Lk Ppok Kelolaan.docx

ASUHAN KEPERAWATAN GADAR Ny. K DENGAN PPOK DI RUANG IGD RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Ruangan

: IGD

Pengkaji

: Nindya Anggun S

Tanggal Pengkajian

: 6 Februari 2019

NIM

: P1337420116003

A. Identitas Klien Nama inisial klien

: Ny. K

Umur

: 75 tahun

Alamat

: Gajah barat 04/09

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

No. RM

: 398454

Cara masuk

: Pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD

K.R.M.T Wongsonegoro Kota Semarang dengan keluhan sesak nafas Diagnosa medis

: Geriatric Syndrome Df. Obs. Dyspnue dd PPOK

Tanggal Masuk

: 6 februari 2019 Pukul 16.47 WIB

Penanggung Jawab Nama

: Tn. P.A

Umur

: 38 tahun

Hubungan dengan pasien: Anak pasien Alamat

: Gajah barat 04/09

B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan utama Pada saat dilakukan pengkajian pasien nampak sesak nafas 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien mengatakan bahwa Ny. K tanggal 6 Februari 2019 pukul 16.00 sesak nafas kemudian dibawa ke IGD RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang kesadaran pasien composmentis E:4 M:6 V:5, vitalsign pasien

saat masuk TD : 153/92 mmHg, N : 85x/menit, RR : 32x/menit, SpO2 : 95%, Suhu : 36.5 oC. Pasien mendapat program terapi infus RL 500ml 20 tpm, injeksi Mecobalamin 500 mg/24 jam, injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam, injeksi Ranitidine 1 ampul/12 jam, Nebul/8 jam, , per oral : Acetileystrine 200 mg 1 tablet, nebul /8jam, Flixotide 2.5 ml, Combivent 2.5 ml 3. Riwayat kesehatan dahulu Pasien memiliki riwayat hipertensi, jantung dan konsumsi obat syaraf 4. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga pasien mengatakan keluarga tidak pernah menderita sakit seperti yang dialami pasien saat ini.

C. Pengkajian Primer 1. Airway Spasme, terpasang O2 nasal kanul 3 Lpm. 2. Breathing Pasien mengatakan sesak nafas, terdapat suara ronchi, pernafasan pasien 32x/menit, SpO2 : 95 % 3. Circulation tekanan darah 153/92 mmHg, Nadi : 85x/menit, suhu 36,5 oC 4. Dissability Kesadaran pasien composmentis dengan GCS E4 V5 M6, pupil 5. Exposure Pasien tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, tidak ada benjolan atau jejas, tidak ada nyeri tekan.

D. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum klien : pasien lemah 2. Kesadaran : compos mentis, GCS : E : 4 M : 6 V: 5 3. Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 153/92 mmHg, N : 85x/menit, RR : 32x/menit, SpO2 : 95%, Suhu : 36.5 oC Berat Badan : 55kg

4. Kepala : tidak ada lesi, rambut berwarna hitam beruban 5. Mata : mata simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, spontasio. 6. Hidung : Terpasang nasal kanul 3 Lpm 7. Mulut : bersih 8. Leher : tidak ada lesi, tidak ada benjolan 9. Telinga : simetris antara telinga kanan dan kiri, tidak ada serumen di kedua telinga, tidak ada lesi 10. Abdomen : I : tidak nampak lesi P : timpani P : supel pada perut, nyeri tekan tidak ada A : bising usus normal 11. Body of System a. Pernapasan (B1 : Breathing) 1) Hidung

: terpasang nasal kanul 3 Lpm

2) Batuk

:+

3) Pola nafas

: 25 RR X/menit

4) Suara nafas

: terdapat suara tambahan roncki

5) Alat bantu pernafasan : nasal kanul 3 lpm b. Cardiovascular (B2 : Bleeding) 1) Nadi

: 85 x/menit

2) TD

: 153/92 mmHg

3) CTTR : < 2 detik 4) Tidak terdapat tekanan JVP dan tidak nyeri dada 12. Ekstermitas a) Atas : tidak ada edema, tidak ada lesi, akral dingin, terpasang infus RL pada tangan kanan. b) Bawah : tidak ada edema , tidak ada lesi, akral hangat

E. Data Penunjang 1. GDS tanggal 06 februari 2019 GDS : 87 U/dL 2. Hasil Pemeriksaan Laboraturium tanggal 06 februari 2019 Hematologi Hemoglobin

12.1 g/Dl

Hematokrit

37.00 %

Jumlah Lekosit

10.4 /uL

Jumlah Trombosit

327 /uL

F. Program Therapi 1) Injeksi Infuse RL 20 tpm Ketorolac 30 mg/ 8jam Mecobalamin 500 mg/24 jam Ranitidine 1 ampul/ 12 jam 2) Oral Acetileystrine 200 mg 1 tablet 3) Uap nebul /8jam (Flixotide 2.5 ml, Combivent 2.5 ml)

G. Analisa Data No 1.

Tanggal/Jam

Data Fokus

Masalah

06 februari

DS :

Bersihan jalan nafas

2019

-

Pasien mengeluh sesak

tidak efektif b.d

nafas

ppok

Jam 17.00 WIB

DO: -

Pasien tampak lemah

-

Terpasang oksigen nasal kanul 3 Lpm

-

TD: 153/92 mmHg

-

RR : 25x/mnt

-

Terdapat suara tambahan ronchi

2.

06 februari

DS :

Ketidakefektifan

2019

-

Klien mengatalakan

pola nafas b.d nafas

Jam 17.00

sesak nafas. rasa dada

pendek,

WIB

tertekan/ketidakmampua

iritan jalan nafas

mucus,

n untuk bernafas DO : -

Warna kulit perifer cianosis.

-

RR : 25 x /menit.

-

Nafas pendek.

H. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d ppok 2. Ketidakefektifan pola nafas b.d nafas pendek, mucus, iritan jalan nafas

TTD

I. No

1.

Intervensi Keperawatan

Hari/

Diagnosa

Tanggal

Perawatan

Tujuan dan Kriteria

06

Bersihan jalan

Setelah

februari

nafas tidak

asuhan

2019

efektif b.d

selama 1 x

Jam

ppok

diharapkan

Intervensi

Paraf

dilakukan a. Monitor TD, nadi, RR, keperawatan

dan suhu

3 jam b. Keluarkan secret dengan masalah

batuk atau suction

17.00

klien teratasi dengan c. Auskultasi suara nafas,

WIB

kriteria hasil: -

catat

Mampu

bernafas

dengan mudah -

adanya

tambahan d. Berikan

Mengajarkan batuk

suara

O2

dengan

menggunakan nasal

efektif -

Tidak ada dyspnue

-

Menunjukkan jalan nafas

yang paten

(klien tidak merasa tercekik,

irama

nafas,

frekuensi

pernafasan

dalam

rentang normal dan tidak

ada

suara

nafas abnormal) 2.

06

Ketidakefektif

Setelah

februari

an pola nafas

asuhan

2019

b.d nafas

selama 1 x

Jam

pendek,

diharapkan

17.00

mucus, iritan

klien teratasi dengan c. Monitor suara paru

WIB

jalan nafas

kriteria hasil:

d. Pertahankan posisi klien

-

e. Ajarkan batuk efektif

Mampu

dilakukan a. Pertahankan jalan nafas keperawatan

yang paten

3 jam b. Monitor tekanan darah, masalah

nadi dan RR

mengeluarkan sputum -

Menunjukkan jalan naffas yang paten

-

Vital

sign

dalam

rentang normal (RR : 16-20x/mnt)

J. Implementasi Keperawatan WAKTU

NO DP

06 februari 2019

1,2

Jam 17.00 WIB

IMPLEMENTASI

Respon

TTD

Monitoring TD, nadi, RR, dan S : klien mengatakan sesak nafas suhu

O : TD : 153/92 mmHg, N : 85x/menit,

RR

:

25x/menit,

SpO2 : 95%, Suhu : 36.5 oC

Jam 17.05 WIB

1,2

memberi

bantuan

Oksigen S : klien lebih tenang

tambahan sesuai kebutuhan.

Jam 17.10 WIB

1,2

O : terpasang oksigen 3 lpm

Memasang infuse RL 20 tpm S : klien menerima tindakan ditangan sebelah kanan

yang diberikan O : infuse terpasang

Jam 17.15 WIB

1,2

Mengambil sampel darah

S : klien tenang O : sampel darah terambil 3ml

Jam 17.20 WIB

2

Memberikan

obat

injeksi S : klien tenang

melalui IV ranitidine 50mg x 1 O : obat masuk ampul, ketorolac 30mg

Jam 17.25 WIB

1

Memberikan obat oral

S:-

asetilsistein 1 tablet 200mg

O : klien meminum obatnya dengan bantuan perawat

Jam 17.30 WIB

1,2

Cek GDS

S : klien tenang O : 87 mg/dl

Jam 17.32 WIB

1,2

Memberikan terapi nebulizer

S : klien menerima tindakan yang diberikan

O : klien dapat menghirup obat yang diberikan Auskultasi bunyi nafas. Jam 17.35 WIB

1

S:O : terdapat suara tambahan ronchi Mengajarkan batuk efektif

Jam 17.40 WIB

1,2

S: O : klien dapat mengeluarkan secret berwarna bening Meninggikan

Jam 17.45 WIB

2

kepala

tempat

tidur, letakkan pada posisi S : duduk tinggi atau semi fowler

O : klien tidur dengan posisi semi fowler

Memonitoring TD, nadi, RR, Jam 18.00 WIB

1,2

dan suhu

S:O : TD : 147/87 mmHg, N : 108x/menit, RR : 32x/menit, SpO2 : 100%, Suhu : 36.5 oC

K. Evaluasi Keperawatan No

Tgl/Jam 06

1

Februari Bersihan jalan nafas

2019 Jam

Diagnosa

tidak efektif b.d 18.00 ppok

WIB

Evaluasi

Ttd

S:O: -

Ku composmentis

-

Pasien nampak sesak

-

Bunyi

tambahan

ronchi

sudah

berkurang -

RR 32x/menit

-

SpO2 100%

A: Masalah teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi -

Pertahankan pemberian oksigen 3 lpm

2

06 2019 Jam WIB

Februari

Ketidakefektifan

S: pasien mengatakan masih sesak

pola nafas b.d nafas

namun sudah berkurang

18.00 pendek, mucus, iritan jalan nafas

O: -

Pasien tampak lebih tenang

-

Pasien Nampak masih sesak

-

TD: 147/80 mmHg

-

N: 108 x/mnt

-

RR: 32 x/mnt

-

SPO2: 100%

A : Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi -

Monitor kesadaran dan TTV

-

Monitor suara tambahan pasien

-

Ajarkan pasien untuk batuk efektif