., dan Kamitsuru, S. 2015. Diagnosis Keperawatan. Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC Moorhead, S. Johnson, M. Maas, M.L., dan Swanson, E. 2016. Nursing Oucome Classification (NOC) 5th Edition. Indonesia: Mocomedia Mubarak, Wahid Iqbal; Chayatin, Nurul. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori & Aplikasi dalam Praktik. Jakarta: EGC. Potter, P.A., dan Perry, A.G. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4. Jakarta: EGC Tarwoto dan Wartonah. 2007. Kebutuhan Dasar Manusi & Proses Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika